Cải tiến chất lượng bệnh viện theo chu trình PDCA Bệnh viện Nhi Đồng 1 TP HCM

Chương 4. Cải tiến chất lượng bệnh viện theo chu trình PDCA

Mô đun 4:
TIẾP CẬN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG THEO CHU TRÌNH

PLAN-DO-CHECK-ACT

Biên soạn: Ths.Bs. Đỗ Văn Niệm
TP. Quản lý chất lượng, BV. Nhi đồng 1

MỤC TIÊU:
Sau khi nghiên cứu kỹ lưỡng chuyên đề này, học viên có thể:
a. Trình bày 4 giai đoạn tiếp cận PDCA để lập đề án cải tiến (CT cơ bản).
b. Phân tích các giai đoạn và yêu cầu chung của quá trình tiếp cận cải tiến chất
lượng theo chu trình PDCA (Chương trình đào tạo nâng cao).
c. Trình bày mục đích của triển khai thí điểm và các lưu ý cần thiết.
d. Mô tả nội dung cốt lõi của 4 bước Plan - Do - Check - Act.

HƯỚNG DẪN CHUNG DÀNH CHO CHUYÊN ĐỀ

Tình huống áp dụng: Chuyên đề này sử dụng trong chương trình đào tạo: “Tiếp
cận cải tiến chất lượng bệnh viện theo chu trình Plan-Do-Check-Act” (phần cơ bản)
hoặc sử dụng làm chuyên đề mở đầu, định hướng cho các chuyên đề chi tiết của chương
4 (phần nâng cao). Chuyên đề này cũng dành cho học viên có nhu cầu tự đào tạo hoặc
dùng làm tài liệu hỗ trợ đào tạo theo phương pháp đào tạo trực tuyến (e-learning).

Yêu cầu dành cho học viên: Để hoàn thành tốt chuyên đề này, học viên cần hoàn
thành trước chương 1 (đối với trình độ đào tạo nâng cao cần hoàn thành cả chương 2 &
3) nếu chưa được đào tạo cơ bản về quản lý chất lượng. Học viên được khuyến khích
tìm kiếm những vấn đề chất lượng trong phạm vi cơng việc hằng ngày của mình trước
khi nghiên cứu chuyên đề này, để có hiệu quả tốt hơn. Đây là chương trình đào tạo thực

hành giải quyết vấn đề, nếu học viên chưa thực sự có nhu cầu giải quyết vấn đề trên thực
tiễn, những hoạt động thực hành trên hội trường sẽ có thể sẽ rất “xa rời thực tiễn”, hoặc
mang tính chất “diễn kịch”, không đi vào chiều sâu thực sự và lẽ tất nhiên sẽ không
mang lại giá trị thực sự dành cho học viên.

Thời lượng: 2 tiết lý thuyết, 6 tiết mơ phỏng tình huống thảo luận nhóm dành cho
1 vấn đề cụ thể và đơn giản (chương trình cơ bản). Học viên chương trình đào tạo nâng
cao không áp dụng tiết thực hành (nội dung thực hành đã được chuyển vào các chuyên
đề chi tiết theo giai đoạn: từ 4.1 đến 4.4).

Phương tiện: bảng và viết viết bảng, tốt nhất là có đủ phương tiện thực hành theo
phương pháp MetaPlan. Các khóa đào tạo có nhiều học viên (trên 32 người, chỉ dành
cho chương trình cơ bản), cần có biểu mẫu thực hành cho mỗi học viên (xem phụ lục).

[4] 3 | Tiếp cận cải tiến theo chu trình PDCA [Phiên bản 2.1] 2019. DVN, MD, MSc.

Chương 4. Cải tiến chất lượng bệnh viện theo chu trình PDCA
TÓM TẮT NỘI DUNG CHUYÊN ĐỀ:

1. Lịch sử hình thành chu trình cải tiến chất lượng PDCA

• Lịch sử hình thành 5

• Sơ đồ tiếp cận cải tiến theo chu trình PDCA 5

2. Các giai đoạn tiếp cận cải tiến chất lượng theo chu trình PDCA

• Xác định vấn đề ưu tiên & mục tiêu 6

• Phân tích vần đề chất lượng & chỉ số đo lường 6

• Phát triển giải pháp cải tiến 7

• Triển khai thực nghiệm giải pháp (thí điểm, nhân rộng và duy trì) 7

3. Các bước triển khai thí điểm giải pháp cải tiến

• Plan 9

• Do 9

• Chek 9

• Act 9

• Bảng tóm tắt các bước của chu trình PDCA 10

4. Kết luận 11

BÀI TẬP THỰC HÀNH 12

TÀI LIỆU THAM KHẢO 12

CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ 12

[4] 4 | Tiếp cận cải tiến theo chu trình PDCA [Phiên bản 2.1] 2019. DVN, MD, MSc.

