Đánh giá kết quả phẫu thuật rò hậu môn tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang

1
SỞ Y TẾ BẮC GIANG
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH

NGUYỄN VĂN HÙNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
RỊ HẬU MƠN TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

BẮC GIANG - 2023

2

SỞ Y TẾ BẮC GIANG
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH

NGUYỄN VĂN HÙNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
RỊ HẬU MƠN TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG

Chuyên ngành: Ngoại khoa
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

Cộng sự:
BSCKII. Trần Nhật Hùng

BẮC GIANG - 2023

3

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN Bệnh nhân
CS Cộng sự
HM Hậu môn
HM TT Hậu môn trực tràng
PT Phẫu thuật
PTV Phẫu thuật viên
RHM Rị hậu mơn
TD Trích dẫn
% Tỷ lệ %

MỤC LỤC

4

ĐẶT VẤN ĐỀ
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu học hậu môn - trực tràng
1.2. Sinh lý chức năng tự chủ của hậu môn...................................................3
1.3. Cơ chế sinh bệnh học của RHM..............................................................4
1.4. Chẩn đốn và phân loại tổn thương rị hậu môn

1.4.1. Lâm sàng.
1.4.2. Cận lâm sàng

1.4.3. Chẩn đoán phân biệt
1.4.4. Phân loại
1.5. Điều trị
1.5.1. Điều trị áp xe hậu môn
1.5.2. Các phương pháp điều trị phẫu thuật RHM
1.6. Kết quả điều trị
1.6.1. Các biến chứng sớm
1.6.2. Các biến chứng xa
1.7. Tình hình nghiên cứu RHM trên thế giới và tại Việt Nam
1.7.1. Tình hình nghiên cứu RHM trên thế giới
1.7.2. Một số cơng trình nghiên cứu về RHM ở Việt Nam
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
2.2.2. Cỡ mẫu
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu
2.3. Nội dung nghiên cứu
2.3.1. Đặc điểm chung

5
2.3.2. Đặc điểm lâm sàng
2.3.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng
2.3.4. Phân loại RHM
2.3.5. Phương pháp phẫu thuật
2.3.6. Đánh giá kết quả sớm sau mổ
2.3.7. Đánh giá kết quả xa
2.4. Quy trình tiến hành nghiên cứu

2.5. Xử lý số liệu.............................................................................................15
2.6. Đạo đức nghiên cứu
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................16
3.1. Đặc điểm chung......................................................................................16
3.1.1. Tuổi và giới mắc bệnh.....................................................................16
3.1.2. Nghề nghiệp....................................................................................16
3.1.3. Tiền sử mổ RHM.............................................................................17
3.2. Đặc điểm lâm sàng..................................................................................17
3.2.1 Thời gian mắc bệnh..........................................................................17
3.2.2. Lý do vào viện.................................................................................17
3.2.3. Triệu chứng thực thể.......................................................................18
3.2.4. Đặc điểm lỗ ngoài...........................................................................18
3.2.5. Đặc điểm lỗ trong...........................................................................19
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng...........................................................................21
3.3.1. Kết quả XQ đường rò......................................................................21
3.3.2. Giải phẫu bệnh................................................................................21
3.4. Phân loại rị hậu mơn.............................................................................21
3.4.1. Phân loại theo hệ thống cơ thắt dựa vào kết quả phẫu thuật.........21
3.4.2. Phân loại theo hình thái lâm sàng..................................................21
3.4.3. Khoảng cách từ lỗ ngồi đến rìa HM giữa nhóm rị thấp và rị cao....22
3.5. Phương pháp mổ.....................................................................................22
3.6. Kết quả điều trị.......................................................................................22
3.6.1. Kết quả sớm sau mổ........................................................................22

6
3.6.2. Kết quả xa sau mổ...........................................................................22
3.6.3. Kết quả chung.................................................................................24
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.................................................................................26
KẾT LUẬN
TÀI LIỆU THAM KHẢO

