Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng của điều dưỡng tại trung tâm phẫu thuật đại trực tràng tầng sinh môn bệnh viện việt đức năm 2023

iii

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN........................................................................................................................................i
LỜI CAM ĐOAN...............................................................................................................................ii
MỤC LỤC............................................................................................................................................iii
DANH MỤC HÌNH...........................................................................................................................v
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ...................................................................................vi
ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................................................1
CHƯƠNG 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN........................................................3
1.1. Cơ sở lý luận................................................................................................................................3
1.1.1. Giải phẫu đại tràng..............................................................................................................3
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu trực tràng.......................................................................................3
1.1.3. Triệu chứng ung thư đại tràng......................................................................................5
1.2. Cơ sở thực tiễn.........................................................................................................................11
1.2.1. Điều trị ung thư đại tràng................................................................................................7
1.2.2. Chăm sóc sau phẫu thuật ung thư đại tràng.........................................................9
1.2.3. Một số nghiên cứu liên quan........................................................................................11
CHƯƠNG 2. MÔ TẢ CÁC VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT.....................................19
2.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu.....................................................................19
2.2.1. Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu Error! Bookmark not defined.
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................Error! Bookmark not defined.
2.2. Thực trạng chăm sóc sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng.......................21
CHƯƠNG 3. BÀN LUẬN...........................................................................................................32
3.1. Các đặc trưng mẫu nghiên cứu......................................................................................32
3.2. Thực trạng chăm sóc sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng.......................33
3.3. Một số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật
ung thư đại trực tràng tại Bệnh viện Việt Đức...............................................................36
KẾT LUẬN.........................................................................................................................................38
1. Thực trạng cơng tác chăm sóc người bệnh...............................................................38

iv

2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau phẫu
thuật ung thư đại trực tràng của điều dưỡng..................................................................39
KHUYẾN NGHỊ.....................................................................Error! Bookmark not defined.
1. Đối với cơng tác chăm sóc người bệnh của điều dưỡngError! Bookmark
not defined.
2. Đối với người bệnh và người nhà..........................Error! Bookmark not defined.
TÀI LIỆU THAM KHẢO..........................................................................................................40
PHỤ LỤC.............................................................................................................................................44

v

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Hình ảnh đại thể đại tràng..................................................................................3
Hình 1.2. Hình ảnh đại thể nội soi ung thư đại tràng...............................................6
Hình 1.3. Các vị trí thường gặp khối u ở đại tràng....................................................7
Hình 1.4. Phẫu thuật cắt - khâu nối đại tràng bằng dụng cụ (GIA).................8
Hình 1.5. Xạ trị người bệnh ung thư đại tràng.............................................................8

vi
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ

Bảng 1.1. Các biến nhân khẩu học ................ Error! Bookmark not defined.

Bảng 1.2. Các biến nhận xét thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật

ung thư đại trực tràng của điều dưỡng ................................................................... 20

Biểu đồ 2.1. Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu ...................................... 21

Biểu đồ 2.2. Phân bố giới tính của đối tượng nghiên cứu .............................. 22

Biểu đồ 2.3. Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu ..................................... 22

Biểu đồ 2.4. Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu .............................. 23

Biểu đồ 2.5. Tình trạng có bệnh phối hợp của đối tượng nghiên cứu ........... 23

Bảng 2.1. Thống kê số người bệnh có bệnh phối hợp ................................ 24

Biểu đồ 2.6. Nhận xét về việc điều dưỡng thực hiện y lệnh .......................... 24

Biểu đồ 2.7. Nhận xét về việc điều dưỡng theo dõi sát người bệnh .............. 25

Biểu đồ 2.8. Nhận xét về việc điều dưỡng chăm sóc dẫn lưu và sonde ........ 25

Biểu đồ 2.9. Nhận xét về việc điều dưỡng giúp người bệnh đỡ đau, cảm thấy
thoải mái hơn ...................................................................................................... 26

Biểu đồ 2.10. Nhận xét về tình trạng vết mổ ..................................................... 26

Biểu đồ 2.11. Nhận xét về việc điều dưỡng đề phòng biến chứng sau phẫu thuật
...................................................................................................... 27

Biểu đồ 2.12. Nhận xét về việc điều dưỡng hỗ trợ vận động sau phẫu thuật .. 27

Biểu đồ 2.13. Nhận xét về việc điều dưỡng chăm sóc dinh dưỡng cho người

bệnh ............................................................................................... 28

Biểu đồ 2.14. Nhận xét về việc điều dưỡng tư vấn tâm lý và giáo dục sức khỏe
cho người bệnh 29

Biểu đồ 2.15. Nhận định chung về kết quả chăm sóc ....................................... 29

Bảng 2.2. Các vấn đề cần chăm sóc của người bệnh .................................. 29

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại trực tràng là bệnh phổ biến tại các nước, chiếm vị trí thứ hai
trong ung thư đường tiêu hoá sau ung thư dạ dày. Tuy nhiên bệnh thường được
chẩn đoán ở giai đoạn muộn, ung thư đã có di căn hoặc biến chứng, do đó kết quả
điều trị bị hạn chế, điều trị chủ yếu là phẫu thuật [1]. Ung thư đại trực tràng ảnh
hưởng đến khoảng 135.439 người bệnh mới ước tính ở Hoa Kỳ mỗi năm. Trong số
những trường hợp này, 39.910 (30%) là do ung thư trực tràng mỗi năm. Xác định
tỷ lệ tử vong do ung thư trực tràng là khó khăn do số lượng lớn các trường hợp tử
vong do ung thư trực tràng bị phân loại nhầm thành ung thư ruột kết. Trong số tất
cả các vị trí ung thư, ung thư đại trực tràng kết hợp là nguyên nhân gây tử vong
đứng thứ hai ở Hoa Kỳ, với ước tính 50.260 ca tử vong mỗi năm [2].

Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng khác nhau trên toàn thế giới, với tỷ lệ cao
hơn ở các nước phát triển so với các nước đang phát triển. Tình trạng kinh tế
xã hội thấp làm tăng nguy cơ ung thư đại trực tràng; sự liên kết này mạnh nhất
ở trực tràng và yếu nhất ở đại tràng phải. Người ta tin rằng điều này là do hành
vi rủi ro kém và khả năng tiếp cận chăm sóc y tế. Từ năm 1975 đến 2014, tỷ lệ
tử vong do ung thư đại trực tràng ở Hoa Kỳ đã giảm 51% nhờ phát hiện sớm và

cải thiện các phương thức điều trị. Viện Ung thư Quốc gia ước tính rằng 65%
người bệnh được điều trị CRC sẽ sống được 5 năm [2].

Có nhiều phương pháp điều trị ung thư đại trực tràng trong đó phẫu thuật
cắt đại tràng được áp dụng phổ biến nhất. Cắt đại tràng là phẫu thuật cắt bỏ
một phần hoặc toàn bộ đại tràng hay còn gọi là ruột già tùy vào vị trí và bản
chất của tổn thương [2]. Điều dưỡng đóng vai trị quan trọng trong chăm sóc
người bệnh sau phẫu thuật giúp người bệnh nhanh hồi phục, phát hiện sớm và
hạn chế các biến chứng có thể xảy ra. Tuy nhiên, mỗi người bệnh sẽ có những
đặc điểm chung và riêng khơng ai giống ai. Do đó việc chăm sóc, hồi phục người
bệnh sau phẫu thuật cũng cần phải cá thể hóa cho từng người [3].

Xuất phát từ các nguyên nhân trên, tôi thực hiện chuyên đề: “Thực trạng
chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng của điều dưỡng tại

2

trung tâm phẫu thuật đại trực tràng - tầng sinh môn - bệnh viện Việt Đức
năm 2023” với 2 mục tiêu:

1. Mô tả thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật ung thư đại
trực tràng của điều dưỡng tại Trung tâm phẫu thuật đại trực tràng - tầng
sinh môn - bệnh viện Việt Đức năm 2023.

2. Đề xuất 1 số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau
phẫu thuật ung thư đại trực tràng tại Trung tâm phẫu thuật đại trực tràng -
tầng sinh môn, bệnh viện Việt Đức.

3
CHƯƠNG 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

1.1. Cơ sở lý luận
1.1.1. Giải phẫu đại tràng [7], [8], [9], [10].
Hình thể: Tồn bộ đại tràng dài khoảng 1,5 m, chia làm hai phần trái – phải.

Hình 1.1. Hình ảnh đại thể đại tràng
Đặc điểm: Có các dải cơ dọc: Đại tràng lên và đại tràng ngang có 3 dải.
Đại tràng xuống có 2 dải. Đại tràng Sigma các dải cơ phân tán. Trực tràng
khơng có dải cơ dọc. Giữa các dải cơ dọc có các bướu phình. Có các bờm mỡ
bám. Màu xám. Kích thước lớn hơn ruột non.
Cấu tạo: Từ ngoài vào trong gồm: Lớp thanh mạc; Lớp cơ: các thớ dọc
ở ngồi tụm lại thành các dải cơ dọc, thớ vịng ở trong; Lớp dưới niêm mạc;
Lớp niêm mạc.
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu trực tràng
a. Hình thể
Dài 12 – 15cm, dung tích 250ml, là phần cuối của ống tiêu hóa, đi từ đốt
sống cùn.g III đến hậu mơn.Trực tràng khơng có bướu, khơng có dải cơ dọc,
chia làm hai đoạn: Đoạn trên: phình to gọi là là bóng trực tràng; Đoạn dưới:
hẹp, gọi là ống hậu mơn.
Nhìn đằng trước trực tràng đứng thẳng ở giữa. Nhìn ngang trực tràng cong,
lõm ra trước, dựa vào xương cùng cụt.Khi tới đỉnh xương cụt thì bẻ gấp 900 rồi

4

lại cong lõm ra sau. Chỗ bẻ gấp ngang với chỗ bám của cơ nâng hậu mơn là
chỗ phân chia giữa hai đoạn: đoạn bóng và đoạn ống của trực tràng. b. Cấu
tạo

Từ ngồi vào trong đại tràng có 4 lớp: Lớp thanh mặc ở ngồi cùng; Lớp cơ
có: thớ cơ dọc ở ngồi, thớ cơ vịng ở trong; Lớp dưới niêm mạc; Lớp niêm mạc.
c. Chức năng sinh lý đại tràng [9]:

Đại tràng gồm có manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng
xuống, đại tràng sigma và trực tràng. Quá trình tiêu hóa ở đại tràng khơng
quan trọng, bởi vì khi xuống đến đại tràng, chỉ còn lại những chất cặn bã
của thức ăn, được đại tràng tích trữ tạo thành phân và tống ra ngoài.

Hoạt động cơ học của đại tràng: Các hình thức hoạt động cơ học của đại
tràng tương tự tiểu tràng với mục đích làm niêm mạc ruột tăng tiếp xúc với các
chất chứa để hấp thu thêm một ít nước và điện giải, đồng thời có tác dụng đẩy
phân xuống trực tràng gây nên động tác đại tiện để tống phân ra ngoài.

Hoạt động bài tiết: Đại tràng chủ yếu bài tiết một chất nhầy kiềm tính
có tác dụng làm trơn để phân dễ di chuyển. Khi viêm đại tràng, chất nhầy
tăng tiết làm phân nhầy mũi.

