Thực trạng công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật mở cắt u xơ tử cung bán phần tại khoa phụ sản bệnh viện đa khoa tỉnh cao bằng năm 2019

B Y T
Trường đại học điều dưỡng nam địnH
--------------

NễNG THY NGA

THỰC TRẠNG CƠNG TÁC CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH
SAU PHẪU THUẬT MỞ CẮT U XƠ TỬ CUNG BÁN PHẦN
TẠI KHOA PHỤ SẢN BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH CAO BẰNG NĂM 2019

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH – 2019


B Y T
Trường đại học điều dưỡng nam địnH
--------------

NễNG THY NGA

THỰC TRẠNG CƠNG TÁC CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH
SAU PHẪU THUẬT MỞ CẮT U XƠ TỬ CUNG BÁN PHẦN
TẠI KHOA PHỤ SẢN BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH CAO BẰNG NĂM 2019

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
Chuyên ngành: Sản phụ khoa

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN

ThS.BSCKI. TRẦN VIỆT TIẾN

NAM ĐỊNH - 201



i
LỜI CẢM ƠN
Trước hết em xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại
học, các Thầy giáo, Cô giáo trường đại học Điều dưỡng Nam Định; các Thầy giáo, Cô
giáo bộ môn Điều dưỡng Sản đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ, hướng dẫn em trong suốt
quá trình học tập tại trường.
Em cũng xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến thầy ThS.BSCKI.
Trần Việt Tiến, người thầy đã tận tình dạy dỗ, hướng dẫn em hoàn thành chuyên đề tốt
nghiệp CK1 này.
Em cũng xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc bệnh viện Đa khoa tỉnh Cao
Bằng, Ban lãnh đạo cùng tập thể khoa Phụ Sản bệnh viện đã tạo điều kiện tốt nhất cho
em trong quá trình thực tế tốt nghiệp và làm chuyên đề tốt nghiệp này.
Trong quá trình làm chuyên đề tốt nghiệp với kinh nghiệm thực tế và lý luận
cịn nhiều hạn chế nên khơng tránh khỏi những sai sót, em rất mong nhận được những
ý kiến đóng góp, góp ý của Thầy Cơ trong hội đồng để em có thêm những kiến thức,
thêm kinh nghiệm hồn thiện chun đề của mình, góp phần nhỏ bé của mình vào cơng
tác chăm sóc sức khỏe nhân dân nói chung và lĩnh vực sản phụ khoa nói riêng.
Cuối cùng em xin kính chúc các thầy giáo, cơ giáo thật nhiều sức khỏe, hạnh
phúc, thành công trong sự nghiệp trồng người.
Một lần nữa em xin chân thành cảm ơn!
Học viên

Nông Thúy Nga

ii
LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi. Nội dung trong bài
báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được áp dụng. Báo cáo này
do bản thân tôi thực hiện dưới sự giúp đỡ của Giáo viên hướng dẫn. Nếu có điều gì
sai trái tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.

Người làm báo cáo

Nông Thúy Nga


iii
MỤC LỤC
Lời cảm ơn ……………………………………………………………………..……i
Lời cam đoan ……………………………………………………………………….ii
Mục lục ……………………………………………………………...……………..iii
Danh mục hình …………………………………………………………..………….v
ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................... 1
Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ..................................................... 3
1.1. Cơ sở lý luận ................................................................................................. 3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu tử cung ..................................................................... 3
1.1.1.1. Hình thể ngồi và liên quan ............................................................. 3
1.1.1.2. Hình thể trong: ................................................................................ 4
1.1.1.3. Các phương tiện nâng đỡ tử cung: ................................................... 4
1.1.1.4. Mạch máu và thần kinh: .................................................................. 5
1.1.1.5. Cấu tạo: ........................................................................................... 5
1.1.2. Đại cương về U xơ tử cung...................................................................... 5

1.1.2.1. Định nghĩa: ..................................................................................... 5
1.1.2.2. Vị trí của u xơ tử cung ..................................................................... 5
1.1.2.3. Cơ chế bệnh sinh và sự phát triển .................................................... 6
1.1.2.4. Triệu chứng ..................................................................................... 7
1.1.2.5 Tiến tiển và biến chứng .................................................................... 7
1.1.2.6 Điều trị u xơ tử cung ........................................................................ 8
1.1.3.Tình tình nghiên cứu u xơ tử cung tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Cao bằng. ....... 10
1.2. Cơ sở thực tiễn ............................................................................................. 10
Chương 2: LIÊN HỆ THỰC TIỄN ............................................................................
2.1. Năng lực chuyên môn và điều kiện hạ tầng tại bệnh viện đa khoa tỉnh Cao
bằng. .................................................................................................................. 21
2.2. Tình hình chăm sóc, điều trị U xơ tử cung tại khoa phụ- sản Bệnh viện đa
khoa tỉnh Cao Bằng. ........................................................................................... 22
2.2.1. Chăm sóc người bệnh ngay sau phẫu thuật và dấu hiệu sinh tồn ............ 22
2.2.2. Dùng thuốc và chăm sóc giảm đau sau mổ ............................................ 23
2.2.3. Theo dõi nhu động ruột sau mổ ............................................................. 24
2.2.4. Chăm sóc đại tiểu tiện, sonde niệu đạo-bàng quang ............................... 25
2.2.5. Chăm sóc vết mổ ................................................................................... 25
2.2.6. Thời gian cắt chỉ.................................................................................... 25


iv
2.2.7. Dinh dưỡng cho người bệnh hậu phẫu ................................................... 26
2.2.8. Thời gian ngủ và tinh thần người bệnh .................................................. 27
2.2.9. Chế độ luyện tập sau mổ ....................................................................... 27
2.2.10. Thời gian điều trị ................................................................................. 27
2.2.11. Giáo dục sức khỏe, tư vấn sau mổ ....................................................... 27
2.3. Các ưu điểm và nhược điểm tồn tại: ............................................................ 28
Chương 3. GIẢI PHÁP.......................................................................................... 30
KẾT LUẬN .......................................................................................................... 31