7
DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ....................................................16
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp .................................................16
Bảng 3.3. Tiền sử số lần mổ RHM .....................................................................17
Bảng 3.4. Thời gian từ khi mắc bệnh đến khi được mổ......................................17
Bảng 3.5. Các lý do vào viện ..............................................................................17
Bảng 3.6. Số lỗ ngoài của một bệnh nhân ..........................................................18
Bảng 3.7. Vị trí lỗ ngồi theo giờ đồng hồ..........................................................18
Bảng 3.8. Khoảng cách từ lỗ ngoài tới rìa hậu mơn ...........................................19
Bảng 3.9. Các phương pháp tìm lỗ trong............................................................19
Bảng 3.10. Số lỗ trong tìm thấy trên một bệnh nhân...........................................19
Bảng 3.11. Vị trí lỗ trong ....................................................................................20
Bảng 3.12. Lỗ trong và đường rò phát hiện được qua MRI................................21
Bảng 3.13. Phân loại đường rò theo hệ thống cơ thắt.........................................21
Bảng 3.14. Phân loại đường rị theo hình thái lâm sàng ....................................21
Bảng 3.15. Khoảng cách lỗ ngồi đến rìa HM giữa nhóm rò thấp và rò cao ....22
Bảng 3.16. Phương pháp phẫu thuật theo nhóm rị thấp, rị cao.........................22
Bảng 3.17. Phương pháp phẫu thuật theo phân loại lâm sàng ...........................22
Bảng 3.18. Thời gian nằm viện .........................................................................23
Bảng 3.19. Biến chứng sau mổ ...........................................................................23
Bảng 3.20. Mất tự chủ HM sớm theo phân loại hệ thống cơ thắt .....................24
Bảng 3.21. Thời gian liền sẹo theo phương pháp mổ........................................24
Bảng 3.22. Biến chứng xa sau mổ .....................................................................24

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rị hậu mơn (RHM) là hậu quả của sự viêm nhiễm xảy ra tại các tuyến
Hermann - Desfosses, quá trình viêm nhiễm này tạo ra ổ mủ nằm trong khoang
giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài. Từ đây, mủ lan ra xung quanh theo lớp cơ
dọc dài phức hợp sau đó có thể phá ra da quanh lỗ hậu mơn hay vỡ vào lịng ống
hậu mơn trực tràng (HM TT) tạo thành đường rị với nhiều hình thái khác nhau.
Áp xe và rò là hai giai đoạn của một q trình bệnh lý , áp xe khơng được xử lý
hoặc xử lý khơng tốt sẽ dẫn tới rị. Đây là bệnh lý thường gặp ở vùng HM TT
[1],[2],[3], mặc dù là bệnh lý ít gây nguy hiểm đến tính mạng nhưng lại ảnh
hưởng nhiều đến sinh hoạt, tâm lý và chất lượng cuộc sống của người bệnh.

Có nhiều phương pháp điều trị RHM được các tác giả trong nước và trên
thế giới nghiên cứu. Các phương pháp có tỷ lệ thành cơng khơng cao như: dùng
keo sinh học, đặt lưới, bơm hóa chất vào đường rò, kết hợp y học cổ truyền và y
học hiện đại của Việt Nam... [4],[5],[6],[7]. Các tác giả đều thống nhất phương
pháp được áp dụng nhiều nhất và đạt kết quả cao nhất là phẫu thuật, trong đó
việc phân loại tổn thương RHM trong mổ và sử dụng các phương pháp thích
hợp là rất quan trọng [8],[9].

Biến chứng chính của phẫu thuật RHM là tái phát và mất tự chủ hậu môn
(HM). Tỷ lệ các biến chứng sau mổ và kết quả chung của phẫu thuật khác nhau
tùy theo các nghiên cứu, phụ thuộc nhiều vào thương tổn đơn giản hay phức tạp
của ổ áp xe, đường rị, trình độ, kinh nghiệm của phẫu thuật viên (PTV) và việc
chăm sóc vết thương sau mổ [10],[11]. Vì vậy việc điều trị RHM đến nay vẫn
còn là đề tài tranh luận và thách thức thật sự với các phẫu thuật viên tiêu hóa.

Ở Việt Nam, bệnh RHM có thể gặp ở mọi tuyến bệnh viện, nhưng chẩn
đốn và điều trị cịn rất khác nhau. Do vậy, tỷ lệ biến chứng sau mổ vẫn cịn cao,
có những bệnh nhân phải mổ đến lần thứ 8 mới khỏi hẳn.

Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang những năm gần đây chưa có nghiên
cứu tổng kết về vấn đề này. Xuất phát từ những vấn đề trên, với hy vọng rút ra

2
những kinh nghiệm để chẩn đoán và điều trị RHM được tốt hơn, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật rị hậu mơn tại bệnh viện Đa
khoa tỉnh Bắc Giang” với 2 mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh rị hậu mơn tại Bệnh viện
Đa khoa tỉnh Bắc Giang.

