Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả sớm điều trị rò mật sau mổ bằng nội soi can thiệp tại bệnh viện việt đức từ 012018 đến122019

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rò mật là hậu quả của sự tổn thương thành đường mật, phần lớn xảy ra
do biến chứng của phẫu thuật. Hay gặp sau phẫu thuật cắt túi mật, cắt gan và
ghép gan, phẫu thuật điều trị nang gan, sau chấn thương và vết thương gan.
Rò mật còn do nguyên nhân sót sỏi ở ống mật chủ sau mổ sỏi đường
mật.Ngoài ra, rò mật cũng có gặp sau sinh thiết gan, sau thủ thuật tạo shunt
cửa chủ trong gan, các thủ thuật điều trị u gan ít xâm hại như dùng sóng cao
tần, nút mạch gan.Trong vài thập kỷ nay, phẫu thuật cắt túi mật nội soi phát
triển rộng rãi và thay thế cho phẫu thuật cắt túi mật mở- kinh điển. Phẫu thuật
cắt túi mật nội soi, so với phẫu thuật mở kinh điển, ít gây đau sau mổ hơn,
thời gian nằm viện ngắn hơn, gần như không để lại sẹo mổ. Tuy nhiên, phẫu
thuật cắt túi mật nội soi có nguy cơ gây tổn thương đường mật cao hơn với tỷ
lệ 0.2-0.5% ở phẫu thuật mở so với 0.5-2.7% ở phẫu thuật cắt túi mật nội soi.
[CITATION Ber \l 1066 ]. Tổn thương thường có nguyên nhân do nhận định
hạn chế về giải phẫu hoặc do cố gắng cầm máu ở rốn gan. Ngoài ra còn do
hậu quả của sự thiếu máu của đường mật. Tình trạng viêm của túi mật, trình
độ của bác sỹ mổ được coi là yếu tố nguy cơ của tổn thương.
Rò mật sau mổ không phải là biến chứng khó về mặt chẩn đoán xác
định, nhưng khó về mặt chẩn đoán vị trí của thương tổn đường mật và sự lựa
chọn phương pháp điều trị. Thời gian điều trị kéo dài và có thể để lại di chứng
nặng nề như xơ hoá, chít hẹp đường mật, nhiễu trùng trong ổ bụng kéo dài, xơ
gan, suy kiệt…. Ngày nay, với sự phát triển của kỹ thuật, các thủ thuật xâm lấn
tối thiểu như nội soi và điện quang can thiệp đã dần thay thế phẫu thuật và là lựa
chọn đầu tiên trong việc điều trị phần lớn các trường hợp rò mật sau mổ. Cơ chế
của điều trị nội soi là làm giảm áp lực trong đường mật, giúp mật chảy theo
đường tự nhiên, giảm dần lượng mật chảy qua đường rò, tạo điều kiện cho


2

đường rò tự lành. Phẫu thuật là lựa chọn điều trị cho những trường hợp rò lớn,
hoặc thủ thuật nội soi kết hợp điện quang thất bại, không tiến triển tốt.
Bệnh viện Việt Đức là một cơ sở đào tạo hàng đầu về ngoại khoa và
phẫu thuật nội soi, và là tuyến cuối của ngoại khoa ở miền Bắc. Phẫu thuật
nội soi được áp dụng cho các bệnh lý về gan mật đã từ hơn 2 thập kỷ. Phần
lớn các tai biến phẫu thuật, nhất là các tai biến nặng từ các nơi được chuyển
về đây để điều trị.Những năm gần đây số lượng bệnh nhân được chẩn đoán rò
mật sau mổ tăng dần do phẫu thuật cắt túi mật nội soi đã được triển khai ở
tuyến huyện ở một số nơi. Các thủ thuật can thiệp ít xâm lấn cũng đã được áp
dụng vào việc điều trị tổn thương rò mật sau mổ từ lâu nhưng chưa có nghiên
cứu đánh giá cụ thể. Chính vì vậy, tôi tiến hành nghiên cứu: “Đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng, kết quả sớm điều trị rò mật sau mổ bằng nội soi can
thiệp tại bệnh viện Việt Đức từ 01/2018 đến 12/2019”.
Với các mục tiêu:
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân bị rò mật sau mổ
trong giai đoạn từ 01/2018 đến 12/2019 tại bệnh viện Việt Đức.
2. Đánh giá kết quả điều trị sớm của việc điều trị tổn thương rò mật sau
mổ bằng nội soi can thiệp đường mật ngược dòng của nhóm bệnh nhân
nêu trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái niệm tổn thương đường mật.
Rò mật sau mổ được định nghĩa: là hậu quả của sự tổn thương thành
của đường mật do nguyên nhân can thiệp phẫu thuật bệnh lý gan mật, chủ yếu
hay gặp ở phẫu thuật cắt túi mật nội soi, ghép gan, tuy nhiên cũng gặp trong