Vi khuẩn ở ruột già: Trong tiểu tràng có rất ít vi khuẩn, nhưng trong đại
tràng hệ vi khuẩn rất phong phú. Chúng có nhiều loại như: Escherichia coli;
Enterobacter aerogenes; Bacteroides fragilis... Các vi khuẩn này sử dụng một số
chất trong ruột như: vitamin C, cholin, vitamin B12 làm chất dinh dưỡng.
Ngược lại, chúng có thể tổng hợp nên một số chất khác như: vitamin K, acid
folic, các vitamin nhóm B. Ngồi ra các vi khuẩn ruột cũng tạo ra một số chất
khác như: NH3, histamin, tyramin... từ các acid amin còn sót lại.

Hấp thu ở đại tràng: Hấp thu ở đại tràng không quan trọng, bởi khi
xuống đến đại tràng, các chất cần thiết cho cơ thể đã được hấp thu gần hết ở
tiểu tràng, trongđại tràng hầu như chỉ còn lại cặn bã của thức ăn.

Hấp thu Na+ và Cl-: Theo hình thức vận chuyển chủ động ở đoạn đầu của
đại tràng. Hấp thu nước: Mỗi ngày đại tràng thu nhận khoảng 1 lít nước từ tiểu
tràng, số nước này đại tràng hấp thu gần hết, chỉ cịn khoảng 100 - 150 ml ra ngồi

5

theo phân. Nước được hấp thu theo Na+ để bảo đảm cân bằng áp suất thẩm
thấu. Sự hấp thu nước tăng lên khi phân nằm lại lâu trong đại tràng. Vì vậy,
nhịn đại tiện lâu sẽ gây ra táo bón. Hấp thu các amin

Đại tràng có thể hấp thu một số amin như histamin, tyramin do các vi
khuẩn tạo ra từ các acid amin. Hấp thu các chất này tăng lên khi bị táo bón
gây ra các triệu chứng nhức đầu, khó chịu...

Hấp thu NH3: NH3 do các vi khuẩn trong đại tràng sinh ra sẽ được hấp thu
một phần vào máu. Khi bị táo bón hoặc viêm đại tràng, hấp thu NH3 tăng lên.
Điều này bất lợi cho những người bệnh suy gan có nguy cơ bị hơn mê gan do
NH3 máu cao. Vì vậy, để giảm hấp thu NH3 của đại tràng, những người bệnh
này phải tránh táo bón, nên thụt rửa đại tràng và dùng kháng sinh đường ruột.

Hấp thu thuốc: Đại tràng có thể hấp thu một số loại thuốc như: an thần,
hạ nhiệt, giảm đau, gluco,corticoid... Vì vậy, có thể đưa thuốc theo đường
này để điều trị cho người bệnh, đặc biệt ở trẻ em, dưới dạng thuốc đạn.
1.1.3. Triệu chứng ung thư đại tràng [7],
[8] a. Triệu chứng cơ năng

Ung thư đại tràng giai đoạn sớm thường khơng có triệu chứng. Các
triệu chứng lâm sàng chỉ xuất hiên khi bệnh đã có tiến triển. Các triệu
chứng cũng không đặc hiệu và thay đổi theo vị trí khối u.

Đau bụng: là triệu chứng thường gặp. Đối với ung thư đại tràng phải
lúc đầu đau thường nhẹ, mơ hồ ở vùng hố chậu phải hoặc mạng sườn phải,
sau đó tăng dần thành cơn đau đại tràng thực sự, kèm theo trướng bụng,

buồn nôn. Cơn đau giảm dần hoặc hết khi người bệnh có trung tiện (hội
chứng Koenig). Đối với ung thư đại tràng trái thường biểu hiện bằng những
cơn đau đại tràng thực sự, khởi phát đột ngột, luôn luôn ở một vị trí, cơn
đau cũng mất nhanh sau khi người bệnh đi ngoài lỏng hoặc trung tiện.

Rối loạn tiêu hoá: gặp phân lỏng đối với ung thư đại tràng phải và táo
bón với ung thư đại tràng trái hoặc đi ngồi lỏng xen kẽ với những đợt táo bón.
Đây là dấu hiệu gợi ý nếu mới xuất hiện và kéo dài ở người bệnh > 40 tuổi.

6

Đi ngoài ra máu: thường là đi ngoài máu vi thể. Đơi khi là đi ngồi ra
máu thực sự. Đi ngoài phân đen thối với ung thư đại tràng phải, đi ngoài
máu tươi lẫn nhầy đối với ung thư đại tràng Sigma.
b. Triệu chứng toàn thân

Ung thư đại tràng thường dẫn tới những rối loạn toàn thân như gầy
sút, mệt mỏi, thiếu máu mãn tính, sốt nhẹ kéo dài khơng rõ nguyên nhân.
c. Triệu chứng thực thể

Khám bụng có thể sờ thấy khối u nằm ở một trong các vị trí của khung
đại tràng thường gặp khối u ở hố chậu phải, mạng sườn phải, ít khi sờ thấy u
ở đại tràng trái.

Khối u thường có tính chất: chắc, ranh giới rõ, ở bờ ngoài và bờ dưới,
bờ khơng đều, ít đau, di động hoặc ít di động.

Bụng có thể chướng nhẹ, manh tràng có thể dãn hơi.
Thăm trực tràng: có thể sờ thấy khối u của đại tràng sigma bị tụt

xuống túi cùng Douglas
d. Triệu chứng cận lâm sàng

Chụp khung đại tràng có Baryt: ung thư đại tràng có hình ảnh X
quang điển hình sau: Hình ảnh chít hẹp; Hình khuyết; Hình cắt cụt.

Soi đại tràng với ống soi mềm và sinh thiết: phát hiện được ung thư đại
tràng ở giai đoạn sớm, sinh thiết có thể chẩn đốn xác định về mặt giải phẫu bệnh.

