Thực trạng công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại bệnh viện đa khoa tỉnh thái bình năm 2023

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN....................................................................................................................................i
LỜI CAM ĐOAN............................................................................................................................ii
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT..........................................................................................iii
DANH MỤC BẢNG.......................................................................................................................iv
DANH MỤC HÌNH.........................................................................................................................v
ĐẶT VẤN............................................................................................................................................1
CHƯƠNG 1.CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ CƠ SỞ THỰC TIỄN.............................................3
I. CƠ SỞ LÝ LUẬN........................................................................................................................3
1 Giải phẫu đường mật và chức năng sinh lý túi mật.......................................................3
1.1. Túi mật........................................................................................................................................3
1.2. Ống cổ túi mật...........................................................................................................................4
1.3. Mạch máu và thần kinh........................................................................................................4
1.4. Tam giác gan mật, tam giác Calot....................................................................................4
2. Sinh lý túi mật……………………………….……........….....................................5
3. Quá trình tạo sỏi túi mật……………………………………..................................6
4. Triệu chứng lâm sàng của bệnh sỏi túi mật......................................................................7
5. Biến chứng của cắt túi mật nội soi........................................................................................8
II. CƠ SỞ THỰC TIỄN..............................................................................................................12
1. Các phương pháp điều trị sỏi túi mật...............................................................................12
2. Tình hình mắc sỏi túi mật trên thế giới và Việt Nam……………………............13
3. Quy trình chăm sóc NB sau phẫu thuật nội soi cắt túi mật.....................................14
CHƯƠNG II. LIÊN HỆ THỰC TIỄN……………………………………...............16
1. Thông tin chung bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái bình………………………….....16
2. Thực trạng cơng tác chăm sóc NB sau phẫu thuật nội soi cắt túi mật tại khoa Ngoại
Tổng hợp Bệnh viện tỉnh Thái Bình năm 2023..................................................................17
BÀN LUẬN………...............………………….……..............................................21
KẾT LUẬN......................................................................................................................................28
ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP KHẢ THI..............................................................................29
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BẢNG KIỂM CHĂM SÓC NB SAU PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI

ĐD iii
NXB
NB DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
OMC
PTNS : Điều dưỡng
TM : Nhà xuất bản
GDSK : Người bệnh
CNĐD : Ống mật chủ
CSNB : Phẫu thuật nội soi
DHST : Túi mật
: Giáo dục sức khỏe
: Cử nhân Điều dưỡng
: Chăm sóc người bệnh
: Dấu hiệu sinh tồn

iv

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1: Phân bố người điều dưỡng theo tuổi……………………………….……..17
Bảng 2: Phân bố Điều dưỡng theo giới………………………………………….....18
Bảng 3: Phân bố về trình độ chun mơn………………………………………….18
Bảng 4: Phân bố về thâm niên cơng tác………………………………………...….18
Bảng 5: Kết quả chăm sóc…………..………………………………...………… …19

v

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1: Giải phẫu túi mật 3

Hình 2: Hình thể trong túi mật 3

Hình 3: Tam giác gan mật - Tam giác Calot 4

Hình 4: Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình 16

Hình 5: Chăm sóc tư thế nằm 21

Hình 6: Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn 22

Hình 7: Điều dưỡng hướng dẫn NB tập vận động 23

Hình 8: : Điều dưỡng chăm sóc dẫn lưu 23

Hình 9: Hình ảnh tư vấn dinh dưỡng cho người bệnh 25

Hình 10: Điều dưỡng tư vấn giáo dục sức khỏe 25

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi đường mật là một bệnh lý đường tiêu hóa phổ biến nhất với gánh
nặng cho nền y tế và tăng nguy cơ cho người lớn tuổi. Trong đó sỏi túi mật
chiếm một tỷ lệ lớn trong sỏi đường mật nói chung [6].
Sỏi túi mật là bệnh lý khá phổ biến trên thế giới đặc biệt ở các nước Âu -
Mỹ. Sỏi trong túi mật thường là dạng sỏi cholesterol (chiếm 80%), nguyên nhân
gây sỏi túi mật khi nồng độ cholesterol trong dịch mật tăng cao bất thường. Ở
Việt Nam gặp chủ yếu là sỏi ống mật chủ và sỏi trong gan chiếm sấp xỉ 80%, sỏi
túi mật chiếm 10,8% - 11,4%, ngược lại ở Châu Âu sỏi túi mật chiếm 63,8% [7],

[11]. Trong vài thập kỷ trở lại đây cùng với sự phát triển của siêu âm và sự thay
đổi trong khẩu phần ăn của người Việt Nam (tăng chất béo, protein…), tỷ lệ
bệnh lý do sỏi túi mật có chiều hướng tăng cao [9].
Sỏi túi mật có các tình trạng như: viêm túi mật phù nề, viêm mủ túi mật,
viêm hoạt tử túi mật do sỏi kẹt cổ túi mật, ung thư túi mật....
Cắt túi mật là phương pháp điều trị bệnh lý túi mật đã được thực hiện từ
trước thập kỷ 80 và được coi là phương pháp kinh điển trong điều trị ngoại
khoa bệnh lý túi mật. Phẫu thuật nội soi (PTNS) từ khi ra đời đã cho thấy
những ưu điểm vượt trội và đã dần thay thế phương pháp cắt túi mật kinh điển.
Phương pháp cắt túi mật nội soi được thực hiện thành công bởi Philippe
Mouret tại Lyon, Pháp (năm 1987). Từ đó tới nay, phẫu thuật cắt túi mật nội soi
đã trở thành phương pháp điều trị ngoại khoa thường qui.
Ở Việt Nam phẫu thuật cắt túi mật nội soi được tiến hành lần đầu tiên tại
Bệnh viện Chợ Rẫy vào năm 1992, Bệnh viện Việt Đức Năm 1993 và nhanh
chóng được áp dụng ở các trung tâm ngoại khoa trên toàn quốc.
Hiện nay phương pháp phẫu thuật cắt túi mật là biện pháp triệt đề và hoàn hảo nhất
điều trị sỏi túi mật khi điều kiện cho phép vì nó vừa giải quyết được triệu chứng vừa
loại trừ được nguyên nhân gây bệnh, đồng thời phẫu thuật cắt túi mật sớm trong viêm
túi mật cấp sẽ giảm được nguy cơ biến chứng cũng như tái phát bệnh, giảm ngày nằm
viện và giảm chi phí điều trị. Phương pháp phẫu thuật cắt túi mật nội soi có nhiều ưu
điểm là: có tính thẩm mỹ, giảm được đau đớn cho người bệnh trong thời gian hậu phẫu,
người bệnh hồi phục nhanh sau khi mổ và thời gian nằm viện ngắn... nhưng vẫn

