Kết quả truyền oxytocin ở sản phụ thai đủ tháng ối vỡ sớm tại bệnh viện a thái nguyên

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.03 MB, 91 trang )

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

<b> BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN </b>

<b>TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC </b>

<b>NGUYỄN VĂN HẢI </b>

<b>KẾT QUẢ TRUYỀN OXYTOCIN </b>

<b>Ở SẢN PHỤ THAI ĐỦ THÁNG ỐI VỠ SỚM TẠI BỆNH VIỆN A THÁI NGUYÊN </b>

<b>LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ </b>

<b>Thái Nguyên – Năm 2021 </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

<b> BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN </b>

<b>TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC </b>

<b>NGUYỄN VĂN HẢI </b>

<b>KẾT QUẢ TRUYỀN OXYTOCIN </b>

<b>Ở SẢN PHỤ THAI ĐỦ THÁNG ỐI VỠ SỚM TẠI BỆNH VIỆN A THÁI NGUYÊN </b>

<b>Chuyên ngành: Sản phụ khoa </b>

<b>LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ </b>

<b>Hướng dẫn khoa học: BSCKII PHẠM THỊ QUỲNH HOA </b>

<b>Thái Nguyên 2021 </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

Tôi là Nguyễn Văn Hải, học viên lớp Bác sĩ nội trú bệnh viện khóa 12, trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan:

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của BSCKII. Phạm Thị Quỳnh Hoa.

2. Công trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi tiến hành nghiên cứu.

Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam đoan này.

<i> Thái Nguyên, ngày 29 tháng 12 năm 2021 </i>

<b>Nguyễn Văn Hải </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

Trong thời gian học tập và thực hiện luận văn này, tôi luôn nhận được sự chỉ dẫn và giúp đỡ tận tình của các thầy cô Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, Bệnh viện A Thái Nguyên và các bạn đồng nghiệp.

Với tất cả tình cảm, sự kính trọng và lịng biết ơn, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành, sâu sắc đến Ban Giám hiệu, Bộ mơn Phụ Sản, Phịng Đào Tạo Sau Đại Học và Quý Thầy cô Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã cho phép và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và hồn thành luận văn này.

Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới BSCKII. Phạm Thị Quỳnh Hoa là người đã trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện luận văn này. Người cô đã dành nhiều thời gian q báu để tận tình hướng dẫn, sửa chữa những sai sót trong luận văn cũng như giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tơi có thể nghiên cứu và hồn thành luận văn.

Tơi xin chân thành cảm ơn đến Ban Giám đốc, các Phòng, Khoa của Bệnh viện A Thái Nguyên đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi trong q trình thực hiện nghiên cứu này.

Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn và sự kính trọng tới các Thầy, Cơ trong Hội đồng thông qua đề cương và Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã dành nhiều thời gian, cơng sức và đóng góp nhiều ý kiến q báu cho luận văn của tơi được hồn thiện.

Cuối cùng, tơi cũng xin bày tỏ lịng biết ơn đến gia đình, bạn đồng nghiệp đã hỗ trợ giúp đỡ, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi hồn thành chương trình học tập và nghiên cứu này.

<i> Thái Nguyên, ngày 29 tháng 12 năm 2021 </i>

<b>Nguyễn Văn Hải </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

1.1.2. Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ ... 3

1.1.3. Cơ chế của chuyển dạ đẻ ... 4

1.1.4. Động lực chính của cuộc chuyển dạ ... 5

1.1.5. CCTC và bất thường của CCTC trong chuyển dạ ... 5

1.1.6. Cổ TC với những biến đổi khi có thai và trong chuyển dạ ... 8

1.1.7. Độ lọt của ngơi ... 9

1.1.8. Chẩn đốn ngơi thế kiểu thế ... 9

1.1.9. Phân tích tim thai trên mornitoring ... 10

1.1.10. Cách tính điểm chỉ số Bishop ... 12

1.2. Ối vỡ sớm và phương pháp xử trí ối vỡ sớm ... 12

1.2.1. Ối vỡ sớm ... 12

1.2.2. Các phương pháp xử trí ối vỡ sớm đối với thai đủ tháng ... 16

1.2.3. Oxytocin và ứng dụng trong sản khoa ... 20

1.2.4. Chỉ định, chống chỉ định truyền oxytocin tĩnh mạch ... 24

1.3. Kết quả truyền oxytocin trong xử trí OVS và một số yếu tố liên quan ... 25

1.3.1. Các nghiên cứu của nước ngoài ... 25

1.3.2. Các nghiên cứu trong nước ... 26

<b>Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 31 </b>

2.1. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu ... 31

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu... 31

2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ... 31

2.2. Phương pháp nghiên cứu ... 32

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

2.2.1. Phương pháp nghiên cứu ... 32

2.2.2. Thiết kế nghiên cứu ... 32

2.2.3. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu nghiên cứu ... 32

2.2.4. Kỹ thuật truyền oxytocin tại Bệnh viện A Thái Nguyên ... 32

2.2.5. Các biến số và chỉ số nghiên cứu ... 35

2.2.6. Các bước tiến hành ... 38

2.2.7. Xử lý số liệu ... 39

2.2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ... 39

<b>Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 40 </b>

3.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ... 40

3.1.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi ... 40

3.1.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp ... 41

3.1.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư ... 41

3.1.4. Phân bố đối tượng theo tiền sử sản phụ khoa ... 42

3.1.5. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian vỡ ối ... 42

3.1.6. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo chỉ số Bishop trước khi truyền .... 43

3.1.7. Tần sồ cơn co tử cung trước khi truyền oxytocin ... 43

3.2. Kết quả truyền oxytocin và một số yếu tố liên quan... 44

3.2.1. Kết quả truyền oxytocin tĩnh mạch ... 44

3.2.2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả truyền oxytocin ... 46

<b>Chương 4: BÀN LUẬN ... 50 </b>

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ... 50

4.1.1. Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu ... 50

4.1.2. Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu ... 51

4.1.3. Vị trí địa lý của đối tượng nghiên cứu ... 51

4.1.4. Tiền sử sản phụ khoa của đối tượng nghiên cứu ... 52

4.1.5. Phân bố thời gian ối vỡ đến khi can thiệp truyền oxytocin ... 53

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

4.1.6. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo chỉ số Bishop trước khi truyền

oxytocin ... 54

4.1.7. Cơn co tử cung trước khi truyền oxytocin ... 54

4.2. Nhận xét kết quả truyền oxytocin và một số yếu tố liên quan ... 55

4.2.1. Nhận xét kết quả truyền oxytocin ... 55

4.2.2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả truyền oxytocin ... 64

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

Bảng 1.1: Tóm tắt ngôi, thế, kiểu thế trong ngôi chỏm ... 10

Bảng 1.2. Đánh giá chỉ số Bishop ... 12

Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp ... 41

Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư ... 41

Bảng 3.3. Phân bố đối tượng theo tiền sử sản phụ khoa ... 42

Bảng 3.4. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian vỡ ối ... 42

Bảng 3.5. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo chỉ số Bishop trước khi truyền oxytocin ... 43