TÀI LIỆU THAM KHẢO


v

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cấu tạo tử cung .................................................................................... 3
Hình 1.2. Vị trí u xơ tử cung................................................................................ 5
Hình 2.1. Tồn cảnh Bệnh viện Đa khoa tỉnh Cao Bằng .................................... 21
Hình 2.2. Điều dưỡng dùng thuốc cho người bệnh ............................................ 24
Hình 2.3. Điều dưỡng chăm sóc vết mổ ............................................................. 26


1


1
ĐẶT VẤN ĐỀ

U xơ tử cung là khối u lành tính phát triển từ cơ tử cung. Đây là bệnh rất hay
gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản từ 30 đến 50 tuổi. Nguyên nhân của bệnh đang
được tìm hiểu, trong đó có nhiều giả thuyết cho rằng u xơ tử cung có liên quan đến
yếu tố di truyền, môi trường, thực phẩm, rối loạn nội tiết, béo phì... Có thể có mối
liên quan với nội tiết: do cường Estrogen.
Tỷ lệ mắc u xơ tử cung: Bệnh hay gặp ở phụ nữ thuộc nhiều độ tuổi khác
nhau và thường là những người có quan hệ tình dục. Khoảng 30% phụ nữ trong độ
tuổi từ 30 - 55 mắc u xơ. Và phụ nữ da đen có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn người da
trắng.
U thường phát triển ở thời kỳ sinh sản của người phụ nữ, u có thể có một đến
rất nhiều u xơ và trong nhiều trường hợp khối u xơ có thể chiếm tồn bộ tử cung

thậm chí cả ổ bụng. Sau tuổi mãn kinh do nội tiết tố đã bị suy giảm nên u xơ thường
nhỏ đi nhưng khơng mất hẳn. U có thể tiến triển thối hóa như thối hóa kinh (lõi
khối u hóa thành một chất dịch màu nâu), thối hóa dạng nang (lõi khối u hóa thành
một chất dịch màu trắng đục), có thể tiến triển thối hóa vơi (thường sự vơi hóa vỏ
khối u tiến dần về lõi khối u) thường gặp ở người phụ nữ lớn tuổi. U xơ tử cung có
thể bị nhiễm trùng và hoại tử sau sảy thai, nạo phá thai hay trong thời kỳ hậu sản.
Trong lúc mang thai, các mạch máu phát triển không kịp so với sự tăng nhanh kích
thước của u, khiến khối u thiếu máu và hoại tử. U ở tình trạng này có đặc điểm ung
thư hóa, tỷ lệ chiếm 2/1000 trong tất cả các loại u xơ tử cung tuy nhiên có nhiều tài
liệu cho thấy tỉ lệ u thối hóa ác có thể cao hơn ở tỉ lệ 1/493 các loại u xơ.
U xơ tử cung gây các biến chứng chèn ép vào niệu quản khi u ở trong dây
chằng rộng, dẫn đến ứ đọng bể thận, chèn vào bàng quang gây đái rắt, đái khó, chèn
ép vào trực tràng gây táo bón, chèn vào tĩnh mạch gây phù chi dưới, xoắn khối u
dưới phúc mạc có cuống gây đau ở hố chậu, kích thích phúc mạc, u bị kẹt ở
Douglas, nhiễm khuẩn hoặc hoại tử khối u; gặp nhiều nhất là biến chứng chảy máu
hay gặp trong u xơ dưới niêm mạc. Ra huyết nhiều dẫn đến thiếu máu mạn nhược
sắc. Ngồi ra cịn gặp biến chứng về sản khoa như chậm có thai, vơ sinh, sảy thai,
đẻ non, ối vỡ non, thai kém phát triển, ngôi bất thường, rau tiền đạo, khối u tiền
đạo, chảy máu sau đẻ, sót rau, đờ tử cung, viêm niêm mạc tử cung sau đẻ.


2
Có nhiều phương pháp điều trị u xơ tử cung như điều trị nội khoa, thủ thuật,
ngoại khoa, và mỗi phương pháp đều có ưu nhược điểm riêng.
Sự thành cơng của cuộc phẫu thuật cắt u xơ tử cung tùy thuộc một phần lớn
vào sự chăm sóc sau phẫu thuật, vì giai đoạn sau phẫu thuật là giai đoạn có
nhiều rối loạn về sinh lý bao gồm các biến chứng về hơ hấp, tuần hồn, kích thích,
đau, rối loạn chức năng thận, rối loạn đông máu, hạ nhiệt độ... gây ra do gây mê
hoặc do phẫu thuật. Vì vậy vấn đề chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nói chung
và phẫu thuật cắt u xơ tử cung nói riêng ln là vấn đề hàng đầu của các cơ sở y tế

trong và ngồi nước. Chăm sóc, theo dõi các dấu hiệu triệu chứng, phát hiện sớm các
biến chứng ngay sau phẫu thuật là rất quan trọng trong thành công của điều trị. Với
vai trò này, các cơ sở điều trị ln tìm mọi cách nâng cao chất lượng dịch vụ chăm
sóc, tìm ra những vấn đề cịn tồn tại để khắc phục và cải thiện chăm sóc ngày càng tốt
hơn.
Phẫu thuật mở cắt u xơ tử cung bán phần được tiến hành thường quy ở Khoa
Phụ sản Bệnh viện đa khoa tỉnh Cao Bằng, đã có nhiều nghiên cứu về bệnh. Tuy
nhiên việc chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật mở cắt u xơ tử cung bán phần chưa
có nghiên cứu nào đề cập. Chính vì thế chúng tơi tiến hành chun đề “Thực trạng
cơng tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật mở cắt u xơ tử cung bán phần
tại khoa Phụ sản Bệnh viện Đa khoa tỉnh Cao Bằng năm 2019”. Với 2 mục tiêu
1. Mô tả thực trạng cơng tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật mở cắt u
xơ tử cung bán phần tại khoa Phụ sản Bệnh viện Đa khoa tỉnh Cao Bằng năm 2019.
2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau
phẫu thuật mở u xơ tử cung bán phần tại khoa Phụ Sản Bệnh viện Đa khoa tỉnh Cao
Bằng.