Chương 4. Cải tiến chất lượng bệnh viện theo chu trình PDCA

NỘI DUNG:

1. Lịch sử hình thành của chu trình chất lượng PDCA

Chu trình cải tiến chất lượng (CTCL) PDCA (Plan – Do – Check – Act) được phát

triển dựa trên phương pháp khoa học của Francis Bacon.[1] Phương pháp này mơ tả tiến

trình 3 bước, gồm có: “giả thuyết” – “thực nghiệm” – “lượng giá” ("hypothesis"–

"experiment"–"evaluation") tương ứng với 3 thành tố của chu trình PDCA về sau là

“Plan”, “Do” và “Check”. Người có cơng đầu trong việc áp dụng chu trình trên vào

CTCL là Walter Andrew Shewhart (1891-1967), một nhà vật lý – kỹ sư – nhà thống

kê người Mỹ. Ơng mơ tả tiến trình này bằng thuật ngữ “làm rõ” (specification) - “sản

xuất” (production) - “kiểm tra” (inspection). Khi thực hiện yêu cầu cải tiến chất lượng

của công ty, ông đã phát thảo 4 thành tố quan trọng được xem là nguyên lý cốt lõi của

chu trình chất lượng ngày nay và đặt nền móng cho phương pháp tiếp cận QLCL dựa

trên kiểm soát thống kê (Statistical Production Control: SPC).[2] Trong những năm cuối

thập niên 30 của thế kỷ trước, những ý tưởng của Shewhart được mở rộng từ QLCL

công nghiệp sang những lĩnh vực khác. Người có cơng phát triển những ngun lý trên

vào quản lý nền công nghiệp Nhật Bản sau Chiến tranh Thế giới thứ II là William

Edward Deming. Ơng mơ tả dưới tên gọi chu trình “Shewhart” nhưng người ta thường

biết đến nó với tên gọi chu trình “Deming”, hay chu trình CTCL PCDA hay PDSA (Plan

– Do – Study – Act). 1. Xác định vấn đề cần cải tiến

Chu trình PDCA là nguyên lý cốt lõi của nhiều 2. Phân tích thực trạng vấn đề
mơ hình QLCL như Quản lý chất lượng đồng bộ

(Total Quality Management: TQM), Cải tiến chất 3. Phát triển giải pháp cải tiến

lượng liên tục (Continuous Quality Improvement:

CQI), Kaizen (PDCA: Problem finding, Display, Plan

Clear, Acknowledge) và Six Sigma (DMAIC:

Define – Measure – Analyze – Improve – Control). Act 4. Thử nghiệm Do
& Áp dụng
Ở góc độ thực hành cải tiến chất lượng, nhiều

tác giả giới thiệu nhiều cách tiếp cận khác nhau với Check
số bước thực hiện chi tiết có nhiều thay đổi, trong đó

mơ hình cải tiến chất lượng (Model for Hình 4.1A: Chu trình PDCA
Improvement) được áp dụng phổ biến ở nhiều nước,

phù hợp thực tiễn nhất, nhằm giải quyết vấn đề chất lượng theo ưu tiên ở từng thời kỳ.

2. Các giai đoạn tiếp cận cải tiến chất lượng theo chu trình PDCA

Mặc dù chu trình chất lượng có 4 bước cơ bản là lập kế hoạch (Plan), tổ chức thực
hiện (Do), lượng giá (Check hoặc Study) và hành động tiếp theo (Act); nhưng việc tiếp

1 Francis Bacon. Novum Organum (New Instrument of Science): XVII-XXII, CXVI-CXIX paragraph (1620),
pre-printed 2000 by Cambridge University Press
2 W. Andrew Shewhart. Economic Control of Quality of Manufactured Product (1931)

[4] 5 | Tiếp cận cải tiến theo chu trình PDCA [Phiên bản 2.1] 2019. DVN, MD, MSc.

Chương 4. Cải tiến chất lượng bệnh viện theo chu trình PDCA

cận giải quyết vấn đề chất lượng thật sự khơng phải bắt đầu ở khâu lập kế hoạch. Q
trình tiếp cận CTCL theo chu trình PDCA có 4 giai đoạn chính (hình 4.1A):