Bảng 3.6. Tần sồ cơn co tử cung trước khi truyền oxytocin ... 43

Bảng 3.7. Kết quả truyền oxytocin tĩnh mạch ... 44

Bảng 3.8. Tỷ lệ can thiệp khi sổ thai ... 44

Bảng 3.9. Các nguyên nhân truyền oxytocin thất bại ... 45

Bảng 3.10. Thời gian truyền oxytocin ... 45

Bảng 3.11. Tình trạng sơ sinh lúc đẻ ... 46

Bảng 3.12. Liên quan giữa tuổi của sản phụ và kết quả truyền oxytocin ... 46

Bảng 3.13. Liên quan giữa số lần đẻ của sản phụ và kết quả truyền oxytocin47 Bảng 3.14. Liên quan giữa thời gian vỡ ối và kết quả truyền oxytocin ... 47

Bảng 3.15. Liên quan giữa chỉ số Bishop và kết quả truyền oxytocin ... 48

Bảng 3.16. Liên quan giữa trọng lượng sơ sinh và kết quả truyền oxytocin .. 48 Bảng 3.17. Liên quan giữa thời gian truyền oxytocin và kết quả truyền oxytocin 49

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

Hình 1.1: Cấu tạo phân tử Oxytocin ... 21

Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi ... 40

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

Chuyển dạ là quá trình sinh lý làm cho thai và phần phụ của thai được đưa ra khỏi đường sinh dục của người mẹ [9]. Cơn co tử cung (CCTC) là động lực chính của cuộc chuyển dạ tạo nên hiện tượng xoá, mở cổ tử cung (CTC), thành lập đoạn dưới tử cung (TC), làm thay đổi đáy chậu đồng thời đẩy thai và rau từ trong buồng TC ra ngoài [9].

Trong chuyển dạ, ối vỡ sớm (OVS) là một trong những nguyên nhân gây đẻ khó, màng ối bị rách làm mất khả năng bảo vệ của nước ối dẫn đến nhiễm trùng ối và nhiễm trùng sơ sinh; ngồi ra nó cịn đem lại những kết quả xấu như: sa dây rau, ngôi thai bình chỉnh khơng tốt, cuộc chuyển dạ kéo dài [8]. Chuyển dạ kéo dài là đi đôi với nhiễm khuẩn, với nguy cơ chảy máu sau sinh do đờ TC, do mệt mỏi quá sức của người mẹ, làm tăng nguy cơ suy thai và có thể để lại di chứng nặng nề cho trẻ sau này. Cuộc chuyển dạ càng bị kéo dài bao nhiêu thì nguy cơ xảy ra các biến cố nguy hại cho bà mẹ và thai nhi bấy nhiêu [4]. Việc thúc đẩy chuyển dạ đẻ ở những trường hợp OVS đã được nhiều nhà sản khoa nghiên cứu nhằm rút ngắn thời gian chuyển dạ, tránh biến cố cho mẹ và thai nhi.

Một trong những phương pháp can thiệp giúp làm rút ngắn cuộc chuyển dạ đó là truyền tĩnh mạch bằng oxytocin. Đẻ có truyền oxytocin tĩnh mạch là một phương pháp đã và đang được sử dụng rộng rãi trong sản khoa hiện nay nhằm thúc đẩy quá trình chuyển dạ. Nó là sự tác động có điều khiển của thầy thuốc sản khoa vào cuộc đẻ với mục đích làm rút ngắn cuộc chuyển dạ mà vì lý do nào đó cuộc chuyển dạ đang có nguy cơ bị ngừng trệ, bị kéo dài [12]...

Ngày nay, các chỉ định của truyền oxytocin tĩnh mạch không chỉ được áp dụng cho những trường hợp chuyển dạ kéo dài do ối vỡ sớm hay chuyển dạ kéo dài vì một số ngun nhân khác mà cịn được chỉ định cho các trường hợp chấm dứt thai kỳ chủ động ở các thai nghén nguy cơ mà không nhất thiết phải mổ lấy

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

thai [1], [12]….

Chính truyền đẻ truyền oxytocin tĩnh mạch đã giúp thúc đẩy quá trình chuyển dạ, giúp cho một số trường hợp thai phụ tránh được cuộc mổ lấy thai (MLT) từ đó giảm được các hệ lụy do MLT mang lại [61]. Điều đó có ý nghĩa tác động lớn và rất quan trọng cho người thầy thuốc sản khoa, đòi hỏi người thầy thuốc phải có thái độ xử trí tích cực ngay khi bệnh nhân mới đến viện: chỉ định phẫu thuật lấy thai ngay hay chờ chuyển dạ tự nhiên hay dùng thuốc thúc đẩy chuyển dạ để theo dõi đẻ đường âm đạo.

Song song với những lợi ích khơng cịn phải bàn cãi của phương pháp đẻ truyền oxytocin tĩnh mạch cịn là những biến cố đáng quan tâm mà nó có thể đem tới cho người mẹ và thai nhi do việc chỉ định chưa đúng hoặc do quá trình tiến hành và theo dõi cuộc đẻ cịn thiếu chặt chẽ. Điều này có thể làm tăng các nguy cơ vỡ TC, chảy máu, ngạt thai, thậm chí thai chết [26].

Ở Bệnh viện A Thái Nguyên áp dụng phương pháp truyền oxytocin nhỏ giọt tĩnh mạch khá phổ biến. Nhằm tìm hiểu đặc điểm của các thai phụ có thai đủ tháng OVS đến đẻ tại bệnh viện A Thái Nguyên cũng như đánh giá hiệu quả của truyền oxytocin và nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả của truyền

<b>oxytocin chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả truyền oxytocin ở sản phụ thai đủ tháng ối vỡ sớm tại Bệnh viện A Thái Nguyên” với mục tiêu: </b>

<i>1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của sản phụ thai đủ tháng ối vỡ sớm được truyền oxytocin tại Bệnh viện A Thái Nguyên. </i>

<i>2. Nhận xét kết quả truyền oxytocin và một số yếu tố liên quan ở sản phụ thai đủ tháng ối vỡ sớm tại Bệnh viện A Thái Nguyên. </i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

<b>Chương 1 TỔNG QUAN </b>

<b>1.1. Đại cương về chuyển dạ </b>

<i><b>1.1.1. Định nghĩa chuyển dạ </b></i>

Chuyển dạ là quá trình sinh lý làm cho thai và phần phụ của thai được đưa ra khỏi đường sinh dục của người mẹ. Cơn co tử cung (CCTC) là động lực chính của cuộc chuyển dạ tạo nên hiện tượng xoá, mở cổ TC, thành lập đoạn dưới TC, làm thay đổi đáy chậu đồng thời đẩy thai và rau từ trong buồng TC ra ngoài [9], [26].

<i><b>1.1.2. Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ </b></i>

Quá trình chuyển dạ đẻ được chia làm 3 giai đoạn, thời gian của mỗi giai đoạn dài ngắn khác nhau.