3
Chương 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

1.1. Cơ sở lý luận
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu tử cung [5]
Tử cung là nơi làm tổ của trứng đã thụ tinh và chữ thai là một xoang cơ rỗng, kích
thước 6x4x2cm, hình nón cụt, đáy trên đỉnh dưới, có 3 phần: thân, eo và cổ tử cung.
Tư thế bình thường của cổ tử cung là tư thế gập ra trước (trục của thân và
trục của cổ tạo một góc 1200 mở ra trước) và ngả ra trước (trục của thân tạo với trục
âm đạo một góc 900 mở ra trước).

Hình 1.1. Cấu tạo trong của tử cung và vịi tử cung
1.1.1.1. Hình thể ngoài và liên quan
* Thân tử cung
+ Mặt trước dưới còn gọi là mặt bàng quang, áp vào mặt trên của bàng
quang, ở đây phúc mạc tạo nên túi cùng bàng quang tử cung.
+ Mặt sau trên được đặt tên là mặt ruột, vì liên quan với ruột non và đại tràng
sigama, ở đây phúc mạc tạo nên túi cùng tử cung trực tràng.
+ Hai mặt của tử cung liên tiếp phía trên bởi đáy tử cung và gặp nhau ở hai
bên và tạo nên bờ phải và bờ trái. Động mạch tử cung chạy song song với bờ tử
cung trong hai lá của dây chằng rộng. Bờ và đáy tử cung gặp nhau ở góc bên, đây là
nơi nối tiếp với vòi tử cung và là nơi bám của dây chằng tròn tử cung và dây chằng
riêng buồng trứng.
* Cổ tử cung


4
Có âm đạo bám vào theo một mặt phẳng từ trên xuống dưới ra trước chia cổ
làm hai phần
Phần trên âm đạo: Liên quan với mặt sau bàng quang ở trước dưới và trực
tràng ở phía sau. Đối với bàng quang, cổ tử cung chỉ ngăn cách bằng tổ chức lỏng
lẻo, cịn với trực tràng có túi cùng tử dcung trực tràng xen vào.
Phần âm đạo nhìn như một mỏm cá mè. Ở đỉnh mỏm là lỗ tử cung, lỗ được
giới hạn phía trước, phía sau bằng mép trước và mép sau:
* Eo tử cung
Là phần nối liền cổ và thân, bình thường khơng rõ, nhưng khi có thai thì eo
phát triển nhanh và tạo thành đoạn dưới của tử cung.
Âm đạo bám cổ tử cung tạo thành vòm âm đạo, là một túi bịt gồm 4 phần:
trước, sau, phải và trái, trong đó túi bịt sau là sâu nhất liên quan túi cùng trực tràng
tử cung nên thường được sử dụng để thăm khám.
1.1.1.2. Hình thể trong

Tử cung là một xoang rỗng ở thân hình tam giác gọi là buồng tử cung, thông
thương với ống tử cung, ống này thông thương với âm đạo qua lỗ tử cung.
1.1.1.3. Các phương tiện nâng đỡ tử cung
- Dây chằng ngang cổ tử cung: là một dải xơ cơ đi từ cổ tử cung và thành bên
âm đạo chạy bám vào thành bên của chậu hông. Ở bờ trên của dây chằng này có
động mạch tử cung đi đến cổ tử cung, sau khi bắt chéo trước niệu quản.
- Dây chằng tử cung cùng: Đi từ mặt sau cổ tử cung vòng quanh trực tràng để
bám vào mặt trước xương cùng.
- Dây chằng mu cổ tử cung: Đi từ mặt trước cổ tử cung đến mặt sau xương mu.
- Dây chằng tròn: Đi từ góc bên của tử cung đến lổ bẹn sâu qua ống bẹn bám
tận ở môi lớn: Dây chằng này giữ tử cung ở tư thế gập trước.
- Dây chằng rộng: gồm hai lá phúc mạc liên tiếp lên hai mặt tử cung, căng từ
bờ bên tử cung và vịi tử cung đến thành bên chậu hơng. Có hai mặt: trước và sau,
mặt sau có gắn mạc treo buồng trứng. Có bốn bờ: bờ trên, tự do bọc lấy vòi tử cung;
bờ trong bám lấy bờ bên của tử cung; bờ phải bám vào thành chậu; bờ dưới là đáy
dây chằng rộng.


5
Ngồi các phương tiện trên, tử cung cịn được giữ trong vị trí bởi đáy chậu.
Sự bền vững của đáy chậu phụ thuộc vào trung tâm gân của đáy chậu, cho nên, tổn
thương trung tâm gân đáy chậu để đưa đến hiện tượng sa sinh dục.

1.1.1.4. Mạch máu và thần kinh
Động mạch tử cung xuất phát từ động mạch chậu trong, chạy dọc xuống dưới
đi đến đáy dây chằng rộng bắt chéo trước niệu quản ngang mức và cách cổ tử cung
chừng 1,5cm. Động mạch chạy theo bờ bên tử cung cho đến góc bên và nối với
động mạch buồng trứng.
Thần kinh tử cung phát sinh từ đám rối thần kinh âm đạo.
1.1.1.5. Cấu tạo

Tử cung có ba lớp, kể từ ngồi vào trong:
- Thanh mạc chính là lớp phúc mạc bao bọc mặt tước và mặt sau.
- Lớp cơ, gồm có ba lớp: Ngồi, giữa và trong, lớp giữa dày nhất đan chéo
nhau gọi là cơ rối, lại có thêm nhiều mạch máu cho tử cung khi sinh nở.
- Lớp trong cùng là lớp niêm mạc, thay đổi theo kỳ kinh.
1.1.2. Đại cương về U xơ tử cung [1],[4],[10]
1.1.2.1. Định nghĩa
U xơ tử cung (hay u cơ trơn tử cung, nhân xơ tử cung) là khối u lành tính
phát triển từ cơ tử cung.