2. Đánh giá kết quả phẫu thuật rị hậu mơn tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh
Bắc Giang từ tháng 01 năm 2022 đến tháng 07 năm 2023.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu học hậu môn - trực tràng [1],[12],[13],[14],[15]
Giải phẫu HM TT quyết định các hình thái thương tổn bệnh RHM cũng

như việc chẩn đốn và phẫu thuật nó [1]. Muốn thành cơng trong chẩn đốn và
phẫu thuật RHM cần nắm vững các cấu trúc giải phẫu của nó.

Ống hậu môn dài 3 - 4 cm, nằm ở vị trí giữa đáy chậu sau, dưới sàn chậu
cấu tạo bởi cơ nâng hậu môn và giữa hai hố ngồi trực tràng. Ống hậu môn tiếp
theo trực tràng và đổ ra da ở lỗ hậu môn.

Ống hậu môn cấu tạo bởi 3 lớp: trong cùng là lớp niêm mạc, tiếp theo là

cơ trơn (cơ thắt trong), ngoài cùng là cơ vân (cơ thắt ngồi), ngồi ra cịn cơ
nâng hậu mơn và bó mu trực tràng cũng có vai trị như cơ thắt hậu mơn.

* Hệ thống cơ thắt
- Cơ thắt trong: là phần tận cùng, dày lên của lớp cơ vịng trực tràng. Dẹt,
hình ống bao gồm các sợi cơ trơn của lớp cơ vòng đi chếch xuống dưới, ra
trước.
- Cơ thắt ngồi: cơ vân, ơm phủ tồn bộ chiều cao của cơ thắt trịng và
thường vượt quá bờ dưới cơ thắt khi đi sâu xuống phía dưới, tiến sát tới da rìa
hậu mơn.

4
- Cơ nâng hậu môn: gồm 2 phần: phần thắt và phần nâng.
* Lớp niêm mạc:
Trong lịng trực tràng có các cột Morgani, đó là các nếp niêm mạc lồi lên,
đứng dọc cao 1 cm, rộng ở dưới và nhọn ở trên, thường có 6 - 8 cột Morgani.
Van Morganin là nếp niêm mạc nối chân cột với nhau. Đường nối qua đỉnh là
đường hậu mơn - trực tràng và đó cũng là giới hạn trên của ống hậu môn, đường
nối giữa niêm mạc hậu môn da là giới hạn dưới của ống hậu môn. Đường lược là
đường nối qua chân cột Morgani, là mốc rất dễ nhìn thấy, nằm ở giữa ống hậu
môn, tạo nên bởi những nếp bán nguyệt, chia ống hậu môn làm 2 phần: van trên
và van dưới.
* Lớp dưới niêm mạc:
Một số cấu trúc cần chú ý tại vùng này:
- Gối đệm Thomson
- Cơ niêm
- Hồ máu dưới niêm mạc
* Mạch máu lớp dưới niêm mạc hậu môn
Động mạch: chủ yếu xuất phát từ động mạch trực tràng trên, các động
mạch khác chỉ là thứ yếu. Các nhánh động mạch trực tràng trên khi phân chia ở

lớp dưới niêm mạc hậu môn đã tập hợp thành các trục động mạch chính, thường
là 3 trục.
Tĩnh mạch: theo 3 trục chính, song hành theo các trục động mạch.
1.2. Sinh lý chức năng tự chủ của hậu môn
Khả năng tự chủ hậu môn tùy thuộc vào một chuỗi quá trình phức tạp
quan hệ với nhau, người ta đã đưa ra một số giải quyết về cơ chế tự chủ, nhưng
cho đến nay chưa hoàn tồn nhất trí [1],[16].
1.3. Cơ chế sinh bệnh học của RHM
RHM là kết quả của những đợt viêm nhiễm tại tuyến Hermann -
Desfosses, quá trình viêm dẫn đến tụ mủ, mủ theo ống tuyến lan ra tạo thành ổ
áp xe giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, từ đây lan theo lớp cơ dọc dài phức
hợp (dây chằng Parks) để tạo thành ổ áp xe cạnh HM, rồi vỡ ra tạo thành các lỗ
thứ phát hay cịn gọi là lỗ ngồi của đường rò. Theo lý thuyết này bao giờ đường

5
rò cũng có ít nhất là 2 lỗ, quan trọng nhất là phải có lỗ trong và cốt lõi của
phương pháp mổ theo lý thuyết này là ngoài việc khoét bỏ đường rị chính phải
tìm thấy cho được lỗ trong để xử lý [17],[18].
1.4. Chẩn đốn và phân loại tổn thương rị hậu mơn
1.4.1. Lâm sàng.
1.4.1.1. Giai đoạn cấp tính (áp xe)