2

có thể có biến chứng như: chảy máu, nhiễm khuẩn, tổn thương đường mật, rò
mật. Những biến chứng nếu không được phát hiện và xử lý kịp thời sẽ gây ảnh
hưởng rất lớn đến quá trình hồi phục cũng như sức khỏe sau này của người
bệnh, điều này địi hỏi người điều dưỡng phải có trình độ chun mơn cao cùng
với kinh nghiệm phong phú để có thể phát hiện và xử lí kịp thời các tai biến

đồng thời nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật. [1], [12].

Về triệu chứng, phương pháp điều trị bệnh đã được nhiều nghiên cứu đề
cập đến. Tuy nhiên nghiên cứu về cơng tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật
sỏi túi mật cịn được ít đề cập. Chính vì vậy, tôi tiến hành chuyên đề:

“Thực trạng cơng tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật cắt túi mật nội
soi tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2023” với
hai mục tiêu:

1. Mơ tả cơng tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật cắt túi mật nội soi
tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2023.

2. Đề xuất một số giải pháp trong công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu

thuật cắt túi mật nội soi tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình.

3
Chương 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
I. Cơ sở lý luận
1. Giải phẫu đường mật [6], [13]
1.1. Túi mật

Hình 1: Giải phẫu túi mật
Túi mật là một thành phần của đường dẫn mật ngồi gan, là nơi dự trữ và cơ
đặc dịch mật trước khi đổ vào tá tràng. Túi mật có hình quả lê, nằm ở mặt dưới
gan, ngay phía ngồi thùy vuông, trong một diện lõm rộng gọi là hố túi mật. Phúc
mạc che phủ mặt dưới gan và mặt tự do của túi mật. Túi mật ở phía dưới liên quan
với đại tràng và tá tràng. Túi mật bình thường dài 8 - 10cm, rộng 3 - 4cm, dung tích
trung bình chứa khoảng 20 - 60 ml dịch mật. Túi mật được chia làm 3 phần:

- Đáy túi mật: ở phía trước, ngay chỗ khuyết của bờ trước gan (khuyết túi
mật). Đáy túi mật tròn, mịn, là phần duy nhất của túi mật bao giờ cũng được
phúc mạc bao bọc tồn bộ, nó liên quan trực tiếp với thành bụng trước.
- Thân túi mật: chạy từ trên xuống dưới, ra sau và sang trái, có 2 mặt: mặt
trên và mặt dưới.
- Cổ túi mật : đầu trên cổ túi mật nối và sát với thân túi mật tạo nên phình ra
tạo thành một bể con (còn gọi là bề Hartman).

Hình 2: Hình thể trong túi mật
Mặt trong của túi mật khơng phẳng, có nhiều nếp niêm mạc để túi mật có thể

4

co giãn được, có nếp niêm mạc lõm xuống tạo thành các hốc (gọi là túi Luschka)
ở hai đầu
của phễu túi mật có hai van do các nếp niêm mạc nổi sờ lên, van này được tạo nên do
chỗ sấp của thân túi mật vào cổ túi mật và cổ túi mật vào dưỡng túi mật [10], [15].
1.2. Ống túi mật

Dưới cổ túi mật là dưỡng túi mật, dẫn mật từ túi mật xuống dưỡng mật
chủ, dưỡng túi mật dài khoảng 3cm, mặt trong dưỡng là niêm mạc có hình xoắn
ốc (van Heister). Đường mật chính niêm mạc khơng có van, dưỡng này chạy
chếch và dưỡng túi mật tạo thành góc mớ ra sau. Khi tới dưỡng gan chung thì
chạy sát cạnh nhau khó tách rời nhau nhất là 2 đoạn 2 dưỡng dính vào nhau 2-3
mm rồi hợp lưu nhau tạo thành dưỡng mật chủ. Mặt trong của dưỡng túi mật có
nhiều nếp niêm mạc tạo thành nhiều van dính liền vào nhau trong một đường
xốy ốc tạo thành các van xoắn (van Heister), van này có tác dụng điều chỉnh
lưu lượng mật chảy từ túi mật xuống dưỡng mật chủ [15].
1.3. Mạch máu và thần kinh

- Động mạch: Túi mật được nuôi dưỡng bởi động mạch túi mật. Động mạch
túi mật là một nhánh của động mạch gan phải. Động mạch túi mật sẽ ngắn khi
tách từ ngành phải của động mạch gan và sê dài khi tách ớ động mạch gan chạy
ớ phía trước hoặc phía sau dưỡng gan.

- Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch của túi mật được chia thành 2 nhóm: nơng và sâu:
+ Các tình mạch nơng: đi theo các động mạch và bắt nguồn từ nửa dưới của túi
mật, sau đó thường hội nhập vào thành hai thân mạch nhỏ, các thân tình mạch
này đổ vào nhánh phải của tình mạch cửa.
+ Các tình mạch sâu: đi từ phần túi mật nằm trong hố túi mật xâm nhập sâu
vào nhu mô gan và trở thành những tĩnh mạch cửa phụ.

- Thần kinh: chi phối hoạt động túi mật là các nhánh thần kinh xuất phát từ
đám rối dương, đi dọc theo động mạch gan, trong đó các nhánh vận động đi từ
dây thần kinh phế vị và các nhánh thần kinh giao cảm.
1.4. Tam giác gan mật, tam giác Calot

- Tam giác gan mật: Ống túi mật, ống gan chung và rãnh ngang của rốn gan tạo

nên tam giác gan mật, trong tam giác này có động mạch túi mật chạy ngang qua.