Hình 1.2. Vị trí u xơ tử cung
1.1.2.2. Vị trí của u xơ tử cung
Tùy theo phần của tử cung
- Ở thân tử cung: chiếm 96%


6
- Ở eo tử cung: chiếm 1%
- Ở cổ tử cung: chiếm 3%
So với thành tử cung
- U xơ dưới thành mạc: Có thể có cuống.
- U xơ kẽ nằm trong bề dày lớp cơ
- U xơ dưới niêm mạc: Nổi lên trong buồng tử cung. Đơi khi có cuống gọi là
polyp xơ.
1.1.2.3. Cơ chế bệnh sinh và sự phát triển
Cơ chế bệnh sinh u xơ tử cung còn chưa được biết rõ, nên vẫn chưa có
phương pháp điều trị căn nguyên. Nhiều tác giải cho rằng u xơ tử cung là biểu hiện
cường estrogen tại chỗ. Người ta dựa vào triệu chứng sau để giải thích:
- Khơng có u xơ tử cung trước tuổi dậy thì
- U xơ tử cung có thể tồn tại hoặc có thể giảm bớt sau thời kỳ mãm kinh hoặc

sau khi cắt bỏ buồng trứng.
- U xơ tử cung tăng đột ngột trong qua trình mang thai, bé đi khi kết thúc
mang thai.
- U xơ tử cung tăng lên khi điều trị bằng estroprpgestaif.
- U xơ tử cung to lên sau mãm kinh nếu điều trị bằng estrogen.
- Niêm mạc tử cung của người bị u xơ tử cung cho thấy dường estrogen,
thông thường có quá sản niêm mạc tử cung gây rong kinh, rong huyết.
1.1.2.4. Triệu chứng [4], [8]
Triệu chứng phụ thuộc vào vị trí của khối u.
*Triệu chứng cơ năng.
- Ra huyết từ tử cung. Dưới dạng cường kinh dần dần trở nên rối loan kinh
nguyệt, ra máu cục lẫn máu loãng, kéo dài 7 - 10 ngày hoặc hơn.
- Dịch âm đạo: Loãng như nước do biến chứng nhiễm khuẩn phối hợp.
- Đau hạ vi hoặc hố chậu: Kiểu tức nặng bụng, đau tăng lên trước khi hành
kinh hoặc khi hành kinh.
- Rối loạn tiểu tiện: Đái dắt, bí đái, són đái.
- Có thể bệnh nhân đi khám vì vơ sinh.
*Triệu chứng thực thể


7
- Nắn bụng: Bàng quan rỗng. Nắn bụng thấy vừng hạ vị phồng lên, xác định
đáy tử cung khối u ở giữa, gõ đục, chắc, di động, không nắn được cực dưới của u.
- Đặt mỏ vịt: Có thể xuất hiện polyp có cuống nằm ở ngồi cổ tử cung.
- Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng: Toàn bộ tử cung to, chắc, bờ nhẵn, đều,
có khi thấy những khối u nổi trên mặt tử cung chắc, không đau, di động cùng tử cung.
- Đo buồng tử cung dài hơn bình thường.
- Xét nghiệm bổ xung.
- Siêu âm: Kích thước tử cung tăng. Số lượng, kích thước, vị trí của u xơ,
mật độ u xơ.

- Chụp buồng tử cung có bơm thuốc cản quang: Có hình ảnh khuyết đều,
đồng nhất, bờ rõ choán buồng tử cung hoặc ở một bờ tử cung.
- Sinh thiết niêm mạc tử cung phát hiện tổn thương quá sản, loạn dưỡng niêm
mạc tử cung, polyp niêm mạc tử cung.
- Xét nghiệm tế bào học ở cổ tử cung để phát hiện sớm ung thư cổ tử cung.
- Soi buồng tử cung: có ích đối với u xơ nhỏ dưới niêm mạc.
Chẩn đoán phân biệt
- Có thai, dọa sảy thai, thai chết lưu.
- Khối u buồng trứng.
- Ung thư thân tử cung.
Những biểu hiện ngoài thời kỳ mang thai
- Đau bụng dưới, đặc biệt là vùng tử cung, đặc biệt là vào các kì kinh nguyệt
- Cơ đau kéo dài khi quan hệ tình dục.
- Xuất huyết âm đạo như rong kinh (kinh kéo dài), rong huyết (xuất huyết
ngoài chu kỳ hành kinh), cường kinh (lượng kinh rất nhiều). Với u to có thể sờ nắn
thấy, sờ trúng sẽ thấy đau, cộm. Luôn thấy buồn tiểu do u ép vào bàng quang, nếu u
to quá chèn ép vào niệu quản sẽ gây ra thận ứ nước. Nếp u ép đến trực tràng, người
bệnh có nguy cơ trĩ và táo bón.
- Khó thụ thai và lâu có con (hiếm muộn)
Những biểu hiện trong thời kỳ mang thai
- Sảy thai, đẻ non
- Ngôi thai bất thường nên khó đẻ đường âm đạo làm tăng nguy cơ mổ đẻ.
- Thai chậm tăng trưởng thậm chí suy dinh dưỡng.


8
- Dễ gây băng huyết do một phần khối u xơ tử cung to làm chậm sự co hồi
của tử cung sau đẻ.
1.1.2.5. Tiến tiển và biến chứng [2],[7]
- Chảy máu.