- Xác định vấn đề ưu tiên, phạm vi và mục tiêu cải tiến.
- Phân tích làm rõ vấn đề chất lượng để xác định nguyên nhân gốc.
- Phát triển các giải pháp cải tiến thích hợp và khả thi đối với vấn đề.
- Tổ chức triển khai thí điểm giải pháp cải tiến, lượng giá hiệu quả và điều chỉnh
trước khi nhân rộng hoặc áp dụng thường quy (nếu giải pháp thành cơng).
Mục đích, kỹ thuật tiến hành, công cụ được sử dụng và đầu ra của mỗi giai đoạn
có mối quan hệ hữu cơ với nhau, trên cơ sở đầu ra của giai đoạn trước vừa là điều kiện
vừa là yếu tố đầu vào quan trọng cho các giai đoạn tiếp theo. Tóm tắt 4 giai đoạn:

[1] Giai đoạn 1 – Xác định vấn đề ưu tiên, phạm vi và mục tiêu cải tiến:
Để xác định đúng vấn đề ưu tiên, nhóm cải tiến chất lượng cần phải nêu được khá
đầy đủ những vấn đề chất lượng hiện có (nhất là phải đủ những vấn đề chất lượng quan
trọng, đang gặp thường xuyên và có nhiều ảnh hưởng nhất đến khách hàng – nhất là
khách hàng mục tiêu của bệnh viện), sau đó áp dụng một trong các phương pháp chọn

lựa ưu tiên như bỏ phiếu, ma trận ưu tiên, nguyên lý Pareto… để chọn ra vấn đề ưu tiên
cần giải quyết trước.
Việc xác định đúng vấn đề ưu tiên đơi khi cịn quan trọng hơn rất nhiều so với tổ
chức thực hiện cải tiến. Nếu chọn lựa sai vấn đề ưu tiên, những hoạt động cải tiến có thể
hồn tồn vơ nghĩa.
Sau khi vấn đề đã được chọn, cần căn cứ vào khả năng và nhu cầu thực tiễn mà
xác định mục tiêu và phạm vi thực hiện cải tiến thích hợp nhất. Tiêu chí mục tiêu thơng
minh SMART (Specific – Cụ thể, Measurable – Đo được, Attainable – Khả thi,
Reasonable – Hợp lý, Time-frame – Thời hạn xác định) cần được kiểm tra đối với từng
mục tiêu cụ thể khi xác định mục tiêu cải tiến.
Đầu ra quan trọng của giai đoạn này gồm có: danh sách các vấn đề chất lượng hiện
có, vấn đề ưu tiên được chọn lựa và lý do, phạm vi triển khai các thay đổi (hoạt động
cải tiến) mà nhóm mong muốn cũng như những kỳ vọng của cải tiến (mục đích).

[2] Giai đoạn 2 – Phân tích làm rõ vấn đề chất lượng:
Để có thể giải quyết triệt để vấn đề chất lượng cần phải phân tích làm rõ nguyên
nhân thật sự của vấn đề chất lượng (ngun nhân gốc). Những cơng cụ phân tích nguyên
nhân như sơ đồ tiến trình (Flowchart), biểu đồ xương cá (Ishikawa diagram), phương
pháp 5-Why (đặt câu hỏi tại sao vấn đề lại xảy ra), Pareto… có thể sử dụng để tìm kiếm
và trình bày nhằm làm rõ những nguyên nhân cốt lõi.
Chọn lựa công cụ nào tùy thuộc vào dữ liệu và thông tin hiện có liên quan đến vấn
đề, kinh nghiệm và thói quen của nhóm phân tích. Đừng bao giờ từ bỏ những cơng cụ,
phương pháp mà nhóm đã sử dụng quen thuộc và có hiệu quả trước đây chỉ vì được giới
thiệu các công cụ mới. Công cụ và phương pháp càng đơn giản mà đạt được hiệu quả
mong đợi thì càng tốt. Đừng bao giờ lạm dụng các cơng cụ khi không thực sự cần thiết.

[4] 6 | Tiếp cận cải tiến theo chu trình PDCA [Phiên bản 2.1] 2019. DVN, MD, MSc.

Chương 4. Cải tiến chất lượng bệnh viện theo chu trình PDCA

Đầu ra quan trọng của giai đoạn này là danh sách các nguyên nhân gốc hoặc các
giả thuyết về nguyên nhân của vấn đề chất lượng đang quan tâm, các mối quan hệ giữa
các nguyên nhân nếu có.

