Thực trạng sự hài lòng của sản phụ sau mổ lấy thai khi sử dụng phương pháp giảm đau ngoài màng cứng tại bệnh viện phụ sản trung ương năm 2023

iii

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN.....................................................................................................................................i
LỜI CAM ĐOAN.............................................................................................................................ii
MỤC LỤC..........................................................................................................................................iii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT.................................................................................................iv
DANH MỤC BẢNG........................................................................................................................v
DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ..........................................................................................vi
ĐẶT VẤN ĐỀ....................................................................................................................................1
CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN............................................................3
1.1. Cơ sở lý luận..............................................................................................................................3
1.2. Cơ sở thực tiễn.......................................................................................................................15
CHƯƠNG 2: MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT......................................................27
2.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu.........................................................................27
2.2. Kết quả nghiên cứu..............................................................................................................34
2.4. Mức độ giảm đau và tác dụng phụ................................................................................36
2.5. Mức độ hài lòng của sản phụ mổ lấy thai với dịch vụ giảm đau gây tê ngoài
màng cứng.........................................................................................................................................38
2.6. Một số yếu tố liên quan đến sự hài lòng của sản phụ mổ lấy thai.....................44
CHƯƠNG 3: BÀN LUẬN..........................................................................................................46
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu..............................................................................46
3.2. Sự hài lòng của sản phụ mổ lấy thai về dịch vụ giảm đau ngoài màng cứng
.....................................................................................................................................47
3.3. Yếu tố liên quan đến hài lòng của sản phụ.................................................................52
KẾT LUẬN.......................................................................................................................................54
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

iv

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BV: Bệnh viện
NB: Người bệnh
NMC: Ngoài màng cứng
NC: Nghiên cứu
MLT: Mổ lấy thai
NVYT: Nhân viên y tế
SP: Sản phụ

v

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Liều opioid PCA tham khảo cho người lớn...........Error! Bookmark not
defined.
Bảng 1.2: Liều tham khảo các thuốc trong phối hợp giảm đau và mô thức Error!
Bookmark not defined.
Bảng 2.1: Đặc điểm nhân khẩu - xã hội học của đối tượng nghiên cứu..................34
Bảng 2.2: Đặc điểm lâm sàng thai kỳ của đối tượng nghiên cứu...............................35
Bảng 2.3: Mức độ đau khi nghỉ ngơi, vận động theo thang điểm VAS ở các thời
điểm nghiên cứu.............................................................................................................................36
Bảng 2.4: Tác dụng không mong muốn ở sản phụ mổ lấy thai...................................38
Bảng 2.5: Cách xử trí ở sản phụ gặp tác dụng phụ/sự cố khi gây tê ngoài màng cứng
giảm đau sau mổ lấy thai............................................................................................................38
Bảng 2.6: Sự hài lòng về cung cấp dịch vụ giảm đau ngồi màng cứng..................39
Bảng 2.7: Sự hài lịng về thái độ, chuyên môn của nhân viên y tế.............................40
Bảng 2.8: Sự hài lịng về chăm sóc giảm đau sau mổ lấy thai.....................................41
Bảng 2.9: Sự hài lòng về kết quả giảm đau sau mổ lấy thai.........................................42
Bảng 2.10: Điểm trung bình hài lịng với 4 nhóm tiêu chí đánh giá hài lịng của sản

phụ mổ lấy thai...............................................................................................................................42
Bảng 2.11: Đánh giá chung đáp ứng dịch vụ so với mong đợi....................................43
Bảng 2.12: Mối liên quan giữa yếu tố nhân khẩu - xã hội học, tiền sử thai kỳ với
điểm trung bình đánh giá hài lòng của sản phụ mổ lấy thai........................................44
Bảng 2.13: Mối liên quan giữa một số tác dụng không mong muốn của giảm đau
ngồi màng cứng và cách xử trí với sự hài lòng chung của sản phụ mổ lấy thai 45

vi

DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ
Hình 1.1: Rào cản trong quản lý đau sau mổ ở Việt Nam...............................................6
Hình 1.2. Mặt trước và sau của thước đánh giá đau nhìn hình đồng dạng VAS 10
Hình 1.3. Thang điểm đánh giá đau bằng số (NRS)........................................................11
Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu sự hài lòng của sản phụ sau mổ lấy thai với dịch vụ
giảm đau ngoài màng cứng........................................................................................................33
Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ (%) sản phụ mổ lấy thai giảm đau ngoài màng cứng gặp tác dụng
phụ.......................................................................................................................................................37

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sinh con là thiên chức bẩm sinh cao cả của tạo hóa dành cho người phụ nữ,
mọi sản phụ được lựa chọn hoặc một số trường hợp được chỉ định sinh con bằng
phương pháp mổ lấy thai hoặc sinh thường qua âm đạo. Trong đó, mổ lấy thai được
xem là phương pháp tối ưu trong những trường hợp mẹ khơng thể sinh thường vì
có thể gặp một số tổn thương đám rối dây thần kinh cánh tay do kẹt vai, gãy xương,
ngạt do sa dây rốn… và nguy cơ cho cả sản phụ [1], [22]. Ngồi ra cũng có một tỷ lệ
sản phụ và gia đình lựa chọn phương pháp sinh mổ. Ca mổ lấy thai lần đầu tiên
được thực hiện vào năm 1610. Trong vịng 20 năm trở lại đây, mổ lấy thai có xu
hướng tăng nhanh ở các nước phát triển và đang phát triển [5]. Tại Việt Nam, tỷ lệ