Hình 1.2. Hình ảnh đại thể nội soi ung thư đại tràng

7

Các thăm dò cận lâm sàng khác: chủ yếu để đánh giá mức độ xâm lấn
và di căn của ung thư đại tràng như siêu âm gan, chụp X quang lồng ngực,
soi dạ dày tá tràng, soi bàng quang ...
e. Các thể lâm sàng [4]

- Thể không có triệu chứng: việc phát hiện bệnh thường là qua soi đại
tràng một cách hệ thống ở nhóm người có nguy cơ cao về ung thư đại tràng .

- Thể có biến chứng: Tắc ruột; Áp xe cạnh khối u; Viêm phúc mạc do
thủng đại tràng; Rò: Ung thư đại tràng có thể rị ra ngồi da hoặc rò vào các
tạng lân cận; Chảy máu: thường là chảy máu vi thể, biểu hiện tình trạng
thiếu máu mãn tính, ít khi gặp chảy máu nặng.

- Thể lâm sàng theo vị trí ung thư: Ung thư manh tràng; Ung thư ở van
Bauhin; Ung thư đại tràng lên; Ung thư đại tràng ngang; Ung thư đại tràng
xuống; Ung thư đại tràng sigma; Ung thư nhiều vị trí.

Hình 1.3. Các vị trí thường gặp khối u ở đại tràng.
1.1.3 Điều trị ung thư đại tràng [4], [5], [7], [9], [11], [17]
a. Phẫu thuật cắt bỏ khối u

Đây là phương pháp phổ biến nhất trong điều trị ung thư đại tràng.
Thông thường, nhằm đảm bảo không để sót tế bào ung thư, bác sĩ sẽ cắt bỏ
khối u cùng với một phần đại tràng hoặc trực tràng và các hạch lân cận. Sau
đó, bác sĩ sẽ nối lại những phần còn lành của đại tràng hoặc trực tràng.
Trong trường hợp khơng thể nối lại những phần cịn lành, cần phải thực
hiện phẫu thuật mở thông đại tràng tạm thời hoặc vĩnh viễn.

8

Hình 1.4. Phẫu thuật cắt - khâu nối đại tràng bằng dụng cụ
(GIA) b. Hóa trị liệu

Đây là phương pháp sử dụng hóa chất để tiêu diệt tế bào ung thư. Hóa
trị liệu có thể được sử dụng để tiêu diệt tất cả những tế bào ung thư cịn sót
lại trong cơ thể sau phẫu thuật, hoặc mục đích làm nhỏ kích thước khối u
trước khi tiến hành phẫu thuật cắt bỏ. Hóa trị liệu là phương pháp điều trị
tồn thân, thuốc đi đến hầu hết các tế bào trong cơ thể. Việc hấp thu của tế
bào ung thư cao hơn rất nhiều so với tế bào thường do đó hàm lượng hóa
chất sẽ tập trung cao trong khối u. c. Xạ trị

Phương pháp này sử dụng các tia năng lượng cao chiếu trực tiếp lên
khối u, làm chết các tế bào ung thư. Đây là phương pháp điều trị tại chỗ, chỉ
tiêu diệt được khối u trong phạm vi chiếu xạ. Phương pháp này thường được
áp dụng nhiều nhất cho người bệnh ung thư đại tràng mà kích thước khối u
to, xâm lấn. Xạ trị có thể được tiến hành trước phẫu thuật để làm nhỏ kích
thước khối u trước khi cắt bỏ hoặc sau phẫu thuật nhằm tiêu diệt những tế

bào ung thư cịn sót lại trong vùng phẫu thuật.

Hình 1.5. Xạ trị người bệnh ung thư đại
tràng d. Liệu pháp sinh học

9

Còn được gọi là liệu pháp miễn dịch, sử dụng hệ thống miễn dịch của cơ
thể chống lại ung thư. Hệ thống miễn dịch bao gồm các tế bào đại thực bào,
tế bào diệt tự nhiên NK (natural killer), tế bào tua gai trình diện kháng
nguyên… Các liệu pháp sinh học được sử dụng để sửa chữa, kích hoạt hoặc
tăng cường chức năng chống lại ung thư tự nhiên của hệ thống miễn dịch.
Có thể sử dụng liệu pháp sinh học trước khi phẫu thuật, đơn độc hoặc phối
hợp với hóa trị liệu hoặc tia xạ trị liệu.
1.1.4 Chăm sóc sau phẫu thuật ung thư đại tràng [4], [5], [6], [7], [9], [11]
a. Vận chuyển người bệnh, thay đổi tư thế

Sau mổ khi đổi tư thế, vận chuyển người bệnh phải nhẹ nhàng.Thay đổi tư thế
đột ngột có thể gây tụt huyết áp, trụy mạch, chống. Do đó tốt nhất là đặt xe
chuyển người bệnh cạnh bàn mổ và chuyển người bệnh nhẹ nhàng sang xe đẩy.
Trong trường hợp nặng người bệnh cần cho thở oxy từ phịng mổ đến hậu phẫu, có
thể dùng loại tấm cuốn để chuyển người bệnh từ bàn mổ qua xe rất tiện lợi.

Giường, phòng cho người bệnh: Giường nằm phải êm, chắc chắn, thoải mái,
giường có thể đặt tư thế đầu cao, tư thế Fowler, tư thế đầu thấp. Trời rét phải có
đủ chăn ấm, có túi nước nóng đặt xung quanh, có thể dùng máy sưởi, bố trí sẵn có
đệm hơi nóng. Mùa nóng phải phịng thống và tốt nhất có máy điều hòa.