- Đau ở vùng HM và sốt
Theo Trịnh Hồng Sơn và Nguyễn Xuân Hùng: trong giai đoạn áp xe, hai
triệu chứng này gặp ở 100% các BN [18],[19].
- Khám thấy khối áp xe hậu mơn, có thể đã vỡ mủ. Theo Trịnh Hồng Sơn
[20], có 36% BN áp xe HM đến viện đã vỡ mủ.
- Thăm HM TT: Có thể nhận biết được lỗ trong liên cơ thắt sẽ sờ thấy một
khối căng, đau đẩy lồi vào lòng trực tràng.
1.4.1.2. Giai đoạn rò

BN thường đến viện vì một lỗ rị chảy dịch, mủ từng đợt ở cạnh HM.
Theo Trịnh Hồng Sơn [20] và Nguyễn Sơn Hà [16] thì 100% BN giai đoạn này
đến viện vì chảy dịch, mủ cạnh HM.
- Thăm khám vùng HM TT thấy lỗ ngoài
- Định luật Goodsall: BN nằm ở tư thế sản khoa, kẻ một đường ngang đi
qua lỗ hậu mơn. Trong loại rị mà lỗ ngồi nằm ở trên đường ngang thì đường rị
theo đường nan hoa bánh xe đi thẳng vào đường lược. Trong loại rị mà lỗ ngồi
nằm dưới đường ngang thì lỗ trong nằm ở 6h [1].
1.4.2. Cận lâm sàng
1.4.2.1. Chụp đường rò cản quang với lipiodol
Ít được sử dụng do có những xét nghiệm khác thay thế [21].
1.4.2.2. Siêu âm đầu dò trực tràng
Rất có giá trị với rị, áp xe nằm trong khoang liên cơ thắt [22].
1.4.2.3. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) [23]
MRI đóng vai trị quan trọng để đánh giá trước phẫu thuật với độ nhậy cao
(97%) và độ đặc hiệu cao (100%) [24]. Khảo sát có thuốc tương phản: có giá trị
trong trường hợp có viêm nhiễm, phản ứng mơ hạt viêm ở đường rị [25].

6
1.4.2.4. Xét nghiệm vi sinh: cấy mủ làm kháng sinh đồ.
1.4.2.5. Giải phẫu bệnh đường rị: viêm mãn tính, lao, ung thư, Crohn.
1.4.3. Chẩn đoán phân biệt

Bệnh Verneuil, rò từ các cơ quan khác: Áp xe tiền liệt tuyến, viêm xương
chậu, ung thư trực tràng,…
1.4.4. Phân loại
1.4.4.1. Phân loại theo hệ thống cơ thắt

Đây là phân loại RHM do Parks đề xuất vào nằm 1976 [26]. Chia làm các
loại: Rò liên cơ thắt, rò xuyên cơ thắt, rò trên cơ thắt và rị ngồi cơ thắt.

1.4.4.2. Phân loại theo hình thái lâm sàng

Theo Avraham Belizon [27], Bradley J. Champagne [28] và Trịnh Hồng
Sơn [20] gồm các thể: Rò đơn thuần, rò phức tạp, rị móng ngựa, rị kép,…
1.5. Điều trị
1.5.1. Điều trị áp xe hậu môn

Tất cả các áp xe HM đã chẩn đoán đều phải được coi là một cấp cứu
ngoại khoa. Khi thấy các dấu hiệu sưng, nóng, đỏ, đau và đặc biệt là hiện tượng
mềm, căng, thì đó là những triệu chứng muộn, phải rạch dẫn lưu ngay nếu
không áp xe sẽ phát triển và phá hủy các cấu trúc sâu phía trong, tiên lượng sẽ
rất nặng.
1.5.2. Các phương pháp điều trị phẫu thuật RHM

Nguyên tắc phẫu thuật RHM:
 Phải tìm và xử lý được lỗ trong (mới tránh được tái phát)
 Bảo toàn được chức năng tự chủ hậu môn

1.5.2.1. Phương pháp phẫu thuật mở ngỏ [29]
Các tác giả cho rằng khi cắt cơ thắt việc dẫn lưu tốt hơn và do việc giảm

tạm thời chức năng cơ thắt nên vết thương được yên tĩnh tạo điều kiện liền sẹo
từ đáy lên [2],[30],[31].
1.5.2.2. Phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ đường rò và khâu lại cơ thắt:

Phẫu thuật khoét hay lấy bỏ đường rị hồn tồn được Parks A.G. [32] và
Eisenhammer thực hiện đầu tiên: kht bỏ tồn bộ đường rị ngồi tới cơ thắt
trong thành một khối, sau đó khâu lại phần cơ thắt bị đứt.