mổ lấy thai cũng trong xu hướng ngày càng gia tăng, tỷ lệ mổ lấy thai cao khoảng
36% [7] theo nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương. Tỷ lệ mổ lấy thai gia
tăng kéo theo nhu cầu chăm sóc sau sinh mổ của sản phụ cũng tăng lên [23].
Sau cuộc phẫu thuật, người bệnh đối mặt với cơn đau sau mổ, đây không chỉ
là nỗi ám ảnh của người bệnh vì gây ra nhiều rối loạn các cơ quan như hơ hấp, tuần
hồn, nội tiết…mà còn là mối quan tâm lớn của các bác sĩ vì nó ảnh hưởng đến sự
hồi phục của người bệnh [9]. Sản phụ sau sinh mổ cảm giác đau dữ dội nhất trong
khoảng 48 giờ từ khi mổ lấy thai là khi thuốc tê hết tác dụng. Kiểm soát đau sau mổ
lấy thai là chiến lược cơ bản để phục hồi chức năng sau sinh, ngăn ngừa đau mạn
tính và trầm cảm sau sinh, tăng sự gắn kết giữa mẹ và con…Việc tìm kiếm phương
pháp giảm đau thích hợp luôn là mối quan tâm của bác sĩ gây mê hồi sức và bác sĩ
phẫu thuật [13]. Theo thời gian cùng với sự tiến bộ của nền y học, kỹ thuật giảm
đau và chất lượng chăm sóc sau mổ ngày càng được hồn thiện và nâng cao, đã có
nhiều phương pháp giảm đau khác nhau cho các sản phụ sau mổ lấy thai như:
Giảm đau bằng các thuốc opiat đường uống, tiêm bắp, thuốc kháng viêm non-
steroid truyền tĩnh mạch…Gây tê ngoài màng cứng là một kỹ thuật gây tê vùng
được thực hiện bằng cách đưa thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng, đã được áp
dụng trong nhiều thập niên và ngày càng được sử dụng rộng rãi để giảm đau trong
và sau mổ với hiệu quả cao, được coi là tiêu chuẩn vàng của giảm đau sau mổ [20].

1

2

Sự hài lòng người bệnh phản ánh kết quả đầu ra của các dịch vụ chăm sóc y
tế, đánh giá uy tín, chất lượng phục vụ của bệnh viện. Chỉ số hài lòng của người
bệnh giúp đo lường sự đáp ứng của bệnh viện đối với những mong đợi của người
bệnh, giúp cải tiến chất lượng dịch vụ. Hiện nay, việc khảo sát, đánh giá sự hài lòng
người bệnh là một trong những nội dung được quy định trong bộ tiêu chí đánh giá
chất lượng bệnh viện do Bộ Y tế ban hành [4]. Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương là

Bệnh viện chuyên sản phụ khoa đầu ngành cả nước với số lượng sản phụ mổ lấy
thai hàng năm rất lớn và mối quan tâm, lo lắng của sản phụ sau mổ lấy thai là đau
sau mổ. Trong thời gian qua, Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương luôn chú trọng nâng
cao chất lượng chăm sóc cho các sản phụ, lấy sự hài lòng của sản phụ là thước đo
chất lượng dịch vụ y tế, trong đó có dịch vụ chăm sóc sau sinh [6].

Tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, nhiều năm trở lại đây đã triển khai
gói dịch vụ giảm đau sau mổ lấy thai bằng phương pháp gây tê ngồi màng
cứng. Sau một thời gian thực hiện, nhằm góp phần nâng cao chất lượng chăm
sóc, điều trị các sản phụ sau sinh; chúng tôi thực hiện chuyên đề “Thực trạng sự
hài lòng của sản phụ sau mổ lấy thai khi sử dụng phương pháp giảm đau ngoài
màng cứng tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2023” với hai mục tiêu sau:
1. Mơ tả thực trạng sự hài lịng của sản phụ sau mổ lấy thai khi sử dụng phương
pháp giảm đau ngoài màng cứng tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2023.
2. Xác định một số yếu tố liên quan đến sự hài lòng của sản phụ sau mổ lấy thai khi sử
dụng phương pháp giảm đau ngoài màng cứng tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương.

2

3

CHƯƠNG 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1.1. Cơ sở lý luận
1.1.1. Định nghĩa mổ lấy thai
Mổ lấy thai là trường hợp lấy thai và nhau thai ra khỏi tử cung qua đường
rạch thành bụng và rạch tử cung. Định nghĩa này không bao gồm mở bụng lấy
thai trong trường hợp thai lạc chỗ nằm trong ổ bụng và vỡ tử cung thai đã nằm
trong ổ bụng [8], [19].
1.1.2. Thực trạng mổ lấy thai

Theo các chuyên gia sản khoa, nếu bà mẹ có sức khỏe thai kỳ bình thường thì
phương pháp sinh thường vẫn là tốt nhất cho cả mẹ và bé. Tuy nhiên, gần đây từ
nhiều nguyên nhân khách quan và chủ quan cho thấy tỷ lệ phẫu thuật lấy thai ngày
càng gia tăng và đang là xu hướng chung của thế giới và ở cả Việt Nam [22].
Trên Thế giới: Rất nhiều ca mổ lấy thai được thực hiện hàng năm. Theo thống
kê của Tổ chức Y tế thế giới cho thấy nếu như tỷ lệ phẫu thuật lấy thai trong những
năm 70 là từ 5-7%, thì đến năm 2003, tỷ lệ này đã tăng lên đến 20-30% [22]. Trong
cuộc khảo sát thực hiện vào năm 2007 - 2008 ở 122 bệnh viện công và tư nhân, chọn
ngẫu nhiên tại các nước Campuchia, Trung Quốc, Ấn Độ, Nhật Bản, Nepal,
Philippines, Srilanca, Thái Lan và Việt Nam thì đứng đầu tỷ lệ MLT là Trung Quốc
với tỷ lệ 46%, kế đến là Việt Nam (36%), Thái Lan (34%), Ấn Độ (18%), thấp nhất
là Campuchia (15%) [30]. Năm 2016, tỷ lệ mổ lấy thai (CS) lần lượt là 31,9% và
41,1% ở Hoa Kỳ và Trung Quốc [32]. Theo Trung tâm Kiểm sốt và Phịng ngừa
Dịch bệnh Hoa Kỳ, số liệu thống kê năm 2020, phẫu thuật mổ lấy thai chiếm hơn
32% tổng số ca sinh nở, cứ ba ca sinh thì có một ca. Đây là phẫu thuật phổ biến nhất
ở Hoa Kỳ, với khoảng 1,3 triệu ca sinh mổ được thực hiện hàng năm [35].
Ở Việt Nam : tỷ lệ phẫu thuật mổ lấy thai tại Bệnh viện Từ Dũ năm 2015 là 46,9%
[10] và tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội là 56,67% [6]. Tại BV Phụ Sản Trung ương, MLT
vào những năm 60 là 9%, tỷ lệ phẫu thuật lấy thai tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương
đã tăng từ 9% những năm 60 [22], đến năm 2005 con số này tăng lên gần 40% và tăng

