Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xác định căn nguyên vi sinh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) là một trong các loại nhiễm khuẩn
thường gặp nhất cả trong và ngoài bệnh viện. Trên toàn thế giới ước tính có
khoảng 150 triệu bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu mỗi năm . Tại Mỹ,
hàng năm có hơn 7 triệu lượt người đi khám bệnh vì nhiễm khuẩn đường tiết
niệu và hơn 100.000 trường hợp phải nhập viện điều trị . Gần 15% kháng sinh
được kê đơn trong cộng đồng là dành cho nhiễm khuẩn đường tiết niệu , chi
phí trực tiếp và gián tiếp do nhiễm khuẩn đường tiết niệu là hơn 1,6 tỷ đô la
Mỹ/ năm .
NKTN là trạng thái bệnh lý thường gặp trên lâm sàng, có thể xảy ra ở
mọi lứa tuổi, mọi chuyên ngành trong Y khoa. Bệnh phổ biến ở cả các nước
đang phát triển và các nước phát triển. Theo tác giả Đoàn Văn Thoại (2009)
nghiên cứu trên 89 BN điều trị nội trú tại Khoa Thận- Tiết niệu Bệnh viện Bạch
Mai thì thấy có 7% số BN bị NKTN, đứng hàng thứ hai sau bệnh lý cầu thận .
Đặc điểm của NKTN được thể hiện trên lâm sàng với nhiều hình thái
khác nhau, rất đa dạng và phong phú. Tình trạng NKTN đó thể hiện riêng lẻ
hay thường phối hợp với các bệnh lý khác. Các vi khuẩn Gram âm là những
tác nhân gây bệnh phổ biến nhất của NKTN. Trong nghiên cứu bệnh viện
Thống Nhất về NKTN vi khuẩn được phân lập nhiều nhất là trực khuẩn Gram
âm (72,03%). E. Coli chiếm tỉ lệ cao nhất (38,30%), Enterococcus fecalis
(15,80%), Acinetobacter (10,35%), Klebsiella (8,37%), Pseudomonas
aeruginosa (6,17%). Trực khuẩn Gram âm có tỉ lệ kháng cao đối với
Fluoroquinolone và Cephalosporin. Imipenem và Meropenem vẫn còn nhạy
tốt đối với E. Coli, Klebsiella, Proteus. Tỉ lệ đa kháng của Pseudomonas
aeruginosa là 25%, Acinetobacter là 27,66%. Cầu khuẩn Gram dương có tỉ lệ
kháng cao với Fluoroquinolone (55,56%) và Aminoglycoside (52,78%) .

2

Sự đề kháng kháng sinh tăng là một trong những yếu tố quan trọng khiến
chi phí điều trị cho NKTN ngày càng tăng. Tại Mỹ, theo thống kê năm 1995
chi phí điều trị cho NKTN là khoảng 1,6 tỷ đô la, năm 2000 là khoảng 3,5 tỷ
đô la, dự đoán vào năm 2015 là khoảng 25,5 tỷ đô la .
Chẩn đoán NKTN thường xuyên là mối quan tâm của các nhà nghiên
cứu trong nỗ lực phòng chống NKTN.
Xuất phát từ thực tế trên, để góp phần vào công việc điều trị và tuyên
truyền phòng bệnh có hiệu quả hơn, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
“Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xác định căn nguyên vi sinh ở bệnh
nhân nhiễm khuẩn tiết niệu” nhằm các mục tiêu sau đây:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân NKTN tại Bệnh
viện Xanh Pôn.
2. Xác định căn nguyên vi sinh bằng phương pháp cấy nước tiểu
thường qui và mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU Ở NGƯỜI LỚN
1.1.1. Lịch sử về nhiễm khuẩn tiết niệu
Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) đã được nhiều tác giả trên thế giới đề
cập từ những năm đầu thế kỷ XIX nhưng phải đến cuối thế kỷ này người ta
mới thực sự tìm ra căn nguyên của nó.
- Năm 1881, Robert đã tìm thấy sự hiện diện của vi khuẩn trong nước
tiểu của bệnh nhân có triệu chứng về đường tiết niệu .
- Năm 1882, Wagner mô tả những biến đổi mô bệnh học khu trú ở bàng

quang của những phụ nữ bị NKTN .
- Năm 1884, Encheris đã cấy và phát hiện được trực khuẩn Coli trong
nước tiểu của trẻ em bị NKTN .
- Năm 1917, Lohein phát hiện có sự liên quan giữa NKTN tái phát và sự
gia tăng của viêm thận bể thận và suy thận.
Vào những năm 1980, việc phát hiện vi khuẩn tức thì thường dựa vào xét
nghiệm vi sinh qua kính hiển vi ở độ phóng đại cao (x400). Với phương pháp
đơn giản này người ta có thể xác định được ở nước tiểu giữa dòng hoặc nước
tiểu chọc hút bàng quang có sự xuất hiện của các vi khuẩn như trực khuẩn,
liên cầu khuẩn, tụ cầu khuẩn .
1.1.2. Định nghĩa và một số thuật ngữ của nhiễm khuẩn tiết niệu.
1.1.2.1. Định nghĩa.
Bình thường nước tiểu trong bàng quang là vô khuẩn. NKTN là một
thuật ngữ chung dùng để chỉ có sự phát triển của VK trong nước tiểu và
nhiễm khuẩn các cấu trúc của đường tiết niệu từ thận đến lỗ miệng sáo bao
gồm cả các tổ chức lân cận như tuyến tiền liệt và mào tinh hoàn.


4

NKTN có thể thể hiện đặc biệt ở từng vị trí đơn lẻ như ở thận (viêm thận
bể thận), ở bàng quang (viêm bàng quang), ở tuyến tiền liệt (viêm tuyến tiền
liệt), ở niệu đạo (viêm niệu đạo), hoặc chỉ khu trú trong nước tiểu (có VK
niệu). Tuy nhiên, toàn bộ hệ thống đường tiết niệu luôn luôn có nguy cơ bị
VK xâm lấn một khi một phần của hệ thống đó bị nhiễm khuẩn .
1.1.2.2. Một số thuật ngữ của nhiễm khuẩn tiết niệu .
* Vi khuẩn niệu: Chỉ sự hiện diện của VK trong nước tiểu. Tuy nhiên
bằng chứng của sự xuất hiện VK trong nước tiểu có thể là kết quả của sự
nhiễm khuẩn hoặc do nhiễm bẩn mẫu nước tiểu ở thời điểm lấy mẫu.
* Nhiễm khuẩn tiết niệu thấp (NKTN dưới): Là tình trạng nhiễm khuẩn ở