[3] Giai đoạn 3 – Tìm kiếm và phát triển các giải pháp cải tiến:
Trên cơ sở các nguyên nhân đã xác định ở giai đoạn [2]; căn cứ vào kinh nghiệm
thực tiễn, khả năng của nhóm và điều kiện nguồn lực, những chứng cớ khoa học cập
nhật về các giải pháp, thông qua tổng quan các tài liệu khoa học hoặc áp dụng đối sánh
chuẩn với một tổ chức tiên phong trong lĩnh vực liên quan, sẽ giúp tìm kiếm và phát
triển những giải pháp cụ thể để giải quyết các nguyên nhân của vấn đề chất lượng.
Công cụ hữu dụng để trực quan hóa giả thuyết và mơ hình nghiên cứu có thể sử
dụng là cây quyết định hành động (vấn đề cụ thể) hoặc mơ hình hóa hệ thống (vấn đề
phức tạp, liên quan nhiều quá trình cốt lõi), xem chi tiết ở chuyên đề 5.7, chương 5. Nội
dung ở giai đoạn này liên quan chặc chẽ và nên thực hiện tiếp nối với giai đoạn 2.
Đầu ra quan trọng của giai đoạn này là các hoạt động cải tiến cần thực hiện để giải
quyết vấn đề chất lượng. Trường hợp có nhiều giải pháp có quan hệ tương hỗ, nhóm
cũng cần xác định mức độ quan trọng (thơng qua cơng cụ chọn ưu tiên), trình tự thực
hiện cho các giải pháp cải tiến.
Có 3 điểm cần phải lưu ý trước khi chọn lựa các hành động, giải pháp cải tiến:

- Tổng quan y văn về lĩnh vực có liên quan đến vấn đề, nhằm đảm bảo tính khoa
học và cập nhật của giải pháp đề xuất.

- Tổng quan các quy định pháp lý hiện có, bao gồm cả định hướng pháp lý nhằm
đề xuất những giải pháp phù hợp quy định hiện hành và xu hướng khuyến khích phát
triển ở các lĩnh vực của cơ quan quản lý nhà nước (thường cơ quan quản lý nhà nước
có các ưu đãi đặc biệt đối với các lĩnh vực họ đang khuyến khích, định hướng phát triển
trong tương lai).

- Phân tích bối cảnh của tổ chức là một nguồn thông tin quan trọng. Giải pháp

hay nhưng khơng phù hợp với văn hóa tổ chức, định hướng phát triển và điều kiện nguồn
lực có thể trở thành vô nghĩa.

Cần lưu ý: Có 3 nền tảng (yêu cầu) cơ bản nhất của chất lượng là: Tính pháp lý,
Tính khoa học, Tính khả thi với thực tiễn khách hàng và thị trường.

[4] Giai đoạn 4 – Tổ chức thực nghiệm giải pháp cải tiến:
Giai đoạn này chính là triển khai 4 bước cơ bản của chu trình chất lượng. Do đa số
trường hợp những giải pháp chỉ là các giả thuyết chưa chắc chắn, việc triển khai thí điểm
trên qui mô nhỏ là cần thiết nhằm kiểm định về chi phí - hiệu quả trước khi nhân rộng
hoặc áp dụng thường qui. Mục tiêu giai đoạn này là kiểm tra hiệu quả của giải pháp cải
tiến trên thực tế, nếu khơng có hiệu quả thực sự thì khơng thể áp dụng thường quy.
Để triển khai cần phải xác định nơi thí điểm thích hợp, những đối tượng tham gia
trên nguyên tắc đảm bảo tính đại diện, tính bao quát của vấn đề trên thực tế, có như vậy

[4] 7 | Tiếp cận cải tiến theo chu trình PDCA [Phiên bản 2.1] 2019. DVN, MD, MSc.

Chương 4. Cải tiến chất lượng bệnh viện theo chu trình PDCA

thì kết quả thử nghiệm mới có thể nhân rộng ở giai đoạn sau. Nguyên tắc số 1 (1 người,
1 khoa,…) hay NGUYÊN TẮC VẾT DẦU LOANG được áp dụng trong chọn lựa nơi
thí điểm.

Giai đoạn này khởi đầu bằng việc lập 1 đề án cải tiến và được trình bày chi tiết ở
phần tiếp theo. Đầu ra quan trọng của giai đoạn này là kết quả thử nghiệm (thể hiện bằng
kết quả thực của chỉ số chất lượng), nó quyết định những hành động của bước hành động
(Act); là cơ sở cho sự liên kết giữa các chu trình PDCA, tạo ra chuỗi hoạt động cải tiến
liên tục cho đến khi vấn đề hồn tồn được giải quyết. Khi đó nhóm cần tiếp tục triển
khai các hoạt động nhằm duy trì kết quả cải tiến, đồng thời trở lại giai đoạn 1 để xác
định một vấn đề ưu tiên khác để tiếp tục các hoạt động cải tiến nhằm không ngừng nâng

cao chất lượng dịch vụ.