* Giai đoạn I: giai đoạn xoá mở cổ TC, tính từ khi bắt đầu chuyển dạ tới khi cổ TC mở hết. Đây là giai đoạn dài nhất của cuộc chuyển dạ, thời gian với con so là 9-18 giờ, với con rạ là 6-13 giờ. Từ trước tới nay nhiều tác giả nghiên cứu những tác động để rút ngắn cuộc chuyển dạ, chủ yếu chính là tác động rút ngắn giai đoạn này. Giai đoạn này là kết quả của CCTC, được chia làm 2 pha:

+ Pha tiềm tàng (giai đoạn Ia): tính từ lúc bắt đầu chuyển dạ đến khi cổ TC mở 3cm, thời gian trung bình khoảng 8 giờ.

+ Pha tích cực (giai đoạn Ib): tình từ lúc cổ TC mở 3 cm đến khi cổ TC mở hết, thời gian trung bình 7 giờ.

Đây là giai đoạn dài nhất và khó khăn nhất của cuộc chuyển dạ [26]. * Giai đoạn II: giai đoạn lọt và sổ thai, tính từ khi cổ TC mở hết, ngôi lọt đến khi thai sổ thai ra ngoài. Giai đoạn này được thực hiện nhờ 2 yếu tố: CCTC và cơn co thành bụng. Thời gian của giai đoạn này ngắn hơn của giai đoạn I, thời gian từ 30 phút đến 1 giờ.

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

* Giai đoạn III: giai đoạn bong và sổ rau, bắt đầu tính từ khi thai sổ đến khi rau xuống và sổ ra ngoài, thời gian giai đoạn này cho phép kéo dài tối đa khoảng 1 giờ, trung bình 15 – 30 phút [9].

<i><b>1.1.3. Cơ chế của chuyển dạ đẻ </b></i>

Cho đến nay cơ chế phát sinh chuyển dạ còn chưa rõ ràng và đầy đủ tuy nhiên một số giả thuyết đã được chấp nhận.

<i>1.1.3.1. Vai trò của Prostaglandin (PG) </i>

Các PG là những chất có thể làm thay đổi hoạt tính co bóp của cơ TC. Sự sản xuất PGF<small>2</small> và PGE<small>2</small> tăng dần trong quá trình thai nghén và đạt tới giá trị cao trong nước ối, màng rụng và trong cơ TC vào lúc bắt đầu của cuộc chuyển dạ. Có thể gây chuyển dạ bằng PG ở bất kỳ tuổi thai nào và sử dụng thuốc đối kháng với PG có thể làm ngừng cuộc chuyển dạ. Các PG tham gia làm chín muồi cổ TC do tác dụng lên chất collagene của cổ TC [24], [44].

<i>1.1.3.2. Oxytocin </i>

Người ta đã xác định được có sự tăng tiết Oxytocin ở vùng dưới đồi của não và được bài tiết vào máu nhờ tuyến yên của người mẹ trong chuyển dạ. Các đỉnh liên tiếp nhau của Oxytocin có tần số tăng lên trong quá trình chuyển dạ đẻ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ [17].

<i>1.1.3.3. Estrogen và Progesteron </i>

Trong quá trình thai nghén các chất Estrogen tăng lên nhiều làm tăng kích thích các sợi cơ trơn của TC và tốc độ lan truyền của hoạt động điện. Cơ TC trở nên mẫn cảm hơn với các tác nhân gây CCTC. Estrogen làm tăng sự phát triển của lớp cơ TC và làm thuận lợi cho việc tổng hợp PG. Progesteron có tác dụng ức chế với co bóp của cơ TC. Nồng độ Progesteron giảm ở giai đoạn cuối thời kỳ thai nghén, nó làm thay đổi tỷ lệ Estrogen/Progesteron là tác nhân gây chuyển dạ [9].

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

Sự căng giãn quá mức của cơ TC và sự đáp ứng với kích thích sẽ phát sinh ra chuyển dạ đẻ.

Các yếu tố thai nhi: thai vơ sọ hay thiểu năng tuyến thượng thận thì thai nghén thường kéo dài, ngược lại nếu thai bị cường thượng thận sẽ đẻ non.

Nhiễm khuẩn cũng là một vấn đề liên quan đến khởi phát chuyển dạ. Trong một số trường hợp vi khuẩn tiết ra men phospholipaza dẫn đến hình thành PG từ acid arachidomic có sẵn trong dịch ối gây nên chuyển dạ [41].

<i><b>1.1.4. Động lực chính của cuộc chuyển dạ </b></i>

<i> CCTC là động lực chính của cuộc chuyển dạ, nếu khơng có CCTC thì </i>

sẽ khơng có chuyển dạ [15].

<i>* Đối với người mẹ: CCTC giúp thành lập đoạn dưới TC, làm xoá mở </i>

cổ TC và những thay đổi ở đáy chậu khi sổ thai.

* Đối với thai nhi: CCTC tạo áp lực để đẩy thai nhi từ TC ra ngoài qua các giai đoạn: lọt, xuống, quay, sổ.

* Đối với phần phụ của thai: CCTC tạo áp lực thành lập đầu ối. Sau khi sổ thai thì làm cho rau bong và đẩy rau cùng màng rau sổ ra ngoài, TC co lại thành cầu an tồn có tác dụng cầm máu sau đẻ.

<i><b>1.1.5. CCTC và bất thường của CCTC trong chuyển dạ </b></i>

Trong chuyển dạ CCTC là động lực chính làm cho cuộc chuyển dạ tiến triển và kết thúc bằng việc sổ thai theo đường âm đạo an tồn cho mẹ và con. Vì vậy bất thường của CCTC trong chuyển dạ, có thể gây những nguy cơ cho người mẹ và thai nhi. Vì vậy việc nghiên cứu sinh lý và bệnh lý học của CCTC đã trở thành một vấn đề thời sự của sản khoa hiện nay với rất nhiều phương pháp nghiên cứu mới.

<i>- CCTC xuất hiện một cách tự nhiên ngoài ý muốn của thai phụ. Điểm </i>

xuất phát của CCTC nằm ở một trong hai sừng của TC (thường là sừng phải).

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

- CCTC có tính chất chu kỳ đều đặn, sau một thời gian co bóp là khoảng thời gian nghỉ rồi lại tiếp tục vào một chu kỳ khác. Thời gian giữa các cơn co ngắn dần.

- CCTC dài dần ra, cường độ CCTC tăng dần lên.

- CCTC gây đau, ngưỡng đau phụ thuộc vào từng người. Khi áp lực cơn co đạt 25 – 30 mmHg thì thai phụ bắt đầu thấy đau. Đau xuất hiện sau khi xuất hiện CCTC và mất đi trước khi hết CCTC. CCTC càng mau, càng mạnh và thời gian càng dài thì càng đau nhiều. Khi có tình trạng lo lắng, sợ sệt cảm giác đau tăng lên.

- CCTC có tính ba giảm: áp lực CCTC giảm dần từ trên xuống dưới, thời gian CCTC giảm dần, sự lan truyền CCTC cũng giảm dần tử trên xuống dưới.

