Ba cấp cứu ngoại viêm phúc mạc

A.HÀNH CHÍNH
 Họ tên: NGUYỄN QUỲNH THI
 Năm sinh: 28/08/2005
 Giới: Nữ
 Số điện thoại: 0355510736
 Dân tộc: Kinh
 CMTNN/ CCCD: 040303007833
 Đối tượng: viện phí
 Nghề nghiệp: Sinh viên
 Địa chỉ: Số 23 ngõ 34 Thúy Lĩnh, Lĩnh Nam, Hoàng Mai, Hà Nội
 Người nhà cần liên hệ: (Mẹ)CHU PHƯƠNG NA SĐT: 0356730234
 Ngày vào viện: 14 giờ 10 phút ngày 20 tháng 2 năm 2024
 Ngày làm bệnh án: 7 giờ 30 phút ngày 21 tháng 2 năm 2024

B. BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: Đau bụng và sốt - Ngày thứ 2
2. Bệnh sử
 Quá trình trước mổ: 2 ngày trước khi nhập viện, bệnh nhân thấy đau
bụng âm ỉ từng cơn quanh rốn, sốt 39oC kèm nôn 3 lần ra thức ăn,
đi ngoài phân lỏng 1 lần, ở nhà đã dùng giảm đau hạ sốt 2 lần ko rõ
loại, oresol, men tiêu hóa. Vào viện cấp cứu được chẩn đốn Viêm
phúc mạc do ruột thừa vỡ, có chỉ định mổ cấp cứu.
 Quá trình trong mổ: Mổ cấp cứu lúc 16 giờ 15 phút ngày 20/2/2024,
phương pháp vơ cảm bằng gây mê Nội Khí Quản, Phẫu thuật nội soi
cắt ruột thừa, lau rửa, dẫn lưu ổ bụng.
 Quá trình sau mổ: Sau mổ 20 giờ, BN đã trung tiện. Còn đau nhiều
vùng vết mổ, dẫn lưu được 100mL dịch vàng nâu sau rửa. Hiện
bệnh nhân đã tiểu tiện được, đại tiện phân lỏng nhiều lần và đã tập
đi lại.
3. Tiền sử
 Bản thân: khỏe mạnh, ko có tiền sử dị ứng

 Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý liên quan

III.KHÁM BỆNH
1. Khám toàn thân
 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
 Da niêm mạc hồng
 Không sốt, không môi khô lưỡi bẩn hơi thở hôi
 Không phù, Không xuất huyết dưới da
 Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
 Thể trạng bình thường

 Dấu hiệu sinh tồn:

 Mạch 90 lần/ phút

 Huyết áp: 120/80mmHg,

 Nhiệt độ: 36,5Oc

 Nhịp thở: 19 lần/ phút

 Cân nặng: 56 kg

 Chiều cao: 160 cm

 BMI: 21.88

2. Khám cơ quan
 Tuần hoàn
Thành ngực hai bên cân đối, khơng có sẹo mỗ cũ

Nhịp tim đều, tần số 82 lần/ phút
Mỏm tim ở khoang liên sườn IV đường giữa đòn trái
Không phát hiện tiếng tim bệnh lý
 Hô hấp
Rì rào phế nang êm dịu
Lồng ngực di động nhịp nhàng theo nhịp thở, khơng có tuần hồn
bàng hệ, khơng có hiện tượng co kéo các khoang liên sườn
Không nghe tiếng rale bệnh lý
 Tiêu hóa:
 Thành bụng cân đối, tại chỗ vết mổ ko sưng nề thấm dịch
chảy mủ
 Bụng mềm, không chướng
 Gan, lách không sờ thấy
 Phản ứng thành bụng (-)
 Cảm ứng phúc mạc(-)
 Nhu động ruột bình thường

 Tiết niệu
Hố thận hai bên không căng gồ
Chạm thận hai bên không đau

Ấn điểm đau niệu quản hai bên, trên, giữa không đau
Khơng có cầu bàng quang
 Thần kinh
Glasgow 15 điểm
12 đôi dây thần kinh sọ não chưa phát hiện bất thường
Hội chứng màng não(-)
Thần kinh khu trú(-)
 Cơ xương khớp
Đường máu mao mạch 5,6

Hội chứng Cushing (-)
Khơng có biến dạng ơquanh khớp
Khơng có sưng khớp
Khơng có các hạt dưới da
 Khám mắt
Phản xạ ánh sáng hai bên (+) đồng tử đều 3mm
 Các cơ quan khác sơ bộ chưa phát hiện bất thường
IV.TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ 19 tuổi, vào viện do đau bụng kèm sốt, được chẩn đoán
Viêm phúc mạc ruột thừa đã Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa và dẫn lưu ổ bụng.
Hiện tại sau mổ ngày thứ nhất, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội
chứng và triệu chứng sau:
 Hội chứng nhiễm trùng(-)
 Không môi khô lưỡi bẩn hơi thở hôi, T 36,5oC
 Bụng mềm, không chướng
 PUTB(-), CUPM(-)
 Đã trung tiện sau mổ
 Tại chỗ vết mổ không sưng nề thấm dịch chảy mủ
 Dẫn lưu ổ bụng được 100ml dịch rửa màu vàng nâu
V.CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Sau phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa do Viêm phúc mạc ruột thừa ngày thứ
nhất, hậu phẫu ổn định.
VI.CẬN LÂM SÀNG:
Sau mổ chưa làm thêm gì.
 CTM: BC, Neu
 Sinh hóa máu: CRP
VII.CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH:
Sau phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa do Viêm phúc mạc ruột thừa ngày thứ
nhất, hậu phẫu ổn định
VIII.ĐIỀU TRỊ

 Kháng sinh: Hiện đang dùng Invanz (nhóm carbapenem phổ rộng)
 Chăm sóc hậu phẫu: giảm đau, thay băng vết mổ, rút dẫn lưu, cắt chỉ
 Tập vận động
IX.TIÊN LƯỢNG: Tốt

X.PHÒNG BỆNH