7

1.5.2.3. Phương pháp đặt Seton

Là phương pháp hữu dụng trong các trường hợp rò xuyên cơ thắt cao, rị
trên cơ thắt, rị ngồi cơ thắt và những đường rò phức tạp khác [33][34][35].
1.5.2.4. Phương pháp chuyển vạt

Phẫu thuật chuyển vạt đến nay đã được áp dụng khá rộng rãi và đã trở
thành một trong những lựa chọn để điều trị những đường rị cao. [36]
1.5.2.5. Đóng lỗ trong, thắt đường rò (LIFT)

Các tác giả sử dụng phương pháp đóng trực tiếp lỗ trong bằng 2 lớp: lớp
cơ và lớp niêm mạc [3],[37],[38].
1.5.2.5 Phẫu thuật nội soi [39]

Phương pháp mổ rị hậu mơn bằng nội soi đường rò (VAAFT - Video
Assisted Anal Fistula Treatment) chỉ định cho những bệnh nhân rị hậu mơn
phức tạp. Đặc điểm của phương pháp này là xác định chính xác được lỗ trong
nhờ quan sát trực tiếp từ phía trong bằng camera nội soi đường rị, và đóng kín
lỗ trong. Kỹ thuật gồm 2 thì là thì chẩn đốn và thì phẫu thuật. Với phẫu thuật
VAAFT thì khơng cần phải phân loại đường rị trước mổ do đó có thể giảm chi
phí chẩn đốn bệnh. Phẫu thuật ít xâm lấn, khơng để lại những vết mổ ở tầng
sinh môn, và không làm tổn thương cơ thắt do đó khơng ảnh hưởng đến khả
năng tự chủ hậu môn.
1.6. Kết quả điều trị
1.6.1. Các biến chứng sớm

- Chảy máu sau mổ và bí đái
1.6.2. Các biến chứng xa

- Mất tự chủ hậu môn: đánh giá mức độ mất tự chủ hậu môn chủ yếu dựa

vào hỏi bệnh [11],[40].

- Rò tái phát: tái phát sau phẫu thuật là tình trạng sau mổ RHM từ 6 - 8 tuần
khi sẹo mổ đã liền mà vẫn còn xuất hiện lỗ dò chảy dịch, chảy mủ hoặc ổ áp xe
[21],[41].
1.7. Tình hình nghiên cứu RHM trên thế giới và tại Việt Nam
1.7.1. Tình hình nghiên cứu RHM trên thế giới

8
Bệnh RHM đã được biết đến và được miêu tả trong các y văn thời Ai Cập
cổ, thời Hypocrat. Đến nay đã có nhiều nghiên cứu về căn bệnh này. John
Ardence (1376) [42] đã có một báo cáo tỷ mỉ mô tả bệnh và phương pháp điều
trị, các tài liệu của ông đã được Dancy Power (1910) trích dẫn.
Phân loại RHM sớm nhất được đưa ra bởi Milligan và Morgan (1934):
căn cứ vào mối liên quan của đường rị với cơ thắt ngồi các ơng chia ra đường
rị thấp và đường rò cao [14].
Năm 1992, tác giả Lunniss và cộng sự [43] đã ghi hình MRI cho 16 BN.
Nghiên cứu so sánh phân loại RHM trên MRI với phân loại trong phẫu thuật sau
khi vô cảm cho BN cho thấy MRI đã chẩn đoán đúng trong 14 trường hợp
(88%).
Tác giả Spencer và cộng sự [44] đã phân loại độc lập 37 bệnh nhân với
RHM đơn giản hoặc phức tạp dựa trên hình ảnh MRI, giá trị tiên đoán dương và
giá trị tiên đoán âm tương ứng là 73% và 87%.
Tác giả Beets-tan và cộng sự [45] đã mở rộng giả thuyết này bằng nghiên
cứu hiệu quả của MRI trên các BN được PT.
Tác giả Buchanan G. và cộng sự [46] đã đưa ra giả thuyết rằng: lợi ích
của MRI trước mổ ảnh hưởng đến kết quả điều trị biểu hiện rõ nhất ở những BN
rị tái phát.
1.7.2. Một số cơng trình nghiên cứu về RHM ở Việt Nam
Năm 1999, tác giả Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Xuân Hùng, Đỗ Đức Vân công