5

Hình 3: Tam giác gan mật - Tam giác Calot
- Tam giác Calot: Đã được Calot mô tả năm 1891. Tam giác Callot là tam giác
được giới hạn bởi ống gan chung ở trong, ống túi mật ở ngoài, động mạch túi
mật ở trên. Tam giác Calot hay thay đổi do những bất thường của động mạch
túi mật. Vị trí nguyên ủy của động mạch túi mật trong tam giác chiếm khoảng
72%. Những biến đổi được ghi nhận về mặt nội soi của động mạch túi mật
khoảng 22% và có một động mạch túi mật chạy dưới ống túi mật là 6%.

- Trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật thì tam giác gan mật thường hằng
định và rất hữu ích cho việc xác định vùng phẫu thuật. Tam giác Calot hay thay
đổi hơn do những bất thường của động mạch túi mật.

- Trong tam giác Calot có những động mạch Calot, đó là những nhánh nhỏ
xuất phát từ động mạch túi mật, cung cấp máu cho ống túi mật, mặc dù không quan
trọng trong phẫu thuật phẫu thuật mở cắt túi mật, nhưng những nhánh này có thể
chảy máu gây khó khăn trong khi phẫu tích nội soi vùng tam giác gan mật.
2. Sinh lý túi mật [3]

- Túi mật mặc dù không phải là một cơ quan tạo mật nhưng đóng một vai
trị hết sức quan trọng trong q trình tiêu hố và điều hoà áp lực đường mật.
Do vậy, khi cắt bỏ túi mật nhiều NB có thể có những triệu chứng của bệnh lý sau
cắt túi mật. Túi mật có các chức năng sinh lý sau:

- Chức năng dự trữ và cô đặc dịch mật: đây là chức năng chủ yếu, đảm bảo cho
áp lực đường mật không bị tăng lên, cấu trúc về giải phẫu và mô học cho thấy rõ
chức năng này. Túi mật hấp thu qua niêm mạc chủ yếu là nước và một số muối vơ
cơ, đây là nơi có độ hấp thu cao nhất cơ thể nếu tính trên một đơn vị diện tích.
Nước và điện giải như Na+, Cl-, K+, Ca++ được hấp thu mạnh. Dịch mật ở đây có
đậm độ sắc tố mật, muối mật và cholesterol cao gấp 10 lần so với dịch mật ở
trong gan.

- Chức năng bài tiết: dịch mật bài tiết khoảng 20ml/24h, dịch này do những tuyến

6

nhỏ nằm ở vùng cổ túi mật tiết ra, nó có vai trị bảo vệ niêm mạc túi mật và làm cho
dịch mật qua cổ một cách dễ dàng. Tuy nhiên, khi dịch này tăng lên sẽ làm tăng nguy cơ

tạo sỏi túi mậtvì nó đóng vai trị kết dính trong việc tích tụ các tinh thể cholesterol.

- Chức năng vận động: Khi ăn túi mật co bóp đẩy dịch mật xuống tá tràng
ngay từ những phút đầu của quá trình tiêu hoá. Sự vận động này thường nhịp
nhàng với sự mở của cơ Oddi. Chức năng này thực hiện được nhờ kích thích của
dây thần kinh X và chất cholecystokinin.
3. Quá trình tạo sỏi túi mật [14]

- Dịch mật bình thường được cấu tạo bởi nhiều yếu tố: cholesterol, muối
mật, sắc tố mật, protein, chất béo, nước và các chất điện giải như Na+, CL, K+,
Ca, bình thường các thành phần này cân bằng với nhau và hòa tan trong dịch
mật. Do ảnh hưởng của các nguyên nhân khác nhau các thành phần này kết tủa
lại và tạo thành sỏi. Sỏi TM được hình thành do các nguyên nhân sau [7]:

- Do nhiễm trùng: nhiễm trùng gây viêm thành túi mật và ống mật, niêm
mạc TM viêm hấp thu các acid mật và làm giảm sự hòa tan cholesterol. Các tế
bào viêm, phù nề, hoại tử lan tỏa vào mật cùng với các chất vô cơ lắng đọng tạo
khả năng kết tủa và hình thành sỏi.

- Do ứ đọng: khi ống TM chít hẹp sẽ gây hiện tượng tăng sự hấp thu nước
và muối mật ở thành TM làm cô đọng cholesterol và sắc tố mật trong dịch mật
từ đó hình thành sỏi.

- Quá bão hòa cholesterol trong dịch mật là điều kiện tiên quyết để hình
thành sỏi, bởi vì các phân tử cholesterol dư thừa sẽ có xu hướng tích tụ lại tạo
nên các tinh thể cholesterol. Từ những tinh thể nhỏ này lại tích tụ và lớn lên tạo
thành sỏi cholesterol, thường hay gặp ở những NB béo phì, đái tháo đường, phụ
nữ mang thai, thiểu năng tuyến giáp…

- Tuy nhiên, người ta thấy rằng khoảng 50% người bình thường có sự bão

hịa cholesterol trong dịch mật nhưng lại khơng hình thành sỏi, do vậy có thể nói
rằng hiện tượng bão hịa cholesterol trong dịch mật chỉ là một điều kiện, bản
thân nó chưa đủ để hình thành sỏi, nếu kết hợp với sự ứ trệ và sự tăng tiết niêm
dịch của TM thì sỏi mới hình thành.

- Ba thành phần chiếm 80-90% tổng toàn bộ chất rắn tan trong mật là muối mật

liên hợp, lecithin và cholesterol. Sự thúc đẩy tạo các tinh thể nhỏ có thể xảy ra bởi vì

7

tăng tiết mật của các tinh thể cholesterol (hoặc thiếu hụt các yếu tố chống tạo
nhân) hoặc chậm làm rống TM. Các yếu tố tạo nên sỏi sắc tố là do xơ gan, ứ mật
và tan máu mãn tính.