niệu đạo, bàng quang, và bộ phận sinh dục liên quan với đường tiết niệu như
tuyến tiền liệt.
Nhiễm khuẩn tiết niệu cao (NKTN trên): Là tình trạng nhiễm khuẩn ở
thận, chủ yếu ở nhu mô thận và đài bể thận còn gọi là viêm thận bể thận.
* Nhiễm khuẩn tiết niệu không triệu chứng: Là danh từ để chỉ sự hiện
diện của VK trong nước tiểu ở những BN không có triệu chứng lâm sàng.
Chẩn đoán xác định khi sau 2 lần cấy nước tiểu liên tiếp có cùng một loại VK
với số lượng VK là ≥ 10 5 VK/ml nước tiểu. Vi khuẩn niệu không triệu chứng
gặp chủ yếu ở phụ nữ mang thai và người lớn tuổi.
* Nhiễm khuẩn tiết niệu có triệu chứng: Các triệu chứng lâm sàng của
NKTN nói chung bao gồm sốt, đau hông lưng, đau vùng hạ vị, kèm theo BN
có đái buốt, đái rắt, đái đục, đái mủ, đôi khi đái ra máu. Thăm khám lâm sàng
có thể thấy thận to (nếu có ứ nước bể thận hoặc viêm thận bể thận cấp.
* Nhiễm khuẩn tiết niệu không biến chứng: Là đợt viêm bàng quang-niệu
đạo sau khi VK nhân lên ở niêm mạc niệu đạo và bàng quang mà không lan
lên đường tiết niệu cao. Đa số BN là phụ nữ bị viêm bàng quang do VK tái đi
tái lại nhiều lần. Tác nhân gây bệnh trong những trường hợp này thường nhạy
cảm và dễ bị tiêu diệt khi bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh.


5

* Nhiễm khuẩn tiết niệu có biến chứng: Có thể xuất hiện ở phụ nữ có
thai, những người bị đái tháo đường, điều trị thuốc ức chế miễn dịch hoặc có
bất thường về cấu trúc đường tiết niệu, với các triệu chứng kéo dài hơn 2 tuần
và đã có viêm thận bể thận trước đó. Các đợt bệnh thường khó điều trị và dễ
bị tái phát, đôi khi có thể dẫn đến hậu quả trầm trọng như nhiễm khuẩn huyết,
tạo các ổ áp xe lan xa và hiếm gặp hơn là suy thận cấp.
* Nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát: Xuất hiện sau khi đã được điều trị bằng
một đợt kháng sinh, có thể do chủng VK gây bệnh cũ, được chẩn đoán bằng

type huyết thanh, kháng sinh đồ, hoặc tái nhiễm do một chủng mới. Các
nhiễm khuẩn hồi quy do cùng một chủng xảy ra trong 2 tuần sau khi ngừng
điều trị có thể do nhiễm khuẩn ở thận, tuyến tiền liệt hoặc do các vi khuẩn ở
âm đạo chưa được giải quyết triệt để.
1.2. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
1.2.1. Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn tiết niệu
Nhiễm khuẩn tiết niệu chủ yếu được gây ra do vi khuẩn, ngoài ra còn do
tác nhân nấm và virus. Nhiễm khuẩn tiết niệu nói chung gồm hai loại khác
biệt nhau:
–

Nhiễm khuẩn tiết niệu đặc hiệu: Do các loài vi khuẩn đặc biệt gây

nên như trực khuẩn lao, lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae), Chlamydia
trachomatis. Loại nhiễm khuẩn đặc hiệu chiếm một tỷ lệ nhỏ trong NKTN
nói chung.
– Nhiễm khuẩn tiết niệu không đặc hiệu: Là loại nhiễm khuẩn
thường gặp trong đường tiết niệu, do các loại trực khuẩn Gram âm hoặc
cầu khuẩn Gram dương gây nên. Trong NKTN chủ yếu đề cập đến loại
NKTN không đặc hiệu.
1.2.1.1. Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu thường gặp.
* Vi khuẩn Gram âm:


6

Các VK gây bệnh đường niệu phổ biến nhất là các trực khuẩn Gram âm
ái khí và yếm khí, chủ yếu là Escherichia coli và các Enterobacteriaceae khác
như Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae.
- E. Coli là nguyên nhân thường gặp nhất, chỉ khoảng 6 type huyết thanh

của E. Coli cũng chiếm khoảng 85% nguyên nhân của NKTN cấp .
- Các tác giả đã tìm hiểu khả năng gây NKTN cao của E. Coli là do khả
năng bám dính của E. Coli vào tế bào niêm mạc đường tiết niệu. Các lông
mao hay còn gọi là pili (P-fimbria) của E. Coli kết dính một cách đặc biệt với
phân tử đường đôi (digalactoside), phân tử đường đôi này thường hiện diện
trên bề mặt tế bào biểu mô của đường niệu đặc biệt là ở thận. Động lực cao
của E. Coli còn do yếu tố tan máu và khả năng xâm nhập biểu mô, khả năng
gây độc tế bào của E. Coli .
Proteus mirabilis: Là VK có men urease biến ure thành NH 3 làm
kiềm hóa nước tiểu gây sỏi struvite. Vấn đề điều trị NKTN ở nhóm bệnh nhân
này khó khăn vì sự kiềm hóa nước tiểu chính là điều kiện thúc đẩy cho vi
khuẩn phát triển .
- Pseudomonas aeruginosa: Thường gặp trong nhiễm khuẩn mô. Theo
các tác giả tỉ lệ gặp từ 10-15%. Vi khuẩn này đóng vai trò quan trọng trong
nhiễm khuẩn bệnh viện, thường rất khó khăn trong điều trị do tỉ lệ đề kháng
kháng sinh rất cao
* Vi khuẩn Gram dương: Chiếm tỉ lệ thấp trong NKTN .
- Staphylococcus: Là căn nguyên gây NKTN ở lứa tuổi trẻ. Có ba loại
Staphylococcus gây nhiễm khuẩn tiết niệu bao gồm:
+ Staphylococcus aureus: Ít gặp, thường trong các tình trạng có nhiễm
khuẩn huyết.
+ Staphylococcus epidermidis: Thường đề kháng với những kháng sinh
được chỉ định dùng trong điều trị NKTN và là một nguyên nhân quan trọng
của NKTN ở những bệnh nhân đặt ống thông tiểu.


7

+ Staphylococcus saprophyticus: Là VK không có yếu tố làm tan máu có
khả năng bám dính vào tế bào biểu mô đường tiết niệu. Theo Stacy Childs

loại VK này chiếm 5-10% các trường hợp NKTN không triệu chứng.
+ Enterococcus faecalis: Thuộc liên cầu nhóm D và là VK Gram dương
quan trọng gây NKTN ở người trung niên và ở những bệnh nhân có sử dụng
dụng cụ đặt ở đường niệu - sinh dục.
Tỉ lệ của các VK gây NKTN thay đổi tùy theo thời gian và địa điểm
nghiên cứu. Tại Bệnh viện Bạch Mai theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Xang
và cộng sự vào thời điểm 1995 tiến hành trên 40 bệnh nhân NKTN nặng và
trung bình cho kết quả cấy nước tiểu trước khi dùng kháng sinh như sau .
Bảng 1.1. Kết quả vi khuẩn theo Nguyễn Văn Xang và cộng sự (1995).
Loại vi khuẩn

Số bệnh nhân

Tỉ lệ %

E. Coli

11

27,5%

Enterobacter

6

15

Proteus

1

2,5

Citrobacter

1

2,5

Pseudomonas

1

2,5

Klebsiella

1

2,5

Âm tính

19

47,5

1.2.1.2. Nấm.
Nấm gây thương tổn ở đường tiết niệu chủ yếu là Candida albican.
Nhiễm nấm thường là hậu quả của sử dụng kháng sinh phổ rộng kéo dài .