3

4

lên đến 45,3% theo thống kê năm 2008 [19].
1.1.2. Định nghĩa và một số khái niệm liên quan đến đau
1.1.2.1. Định nghĩa đau

Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã định nghĩa “Đau là một cảm nhận thuộc

về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây
nên và phụ thuộc vào từng mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy” [21]. Đau là
một cung phản xạ hồn chỉnh khơng điều kiện bao gồm cơ quan thụ cảm, đường
truyền về, cơ quan phân tích, đường truyền ra và cơ quan đáp ứng.

Theo Hiệp hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP): “Đau là một cảm
nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở
các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy” [11]. Đây
là định nghĩa được chấp nhận rộng rãi nhất hiện nay, cho thấy bản chất cũng
như tính chất phức tạp của quá trình cảm nhận đau.

Về mặt lâm sàng, định nghĩa khác thực tế hơn khi coi “Đau là những gì bệnh nhân
trải nghiệm, cảm nhận thấy và cho rằng đó là đau” [20]. Về bản chất đau là dấu hiệu có
tính chất chủ quan do đó khó lượng giá một cách chính xác và đầy đủ. Chính vì vậy
đánh giá đau được coi là “gót chân Achille” của các nghiên cứu liên quan đến đau.

Về mặt sinh lý đau là một cơ chế bảo vệ của cơ thể, cảm giác đau xuất hiện
tại vị trí bị tổn thương làm xuất hiện các đáp ứng nhằm loại trừ tác nhân gây
đau. Tuy nhiên, đau nhiều và kéo dài có thể gây hại cho bệnh nhân. Phần lớn
bệnh nhân khi đến bệnh viện đều có triệu chứng đau. Khả năng chẩn đoán bệnh
thường phụ thuộc nhiều vào kiến thức về đau của các thầy thuốc [18], [21].
1.1.2.2. Phân loại các hình thức đau

Đau được phân loại theo các cách thức khác nhau như dựa trên cơ chế hay vị trí đau.
Theo mức độ cấp tính, đau được phân ra hai loại đau mạn tính và đau cấp tính. Đau cấp
tính gây ra bởi các nguyên nhân thực thể có thể xác định (như chấn thương, phẫu thuật),
với diễn biến lâm sàng thường cải thiện trong vài ngày đến vài tuần khi nguyên nhân ban
đầu được giải quyết. Đau cấp có thể chuyển thành đau mạn nếu khơng được kiểm sốt tốt.
Đau mạn tính được chẩn đốn khi đau kéo dài hơn bình thường sau một quá trình bệnh lý,
chấn thương hoặc phẫu thuật (điển hình là trên 3 tháng), có thể

4

5

hoặc không liên quan đến nguyên nhân thực thể. Đặc điểm của loại đau này là dai dẳng,
khó khu trú, khơng giảm khi dùng các liều giảm đau chuẩn (đặc biệt là opioid) [9].
1.1.2.3. Đau sau phẫu thuật
1.1.2.3.1. Khái niệm và những tác động sinh lý và tâm lý của đau sau mổ

Đau hậu phẫu, hay sau mổ (postoperative pain) là tình trạng đau cấp hoặc
mạn tính gây ra do tổn thương hiện có ở mơ hay tiềm tàng [2]. Trên 80% bệnh
nhân sau quá trình phẫu thuật trải qua cơn đau cấp và 75% những cơn đau này
ở mức độ trung bình đến nặng. Tuy nhiên, các chứng cứ chỉ ra rằng dưới 50%
bệnh nhân được điều trị giảm đau đầy đủ [13].

Các đáp ứng đối với tổn thương mô và stress bao gồm hàng loạt các rối loạn
chức năng hô hấp, tim mạch, dạ dày - ruột, tiết niệu cùng những thay đổi về chuyển
hóa và nội tiết. Ngồi ra đau cũng tác động lên hệ cơ xương khớp, hệ miễn dịch,
đông máu... làm suy giảm miễn dịch, tăng nguy cơ nhiễm trùng, vết mổ lâu liền...

Cơn đau cấp sau mổ thường được nối tiếp bởi những cơn đau kéo dài trên 10 -
50% bệnh nhân sau các cuộc phẫu thuật lồng ngực, mạch vành… [13], [21]. Các chứng
cứ cho thấy khi quản lý đau không được quan tâm đầy đủ ở những bệnh nhân sau mổ,
những cơn đau này có thể liên quan đến những hậu quả xấu theo nhiều cơ chế [12].

Về mặt sinh lý, cơn đau thường liên quan đến tăng hoạt hệ thống giao cảm, từ đó
gây rối loạn về tuần hồn (kích thích hệ adrenergic gây tăng cung lượng tim, nhịp tim và
tăng nhu cầu oxy cơ tim, dẫn đến các cơn thiếu máu cục bộ hay nhồi máu cơ tim); hơ hấp
(giảm dung tích phổi, giảm thơng khí phế nang…) miễn dịch (ức chế miễn dịch, tăng nguy

cơ nhiễm trùng vết mổ), tiêu hóa (giảm nhu động ruột, bn nơn, nơn) và tiết niệu (bí tiểu,
những yếu tố này gây tăng gấp bội stress cho cơ thể so với tổn thương) [11],

[21]. Ngoài ra, cơn đau khiến bệnh nhân đau đớn, khó ngủ và khiến bệnh nhân
lo âu, rối loạn cảm xúc, trầm cảm… [8]. Các trải nghiệm về đau, về tâm lý, cũng
khiến bệnh nhân đau hơn hoặc kém đau hơn [11]. Bên cạnh đó, tuổi cao và nữ
giới cũng được xem là yếu tố nguy cơ trong một số cơn đau do hậu phẫu [13].