- Ở Mỹ sỏi cholesterol chiếm 75% các trường hợp sỏi mật, 25% còn lại là sỏi
sắc tố. Ở Nhật nói riêng, ở các nước châu Á và Việt Nam nói chung thì sỏi sắc tố
chiếm tới 60%. Sỏi sắc tố được tạo thành bởi sự trộn lẫn của muối Bilirubin
calci, các phức hợp chuỗi bilirubin, các acid mật và nhứng chất không xác định
khác, có hai loại đen và nâu.

- Sỏi sắc tố đen: cấu tạo chủ yếu từ một đa phân (polymere) của calci
bilirubinat. Nó có mầu đen và hình dạng khơng đều, cấu tạo bởi bilirubin không
kết hợp và được thành lập khi nồng độ bilirubin không kết hợp trong mật gia
tăng. Đây là trường hợp huyết tán và trong xơ gan.

- Sỏi sắc tố nâu: được cấu tạo chủ yếu từ đơn phân (monomere) của, calci
bilirubinạt kết tủa. Nó có mầu nâu hoặc mầu vàng, được thành lập do sự thuỷ
phân của bilirubin kết hợp trong mật dưới tác dụng của men glucuronidase của
vi trùng. Bilirubin không kết hợp được giải phóng ra kết hợp với calci trong

mật. Cơ chế này giải thích cho sỏi dạng này thường gặp trong đường mật chính,
đường mật trong gan, sau nối mật ruột. Đây cũng là hậu quả của giun chui
đường mật và nhiễm trùng đường mật [7], [8].
4. Triệu chứng lâm sàng của bệnh sỏi túi mật [7], [10].
4.1. Triệu chứng cơ năng:

- Đau: đau do sỏi di chuyển, đau đột ngột, cơn đau dữ dội, vị trí đau ớ hạ sườn
phải, lan ra sau lưng và lên vai (cơn quặn gan).

- Sốt: sau đau vài giờ người bệnh xuất hiện sốt 39 - 40°C kèm theo rét
run,chán ăn, cơn sốt thường xuất hiện vào buổi chiều và kéo dài trong vài giờ.

- Vàng da - vàng mắt: xuất hiện sau sốt và đau, lúc đầu vàng nhẹ ở lòng trắng
mắt sau vàng đậm ở da và niêm mạc, vàng da kèm theo ngứa, nước tiểu thẫm màu.

4.2. Triệu chứng thực thể:
- Bụng chướng nhẹ.
- Sờ thấy túi mật to, ấn rất đau. Đôi khi thấy vùng hạ sườn phải gồ lên di động
theo nhịp thở.
- Trường hợp đến sớm, túi mật không to, làm nghiệm pháp Murphy (+). Nếu đến

8

muộn thấy có phản ứng thành bụng ở hạ sườn phải hoặc cảm ứng phúc mạc
trong trường hợp thấm mật phúc mạc hay viêm phúc mạc mật.

4.3. Triệu chứng toàn thân:
- Sốt: nhiệt độ > 37.20C
- Mạch nhanh, mạch nhanh nhỏ khó bắt trong trường hợp shock nhiễm trùng.
- Môi khô, lười bẩn, hơi thở hôi.

4.4. Triệu chứng cận lâm sàng:
- Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu tăng cao 10 – 15.0 G/l. Công thức bạch
cầu chuyển trái. Bilirubin máu tăng nhẹ, trong trường hợp viêm phúc mạc hoặc
thấm mật phúc mạc, hoại tử túi mật Bilirubin tăng cao.
- Siêu âm: đây là xét nghiệm rất có giá trị trong chẩn đốn viêm túi mật cấp
nó cho phép xác nhận có sỏi dưỡng mật chủ, sỏi dưỡng gan chung hay sỏi trong
gan kèm theo hay khơng. Hình ảnh của viêm túi mật cấp trên siêu âm như sau:
+ Kích thước túi mật to hơn bình thường.
+ Thành túi mật dày, phủ nề. Trong viêm túi mật cấp thường thấy thành túi
mật dày lan tỏa, viêm túi mật hoại tử thành túi mật dày không đổi xứng.
+ Dịch trong lòng túi mật lợn cợn hồi âm.
+ Có dịch quanh túi mật.
+ Đám quánh túi mật.
+ Phát hiện sỏi túi mật về kích thước, vị trí, số lượng.
5. Biến chứng của cắt túi mật nội soi [2], [4].
5.1. Biến chứng chung
5.1.1. Biến chứng do chọc kim ô bụng và đặt Trocar
- Xảy ra khi chọc kim Palmer, Verses bơm hơi ổ bụng và đặt trocar đầu tiên
được đặt theo một cách “mù”. Mặc dù kỹ thuật đã được chuẩn hóa nhưng vẫn
có trường hợp các tạng và mạch máu bị tổn thương. Tỷ lệ tổn thương vào
khoảng 0,025 - 0,2%. Các biến chứng thường sập là:
- Tổn thương mạch máu lớn trong ổ bụng: chỗ chia đơi của động mạch chủ nằm
ngay dưới vị trí rốn. Vị trí đó, động mạch chủ và động mạch chậu dễ bị tổn thương
nhất. Tình mạch chủ ít bị tổn thương hơn do đó nằm ở phía sau bên so với động mạch
chủ. Tỷ lệ tổn thương mạch máu vào khoảng 0,017 - 0,05% và tỷ lệ tử vong từ 8,8 -
13%. Nguyên nhân chính là do chọc Trocar đầu tiên ở rốn, do bơm khí khơng đủ (vì

9

vậy thành bụng không căng), khi giãn cơ khơng đủ (vì vậy thành bụng q gần

với mạch máu) và khơng được chọc kim theo góc 45°(như vậy đường đi giữa
thành bụng và mạch máu quá ngắn, đây là do phẫn thuật viên)

- Tổn thương tạng: các tạng tổn thương thường gặp là ruột non, đại tràng, tá
tràng, bàng quang và hiếm sập hơn là gan. lách. Tỷ lệ chiếm 0,06 - 0,14% và tỷ
lệ tử vong vào khoảng 5% của tổng số tai biến. Biến chứng này thường xảy ra do
ổ bụng dính nhiều. Những yếu tố làm tăng nguy cơ do kim và Trocar chọc vào
các tạng là ổ bụng có sẹo mổ cũ, có tiền sử viêm phúc mạc, một chướng hơi. Khi
có các yếu tố nguy cơ này tốt nhất nên dùng kỹ thuật mổ (Hasson).