bố kết quả chẩn đốn và điều trị RHM hình móng ngựa trên 21 bệnh nhân Kết
quả: Nam (90%); nữ (10%). Tuổi trung bình 40 (19 - 65), độ tuổi 30 - 49 chiếm
58%. Thời gian mắc bệnh: < 6 tháng (54%; 6 - 12 tháng 24%; > 12 tháng 22%.
Tiền sử phẫu thuật: Chưa phẫu thuật 48%, 1 lần 36%, 2 lần 12%, phẫu thuật ≥ 3
lần 4%. Phân loại rò xuyên cơ thắt cao 60%; rị móng ngựa 20%; rị móng ngựa
+ đường rò xuyên cơ thắt cao 20%. Phẫu thuật mở ngỏ: 32%; hai thì: 24%; dẫn
lưu bơm rửa 38% và đóng lỗ trong: 6%. Thời gian phẫu thuật trung bình 33
phút. Trên 64% bệnh nhân nằm viện trên 7 ngày. Rò do lao 2%. Các biến chứng
sau mổ: Chảy máu: 16%, có 3 bệnh nhân phải khâu cầm máu, 5 băng ép tự cầm.

9
Mất tự chủ hậu môn ngay sau mổ: Độ 1: 6%; độ 2: 4%. Sau 3 tháng tỷ lệ mất tự
chủ còn 4%. [29].

Năm 1994, Nguyễn Văn Sái công bố kết quả nghiên cứu 40 bệnh nhân phẫu
thuật RHM tại Bệnh Viện Đa khoa tỉnh Thái Bình. Kết quả: 41 bệnh nhân, 36
nam (87,8%), 5 nữ (12,2%); tuổi trung bình 42,8 ± 1,7 năm. 36 bệnh nhân
(90,24%) vào viện vì chảy dịch cạnh hậu mơn tái phát. Thời gian liền vết mổ
trung bình là 10,78 tuần, 8 bệnh nhân tái phát (19,5%); 02 bệnh nhân (4,9%) mất
tự chủ hậu mơn sau mổ một phần. Có sự liên quan giữa kết quả phẫu thuật với
số lần mổ trước, thể bệnh và phương pháp phẫu thuật. Kết luận: Bệnh rị hậu
mơn tái phát có một số đặc điểm giống với rị hậu mơn thơng thường, tỷ lệ tái
phát sau mổ là 19,5%, mất tự chủ hậu môn sau mổ thấp (4,9%). [47].

Năm 2009, Lê Thị Diễm nghiên cứu 37 BN với 39 lượt chụp MRI tại Đại
Học Y Dược TP. HCM trong thời gian từ 2007 đến 2009 Trong đó có 60% rị
hậu mơn rị cơ thắt phần thấp, 30.2% rò xuyên cơ thắt phần cao hoặc rò gian cơ
thắt, 3% rò trên cơ thắt, còn lại là rò trên cơ thắt- rò trực tràng [48].

Năm 2011, Tăng Huy Cường nghiên cứu 226 BN được phẫu thuật lại tại

Bệnh viện Việt Đức trong năm 2009 - 2010. Tuổi trung bình là 39.41± 13.13
tuổi, từ 18 - 60 tuổi chiếm 88.5%, nam/nữ = 7.69. Thời gian mắc bệnh trung
bình 25.7 ± 4.1 tháng có 7.1% mắc bệnh trên 6 năm, 26.5% BN mổ 2 lần trở lên,
87% BN đã phẫu thuật tại địa phương, 8.5% tại bệnh viện tư. 82.3% BN đến
viện vì chảy dịch, mủ cạnh HM, 89.5% tổn thương trên nền sẹo mổ cũ, 70.8%
có 1 lỗ ngồi, 2 lỗ ngồi trở lên chiếm 12.4%, lỗ ngồi vị trí 6h, 7h chiếm
26.5%, có 5.4% lỗ ngồi cách rìa HM > 5 cm. Có 8.8% BN khơng được PTV
nói tới lỗ trong, 11.5% khơng tìm được lỗ trong, 5.8% có 2 lỗ trong, lỗ trong vị
trí 6h chiếm 59.8%. Định luật Goodsall đúng trong 76.8%. Rò xuyên cơ thắt
92.8%, rò phức tạp 31.4%. Rị móng ngựa 24/226 (10.6%), rị kép 12/226
(5.3%). [49].