trường hợp sau mổ chấn thương, vết thương gan hoặc những phẫu thuật liên
quan đến bệnh lý gan mật khác. Tỷ lệ gặp biến chứng này sau phẫu thuật cắt
túi mật nội soi thay đổi theo tác giả, từ 0.6% [ CITATION Mic15 \l 1066 ];
0.5% đến 2.7% [ CITATION Ber \l 1066 ]; 1%[ CITATION Sha07 \l 1066 ].
Một trong các yếu tố nguy cơ là kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Theo
Crespi, có tới 90% các tổn thương đường mật xảy ra trong 30 bệnh nhân đầu
tiên, khi đã có kinh nghiệm, sau 50 bệnh nhân, tỷ lệ này giảm xuống còn 1.7%
đến 0.17%. [ CITATION Mic15 \l 1066 ]. Tỷ lệ rò mật ở nhóm bệnh nhân sau
mổ ghép gan còn cao hơn, có nghiên cứu đến 26% theo [ CITATION Sha07 \l
1066 ].
Tổn thương đường mật thường xảy ra khi gặp khó khăn trong nhận
định giải phẫu hoặc khi cố gắng cầm máu ở vùng rốn gan bằng clip hoặc dao
điện. Các tổn thương đến muộn thường do nguyên nhân thiếu máu của thành
ống mật. Tình trạng viêm túi mật cấp, trình độ chưa thuần thục của phẫu thuật
viên là yếu tố nguy cơ của tổn thương đường mật của phẫu thuật cắt túi mật
nội soi.
1.2. Nhắc lại giải phẫu
1.2.1.Khái niệm đường mật trong gan và ngoài gan:
Mật được tiết ra từ tế bào gan đi vào các mật quản nhỏ li ti trong nhu mô
gan, sau đó đổ vào các ống mật hạ phân thuỳ, phân thuỳ, vào ống gan phải,


4

ống gan trái rồi về ống gan chung. Ống gan chung hợp với ống cổ túi mật (là
ống nối túi mật với ống gan chung) tạo thành ống mật chủ. Ống mật chủ đổ
vào đoạn 2 tá tràng cùng với ống tuỵ chính qua 1 cấu trúc đặc biệt là núm ruột
lớn hay còn gọi là bóng Vater.
Hệ thống đường mật của gan được chia làm 2 bộ phận lớn: đó là đường
mật trong gan và đường mật ngoài gan.

Đường mật trong gan được phân bố với các ống mật hạ phân thuỳ, phân
thuỳ, tạo nên 1 thành phần trong vỏ bao Glisson.
Đường mật ngoài gan là phần ở ngoài gan của ống gan phải và ống gan
trái hợp với nhau tạo thành ngã ba đường mật và ống mật chủ dẫn mật đổ vào
tá tràng.Khái niêm đường mật phụ bao gồm túi mật và ống cổ túi mật thuộc
về đường mật ngoài gan.
Nuôi dưỡng đường mật là hệ động mạch gan. Tĩnh mạch của đường mật
đổ vào tĩnh mạch trên gan, tĩnh mạch của phần thấp của ống mật chủ đổ về hệ
tĩnh mạch cửa.
Ngoài ra, liên quan với đường mật còn có bạch huyết và thần kinh

Hình 1.1. Liên quan giải phẫu đường mật ngoài gan.
1.2.2.Một vài biến đổi giải phẫu bất thường thông thương ống mật trong
gan với cổ túi mật hoặc ống cổ túi mật[ CITATION Sơn04 \l 1066 ].
- Ống cổ túi mật đổ vào ngã ba đường mật. (a).