- Bình thường khi có thai TC có những cơn co nhẹ đặc biệt ở những tháng cuối gọi là cơn co Hicks, áp lực cơn co từ 3 - 15mmHg có đặc điểm khoảng cách giữa các cơn co dài và không gây đau. Trương lực cơ bản của cơ TC từ 5 - 15mmHg (trung bình là 10mmHg) tuỳ từng giai đoạn của cuộc chuyển dạ.

- Cường độ của cơn co là số đo ở thời điểm áp lực TC cao nhất. - Hiệu lực CCTC = cường độ cơn co - trương lực cơ bản của TC.

- Thời gian của CCTC tính từ thời điểm TC bắt đầu co bóp đến khi hết cơn co [32].

<i>1.1.5.2. CCTC trong chuyển dạ. </i>

- Thời gian co: Lúc bắt đầu chuyển dạ: 15 - 20 giây. Khi cổ TC mở hết: 50 - 60 giây. - Thời gian nghỉ: Lúc bắt đầu chuyển dạ: 10 - 15 phút.

Pha tiềm tàng: 3 cơn co trong 10 phút. Pha tích cực: 4 - 5 cơn co trong 10 phút. - Cường độ cơn co: Pha tiềm tàng: 20 – 30 mmHg.

Pha tích cực: 50 – 80 mmHg.

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

- Trương lực cơ bản: là áp lực tối thiểu giữa hai CCTC, nó tăng dần trong quá trình chuyển dạ (từ 5 - 20 mmHg).

- CCTC yếu là cơn co yếu không tương xứng với độ mở của cổ TC (áp lực thấp hơn 30 mmHg).

- Cơn co thưa: tần số cơn co thấp dưới 3 cơn co trong 10 phút, thời gian cơn co ngắn dưới 20 giây trong pha tiềm tàng và dưới 40 giây trong pha tích cực.

- Cơn co mạnh: khi cường độ cơn co tăng lên trên 80 mmHg.

- Cơn co mau khi tần số cơn co vượt quá 6 cơn co trong vòng 10 phút [4].

<i>1.1.5.3. Các bất thường của CCTC trong chuyển dạ </i>

Đánh giá CCTC: để đánh giá được CCTC trong chuyển dạ có thể có nhiều phương pháp nhưng có hai phương pháp thường được sử dụng hiện nay là:

- Phương pháp lâm sàng: đo cơn co bằng cách trực tiếp đặt bàn tay lên thành bụng của sản phụ. Khi có cơn co thấy TC gồ lên, cứng lại, khi hết cơn co TC mềm trở lại. Cách đo này tuy chưa thật chính xác lắm, nó chỉ cho ta biết được thời gian kéo dài của mỗi cơn co và khoảng cách giữa hai cơn co là bao nhiêu nhưng đây là phương pháp dễ áp dụng và phổ biến ở nước ta hiện nay để theo dõi CCTC trong chuyển dạ.

- Phương pháp theo dõi tim thai - CCTC bằng máy Mornitoring sản khoa: cho phép ta đánh giá được chính xác cường độ, tần số và cả trương lực của TC qua từng giai đoạn của cuộc chuyển dạ [18].

Các bất thường của CCTC trong chuyển dạ: gồm các rối loạn CCTC thường gặp sau:

* CCTC tăng: thời gian của cơn co kéo dài, cường độ cơn co mạnh hơn, khoảng cách giữa hai cơn co ngắn hơn bình thường. Nghĩa là cơn co dài, mạnh và mau, trương lực cơ bản của TC tăng, hiệu lực cơn co giảm.

* CCTC giảm: ngược lại với CCTC tăng thì cơn co có thời gian ngắn, thời gian giữa hai cơn co dài, cường độ cơn co nhẹ. Nghĩa là CCTC ngắn, yếu và thưa hơn bình thường làm cho cuộc chuyển dạ bị trì trệ hoặc tiến triển chậm chạp [32], [18], [59].

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

* CCTC không đồng bộ: tức là không đều về cường độ về tần số và khoảng cách của các cơn co, làm rối loạn mối tương quan của CCTC và độ mở cổ TC, mối tương quan của phần trên và đoạn dưới TC. Hậu quả là các cơn co có vẻ như vẫn đủ mạnh và gây đau nhưng cổ TC và ngơi thai thì hầu như khơng có tiến triển hoặc tiến triển rất chậm [18].

<i><b>1.1.6. Cổ TC với những biến đổi khi có thai và trong chuyển dạ </b></i>

Cổ TC có hình trụ dài 2-3cm, rộng 2,5cm, khi chưa đẻ cổ TC trơn láng, mật độ chắc, sau đẻ cổ TC rộng ra theo chiều ngang mật độ mềm. Cổ TC có rất ít cơ, chỉ có ít thớ chạy dọc ở gần ngoại vi và ít cơ vịng bên trong, còn lại là tổ chức liên kết và chủ yếu là các sợi tạo keo (Collagen) làm cho cổ TC dễ xóa và mở trong chuyển dạ [9].

Cổ TC cũng như TC được chi phối bởi thần kinh giao cảm và phó giao cảm. Tất cả các sợi này tập trung thành đám rối hạ vị rồi từ đó phân nhánh vào cổ TC và TC. Trung tâm thần kinh ở tủy sống và sàn não thất III và chịu ảnh hưởng của vỏ não [9].

Bình thường cổ TC rất chắc, khi có thai cổ TC mềm dần ra, mềm từ ngoại vi đến trung tâm. Vị trí và hướng của cổ TC khơng thay đổi. Sự mềm mại của cổ TC là do tổ chức liên kết ở cổ TC tăng sinh giữ nước. Khi thai đủ tháng cổ TC càng mềm mại hơn để dễ dàng cho sự xóa và mở trong khi chuyển dạ. Thay đổi này chính là hiện tượng “chín muồi” cổ TC giúp cho khởi đầu cuộc chuyển dạ thuận lợi, độ chín muồi cổ TC được đánh giá bằng chỉ số Bishop [60].

<i>1.1.6.4. Thay đổi của cổ TC trong chuyển dạ </i>

Là sự xóa và mở của cổ TC với hai lỗ là lỗ trong và lỗ ngồi của hình trụ cổ TC, hiện tượng xóa và mở cổ TC là sự thay đổi biến dạng đặc biệt.

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

- Sự xóa: được thực hiện nhờ CCTC làm rút ngắn những thớ cơ dọc, kéo lỗ trong cổ TC lên và rộng dần ra làm cho cổ TC ngắn dần lại và mỏng dần đi. Cuối cùng cổ TC từ hình trụ trở thành phên mỏng.

- Sự mở: dưới tác dụng tiếp tục của CCTC, áp lực buồng ối tăng lên làm đầu ối căng phồng, nong dần cổ TC làm cho lỗ ngoài cổ TC từ từ giãn rộng từ 1cm đến mở hết là 10cm.