- Hay gặp trong u xơ dưới niêm mạc. Ra huyết nhiều dẫn đến thiếu máu mạn
nhược sắc.
- Biến chứng cơ giới.
- Chèn ép vào niệu quản khi u ở trong dây chằng rộng, dẫn đến ứ đọng bể
thận, chèn vào bàng quang gây đái rắt, đái khó.
- Chèn ép vào trực tràng gây táo bón.
- Chèn vào tĩnh mạch gây phù chi dưới.
- Xoắn khối u dưới phúc mạc có cuống gây đau ở hố chậu, kích thích phúc
mạc: nơn, bí trung tiện, bụng chướng, mạch nhanh, chống.
- U bị kẹp ở Douglas.
- Biến chứng nhiễm khuẩn: ở ngay khối u, niêm mạc tử cung và ống dẫn
trứng nhất là đối với polyp thị ra ngồi cổ tử cung bị nhiễm khuẩn hoặc hoại tử:
đau bụng, sốt, bạch cầu tăng, toàn thân suy sụp. Đặt mỏ vịt thấy một khối nâu sẫm,
mềm, hoại tử.
- Biến đổi thối hóa của u xơ tử cung: Thối hóa mỡ, kinh, vơi hóa, hoại tử...,
Ung thư hóa (Sarcome).
- Biến chứng về sản khoa: Chậm có thai, vơ sinh, sảy thai, đẻ non, ối vỡ non,
thai kém phát triển, ngôi bất thường, rau tiền đạo, khối u tiền đạo, chảy máu sau đẻ,
sót rau, đờ tử cung, viêm niêm mạc tử cung sau đẻ.
1.1.2.6. Điều trị u xơ tử cung [2], [9]
Các phương pháp điều trị đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng.
Khơng có phương pháp nào có ưu điểm hơn phương pháp còn lại, mà điều quan
trọng là tất cả những người bệnh u xơ tử cung đã có biến chứng trước khi chọn lựa
bất kỳ một phương pháp điều trị nào cũng đều cần phối hợp với cận lâm sàng để
đánh giá chính xác đặc điểm khối u xơ tử cung cũng như mức độ tưới máu của u xơ
tử cung, đây là thông tin cực kỳ quan trọng để định hướng chọn lựa loại phương
pháp điều trị phù hợp cho tình trạng u xơ tử cung của từng người bệnh, làm giảm tối


9

đa rủi ro cho các bệnh nhân u xơ tử cung trong quá trình tiến hành các thủ thuật và
phẫu thuật.
a) Điều trị nội khoa
- Thuốc điều trị u xơ tử cung thực chất là các loại nội tiết tố sinh dục, được
đưa tạm thời vào cơ thể bệnh nhân để bây ức chế buồng trứng tạm thời không tiết
estrogen, nhằm làm cho khối u nhỏ lại (giống như tình trạng mãn kinh). Sau khi
ngưng thuốc, buồng trứng sẽ làm việc trở lại và sẽ kích thích khối u tiếp tục phát
triển. Phương pháp này chỉ áp dụng cho các khối u lớn chờ phẫu thuật hoặc các u có
sự tưới máu tốt giúp làm giảm nguy cơ chảy máu nhiều trong lúc thực hiện phẫu
thuật và thủ thuật.
- Đối với u xơ nhỏ, khơng có biến chứng nào khác ngoài ra máu, chờ mổ hoặc
với người bệnh sắp mãn kinh dùng Progestatif: từ ngày thứ 16 đến 25 của chu kỳ kinh.
- Dùng thuốc co bóp tử cung: Oxytocin.
- Dùng thuốc cầm máu như hemocaprol.
b) Phẫu thuật
- Có 03 loại phẫu thuật: mổ mở, mổ nội soi qua thành bụng và mổ nội soi qua
đường âm đạo. Có ba cách chính để loại bỏ khối u xơ tử cung: cắt bỏ tử cung hồn
tồn và mổ bóc u xơ chọn lọc, cắt tử cung bán phần. Khi phẫu thuật phải sử dụng
biện pháp vô cảm như gây mê, gây tê cho người bệnh nên sẽ có rủi ro nhất định
trong lúc phẫu thuật.
- Bảo tồn: Bóc tách nhân xơ đối với người trẻ cịn nguyện vọng có con, và
nhân xơ có thể bóc tách được.
- Triệt để: Cắt tử cung bán phần, hoàn toàn với cắt phần phụ hoặc để lại phần
phụ tùy thuộc vào tuổi của người bệnh.
- Nếu cắt tử cung hoàn toàn sẽ làm mất vĩnh viễn khả năng có thai nên chỉ áp
dụng đối với các trường hợp u quá to có chảy máu nhiều trong lúc phẫu thuật và
phụ nữ đã sinh đủ số con hoặc khơng mong muốn có con trong tương lai.
c) Phương pháp thuyên tắc mạch máu
- Phương pháp này làm tắc các động mạch nuôi các u xơ tử cung và chỉ áp
dụng cho các u xơ tử cung giàu mạch máu. Sau tắc mạch thường sẽ rất đau do khối

u xơ tử cung bị hoại tử nhồi máu. Phương pháp này cần gây tê và có nguy cơ sẽ tắc
các nhánh cấp máu cho buồng trứng hoặc các vùng cơ tử cung lành nên có một tỉ lệ