- Tổn thương mạch máu thành bụng: chảy máu có thể do tổn thương mạch máu
thành bụng chỗ chọc Trocar vào, tỷ lệ vào khoảng 0.05 = 2,5%. Thường là tổn thương
mạch thượng vị và các nhánh của nó.. .Tai biến này có thể tránh được bằng cách qua
soi thành bụng để nhận biết và tránh chọc vào. Khi người bệnh tăng áp lực tĩnh mạch
cửa thường có búi tĩnh mạch quanh rốn, nên thực hiện kỹ thuật mờ, cầm máu từng lớp
một. Máu có thể tự ngừng nhưng nếu vẫn chày thì có thể cầm máu bằng khâu hay đốt
điện hoặc cầm máu tạm thời bằng dưỡng thơng Foley có bóng ép tại chỗ. Nếu các
phương pháp này khơng được có thể phải mở rộng vết rạch da để cầm máu.
5.1.2. Biến chứng của bơm hơi ổ bụng

Là biến chứng hay gặp, đôi khi rất nguy hiểm như tắc mạch khí.
- Bơm hơi ngồi phúc mạc: hơi làm lóc khoang phúc mạc và lớp cơ thành bụng,
biểu hiện tăng áp lực tĩnh mạch nhanh chóng với một lượng nhỏ bơm hơi vào. Đây
là biến chứng thường liên quan đến sự thiếu kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
- Tràn khí trung thất, khí màng phổi: biến chứng này thường xảy ra khi áp lực
bơm hơi cao >15 mmHg. đôi khi do các cơn co thành bụng khi gây mê nơng và
có thể do khí thốt qua đường khoang tổ chức gan phúc mạc. Tình trạng này kết
hợp với CO2 máu tăng có thể là nguyên nhân thất bại của mổ nội soi.
- Tắc mạch khí: là biến chứng hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm của bơm khí ổ bụng, có
thể dẫn đến tử vong do CO2 được bơm trực tiếp vào máu. Nguyên nhân thường gặp

gây tắc mạch do khí là bơm khí qua kim Veress chọc vào mạch máu lớn. Điều này
thường xảy ra lúc bắt đầu phẫu thuật. Biểu hiện lâm sàng là ngừng tuần hồn đột ngột,
xanh tím nửa thân trên, giãn đồng tử hai bên, trên điện tâm đồ là khoảng QRS giãn
rộng và tăng nhịp tim. Việc điều trị bao gồm tháo khí ổ bụng ra ngay lập tức và

10

đặt tư thế người bệnh nằm nghiêng trái đầu thấp. Xoa bóp tim ngồi lồng ngực
đề làm tan bột khí trong buồng tim phái và đẩy chúng đi vào mao mạch phổi.
Khi đó có thể dùng một catheter luồn vào buồng tim qua tình mạch trung ương
để hút khí cịn lại. Tăng thơng khí với áp lực oxy cao. Tiên lượng của tắc mạch
khí phụ thuộc vào mức độ nặng của tình trạng hơn mê sau thiếu oxy. [6].[9].[11],
5.1.3. Biến chứng của hơi ổ bụng

Tăng CO2 máu là một hậu quả tất yếu của khí co 2 trong ổ bụng, nó phải được
theo dõi chặt chẽ và khống chế bằng tăng thơng khí tương đổi hoặc giảm lưu lượng và
áp lực bơm hơi. Trong một vài trường hợp tăng CO2 máu quá cao và không thể khống
chế được sẽ phải ngừng phẫu thuật. Đề tránh tai biến này nhiều tác giả đề xuất một số
giải pháp hoặc sử dụng một loại khí khác như Aragon, hoặc chọn phương pháp không
bơm hơi ổ bụng. Đau vai gáy sau mổ gặp từ 30 - 40%. Nguyên nhân thường gặp là do
tháo hơi không hết, thời gian phẫu thuật kéo dài. Khối lượng khí bơm vào ổ bụng cũng
có thể liên quan đến tỉ lệ đau sau mổ. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy nếu giảm
khối lượng bơm hơi thì sẽ giảm tỷ lệ đau sau mổ.[6],[9], [11],[20].
5.2. Tai biến trong mổ cắt túi mật nội soi

Các tài liệu thống kê cắt túi mật nội soi cho thấy các tai biến trong mổ cắt túi
mật nội soi thường gặp là chảy máu, tổn thương dưỡng mật chủ và tổn thương các
tạng lân cận. Các tai biến này có thể gặp nhiều hơn khi trong trường hợp mổ dính
nhiều hoặc khó khăn và trang bị, kinh nghiệm của phẫu thuật viên còn chưa đầy
đủ.Trong sổ các tai biến của phẫu thuật sôi túi mật thường hay gặp nhất chính là :

- Chảy máu: là tai biến thường gặp nhất làm phẫu thuật viên hoảng sợ khi mới
mổ những ca đầu tiên. Nguồn gốc chảy máu chủ yếu là khi phẫu tích bộc lộ tam
giác Calot làm tổn thương động mạch túi mật hay chày máu ở giường túi mật do
tổn thương nhánh tình mạch trên gan của hạ phân thùy V gây ra.

- Tổn thương dưỡng mật chủ: là tai biến nặng thường gặp của phẫu thuật cắt
túi mật nội soi.
5.3. Biến chứng sau mổ

Trong các biến chứng sau mổ thì nổi bật lên là hai biến chứng chảy máu
và dò mật sau mổ.