10

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu:
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:

Tất cả các BN được chẩn đoán xác định RHM (dựa vào triệu chứng lâm
sàng, chẩn đốn hình ảnh, tổn thương trong mổ), bao gồm cả RHM đơn giản và
RHM phức tạp, được phẫu thuật tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang từ tháng
01 năm 2022 đến tháng 07 năm 2023.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân RHM thứ phát do bệnh khác như: RHM do áp xe tiền liệt
tuyến, viêm xương chậu, ung thư, Crohn, …

- Bệnh nhân áp xe cạnh hậu môn.

- Các bệnh nhân RHM không đồng ý mổ.
- Các trường hợp Hồ sơ bệnh án không đủ thông tin nghiên cứu.
- Đối với trường hợp tiến cứu: người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả kết hợp hồi cứu và tiến cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu: Cỡ mẫu thuận tiện
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu
- Hồi cứu: Tham khảo hồ sơ bệnh án, tập hợp theo một bệnh án mẫu.
- Tiến cứu: Khám lâm sàng, cận lâm sàng, cách thức phẫu thu.
- Khám lại BN sau phẫu thuật để đánh giá kết quả phẫu thuật.
2.3. Nội dung nghiên cứu
2.3.1. Đặc điểm chung
- Tuổi chia các nhóm: < 21 tuổi, 21 - 40 tuổi, 41 - 60 tuổi, > 60 tuổi.
- Giới tính: nam, nữ.
- Nghề nghiệp: cán bộ, công nhân, nông dân, học sinh, nghề khác.
- Tiền sử mổ RHM:
+ Số lần: chưa mổ lần nào, đã mổ 1 lần, đã mổ 2 lần, đã mổ 3 lần.
+ Nơi mổ RHM cũ: Trung ương, địa phương.
2.3.2. Đặc điểm lâm sàng

11
- Lý do vào viện: Đau tức HM, sốt, chảy dịch mủ cạnh HM, lý do khác.
- Thời gian mắc bệnh lần này (tháng).
- Triệu chứng lâm sàng:
+ Khối áp xe cạnh HM.
+ Mủ chảy ra từ lỗ rị ngồi.
- Lỗ ngoài:
+ Số lỗ ngoài.
+ Vị trí lỗ ngồi (BN nằm ngửa tư thế sản khoa, mơ tả vị trí lỗ ngồi theo
giờ của mặt đồng hồ, theo nửa trước và nửa sau HM).

+ Khoảng cách từ lỗ ngoài đến rìa HM (cm).

- Lỗ trong:
+ Các phương pháp tìm lỗ trong: nhìn sờ nắn, bơm oxy già, bơm xanh
methylen, dùng que thăm dị, khơng tìm thấy lỗ trong.
+ Số lỗ trong.
+ Vị trí lỗ trong, lỗ trong ở nửa trước, nửa sau HM và ở vị trí 6 giờ.
+ Mối quan hệ giữa lỗ ngoài và lỗ trong so với định luật Goodsall.
2.3.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng
Ghi nhận tất cả các phương pháp cận lâm sàng được làm:
- Chụp Xquang đường rò: phát hiện lỗ trong, đánh giá được đường rị,
nhánh phụ, ngóc ngách.
+ Tỷ lệ đánh giá được lỗ trong và đường rò.
+ Sự phù hợp trong đánh giá lỗ trong, đường rò giữa chụp xquang đường rò
và phẫu thuật.
- Chụp X quang phổi: tổn thương nghi ngờ lao phổi hay không.
- Giải phẫu bệnh vi thể đường rò: viêm mãn tính, lao.
- Xét nghiệm vi sinh: cấy mủ ổ áp xe.
2.3.4. Phân loại RHM
2.3.4.1. Phân loại RHM theo liên quan hệ thống cơ thắt [26]:
Rò liên cơ thắt: ổ nhiễm trùng (đường rò hay apxe) nằm giữa cơ thắt trong và cơ

thắt ngoài, từ đó có thể lan lên cao hoặc xuống thấp.
- Rò xuyên cơ thắt: Đường rò xuyên ngang qua cơ thắt ngoài, tùy theo chỗ

12
xuyên qua này ở cao hay thấp mà phân biệt:

+ Rò xuyên cơ thắt thấp: gần nửa cơ thắt ngồi bị xun thủng.

+ Rị xun cơ thắt cao: chỗ xun thủng nửa cơ thắt ngồi.
- Rị trên cơ thắt: đường rị xun qua phía trên khối cơ thắt kể cả một phần bó
mu trực tràng của cơ nâng HM.