Nếu người bệnh chưa tỉnh, phản xạ ho chưa có phải đặt người bệnh
nằm nghiêng đầu sang một bên hoặc người bệnh nằm ngửa có một gối mỏng

lót dưới vai cho cổ và đầu ngửa ra sau.
b. Dấu hiệu sinh tồn

- Tùy theo tình trạng người bệnh, giai đoạn bệnh, tùy vào loại phẫu thuật
người điều dưỡng theo dõi dấu hiệu sinh tồn trong ngày đầu 30 phút hay 60
phút/lần và thời gian theo dõi có thể 6 giờ, 12 giờ, 24 giờ sau phẫu thuật. Những
ngày tiếp theo nếu dấu hiệu sinh tồn bình thường theo dõi ngày 2 lần. Tốt nhất
sau phẫu thuật theo dõi dấu hiệu sinh tồn bằng Monitor.

- Chăm sóc về hơ hấp: Theo dõi người bệnh thở có đều hay khơng đều, theo
dõi biến chứng ngạt bằng cách theo dõi số lần thở/1 phút, biên độ thở, SpO2 qua
Monitor, nếu số lần thở > 30 lần/1 phút hoặc < 15 lần/1 phút thì phải báo cáo lại

10

với thầy thuốc. Hô hấp: tần số thở, biên độ hơ hấp, độ bão hịa oxy theo
mạch đập (SpO2).

- Chăm sóc về tuần hồn: theo dõi xem mạch có đập đều hay không đều,
số lần mạch đập/1 phút, đo huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu. Nếu trong quá
trình theo dõi thấy mạch tăng dần, huyết áp giảm dần, da và niêm mạc nhợt
nhạt thì có khả năng bị chảy máu sau phẫu thuật. Cần phải báo cáo ngay với
thầy thuốc. Tuần hoàn: mạch, nhịp tim, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung ương.

- Chăm sóc về nhiệt độ: bình thường sau phẫu thuật độ tăng từ 0,5 0C
đến 1 0C. Sau phẫu thuật người bệnh có thể sốt cao nguyên nhân do nhiễm
trùng - nhiễm độc, rối loạn nước điện giải trầm trọng. Trường hợp này cần
chườm mát vùng cổ, nách, bẹn, cở bỏ bớt quần áo, báo cáo thầy thuốc dùng
thuốc hạ sốt. Tuy nhiên người bệnh có thể hạ nhiệt độ nguyên nhân do sốc
truyền máu - truyền dịch, sốc nhiễm trùng - nhiễm độc nặng. Trường hợp

này phải ngừng truyền dịch, truyền máu, ủ ấm, dùng thuốc theo y lệnh.

- Thần kinh: Người bệnh tỉnh hay mê.
- Theo dõi mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở 15 - 30 phút một lần cho đến
khi ổn định (huyết áp trên 90/60mmHg), sau đó mỗi giờ một lần.
- Những trường hợp đặc biệt cần theo dõi sát: rối loạn hơ hấp, tím tái,
chảy máu ở viết thương.
c. Theo dõi tình trạng ổ bụng
- Bình thường sau mổ bụng đỡ chướng dần. Nếu ngày thứ 4- 5 sau mổ
mà bụng chướng, kèm theo có đau khắp bụng, bí trung đại tiện, tồn thân có
nhiễm trùng thì cần báo ngay với thầy thuốc (thường do viêm phúc mạc thứ
phát do bục nơi nối hai đầu đại tràng).
- Ống hút dịch dạ dày: phải theo dõi thường xuyên tránh tắc nghẽn, cần cho
hút ngắt quãng. Không được rút sớm ống hút dạ dày, chỉ rút khi có nhu động ruột.
- Cho người bệnh vận động sớm khi đủ điều kiện
d. Chăm sóc ống dẫn lưu
- Ống dẫn lưu ổ bụng phải được nối xuống túi vơ khuẩn hoặc chai vơ khuẩn

có đựng dung dịch sát khuẩn, để tránh nhiễm khuẩn ngược dòng. Cho người bệnh

11

nằm nghiêng về bên có ống dẫn lưu để dịch thoát ra được dễ dàng. Tránh
làm gập, tắc ống dẫn lưu

- Theo dõi về số lượng, màu sắc, tính chất của dịch qua ống dẫn lưu ra ngồi.
Bình thường ống dẫn lưu ổ bụng ra với số lượng ít dần và không hôi. Nếu ống dẫn
lưu ra dịch bất thường hoặc ra máu cần báo cáo ngay với thầy thuốc.

- Thay băng chân ống dẫn lưu và sát khuẩn thân ống dẫn lưu, thay túi

đựng dịch dẫn lưu hàng ngày. Ống dẫn lưu thường được rút khi người bệnh
có trung tiện.

- Chăm sóc ống thơng niệu đạo – bàng quang: sau mổ ống dẫn lưu niệu
đạo-bàng quang cần được rút sớm để tránh nhiễm khuẩn ngược dòng.
e. Chăm sóc vết mổ: Đảm bảo thay băng vơ khuẩn ngày một lần hoặc 2
ngày một lần. Bình thường cắt chỉ vào ngày thứ 7. Đối với người già, suy
dinh dưỡng, thành bụng yếu thì cắt chỉ muộn hơn( ngày thứ 10 ).
f. Dinh dưỡng

Khi người bệnh chưa có nhu động ruột ni dưỡng bằng đường tĩnh
mạch. Khi người bệnh đã có nhu động ruột thì bắt đầu cho uống, sau đó cho
ăn từ lỏng tới đặc. Đối với người bệnh sau mổ có hậu mơn nhân tạo cần
chăm sóc tốt hậu mơn nhân tạo.
g. Giáo dục sức khoẻ