1.2.1.3. Virus
Virus Herpes cũng là một trong những nguyên nhân quan trọng gây
NKTN qua đường tình dục, thường gặp ở phụ nữ trẻ, có hoạt động tình dục


8

với nhiều người. Một số Adenovirus có thể gây viêm bàng quang xuất
huyết .
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh
1.2.2.1. Con đường xâm nhập của vi khuẩn
Các vi sinh vật có thể thâm nhập vào hệ thống tiết niệu theo bốn đường chính:
- Đường ngược dòng.
- Đường máu.
- Đường bạch huyết.
- Nhiễm khuẩn lan truyền trực tiếp từ thủ thuật nội soi, rò rỉ ổ nhiễm
trùng lân cận.
* Nhiễm khuẩn theo đường ngược dòng.
Nhiễm khuẩn theo đường ngược dòng là quan trọng nhất. Kinh nghiệm
lâm sàng và các bằng chứng dựa trên thực nghiệm cho thấy nhiễm khuẩn theo
đường ngược dòng qua niệu đạo từ nguồn lây bên ngoài, là con đường thường
gặp nhất của NKTN, đặc biệt là nhiễm khuẩn các loại E. Coli và các
Enterobacteriace khác. Điều này giải thích vì sao phụ nữ và những bệnh nhân
phải đặt ống thông hoặc các phương tiện khác vào bàng quang lại có nguy cơ
bị NKTN cao hơn. Ở phụ nữ, niệu đạo ngắn nên có nhiều khả năng bị lây
nhiễm các VK đường ruột tồn dư ở vùng da xung quanh. Mặt khác, niệu đạo
của nam giới dài hơn và có khả năng kháng khuẩn tự nhiên của tuyến tiền liệt
có tác dụng ngăn cản VK xâm nhập ngược dòng gây NKTN .
* Nhiễm khuẩn theo đường máu
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu theo đường máu ở người chỉ chiếm khoảng

3% các trường hợp NKTN và thường liên quan đến một số vi sinh vật gây
bệnh đường tiêu hóa không phổ biến như Staphyloccus aureus, nấm Candida,
Salmonella và Mycobacterium tuberculosis. Các vi sinh vật này gây nên
nhiễm khuẩn khởi đầu ở bất cứ nơi nào trong cơ thể, sau đó đi theo đường
máu gây nhiễm khuẩn ở đường niệu.


9

* Nhiễm khuẩn lan truyền trực tiếp từ thủ thuật nội soi và rò rỉ từ các
ổ mủ ở các cơ quan phụ cận.
 NKTN có thể do thủ thuật trên đường niệu đưa vi khuẩn vào hệ tiết
niệu như đặt sonde bàng quang, đặt sonde niệu quản, gắp sỏi, tán sỏi nội soi…
Đây là một trong những NKTN nguy hiểm nhất vì vi khuẩn thường là vi
khuẩn bệnh viện kháng thuốc.
 Áp xe trong ổ bụng như áp xe ruột thừa, viêm túi thừa ở đại tràng
sigma… có thể gây nhiễm khuẩn ở bàng quang.
1.2.2.2. Các yếu tố thuận lợi gây nhiễm khuẩn tiết niệu.
NKTN có thể gặp trong rất nhiều tình trạng sinh lý cũng như bệnh lý của
con người. Có nhiều yếu tố làm tăng khả năng bị NKTN.
- Phụ nữ có thai.
Nguyên nhân quan trọng nhất làm tăng tỷ lệ NKTN ở phụ nữ có thai là
hiện tượng ứ nước thận và niệu quản do sự chèn ép của thai. Ngoài ra còn một
số yếu tố khác như sự thay đổi hormon, sự thay đổi về giải phẫu, sinh lý thận,
bàng quang trong thai kỳ… cũng được coi là những yếu tố quan trọng làm
phát triển NKTN ở phụ nữ có thai.
- Giao hợp không đảm bảo vệ sinh.
Hoạt động tình dục ở phụ nữ làm tăng tính nhạy cảm của niệu đạo trong
lúc giao hợp do đó tạo điều kiện cho sự di trú của VK ở vùng đáy chậu vào
niệu quản và bàng quang. Việc sử dụng các phương tiện tránh thai cũng làm

tăng nguy cơ bị NKTN ở phụ nữ.
Niệu đạo ở phụ nữ ngắn, gần hậu môn và tận cùng ở dưới môi âm hộ là
điều kiện thuận lợi cho sự xâm nhập của các vi khuẩn. Tiểu tiện ngay sau giao
hợp sẽ làm giảm nguy cơ viêm bàng quang .
- Phụ nữ sau mãn kinh.
Phụ nữ sau mãn kinh cũng có nguy cơ cao bị NKTN. Sự xuất hiện của
nước tiểu tồn dư trong bàng quang là môi trường cho VK phát triển. Sự giảm


10

tiết estrogen sau mãn kinh dẫn đến làm tăng pH trong âm đạo, mất
Lactobacilli, thay đổi hệ VK chí ở âm đạo. Điều này cũng đóng vai trò nhất
định làm tăng tỷ lệ NKTN ở phụ nữ sau mãn kinh.
- Người cao tuổi (trên 65 tuổi).
Tuổi cao cũng liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ mắc NKTN. Có khoảng 1020% người trên 65 tuổi mắc NKTN. Tuổi cao trên 65, tỷ lệ mắc NKTN tăng
lên một cách đáng kể đặc biệt là ở nam giới làm cho tỷ lệ mắc NKTN tăng lên
xấp xỉ ở cả hai giới. Nguyên nhân của hiện tượng này là do (1) giảm khả năng
làm trống bàng quang sau khi tiểu tiện là hậu quả của bệnh lý thần kinh bàng
quang, (2) tắc nghẽn đường niệu do bệnh lý tuyến tiền liệt hoặc do các can
thiệp vào đường tiết niệu, (3) giảm khả năng tiết các chất diệt VK của tuyến
tiền liệt, (4) tăng các yếu tố xâm nhập từ đáy chậu ở phụ nữ.
- Hiện tượng trào ngược bàng quang – niệu quản.
Cấu trúc “van” hệ thống tiết niệu bao gồm “van” niệu quản-bàng quang
và “van” bàng quang-niệu đạo. “Van’’ niệu quản-bàng quang cho phép nước
tiểu chảy đều đặn từ niệu quản xuống bàng quang nhưng nó có tác dụng ngăn
dòng nước tiểu trào ngược từ bàng quang lên niệu quản khi có tăng áp lực quá
mức trong bàng quang .
Tất cả những bất thường về cấu trúc và chức năng của các “van” đều có
thể làm nước tiểu trào ngược từ bàng quang lên niệu quản, VK có cơ hội đi

ngược lên thận gây nên tình trạng NKTN dai dẳng phức tạp đặc biệt là viêm
thận bể thận và suy thận.
- Tắc nghẽn đường dẫn niệu và ứ đọng nước tiểu.
Tắc nghẽn đường dẫn niệu tại bất cứ vị trí nào của đường niệu, cũng làm
tổn thương đến sự bảo vệ của đường niệu chống lại sự nhiễm khuẩn. Tắc
nghẽn đường dẫn niệu gây nên ứ đọng nước tiểu, tạo điều kiện cho VK phát
triển, gây viêm nhiễm tại chỗ và ngược dòng hậu quả là có thể gây thận ứ mủ
hoặc viêm thận bể thận mạn và suy thận .