Tất cả các biến đổi sinh lý, tâm lý kể trên góp phần tăng tỷ lệ tử vong, tàn phế,
khó hồi phục lại sinh hoạt bình thường. Khơng những vậy, chi phí để kiểm sốt cơn đau
đã kéo dài thường cao hơn. Vì vậy, giảm đau sau mổ cần được quan tâm đúng mức để

5

6

tránh những biến cố này [2], [13]. Cải thiện cơn đau là nhu cầu cần được đáp ứng trên
tất cả bệnh nhân sau mổ, vừa là một vấn đề y học, vừa là một vấn đề đạo đức [9].
1.1.2.3.3. Nguyên tắc chung trong kiểm soát đau sau mổ
o Tư vấn, giáo dục sức khỏe cho người bệnh:

Bác sĩ cần trao đổi với bệnh nhân và gia đình người bệnh về cơn đau sau mổ, cũng
như mục tiêu và các lựa chọn trong điều trị [13]. Việc tư vấn, giáo dục bệnh nhân góp phần
tích cực giúp bệnh nhân vượt qua những rào cản trong quản lý cơn đau sau mổ. Ngày càng
nhiều chứng cứ cho thấy, nếu bệnh nhân được tư vấn trước mổ, hiệu quả kiểm soát đau sẽ
tốt hơn, giảm lo lắng và các tâm lí tiêu cực sau mổ, đồng thời giúp bệnh nhân hiểu được tính
quan trọng của việc quản lý cơn đau và sử dụng thuốc giảm đau [16],
[19]. Ngồi ra, điều này cũng góp phần giúp bệnh nhân có phản hồi hiệu quả hơn khi
cần đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ [13]. Về lý thuyết, điều dưỡng đóng vai trị
quan trọng nhất và dành nhiều thời gian trong hỗ trợ bệnh nhân vượt qua cơn đau, tuy

nhiên trên thực tế, vai trò này chưa được tối ưu do điều dưỡng cịn thiếu kiến thức và
tình trạng quá tải công việc tại các bệnh viện [18]. Việc quản lý đau sau mổ ở Việt Nam
hiện nay thực tế cịn gặp khá nhiều rào cản được mơ tả trong Hình 1. Theo đó, thiếu các
thiết bị hỗ trợ trị liệu và quản lý cơn đau cho bệnh nhân là nguyên nhân phổ biến [18].

Hình 1: Rào cản trong quản lý đau sau mổ ở Việt Nam

6

7

* Đánh giá cơn đau sau mổ:
Đánh giá cơn đau nhìn chung là khó và mang tính chủ quan qua lời khai

của bệnh nhân, khơng có xét nghiệm sinh học chuyên biệt. Cảm nhận về cơn đau
của bệnh nhân có sự chi phối bởi nhiều yếu tố như trải nghiệm trong q khứ,
tâm lí, văn hóa, giới tính, độ tuổi… Đánh giá đau sau điều trị trên bệnh nhân
hậu phẫu đơi khi gặp một số khó khăn. Chẳng hạn, bệnh nhân có xu hướng khai
giảm nhẹ triệu chứng để làm vui lòng bác sĩ [13].

Hiện nay, khi đánh giá cơn đau, thang điểm cường độ đau dạng số
(Numberical rating score, NRS) từ 1-10, thang điểm cường độ đau dạng nhìn
(Visual Analog Scale- VAS) và thang điểm khuôn mặt (Wong – Backer faces)
vẫn được sử dụng rộng rãi. Dù bằng phương thức nào, cần hướng đến nhu cầu
của từng bệnh nhân mà không dựa trên kết quả đánh giá đơn thuần để lựa chọn
liệu pháp giảm đau [25], [38]. Cần đánh giá thường xuyên trước và 45 phút sau
khi điều trị để đánh giá hiệu quả giảm đau từ đó điều chỉnh thích hợp [37].

* Giảm đau đa mô thức:
Giảm đau đa mô thức (Multimodal Pain management, multimodal

analgesia, MA) là phương pháp đang được áp dụng phổ biến nhất hiện nay. Đây
là chiến lược giảm đau dựa trên nền tảng phối hợp đồng thời nhiều nhóm thuốc
giảm đau với cơ chế khác nhau gồm các opioid NSAIDs và các thuốc khác (thuốc
gây tê, các thuốc giảm đau thần kinh) [3].

Trước khi phẫu thuật, các bác sĩ cần khai thác bệnh nhân về bệnh nền đi
kèm, thuốc dùng kèm, tiền sử dị ứng thuốc (đặc biệt là các NSAID, thuốc tê),
lạm dụng hay lệ thuộc opioid và trải nghiệm của bệnh nhân với cơn đau sau mổ
trong quá khứ (nếu có) để lên kế hoạch chăm sóc giảm nhẹ phù hợp sau mổ cho
bệnh nhân [3]. Kế hoạch này cũng cần điều chỉnh trong trường hợp đáp ứng
giảm đau không hiệu quả hoặc bệnh nhân gặp phản ứng có hại do thuốc [7], [9].

* Giảm đau với gây tê cục bộ ngoài màng cứng

7

8

Phương pháp này có một số ưu điểm ngồi hiệu quả giảm đau cao, còn giúp cải thiện
chức năng phổi, giảm biến chứng tim mạch, giúp bệnh nhân rút ngắn thời gian nằm viện,
phục hồi sớm và giảm tử vong ở bệnh nhân ghép tạng. Tuy nhiên cần lưu ý rằng gây tê cục
bộ NMC có một số tác dụng phụ: tụt huyết áp, rối loạn hơ hấp tuần hồn do liều gây tê cao,
đặc biệt ở người cao tuổi, hoặc ức chế vận động ở người trẻ [1], [2].