Ở người con so khi chuyển dạ cổ TC xóa trước sau đó mới mở. Ở người con rạ, hiện tượng xóa và mở cổ TC xảy ra đồng thời [9]

Trong chuyển dạ đẻ phân ra làm 04 độ lọt (cao lỏng, chúc, chặt, lọt), 3 mức độ lọt (lọt cao, lọt trung bình và lọt thấp). Sự thay đổi của ngơi nhờ CCTC chính bởi vậy nếu CCTC thưa yếu thì sẽ dẫn tới độ lọt của ngôi tiến triển chậm hoặc ngừng trệ [7].

Để chẩn đoán lọt thấp trên lâm sàng dựa vào các tiêu chuẩn: - Khám ngồi: khơng sờ thấy bướu nào trên bụng mẹ nữa.

- Khám trong: sờ thấy hai bướu đỉnh trong âm đạo, khi hai bướu đỉnh trên mức hai gai hông là lọt cao, ngang mức hai gai hơng là lọt trung bình, dưới mức hai gai hông là lọt thấp (theo độ lọt Delle).

<i>- Ngôi cúi tốt: ngôi thai tiến triển thuận lợi cùng với sự tiến triển của cuộc </i>

chuyển dạ. Ngôi di chuyển dần từ trên cao xuống thấp, khơng có bất tương xứng khung chậu và thai nhi. Ngôi thai lọt trước hoặc khi cổ tử cung mở hết.

<i>- Ngôi cúi không tốt: đầu thai nhi chờm vệ, có hiện tượng chồng khớp </i>

sọ. Ngơi thai khơng tiến triển, tiến triển đến mức nào đó rồi dừng lại, ngôi thai chưa lọt khi cổ tử cung mở hết > 1 giờ [9].

* Ngôi: là phần thai nhi trình diện trước eo trên, để qua đó ngơi sẽ lọt và tiến triển theo cơ chế của nó. Tùy theo tương quan giữa đầu và thân thai nhi người ta phân biệt: ngôi chỏm là đầu cúi thật tốt, ngôi mặt là đầu ngửa thật tốt.

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

Mỗi ngơi có một điểm chuẩn đặc biệt gọi là mốc của ngơi như ngơi chỏm có mốc là xương chẩm, ngơi mặt có mốc là cằm.

* Thế là tương quan giữa điểm mốc của ngôi thai với bên phải hay bên trái khung chậu của mẹ, có thế phải và thế trái.

* Kiểu thế: là tương quan giữa điểm mốc của ngôi thai với các mốc của khung chậu mẹ: gai mào chậu lược, khớp cùng chậu…..

<b>Bảng 1.1: Tóm tắt ngôi, thế, kiểu thế trong ngôi chỏm [3] </b>

Ngôi Điểm mốc Thế Kiểu thế Ghi chú

Chỏm Xương chẩm

Trái <sup>Chẩm chậu trái trước </sup> Chẩm chậu trái sau Chẩm chậu trái ngang

Chẩm chậu trái ngang và chẩm chậu phải ngang thường thấy ở khung chậu dẹt.

Phải

Chẩm chậu phải trước Chẩm chậu phải sau

<i><b>1.1.9. Phân tích tim thai trên mornitoring </b></i>

• Nhịp tim thai bình thường (nhịp tim thai cơ bản): tần số nhịp tim thai cơ bản là 120 đến 160 lần/phút (Hammacher).

• Nhịp tim thai nhanh khi có tần số ≥160 lần/phút và kéo dài trên 10 phút. Trên thực tế nhịp tim thai nhanh ít có giá trị về tiên lượng vì nó phụ thuộc vào nhiều nguyên nhân khác như: mẹ dùng các loại thuốc epinephrin, atropin, spocolamin, isosuprin, mẹ bị sốt, cường tuyến giáp, mẹ hút thuốc lá nhiều.

• Nhịp tim thai chậm: khi tần số dưới 120 lần/phút và kéo dài trên 10 phút (Hon, Hammacher). Nhịp tim thai chậm có giá trị tiên lượng đối với thai

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

nhi hơn là nhịp tim thai nhanh. Tiên lượng thai suy do thiếu oxy khi nhịp tim thai chậm dưới 100 lần/phút.

Nhịp tim thai chậm có liên quan với CCTC:

* Nhịp tim thai chậm sớm (Hon) xảy ra cùng thời điểm có CCTC hay còn gọi là DIP I (Caldeyro Barcia) biểu hiện tác động cơ học lên đầu thai nhi. * Nhịp tim thai chậm muộn (Hon) hay gọi là DIP II (Caldeyro Barcia) khi đỉnh thấp nhất của đường biểu diễn nhịp tim thai xảy ra sau đỉnh cao nhất của cơn co tử cung là 40 giây trở lên. DIP II biểu hiện của suy thai.

* Nhịp tim thai chậm biến đổi (DIP III): nhịp chậm này có khi liên quan đến CCTC có khi khơng liên quan đến CCTC, biểu hiện của dây rốn bị chèn ép hoặc do bất thường của bánh rau [10], [18].

Bình thường đường biểu diễn nhịp tim thai cơ bản không phải là một đường thẳng mà là một đường dao động xung quanh tần số trung bình của nhịp tim thai cơ bản. Hammacher gọi là tần số nhịp tim thai. Biên độ dao động phản ánh khả năng đáp ứng về tim mạch của thai, phản ánh chức năng của trung tâm điều hịa tim mạch.

• Dao động loại 0: khi độ dao động dưới 5 nhịp/phút (nhịp phẳng) gặp trong trường hợp thai suy nặng.

• Dao động loại 1: khi độ dao động từ trên 5 nhịp/phút đến dưới 10 nhịp/phút (nhịp sóng hẹp).

Hai loại dao động này có giá trị tiên lượng suy thai nhưng cần phân biệt với trường hợp thai ngủ.

• Dao động loại 2: khi độ dao động trên 10 nhịp/phút và dưới 25 nhịp/phút (nhịp bình thường).

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

• Dao động loại 3: khi độ dao động trên 25 nhịp/phút (nhịp nhảy), loại dao động này có liên quan đến sự vận động của thai và những kích thích tác động đến thai [10], [32], [18].

<i>1.1.9.3. Phân tích CCTC trên monitoring sản khoa </i>

CCTC được coi là động lực của cuộc chuyển dạ, nó đóng vai trị quan trọng trong chuyển dạ, khơng có CCTC thì sẽ khơng có chuyển dạ và sẽ không

Dựa vào chỉ số Bishop để lựa chọn biện pháp khởi phát chuyển dạ:

 Bishop < 5 (cổ tử cung không thuận lợi): cổ tử cung không thuận lợi, cần làm chín muồi cổ tử cung trước khi khởi phát chuyển dạ: Prostalandin, Foley, CRB, lóc ối, laminaria.

 Bishop ≥ 5 (cổ tử cung thuận lợi): Oxytocin hoặc oxytocin kết hợp bấm ối.

- Chỉ số Bishop ≥9 điểm tiên lượng đẻ đường âm đạo thuận lợi.

- Chỉ số Bishop càng thấp tiên lượng đẻ đường âm đạo càng khó khăn [38].