- Chảy máu: tỷ lệ chảy máu sau cắt túi mật nội soi từ 0,08 - 0,3%. Nguồn gốc chảy

máu có thể từ giường túi mật, thành bụng hay từ mạch lớn khác. Biểu hiện bằng dấu

11

hiệu của hội chứng chảy máu sau mổ cần phải xử lý bằng mổ bụng.
- Rò mật sau mổ: biến chứng hay gặp nhất sau phẫu thuật cắt túi mật nội

soi,có tỷ lệ từ 0,2 - 1,5%. Nguyên nhân là do tuột clip dưỡng cổ túi mật, hoại tử
đầu dưỡng cổ túi mật hay tổn thương đường mật chính hoặc khơng phát hiện
được dưỡng mật phụ bất thường.

-Tắc mật sau mổ:
+ Tắc mật sớm sau mổ là do kẹp clip hay thắt, cắt vào đường mật chính.
Chẩn đốn xác định bằng chụp đường mật ngược dịng. Khi xác định có tổn
thương cần phải mổ sớm để xử lý.

+ Tắc mật muộn sau mổ là do chít hẹp đường mật một phần do kẹp clip hay
khâu một phần dưỡng mật chủ. Biểu hiện lâm sàng là vàng da tăng dần và đau
nhẹ. Một số có biểu hiện nhiễm tràng đường mật
- Nhiễm trùng sau mổ: biến chứng này gặp 1 - 2%. Có thể là tụ mủ sâu dưới
gan, áp xe dưới cơ hoành, hoặc áp xe Douglas.
- Biến chứng thành bụng:
+ Lịi phủ tạng sau mổ nhất là vị trí chọc Trocar rốn, chiếm 0,1%.
+ Chảy máu vết mổ.
+ Áp xe thành bụng: chiếm < 1%, thường do nhiễm khuẩn khi lấy túi mật bị
viêm qua lỗ trocar thành bụng làm rơi sỏi, mật mủ vào thành bụng.
5.4. Một số biến chứng muộn và di chứng
- Hội chứng mỏm cụt dài: Do phần dưỡng túi mật để lại dài, dịch mật ứ đọng
gây viêm, thậm chí tại vị trí này có thể lại có sỏi, gây liên những biểu hiện tương
tự như như viêm túi mật: đau hạ sườn phải, có phàn ứng cơ hạ sườn phải. Siêu
âm và chụp đường mật ngược dòng qua nội soi phát hiện được tổn thương.
- Dính vùng dưới gan: Là những tổn thương dính tất yếu xảy ra khi phẫu tích cắt túi
mật và dẫn lưu dưới gan. Dính thường chặt, dạng màng trong những tháng đầu, sau đó
lỏng lẻo dần. Nhưng đơi khi dính chắc giữ chặt lấy tá tràng. Sau mổ người bệnh có cảm
giác khó chịu, tức vùng hạ sườn phải, ăn uống ln thấy đầy bụng, khó tiêu. Khó có thể
ngăn chặn sự hình thành dính sau mổ, nhưng tốt nhất phẫu thuật viên nên cầm máu kỹ,
rửa sạch vùng dưới gan, rút bò dưỡng dẫn lưu sớm sau mổ (24 - 48 giờ).
- Hội chứng rối loạn chức phận sau cắt túi mật: Sau khi cắt túi mật, vai trị của túi

mật trong q trinh tiêu hóa đã bị loại bỏ đó chính là nguồn gốc sây ra những rối loạn

12

chức phận sập ở một số người bệnh sau cắt bó túi mật: cảm giác khó chịu, đầy bụng
khó tiêu sau khi ăn, nơn hoặc ỉa lỏng sau hấp thụ mỡ, đau tức hạ sườn phải, cảm
giác này tăng lên khăn những thức ăn nhiều mờ, nhiều gia vị hoặc uống nước quá

lạnh. Trong thực tế sau khi xác định ở những người bệnh này nếu khơng có tổn
thương thực thể ở gan hay đường mật thì tốt nhất là khơng nên can thiệp phẫu
thuật, có thể điều chinh bằng chế độ ăn uống; ăn kiêng hoặc ít mỡ, dùng thuốc lợi
mật, chống co thắt, thuốc điều hòa chức năng vận động của đường mật.

- Tắc ruột sau mổ: biến chứng này ít gặp trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi.
II. Cơ sở thực tiễn
1. Các phương pháp điều trị sỏi túi mật

Sỏi túi mật là một bệnh lý đã được biết từ lâu, cùng với sự phát triển của
khoa học kỹ thuật và những hiểu biết sâu rộng trong lĩnh vực sinh hóa đã tạo
điều kiện cho sự ra đời của nhiều phương pháp điều trị sỏi túi mật.
1.1 Điều trị nội khoa
1.1.1. Chế độ ăn

- Kiêng mỡ (nhất là mỡ động vật).
- Ăn giảm kalo: 2.000 kalo/ 24 giờ.
- Uống các nước khoáng, nhân trần,
Actiso. 1.1.2. Kháng sinh

Tốt nhất là dựa vào kháng sinh đồ. Nấu khơng có kháng sinh đồ dùng
kháng sinh liều cao.
1.1.3. Giãn cơ, giảm co thắt
1.1.4. Thuốc lợi mật
1.1.5. Các thuốc làm sỏi tan
1.2. Điều trị ngoại khoa

Điều trị nội khoa nhằm mục đích là để sỏi khơng tồn tại trong túi mật và
bảo tồn túi mật, nhưng ngày nay các phương pháp này ít hoặc khơng có tác
dụng. Hiện nay phẫu thuật cắt bỏ túi mật được coi là phương pháp điều trị bệnh

sỏi túi mật triệt để và hiện quả nhất bao gồm các phương pháp sau:

- Mở túi mật lấy sỏi, dẫn lưu túi mật: phẫu thuật này ngày nay ít được áp
dựng, chỉ áp dụng cho những người bệnh toàn trạng nặng, già yếu, có nhiều
bệnh khác phối hợp, có nguy cơ cao nếu kéo dài cuộc phẫu thuật và gây mê.