5

- Ống cổ túi mật đổ vào ống gan trái kết hợp với không có ngã ba đường
mật (b).
- Ống mật hạ phân thuỳ 6 đổ vào ống túi mật (c).
- Ống mật phân thuỳ sau gan phải đổ vào ống túi mật. (d).
- Ống mật phân thuỳ sau gan phải đổ vào cổ túi mật (e).
- Một ống mật ở đầu xa của ống phân thuỳ sau gan phải đổ vào thân túi
mật. (f).

Hình 1.2: Một vài biến đổi thông thương đường mật trong gan với ống túi
mật và túi mật.
1.2.3.Bóng Vater và cơ vòng Oddi.

Là một cấu trúc ống- cơ đặc biệt, là nơi đổ vào tá tràng ở đoạn 2 của 2
ống mật và tuỵ. Phức hợp cơ có chiều dài thay đổi từ 6-30mm. Hình thể ngoài
của bóng Vater gồm có 4 phần: hãm, lỗ, bóng và mũ.


6

Hình 1.3: Hình thể ngoài bóng Vater.
Bóng Vater thực chất là 1 ống cơ trơn có nguồn gốc bào thai khác với cơ
của thành tá tràng [ CITATION Sơn04 \l 1066 ], có 3 nhóm cơ là cơ thắt chung
mật tuỵ, cơ thắt riêng ống mật, cơ thắt riêng ống tuỵ.[ CITATION Mar05 \l
1066 ]. Các cơ thắt có nhiệm vụ duy trì áp lực trong đường mật, điều tiêt việc tiết
dịch mật- tuỵ vào lòng ruột, ngăn cản sự nhiễm trùng ngược dòng từ long ống
tiêu hoá vào đường mật- tuỵ.

Hình 1.4: Cấu tạo bóng Vater
1.3. Chẩn đoán và phân loại tổn thương
Việc phát hiện tổn thương đường mật trong mổ là không dễ dàng. Ngay
cả khi áp dụng thủ thuật chụp đường mật trong mổ giúp phát hiện các tổn
thương phối hợp như hẹp đường mật, sỏi mật hay vài bệnh lý khác cũng


7

không góp phần làm giảm tỷ lệ rò mật sau mổ-[ CITATION Ber \l
1066 ].Phần lớn tổn thương đường mật thường không được phát hiện ra trong
khi mổ. Triệu chứng lâm sàng sau mổ tương đối khác nhau tuỳ thuộc vào vị
trí và mức độ thương tổn. Có thể ngay lập tức sau mổ với các triệu chứng
viêm phúc mạc mật: chướng bụng, liệt ruột, sốt, vàng da nếu mật rò không
được dẫn lưu ra ngoài. Nếu có dẫn lưu vết mổ, thì lưu lượng dịch mật qua dẫn

lưu cũng là 1 triệu chứng gợi ý chẩn đoán. Các triệu chứng có thể đến muộn
tới 2 tháng sau mổ: đau bụng, vàng da, tắc mật.
Siêu âm bụng là biện pháp chẩn đoán đầu tiên nên được thực hiện để
đánh giá sự giãn của đường mật, sự xuất hiện và tiến triển của các ổ đọng dịch
sau mổ, và thậm chí có thể chọc hút các ổ dịch này qua da để phân biệt giữa
mật hay dịch mủ của 1 áp xe tồn dư. Ngoài ra, có thể áp dụng cả chụp cắt lớp
vi tính (CT-Scanner) hoặc chụp cộng hưởng từ đường mật (MRI) để xác định
tổn thương và sỏi ống mật chủ.
Chụp đường mật ngược dòng (ERCP) là thủ thuật vừa để chẩn đoán và
điều trị. Với ERCP, có thể quan sát được toàn bộ cây đường mật, vị trí rò mật,
vị trí hẹp đường mật. Tuy nhiên, cũng có trường hợp có sự thay đổi giải phẫu
làm cho việc nhận định tổn thương qua ERCP gặp khó khăn, lúc đó chụp tổn
thương qua da, hay qua chính dẫn lưu cũng là một lựa chọn chẩn đoán.
Việc phân loại tổn thương nhằm mục đích điều trị. Trước khi nội soi
can thiệp phát triển, điều trị rò mật là phẫu thuật. Bismuth đã đưa ra bảng
phân loại cho tổn thương đường mật nhằm mục đích dự kiến phương pháp
mổ, phục hồi lưu thông mật.[ CITATION Mic15 \l 1066 ]
Type I