Cần nhớ:

Hoạt động cải tiến bản chất là một can thiệp thực địa, trên hiện trường thực, đa
phần khơng thể thực hiện ngẫu nhiên hóa và khơng có nhóm chứng (một dạng của
nghiên cứu giống thực nghiệm – QED: Quasi-Experimental Design), thường có nhiều
yếu tố tác động, nên nếu khơng nhận biết và kiểm sốt tốt các yếu tố ảnh hưởng có thể
dẫn đến khơng đánh giá đúng hiệu quả của hoạt động cải tiến. Hầu hết các hoạt động
cải tiến chất lượng, dù ít hoặc nhiều đều có can thiệp về hành vi của người lao động
trong tổ chức, nghĩa là cần phải thay đổi thói quen, nói rộng hơn là văn hóa tổ chức
theo khuynh hướng tiến bộ, để phù hợp với nhiệm vụ của tổ chức trong điều kiện mới.
Tác động của yếu tố tâm lý đến kết quả cải tiến thường khá lớn. Chọn lựa một thiết kế
nghiên cứu thích hợp cho từng trường hợp cụ thể là rất cần thiết. Thiết kế chuỗi thời
gian trước – sau khơng nhóm chứng có thể sử dụng trong nhiều hoạt động cải tiến cụ
thể, giúp hạn chế hoặc nhận biết được các ảnh hưởng của yếu tố tâm lý đến kết quả cải
tiến (hiệu ứng Hawthorne).

Trong lĩnh vực y tế, hoạt động cải tiến chất lượng lâm sàng cần phải được xem xét
một cách cẩn trọng vấn đề đạo đức trong nghiên cứu y sinh học. Những thay đổi về các
can thiệp trong lĩnh vực chẩn đoán, điều trị, chăm sóc cần phải phù hợp với các hướng
dẫn chuyên môn hiện hành và bằng chứng khoa học tốt nhất hiện có. Câu nói có tính
kinh điển trong quản trị chất lượng là “Làm điều đúng, làm đúng cách, ngay từ lần đầu
tiên” nêu ra 3 tiền đề quan trọng. Làm điều đúng bản chất là thực hành y học dựa vào
bằng chứng (kết quả 1). Làm đúng cách là quá trình triển khai kết quả 1, tức là thực
hành thường quy các bằng chứng tốt nhất hiện có trên thực tiễn (kết quả 2 – nghiên
cứu triển khai, một dạng tiếp cận có thể dùng là PDCA). Để đạt được tiền đề thứ 3 cần
phải lập kế hoạch chi tiết, chú ý đến rủi ro có thể gặp và biện pháp phòng ngừa, chuẩn
bị đầy đủ những điều kiện cơ bản về nguồn lực trước khi thực hiện, bao gồm: nhân lực
(kiến thức, kỹ năng và được đào tạo dựa trên công việc – theo hướng dẫn thực hành

chuẩn dựa vào y học bằng chứng), quản lý (hướng dẫn thực hành chuẩn, giám sát, huy
động nguồn lực), chất lượng các yếu tố đầu vào (tiêu hao: thuốc, vật tư y tế…; yếu tố
công nghệ; trang thiết bị và hạ tầng).

[4] 8 | Tiếp cận cải tiến theo chu trình PDCA [Phiên bản 2.1] 2019. DVN, MD, MSc.

Chương 4. Cải tiến chất lượng bệnh viện theo chu trình PDCA

3. Các bước tổ chức thực hiện giải pháp cải tiến – Chu trình PDCA

[P] Bước 1 - Plan (lập kế hoạch, đề án cải tiến):

Bước này tổng hợp tất cả những nội dung đã thực hiện ở cả 3 giai đoạn trước đó
với mục tiêu làm rõ các câu hỏi sau đây:

- Cần triển khai hoạt động cải tiến nào?
- Vì sao cần triển khai hoạt động đó?
- Triển khai hoạt động đó như thế nào?
- Lượng giá hiệu quả hoạt động cải tiến bằng cách nào?
- Nguồn lực cần có để triển khai các hoạt động trên là gì?
- Triển khai thí điểm ở đâu? Do ai thực hiện? và khi nào (tiến độ)?

[D] Bước 2 - Do (Tổ chức thực hiện kế hoạch, đề án cải tiến):

Đây là giai đoạn triển khai kế hoạch vào thực tiễn. Việc tổ chức tập huấn trước
triển khai nhằm đảm bảo thông tin đầy đủ các nội dung thay đổi đến các đối tượng có
liên quan để họ hiểu rõ và phối hợp thực hiện là rất cần thiết. Sự có mặt của lãnh đạo ở
những thời điểm đầu tiên là rất quan trọng, nó thể hiện tính cam kết cao và sự đồng
thuận để nhóm dễ dàng triển khai các hoạt động cải tiến. Việc triển khai cần phải bám
sát kế hoạch đã định về nội dung và tiến độ. Trường hợp cần thiết có thể thay đổi nhưng

cần phải nêu rõ lý do và được văn bản hóa như là một phần bổ sung của kế hoạch, đề án
để có thể thực hiện đánh giá ở bước tiếp theo.