13

- Cắt túi mật mở: đây là phương pháp đã được áp dựng hơn 100 năm nay, và cho
đến nay cắt túi mật mở kinh điển vẫn được áp dụng cho các trường hợp bệnh sỏi túi
mật đơn thuần khơng có chỉ định cắt túi mật nội soi hoặc ở nơi khơng có điều kiện
thực hiện phẫu thuật nội soi. Ưu điểm của phương pháp này là khơng địi hỏi các
phương tiện và trang thiết bị đặc biệt, có thể kiểm tra và xử lý ngay được các tình
huống mà trước mổ ta khơng tính tới như: có sỏi dưỡng mật chủ kèm theo, sỏi từ
túi mật di chuyển xuống dưỡng mật chủ, túi mật viêm dính nhiều vào hành tá tràng,
đại tràng ngang, những bất thường về túi mật và mạch máu túi mật.

- Cắt túi mật nội soi: phương pháp này được áp dụng đần tiên ở nước ta vào
năm 1992, sau đó được phát triển rộng lài trên khắp cà nước. Ưu điểm của
phương pháp này chính là giảm đau đớn cho người bệnh trong thời gian hậu
phẫu, giúp cho người bệnh hồi phục sức khỏe nhanh sau mổ, thời gian nằm viện
ngắn và đảm bảo tính thẩm mỹ do để lại vết sẹo nhỏ trên bụng...
2. Tình hình mắc sỏi túi mật trên thế giới và Việt Nam
2.1. Trên thế giới

Ở Hoa Kỳ, 1968 có hơn 7% dân số bị sỏi túi mật, tại Hi Lạp, năm 2004 tỉ
lệ này là 14-16%. ớ Pháp, sỏi túi mật là nguyên nhân đứng hàng thứ ba trong
các trường hợp vào viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa. Ờ các nước này sôi
túi mật chủ yếu được hình thành ớ túi mật.
2.2. Trong nước: sỏi túi mật là một trong những nguyên nhân phải vào viện cấp cứu

đứng hàng thứ hai trong phẫu thuật cấp cứu về tiêu hóa sau viêm ruột thừa cấp. Sự
hình thành sỏi túi mật cũng khác các nước Âu - Tại Việt Nam, tỷ lệ sỏi khu trú dưỡng
mật chủ chiếm 80 - 90%, đường mật trong gan chiếm 30 -36%, sỏi túi mật chiếm
10%.Tại khoa siêu âm bệnh viện Hai Bà Trưng. Hà Nội, trong 5 năm 1989 - 1993 có
trên 5700 ca siêu âm bụng có 1711 người có bệnh gan mật, tỉ lệ 19,9%. Tại bệnh viện
Việt Đức, trong hai năm 1990 - 1991 có 1086 người bệnh gan mật thì có 214 người bệnh
giun chui dưỡng mật, tỉ lệ 19,75% và trong số 214 ca giun chui dưỡng mật thì có 108
trường hợp có sỏi kèm theo. Tại bệnh viện Khánh Hòa trong 6 năm 1987 - 1992, qua
siêu âm phát hiện 672 người bệnh sỏi túi mật. Các con số nói trên thể hiện sỏi túi mật
khá phổ biến ở nước ta và có chiều hướng ngày một gia tăng. Phương pháp phẫn thuật
cắt túi mật nội soi được thực hiện đầu tiên tại Thành phổ Hồ Chí Minh (1992) sau đó
phương pháp này đã phát triển rộng khắp trên cà nước và Bệnh viện Tỉnh Yên

14

Bái năm 2015. Biến chứng sớm sau mổ cắt túi mật nội soi nói chưng phần lớn là hậu
quá của tai biến không được phát hiện và xử trí trong mổ, hoặc do sai sót về kỹ
thuật trong mổ đồng thời nó cũng phụ thuộc vào tình trạng sức khóe của người
bệnh. Theo các nghiên cứu mới nhất có được thì biến chứng trong cắt túi mật nội
soi nói chung được ghi nhận là: tắc mật, rị mật, chảy máu, đọng dịch dưới gan, áp
xe dưới cơ hoành, nhiễm trùng lỗ Troca...Tỷ lệ biến chứng theo một số nghiên cứu
có được như: Nguyền Văn Hải (2005) là 10,6%, Vũ Bích Hạnh (2010) là 11,6%,
Borzellmo (2010) là 12,3%, Banz(2011) là 5,7 - 13% tùy thuộc vào thời gian chờ
trước phẫu thuật, Cho.J.Y(2010) là 9,6%, Moyson J (2008) là 9,5%. Có thể nói rằng
các báo cáo về sau này thì tỷ lệ biến chứng sau mổ có xu hướng thấp dần, chủ yếu là
biến chứng nhẹ có thể do trình độ của phẫu thuật viên ngày càng được nâng cao,
cũng như trang thiết bị phẫn thuật nội soi ngày càng hiện đại.
3. Quy trình chăm sóc NB sau phẫu thuật nội soi cắt túi mật [12], [15].
3.1. Nhận định tình trạng người bệnh

- Nhận định toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn.
- Vết mổ có chảy máu khơng? Có dịch thấm băng khơng?
- Theo dõi tình trạng bụng: chướng, đau, nhu động ruột.
- Tình trạng da niêm, vàng da, so sánh với trước mổ, dấu hiệu mất nước, vàng da.
- Theo dõi nước tiểu: so sánh màu vàng của nước tiểu, nhất là số lượng nước tiểu.
- Đánh giá vàng da, xét nghiệm, Creatinine, Bilirubin.
3.2. Chăm sóc tư thế nằm ngay sau phẫu thuật
- Khi người bệnh chưa tỉnh: cho nằm đầu ngửa tối đa
- Khi người bệnh tỉnh cho nằm tư thế Fowler, nghiêng về phía có ống dẫn
lưu. 3.3. Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn
- Hô hấp: Người bệnh phải thở tốt, nhịp thở đều, êm, khơng có biểu hiện tím
tái, nếu người bệnh thở nhanh nơng, tím tái phải cấp cứu hút đờm dãi cho thở
oxy và báo bác sĩ ngay để cấp cứu suy hô hấp.
- Tuần hoàn: Phải đo mạch, huyết áp 15- 30 phút/lần. Nếu mạch nhanh, huyết
áp tụt có thể sốc hoặc chảy máu sau phẫu thuật.
- Nhiệt độ: Đôi khi sau phẫu thuật người bệnh bị tụt nhiệt độ, phải cho ủ ấm,
hoặc sưởi ấm cho người bệnh, nếu sốt cao phải cho hạ nhiệt.
3.4. Chăm sóc vận động