Tổn thương ở xa hợp lưu hơn 2cm

Type II

Tổn thương ở gần hợp lưu dưới 2cm

Type IIITổn thương ở rốn gan
Type IV

Đứt rời ống mật ở rốn gan

8

Type V

Tổn thương các nhánh lạc chỗ của ống gan phải kết
hợp tổn thương của rốn gan

Hiện nay, với sự phát triển của kỹ thuật, nhiều công nghệ đã được áp
dụng vào y học. Phẫu thuật nội soi đã dẫn thay thế phẫu thuật mở. Các tổn
thương đường mật sau mổ cũng có thay đổi do kỹ thuật mổ thay đổi.Các
phương pháp điều trị xâm hại tối thiểu như ERCP, dẫn lưu qua da đã thay thế
phẫu thuật để là lựa chọn điều trị đầu tiên trong bệnh lý rò mật sau mổ.Chính
vì vậy, việc phân loại tổn thương đường mật cũng thay đổi dựa trên định
hướng điều trị. Có loại tổn thương không cần can thiệp cũng tự khỏi, có loại
can thiệp nội soi ERCP, có tổn thương chắc chức phải phẫu thuật, và có loại
có nhiều lựa chọn: can thiệp qua da, qua ERCP, mổ hay kết hợp. Bergman đưa
ra cách phân loại sau:
Type A

Rò mật từ ống cổ túi mật hoặc từ các nhánh gan ngoại vi

Type BRò mật từ đường mật chính không hoặc có kết hợp với hẹp
đường mật
Type CHẹp đường mật mà không có rò mật
Type DCắt rời đường mật có thể kết hợp hoặc không kết hợp với tổn
thương đường mật trong gan.
Phương pháp điều trị, kết quả điều trị và tiên lượng phụ thuộc vào vị trí
và hình thái tổn thương, thời gian phát hiện- can thiệp, hiệu quả của các can
thiệp ít xâm lấn và các bệnh phối hợp.

1.4.Điều trị
Điều trị biến chứng rò mật là sự kết hợp của nhiều chuyên khoa: phẫu
thuật viên- nội soi can thiệp- điện quang can thiệp. Nhiều biện pháp can thiệp
sẽ được áp dụng và thường là cho kết quả tốt. Tuy nhiên, việc điều trị ở các
trung tâm khác nhau sẽ có những chỉ định khác nhau. Trung tâm lớn, với các
phẫu thuật viên có kinh nghiệm sẽ thiên về chỉ định mổ khi có tai biến. Trung


9

tâm nào có nội soi can thiệp phát triển, thường sẽ chọn ERCP là lựa chọn đầu
tiên. Bệnh viện nào có trung tâm điện quang can thiệp phát triển sẽ ưu tiên
các biện pháp can thiệp qua da như dẫn lưu ổ đọng dịch, stent kết hợp nong
hẹp qua da…Y văn cũng đã mô tả tổn thương rò mật cũng có thể tự nhiên
giảm dần và tự khỏi, do đó cũng nảy sinh thái độ điều trị là “ theo dõi” nếu
bệnh nhân ổn định, không có tình trạng nhiễm trùng và viêm phúc mạc. Tuy
nhiên, việc rò mật kéo dài sẽ ảnh hưởng đến thể trạng và tâm lý bệnh nhân.
ERCP nếu được chỉ định thực hiện sẽ cho chẩn đoán chính xác về vị trí và
hình thái tổn thương, đưa đến lựa chọn điều trị thích hợp và hiệu quả cho biến
chứng này.
Đối với tổn thương type A- Bergman: rò mật từ ống cổ túi mật hay từ
các nhánh phụ, nhánh ngoại vi của ống gan, chỉ định điều trị là ERCP với
nguyên tắc là giảm áp lực trong đường mật bằng cách đặt stent hoặc cắt cơ
thắt hoặc kết hợp cả hai thủ thuật. Điều trị nội soi, theo tác giả là có kết quả
tới 90% và có từ 15-20% bệnh nhân phải áp dụng thêm dẫn lưu ổ dịch đọng
qua da. Nghiên cứu mới hơn- 2015 ở bệnh viện Chợ Rẫy, các tác giả thành
công tới 95.38% tuy không đưa ra được phân loại tổn thương. [CITATION
Phạ15 \l 1066 ] Việc đặt stent có thể thay đổi bằng đặt dẫn lưu mũi mật để
tránh cho bệnh nhân bị nội soi lần thứ 2 để rút stent. Việc đặt dẫn lưu mũi mật
còn giúp theo dõi diễn biến tổn thương rò bằng cách chụp đường mật cản