11

- Các nguyên nhân hay gặp gây tắc nghẽn đường niệu.
* Sỏi: Sỏi làm cản trở dòng chảy của nước tiểu, nếu không gây tắc nghẽn
sỏi cũng có thể gây ra tổn thương niêm mạc của đường tiết niệu, làm tăng sự
nhạy cảm của niêm mạc đường tiết niệu, tạo điều kiện cho VK kết dính và
xâm nhập vào đường tiết niệu gây ra sự nhiễm khuẩn kéo dài .
Khối u bàng quang và u tuyến tiền liệt: gây nên sự suy giảm khả năng
làm trống bàng quang hoàn toàn, tạo nên thể tích nước tiểu tồn đọng. Đây là
một nguy cơ lớn gây NKTN. Khi lượng nước tiểu còn tồn dư > 100ml được
xem như là điều kiện quan trọng tạo nên NKTN .
*Chít hẹp niệu quản do chèn ép hoặc tật bẩm sinh như chít hẹp miệng
nối niệu quản – bàng quang hay miệng nối bể thận – niệu quản là nguyên
nhân chính gây ứ nước, ứ mủ bể thận với biến chứng nhiễm trùng.
- Thủ thuật đường niệu không đảm bảo vi khuẩn.
Đây là một yếu tố thuận lợi hay gặp trong điều kiện nước ta hiện nay.
Theo Pierc F. Gardnar có 40% các bệnh lây chéo tại bệnh viện xảy ra trong
đường tiết niệu và thường là hậu quả của việc luồn catheter hay dụng cụ vào
niệu đạo, bàng quang hay thận .
- Bệnh nhân tiểu đường.

Những người bị tiểu đường có tần suất NKTN gấp 2 - 4 lần những người
khác. Hầu hết NKTN ở những người bị bệnh tiểu đường là không có triệu
chứng và thường có biến chứng nặng nề như hoại tử nhú thận, viêm thận bể
thận cấp có tràn khí, áp xe quanh thận. Theo các thống kê thì có 50% bệnh
nhân hoại tử nhú thận và 33% bệnh nhân áp xe quanh thận có bệnh tiểu đường
.
Cơ chế dẫn đến NKTN ở bệnh nhân tiểu đường gồm:
+ Tổn thương về hệ thần kinh tự chủ làm giảm khả năng làm trống bàng
quang.
+ Nồng độ glucose cao làm giảm khả năng thực bào.


12

+ Các biến chứng về mạch máu nói chung và sự xơ hóa thận làm chậm sự
đáp ứng bảo vệ của hiện tượng viêm và gia tăng khả năng của hoại tử nhú thận.
1.2.2.3. Cơ chế bảo vệ của cơ thể trong nhiễm khuẩn tiết niệu.
Sau khi các vi sinh vật xâm nhập vào đường tiết niệu hậu quả của nó phụ
thuộc vào các yếu tố gây độc của VK và sự bảo vệ của cơ thể thông qua từng
thành phần như nước tiểu, bàng quang, niệu quản, thận và đáp ứng miễn dịch
của cơ thể.
a. Cơ chế bảo vệ không đặc hiệu.
 Nước tiểu: Trong những điều kiện nhất định, nước tiểu có thể là yếu
tố ức chế hoặc thậm chí tiêu diệt vi sinh vật gây bệnh đường tiết niệu. Các yếu
tố ức chế quan trọng nhất là áp lực thẩm thấu cao, nồng độ urê cao, nồng độ
acicd hữu cơ và pH nước tiểu thấp.
Áp lực thẩm thấu niệu thấp kích thích VK phát triển. Áp lực thẩm thấu
niệu cao là yếu tố tự nhiên kìm hãm hoặc tiêu diệt VK.
+ Nồng độ urê cao có tác dụng làm tăng lượng muối trong nước tiểu
cũng dẫn đến làm tăng áp lực thẩm thấu niệu.

- Bình thường pH nước tiểu khoảng bằng 5, trở thành yếu tố ức chế VK
do có sự chuyển đổi xảy ra tự nhiên từ các acid hữu cơ yếu trở thành dạng ion
hóa có tác dụng diệt khuẩn .
 Bàng quang: Nội mạc bàng quang được bao phủ bởi một lớp
glycocalyx ngậm nước bao gồm polysaccharide sulphate kết hợp với
glycosaminoglycan có tác dụng như một hàng rào ngăn cản sự kết dính của
VK vào niêm mạc bàng quang. Mặt khác quá trình bong các tế bào niêm mạc
bàng quang cũng có tác dụng di rời VK ra khỏi bàng quang. Bình thường quá
trình này diễn ra chậm nhưng tốc độ của nó sẽ tăng lên một cách đáng kể
trong điều kiện có NKTN.
 Niệu quản: Nhu động của niệu quản có tác dụng làm cho nước tiểu
chảy dễ dàng từ thận xuống bàng quang và ngăn cản VK đi ngược dòng lên


13

thận. Do đó ở phụ nữ có thai, sự giảm nhu động niệu quản làm tăng nguy cơ
bị NKTN . Trào ngược bàng quang niệu quản do bẩm sinh hay do chèn ép (do
sỏi, u, dị dạng đường tiết niệu bẩm sinh) đều làm nguy cơ gia tăng mắc
NKTN.
 Thận: Vùng vỏ thận có khả năng đề kháng lại VK cao hơn vùng tủy
thận cả với VK gram âm và VK gram dương xâm nhập vào thận theo đường
máu hay đường ngược dòng.
b. Cơ chế bảo vệ đặc hiệu.
Đáp ứng miễn dịch tỏ ra có một vai trò tương đối trong bảo vệ nhiễm
khuẩn thận và bàng quang. Khi thận bị nhiễm khuẩn, cả kháng thể hệ thống
và kháng thể tại chỗ đều được tạo ra. Đó là các kháng thể đặc hiệu được tìm
thấy trong nước tiểu thậm chí trước khi xuất hiện trong huyết tương.
Các kháng thể tự nhiên như IgG và IgA ở niệu đạo tạo ra một hàng rào
ngăn cản các vi sinh vật gây nhiễm khuẩn ngược dòng. Kháng thể trong nước

tiểu xuất hiện giúp ngăn cản sự kết dính của VK vào niêm mạc đường tiết
niệu . Mặt khác còn có vai trò làm tăng cường hoạt động của hệ thống bổ thể,
phục hồi lại sự bảo vệ của tế bào và chống lại sự phát triển nhanh chóng của
VK.

