Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm phổi liên quan thở máy tại bệnh viện trung ương thái nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRẦN THANH TUẤN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: NT 62 72 20 50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. PHẠM KIM LIÊN

THÁI NGUYÊN 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là cơng trình nghiên cứu của cá nhân tơi,
thực hiện dựa trên cơ sở nghiên cứu lý thuyết, nghiên cứu khảo sát tình hình
thực tiễn, dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Phạm Kim Liên.

Các số liệu có nguồn gốc rõ ràng và trung thực do chính tơi thu thập và
ghi chép trong quá trình nghiên cứu, kết quả trình bày trong luận văn được thu
thập trong quá trình nghiên cứu là trung thực, khách quan, chưa từng được công
bố trước khi báo cáo, được bảo vệ và công nhận bởi “Hội đồng đánh giá luận
văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú chuyên ngành Nội khoa” Trường Đại học Y Dược,

Đại học Thái Nguyên.

Thái Nguyên, ngày 30 tháng 12 năm 2021
Tác giả

Trần Thanh Tuấn

LỜI CẢM ƠN

Với tất cả sự chân thành và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn:
Ban giám hiệu, phòng Đào tạo, bộ phận Sau đại học, Bộ môn Nội Trường
Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi
trong q trình học tập và hồn thành luận văn.
Ban lãnh đạo, các đồng nghiệp, cán bộ, nhân viên khoa Cấp cứu, khoa
Hồi sức tích cực – Chống độc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã giúp đỡ,
hỗ trợ cho tôi trong thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Phó giáo sư, Tiến sĩ Phạm Kim Liên - Phó trưởng Bộ mơn Nội, Trường
Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên, người đã tận tâm giúp đỡ, dạy bảo,
động viên và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hồn
thiện luận văn.
Xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn Trường
đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên đã cho tôi những đóng góp q báu để
hồn thiện luận văn.
Tôi xin chân thành bày tỏ lịng biết ơn tới những người thân u trong
gia đình, bạn bè, các bạn học viên Bác sĩ nội trú Nội K12 đã ln dành cho tơi
sự giúp đỡ, khích lệ, động viên trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn
thành luận văn.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn các bệnh nhân đã tham gia nghiên cứu này và
đã giúp tơi có những kết quả quý báu để hoàn thành luận văn.

Thái Nguyên, ngày 30 tháng 12 năm 2021
Tác giả

Trần Thanh Tuấn

KÍ HIỆU VIẾT TẮT

ATS : American Thoracic Society
CDC Hội Lồng ngực Hoa Kỳ
CLVT : Centers for Disease Control and Prevention
COPD Trung tâm kiểm sốt và phịng ngừa bệnh tật
CPIS : Cắt lớp vi tính
ĐTNC : Chronic obstructive pulmonary disease
IDSA Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
MRSA : Clinical Pulmonary Infection Score
PEEP Bảng điểm lâm sàng nhiễm trùng phổi
VPTM : Đối tượng nghiên cứu
: Infection Disease Society of America
Hội bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ
: Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus
Tụ cầu vàng kháng Methicillin
: Positive End-Expiratory Pressure
Áp lực dương cuối thì thở ra
: Viêm phổi liên quan thở máy

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN ................................................................................. 3
1.1. Khái niệm, dịch tễ và sự ảnh hưởng của viêm phổi liên quan thở máy đối

với sự sống còn của người bệnh........................................................................ 3
1.2. Yếu tố nguy cơ ........................................................................................... 5
1.3. Cơ chế bệnh sinh ........................................................................................ 7
1.4. Triệu chứng viêm phổi liên quan thở máy ................................................. 9
1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán............................................................................... 10
1.6. Căn nguyên vi khuẩn................................................................................ 12
1.7. Điều trị viêm phổi liên quan thở máy ...................................................... 13
1.8. Dự phòng viêm phổi liên quan thở máy................................................... 19
1.9. Các nghiên cứu về viêm phổi liên quan thở máy..................................... 20
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 26
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 26
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................ 26
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 26
2.4. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu ....................................................................... 26
2.5. Chỉ số nghiên cứu..................................................................................... 27
2.5. Phương pháp thu thập số liệu................................................................... 28
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 37
2.7. Sơ đồ nghiên cứu...................................................................................... 38

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 39
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 39
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm phổi liên quan
thở máy............................................................................................................ 40
3.3. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị viêm phổi liên quan
thở máy............................................................................................................ 50
Chương 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 56
4.1. Về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu......................................... 56
4.2. Về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm phổi liên quan
thở máy............................................................................................................ 58
4.3. Về một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị viêm phổi liên quan thở

máy .................................................................................................................. 68
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 73
KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 75
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................... 1
PHỤ LỤC ........................................................................................................ 11