quang nhiều lần, còn có thể hút liên tục với áp lực thấp. Tuy nhiên, phương
phát này gây khó chịu cho bệnh nhân, dễ bị tuột khỏi đường mật và gây mất
dịch mật dẫn đến rối loạn điện giải.
Tổn thương type B của Bergman: rò từ tổn thương đường mật chính kết
hợp hoặc không với tổn thương hẹp. Điều trị bằng ERCP khó khăn nếu tổn
thương đường mật có kích thước lớn, khó đưa dây dẫn đường qua vị trí tổn
thương. Các clip được xử dụng trong phẫu thuật cũng như tình trạng hẹp thứ


10

phát do phản ứng viêm cũng gây khó khăn cho việc đưa dây dẫn qua tổn
thương. Trường hợp khó, có thể áp dụng kỹ thuật hẹn gặp- rendevouz: đưa
dây dẫn qua da xuống tá tràng (xuôi dòng) rồi lại tiến hành các kỹ thuật ERCP
( ngược dòng). Tỷ lệ thành công của ERCP được cho là 75%.Một trong các
biến chứng muộn quan trọng là hẹp đường mật ở vị trí rò. Việc đặt stent có
thể chưa đủ để làm liền chỗ rò nhưng lại cho phép đề phòng hẹp đường mật
thứ phát.
Tổn thương type C của Bergman: hẹp đường mật sau mổ. Tổn thương
hẹp thường ngắn (ngắn hơn 10mm) và thường ở xa hợp lưu gan phải và trái.
Lựa chọn điều trị trong các trường hợp này bao gồm: can thiệp qua da: nong
chỗ hẹp bằng bóng rồi đặt stent, hoặc can thiệp qua ERCP: đặt stent có thể kết
hợp với nong bóng.
Tổn thương type D của Bergman: đường mật bị cắt đôi, mất liên tục tổ
chức. Trường hợp này nên điều trị phẫu thuật phục hồi lưu thông mật- nối mật
ruột. Tiên lượng của phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố: mức độ tổn
thương, kỹ thuật mổ, kinh nghiệm của bác sỹ phẫu thuật, tình trạng bệnh
nhân, thời điểm phẫu thuật. Theo quan sát của Bergman, có đến 80% bị hẹp
miệng nối ở các bệnh nhân được mổ sớm, trong khi đó, tỷ lệ hẹp này ở nhóm
phẫu thuật sau 8-12 tuần chỉ là 17%. Mổ phục hồi lưu thông mật trong tình

trạng viêm phúc mạc, liệt ruột, nhiễm trùng sẽ có tỷ lệ rò- hẹp cao do đường
mật chưa kịp giãn, tình trạng viêm sẽ làm thay đổi tổ chức của tổn thương.
Trong trường hợp này, nên dẫn lưu qua da sau 8-12 tuần để các tổ chức viêm
nhiễm đã ổn định thì việc đánh giá tổn thương của phẫu thuật viên để lựa
chọn phẫu thuật phục hồi lưu thông mật sẽ chính xác và cho kết quả tốt hơn.
Trong phần lớn các trường hợp, dẫn lưu đường mật qua da là lựa chọn đầu
tiên nhưng thủ thuật này sẽ làm đường mật không giãn phẫu thuật nối sẽ gặp
khó khăn. Do vậy, có bác sỹ sẽ lựa chọn chỉ dẫn lưu khối tụ dịch mật dưới gan


11

kết hợp dẫn lưu ổ bụng, sau đó sẽ chụp đường mật qua đường rò, qua dẫn lưu
để đánh giá mức độ tổn thương mất tổ chức.