1.3. CHẨN ĐOÁN NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU.
1.3.1. Tiêu chẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu .
+ Lâm sàng: có thể có hoặc không có triệu chứng lâm sàng: Rối loạn tiểu
tiện (khó tiểu, tiểu gấp, tiểu lắt nhắt), tiểu đục, đau hông lưng, đau trên xương
mu và sốt.
+ Cấy nước tiểu: ≥ 105 cfu/ml tác nhân vi khuẩn trong lấy nước tiểu giữa dòng.
+ Tiểu mủ: ≥ 10 bạch cầu/mm3
+ Nước tiểu 10 thông số: BC (+), Nitrit (+)


14

Chẩn đoán xác định nhiễm khuẩn đường tiết niệu khi cấy khuẩn niệu
mọc vi khuẩn.
1.3.2. Chẩn đoán vị trí nhiễm khuẩn tiết niệu.
Trên lâm sàng việc phân biệt vị trí rõ ràng của NKTN cao hay thấp còn
gặp nhiều khó khăn. Đái buốt, đái rắt, nước tiểu đục, cảm giác khó chịu vùng
hạ vị, trên xương mu hoặc thậm chí cảm giác đau tức vùng hố sườn lưng cũng
là các triệu chứng không đặc hiệu và có thể gặp ở cả NKTN cao và thấp.
1.3.2.1. Nhiễm khuẩn tiết niệu thấp.
 NKTN thấp hay gặp nhất là viêm bàng quang và viêm niệu đạo. Tuy
nhiên trên lâm sàng thường không phân biệt được vị trí của từng nhiễm khuẩn.
 Các biểu hiện chính của NKTN thấp là:
 Đái khó hoặc cảm giác nóng rát trong khi đái hay ngay sau khi đái.
Cùng với đái khó là đái gấp, đái nhiều lần, đái buốt. Đây là các triệu chứng

hay gặp trong viêm bàng quang.
 Nước tiểu có thể đục có máu hoặc có mùi hôi. Đái máu đại thể hoặc vi
thể gặp ở 50% phụ nữ bị viêm bàng quang cấp.
 Đau, tức trên khớp vệ hoặc cảm giác tức khi ấn vào vùng hạ vị.
 Những bệnh nhân đang đặt ống thông bàng quang thường không có
triệu chứng đái buốt, rắt mà chủ yếu là các triệu chứng đau, tức trên xương mu.
 Tình trạng toàn thân thường ít thay đổi, bệnh nhân thường không sốt.
 Thăm khám lâm sàng cần chú ý thăm trực tràng ở nam giới để phát
hiện các trường hợp viêm tiền liệt tuyến, khám phụ khoa ở nữ để phát hiện
viêm âm đạo.
 Xét nghiệm nước tiểu:
 Soi tươi: Thường có BC niệu.
 Cấy nước tiểu: ≥ 105 VK/ml nước tiểu.
1.3.2.2. Nhiễm khuẩn tiết niệu cao.
 NKTN cao thường đề cập chủ yếu tới viêm thận bể thận. Bên cạnh đó
còn có một nhiễm khuẩn nặng, ít gặp hơn là áp xe thận với các triệu chứng
tương tự như viêm thận bể thận nhưng có sốt kéo dài hơn 48 - 72h mặc dù đã
được điều trị với các kháng sinh phù hợp.


15

 Các triệu chứng điển hình của viêm thận bể thận cấp:
 Sốt cao trên 39oC, rét run, sốt dao động. Bệnh nhân có thể có các triệu
chứng toàn thân như đau đầu, buồn nôn, mệt lả. Nhiều tác giả cho rằng sốt
cao là một dấu hiệu quan trọng để phân biệt giữa NKTN cao và NKTN thấp.
 Thể trạng suy sụp nhanh với hội chứng nhiễm khuẩn rõ, môi khô, lưỡi bẩn.
 Đau vùng hố sườn lưng một hoặc cả hai bên, đau dữ dội hoặc âm ỉ.
 Đái mủ có thể gặp trong giai đoạn cấp.
 Các triệu chứng của NKTN thấp như đái khó, đái buốt, đái rắt… có thể

cùng xuất hiện cùng với viêm thận bể thận cấp hoặc đến trước vài ngày.
 Khám lâm sàng:
 Vỗ hông lưng đau.
 Có thể sờ thấy thận to.
 Xét nghiệm nước tiểu:
 BC niệu: Tăng BC trong mẫu nước tiểu.
 Cấy nước tiểu: ≥ 105 VK/ml.
 Siêu âm, chụp X quang hoặc CT Scan có thể thấy thận to, ứ nước thận
hoặc các hình ảnh tổn thương thận.
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP VI SINH PHÁT HIỆN CĂN NGUYÊN
TRONG NƯỚC TIỂU
1.4.1. Các phương pháp cẩn đoán căn nguyên nhiễm khuẩn tiết niệu.
1.4.1.1. Nhuộm soi trực tiếp
Trước khi tiến hành nuôi cấy, nước tiểu cần được nhuộm soi trực tiếp.
Phương pháp nhuộm Gram là phương pháp đơn giản rẻ tiền. Nghiên cứu của
Whasington cho thấy khi làm đúng kỹ thuật nhuộm soi, nếu có trên 1 vi
khuẩn/ vi trường ở độ phóng đại x1000 với nước tiểu không ly tâm thì kết
luận có 105 VK/ ml. Nhược điểm của phương pháp này là chỉ phát hiện được
nhiễm khuẩn tiết niệu khi có số lượng vi khuẩn 105 VK/ ml. Phương pháp
này không định đoạt được loài vi khuẩn.


16

1.4.1.2. Các thử nghiệm gián tiếp phát hiện nhanh vi
khuẩn trong nước tiểu.
*Kỹ thuật dùng Griess test:
Test này được sử dụng để phát hiện Nitrite trong nước tiểu. Các Nitrite
chủ yếu do các vi khuẩn đường ruột sản sinh.
Miếng giấy đã được tẩm thuốc thủ, được nhúng vào mẫu nước tiểu cần