Đây là phương pháp chống chỉ định trên những bệnh nhân có rối loạn đông máu
hoặc đang sử dụng thuốc kháng đông, giảm thể tích tuần hồn và nhiễm trùng vết mổ.
Mặt khác phương pháp này cũng không được chỉ định nếu bệnh nhân từ chối [1], [3].

* Giảm đau với Dexamethason liều duy nhất

Dexamethason thường được chỉ định trên bệnh nhân hậu phẫu để cải thiện triệu
chứng buồn nơn, nơn. Một nghiên cứu phân tích gộp trên 2.500 bệnh nhân chỉ ra rằng
liều 0,1mg/kg Dexamethason có hiệu quả trong giảm đau giúp giảm liều opioid sử dụng
[3]. Khả năng hỗ trợ giảm đau được chứng minh cùng với việc khơng thấy có sự
khác biệt về thời gian lành vết thương, tỷ lệ nhiễm trùng khi sử dụng corticosteroid,
đường huyết tuy có tăng nhẹ nhưng khơng có ý nghĩa về mặt lâm sàng [28].

Như vậy, giảm đau hậu phẫu là vấn đề quan trọng trong điều trị hồi sức, nhưng
thường chưa được thực hiện hiệu quả trên thực hành lâm sàng. Các khuyến cáo hiện nay
hướng về liệu pháp giảm đau đa mô thức, nhằm tăng hiệu quả cải thiện cơn đau cho bệnh

8

9

nhân và giảm mức tiêu thụ thuốc giảm đau opioid trên thực hành.
1.1.2.4. Các phương pháp đánh giá đau

Để điều trị đau hiệu quả và an tồn thì bước quan trọng đầu tiên phải đánh giá
đúng mức độ và bản chất của đau. Tuy nhiên đau là cảm nhận chủ quan của NB, đồng
thời chịu sự tác động của rất nhiều yếu tố do đó trên thực tế việc đánh giá mức độ đau
khơng phải lúc nào cũng dễ dàng và chính xác nếu chỉ dựa vào thông báo từ NB. Do đó,
ngồi cảm nhận chủ quan của NB cần xem xét đến các yếu tố khác như dấu hiệu sinh
tồn (mạch, huyết áp, kiểu thở), biểu hiện về cảm xúc và hành vi khi lượng giá đau.
Ngoài ra cũng cần theo dõi, đánh giá về tác dụng không mong muốn của giảm đau, biến
chứng của phẫu thuật thường xuyên, đều đặn trong suốt quá trị điều trị đau [26], [29].

Có nhiều phương pháp lượng giá đau được áp dụng trên lâm sàng. Một thang
điểm lý tưởng cần phải đơn giản, dễ hiểu, dễ sử dụng đối với BN và nhân viên y tế,
trong khi thời gian đánh giá nhanh và cho phép sử dụng lặp lại nhiều lần. Thang

điểm cũng cần có tác dụng phân loại và phản ánh được thay đổi liên quan đến điều
trị, đồng thời có thể áp dụng tin cậy cho nhiều lứa tuổi khác nhau. Đối với người lớn
các thang điểm sau đây thường được sử dụng trong đánh giá mức độ đau [29].

* Thang điểm nhìn hình đồng dạng VAS (Visual Analog Scale):
Đây là thang điểm được sử dụng phổ biến nhất trên lâm sàng. Thước VAS

được cấu tạo gồm hai mặt (Hình 2). Mặt dành cho BN đánh giá ở phía trái ghi chữ
“khơng đau” và phía phải ghi chữ “đau khơng chịu nổi”. Để BN có thể xác nhận dễ
hơn mức độ đau, sau này người ta đã gắn thêm vào mặt này hình ảnh thể hiện nét
mặt tương ứng với các mức độ đau khác nhau. BN tự đánh giá bằng cách di chuyển
con trỏ đến vị trí tương ứng với mức độ đau của mình. Mặt dành cho người đánh
giá được chia thành 11 vạch đánh số từ 0 đến 10 (hoặc chia vạch từ 0 đến 100 mm).
Sau khi BN chọn vị trí con trỏ trên thước tương ứng với mức độ đau của họ, người
đánh giá xác nhận điểm đau VAS là khoảng cách từ điểm 0 đến vị trí con trỏ.

Thang điểm này có ưu điểm là đơn giản, dễ hiểu đối với BN và có thể thực hiện
nhanh và lặp lại nhiều lần để đánh giá mức độ đau và hiệu quả điều trị, BN chỉ nhìn vào
hình đồng dạng tương ứng là có thể diễn tả được mức đau của mình. Thang điểm này
cũng có thể áp dụng được cho BN cịn ống NKQ, BN trong đơn vị chăm sóc tích cực.

9

10

So với các phương pháp khác, cách đánh giá bằng thước này có độ nhạy, tin cậy
cao hơn. Tuy nhiên, trong khi đánh giá không được can thiệp hoặc giúp BN di
chuyển con trỏ trên thước. Thang điểm này cũng có những hạn chế khi áp dụng
cho những BN an thần sâu sau phẫu thuật, BN có khó khăn khi tưởng tượng,
khiếm thị, khó hoặc khơng thể giao tiếp và trẻ em dưới 4 tuổi [19], [29].

Hình 2. Mặt trước và sau của thước đánh giá đau nhìn hình đồng dạng VAS Dựa
vào thang điểm VAS cường độ đau được chia làm 3 mức độ; đau ít tương ứng

với VAS ≤ 3 cm, đau vừa hay đau trung bình khi VAS trong khoảng từ 4 đến 7 cm và
đau nặng hay đau nhiều khi VAS > 7 cm. Trong giai đoạn hồi tỉnh, BN diễn đạt bằng lời
nói bị hạn chế, lúc này VAS được cho là thang điểm thích hợp để đánh giá đau và đa số
tác giả thống nhất khi VAS từ 4 cm trở lên là tương ứng với mức độ đau cần điều trị.
Ngoài ra, khi một phương pháp giảm đau có VAS ≤ 3 cm lúc nằm yên và ≤ 5 cm lúc vận
động được coi là giảm đau hiệu quả. Giảm trung bình 30 mm trên thang điểm VAS 100
mmthể hiện khác biệt có ý nghĩa lâm sàng về mức độ đau tương ứng với cảm
nhận giảm đau có hiệu quả của BN [19], [29].

