Hướng dẫn tầm soát và điều trị bệnh thận mạn theo KDIGO 2023 - Những điểm chính yếu cần nhớ

Hướng dẫn tầm soát và điều trị bệnh thận mạn

theo KDIGO 2023
NHỮNG ĐIỂM CHÍNH YẾU CẦN NHỚ


NỘI DUNG
• Đánh giá bệnh thận mạn: có gì thay đổi?
• Làm chậm tiến triển và biến chứng bệnh thận mạn: có gì mới?



ĐÁNH GIÁ BỆNH THẬN MẠN: có gì thay đổi?
•
•
•
•
•

Định nghĩa và phân loại
Chẩn đoán và đánh giá
POCT (point-of care testing)* mới
Cơng thức ước đốn ĐLCT mới
Vai trị của cơng cụ tiên lượng nguy cơ

*Xét nghiệm chẩn đoán được thực hiện tại hoặc gần nơi lấy mẫu
bệnh phẩm, cung cấp kết quả trong vịng vài phút chứ khơng phải
vài giờ


ĐIỂM MỚI

• Giới thiệu 1 vài bước tiến vào thực hành lâm sàng từ khi Hướng
dẫn năm 2012 được xuất bản
• Cải tiến trong việc đánh giá ĐLCT và dự đốn nguy cơ có ảnh
hưởng lên tiên lượng BN mắc bệnh thận mạn


Định nghĩa và phân loại

Không
thay đổi so
với năm
2012


Định nghĩa và phân loại

• Nhấn mạnh khái niệm phân loại bệnh thận mạn theo CGA
➢ C (Cause)
➢ G (GFR)
➢ A (Albuminuria)


ĐỊNH NGHĨA
Bằng chứng của sự mạn tính (kéo dài > 3 tháng): có thể thiết lập bởi:
• Xem lại các lần đo/ước đốn ĐLCT trong q khứ
• Xem lại các lần đo albumin niệu hoặc protein niệu, soi cặn lắng nước tiểu
trong q khứ
• Dấu hiệu trên hình ảnh học như thận teo nhỏ và giảm độ dày của vỏ thận
• Dấu hiệu trên mơ bệnh học thận như xơ hố và teo

• Tiền căn nội khoa, đặc biệt các bệnh được biết gây bệnh thận mạn
• Xét nghiệm lập lại trong vòng và sau mốc 3 tháng
Trẻ sơ sinh có bệnh thận (vd, trẻ nhũ nhi có van niệu đạo sau) khơng cần chờ
để xác định có bệnh thận mạn


ĐỊNH NGHĨA
• Điểm thực hành: Khơng nên giả định là bệnh thận mạn vì tổn
thương thận cấp có thể biểu hiện các bất thường tương tự
• Điểm thực hành: Hợp lý để tiến hành điều trị bệnh thận mạn tại thời
điểm phát hiện ban đầu nếu có vẻ đây là mạn tính


Định nghĩa và phân loại
• Với bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ của bệnh thận mạn, trì
hỗn chẩn đốn có thể trì hỗn việc chăm sóc

• Nhiều người có thể khơng nhận ra tầm quan trọng của tái khám
nếu khơng được khởi đầu điều trị
• Điều trị ban đầu giúp can thiệp sớm hơn và chỉ điểm sự quan
trọng của bệnh


ĐÁNH GIÁ NGUYÊN NHÂN

• Khuyến cáo nên thực hiện việc đánh giá nguyên nhân của bệnh thận
mạn ở tất cả bệnh nhân được xác định có bệnh thận mạn, sử dụng bối
cảnh lâm sàng, tiền căn cá nhân và gia đình, các yếu tố xã hội và mơi
trường, thuốc, khám lâm sàng, các xét nghiệm, hình ảnh học, và chẩn
đốn mơ bệnh học (1D)

• Xác định ngun nhân bệnh thận mạn là cần thiết để quản lý tối ưu bệnh
thận mạn


ĐÁNH GIÁ NGUYÊN NHÂN
Nhóm XN
Khám lâm
sàng
Thuốc độc
thận
Tiền căn nội
khoa

Tiền căn gia đình
mắc bệnh thận

Đánh giá cấu trúc thận (vd, hình dạng,
kích thước, sự đối xứng 2 thận và bằng
chứng của tắc nghẽn) cho bệnh nang
thận, ngược dòng

Xét nghiệm
miễn dịch

Kháng thể
PLA2R, ANCA,
anti-GBM

Tham khảo Hướng dẫn thực hành lâm
sàng bệnh cầu thận của KDIGO 2021

Paraprotein

Chuỗi nhẹ trong
máu, điện di
miễn dịch/miễn
dịch cố định máu
và nước tiểu

Tăng nhận biết về vai trò của chuỗi nhẹ
trong bệnh thận ngay cả khi khơng có
đa u tuỷ (bệnh kháng thể đơn dòng ảnh
hưởng thận, MGRS-Monoclonal
gammopathy of renal significance)

Xét nghiệm
gene

COL4A, NPHS1, Phát triển cơng cụ để chẩn đốn, kỳ
TRPC6
vọng là sẽ tăng áp dụng. Nhận biết
rằng nguyên nhân di truyền sẽ phổ biến
hơn và có thể có ngay cả khơng có tiền
căn gia đình cổ điển