<b>1.2. Ối vỡ sớm và phương pháp xử trí ối vỡ sớm </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

OVS là trường hợp ối vỡ xảy ra sau hoặc cũng lúc với chuyển dạ, trước khi cổ TC mở hết [8]. OVS là một hiện tượng thường gặp trong thai nghén chiếm tỷ lệ 10% làm tăng tỷ lệ chết chu sinh, là một nguyên nhân dẫn đến đẻ khó như chuyển dạ kéo dài, nhiễm trùng ối....Nếu OVS khi thai đủ tháng hoặc gần đủ tháng thì nguy cơ cho mẹ và con ít hơn. Ngược lại, nếu OVS khi tuổi thai càng non tháng thì nguy cơ nhiễm khuẩn, đẻ non và thiếu oxy càng nặng nề. Đứng trước một trường hợp OVS đòi hỏi người thầy thuốc phải có thái độ xử trí tích cực để tránh biến chứng cho sản phụ và thai nhi [57].

<i>1.2.1.2. Nguyên nhân ối vỡ sớm </i>

Màng thai cấu tạo gồm 3 lớp là màng ối, màng đệm và màng rụng. Trong đó lớp màng ối dính sát với lớp màng đệm nhờ mơ liên kết giàu collagen và chất nền gian bào làm tăng độ bền của màng thai [6]. Sự thay đổi của chất nền gian bào và mô liên kết nói trên thay đổi theo tuổi thai, làm cho các màng thai giảm dần độ bền, đến khi vào chuyển dạ, đặc biệt là chuyển dạ hoạt động dưới tác động của cơn co và sực rặn của người mẹ dẫn đến vỡ tự nhiên các màng thai. Như vậy trong thai kì tất cả các tác nhân làm thay đổi độ bền của các màng thai hoặc gia tăng áp lực buồng ối sẽ dẫn đến vỡ ối trước khi chuyển dạ xảy ra [8].

Các nghiên cứu đo động lực thực hiện trên màng ối chỉ ra rằng ở trạng thái bình thường sức căng của màng ối lớn hơn nhiều so với áp lực mà nó phải chịu. Chỉ tới khi thai gần đủ tháng người ta mới quan sát được sự giảm độ chun giãn của màng ối để tạo điều kiện ối vỡ tự nhiên [6].

Theo một số tác giả thì OVS là hậu quả của một trong hai yếu tố hoặc cơ học hoặc nhiễm khuẩn. Tất cả các yếu tố cản trở sự bình chỉnh của ngơi thai đều có thể là nguyên nhân của ối vỡ non, OVS; ngôi thai bất thường (ngôi ngang, ngôi mông, ngôi đầu cao, đa thai, đa ối...), do rau tiền đạo, hở eo TC. Viêm màng ối do các nhiễm trùng ở âm hộ âm đạo, cổ TC. Trong các trường hợp này thì CCTC và nhiễm khuẩn màng ối là nguyên nhân gây vỡ màng ối [42]. Nhiều thai phụ xem

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

nhẹ việc khám phụ khoa và chữa viêm nhiễm trong thai kỳ.

Ngoài ra còn một số yếu tố thuận lợi khác như OVS tăng gấp hai lần ở các trường hợp sản phụ con so lớn tuổi, thiếu vitamin C cũng tạo điều kiện để cho OVS. Tuy nhiên trong một số trường hợp người ta cũng khơng tìm thấy ngun nhân [8].

OVS thường đem lại hậu quả tai hại như sa dây rau, đối với thai non tháng chắc chắn sẽ gây đẻ non. Đầu ối là yếu tố thuận lợi cho việc xóa mở cổ TC, một khi đầu ối khơng cịn nữa, cổ TC sẽ mở chậm, do đó chuyển dạ kéo dài. Trong ngơi ngược OVS làm cho cuộc chuyển dạ kéo dài thai dễ bị suy. Cuối cùng OVS dễ gây nhiễm khuẩn, có khi chỉ 2 giờ sau khi ối vỡ là thai đã ở trong tình trạng nhiễm khuẩn tuy người mẹ chưa có biểu hiện sốt [8], [42].

Nhiễm trùng ối là nhiễm trùng nước ối và màng ối. Màng ối có tác dụng ngăn cản không cho vi khuẩn xâm nhập từ âm đạo, âm hộ lên. Khi màng ối vỡ tác dụng bảo vệ này khơng cịn nữa sẽ dẫn đến nguy cơ bị nhiễm trùng ối. Tỷ lệ nhiễm trùng ối càng cao khi thời gian vỡ ối càng lâu [42].

Nhiễm trùng ối sẽ dẫn đến nhiễm trùng thai, thai suy làm tăng tỷ lệ tử vong cho thai. Người ta đã tìm thấy những mầm bệnh trong đường hô hấp và dạ dày của trẻ sơ sinh sau đẻ, trong máu dây rau thấy bạch cầu tăng. Chứng tỏ thai dễ bị nhiễm khuẩn khi OVS [42].

Với người mẹ, trong thời kỳ hậu sản dễ bị nhiễm trùng hậu sản ở các mức độ khác nhau, nếu nặng có thể dẫn đến viêm phúc mạc hoặc nhiễm khuẩn huyết.

Nếu ối vỡ khi ngơi thai chưa lọt có thể kèm theo biến chứng sa dây rốn. Ngoài ra nếu ối vỡ lâu, nước ối cịn ít thì sự bình chỉnh của ngơi thai có thể sẽ bị trở ngại [8].

Nhưng đơi khi OVS cũng có lợi như trong rau tiền đạo bám thấp, nhờ ối

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

vỡ tự nhiên mà đỡ chảy máu bởi ối vỡ làm giảm áp lực buồng ối, giảm sự co kéo của màng rau hoặc trong đa ối thì thai phụ dễ thở hơn, cuộc đẻ có thể bình thường [8].

Trong đa số các trường hợp chẩn đoán OVS là dễ dàng. Chẩn đoán OVS được xác định dễ dàng khi thấy nước ối với đặc tính lâm sàng điển hình: ra nước đột ngột, số lượng nhiều, liên tục và có mùi điển hình của nước ối. Nếu màng ối vỡ đã lâu hoặc nước ối chảy ra từng đợt, có thể gặp khó khăn trong việc chẩn đốn xác định [33]. Việc chẩn đoán OVS cũng như thời gian ối vỡ rất quan trong trong thái độ xử trí thích hợp.

Hỏi bệnh sử về tính chất ra nước ối. Trong trường hợp điển hình thai phụ khai ra nước đột ngột, thấy ra nhiều ở âm đạo nước lỗng, màu trong, nhiều khi có lẫn cả chất gây. Sau lần ra nước vẫn tiếp tục ra nước sau đó.

Khám bằng mỏ vịt thấy nước ối nhiều ở trong âm đạo, thấy nước ối chảy ra từ lỗ cổ TC, trong trường hợp không rõ ràng có thể bảo sản phụ ho hoặc rặn sẽ thấy nước ối chảy ra.