* Thang điểm lượng giá bằng số (Verbal Numeric Rating Scale hay Numeric
Rating Scale - NRS):

Đây là thang điểm đơn giản cũng thường được sử dụng để lượng giá mức độ đau
trên lâm sàng. Việc đánh giá dựa trên một thước thẳng gồm 11 điểm đánh số từ 0 đến 10
trên đó các điểm 0, 5 và 10 tương ứng với các mức độ; “khơng đau”, “đau nhẹ”, “đau trung
bình”, “đau nhiều” và “đau không chịu nổi”. BN được yêu cầu tự lượng giá và trả lời hoặc
khoanh tròn số tương ứng với mức độ đau hiện tại của mình. Thang điểm nhạy

10

11

cảm với thay đổi về mức độ đau liên quan đến điều trị, có thể hữu ích trong
phân biệt mức độ đau khi nằm yên và lúc vận động. Giá trị và độ tin cậy của
thang điểm cũng được chứng minh ở trẻ em cũng như người cao tuổi. Đây cũng
là thang điểm đánh giá đau được sử dụng phổ biến trong điều kiện cấp cứu [34].

Hình 3. Thang điểm đánh giá đau bằng số (NRS)

* Thang điểm lượng giá bằng lời nói (Verbal Rating Scale):

Cịn gọi là thang điểm mơ tả bằng lời nói hoặc thang điểm mô tả đơn giản

(Simple Descriptive Scale) là phương pháp đánh giá đơn giản và dễ hiểu trên lâm sàng.

Thang điểm VRS điển hình sử dụng 4 - 6 tính từ mô tả mức độ đau tăng dần, gồm:

Độ 0: không đau Độ 1: đau nhẹ

Độ 2: đau trung bình Độ 3: đau nhiều

Độ 4: Đau không thể chịu được

NB được yêu cầu trả lời con số mô tả chính xác nhất mức độ đau hiện tại của

họ. Thang điểm này không nhạy với các thay đổi về mức độ đau liên quan đến điều

trị do chỉ dùng số lượng hạn chế các tính từ để mơ tả đau. Chính vì vậy cần có thay

đổi lớn hơn về mức độ đau để BN chọn từ mô tả cao hoặc thấp hơn [36].

* Thang điểm đánh giá cơ lực bằng tay (Manual Muscule Testing):

Là phương pháp khách quan xác định khả năng của bệnh nhân điều khiển

một cơ hay một nhóm cơ hoạt động [36].

1.1.3. Các phương pháp điều trị giảm đau sau mổ lấy thai

1.1.3.1. Giảm đau đường toàn thân

o Thuốc paracetamol
- Tác dụng giảm đau nhẹ và trung bình, tác dụng hạ sốt nhưng khơng có tác

dụng chống viêm.

- Chỉ định sử dụng đơn độc sau các phẫu thuật nhỏ và đau ít, được dùng phối

hợp với các thuốc giảm đau họ morphin sau phẫu thuật lớn và đau nhiều.

11

12

o Thuốc giảm đau chống viêm non-steroid (NSAID)
- Ưu điểm: Tác dụng giảm đau trung ương và ngoại vi. Giảm đau nhẹ và trung

bình, khi phối hợp với morphin làm tiết kiệm lượng morphin.
- Nhược điểm: Thời gian chờ tác dụng kéo dài và khơng đủ kiểm sốt đau

nhiều sau mổ. Tác dụng phụ trên hệ tiêu hóa, đơng máu và thận
o Thuốc nefopam
- Thuốc giảm đau trung ương không thuộc nhóm họ morphin.
- Chỉ định sử dụng giảm đau sau mổ ở mức độ nhẹ và trung bình.
- Chống chỉ định: động kinh, glocom góc đóng, u xơ tuyến tiền
liệt. o Thuốc giảm đau họ morphin

- Chuẩn độ morphin: thực hiện ở phòng hồi tỉnh, cho phép giảm đau nhanh

thích nghi với nhu cầu của NB. Chuẩn liều morphin là tiêm tĩnh mạch trực
tiếp 1-2 mg cách nhau 5-10 phút cho đến khi điểm đau (VAS) ≤ 4, tác dụng
phụ: Buồn ngủ, suy hô hấp [3].
- Tiêm morphin dưới da:
Ưu điểm: Đây là phương pháp dễ thực hiện, hiệu quả giảm đau khá tốt.

Nhược điểm: Nồng độ của thuốc thay đổi rất lớn trong huyết tương, có những giai
đoạn nồng độ thuốc trên hoặc dưới ngưỡng giảm đau của bệnh nhân, có thiếu sót
trong chỉ định (liều không đủ, khoảng cách giữa hai lần tiêm quá dài và không tôn
trọng chỉ định bởi các điều dưỡng viên).
- Morphin đường dùng tĩnh mạch (PCA):
Ưu điểm: Đây là phương thức giảm đau tốt, nồng độ morphin trong huyết tương
ln ổn định nên duy trì hiệu quả giảm đau, tránh tình trạng an thần quá mức.
Nhược điểm: PCA khơng có hiệu quả giảm đau gây ra bởi ho, khi vận động,
thay băng, khi vật lý trị liệu.
Chỉ định: Giảm đau sau mổ trong trường hợp đau mức độ vừa và nhiều.
Chống chỉ định: NB suy gan, suy thận, suy hô hấp nặng, bệnh phổi mạn tính,
khơng tỉnh táo hoặc không hợp tác. Các trường hợp NB không được theo dõi
và khơng có phương tiện cấp cứu. NB béo phì có chỉ số BMI > 45, NB giảm
khối lượng tuần hoàn và chấn thương sọ não.