15

- Cho vận động sớm: người bệnh ổn định cho ngồi dậy sớm, vỗ lưng, tập thở
sâu, tập ho để phịng ngừa viêm phổi.
3.5. Chăm sóc ống dẫn lưu khác, Sonde dạ dày

- Ống dẫn lưu dưới gan: Thường được rút sớm sau 2-3 ngày nếu ống khô.
Theo dõi số lượng dịch, màu sắc dịch

- Dẫn lưu túi mật (nếu có): ống dẫn lưu bằng ống Malecot hoặc ống Pezzer.
Theo dõi như ống dẫn lưu Kehr

- Nếu người bệnh còn đặt ống hút dạ dày: Phải theo dõi tình trạng ổ bụng, ghi
số lượng màu sắc dịch chảy qua sonde dạ dày để báo bác sĩ bồi phụ nước và điện
giải cho đủ. Rút ống sonde dạ dày khi người bệnh có trung tiện.
3.6. Chăm sóc vết mổ

- Vết mổ khơng nhiễm trùng thì 7 ngày sau cắt chỉ.
- Vết mổ ướt thay băng, phù nề cắt chỉ thưa.
- Vết mổ chảy máu, băng ép cầm máu, không cầm máu được báo bác sĩ xử lý
3.7. Chăm sóc dinh dưỡng

+ Truyền dịch, đạm hoặc truyền máu khi người bệnh chưa có trung tiện.
+ Cho ăn thức ăn nhẹ, dễ tiêu. Hạn chế ăn mỡ nếu người bệnh có kèm theo cắt túi
mật
3.8. Theo dõi và phát hiện một số biến chứng sớm
- Suy hô hấp: người bệnh khó thở, tím tái, khị khè, nhịp thở nhanh, nông,
cánh mũi phập phồng, phải báo ngay bác sĩ. Người điều dưỡng phải xem có hiện
tượng trào ngược khơng, có tắc đường thở do tụt lưỡi hay ứ đọng đờm dãi. Xử
lý bằng cách hút đờm, thở oxy, bóp bóng...
- Chảy máu sau phẫu thuật: Người bệnh nhợt nhạt, thở nhanh, mạch nhanh,
huyết áp tụt báo bác sĩ ngay để có y lệnh xử trí kịp thời.
- Chảy máu đường mật: Người bệnh biểu hiện hội chứng mất máu, dẫn lưu
Kehr chảy nước mật lẫn máu tươi, báo bác sĩ ngay và chuẩn bị các phương tiện
hồi sức tuần hồn và dụng cụ bơm thơng ống dẫn lưu Kehr
- Rò mật vào ổ bụng: Biểu hiện hội chứng viêm phúc mạc mật.
3.9. Giáo dục sức khoẻ
- Giữ vệ sinh ăn uống, tẩy giun định kỳ.
- Vệ sinh môi trường.

16

- Không ăn gỏi cá.
- Giáo dục cho người bệnh các triệu chứng phát hiện sớm, đi khám ngay khi có
dấu hiệu sỏi tái phát.

4. Các nghiên cứu trong và ngoài nỡ ớc
4.1. Ở Việt nam

- Ở Việt Nam, các nghiên cứu về sỏi túi mật, cắt túi mật nội soi tương đối nhiều,
nhưng chưa có nghiên cứu nào về chăm sóc ng± ời bệnh sau phẫu thuật cắt túi mật nội

soi.
- Năm 2010, có nghiên cứu cắt túi mật nội soi trên 71 bệnh nhân tại Bệnh viện quân
Y 103 cho kết quả tốt sau phẫu thuật là 95,8 %, lỷ lệ biến chứng sau mổ rất thấp
chủ yếu gặp trên ng± ời bệnh có bệnh lý nền kèm theo hoặc viêm túi mật
hoại tử, thời gian trung tiện của ng± ời bệnh là 44,7 ± 16,2 giờ, tỷ lệ biến chứng sau

mổ là 3%.
- Năm 2017, nghiên cứu của Lê Văn Duy về cắt túi mật nội soi ở người cao tuổi tại
Bệnh viện Bạch Mai, nghiên cứu trên 58 ng± ời bệnh cao tuổi thu đ± ợc kết quả tỷ lệ
biến chứng chung là 8,03% (chiếm 16,67% mổ cấp cứu và 2,94% mổ phiên) và có
68,97% có bệnh lý kết hợp kèm theo như tiểu đường, tăng huyết áp,tim mạch….thời
gian trung tiện của người bệnh là 1,84 ± 0,89 ngày, thời gian nằm viện trung bình là

5,51 ± 3,07 ngày, ngắn nhất là 2 ngày, nhiều nhất là 16 ngày.
- Năm 2017, nghiên cứu của Đặng Quốc Ái về phẫu thuật cắt túi mật nội soi trên
80 người bệnh đ± ợc thực hiện tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, kết quả cho thấy
tỷ lệ tai biến là 8,8% và khẳng đinh phẫu thuật nội soi có tính thẩm mỹ cao, thời
gian nằm viện ngắn, kết quả phẫu thuật tốt đạt 98,6%.

- Năm 2018, nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật cắt túi mật nội soi của Hoàng
Việt Dũng trên 40 người bệnh cho thấy tỷ lệ biến chứng 7,6%.
4.2. Trên thế giới

- Năm 1890 Luwig Courvoisier là ng± ời đầu tiên phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi.
- Năm 1896 Kehr là ng± ời đầu tiên đề xuất đặt dẫn l± u vào đ± ờng mật sau khimở

đường mật lấy sỏi và đã chế tạo ra dẫn lưu mang tên ống dẫn lưu Kehr.
- Năm 1897 Quenu là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi có

đặt dẫn lưu Kehr .