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Yếu tố nguy cơ và các vi sinh vật đặc biệt ..................................... 13
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu................................... 39
Bảng 3.2. Thời gian xuất hiện viêm phổi liên quan thở máy của đối tượng
nghiên cứu ....................................................................................................... 40
Bảng 3.3. Đặc điểm về lý do phải thở máy của đối tượng nghiên cứu........... 41
Bảng 3.4. Đặc điểm về tiền sử bệnh mạn tính của đối tượng nghiên cứu ...... 41
Bảng 3.5. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ............................... 42
Bảng 3.6. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu......................... 42
Bảng 3.7. Đặc điểm kết quả định danh vi khuẩn ............................................ 44
Bảng 3.8. Đặc điểm tỉ lệ căn nguyên vi khuẩn của đối tượng nghiên cứu ..... 44
Bảng 3.9. Phân bố căn nguyên vi khuẩn theo thời gian xuất hiện viêm phổi liên
quan thở máy ................................................................................................... 45
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa nhóm tuổi với kết quả điều trị của đối tượng
nghiên cứu ....................................................................................................... 50
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa giới với kết quả điều trị của đối tượng nghiên
cứu ................................................................................................................... 50
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa phân loại BMI với kết quả điều trị của đối tượng
nghiên cứu ....................................................................................................... 51
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa thời gian xuất hiện viêm phổi thở máy với kết
quả điều trị của đối tượng nghiên cứu............................................................. 51
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa lý do phải thở máy với kết quả điều trị của đối
tượng nghiên cứu............................................................................................. 52

Bảng 3.15. Mối liên quan giữa tiền sử bệnh mạn tính với kết quả điều trị của
đối tượng nghiên cứu ...................................................................................... 52
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa hình ảnh X-quang ngực với kết quả điều trị của
đối tượng nghiên cứu ...................................................................................... 53
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa căn nguyên vi khuẩn với kết quả điều trị của đối
tượng nghiên cứu............................................................................................. 53
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa sử dụng kháng sinh ban đầu với kết quả điều trị
của đối tượng nghiên cứu ................................................................................ 55

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới .................................... 39
Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo phân loại BMI ................... 40
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm kết quả nuôi cấy vi khuẩn đối tượng nghiên cứu....... 43
Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ số chủng vi khuẩn phân lập được....................................... 43
Biểu đồ 3.5. Đặc điểm kết quả kháng sinh đồ Acinetobacter baumannii....... 46
Biểu đồ 3.6. Đặc điểm kết quả kháng sinh đồ Klebsiella pneumoniae........... 47
Biểu đồ 3.7. Đặc điểm kết quả kháng sinh đồ Pseudomonas aeruginosa ...... 48
Biểu đồ 3.8. Đặc điểm về sử dụng kháng sinh ban đầu của đối tượng nghiên
cứu ................................................................................................................... 49
Biểu đồ 3.9. Kết quả điều trị của đối tượng nghiên cứu ................................. 49

DANH MỤC HÌNH

Hình 2.1. Hình ảnh một số loại máy thở ......................................................... 32
Hình 2.2. Hình ảnh X-quang ngực: thâm nhiễm lan tỏa ................................. 35
Hình 2.3. Hình ảnh X-quang ngực: đơng đặc phổi ......................................... 35
Hình 2.4. Hình ảnh X-quang ngực: tạo hang .................................................. 36

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi liên quan thở máy (VPTM) là tình trạng nhiễm trùng nhu mơ
phổi xảy ra sau 48 giờ kể từ khi người bệnh được thở máy (qua ống nội khí
quản, hoặc canuyn mở khí quản), người bệnh khơng trong thời kì ủ bệnh tại
thời điểm bắt đầu được thở máy. Đây là bệnh lý nhiễm khuẩn bệnh viện thường
gặp trong khoa hồi sức, làm tăng tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian thở máy, thời
gian nằm viện và tăng chi phí điều trị [4],[73].