12

13

- Các thuốc họ morphin khác: Tramadol, buprenorphin.
o Các thuốc khác: Thuốc tác động lên thụ thể alpha-2-adrenergic, thuốc tác

động lên thụ thể NMDA (ketamin), thuốc họ pabapentin (gabapentin,
pregabalin), thuốc tê lidocain, thuốc glucocorticoid [3].
1.3.2. Giảm đau bằng gây tê vùng
1.3.2.1. Thuốc sử dụng trong gây tê vùng
 Ropivacain: Là thuốc tê tại chỗ thuộc nhóm amino amid. Ropivacain có tác
dụng gây tê và giảm đau. Ở liều cao có tác dụng gây tê phẫu thuật, liều thấp
có thể gây ức chế cảm giác. Tính chất gây co mạch của ropivacain có ở cả liều
thấp và liều cao vì vậy việc dùng thêm adrenalin là không cần thiết.
 Lidocain: Là thuốc tê tại chỗ đầu tiên của nhóm amino amid. Thuốc được tổng hợp
năm 1943. Lidocain có 2 tác dụng: vừa giống một thuốc tê tại chỗ vừa là một
thuốc chống loạn nhịp tim. Lidocain được coi là thuốc tiêu biểu của nhóm
amino amid. pKa của thuốc là 7,89. Hệ số phân bố n - heptan và nước là 4 và
tỷ lệ gắn vào protein là 70%.
 Thuốc tê Bupivacain (Marcain): Là thuốc tê thuốc nhóm amino amid. Bupivacain
được Ekstam tổng hợp vào năm 1957, được hấp thu nhanh qua đường tồn thân, có
thể hấp thu qua đường niêm mạc nhưng hiện nay chưa được sử dụng trên lâm sàng.
Vì tác dụng độc của bupivacain lên hệ tĩnh mạch nên hiện nay Bupivacain được sử
dụng cho mọi trường hợp gây tê trừ gây tê tĩnh mạch: Gây tê thấm (khuyên không
nên dùng trong gây tê chuyên khoa răng), gây tê thân thần kinh, gây tê tuỷ sống và
ngoài màng cứng. Cần thận trọng khi gây tê cho các bệnh nhân sốc, tụt huyết áp,
thiếu thể tích tuần hồn nặng, bệnh nhân có rối loạn dẫn truyền trong tim.
 Các thuốc họ morphin:
- Fentanyl
- Morphin
1.3.2.2. Các phương pháp gây tê vùng
a. Phương pháp gây tê ngoài màng cứng
(NMC): o Cơ chế tác dụng:

- Với thuốc tê: Thuốc tiêm vào khoang NMC lan lên trên và xuống dưới vị trí chọc

13

14

3 - 4 đốt sống. Thuốc ngấm vào khoang và bao phủ toàn bộ các rễ thần kinh tủy
sống, qua lỗ chia ngấm vào các hạch giao cảm cạnh sống.

Thuốc tê gắn vào kênh Na ở mặt trong màng, làm giảm hoặc chặn dòng ion
Na+ đi vào trong tế bào, làm màng tế bào không khử cực được nên ngăn chặn sự
dẫn truyền thần kinh.

- Với thuốc Fentanyl: Sau khi tiêm một phần thuốc hấp thu vào hệ tuần hoàn
qua hệ thống tĩnh mạch trong khoang NMC gây tác dụng giảm đau nhanh. Một
phần thuốc được hấp thu nhanh qua màng cứng vào dịch não tủy và xâm nhập vào
vùng Rolando ở sừng sau tủy sống nơi tập trung các receptor morphin [3], [8].
b. Gây tê tủy sống

Là phương pháp đưa thuốc tê hoặc dẫn xuất họ morphin vào khoang
dưới nhện để mổ và giảm đau sau mổ ở các phẫu thuật bụng dưới và chi dưới.

Kết quả phân tích nhiều NC ngẫu nhiên của Meylan (2009) về lợi ích và nguy cơ
của morphin đường tủy sống cho các BN có phẫu thuật lớn cho thấy sử dụng morphin
(liều từ 100-500 mcg) ở BN phẫu thuật bụng, tim mạch lồng ngực hoặc tủy sống có tác
dụng làm giảm điểm đau từ 1-2 cm (trên thang điểm VAS 10 cm) trong 24 giờ sau mổ,
đồng thời cũng giảm tiêu thụ morphin đường toàn thân (phẫu thuật bụng rõ hơn so với
phẫu thuật tim mạch) [37]. Sử dụng qua đường tủy sống 300 mcg morphin cho phẫu
thuật đại trực tràng và 500 mcg morphin phối hợp với 150 mcg fentanyl cho phẫu thuật
cắt gan [3], [37] cũng có tác dụng giảm đau tốt hơn và giảm nhu cầu opioid so với dùng
morphin PCA trong 24 giờ đầu sau mổ. Tuy nhiên, TDKMM liên quan đến morphin
tủy sống là khá cao theo tổng kết của Meylan với tỷ lệ ức chế hô hấp (1,2 -7,6%), ngứa

(lên tới 37%) cao hơn, trong khi tỷ lệ PONV tương đương so với PCA đường tĩnh mạch
[37]. c. Gây tê cơ vuông thắt lưng dưới hướng dẫn siêu âm

Gây tê cơ vuông thắt lưng (Quadratus lumborum – QL block) dưới hướng dẫn
siêu âm được Blanco đưa ra năm 2007 và được sử dụng để giảm đau cho các phẫu
thuật bụng, đây là một kỹ thuật giảm đau mới giúp phong bế các nhánh thần kinh
đoạn T5 – L1, mở ra vai trò trong việc giảm đau cho các phẫu thuật vùng bụng dưới
và có nhiều tiềm năng trong việc thay thế opioid dùng qua đường tủy sống.