- Rị ngồi cơ thắt: đường rị đi từ khoang chậu - trực tràng xuyên qua cơ nâng
(không xuyên qua cơ thắt) để đổ ra ngồi da. Loại rị này rất hiếm gặp,
thường thứ phát sau can thiệp phẫu thuật vùng HMTT hoặc do bệnh Crohn`s.
2.3.4.2. Phân loại RHM theo hình thái lâm sàng: [20],[27],[28]:
- Rò đơn thuần: là khi chỉ có một lỗ trong, một lỗ ngồi và một đường rị nối
lỗ trong với lỗ ngồi.
- Rị phức tạp: ngược lại, đường đi cong queo, gấp khúc, có nhiều nhánh, nhiều
ngóc ngách, có chỗ chít hẹp, có chỗ phồng to tạo thành những ổ apxe.
- Rị móng ngựa: ổ apxe lan tỏa từ một bên hố ngồi trực tràng sang hố ngồi trực
tràng bên đối diện theo các rễ nhánh của dải cơ dọc dài phức hợp ôm quanh
thành HMTT. Đường lan tỏa thường theo khoang sau HMTT (khoang
Courtney), hiện tượng thơng sang bên đối diện có khi bị bỏ qua khơng phát hiện
được vì một bên ổ apxe chưa vỡ ra ngồi da.

- Rị kép: là loại rị có 2 lỗ ngồi thơng với 2 lỗ trong bằng những đường rị độc
lập.

- Rị tam: là loại rị có 3 lỗ ngồi thơng với 3 lỗ trong bằng những đường rò độc
lập.

- Rò chữ Y: là loại rò xuyên cơ thắt hoặc trên cơ thắt kết hợp với một đường
rò kéo dài lên phía trên ở trong khoang cơ thắt.

2.3.5. Phương pháp phẫu thuật
Ghi nhận qua phiếu phẫu thuật các phương pháp phẫu thuật được thực

hiện: mở ngỏ một thì, cắt đường rị khâu lại cơ thắt và phương pháp đặt seton.

13
+ Phân tích liên quan giữa phương pháp phẫu thuật và phân loại rò thấp
(xuyên cơ thắt thấp, xuyên cơ thắt trung gian), rò cao (xuyên cơ thắt cao,
trên cơ thắt).
+ Phân tích liên quan giữa phương pháp phẫu thuật và phân loại hình thái
lâm sàng.
2.3.6. Đánh giá kết quả sớm sau mổ (trong vòng 3 tháng đầu)
- Mức độ đau ngay sau mổ: với BN hồi cứu đánh giá theo việc dùng thuốc giảm
đau(đau nặng: giảm đau>3 ngày, hoặc phải dùng Opiat để giảm đau; Đau vừa: giảm
đau: 1-3 ngày hoặc dùng NSAID phối hợp; Đau nhẹ: giảm đau 1 ngày, giảm đau
thông thường) với BN tiến cứu đánh giá theo thang điểm VAS (Visual Analogue
Scale)
- Bí tiểu: nhẹ (chỉ cần chườm ấm), nặng (phải đặt thông tiểu)
- Chảy máu sau mổ:
- Mất tự chủ HM giai đoạn gần, chia theo các mức độ [32]:
+ Độ 0: Chức năng đại tiện hồn tồn bình thường.
+ Độ 1: Không tự chủ với hơi, vẫn tự chủ được với phân lỏng và rắn.
+ Độ 2: Không tự chủ được với hơi, phân lỏng, còn tự chủ được với
phân rắn.
+ Độ 3: Không tự chủ được cả với phân lỏng và rắn.
+ Ghi nhận số BN mất tự chủ HM theo các mức độ.
+ Phân tích liên quan giữa mất tự chủ và phân loại hệ thống cơ thắt.
- Thời gian nằm viện: tính từ ngày phẫu thuật đến khi xuất viện.
2.3.7. Đánh giá kết quả xa (sau mổ 3 tháng)
- Thời gian liền sẹo (tuần), thời gian liền sẹo theo phương pháp mổ.
- Biến chứng hẹp hậu môn, chia 4 mức độ theo Watts J. M. [50]:(Bình
thường, hẹp nhẹ, hẹp vừa, hẹp nặng)
- Mất tự chủ HM giai đoạn xa:

+ Chia làm 3 mức độ như trên.
+ Đánh giá liên quan giữa mất tự chủ HM và phân loại hệ thống cơ thắt
- Tái phát: Sau mổ RHM từ 6 - 8 tuần khi sẹo mổ đã liền mà vẫn còn xuất
hiện lỗ rò chảy dịch, mủ hoặc ổ áp xe.