- Hướng dẫn cho người bệnh sau mổ ung thư đại – trực tràng trong q
trình về nhà nếu có dấu hiệu bất thường: ỉa máu, đau bụng phải đến lại viện
khám lại ngay. Đến khám định kỳ theo hẹn của thầy thuốc: thường thăm
khám toàn diện 3 tháng một lần để phát hiện ung thư tái phát và di căn. Nếu
người bệnh có hậu mơn nhân tạo cần hướng dẫn cách chăm sóc hậu mơn
nhân tạo tại nhà. Khun người bệnh không ăn các chất gia vị như: hạt tiêu,
ớt..., tránh gây táo bón, tập đại tiên qua hậu mơn nhân tạo đúng giờ.
1.2. Cơ sở thực tiễn
1.2.1. Một số nghiên cứu trên thế giới

Đã có nhiều nghiên cứu về chăm sóc điều dưỡng cho người bệnh ung thư

đại trực tràng được thực hiện trên thế giới. Một nghiên cứu được tiến hành bởi

12

Jonas và đồng nghiệp năm 2022 cho thấy 12 tháng sau phẫu thuật ung thư trực
tràng, 198 trong số 977 (20,3%) người bệnh mới được phân loại vào cấp độ chăm
sóc điều dưỡng sau phẫu thuật mở so với 54 trong số 393 (13,7%) người bệnh sau
khi áp dụng phương pháp xâm lấn tối thiểu. Chỉ số mắc bệnh tăng lên (OR = 1,16,
95%CI = 1,10–1,22, p z< 0,001), vị trí đặt hậu mơn nhân tạo (OR = 2,21, 95%CI
= 1,47–3,34, p z< 0,001 ) và hóa trị bổ trợ (OR = 0,62, 95%CI = 0,44–0,87, p z=
0,006) là các yếu tố nguy cơ liên quan khi được chỉ định vào cấp độ chăm sóc điều
dưỡng. Vào thời điểm 36 tháng sau phẫu thuật, 142 trong số 602 (23,6%) người
bệnh mới được phân loại vào cấp độ chăm sóc điều dưỡng sau phẫu thuật mở so
với 34 trong số 251 (13,5%) người bệnh sau khi áp dụng phương pháp xâm lấn tối
thiểu. Các yếu tố nguy cơ liên quan đối với người bệnh được chỉ định vào cấp độ
chăm sóc điều dưỡng lúc 36 tháng tuổi là độ tuổi tăng (OR = 1,08, 95%CI
= 1,05–1,15, p z< 0,001), p z= 0,002), chỉ số mắc bệnh tăng (OR = 1,15, 95). %CI
= 1,07–1,23, p z< 0,001), vị trí đặt hậu mơn nhân tạo (2,83, 95%CI = 1,63 – 4,92,
p z< 0,001) v à xuất hiện di căn xa (1,86, 95%CI = 1,15–3,01, p z< 0,001 ).

Theo các tác giả Fretland (2018), Ratti (2018), Martínez-Cecilia (2017) và
Hida (2018), việc ưu tiên phẫu thuật xâm lấn tối thiểu đối với bệnh ung thư đại
trực tràng ở người bệnh cao tuổi có thể góp phần duy trì khả năng tự chủ về thể
chất. Trong khi những lợi ích ngắn hạn của phẫu thuật đại trực tràng được hỗ trợ
bằng nội soi và các hoạt động chăm sóc điều dưỡng, ví dụ như vận động sớm, giảm
đau sau phẫu thuật hoặc phục hồi chức năng ruột sớm. Theo các tác giả Vlug
(2011) và Van der Pas (2013), ưu điểm của phương pháp xâm lấn tối thiểu vượt
quá hiệu quả về tỷ lệ mắc bệnh ngắn hạn ở người bệnh cao tuổi và có thể có những
ảnh hưởng lâu dài liên quan đến chăm sóc sức khỏe mà cho đến nay vẫn chưa được
xác định. Suy nhược là tình trạng suy giảm chức năng sinh lý do nhiều yếu tố với tỷ
lệ phổ biến là 25–50% đối với người bệnh trên 80 tuổi và có liên quan đến tính dễ
bị tổn thương cao trước những thay đổi tình trạng sức khỏe nghiêm trọng đột ngột.

Đặc biệt ở những người bệnh có thể chất kém, mức độ chấn thương vết mổ ở bụng
có thể là yếu tố quyết định ảnh hưởng đến tình trạng khuyết tật lâu dài. Đau nặng
sau phẫu thuật, chức năng ruột phục hồi chậm, rối

13

loạn lành vết thương, bất động và thời gian nằm viện kéo dài có thể dẫn đến tỷ lệ
mắc bệnh nặng hơn và tình trạng chung suy yếu, điều này có thể làm tăng nguy cơ
người bệnh sắp tự phục vụ được. Những tác động tiềm ẩn này của phẫu thuật ung
thư mở cần được tính đến khi lựa chọn phương pháp điều trị phẫu thuật tối ưu.
Mất khả năng tự chủ sau phẫu thuật nên được coi là kết quả có liên quan cao sau
phẫu thuật ở người bệnh cao tuổi, đặc biệt là về tác động tiềm tàng của nó đối với
chất lượng cuộc sống. Những ảnh hưởng của sự xâm lấn đối với nhu cầu chăm sóc
điều dưỡng sau phẫu thuật cần được giải thích rõ ràng cho người bệnh và được
đưa vào tư vấn trước phẫu thuật cũng như lựa chọn quy trình phẫu thuật.

Bên cạnh tính xâm lấn của phẫu thuật và các yếu tố nguy cơ không thể thay
đổi như tuổi tác, tỷ lệ mắc bệnh hoặc giới tính của người bệnh, đặt hậu mơn nhân
tạo hoặc hậu mơn nhân tạo có ảnh hưởng rõ rệt đến nhu cầu chăm sóc điều dưỡng
sau phẫu thuật trong phẫu thuật ung thư đại trực tràng. Việc quản lý lỗ thông đặc
biệt ở những người bệnh lớn tuổi có thể cần sự hỗ trợ chăm sóc điều dưỡng.