14

15

1.1.4. Giảm đau bằng phương pháp gây tê ngồi màng cứng (NMC)
1.1.4.1. Lịch sử hình thành của phương pháp gây tê NMC

Gây tê NMC có luồn catheter là phương pháp giảm đau được coi là hiệu quả nhất
và ngày càng phổ biến trong kiểm soát đau sau phẫu thuật, sau chấn thương và sản
khoa. Hiệu quả giảm đau ưu việt hơn của gây tê NMC so với sử dụng opioid đường toàn
thân đã được chứng minh với bất cứ thuốc giảm đau, vị trí catheter, loại phẫu thuật
cũng như phương pháp và thời điểm đánh giá đau nào [13], [17]. Kết quả phân tích
nhiều NC của Wu và cộng sự về opioid đường toàn thân qua PCA và giảm đau NMC
cho thấy hiệu quả giảm đau khi nằm yên cũng như vận động tốt hơn ở nhóm NMC ở tất
cả các loại phẫu thuật, ngoại trừ giảm đau NMC chỉ sử dụng opioid tan trong nước
(hydrophilic). Tỷ lệ buồn nôn/ nôn và an thần thấp hơn nhưng tỷ lệ ngứa, bí tiểu và
phong bế vận động cao hơn ở nhóm NMC [38]. Gây tê NMC cũng cho thấy làm cải
thiện áp lực ôxy máu động mạch, giảm nhiễm trùng hô hấp và biến chứng liên quan so
đến dùng opioid toàn thân [7]. Phân tích Cochrane của Werawatganon &
Charuluxanun (2005) về giảm đau sau phẫu thuật bụng cũng xác nhận NMC giảm đau
tốt hơn nhưng ngứa nhiều hơn so với nhóm dùng opioid toàn thân [24]. Ở BN phẫu

thuật đại trực tràng, Marret (2007) xác nhận gây tê NMC có điểm đau thấp hơn, giảm
thời gian liệt ruột sau mổ, không ảnh hưởng đến thời gian nằm viện nhưng ngứa, bí tiểu
và giảm huyết áp nhiều hơn so với opioid toàn thân [34]. Tổng kết của Wu và
Rowlingson (2006) trên 12817 BN cắt đại tràng có chuẩn bị cho thấy giảm đau NMC
giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong ở ngày thứ 7 và 30 sau phẫu thuật [38]. Mặc dù hiệu
quả giảm đau tốt nhưng gây tê NMC vẫn còn những tồn tại liên quan đến yêu cầu cao
về mặt kỹ năng, tổ chức, theo dõi, vấn đề sử dụng thuốc chống đơng trong xu hướng dự
phịng tắc mạch ngày càng trở nên phổ biến, chính vì vậy việc chỉ định phải cân nhắc
giữa lợi ích và nguy cơ trên từng bệnh nhân cụ thể.
1.2. Cơ sở thực tiễn
1.2.1. Tình hình nghiên cứu hiệu quả giảm đau sau mổ lấy thai bằng phương pháp
gây tê NMC
 Trên thế giới:
- Năm 1885: J. Leonard Corning là người đầu tiên tiến hành tiêm cocain hydroclorat

15

16

vào khoang NMC của chó và cho thấy tác dụng giảm đau, khi đó ơng cho
rằng các thuốc đã hấp thu vào hệ thống mạch máu ở trong ống sống [ 31].
- Năm 1931: Dogliotti đã mô tả kỹ thuật mất sức cản để tìm khoang NMC và
thơng báo các kết quả nghiên cứu, ứng dụng phương pháp gây tê này được
đặt tên "gây tê NMC” (extradural block) [25].
- Từ những năm 1960: kỹ thuật này được sử dụng rộng rãi trong giảm đau sản
khoa ở Mỹ, Úc, Canada và New Zealand [34].
- Năm 1971: thụ thể opioid được phát hiện trên cơ thể người. Năm 1976, xác định
được các thụ thể opioid đặc hiệu trên tủy sống, mở ra một bước tiến mới cho
kỹ thuật gây tê NMC [7], [27].

Mặc dù có nhiều biện pháp được sử dụng để kiểm sốt cơn đau, tỷ lệ giảm đau
khơng đầy đủ sau MLT vẫn còn gần 50% [6]. Giảm đau sau MLT là rất quan trọng,
vì giảm đau kém có thể ảnh hưởng đến việc cho con bú và làm trẻ chậm tăng cân
[16]. Thuốc giảm đau khơng đầy đủ có thể làm suy giảm các chức năng như đi
lại và ăn uống, đồng thời dẫn đến các biến chứng như thuyên tắc huyết khối [3]
và tắc ruột sau phẫu thuật (ức chế nhu động đường tiêu hóa sau phẫu thuật
khiến ngăn cản việc ăn uống) [3]. Giảm đau kém thậm chí có thể dẫn đến đau
mạn tính [13] và gia tăng chứng trầm cảm sau sinh [22]. Do đó, kiểm sốt cơn
đau hiệu quả sau MLT tiếp tục là một vấn đề sức khỏe cộng đồng có liên quan.
Mặc dù việc sử dụng opioid là tiêu chuẩn vàng [17], tác dụng của opioid đối với
việc tiết sữa đã hạn chế việc sử dụng opioid tiêm tĩnh mạch, đặc biệt là sử dụng
lâu dài. Tác giả Wu và cộng sự đã phát hiện ra rằng giảm đau ngoài màng cứng
do bệnh nhân kiểm soát (PCEA) mang lại hiệu quả giảm đau tốt hơn đáng kể so
với giảm đau do bệnh nhân kiểm soát qua đường tĩnh mạch (PCIA) [38].

Phẫu thuật mổ lấy thai là một quy trình phẫu thuật phổ biến và chiếm hơn 20%
số ca sinh nở trên tồn thế giới [33]. Kiểm sốt cơn đau sau MLT có tầm quan trọng rất
lớn và được xếp hạng ưu tiên cao nhất ở những sản phụ sinh mổ. Đau cấp tính sau MLT
do khơng đủ thuốc giảm đau sau khi sinh mổ có liên quan đến trầm cảm sau sinh [16].
Hơn nữa, tiếp xúc da kề da sớm đã được chứng minh giúp thúc đẩy việc cho con bú và
có liên quan đến các lợi ích về sinh lý và tâm lý ở cả bà mẹ và trẻ sơ

16