VPTM là vấn đề thường gặp đối với các bệnh nhân thở máy tại các đơn
vị Hồi sức cấp cứu. Nghiên cứu lớn, đa trung tâm của Koulenti và cộng sự
(2017) tại 27 đơn vị Hồi sức tích cực ở châu Âu, trong số 2436 bệnh nhân được
chọn vào nghiên cứu thì có 1089 bệnh nhân bị viêm phổi bệnh viện, trong đó
465 trường hợp là VPTM (chiếm 42,7%), tỉ lệ mắc mới 18,3 ca/1000 ngày thở
máy [58]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Hoàng Khánh Linh (2017) ở Bệnh
viện Bạch Mai, có 107 bệnh nhân VPTM trong tổng số 457 bệnh nhân được
chọn vào nghiên cứu, chiếm tỉ lệ 23,4%, tỉ lệ mắc mới là 24,5 ca/1000 ngày thở
máy [17].

Các triệu chứng lâm sàng của VPTM bao gồm dịch phế quản có mủ, đặc,
tăng số lượng; sốt hoặc hạ nhiệt độ; có tiếng rale bệnh lý ở phổi [4]. Tuy vậy,
tỉ lệ xuất hiện các triệu chứng tương đối khác nhau tùy từng nghiên cứu. Triệu
chứng sốt gặp ở 41,1 - 97,8% bệnh nhân VPTM, trong đó chủ yếu là sốt cao
[2],[12],[17],[18]. Tăng tiết đờm mủ gặp ở 89 - 96,5% bệnh nhân VPTM
[2],[17],[18],[20]. Tiếng rale phổi bệnh lý gặp ở 70,9 - 100% các bệnh nhân
VPTM [12],[17],[18].

Các triệu chứng cận lâm sàng của VPTM bao gồm tổn thương phổi trên

X-quang ngực, số lượng bạch cầu máu ngoại vi, chỉ số procalcitonin và kết quả
nuôi cấy dịch phế quản cũng có sự khác biệt giữa các nghiên cứu. Thay đổi trên
X-quang ngực thường gặp nhất là thâm nhiễm lan tỏa, gặp ở 70 - 98% bệnh

2

nhân VPTM tùy từng nghiên cứu [12],[17],[18]. Tăng số lượng bạch cầu máu
ngoại vi gặp ở 70 - 94% bệnh nhân VPTM [12],[17],[18],[20],[23]. Nồng độ
procalcitonin ≥ 0,5 ng/ml gặp ở 68 - 77% bệnh nhân VPTM tại thời điểm chẩn
đoán [12],[17].

VPTM ln là vấn đề khó khăn đối với các bác sĩ chuyên ngành Hồi sức.
Đặc biệt trong những năm gần đây có sự gia tăng đáng kể tỉ lệ các vi khuẩn
Gram âm đa kháng thuốc [17],[23]. Cho dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán
và điều trị VPTM, tỉ lệ tử vong của VPTM vẫn còn ở mức tương đối cao (20 -
50% theo nhiều nghiên cứu) [4]. Tỉ lệ tử vong của bệnh nhân VPTM cao hơn
so với các bệnh viêm phổi khác như viêm phổi cộng đồng, viêm phổi liên quan
đến chăm sóc y tế và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001) theo nghiên
cứu của tác giả Kollef và cộng sự (2005) [56]. Tuổi cao là yếu tố liên quan đến
tỉ lệ tử vong cao ở bệnh nhân VPTM và điều quan trọng là lựa chọn sử dụng
kháng sinh sớm và phù hợp sẽ góp phần cải thiện kết quả điều trị VPTM đã
được chứng minh [54]. Trong khi tỉ lệ cũng như sự nhạy cảm với kháng sinh
của các vi khuẩn gây VPTM luôn thay đổi theo thời gian, việc cập nhật liên tục
các thông tin về đặc điểm vi khuẩn của đơn vị điều trị làm căn cứ để lựa chọn
kháng sinh ban đầu phù hợp là rất cần thiết.

Tại Bệnh viện Trung ương Thái Ngun ln có một lượng bệnh nhân
VPTM nhất định. Do đó các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều
trị, đặc biệt là các vi khuẩn gây VPTM cần được tìm hiểu rõ. Vì vậy, chúng tơi
thực hiện nghiên cứu: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị

viêm phổi liên quan thở máy tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với
mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân viêm
phổi thở máy tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị bệnh nhân viêm
phổi thở máy tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

3

Chương 1. TỔNG QUAN

1.1. Khái niệm, dịch tễ và sự ảnh hưởng của viêm phổi liên quan thở máy
đối với sự sống còn của người bệnh

Theo hướng dẫn của Hội bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ (Infection Disease
Society of America - IDSA)/Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (American Thoracic
Society - ATS) và Hướng dẫn chẩn đốn, xử trí Hồi sức tích cực của Bộ Y tế
năm 2015 đã có sự thống nhất về định nghĩa viêm phổi liên quan thở máy:
VPTM là tình trạng nhiễm trùng nhu mơ phổi xảy ra sau 48 giờ kể từ khi người
bệnh được thở máy (qua ống nội khí quản, hoặc canuyn mở khí quản), người
bệnh khơng trong thời kì ủ bệnh tại thời điểm bắt đầu được thở máy. Đây là
bệnh lý nhiễm khuẩn bệnh viện rất thường gặp trong khoa hồi sức, làm tăng tỉ
lệ tử vong, kéo dài thời gian thở máy, thời gian nằm viện và tăng chi phí điều
trị [4],[54],[73].