Khám âm đạo bằng tay khi cổ TC đã mở cho ngón tay vào không sờ thấy màng ối khi đẩy nhẹ đầu lên có thể thấy nước ối chảy ra. Trong một số trường hợp rất khó nếu như màng ối nằm sát da đầu. Trong trường hợp màng ối vỡ ở trên cao thì khi thăm khám âm đạo sẽ thấy nước ối ra theo tay nhưng thấy màng ối còn nguyên vẹn.

Nếu trên lâm sàng thăm âm đạo bằng tay không xác định được chắc chắn có vỡ ối hay khơng ta cần soi ối để xác định xem cịn màng ối hay khơng? Nếu khơng cịn màng ối tức là ối vỡ hồn tồn, nếu cịn màng ối thì có thể là rỉ ối.

Theo giáo trình bài giảng Sản phụ khoa nếu trên lâm sàng khó xác định thì cần phải làm một số thăm dò [33].

- Soi ối dùng ống soi ối sẽ không thấy màng ối mà thấy tóc thai nhi (trong

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

ngôi chỏm) đồng thời thấy nước ối chảy ra.

- Chứng nghiệm Nitrazine dựa vào sự khác nhau giữa pH âm đạo (4 - 4,5) và pH của dịch nước ối (6,5 - 7,5). Dùng giấy thử đặt vào cùng đồ sau nếu pH kiềm thì chứng tỏ đã vỡ ối. Chứng nghiệm này sai lệch khi ối vỡ đã lâu, khi nhiễm khuẩn âm đạo hoặc sản phụ đã dùng kháng sinh hoặc trong âm đạo có lẫn nước tiểu [33].

- Test dương xỉ: dùng tăm bơng phết dịch nước ối lên lam kính để khơ rồi soi dưới kính hiển vi sẽ cho hình ảnh giống cây dương xỉ do trong nước ối có natriclorua. Kết quả chính xác nếu như trong nước ối khơng lẫn máu [33].

- Tìm các thành phần trong nước ối: soi dưới kính hiển vi tìm thấy chất gây, lơng tóc của thai nhi hoặc nhuộm với các phẩm nhuộm đặc biệt như xanh Nil, vàng acridin để tìm các tế bào biểu bì của thai.

- Định lượng DAO (diamin oxydase) do rau khi tiết ra, phương pháp này chính xác tới 90% [33].

Đối với các trường hợp khó chẩn đốn có thể cho sản phụ nằm nghỉ ngơi và đóng khố theo dõi.

- Són đái thường khơng ra nhiều nước và cũng không rỉ rả liên tục như vỡ ối. - Ra khi hư đơi khi nhiều cũng có thể nhầm lẫn với vỡ ối.

- Ra dịch nhầy ở cổ TC khi bắt đầu chuyển dạ, chất nhầy ở cổ TC sẽ bị

<i>bật ra do có hiện tượng xóa mở cổ TC, thơng thường có lẫn ít máu hồng. </i>

- Chảy nước màng đệm: nước ra ít, sánh, hồng, nhìn thấy mảnh màng đệm ở lỗ cổ TC.

- Chảy dịch của túi nội trung sản mạc: tạo thành túi dịch trong giữa màng ối và màng đệm. Vỡ màng đệm làm nước chảy nhiều nhưng nhanh chóng dừng lại.

<i><b>1.2.2. Các phương pháp xử trí ối vỡ sớm đối với thai đủ tháng </b></i>

OVS có hậu quả là nhiễm khuẩn ối, nhiễm khuẩn thai, làm cho CCTC bị

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

rối loạn, cổ TC mở chậm, chuyển dạ kéo dài. Vì vậy đứng trước một trường hợp OVS phải có sự cân nhắc ngay từ đầu khi thai phụ mới vào bệnh viện, tiên lượng xem có khả năng đẻ đường âm đạo hay phẫu thuật lấy thai [8].

<i>1.2.2.1. Chỉ định phẫu thuật lấy thai </i>

Chỉ định phẫu thuật lấy thai cho những trường hợp khơng có chỉ định đẻ đường âm đạo:

- Sa dây rau, thai còn sống.

- Sẹo mổ cũ ở TC: mổ lấy thai, mổ bóc nhân xơ, phẫu thuật tạo hình TC, mổ cắt góc TC trong chửa ở góc sừng TC, mổ khâu lỗ thủng TC do vỡ TC, thủng TC.

- Ngôi bất thường: ngôi ngang, ngôi mông, ngôi trán, ngôi mặt. - Thai to, bất tương xứng khung chậu và thai.

- Nhiễm trùng ối [7].

<i>1.2.2.2. Chỉ định theo dõi đẻ đường âm đạo </i>

- Theo dõi chuyển dạ tự nhiên với những trường hợp: tiên lượng có thể đẻ đường âm đạo, cuộc chuyển dạ tiến triển thuận lợi, CCTC phù hợp với giai đoạn chuyển dạ, cổ TC tiến triển tốt [16].

- Chỉ định dùng thuốc can thiệp với những trường hợp tiên lượng có thể đẻ đường âm đạo nhưng vì CCTC thưa hoặc thưa yếu, cuộc chuyển dạ đình trệ, cổ TC mở chậm nhằm rút ngắn thời gian chuyển dạ giảm nguy cơ nhiễm trùng cho người mẹ và thai nhi [8], [15], [12].

+ Phương pháp dùng Misoprostol để làm chín muồi cổ TC gây chuyển dạ đẻ: đã có rất nhiều cơng trình nghiên cứu về tác dụng của Misoprostol trong việc làm chín muồi cổ TC làm tăng tỷ lệ đẻ đường âm đạo, nghiên cứu đã chỉ ra rằng Misoprostol có tác dụng rất tốt trong những trường hợp ối vỡ mà chỉ số Bishop không thuận lợi, hạn chế được tỷ lệ phẫu thuật lấy thai do cổ TC không tiến triển [15], [48].

+ Phương pháp dùng Misoproprostol làm chín muồi cổ TC trước sau đó

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

truyền oxytocin rút ngắn thời gian chuyển dạ, phương pháp này có ưu điểm hơn phương pháp dùng Misoprostol đơn thuần là làm cho cuộc chuyển dạ sinh lý hơn, hạn chế tai biến do Misoprostol gây nên như suy thai, CCTC cường tính, vỡ TC [15], [47], [52], [46]…

Không thể phủ nhận vai trị của Misoprostol trong việc làm chín muồi cổ TC gây chuyển dạ đẻ [41]. Tuy nhiên cả 2 phương pháp trên đều tiềm ẩn nhiều tai biến hàng đầu là vỡ TC, CCTC cường tính và suy thai, nên hiện nay theo quy định của Bộ Y tế thì Misoprostol khơng được dùng trong gây chuyển dạ đẻ đối với thai đủ tháng và thai sống [11].

+ Phương pháp truyền oxytocin rút ngắn chuyển dạ:

Truyền oxytocin tĩnh mạch trở thành phổ cập trong nhiều thập kỷ qua ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Năm 1999, Bộ Y tế đã đưa ra phác đồ dùng oxytocin trong đẻ truyền oxytocin tĩnh mạch, phương pháp này là cứu cánh cho các thầy thuốc sản khoa nhằm rút ngắn thời gian chuyển dạ, giảm nguy cơ nhiễm trùng cho người mẹ và thai nhi [15], [12], [13].