Nghiên cứu tại Đức được tiến hành năm 2022 trên 3996 người bệnh về nhu
cầu chăm sóc điều dưỡng sau phẫu thuật mổ nội soi và mổ mở ung thư đại trực
tràng. Nhu cầu chăm sóc điều dưỡng phản ánh mức độ phụ thuộc của NB và được
phân loại theo thang điểm từ 1-3 với 1 là nhu cầu chăm sóc nhỏ, 2 là nhu cầu chăm
sóc trung bình, hàng ngày cần ít nhất 120 phút hỗ trợ và 3 là nhu cầu chăm sóc
nhiều, hàng ngày cần ít nhất 240 phút và hỗ trợ cả ngày lẫn đêm. Việc phân loại
này được đánh giá dựa trên một số vấn đề như khả năng di chuyển, khả năng nhận
thức, giao tiếp, các vấn đề tâm lý và việc tổ chức cuộc sống hàng ngày và các mối

quan hệ xã hội. Kết quả nghiên cứu cho thấy sau 36 tháng phẫu thuật, 10.3%
người bệnh mổ nội soi và 17.9% người bệnh mổ mở đã chuyển sang cấp độ nhu cầu
chăm sóc mới. Điều này gợi ý rằng phẫu thuật nội soi đã hỗ trợ vết mổ và ưu việt
hơn trong việc bảo vệ thể chất cho người cao tuổi với ung thư đại trực tràng [39]

Nghiên cứu của tác giả Marine và cộng sự năm 2021 về chăm sóc điều dưỡng
cho người bệnh tiến hành phẫu thuật ung thư đại trực tràng áp dụng chương trình
can thiệp diễn ra trong khoảng thời gian từ 12/02/2019 đến 12/12/2019 bằng phương
pháp tổng quan tài liệu đã được thực hiện. Kết quả là có 13 bài báo đã được bao

14

gồm trong phân tích. Kết quả phân tích cho thấy ở giai đoạn trước phẫu thuật,
hướng dẫn và tối ưu hóa người bệnh đóng vai trị như một can thiệp. Giai đoạn
trong phẫu thuật sử dụng cách tiếp cận hạn chế xâm lấn kết hợp với quản lý
đau đa mô thức và trong giai đoạn sau phẫu thuật việc cho ăn sớm, phục hồi
chức năng sớm và theo dõi qua điện thoại khi xuất viện đã được thực hiện [40]

Nghiên cứu báo cáo ca bệnh trên người bệnh ung thư đại trực tràng và nhiều
biến chứng sau phẫu thuật được tiến hành năm 2022 tại Thái lan. Ca bệnh điển
hình này được chẩn đoán mắc bệnh ung thư đại trực tràng giai đoạn 3 với nhiều u
xơ và đã trải qua phẫu thuật đại trực tràng với cắt bỏ tử cung toàn bộ. Ca bệnh
này gặp nhiều biến chứng, trong đó có rị rỉ miệng nối sau phẫu thuật. Người bệnh
đã trải qua một cuộc phẫu thuật cắt bỏ xương để dẫn phân và được giữ lại bằng
ống thông Foley để dẫn lưu nước tiểu. Những phẫu thuật này dẫn đến những thay
đổi về hình ảnh cơ thể và sự lo lắng về việc chăm sóc liên tục tại nhà. Nghiên cứu
đã phân tích các vấn đề sức khỏe so sánh với hướng dẫn điều trị cho người bệnh
ung thư đại trực tràng có biến chứng sau phẫu thuật [41]

Nghiên cứu can thiệp được thực hiện để đánh giá hiệu quả việc áp dụng can

thiệp điều dưỡng để phục hồi chức năng sớm trên 154 người bệnh sau phẫu thuật
ung thư đại trực tràng với nhóm nghiên cứu (96NB) và nhóm chứng (58NB) được
so sánh về điểm đau, tỷ lệ tái nhập viện, tỷ lệ biến chứng 30 ngày sau phẫu thuật tỷ
lệ sống sót và chất lượng cuộc sống. Kết quả nghiên cứu cho thấy điểm đau ở nhóm
nghiên cứu thấp hơn so với nhóm chứng ở thời điểm 6,12,24,48 và 72 giờ sau phẫu
thuật (P<0.05). Tỷ lệ tái nhập viện và tỷ lệ biến chứng 30 ngày sau phẫu thuật ở
nhóm nghiên cứu thấp hơn so với nhóm đối chứng (P<0,05). Trước khi can thiệp
điều dưỡng, khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về điểm chất lượng cuộc
sống giữa hai nhóm (P>0,05), tuy nhiên sau 3 và 12 tháng can thiệp, điểm chất
lượng cuộc sống ở nhóm nghiên cứu cao hơn đáng kể so với nhóm đối chứng
(P<0,05). Ngồi ra, điểm chất lượng ở hai nhóm tăng theo thời gian và có sự khác
biệt giữa hai nhóm tại mỗi thời điểm (P<0,05). [42]

15

1.2.2. Một số nghiên cứu trong nước
Đỗ Thị Thắm và cộng sự (2019) nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp

mô tả cắt ngang sử dụng bộ câu hỏi tự điền SCNS – SF 34 với 215 người bệnh sau
phẫu thuật điều trị ung thư đại trực tràng tại Bệnh viện K trung ương nhằm xác
định một số yếu tố liên quan đến nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ của người bệnh sau
phẫu thuật ung thư đại trực tràng tại Bệnh viện K trung ương năm 2018. Kết quả
phỏng vấn 215 người bệnh sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng cho thấy mối liên
quan có ý nghĩa thống kê giữa các yếu tố nhu cầu với một số đặc trưng người bệnh.
Tỷ lệ người bệnh có nhu cầu chăm sóc tâm lý ở nhóm từ 60 tuổi trở lên thấp hơn
nhóm dưới 60 tuổi, nữ giới cao hơn nam giới, nhóm giai đoạn I,II thấp hơn nhóm
giai đoạn III,IV. Tỷ lệ người bệnh có nhu cầu thơng tin y tế nhóm từ 60 tuổi trở lên
cao hơn nhóm dưới 60 tuổi, nhóm có trình độ trên cấp 3 thấp hơn nhóm từ cấp 3
trở xuống. Tỷ lệ người bệnh có nhu cầu thể chất sinh hoạt, hàng ngày nữ cao hơn
nam, nhóm đang có vợ chồng thấp hơn nhóm độc thân/chưa lập gia đình, nhóm tự

đi lại được thấp hơn nhóm khơng tự đi lại được. [14].