Nghiên cứu của tác giả Kollef và cộng sự (2005) trên 4543 bệnh nhân,
VPTM xuất hiện ở 499 bệnh nhân chiếm 11%; tỉ lệ tử vong của VPTM là
29,3%, cao hơn tỉ lệ tử vong của viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (18,8%)
và viêm phổi cộng đồng (10%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001
[56]. Nghiên cứu của Werarak (năm 2010) cho thấy tỉ lệ tử vong 30 ngày do

VPTM là 60,9% [78]. Nghiên cứu tổng hợp tại các bệnh viện ở Bắc Mĩ, tỉ lệ
mắc mới VPTM được báo cáo là khá thấp, chỉ từ 1 – 2,5 ca/ 1000 ngày thở máy
[40]. Tại Ba Lan từ năm 2013 đến 2015, một nghiên cứu quan sát thực hiện tại
7 đơn vị Hồi sức tích cực người lớn báo cáo rằng tỉ VPTM là 8,0%, tỉ lệ mắc
mới là 12,3 ca/ 1000 ngày thở máy, tỉ lệ tử vong chung là 13,6% [76]. Năm
2017, Koulenti và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu lớn đa trung tâm tại 27
đơn vị Hồi sức tích cực ở 9 nước châu Âu, có tổng cộng 1089 bệnh nhân xuất
hiện viêm phổi, 42,7% trong số đó là VPTM; tỉ lệ mắc mới là 18,3 ca/1000
ngày thở máy; tỉ lệ tử vong chung của viêm phổi bệnh viện và VPTM là 34,4%

4

[58]. Nghiên cứu của tác giả Steen (2021) tại Bệnh viện Đại học Ghent (Bỉ), tỉ
lệ mắc VPTM là 7,7%, có 69 bệnh nhân tử vong trong tổng số 210 bệnh nhân
VPTM, chiếm tỉ lệ 32,9% [74].

Tại các nước châu Á, theo nghiên cứu phân tích tổng hợp và tổng quan
hệ thống ở 10 quốc gia châu Á (bao gồm Trung Quốc, Hồng Kông, Ấn Độ,
Malaysia, Pakistan, Philippines, Singapore, Hàn Quốc, Đài Loan và Thái Lan),
tỉ lệ mắc mới VPTM thay đổi từ 3,5 - 46 ca/1000 ngày thở máy [36]. Cụ thể tại
Thái Lan, tỉ suất mới mắc này là 10,8/1000 ngày thở máy; tại Ấn Độ là 46
ca/1000 ngày thở máy; tại Hàn Quốc là 3,5-7,1 ca/1000 ngày thở máy [36]. Tại
Trung Quốc, tỉ lệ mắc VPTM là 23,8%, tỉ lệ mắc mới là 24,14 ca/1000 ngày
thở máy [39]. Một nghiên cứu phân tích tổng hợp và tổng quan hệ thống khác
về VPTM ở người lớn cho thấy VPTM là bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất trong
số các nhiễm khuẩn bệnh viện, và tỉ lệ mắc mới VPTM cao hơn ở các quốc gia
có mức thu nhập thấp và trung bình so với các quốc gia có thu nhập cao (18,5
ca/ 1000 ngày thở máy so với 9,0 ca/ 1000 ngày thở máy) [30]. Nghiên cứu của
tác giả Feng (2019) tại Trung Quốc có 145 bệnh nhân VPTM (chiếm 5,0%), có
62 bệnh nhân tử vong trong 30 ngày chiếm 42,8% [43].

Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về VPTM. Tại Bệnh viện Bạch
Mai, theo nghiên cứu của Giang Thục Anh (2004) tỉ lệ mắc VPTM là 64,8%, tỉ
lệ mắc mới là 41,5 ca/1000 ngày thở máy, tỉ lệ tử vong 18,3% [10]; theo nghiên
cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Quang và cộng sự (2011), tỉ lệ mắc là 55,8%, tỉ
lệ mắc mới là 63,5 ca/1000 ngày thở máy, tỉ lệ tử vong 46% [20]; nghiên cứu
của tác giả Hà Sơn Bình và cộng sự (2015), tỉ lệ mắc 24,4%, tỉ lệ mắc mới 24,8
ca/1000 ngày thở máy, tỉ lệ tử vong 42% [10]; nghiên cứu của tác giả Hoàng
Khánh Linh (2017) tỉ lệ mắc là 23,4%, tỉ lệ mắc mới 24,5 ca/1000 ngày thở
máy, tỉ lệ tử vong 34,6% [17]. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, nghiên cứu của Vũ Hữu
Ngoan (2013) tỉ lệ mắc VPTM là 21,2%, tỉ lệ tử vong lên đến 48,8% trong đó
nhóm VPTM sớm có tỉ lệ tử vong cao hơn so với nhóm VPTM muộn (56,5%

5

so với 40%) [19]. Nghiên cứu của tác giả Phan Thắng (2013) tại Bệnh viện
Trường Đại học Y dược Huế cho thấy tỉ lệ tử vong là 46,6% [23]. Tại Bệnh
viện Nhân dân Gia Định, nghiên cứu của Huỳnh Văn Bình và cộng sự (2009),
tỉ lệ mắc VPTM sau mổ là 46,48%, tỉ lệ tử vong 33,3% [3]; nghiên cứu của
Trần Minh Giang (2013) tỉ lệ mắc VPTM là 30% [13]. Tại Bệnh viện đa khoa
Bình Dương, nghiên cứu của Phan Văn Tiếng (2013), tỉ lệ mắc VPTM là 33,1%
[24]. Một nghiên cứu can thiệp của tác giả Nguyễn Kỳ Sơn (2013) tại Bệnh
viện đa khoa Lâm Đồng có tỉ lệ tử vong là 33,7% [21].
1.2. Yếu tố nguy cơ
1.2.1. Yếu tố liên quan đến người bệnh

Có nhiều yếu tố liên quan đến tỉ lệ mắc VPTM thuộc về người bệnh bao
gồm tuổi, giới, tiền sử bệnh mạn tính, tình trạng dinh dưỡng kém hoặc suy kiệt,
có vi khuẩn khu trú sẵn ở đường hô hấp, ... Tuy nhiên, tuổi cao > 60, giới tính
nam và các bệnh mạn tính bao gồm suy tim, tăng huyết áp, COPD, đột quỵ não,

xơ gan, đái tháo đường đã được chứng minh là yếu tố nguy cơ của VPTM trong
nhiều nghiên cứu.

Tuổi cao là yếu tố nguy cơ mắc VPTM ở bệnh nhân nằm khoa Hồi sức.
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng của tác giả Chang và cộng sự (2017), Ding
và cộng sự (2017) cho thấy độ tuổi từ 60 trở lên là một yếu tố nguy cơ độc lập
đối với tỉ lệ mắc VPTM [35],[39]. Nghiên cứu của tác giả Liu và cộng sự (2017)
cũng cho kết quả tỉ lệ mắc VPTM tăng 1,15 lần khi bệnh nhân tăng một năm
tuổi [61]. Tuổi cao khiến suy giảm chức năng hệ miễn dịch, suy giảm chức
năng sinh lý đường hô hấp, khả năng bảo vệ đường thở, giảm tính đàn hồi nhu
mơ phổi, ... là những lý do giải thích cho tỉ lệ mắc VPTM cao hơn ở các bệnh
nhân cao tuổi.

Trong khi đó, VPTM thường gặp nhiều hơn ở bệnh nhân nam giới và
giới tính nam là một yếu tố nguy cơ của VPTM được nhắc đến trong nhiều
nghiên cứu. Nghiên cứu thuần tập của tác giả Bornstain và cộng sự (2004) trên

6

747 bệnh nhân, tỉ lệ nam trong số các bệnh nhân VPTM chiếm 77,5%, giới tính
nam được chứng minh là một yếu tố nguy cơ độc lập của VPTM, sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 [31]. Nghiên cứu thuần tập của tác giả Tejerina
và cộng sự (2006) cho thấy có mối liên quan giữa giới tính nam đối với tỉ lệ
mắc VPTM, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, bệnh nhân thở máy
có giới tính nam có nguy cơ mắc VPTM gấp 1,3 lần so với giới tính nữ [75].
Nghiên cứu của tác giả Sharpe và cộng sự (2014) trên 854 bệnh nhân VPTM
sau chấn thương thì có tới 676 bệnh nhân là nam giới chiếm 79% [71]. Nghiên
cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Quang (2011) và Hoàng Khánh Linh tại Bệnh
viện Bạch Mai với tỉ lệ nam lần lượt là 58,2% và 61,7% [17],[20]. Nghiên cứu
của tác giả Vũ Quỳnh Nga (2013) tại Bệnh viện Chợ Rẫy tỉ lệ nam là 66,1%