[C] Bước 3 - Check (lượng giá):

Việc lượng giá có thể đã bắt đầu trước khi triển khai thực hiện kế hoạch, đề án (thu
thập dữ liệu nền tảng để so sánh) và rất quan trọng ở thời điểm bắt đầu can thiệp. Nguyên
tắc số 1 (ngày đầu tiên, tuần đầu tiên…) cần lưu ý ở bước này vì khơng có kế hoạch nào
là hoàn hảo. Việc sớm phát hiện những điểm chưa hợp lý của kế hoạch và giải pháp để
điều chỉnh ngay là rất cần thiết nhằm đảm bảo hiệu quả và tiết kiệm nguồn lực. Nội dung
chính của bước này bao gồm thu thập dữ liệu để tính toán các chỉ số chất lượng theo kế
hoạch, ghi nhận những vấn đề mới phát sinh có liên quan khi triển khai các thay đổi,
phản ứng của các đối tượng liên quan và những trở ngại gặp phải trong quá trình thực
hiện, những thay đổi về giải pháp so với kế hoạch khởi đầu, so sánh kết quả của chỉ số
với mục tiêu ban đầu. Đầu ra quan trọng nhất là giá trị thực của các chỉ số chất lượng để
có thể tiếp tục bước 4.

[A] Bước 4 - Act (Quyết định, hành động tiếp theo):

Nội dung chính của bước này là ra quyết định dựa trên kết quả của hoạt động thử
nghiệm. Bước này thường diễn ra lặp lại nhiều chu kỳ PDCA (mỗi chu kỳ có 3-4 điểm
phân tích dữ liệu chuỗi thời gian) cho đến khi kết quả cải tiến đạt được mức kỳ vọng.
Trên thực tế, rất ít khi cải tiến đạt hoàn toàn mức kỳ vọng ngay từ lần thử đầu tiên mà

[4] 9 | Tiếp cận cải tiến theo chu trình PDCA [Phiên bản 2.1] 2019. DVN, MD, MSc.

Chương 4. Cải tiến chất lượng bệnh viện theo chu trình PDCA

cần được điều chỉnh, bổ sung một số chi tiết về giải pháp trong q trình triển khai.
Nhóm cải tiến cần phải đo lường chỉ số chất lượng, phân tích ngay theo chu kỳ đã định

trước và xem xét khuynh hướng chỉ số mỗi 3-4 chu kỳ thu thập số liệu, để ra một CHUỖI
QUYẾT ĐỊNH hành động theo thời gian cho đến khi đạt được kỳ vọng.

Có 3 tình huống xảy ra đối với kết quả áp dụng giải pháp cải tiến đã chọn vào thực
tiễn và cách xử trí được trình bày trong bảng 4A sau đây:

Bảng 4A: Hành động của bước ACT của chu kỳ chất lượng PDCA

Kết quả thử nghiệm Bước kế tiếp cần làm
Sự thay đổi hầu như không tạo ra Trở lại từ đầu quy trình để phân tích hay tìm
bất kỳ sự cải thiện chất lượng nào. kiếm những nguyên nhân cịn bỏ sót và các giải
pháp chưa được chọn.
Thay đổi tạo ra sự cải thiện nhưng Điều chỉnh giải pháp và thử nghiệm lại.
chưa đáp ứng mong đợi.
Thay đổi tạo ra sự cải thiện đáp ứng Triển khai cải tiến ở qui mô lớn hơn, áp dụng các
yêu cầu ban đầu. nội dung thay đổi một cách thường quy.

Đầu ra chính của bước này chính là báo cáo hoạt động cải tiến chất lượng, những
bài học kinh nghiệm và khuyến cáo. Khi kết thúc qui trình PDCA thứ nhất, kết quả sẽ
dẫn đến điểm bắt đầu của một chu kỳ PDCA mới. Chính vì vậy, tiếp cận theo chu trình
chất lượng là nền tảng của hoạt động cải tiến chất lượng liên tục. Nó thể hiện nguyên lý:
Quản lý chất lượng là một cuộc hành trình khơng có điểm dừng.

Tóm lại, q trình tiếp cận thực hiện cải tiến chất lượng theo PDCA bắt đầu bằng
việc chọn ra một vấn đề ưu tiên, phân tích vấn đề để xác định các giải pháp cải tiến khả
thi, lập kế hoạch và triển khai theo các bước của chu trình PDCA. Quá trình thực hiện
các bước của chu trình PDCA được tóm tắt trong bảng 4B.