10
vơ kinh thậm chí vơ sinh sau tắc mạch. Phương pháp này nên áp dụng cho các
trường hợp khối u xơ tử cung giàu mạch máu và người phụ đã đủ số con hoặc
khơng mong muốn có thêm con trong tương lai.
d) Phương pháp điều trị MRI HIFU
Phương pháp này dùng sóng siêu âm khu trú cường độ cao tạo hiệu ứng nhiệt
đốt tế bào đích dưới kiểm sốt định vị bằng hình ảnh rộng hưởng tử. Đây là phương
pháp điều trị u xơ tử cung tiên tiến nhất thế giới, giúp loại trừ mơ đích bất thường
trong cơ thể mà không cần phẫu thuật, không chảy máu, không để lại sẹo, không
ảnh hưởng đến sức khỏe sinh sản, giúp bảo tồn tử cung, độ an tồn cao. Hơm sau có
thể làm việc trở lại. Phương pháp này chỉ áp dụng cho các loại u xơ tử cung nghèo
mạch máu nuôi, không áp dụng cho các u xơ tử cung giàu mạch máu.
1.1.3. Tình tình phẫu thuật u xơ tử cung tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Cao Bằng.
Trong năm 2018 tại Bệnh viện có 260 người bệnh được chẩn đoán u xơ tử
cung điều trị phẫu thuật. Tỷ lệ mổ bóc u xơ bảo tồn tử cung là 63 chiếm 24,2%. Tỷ
lệ cắt tử cung bán phần là 197 chiếm 75,8 %. Số người bệnh có u xơ tử cung được
bóc u bảo tồn tử cung ngày càng tăng đã góp phần làm tăng chất lượng cuộc sống
của phụ nữ và làm giảm đáng kể những khó khăn trong sinh sản do u xơ gây ra. Với
người phụ nữ cịn nguyện vọng sinh con thì việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật
bóc u xơ bảo tồn tử cung để duy trì sinh sản là điều hồn tồn hợp lý. Trong 63
trường hợp bóc u xơ vì chưa có con là 21chiếm 33,3 % trong tổng số bảo tồn. Mặt
khác tỷ lệ bóc u xơ tăng lên có thể do nhận thức của người dân về bệnh tật ngày
càng cao, người bệnh đến khám và phát hiện u sớm cùng với trình độ của các phẫu
thuật viên ngày càng được nâng cao, trang thiết bị ngày càng hiện đại. Tuy nhiên
chúng tơi thấy tỷ lệ bóc u xơ bảo tồn tử cung của các tác giả nước ngoài cao hơn rất
nhiều so với Việt Nam, có lẽ vấn đề nâng cao chất lượng cuộc sống được quan tâm

hơn chính vì vậy tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn tử cung được thực hiện nhiều hơn.
1.2. Cơ sở thực tiễn
Chăm sóc sau phẫu thuật u xơ tử cung [3] (Điều dưỡng Sản phụ khoa Trường đại học Y Hà Nội xuất bản năm 2017)
Sự thành công của cuộc mổ tùy thuộc một phần lớn vào sự chăm sóc sau mổ.
Giai đoạn sau mổ là giai đoạn có nhiều rối loạn về sinh lý bao gồm các biến chứng
về hơ hấp, tuần hồn, kích thích, đau, rối loạn chức năng thận, rối loạn đông máu,


11
hạ nhiệt độ... gây ra do gây mê hoặc do phẫu thuật. Để phát hiện sớm các biến
chứng này cần cần có những nhân viên được huấn luyện, có kinh nghiệm, cần có
các phương tiện để theo dõi người bệnh sau mổ. Điều quan trọng trong giai đoạn
này là không bao giờ được để người bệnh chưa tỉnh thuốc mê nằm một mình.
* Vận chuyển người bệnh, thay đổi tư thế
Sau mổ khi đổi tư thế, vận chuyển người bệnh phải nhẹ nhàng. Thay đổi tư
thế đột ngột có thể gây tụt huyết áp, trụy mạch, chống. Do đó tốt nhất là đặt xe
chuyển người bệnh cạnh bàn mổ và chuyển người bệnh nhẹ nhàng sang xe đẩy.
Trong trường hợp nặng người bệnh cần cho thở oxy từ phòng mổ đến hậu
phẫu, có thể dùng loại tấm cuốn để chuyển người bệnh từ bàn mổ qua xe rất tiện lợi.
Giường, phòng cho người người bệnh.
Giường nằm phải êm, chắc chắn, thoải mái, giường có thể đặt tư thế đầu cao,
tư thế Fowler, tư thế đầu thấp.
Trời rét phải có đủ chăn ấm, có túi nước nóng đặt xung quanh, có thể dùng
máy sưởi, bố trí sẵn có đệm hơi nóng.
Mùa nóng phải phịng thống và tốt nhất có máy điều hịa.
Nếu người bệnh chưa tỉnh, phản xạ ho chưa có phải đặt người bệnh nằm
nghiêng đầu sang một bên hoặc người bệnh nằm ngửa có một gối mỏng lót dưới vai
cho cổ và đầu ngửa ra sau.
* Dấu hiệu sinh tồn
Tùy theo tình trạng người bệnh, giai đoạn bệnh, tùy vào loại phẫu thuật

người điều dưỡng theo dõi dấu hiệu sinh tồn trong ngày đầu 30 phút hay 60 phút/lần
và thời gian theo dõi có thể 12 giờ, 24 giờ sau phẫu thuật. Những ngày tiếp theo nếu
dấu hiệu sinh tồn bình thường theo dõi ngày 2 lần. Tốt nhất sau phẫu thuật theo dõi
dấu hiệu sinh tồn bằng Monitor.
- Chăm sóc về hơ hấp: Theo dõi người bệnh thở có đều hay khơng đều, theo
dõi biến chứng ngạt bằng cách theo dõi số lần thở/1 phút, biên độ thở, SpO2 qua
Monitor, nếu số lần thở > 30 lần/1 phút hoặc < 15 lần/1 phút thì phải báo cáo lại với
thầy thuốc. Hô hấp: tần số thở, biên độ hô hấp, độ bão hịa oxy theo mạch đập
(SpO2).
- Chăm sóc về tuần hồn: theo dõi xem mạch có đập đều hay không đều, số
lần mạch đập/1 phút, đo huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu. Nếu trong quá trình