[18]. Các tác giả giải thích sự khác biệt về nguy cơ VPTM giữa nam và nữ là
do sự khác nhau về hormon sinh dục, ảnh hưởng của đa hình gen liên quan đến
giới tính đối với đáp ứng miễn dịch của thuốc, sự khác biệt về phân bố mầm
bệnh truyền nhiễm giữa nam và nữ. Các tác giả ở Việt Nam cho rằng sự khác
biệt đến từ tỉ lệ các bệnh mạn tính, thói quen uống rượu, hút thuốc lá gặp hầu
hết ở nam giới nên bệnh nhân nam dễ mắc VPTM hơn các bệnh nhân nữ.

Nghiên cứu của tác giả Liu và cộng sự (2017) cho thấy bệnh nhân COPD
có nguy cơ mắc VPTM cao gấp 2,35 lần so với các bệnh nhân khơng mắc
COPD và COPD có thể coi như một yếu tố dự báo độc lập của VPTM [61].
Các bệnh mạn tính khác cũng được coi là yếu tố nguy cơ của VPTM bao gồm
bệnh lý mạch vành, suy thận mạn, suy tim, tăng huyết áp, đột quỵ não, xơ gan,
đái tháo đường, viêm tuyến giáp Hashimoto [32],[35],[51].
1.2.2. Yếu tố liên quan đến các biện pháp can thiệp

Thời gian thở máy là một yếu tố nguy cơ của VPTM đã được chứng minh
trong nhiều nghiên cứu. Thời gian thở máy dài hơn đáng kể ở nhóm bệnh nhân
VPTM so với nhóm khơng VPTM theo nghiên cứu của Othman (2017) [67].
Thở máy hơn 2 tuần là một yếu tố nguy cơ của VPTM ở bệnh nhân khoa Hồi

7

sức trong các nghiên cứu phân tích hồi cứu của tác giả Chang và cộng sự (2017),
nghiên cứu phân tích tổng hợp của tác giả Ding (2017), nghiên cứu bệnh-chứng
hồi cứu của tác giả Liu (2017), phân tích thứ cấp từ nghiên cứu đồn hệ đa
trung tâm của tác giả Blot (2014) [29],[35],[39],[61].

Theo nghiên cứu của tác giả Fagon (2002), tỉ lệ VPTM ở bệnh nhân đặt
lại nội khí quản là 47% so với 4% ở nhóm khơng phải đặt lại nội khí quản, đặt
lại nội khí quản là một trong các yếu tố nguy cơ độc lập của VPTM, sự khác

biệt có ý nghĩa với p < 0,001 [42]. Nghiên cứu phân tích gộp trên các bệnh nhân
VPTM sau phẫu thuật tim, có tới 92% bệnh nhân VPTM xuất hiện ở nhóm bệnh
nhân phải đặt lại nội khí quản so với 12% ở nhóm chứng, đặt lại nội khí quản
là yếu tố nguy cơ chính gây VPTM với p < 0,05 [46].

Sử dụng liên tục thuốc an thần dẫn đến việc tích tụ thuốc an thần, quá
liều thuốc an thần, và liên quan đến kéo dài thời gian thở máy, tăng nguy cơ
VPTM. Nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng của tác giả Kress
(2000) trên 128 bệnh nhân, kết quả thời gian thở máy trung bình thấp hơn đáng
kể ở nhóm bệnh nhân được sử dụng an thần ngắt quãng (6,4 ngày so với 9,9
ngày), sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,01 [59].

Sử dụng các thuốc ức chế thụ thể H2 hoặc kháng axit cũng là yếu tố nguy
cơ. Cơ chế của các thuốc loại này là làm giảm bài tiết axit dạ dày dẫn tới giảm
khả năng chống vi khuẩn tại dạ dày nơi mà có rất nhiều vi khuẩn có thể vào qua
đường tiêu hóa. Do vậy, khi có trào ngược ở các bệnh nhân thở máy, vi khuẩn
sẽ từ đường tiêu hóa theo đường trào ngược vào phổi gây VPTM.
1.3. Cơ chế bệnh sinh