12

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân của bệnh viện Việt Đức, trong
giai đoạn từ tháng 1- 2018 đến tháng 12 -2019.
Các bệnh nhân này được chẩn đoán rò mật sau mổ và có chỉ định điều
trị nội soi từ các khoa phẫu thuật gan mật- tiêu hoá
2.2.Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Phương pháp
Tất cả các thủ thuật nội soi như chụp đường mật ngược dòng, thủ thuật
điều trị nội soi như cắt cơ thắt, đặt stent, rút stent đều được ghi chép vào bệnh
án nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả dựa trên số liệu ghi chép từ bệnh án nghiên cứu, các
số liệu này thu thập được từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân.
2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu
- Các số liệu để mô tả quần thể nghiên cứu: tuổi, thể trạng, nam nữ
- Các số liệu mô tả tình trạng rò mật: lượng dịch rò ra ngoài, khối tụ
dịch trong ổ bụng, các chẩn đoán hình ảnh khác như siêu âm, cộng hưởng từ,
chụp cắt lớp vi tính, chụp mật qua da, qua Kehr. Lượng dịch rò sau mổ
>100ml/ ngày được cho là nhiều; < 100ml/ ngày là ít.[ CITATION Mic15 \l
1066 ]
- Các chỉ tiêu chẩn đoán của thủ thuật chụp đường mật ngược dòng,
phân chia “type” tổn thương theo Bergman.[ CITATION Ber \l 1066 ]
- Các lựa chọn điều trị nội soi như cắt cơ thắt, stent, loại stent, kích
thước stent.


13

- Tình trạng khi ra viện: rút dẫn lưu, hết sốt, hết tụ dịch, thời gian liền
sẹo dẫn lưu.
- Thời gian khám lại, rút stent.
2.2.3. Dụng cụ
- Giàn máy nội soi OLYMPUS CV160 và các dây soi cửa sổ bên TJF180
VR, dây soi dạ dày GIF 180.
- Hệ thống máy chiếu tia X: C-arm PHILIPPE.
- Nguồn cắt đốt OLYMPUS ESG 100.
- Dao cắt cơ thắt: Boston Microvasive, Olympus

Hình 2.1. Dao cắt cơ thắt trong nội soi- dao cung.
- Ống thông- cannula hay còn gọi là catheter Olympus
- Dây dẫn- guide wire của Boston- Olympus.

- Bóng nong đường mật 8mm-10mm và bộ bơm áp lực


14

- Stent nhựa các cỡ 7Fr- 10Fr; 5cm-7cm-10cm; với 2 loại hình dạng: 2
đầu xoắn- Double pigtail và thẳng; bộ đẩy stent tuỳ kích cỡ.
- Pince lấy dị vật, lọng để lấy bỏ stent.
- Thuốc cản quang: thành phần là Iobitridol, tên biệt dược là Xenetix
350mg/ 50ml Guerbet.
2.2.4. Quy trình thủ thuật
- Bệnh nhân được khám chuyên khoa gây mê hồi sức trước thủ thuật,
điều chỉnh bilan đông máu, kháng sinh, bồi phụ nước điện giải nếu cần thiết.
- Bệnh nhân và gia đình sẽ được giải thích về bệnh- các phương pháp
chữa- nguy cơ tai biến có thể xảy ra và ký các giấy tờ thủ tục hành chính.
- Trong quá trình thủ thuật, bệnh nhân được tiền mê bằng midazolamHypnovel 50mg/10ml. Gây mê tĩnh mạch bằng propofol, giảm co bóp bằng
Hyoscin butylbromide- Buscopan 10mg tĩnh mạch, giảm đau bằng fentanyl.
- Tiếp cận núm ruột lớn- nhú Vater ở đoạn 2 tá tràng bằng ống soi cửa sổ bên.
- Dùng ống thông có dây dẫn đường để vào đường mật chọn lọc.
- Bơm thuốc cản quang Xenetix 350 đã được pha loãng gấp đôi vào
đường mật để xác định vị trí rò mật và các tổn thương phối hợp nếu có.
- Cắt cơ thắt hoặc không.
- Nếu có tổn thương hẹp thì phải nong bằng bóng nong có áp lực
- Chọn và đặt stent. Có 2 loại stent nhựa được sử dụng: Alwin và Mar
Flow, với kích thước tuỳ tính chất tổn thương 7FR-4cm; 7Fr-7cm và 7Fr10cm. Hình dáng của stent có 2 loại: loại thẳng còn gọi là Stent Amsterdam,
loại 2 đầu cong: double pig tail
- Kiểm tra đường cắt có chảy máu, tổn thương niêm mạc có thể xảy ra:
sang chấn, thủng ruột. Kiểm tra mật có thoát tốt – trên màn hình tăng sáng.
2.3. Thu thập số liệu: Thu thập số liệu theo bệnh án mẫu.