thử: nếu test dương tính, chứng tỏ sự có mặt của vi khuẩn sinh nitrite với
số lượng  105 VK / ml. Đối với nhiễm khuẩn tiết niệu do vi khuẩn đường
ruột ngương pháp này có độ nhạy 89 - 95%, độ đặc hiệu là 93%. Tỉ lệ âm
tính giả xảy ra chủ yếu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu với căn nguyên
vi khuẩn không sử dụng Nitrite và bệnh nhân ăn kiêng thịt, do vậy nếu sử
dụng đơn độc test này sẽ bỏ sót nhiễm khuẩn tiết niệu do cầu khuẩn Gram
dương gây nên.
Theo Evan P.J độ nhạy của test này với bệnh nhân nội trú là 83% và với
bệnh nhân ngoại trú là 90%
* Kỹ thuật dùng LN – Strip test:
Chất thử được tẩm trong khoang giấy để phát hiện hai thành phần:
Nitrite và Leucocyte esterase. Leucocyte esterase có ý nghĩa để xác định có
sự có mặt của bạch cầu trong nước tiểu. Miếng giấy này được nhúng vào
nước tiểu cần thử, sau 5 phút nếu thấy xuất hiện màu hồng chứng tỏ sự có mặt
của bạch cầu hoặc có số lượng vi khuẩn > 105 VK/ ml.
Về giá trị của các thử nghiệm gián tiếp này Pezzlo và cộng sự đã thử
nghiệm, nghiên cứu so sánh hai phương pháp này và phương pháp nhiệm
Gram với nuôi cấy 276 mẫu nước tiểu có số lượng vi khuẩn > 10 5 VK/ ml, kết
quả cho thấy LN – Strip dương tính là 96%, Gries test dương tính là 90%
nhuôm Gram phát hiện được 96% chúng toẻ phương pháp nhuộm Gram là


17

phương pháp đơn giản nhưng rất có giá trị trong chẩn đoán nhiễm khuẩn
tiết niệu.
1.4.1.3. Kỹ thuật xác định số lượng vi khuẩn trong nước tiểu.
Hiện nay có nhiều phương pháp xác định số lượng vi khuẩn trong nước
tiểu. Tuỳ theo điều kiện từng labo có thể áp dụng được phương pháp nào.
* Phương pháp cấy đếm của Kass (1956): là phương pháp pha loãng đếm

kinh điển được nhiều labo áp dụng.
* Phương pháp dùng que cấy chuẩn (Hoeprich 1960) phương pháp này
có ưu điểm: Nhanh và không phải pha loãng nước tiểu.
* Phương pháp in giấy thấm (Leight – Wiliamss 1994) băng giấy thấm
tiêu chuẩn cho phép lấy và in lên môi trường một lượng nước tiểu ổn định.
Ưu điểm của phương pháp này là tiết kiệm, một đĩa thạch có thể xác định
được nhiều bệnh phẩm.
Nhược điểm của phương pháp là không phân lập được vi khuẩn, chỉ có
tác dụng xác định số lượng vi khuẩn.
1.4.3.2. Vai trò của nuôi cấy vi khuẩn trong hỗ trợ chẩn đoán nhiễm khuẩn
tiết niệu.
Các hiểu biết về hệ vi sinh vật đường tiết niệu của người có tiềm năng
thúc đẩy nỗ lực phòng chống NKTN. Bên cạnh việc khám lâm sàng và chẩn
đoán qua hình ảnh, các xét nghiệm hỗ trợ cho chẩn đoán nhiễm khuẩn đường
tiết niệu dựa vào phương pháp nuôi cấy nước tiểu tiêu chuẩn được thiết kế để
phát hiện các tác nhân gây bệnh đường tiết niệu phổ biến.
Trong các phòng thí nghiệm chẩn đoán thường quy, việc chẩn đoán
NKTN qua mẫu nước tiểu thông qua nuôi cấy trên đĩa aga để đếm và xác định
vi khuẩn dựa trên đặc điểm kiểu hình và đặc điểm sinh hóa. Các đĩa aga
thường được ủ ở 37oC trong điều kiện hiếu khí trong 18-24 giờ. Các vi khuẩn
phát triển nhanh và hiếu khí như các thành viên của Enterobacteriaceae và vi


18

khuẩn hình cầu hiếu khí có thể dễ dàng được phát hiện, bao gồm E. Coli,
Enterococcus faecalis, Providencia stuartii, Pseudomonas aeruginosa, loài
Citrobacter, loài Klebsiella, loài Enterobacter và các sinh vật gram dương
như Enterococcus, Streptococcus nhóm B và Staphylococci âm tính . Tại bệnh
viện Xanh Pôn, bệnh viện Nhi trung ương, việc cấy nước tiểu thường qui tại

bệnh viện chỉ phát hiện được các loại vi khuẩn gây bệnh chủ yếu như E. Coli,
Klebsiella, Proteus, Enterococcus, Staphylococcus, Pseudomonas và vi khuẩn
tổng số nên chỉ phát hiện được khoảng 47,5-50,6% dương tính với cấy vi
khuẩn và hầu hết là các vi khuẩn hiếu khí .
1.4.3.3. Quy trình kỹ thuật cấy khuẩn niệu.
Phương tiện
- Lấy nước tiểu giữa dòng đựng trong lọ vô khuẩn.
- Tủ lạnh bảo quản sinh phẩm Kreff/ số 8251 và KLASSE/ số 01033
- Tủ lạnh lưu mẫu: PHILIPS/ số 8254
- Tủ ấm SANYO
- Kính hiển vi
- Đèn cồn, cồn, que cấy đèn cònm diêm, lam kính và lam men, tuýp thuỷ
tinh, giấy cắm tuýp.
- Môi trường cấy: thạch máu, Uri
Tiến hành xét nghiệm
- Sát trùng bàn làm việc bằng cồn 70o.
- Lắc kỹ lọ nước tiểu
- Soi tươi: lấy 1 giọt nước tiểu không ly tâm nhỏ lên lam kính, đậy
lamen: chủ yếu tìm vi khuẩn, ghi nhận: tế bào, trụ, nấm và ký sinh trùng.
- Đốt đèn cồn.
- Khử khuẩn que cấy 0,001 (1µl) trên ngọn lửa, để nguội.


19

- Dùng que cấy định lượng 0,001 (1µl) lấy đầy một vòng cấy, cũng có
thể dùng micropipette lấy nước tiểu đường thẳng đến tâm của đĩa môi trường,
ria những đường vuông góc với đường thẳng đó cho đến hết đĩa thạch máu và
Uri. Đặt thạch máu vào tủ ấm 37oC có 5% CO2, Uri cho vào tủ ấm 37oC
- Lắc đều nước tiểu nhỏ 1 giọt lên lam kính. Soi dưới kính hiển vi vật

kính x100.
+ Thấy 1 bạch cầu và 1 vi khuẩn trên 1 vi trường: có nhiễm khuẩn tiết niệu
+ Thấy  5 vi trường: đái mủ
- Sau 18 -24h lấy đĩa đã nuôi cấy ra quan sát khuẩn lạc:
+ Nếu không mọc theo dõi ít nhất 48h
+ Nếu mọc: đếm số lượng và loại hình thể trên đĩa môi trường:
* 1 khuẩn lạc trương đương 103 CFU/ ml
* 10 khuẩn lạc tương đương 104 CFU/ ml
* Khi quá nhiều khuẩn lạc để đếm thì lượng tối đa > 105 CFU/ml
- Nhuộm Gram khuẩn lạc. Soi vật kính x100 có dầu cedar để nhận định
hình thái và tính chất bắt màu của vi khuẩn:
+ Nếu là cầu khuẩn: định danh theo quy trình định danh cầu khuẩn
+ Nếu là trực khuẩn: định danh theo quy trình định danh trực khuẩn
+ Nếu soi thấy nấm chuyển huyết thanh để tủ ấm 37 oC/ 4 – 24 giờ hoặc
bằng card định danh nấm.
1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU
TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM.
1.5.1. Trên thế giới
Trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu và thống kê cho thấy
NKTN là một trong những bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất. Điều tra năm
2003 tại Canada có khoảng trên 50% số phụ nữ được hỏi cho biết họ đã bị
NKTN ít nhất 01 lần trong đời với các triệu chứng rõ ràng. Cũng tại nước