- Sự suy giảm khả năng bảo vệ đường thở.
Bình thường, cơ thể chống lại mầm bệnh xâm nhập vào phổi dựa vào hệ
thống lông chuyển, hệ thống làm sạch cơ học của đường hô hấp trên, khả năng
sản xuất các cytokin, khả năng ứng phó của đại thực bào, bạch cầu đa nhân
trung tính. Sự hiện diện của ống nội khí quản làm ảnh hưởng tới tất cả các quá

8

trình trên, giữ nắp thanh môn luôn mở và tạo ra một đường thông trực tiếp giữa
khoang dưới thanh môn với môi trường bên ngồi [45]. Mặt khác, ống nội khí
quản cũng làm giảm đáng kể phản xạ ho khạc của bệnh nhân. Bệnh nhân được

đặt ống nội khí quản thở máy làm tăng nguy cơ viêm phổi từ 6 đến 21 lần so
với bệnh nhân không thở máy xâm nhập [42].

- Mảng bám bên trong nội khí quản.
Một mảng bám chứa vi khuẩn được dần dần hình thành ở mặt trong của
ống nội khí quản. Vị trí này là nơi ẩn náu an toàn của vi khuẩn trước sự tấn
công của kháng sinh và cơ chế bảo vệ của cơ thể, đóng vai trị giống như một
ổ nhiễm khuẩn [45]. Vi khuẩn tại mảng bám dễ dàng được đưa vào phổi trong
quá trình vận hành của máy thở, hoặc khi bệnh nhân có phản xạ ho và gây viêm
phổi. Thời gian thở máy càng dài càng tạo điều kiện hình thành mảng bám này
và càng gia tăng nguy cơ VPTM. Nguy cơ VPTM gia tăng 1% cho mỗi ngày
thở máy theo tác giả Fagon (2002) [42].
- Sự lắng đọng dịch tiết chứa vi khuẩn phía trên cuff nội khí quản.
Vị trí ngay phía trên cuff (bóng chèn) ống nội khí quản cũng là nơi chất
chứa nhiều vi khuẩn. Dịch tiết đường hô hấp trên, vùng hầu họng, dịch dạ dày
trào ngược nhanh chóng đọng lại tại vị trí này và trở thành ổ nhiễm khuẩn. Sau
đó, lượng dịch tiết có chứa vi khuẩn này từ từ đi xuống đường thở qua một nếp
gấp của cuff hoặc các khe hở nhỏ giữa thành ngoài cuff và mặt trong thanh
quản, hoặc tất cả lượng dịch này có thể đi xuống gây viêm phổi khi cuff bị rách
hay trong quá trình chủ động hút xẹp cuff để rút ống nội khí quản, đặt lại ống
nội khí quản. Theo nghiên cứu của Fagon, tỉ lệ viêm phổi ở bệnh nhân phải đặt
lại nội khí quản là 47% so với 4% ở nhóm khơng phải đặt lại nội khí quản, đặt
lại nội khí quản là một trong các yếu tố nguy cơ độc lập của VPTM (với p <
0,05) [42]. Một phân tích gộp từ 4 nghiên cứu với 4120 bệnh nhân sau phẫu
thuật tim thấy đặt lại nội khí quản là yếu tố nguy cơ gây VPTM [46].

9

1.4. Triệu chứng viêm phổi liên quan thở máy
Các triệu chứng lâm sàng của VPTM xuất hiện sau đặt ống nội khí quản

48h bao gồm: thân nhiệt > 38oC hoặc < 36oC; đờm mủ mới xuất hiện, hoặc thay
đổi tính chất đờm, hoặc tăng tiết đờm, hoặc tăng số lần cần hút đờm; nghe phổi
có rale nổ hoặc rale phế quản; biểu hiện của tình trạng trao đổi khí xấu đi gồm
có giảm oxy máu (giảm SpO2 - độ bão hòa oxy máu), cần tăng FiO2 (nồng độ
oxy khí thở vào) và/hoặc cần tăng áp lực dương đường thở cuối thì thở ra
(PEEP) [14].