Bảng 4B: Tóm tắt các bước của một chu trình chất lượng PDCA

Bước thực hiện Những việc cần làm
Plan – Lập đề án ▪ Xây dựng một kế hoạch của sự thay đổi cần xác định:
cải tiến chất lượng
Điều thay đổi nào cần có và tại sao?
Do – Triển khai Người nào có trách nhiệm thực hiện thay đổi?
đề án cải tiến Khi nào và làm thế nào để thay đổi?
▪ Thu thập dữ liệu cơ bản ban đầu để đo lường hiệu quả sự thay đổi. Theo dõi
hiệu quả thay đổi qua hệ thống thu thập dữ liệu.
▪ Giáo dục và thông tin: Thông tin, tập huấn cho tất cả những người có liên
quan đối với sự thay đổi, bao gồm cả những người thụ hưởng kết quả của sự
thay đổi và cần chắc chắn rằng họ biết rõ và chấp nhận thay đổi.
▪ Thử nghiệm sự thay đổi trong phạm vi nhỏ.
▪ Đảm bảo sự thay đổi thực hiện đúng theo đề án đã duyệt.
▪ Thu thập dữ liệu đánh giá hiệu quả của sự thay đổi và kiểm tra sự hoàn chỉnh
của dữ liệu cần có. Điều chỉnh kế hoạch thu thập dữ liệu ngay từ những ngày
đầu nếu thấy cần thiết.

[4] 10 | Tiếp cận cải tiến theo chu trình PDCA [Phiên bản 2.1] 2019. DVN, MD, MSc.

Chương 4. Cải tiến chất lượng bệnh viện theo chu trình PDCA

Bước thực hiện Những việc cần làm
▪ Ghi lại tất cả những thay đổi mới phát sinh trong quá trình triển khai, không
Check – Lượng
giá kết quả cải có trong kế hoạch ban đầu.
tiến ▪ Kiểm tra sự thay đổi đã được thử nghiệm theo đúng đề án ban đầu hay không

Act – Áp dụng và và những mốc điều chỉnh nội dung đế án trong quá trình triển khai.
nhân rộng hoặc ▪ Xem dữ liệu có đầy đủ và chính xác khơng.
điều chỉnh cải tiến ▪ So sánh thông tin ban đầu với thông tin thu được sau khi triển khai các thay

đổi để xác định xem có sự cải thiện nào không.
▪ So sánh kết quả thực với mong đợi ban đầu (mục tiêu).
▪ Tóm tắt và thông tin về những bài học thu được từ các bước trên.
▪ Nếu thay đổi không đạt được kết quả như đã được kỳ vọng, điều chỉnh đề án

và lập lại chu trình PDCA nếu thấy cần thiết.
▪ Áp dụng thay đổi vào quy trình chuẩn nếu thành cơng như đã mong đợi.
▪ Theo dõi sự thay đổi theo thời gian để kiểm tra sự cải thiện có duy trì theo

thời gian hay khơng (ít nhất thêm 3 điểm lệch cùng bên của chỉ số so với giai
đoạn thí điểm) và vấn đề có lập lại hay khơng (biểu hiện khơng ổn định của
chỉ số).
▪ Xem xét áp dụng thay đổi cho tồn hệ thống (ít nhất có thêm 6 điểm dữ liệu
của chỉ số lệch cùng bên so với giai đoạn duy trì).

4. Kết luận

Tiếp cận theo chu trình PDCA là một phương pháp triển khai cải tiến chất lượng
có thể áp dụng trong nhiều mơ hình khác nhau, đơi khi sử dụng nhiều tên gọi khác nhau
và phân chia thành nhiều bước chi tiết khác nhau, nhưng điểm chung nhất cần nhớ là
cần tuân thủ 4 giai đoạn thực hiện, với giai đoạn cuối cùng là triển khai thí điểm gồm 4
bước. Tiếp cận này có thể dùng để triển khai áp dụng thực tiễn 1 hoạt động chuyên môn
mới được khuyến cáo, một kết quả của nghiên cứu thực hành dựa vào bằng chứng tốt
nhất hiện có hoặc giải quyết 1 vấn đề chất lượng hiện hữu có liên quan đến hài lòng
khách hàng, chất lượng dịch vụ, hệ thống cung cấp dịch vụ và thị trường.

Nếu kết quả triển khai thí điểm thành cơng, giải pháp cần được duy trì và nhân
rộng nhằm đảm bảo hiệu quả và ý nghĩa thực tiễn đối với toàn bộ tổ chức cũng như nơi
triển khai thí điểm. Nếu khơng chú ý việc duy trì, hiệu quả của giai đoạn thí điểm sẽ rất

dễ dàng và nhanh chóng mất đi theo thời gian. Cần lưu ý: Mọi hành vi tốt vừa xây dựng
cần có thời gian để chuyển thành thói quen.