Xét nghiệm và hình ảnh học
•
•
•

Tổng phân tích nước tiểu
Siêu âm
Tỉ lệ albumin/creatinine

Ghi chú Ghi chú

Hình ảnh học Siêu âm
TCCN và TCTT
của bất thường
đường niệu
Tiền căn xã
hội và mơi
trường

TCCN và TCTT
của bệnh hệ
thống

VnnnnVí dụ


Sinh thiết thận
• Khuyến cáo: Sinh thiết thận là xét nghiệm chẩn đốn có độ an tồn chấp
nhận được khi lâm sàng phù hợp. Nên thực hiện sinh thiết thận với tiếp cận
chuẩn để giảm thiểu biến chứng (2D)
• Có 14 nghiên cứu trong 1 tổng hợp hệ thống về sự an toàn của sinh thiết thận. Tỷ lệ
hematoma quanh thận là 16% (KTC 95%: 12%-22%) và tỷ lệ tử vong thấp (3 biến cố
được xác định trong 15 nghiên cứu với cỡ đoàn hệ thay đổi từ n=2 đến n=7565)

• Kết cục quan trọng, tử vong và hematoma quanh thận, được đánh giá chính trong

các nghiên cứu quan sát và khơng có nhóm chứng


ĐÁNH GIÁ NGUN NHÂN
• Vì nguy cơ có các biến chứng liên quan đến sinh thiết thận và khả năng
rằng thơng tin có được từ sinh thiết có thể khơng có lợi trực tiếp hoặc ngay
lập tức cho người bệnh, 1 số người có thể thích việc giảm thực hiện sinh
thiết thận

• Quyết định theo đuổi sinh thiết nên là quyết định được thảo luận và được
thông báo về khả năng và việc sử dụng thơng tin có được


Chẩn đốn và đánh giá
POCT (point-of care testing)
• Khuyến cáo có thể sử dụng POCT để đo creatinine HT và albumin niệu
a. Cân nhắc lợi ích sức khoẻ-kinh tế
b. Đáp ứng thực tế nhu cầu lâm sàng
POCT cần được chuẩn hoá (cách thu thập mẫu, dụng cụ thực hiện, đánh
giá ngoại kiểm, diễn giải kết quả)


POCT mới
• Điểm thực hành: Ở nơi sử dụng POCT cho xét nghiệm creatinine,
cũng cần thực hiện được ước đoán ĐLCT. Công thức sử dụng nên
tương ứng với công thức được dùng trong vùng
• Điểm thực hành: Ở nơi sử dụng POCT cho xét nghiệm albumin
niệu, cũng nên có thể đo được creatinine và tính ACR. POCT ACR
nên tạo ra kết quả dương tính ở 95% BN có albumin niệu

POCT mới

• Cả NICE và 1 nghiên cứu từ National Institute for Health
Research cho thấy 1 số POCT creatinine/eGFR có độ chính xác
chấp nhận được khi ĐLCTƯĐ thấp (<30 mL/ph/1.73 m2) ở BN
chụp CT cản quang


POCT mới
Ưu điểm
• Giúp theo dõi bệnh nhân tại nhà
hoặc từ xa
• Giảm chi phí và việc di chuyển khó
khắn tới trung tâm chăm sóc sức
khoẻ
• Tránh tiếp xúc nguy cơ nhiễm trùng
tại bệnh viện
• Thuận tiện
• Có thể thực hiện ở nhiều bối cảnh
(chăm sóc ban đầu, cộng đồng,
chăm sóc thứ phát) giúp chẩn đốn
nhanh, theo dõi và điều trị

• Khơng cần vận chuyển mẫu về
phịng xét nghiệm trung tâm
• Giảm thiểu xử lý mẫu vì phân tích
máu/nước tiểu
• Quy trình phân tích đơn giản
• Cần mẫu tối thiểu

• Có kết quả ngay lập tức
• Khả năng dùng mẫu lượng nhỏ,
chích đầu ngón tay thay vì lấy máu
tĩnh mạch (phù hợp cho trẻ em)


Đánh giá độ lọc cầu thận
• Điểm thực hành
• ĐLCT ước đốn
1. Khuyến khích bác sỹ hiểu rõ giá trị và hạn chế của ĐLCTƯĐ sử dụng 1 hoặc 2
chỉ dấu (creatinine và cystatin C), sự quan trọng của chuẩn hoá xét nghiệm cho
cả 2, và hiểu khi nào cần đánh giá ĐLCT chính xác hơn
a.Khuyến khích BS biết phân tích, hiểu dao động sinh học của creatinine và
cystatin C

b.Khuyến khích BS gia đình hiểu lỗi của ĐLCTƯĐ, nguồn và nguyên nhân của
sự khác biệt giữa eGFRcr và eGFRcys
2. Cần cân nhắc tương tự khi đánh giá sự thay đổi của ĐLCT theo thời gian
3. Không nên lấy mẫu máu để đo creatinine trong vòng 12 giờ sau bữa ăn nhiều
thịt/cá


Đánh giá độ lọc cầu thận
• Điểm thực hành
• ĐLCT đo được
1. Khuyến khích BS hiểu các phương pháp tối ưu để đo ĐLCT và cách
để giảm thiểu lỗi
2. Nếu việc đo ĐLCT khơng có sẵn và eGFRcrcys được nghĩ là khơng
chính xác, cần cân nhắc thu thập nước tiểu thời khoảng