Các triệu chứng cận lâm sàng bao gồm tổn thương mới xuất hiện hoặc
tổn thương tiến triển không mất đi nhanh trên X-quang phổi; thay đổi số lượng
bạch cầu máu ngoại vi (tăng > 10 G/l hoặc giảm < 4 G/l); nồng độ procalcitonin
tăng; biểu hiện giảm oxy hóa máu trên khí máu động mạch. Đối với hình ảnh
X-quang phổi trong VPTM, các dạng tổn thương có thể gặp là thâm nhiễm lan
tỏa, đông đặc phổi, tạo hang [4],[14]. Nghiên cứu của các tác giả Hoàng Khánh
Linh (2017), Vũ Quỳnh Nga (2013), Nguyễn Ngọc Quang (2011) cho thấy tăng
bạch cầu máu ngoại vi ở các bệnh nhân VPTM có tỉ lệ từ 80% đến 90%
[17],[18],[20]. Các nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Ngọc Quang (2011),
Phạm Thái Dũng (2013), Hoàng Khánh Linh (2017) cho thấy thâm nhiễm phổi
lan tỏa là hình ảnh thường gặp nhất, chiếm tỉ lệ từ 53% đến trên 70%
[12],[17],[20]; nghiên cứu của tác giả Vũ Quỳnh Nga (2013) cịn có tỉ lệ thâm
nhiễm phổi lan tỏa rất cao lên tới 98,9% [18]; hình ảnh đơng đặc phổi có tỉ lệ
gặp ít hơn trong các nghiên cứu, chỉ từ 18% đến 33%, hình ảnh tạo hang rất
hiếm gặp [12],[17],[18],[20]. Procalcitonin là chất chỉ thị viêm, tăng trong
trường hợp nhiễm khuẩn mà không tăng trong nhiễm virus, có thể giúp phân
biệt giữa nhiễm vi khuẩn và virus. Trong VPTM, nồng độ procalcitonin thường
không được dùng như một tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định, nhưng có giá trị
trong việc theo dõi đáp ứng điều trị và để có quyết định ngừng sử dụng kháng
sinh [14]. Theo nghiên cứu của tác giả Hoàng Khánh Linh (2017) với

10

procalcitonin ở mức ≥ 0,5 ng/ml chiếm tỉ lệ 77,6% [17]. Các đặc điểm cận lâm
sàng khác bao gồm: tăng nồng độ protein phản ứng C, trong VPTM thường
không được dùng như một tiêu chuẩn để chẩn đốn; giảm oxy hóa máu biểu
hiện bằng chỉ số PaO2/FiO2 giảm trên khí máu động mạch [14].

Về xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn, bệnh phẩm là dịch tiết qua ống nội khí
quản có thể được lấy bằng 2 phương pháp: xâm nhập và không xâm nhập.
Phương pháp lấy bệnh phẩm xâm nhập bao gồm: phương pháp sử dụng bàn
chải qua ống soi mềm: là phương pháp dùng bàn chải có đầu bảo vệ đưa qua
ống nội soi để chải vùng tổn thương và lấy bệnh phẩm, cấy định lượng xác định
nhiễm khuẩn bằng cách sử dụng ngưỡng > 103 vi khuẩn/ml bệnh phẩm, hiệu
quả chẩn đoán viêm phổi thở máy với độ nhạy 90-100% [11]; phương pháp rửa
phế quản phế nang: bơm 200ml nước muối sinh lý vô khuẩn vào khu vực phế
nang tổn thương qua nội soi, sau đó hút triệt để lượng dịch đã bơm, chẩn đoán
bằng ngưỡng > 104 vi khuẩn/ml khi cấy định lượng [14]. Phương pháp lấy bệnh
phẩm không xâm nhập bằng cách hút dịch ống khí quản qua ống hút kín hoặc
hở, cho phép chẩn đoán với ngưỡng >106 vi khuẩn/ml khi cấy định lượng. Đây
là phương pháp dễ sử dụng, có thể áp dụng rộng rãi trong thực tế lâm sàng cho
tất cả các trường hợp VPTM [4]. Có 3 phương pháp ni cấy vi khuẩn bao
gồm: nuôi cấy định lượng: là phương pháp nuôi cấy cho kết quả là nồng độ vi
khuẩn trong 1 ml bệnh phẩm; nuôi cấy bán định lượng: là phương pháp ni
cấy tìm vi khuẩn sau đó dựa vào khoảng nồng độ vi khuẩn để đưa ra các kết
quả ước lượng 1+, 2+, 3+, 4+, ...; nuôi cấy định tính: trả lời có vi khuẩn trong
mẫu bệnh phẩm hay khơng bằng cách kết luận dương tính hay âm tính [14].
1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán

Hiện nay viêm phổi liên quan thở máy có 2 hệ thống tiêu chuẩn chẩn
đốn phổ biến, đó là chẩn đoán VPTM theo tiêu chuẩn IDSA/ATS và theo tiêu
chuẩn của CDC. Trước đó, tiêu chuẩn chẩn đốn VPTM ra đời sớm nhất là tiêu

chuẩn của tác giả Johanson W.G và cộng sự được trình bày năm 1988, đơn giản