Điều cần lưu ý là tiếp cận này chỉ thật sự phát huy hiệu quả cao khi nhóm chọn lựa
đúng vấn đề chất lượng ưu tiên, có kế hoạch triển khai một cách khoa học và thực hiện
một cách tận tâm (nghĩa là cần phải tuân thủ tiếp cận 4 giai đoạn như trên, chứ không
chỉ chọn một nội dung “theo cảm tính” để thực hiện 4 bước PDCA ở giai đoạn cuối
cùng). Kết quả của sáng tạo bắt nguồn từ sự đam mê, cần sự dấn thân, sự cần mẫn và cả
“nghệ thuật” xử lý tình huống. Cải tiến ln ln là một lĩnh vực cần tính khoa học lẫn
nghệ thuật quản lý.

[4] 11 | Tiếp cận cải tiến theo chu trình PDCA [Phiên bản 2.1] 2019. DVN, MD, MSc.

Chương 4. Cải tiến chất lượng bệnh viện theo chu trình PDCA

BÀI TẬP THỰC HÀNH:
Bài tập thực hành 4A: Tổ chức động não nhóm nhỏ theo phương pháp MetaPlan

để tìm vấn đề chất lượng hiện có, chọn 1 vấn đề ưu tiên và xác định mục tiêu cải tiến.
Hướng dẫn bài tập thực hành 4A:
• Chọn thành viên theo nhóm nhỏ. Lưu ý tính đa ngành của các thành viên và

mối liên quan về cơng việc theo q trình cốt lõi, bộ phận hay khoa, phịng cơng tác.
• Thực hành 1 phiên động não xác định vấn đề CHẤT LƯỢNG theo MetaPlan.

Lưu ý chọn những vấn đề cụ thể (thường liên quan q trình thực hiện), quy mơ nhỏ để
thực hành, không nên chọn vấn đề liên quan quá nhiều khoa, phịng hoặc có nhiều yếu
tố hệ thống. Khơng nên chọn các sự cố vì thường phức tạp hơn về kỹ thuật.

• Thảo luận làm rõ, bổ sung thông tin hoặc ghép các vấn đề liên quan.

• Thảo luận thống nhất bộ tiêu chí áp dụng để chọn vấn đề ưu tiên. Những gợi
ý có thể dùng để xác định như: thường gặp, hậu quả nặng nề, dễ mắc lỗi…
• Bỏ phiếu nhiều chọn lựa bằng DOT
• Xác định mực tiêu cải tiến đối với vấn đề trên. Kiểm tra tiêu chí SMART đối
với từng mục tiêu. Nên chọn cả 2 loại mục tiêu kết quả (liên quan trực tiếp đo lường vấn
đề) và mục tiêu quá trình (đo lường mức độ thực hiện hành động cải tiến có thể).

Bài tập thực hành 4B: Dùng kết quả của bài thực hành 4A, thực hiện phân tích
nguyên nhân và đề xuất các giải pháp can thiệp. Có thể thực hiện điều chỉnh các mục
tiêu cải tiến (nếu cần) và đề xuất các chỉ số cần thực hiện để đánh giá hiệu quả cải tiến.

Hướng dẫn bài tập thực hành 4B:
• Dùng các cơng cụ phân tích nguyên nhân được hướng dẫn ở chương 5 (tham

khảo chuyên đề 5.5 và 5.6) để phân tích nguyên nhân gốc của vấn đề.
• Dùng cây quyết định hành động (tham khảo chuyên đề 5.7) để trình bày giả

thuyết và mơ hình đánh giá tác động của hoạt động cải tiến đến vấn đề chất lượng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:
[1] Gernald J. Langley et al (2009). The improvement guide: A Practical Approach

to Enhancing Organization Performance, The 2nd Edition. Jossey-Bass.
[2] Rashad Massoud et al (2001). QA Monograph: A Modern Paradigm for

Improving Healthcare Quality. USAID.

CÂU HỎI TỰ TÌM HIỂU & LƯỢNG GIÁ:
Câu 1. Trình bày quy trình tiếp cận cải tiến chất lượng theo chu trình PDCA. Có

sự khác biệt nào giữa quy trình trên với việc lập kế hoạch triển khai một hoạt động cụ
thể tại đơn vị mà bạn thường làm trước đây hay khơng? Cho ví dụ minh họa.

Câu 2. Vì sao cần phải triển khai thí điểm đối với các giải pháp cải tiến đã chọn?
Câu 3. Làm thế nào để kết quả hoạt động cải tiến mang tính bền vững tại nơi triển
khai? Theo anh chị, những yếu tố nào là quan trọng để duy trì kết quả cải tiến?

[4] 12 | Tiếp cận cải tiến theo chu trình PDCA [Phiên bản 2.1] 2019. DVN, MD, MSc.