20

này, năm 2007 tác giả K.B. Laupland và cộng sự nghiên cứu tình hình NKTN
cộng đồng vùng Canadian với số dân là 1,2 triệu thì kết quả cho thấy tỷ lệ
NKTN là 17,5%/1000 dân/1 năm .
Kết quả thống kê của Ủy ban Quốc gia về chăm sóc sửc khỏe lưu động

tại Mỹ năm 1997 thì có khoảng trên 1 triệu lượt BN đến khám cấp cứu vì
NKTN và có khoảng 100.000 BN nhập viện hàng năm. Ngoài ra, tỷ lệ tử vong
có nguyên nhân do NKTN là từ 25 - 60% . Cũng tại nước này, kết quả thống
kê trong 03 năm từ năm 2004-2006 của Ủy ban điều tra về Y tế ở Mỹ thì cứ 7
triệu lượt người đến khám bệnh thì có 1 triệu lượt người khám vì lý do
NKTN. Trong số đó phụ nữ chiếm 1,2%; nam giới chiếm 0,6% .
Tỷ lệ NKTN có sự khác nhau ở hai giới và theo tuổi. Người ta thấy rằng
tỷ lệ NKTN ở trẻ gái là 3% và trẻ trai là 1%. Ở nam giới tuổi từ 25 - 34 tuổi
thì 15% số BN có tiền sử NKTN, ở nữ giới trong độ tuổi từ 18 - 24 tỷ lệ
NKTN là 37,8% và tỷ lệ này tăng lên từ 40-50% sau tuổi 24 . Chỉ có phương
pháp đáng tin cậy để chẩn đoán NKTN một cách chính xác là nuôi cấy nước
tiểu tìm vi khuẩn. Tuy nhiên để đưa ra chỉ định nuôi cấy, nhiều tác giả cũng đã
tiến hành nghiên cứu vai trò của những xét nghiệm đơn giản hơn trong việc
chẩn đoán NKTN. Guillermo Aguilar Arenas và cộng sự (2005) nghiên cứu
vai trò của tổng phân tích nước tiểu trước khi cấy nước tiểu thì thấy độ đặc
hiệu của bạch cầu niệu là 94,2% và độ nhạy là 72,2% .
Nhiều kết quả nghiên cứu trên thế giới cho thấy E.Coli là vi khuẩn hàng
đầu gây NKTN. Tại Mỹ, theo kết quả nghiên cứu của Yvonne Vasquez (2004)
thì E. Coli chiếm cao nhất với tỷ lệ 71,3%, đứng sau là Klebsiella
pneumoniae (9,0%) và Enterococcus sp (5,0%) . Tại Canada, K.B. Laupland
và cộng sự nghiên cứu tình hình NKTN ở cộng đồng vùng Canadian với dân
số là 1,2 triệu người thấy E. Coli là vi khuẩn gây bệnh phổ biến nhất, có ý
nghĩa thống kê (với p < 0,001) E. Coli (82%); Enterococcus sp (3,0%) [32].


21

Tại Nigeria, N.F. Onyemelukwe và cộng sự sau khi nghiên cứu đặc điểm
NKTN ở phụ nữ có thai tại vùng Enugu thì cũng thấy rằng E.Coli là vi khuẩn
đứng hàng đầu với 36,5% .

1.5.2. Trong nước
Tại Việt Nam, NKTN cũng là vấn đề được quan tâm của ngành Y tế.
Theo Nguyễn Văn Xang và cộng sự thì BN bị NKTN được điều trị tại khoa
Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1981-1985 đứng hàng thứ hai
sau bệnh lý cầu thận và nữ giới chiếm tỷ lệ 70% .
Tại Bệnh viện Bạch Mai thống kê từ năm 1991-1996 tỷ lệ BN nhập viện
điều trị nội trú do NKTN chiếm 1/5 tổng số BN vào khoa Thận – Tiết niệu.
Còn ở Bệnh viện Thanh Nhàn (Hà Nội) trong 03 năm (1996-1998) tỉ lệ BN bị
NKTN vào điều trị nội trú chiếm 48,5% tổng số BN bị bệnh liên quan tới
Thận – Tiết niệu . Năm 2001 Phan Thị Bích Hồng nghiên cứu 107 BN có
biểu hiện NKTN được điều trị tại khoa Thận – Tiết niệu thấy rằng lứa tuổi hay
gặp là 20-45 tuổi, nữ nhiều gấp đôi nam, E. Coli là vi khuẩn gây nhiễm khuẩn
hàng đầu, đứng thứ hai là Enterococcus sp, Pseudomonas aeruginosa và
Klebsiella pneumoniae. Đái buốt, đái rắt, đái đục là những triệu chứng hay
gặp nhất với tỷ lệ lần lượt là 55,1%; 64,5% và 63,6% .
Nhiễm khuẩn tiết niệu không triệu chứng chiếm tỷ lệ khá cao. Nghiên
cứu của Võ Tam qua điều tra 3 xã thuộc 3 vùng đồng bằng, miền núi và đầm
phá ven biển năm 2003 nhận thấy tỷ lệ NKTN ở vùng đồng bằng là 22,7%,
vùng trung du là 2,38% và vùng đầm phá ven biển là 2,50%. Tỷ lệ NKĐTN
chung là 2,40% .
Một nghiên cứu NKTN không triệu chứng ở phụ nữ có thai của tác giả
Ngô Thị Thùy Dương (2005) cho thấy tỷ lệ NKTN không triệu chứng ở phụ
nữ có thai là 6,54%, E. Coli (13,39%) đứng thứ 4 trong số những vi khuẩn
phân lập được sau Staphylococcus saprophyticus (22,83%), Enterococcus sp
(15,75%) và Streptococcus aureus (14,96%) .