15

2.4. Xử lý kết quả
- Kết quả thu được ghi vào phiếu theo dõi mẫu.
- Các số liệu được xử lý và phân tích bằng chương trình thống kê SPSS.
- Tính toán giá trị trung bình, độ lệch chuẩn ...
- Sử dụng kiểm định t-student để so sánh các biến liên tục, định lượng.
- So sánh các biến định tính bằng kiểm định 2.
- Giá trị p < 0,05 tính toán trong các so sánh được coi là có ý nghĩa thống kê.
2.5. Khía cạnh đạo đức của đề tài
- Những bệnh nhân được chọn vào mẫu nghiên cứu phải tự nguyện
tham gia nghiên cứu.
- Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích nâng cao chất lượng chẩn đoán và
điều trị bệnh, không phục vụ mục đích nào khác.
- Mọi thông tin của bệnh nhân được đảm bảo giữ bí mật.
- Quy trình thủ thuật đã thông qua Hội đồng khoa học Bệnh viện Việt Đức.


16

Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ
3.1.Mô tả quần thể nghiên cứu
Số bệnh nhân là đối tượng nghiên cứu:
Tuổi trung bình : lớn nhất , nhỏ nhất .
Tỷ lệ nam nữ:
Bệnh lý dẫn đến rò mật
Bệnh nhân sau mổ chấn thương gan
Bệnh nhân sau mổ cắt túi mật

Bệnh nhân sau mổ sỏi mật
Bệnh nhân sau mổ cắt chỏm nang gan

Số Bn

Bệnh lý dẫn
đến rò
CT gan
CTM
Sỏi mật
Nang gan

Nam

Nữ

Tuổi

Tổng
p> 0.05 sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
p< 0.05 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Tuổi trung bình theo
nhóm


17

3.2.Chẩn đoán rò mật
1. Thời gian từ khi mổ đến khi làm ERCP

2. Lượng dịch rò sau mổ > 100ml
Số

Bệnh lý

Bn

dẫn đến rò

Lượng dịch

Lượng dịch

trước đặt

ngày 1 sau đặt

stent

stent

Lượng dịch
ngày 2

Lượng
dịch khi ra
viện

CT gan
CTM

Sỏi mật
Bệnh
lý
khác
3. Mô tả siêu âm
4. Mô tả của phương pháp CT hoặc Scanner
5. Mô tả của phương pháp ERCP
Phân loại
Bergman
Type A
Type B
Type C
Type D
Khác

Sau mổ CT
gan

Sau mổ CTM

Sau mổ sỏi

Sau mổ cắt

mật

chỏm nang


18

3.3.Điều trị
Stent dài 4cm Stent dài 7cm Stent dài 10cm
Stent thắng
Stent 2 đầu
cong đuôi lợn

Tổng số


19

Chương 4
DỰ KIẾN BÀN LUẬN
+Về thời gian can thiệp nội soi khi đã có chẩn đoán rò.
+Về kỹ thuật can thiệp nội soi: có bảo tồn cơ thắt hay không.
+Về hiệu quả của thủ thật nội soi: thời gian hết rò
Tuy có báo cáo về các trường hợp tự hết rò sau một thời gian, nhưng
theo số liệu chúng tôi thu thập được, nếu bệnh nhân được cắt cơ thắt và đặt
stent thì số lượng dịch mật chảy ra ngoài qua dẫn lưu giảm rõ rệt trong những
ngày đầu tiên. Số ngày hết rò mật theo nghiên cứu của bệnh viện Chợ Rẫy
trung bình là 8 ngày.[CITATION Ngu08 \l 1066 ].
+ Về biến chứng của thủ thuật.
+ Về nguyên nhân thất bại của thủ thuật nội soi chụp đường mật
ngược dòng.