Vũ Thị Quyến và Lê Thị Bình (2022) nghiên cứu mô tả tiến cứu thực hiện tại
Khoa Ngoại Tổng Hợp - Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội từ tháng 10/2020 đến tháng
06/2021 trên 120 người bệnh sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng lần đầu. Kết
quả: thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình là 15,58 ± 4,26 ngày. Sốt: chiếm
tỷ lệ cao nhất là ngày 1 (6,7%), tiếp đến ngày thứ 3 (20%), đến ngày 5 (14,2%, ngày
7 chỉ còn 2,5%. Huyết áp bất thường: chiếm tỷ lệ cao nhất là ngày 2 (12,5%), tiếp
đến ngày thứ 1 (6,7%), đến ngày 5 (9,2%), ngày 7 chỉ còn 4,2%. Đau sau mổ: NB
đau dữ dội vào ngày 1 chiếm 5,8%, ngày 3 tăng lên 10,8%, ngày thứ 5 còn 7,5% và
ngày 7 hết đau nhiều (0,0%). Ở mức đau vừa chiếm cao nhất vào ngày 3 (74,2%)
và giảm tỷ lệ thấp nhất vào ngày 7 (6,7%). Riêng đau nhẹ ngày 1 chiếm 47,5% và
tăng lên vào ngày thứ 7 chiếm 93,3%. Trung tiện: ngày 1 chưa có NB trung tiện
(100%), ngày 3 đã trung tiện chiếm 27,5%, ngày thứ 5 tăng lên được 71,7% và
ngày thứ 7 có 100% NB đã trung tiện. Về hoạt động chăm sóc: tỷ lệ chăm sóc vết
mổ ≥ 1 lần/ngày chiếm 90%; chăm sóc ống dẫn lưu ≥ 1 lần/ngày chiếm 70%; chăm
sóc ống thơng tiểu ≥ 1 lần/ngày chiếm 67,5%; chăm

16

sóc HMNT ≥ 1 lần/ngày chiếm 31,7%. Kết quả chăm sóc tốt (77,5%); chăm
sóc khá/trung bình (22,5%). Có sự khác biệt và có ý nghĩa thống kê giữa
tuổi; giữa trình độ học vấn, giữa thời gian nằm viện với kết quả chăm sóc (p
< 0,05). Giữa người bệnh được chăm sóc vết mổ và ống dẫn lưu < 1 lần/ngày
và ≥ 1 lần/ngày; giữa chăm sóc hậu môn nhân tạo < 1 lần/ngày và ≥ 1
lần/ngày với kết quả chăm sóc (p < 0,05). [12]

Vũ Ngọc Sơn và cộng sự (2022) đánh giá chất lượng cuộc sống của người bệnh
sau phẫu thuật cắt trực tràng trước thấp và cắt cụt trực tràng đường bụng – tầng
sinh môn điều trị ung thư trực tràng trên 210 người bệnh được phẫu thuật điều trị

ung thư trực tràng tại Bệnh viện TWQĐ 108 từ tháng 9/2019 đến tháng 5/2021. Kết
quả: Chất lượng cuộc sống của người bệnh sau phẫu thuật Miles điều trị ung thư
trực tràng bằng hoặc kém hơn hơn chất lượng cuộc sống sau LAR trong một số
trường hợp. Thực tế này cần được xem xét trong vấn đề lựa chọn chiến thuật điều
trị và chăm sóc sau mổ đối với người bệnh ung thư trực tràng. [21]

Trần Thị Hà và cộng sự (2022) đánh giá tình trạng dinh dưỡng và một số
yếu tố liên quan ở người bệnh trước và sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng
trên 61 người bệnh ung thư đại trực tràng được điều trị bằng phẫu thuật tại
Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 5 đến tháng 9 năm 2022. Kết
quả: Tuổi trung bình 63,2, người bệnh nam chiếm 65,6%. Có 29,5% suy dinh
dưỡng (SDD) theo BMI trước phẫu thuật, tăng lên 36,1% sau phẫu thuật. Đánh
giá theo SGA, trước phẫu thuật có 26,2% SDD mức độ vừa và 8,2% SDD nặng,
tỷ lệ này sau phẫu thuật lần lượt là 41,0% và 9,8%. Tất cả các trường hợp mổ
cấp cứu và ung thư giai đoạn IV đều có tình trạng SDD sau mổ. Khơng có sự
liên quan có ý nghĩa giữa tỷ lệ biến chứng sau mổ ở nhóm có và khơng SDD
(p>0,05). Kết luận: Tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng chiếm tỷ lệ khá cao ở
những người bệnh sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng. [31]

Nguyễn Kim Hải và cộng sự (2023) xác định các nhu cầu chăm sóc y tế trước và
sau phẫu thuật cho người bệnh ung thư đại trực tràng là một trong những nhiệm vụ
cần thiết của điều dưỡng, nên được theo dõi, đánh giá và hoàn thiện nhằm đảm bảo
dịch vụ y tế tốt nhất cho người bệnh. Qua nghiên cứu cắt ngang, thu thập nhu