12
theo dõi thấy mạch tăng dần, huyết áp giảm dần, da và niêm mạc nhợt nhạt thì có
khả năng bị chảy máu sau phẫu thuật. Cần phải báo cáo ngay với thầy thuốc. Tuần
hoàn: mạch, nhịp tim, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung ương.
- Chăm sóc về nhiệt độ: bình thường sau phẫu thuật độ tăng từ 0,5 0 C
đến 1 0 C. Sau phẫu thuật người bệnh có thể sốt cao nguyên nhân do nhiễm trùng nhiễm độc, rối loạn nước điện giải trầm trọng. Trường hợp này cần chườm mát
vùng cổ, nách, bẹn, cở bỏ bớt quần áo, báo cáo thầy thuốc dùng thuốc hạ sốt. Tuy
nhiên người bệnh có thể hạ nhiệt độ nguyên nhân do sốc truyền máu - truyền dịch,
sốc nhiễm trùng - nhiễm độc nặng. Trường hợp này phải ngừng truyền dịch, truyền
máu, ủ ấm, dùng thuốc theo y lệnh.
- Thần kinh: Bệnh nhân tỉnh hay mê.
- Theo dõi mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở 15 - 30 phút một lần cho đến khi
ổn định (huyết áp trên 90/60mmHg), sau đó mỗi giờ một lần.
- Những trường hợp đặc biệt cần theo dõi sát: rối loạn hơ hấp, tím tái, chảy
máu ở viết thương.
- Ngày nay tại các phịng hồi tỉnh có các phương tiện theo dõi, nhưng thăm
khám, kiểm tra không nên hoàn toàn tin tưởng vào các chỉ số trên màn hình.

* Sự vận động
Thực hiện y lệnh nằm tại giường hoặc đi lại. Thường sau gây mê bệnh nhân
phải được xoay trở mỗi 30 phút cho đến khi tự cử động được.
Tập thở sâu, tập ho, tập cử động hai chân, hai tay sớm để tránh các biển
chứng.
* Lượng dịch vào ra
Ghi lại lượng dịch vào, ra trong 24 giờ, tính bilan dịch vào ra, trong một số
trường hợp tính bilan dịch vào ra mỗi 6 giờ.
Cho chỉ thị nhịn hay chế độ ăn sớm.
nên cân bệnh bệnh nhân trong một số trường hợp cần thiết.
Nước tiểu
Theo dõi lượng nước tiểu sau mổ đặc biệt một số trường hợp bệnh nặng hoặc
chưa có nước tiểu 6 -8 giờ sau mổ, dùng thuốc lợi tiểu.
Ống dẫn lưu


13
Phải có chỉ thị theo dõi các ống dẫn lưu nước tiểu, lồng ngực, bụng từ 1-2
giờ một lần. Trường hợp đặc biệt cần phải theo dõi các rối loạn về hô hấp, chảy máu
ở vết thương, vết mổ hay máu chảy qua ống dẫn lưu.
* Thuốc
Thường dùng các loại thuốc giảm đau, chống nôn, kháng sinh ...
Trước khi cho thuốc phải:
Đánh giá lại tình trạng bệnh nhân sau mổ, khám lâm sàng, hỏi bệnh.
Xem lại bảng gây mê hồi sức, các thuốc, các dịch, máu, huyết thanh đã dùng
trong mổ.
Liệu pháp oxy (vận dụng kến thức ở bài liệu pháp oxy).
Cách chăm sóc cụ thể
* Thở oxy
Ở giai đoạn sau mổ thiếu oxy hay gặp do những thay đổi hơ hấp xảy ra khi

gây mê, do cịn tác dụng của thuốc mê, dau đau bệnh nhân thở yếu, do run lạnh làm
tăng tiêu thụ oxy. Cung cấp oxy làm giảm tần số và mức độ nặng của giảm oxy sau
mổ, giảm các biến chứng tim mạch, thần kinh, giảm buồn nơn, nơn và tỷ lệ nhiễm
trùng vết mổ. Vì vậy người ta khuyến cáo sử dụng oxy sau một cách hệ thống.
Có ba cách cho thở oxy chính: Dùng mặt nạ cho bệnh nhân chưa tỉnh hoặc
bệnh nhân chỉ thở bằng miệng. Dùng ống thông mũi đơn hay ống thơng mũi hai
nịng cho những bệnh nhân thở được cả miệng - mũi tạo cho bệnh nhân dễ chịu, có
thể nói chuyện được.
Liều lượng cần 3 - 10 lít/phút.
* Giảm đau sau mổ
Dự phòng và điều trị sau mổ là một vấn đề lớn trong chăm sóc sau mổ, nhiều
kỹ năng có thể áp dụng tùy theo mức độ đau đánh giá được mà có thể áp dụng riêng
rẽ hay phối hợp các kỹ thuật.
Cần nhớ rằng thuốc giảm đau nên được cho theo giờ không đợi đến lúc xuất
hiện cảm giác đau mới tiêm.
Đánh giá mức độ đau là dựa vào lâm sàng, dùng thang điểm đánh giá EVA
(Echelle visuelle analogique) hoặc đánh giá định tính (đau ít, đau vừa, đau nhiều,
đau khơng chịu nổi).
*Các thuốc có thể dùng hiện nay


14
- Paracetamol: Prodafalgan 1g, dùng liều 15mg/kh/6 giờ không dùng quá 6g/
ngày.
- Prodafalgan là liền chất của paracetamol sau khi tiêm 1g prodafalgan sẽ bị
thủy phân cho 0,5g paracetamol.
- Diclofenac (Volrarene 75mg) liều lượng 3mg/kg/ngày.
- Morphine được sử dụng sau các phẫu thuật mà mức độ đau nhiều, vẫn còn
đau nhiều sau khi dùng các thuốc giảm đau như trên.
I. Khơng thuộc nhóm thuốc phiện: aspirine, paracetamol.