20

DỰ KIẾN KẾT LUẬN

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bergman, J. J. (2006). Management Of Postsurgical Bile Leaks and
Bile Duct Stricture. In P. Cotton, & J. Leung, Advanced Digestive
Endoscopy: ERCP (pp. 142-164). Blackwell Publishing.
2. Crespi, M., Montecamozzo, G., & Foschi, D. (2015). Diagnostic and
Treatment of Biliary Fistula in the Laparoscopic Era. (M. Kahaleh, Ed.)
Gastroenterology Research and Practice, 2016.
3. Marc Barthet, V. V. (2005). Dysfonction du sphinter d'Oddi.
Gastroenterol Clin Biol, 29, 832-838.
4. Nguyễn Tấn Cường, P. H. (2008). Rò mật sau phẫu thuật gan mật. Y
học T.P Hồ Chí Minh, 12 (No 3), 81-86.
5. Phạm Hữu Tùng, T. Đ. (2015). Điều trị rò mật bằng stent qua nội soi tại
bệnh viện Chợ Rẫy. Y Học T.P Hồ Chí Minh, 5 (19), 28-32.
6. Shah, J. N. (2007). Endoscopic treatment of bile leaks: Current
standards and recent innovations. Gastrointestinal Endoscopy, 65 (7),
1071-1072.
7. Trịnh, H. S. (2004). Những biến đổi giải phẫu đường mật ứng dụng
phẫu thuật. Hà Nội, Việt Nam: Nhà xuất bản Y học.


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

CHU NHT MINH

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG,
KếT QUả SớM ĐIềU TRị Rò MậT SAU Mổ
BằNG NộI SOI CAN THIệP TạI BệNH VIệN
VIệT ĐứC
Chuyờn ngnh: Ngoi Gan mt
Mó s: CK. 62720730

CNG LUN VN CHUYấN KHOA CP II
Ngi hng dn khoa hc:
TS. Tun Anh

H NI - 2019


CÁC CHỮ VIẾT TĂT
ERCP: Nội soi can thiệp đường mật- tụy ngược dòng.


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Khái niệm tổn thương đường mật..........................................................3
1.2. Nhắc lại giải phẫu...................................................................................3
1.2.1.Khái niệm đường mật trong gan và ngoài gan:................................3
1.2.2.Một vài biến đổi giải phẫu bất thường thông thương ống mật trong
gan với cổ túi mật hoặc ống cổ túi mật...........................................5
1.2.3.Bóng Vater và cơ vòng Oddi............................................................6
1.3. Chẩn đoán và phân loại tổn thương........................................................7
1.4.Điều trị....................................................................................................9
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............12

2.1.Đối tượng nghiên cứu............................................................................12
2.2.Phương pháp nghiên cứu.......................................................................12
2.2.1. Phương pháp..................................................................................12
2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu.................................................................12
2.2.3. Dụng cụ.........................................................................................13
2.2.4. Quy trình thủ thuật........................................................................14
2.3. Thu thập số liệu: Thu thập số liệu theo bệnh án mẫu...........................14
2.4. Xử lý kết quả........................................................................................15
2.5. Khía cạnh đạo đức của đề tài...............................................................15
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.................................................................16
3.1.Mô tả quần thể nghiên cứu....................................................................16
3.2.Chẩn đoán rò mật..................................................................................17
3.3.Điều trị..................................................................................................18
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..............................................................19
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................20
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Liên quan giải phẫu đường mật ngoài gan........................................4
Hình 1.2: Một vài biến đổi thông thương đường mật trong gan với ống túi mật
và túi mật...........................................................................................5
Hình 1.3: Hình thể ngoài bóng Vater.................................................................6
Hình 1.4: Cấu tạo bóng Vater............................................................................6
Hình 2.1. Dao cắt cơ thắt trong nội soi- dao cung..........................................13