22

Theo nghiên cứu của tác giả Đoàn Văn Thoại (2010) trên 89 bệnh nhân

có biểu hiện NKTN trên lâm sàng thấy độ tuổi hay gặp nhất là 45-65 tuổi, tỷ
lệ nam/nữ = 4/3, yếu tố nguy cơ quan trọng nhất là sỏi tiết niệu (44%). Chủng
VK E. Coli (62,5%) và Enterococcus sp (50%) vẫn tiếp tục đứng đầu trong
NKTN. Xuất hiện một số chủng NKTN mới là Candida glabrata (7,5%),
Burkhoderia cepaci (2,5%) và Chryseomonas luteola (2,5%) .
Theo nghiên cứu tìm hiểu lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố nguy
cơ của NKTN tại khoa Thận – Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai của tác giả
Nguyễn Thị Hòa (2014) trên 130 BN có biểu hiện NKTN điều trị tại khoa
Thận – Tiết niệu, kết quả :
Lâm sàng: có hội chứng trùng 46,2%, hội chứng bàng quang 54,6%, vỗ
hông lưng (+) 52,4%, cơn đau quặn thận 26,9%.
Xét nghiệm: cấy nước tiểu (+) 40% trong đó chủ yếu là vi khuẩn gram
âm. E. Coli 69,2%, Pseudomonas aeruginosa 7,7%, Klebsiella pneumoniae
3,9%. Một số vi khuẩn gram dương như Enterococcus sp 17,3%,
Staphylococcus aureus 7,7% .

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bao gồm 133 bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu đang
điều trị nội trú tại khoa Tiết niệu, Bệnh viện Xanh Pôn từ tháng 7/2017 đến
tháng 04/2018.
2.1.1. Tiêu chẩn lựa chọn.
Các bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu [12], .
Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng.


23

- Lâm sàng gợi ý: dấu hiệu nhiễm trùng, triệu chứng đường tiết niệu (tiểu

buốt, tiểu rắt, tiểu khó, tiểu máu, tiểu đục), đau tại chỗ (đau thắt lưng, đau trên
xương mu, đau dọc niệu đạo, đau tầng sinh môn)
- Cận lâm sàng:
Trường hợp điển hình: Trong viêm thận bể thận: BC niệu > 10.000 / ml, vi
khuẩn niệu > 105/ml.
Trong viêm bàng quang: BC > 5.000/ml, vi khuẩn niệu > 105/ml.
*Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán.
Bảng 2.1: Phân loại thiếu máu dựa vào nồng độ hemoglobin (Hb) .
Mức độ thiếu máu
Không thiếu máu

Nồng đội Hb (g/l)
Hb ≥ 120

Thiếu máu nhẹ

100 ≤ Hb < 120

Thiếu máu vừa

80 ≤ Hb < 100

Thiếu máu nặng

60Hb < 80

Thiếu máu rất nặng
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân đặt sonde tiểu.

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.2.2. Địa điểm, thời gian
2.2.2.1. Địa điểm nghiên cứu.
Khoa Tiết niệu, Bệnh viên đa khoa Xanh Pôn
2.2.2.2. Thời gian.
Từ tháng 7/2017 – 4/2018

Hb<60


24

2.2.3. Cỡ mẫu:
Lấy mẫu thuận tiện.
2.2.4. Nội dung tiến hành nghiên cứu.
2.2.4.1. Các bước tiến hành thu thập số liệu.
 Mục tiêu 1:
Tất cả bệnh nhân đủ điều kiện theo dõi nghiên cứu được thu thập các triệu
chứng lâm sàng theo một mẫu bệnh án nghiên cứu theo phương pháp mô tả.
- Tuổi: phân thành các nhóm tuổi: < 20, 20-45, 46-65, > 65
- Giới: nam/ nữ
- Chẩn đoán: Viêm thận bể thận, viêm bàng quang, viêm niệu đạo, viêm
tiền liệt tuyến.
- Sốt: nhiệt độ ở nách cao nhất: phân thành các nhóm: không sốt (< 37,5
độ C), sốt nhẹ - vừa (từ 37,5 đến dưới 38,5 độ C), sốt cao (từ 38,5 độ C trở
lên), sốt kèm rét run.
- Triệu chứng đường tiết niệu: tiểu buốt, tiểu rắt, tiểu khó, tiểu máu, tiểu đục.

- Triệu chứng đau tại chỗ: đau hông lưng, đau trên xương mu, đau dọc
niệu đạo, đau tầng sinh môn.
- Xét nghiệm máu:
Công thức máu: Hồng cầu, Bạch cầu, công thức bạch cầu, Huyết sắc tố,
Hematocrit, Tiểu cầu.
Sinh hóa máu: Ure, Creatinin, Glucose, Điện giải đồ, một số xét nghiệm
yêu cầu theo bệnh chính.
- Xét nghiệm nước tiểu: hồng cầu niệu, bạch cầu niệu, nitrit niệu, protein
niệu, trụ niệu
- Cấy nước tiểu, cấy máu nếu cần.
- Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm ổ bụng, Cắt lớp vi tính hệ tiết niệu, X–
quang hệ tiết niệu không chuẩn bị, soi bàng quang trong một số trường hợp có
chỉ định cụ thể, không phải áp dụng cho tất cả bệnh nhân nghiên cứu.


25

 Mục tiêu 2:
Chúng tôi chỉ định cấy nước tiểu ngay khi bệnh nhân có biểu hiện lâm
sàng của NKTN, sau đó mẫu nước tiểu được đưa đến phòng xét nghiệm.
Tất cả các xét nghiệm đều được làm tại Labo khoa huyết học, khoa hoá
sinh, khoa sinh và khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Xanh Pôn.
Phương pháp lấy mẫu nước tiểu để cấy vi khuẩn.
- Cấy nước tiểu trước khi điều trị kháng sinh.
- Lấy nước tiểu bằng phương pháp lấy nước tiểu giữa dòng vào buổi
sáng ngủ dậy là phương pháp thông thường được sử dụng hiện nay.
* Chuẩn bị bệnh nhân:
+ Buổi tối tắm rửa sạch sẽ bộ phận sinh dục – tiết niệu ngoài bằng xà
phòng. Chú ý rửa sạch bao quy đầu (nam giới) lỗ đái và hai mép âm hộ (nữ
giới). Sáng ngủ dậy rửa sạch lại bộ phận tiết niệu sinh dục, không uống nước

trước khi lấy nước tiểu .
* Cách lấy nước tiểu giữa dòng:
+ Vệ sinh tay người thực hiện cả bệnh nhân và y tá bằng xà phòng thuốc
sát khuẩn, y tá phải đi găng tay. Sắp xếp vị trí đặt bô đái, ống nghiệm, giá và
bàn để ống nghiệm. Dùng gạc hay bông tẩm cồn có iode lau sạch quy đầu, lỗ
đái và hai mép âm hộ theo đúng nguyên tắc.
+ Chuẩn bị sẵn ống nghiệm, mở nút bông, không để tay vướng vào nút
bông hay thành trong ống nghiệm. Cho bệnh nhân đái phần đầu bỏ đi vào bô,
hứng 5-10 ml nước tiểu giữa dòng vào ống nghiệm vô khuẩn gửi đi nuôi cấy
tìm vi khuẩn niệu và làm kháng sinh đồ, lấy 10-20 ml nước tiểu vào ống
nghiệm sạch để xét nghiệm sinh hóa, tế bào. Những trường hợp bệnh nhân bí
đái phải tiến hành lấy nước tiểu qua ống thông bàng quang đảm bảo quy trình
vô khuẩn .
* Xét nghiệm vi khuẩn niệu và làm kháng sinh đồ .