IIa. Thuốc phiện tác dụng yếu: codeine (Dafalgan codeine), dextropropoxyphen
(Diantalvic).
IIb. Thuốc phiện tác dụng trung bình: temgesic, nubaine, topalgic, contramal.
IIIa. Thuốc phiện tác dụng mạnh: morphine, fenatanyl.
IIIb. Thuốc phiện mạnh dạng tiêm: Morphine.
* Truyền dịch sau mổ
Truyền dịch sau mổ để bù thể tích dịch thiếu do nhịn ăn, uống, dịch truyền cung
cấp một ít năng lượng để giảm dị hóa.
Người lớn trọng lượng 60kg lượng dịch cung cấp từ 2000-2500ml/ ngày hoặc
cho 35-40ml/kg/ngày, nếu thời tiết nóng hoặc bệnh nhân sốt có thể tăng lên 3000ml.
Nhu cầu Na+, K+: lmmol/kg/ ngày.
Các loại dịch NaCl 0,9%, dung dịch glucose 5%, 10%. Có thể cho 500ml dung
dịch ringer lactate, 500ml dung dịch NaCl 0,9%, 1000ml glucose 5%. Không nên cung
cấp quá nhiều dung dịch NaCl 0,9% vì thận sẽ khơng thải hết natri. Khơng cung cấp
q nhiều dung dịch glucose vì bệnh nhân có nguy cơ ngộ độc nước nhất là ở trẻ em.
Nếu can thiệp phẫu thuật lớn trong mổ đã cung cấp đủ dịch sau mổ ngày đầu chi
cho 2000ml. ngày tiếp theo có thể cho 3000ml sau khi bệnh nhân có nước tiểu bình
thường.
Bù Kali: Nên thêm 1g dung dịch KCl 10% (10ml) vào mỗi chai dịch trên. Chỉ
cho kali khi bệnh nhân có nước tiểu bình thường, lượng kali duy trì tối đa 80mmmol/
ngày. Không nên dùng kali bơm tĩnh mạch trực tiếp.
Bù dịch mất qua xông dạ dày đồng thể tích với dung dịch NaCl 0,9% hút ra, nếu
hút ra 500ml dịch dạ dày thì bù thêm 20mmol K+ vào dịch truyền tĩnh mạch.
*Chăm sóc đại tiện, tiểu tiện


15
Chăm sóc tiểu tiện: Theo dõi xem người bệnh có bí tiểu hay khơng? Nếu có
điều dưỡng xử trí cho người bệnh vận động sớm khi đủ điều kiện, chườm ấm vùng
hạ vị, châm cứu...

Chăm sóc đại tiện: Khi người bệnh đã có chỉ định ăn, uống thì phải động viên
người bệnh uống nhiều nước, ăn thức ăn có tính nhuận tràng nhưu đu đủ chín, chuối
tiêu... tránh táo bón. Hướng dẫn người bệnh vệ sinh sạch hậu môn sau mỗi lần đi vệ sinh.
*Các biến chứng sớm ngay sau mổ
Biến chứng hơ hấp
Trong giai đoạn sau mổ có thể các biến chứng sau: tắc nghẽn đường hô hấp
trên, giảm oxy máu động mạch, giảm khơng khí phế nang, hít dịch dạ dày.
*Tắc nghẽn đường hô hấp trên
Đây là nguyên nhân thường gặp ở phòng hồi sức sau mổ:
Nguyên nhân
Tụt lưỡi gây tắc hầu.
Ứ đọng dịch, chất tiết trong hầu họng
Co thắt thanh quản, tổn thương trực tiếp thanh quản
Co thắt thanh quản, phù thanh quản.
Liệt dây thanh
Chèn ép từ bên ngồi: tắc nghẽn hầu, thanh quản có thể xảy ra khi phẫu thuật
đầu, mặt cổ.
Triệu chứng lâm sàng
Khó thở thì thở vào
Nghe âm thở ồn ào.
Phập phồng cánh mũi
Rút lõm hỏm trên xương ức, các khoảng gian sườn.
Co cơ bụng, cơ hồnh dữ dội.
Xử trí:
Ngửa đầu ra sau
Kéo hàm ra trước làm kéo lưỡi ra xa thành họng sau
Đặt nội khí quản những có nguy cơ kích thích làm bệnh nhân nôn, ọe.
* Hạ oxy máu động mạch
Nguyên nhân

16
Cịn tác dụng của thuốc mê
Đau làm hạn chế hơ hấp nhất là sau phẫu thuật bụng, ngực
Xẹp phổi gây nên shunt phải - trái trong phổi là nguyên nhân chung nhất.
Xẹp phổi do tắc các phế quản nhỏ do chất tiết. Giảm chỉ số thơng khí tưới máu,
giảm thể tích dự trữ cặn chức năng.
Hít dịch dạ dày: đóng các đường dẫn khí phản xạ, mất chất surfactamnt, tổn
thương mạch máu.
Tắc mạch phổi do khí
Giảm cung lượng tim
Phù phổi do suy tim trái
Tràn khí màng phổi
Người bệnh lớn tuổi, béo phì là yếu tố thuận lợi của hạ oxy máu động mạch
Chẩn đốn hạ oxy máu địi hỏi làm khí máu, gọi là hạ oxy máu khi
PaO2<60mmHg, cần theo dõi độ bão hòa oxy để phát hiện. Các dấu hiệu lâm sàng
thường không đặc hiệu: tăng huyết áp, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, nhịp tim chậm,
loạn nhịp tim, kích thích.
Hemoglobin thấp làm khó phát hiện dấu tím tái.
Xử trí
Cho thở oxy hỗ trợ
Điều trị ngun nhân, nếu khơng hiệu quả phải thở máy chế độ PEEP (thở
máy áp lực dương cuối kỳ thở ra).
*Giảm thơng khí phế nang
Dẫn đến tăng PaCO2 thường xảy ra sớm ở giai đoạn sau mổ.
Nguyên nhân
Ức chế trung tâm hô hấp
Ảnh hưởng của thuốc giản cơ
Đau sau mổ
Bị bệnh tắc nghẽn đường hô hấp từ trước

Chẩn đốn địi hỏi làm khi smaus: PaCO2>44mmHg
Các rối loạn tuần hoàn
*Hạ huyết áp
Nguyên nhân