Sự chấp nhận rằng truyền tĩnh mạch oxytocin là an toàn nhất. Do sự đáp ứng của cơ tử cung đối với Oxytocin ở từng phụ nữ khác nhau và tính chất CCTC ở mỗi giai đoạn chuyển dạ khác nhau nên liều lượng Oxytocin cũng thay

<i>đổi. CCTC và tim thai phải được theo dõi chặt chẽ bằng máy monitoring. Chỉ </i>

định truyền oxytocin cho những trường hợp tiên lượng có thể đẻ đường âm đạo mà CCTC thưa hoặc thưa yếu, truyền oxytocin tĩnh mạch chậm: 5UI Oxytocin pha vào 500ml dung dịch Glucose 5% truyền bắt đầu với tốc độ liều vào 2 - 3mUI/phút tương đương 4 - 6 giọt/phút, sau 15 phút điều chỉnh liều một lần để đạt cơn co thích hợp với độ mở cổ TC và giai đoạn của chuyển dạ [17], [22], [49].

Một số tác giả có quan điểm khơng can thiệp khi OVS xuất hiện mà để cho chuyển dạ tự nhiên. Qua nghiên cứu người ta thấy ở những trường hợp này,

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

tỷ lệ nhiễm khuẩn ối lên tới 30%, tỷ lệ tử vong chu sinh chiếm 10% và nếu mẹ bị nhiễm khuẩn ối, buồng ối thì tỷ lệ tử vong sơ sinh lên tới 50%. Để đem lại lợi ích cao nhất cho mẹ và thai, thái độ xử trí OVS phải cân nhắc cho từng trường hợp cụ thể, phải dựa vào nguyên nhân gây ra vỡ ối, tình trạng thai và các nguy cơ nhiễm khuẩn mà đưa ra những quyết định đúng đắn [33].

Vấn đề dùng kháng sinh dự phòng trong ối vỡ vẫn còn nhiều bàn cãi. Nhiều tác giả cho rằng kháng sinh dự phịng có thể làm giảm tỷ lệ các biến chứng của nhiễm trùng ối cho mẹ nhưng không đảm bảo cho thai vì thuốc chỉ qua rau thai với một nồng độ rất thấp. Nên dùng kháng sinh trong trường hợp có nguy cơ, nguy cơ có thể do cơ địa của mẹ như tiền sử thấp khớp cấp, bệnh van tim, ối đã vỡ trên 6 giờ mặc dù sản phụ chưa có biểu hiện sốt [8].

Đối với sơ sinh nguy cơ nhiễm trùng là rất cao vì vậy cần cấy máu, cấy dịch ở các lỗ tự nhiên. Không cần điều trị những trẻ không bị nhiễm trùng và không non tháng. Ngược lại cần chuyển ngay xuống khoa sơ sinh nếu:

- Nước ối xanh bẩn, có mùi hơi, mẹ sốt trên 38<small>0</small>C, suy hô hấp.

- Một số dấu hiệu lâm sàng của nhiễm khuẩn như giảm trương lực cơ, lách to, viêm da, vàng da sớm [5]...

Trường hợp OVS chuyển dạ kéo dài, rối loạn CCTC như CCTC thưa, CCTC thưa yếu, mẹ nhiễm trùng ối cần can thiệp để rút ngắn thời gian chuyển dạ giảm nguy cơ cho mẹ và con [41].

Như chúng ta đã biết, tác dụng của đầu ối giúp xóa mở CTC, bình chỉnh ngơi thai, bảo vệ thai nhi khỏi sang chấn và nhiễm trùng. Nhưng khi vỡ ối ở giai đoạn sớm đầu thai nhi cịn cao thì đầu thai nhi tỳ và xóa mở cổ tử cung sẽ bị hạn chế. Điều này hiện nay còn nhiều bàn luận trái chiều như theo nghiên cứu của Ghafarzadeh M (2015) cho rằng việc bấm ối ở giai đoạn sớm làm giảm tỷ lệ sinh khó và giảm tỷ lệ mổ lấy thai và thời gian chuyển dạ [51]. Tuy nhiên, theo hướng dẫn thực hành lâm sàng của hiệp hội Sản phụ khoa Pháp (2011) cho

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

rằng bấm ối sớm không làm giảm tỷ lệ đẻ thủ thuật [58].

OVS là một bệnh lý thường gặp trong sản khoa cần được xử trí sớm và đúng để tránh các biến chứng cho mẹ và thai [61]. Đòi hỏi người thầy thuốc sản khoa phải thăm khám kỹ lưỡng để đưa ra chỉ định phù hợp, không nên vội vã chỉ định phẫu thuật trong những trường hợp có thể đẻ đường âm đạo nhưng cũng không được quá chậm trễ dễ đưa đến biến chứng nhiễm trùng ối, làm ảnh hưởng xấu đến mẹ và thai [8].

<i><b>1.2.3. Oxytocin và ứng dụng trong sản khoa </b></i>

Từ năm 1940 đã sử dụng truyền Oxytocin tĩnh mạch để gây chuyển dạ. Do sự đáp ứng của cơ TC với Oxytocin ở từng thai phụ khác nhau và tính chất CCTC ở mỗi giái đoạn chuyển dạ khác khau nên liều lượng oxytocin cũng thay đổi. CCTC và tim thai phải được theo dõi chặt chẽ bằng monitoring sản khoa.

Đối với việc thúc đẩy chuyển dạ tiến triển trong những trường hợp cần rút ngắn cuộc chuyển dạ vì những lí do khác nhau thì hiệu quả của oxytocin truyền nhỏ giọt tĩnh mạch đã được thừa nhận qua nhiều kết quả nghiên cứu trên thế giới. Đến nay nó đã trở thành phương pháp phổ biến nhất trong các chỉ định cho thúc đẩy chuyển dạ và gây chuyển dạ.

Oxytocin là hormon của vùng dưới đồi, được dự trữ ở thùy sau tuyến yên. Thùy sau tuyến yên có 2 hormon là Vasopressin và Oxytocin. Năm 1953 Duvigneaud tổng hợp được Oxytocin và đưa vào sử dụng. Ưu điểm của loại này là khơng có tác dụng phụ như tính chất thùy sau tuyến yên là gây co mạch, giữ nước và tăng huyết áp [17].

- Oxytocin là một peptid gồm 9 acid amin. Giữa hai axit amin Cystein ở vị trí số 1 và 6 có cầu nối disunfu [17], [19].

- Cơng thức hóa học: C<small>43</small>H<small>66</small>N<small>12</small>O<small>12</small>S<small>2</small> - Trọng lượng phân tử là 1007 gam/mol

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

<b>Hình 1.1: Cấu tạo phân tử Oxytocin </b>

<i><b>(Nguồn: </b></i>

Oxytocin và vasopressin là 2 hormon được tổng hợp ở vùng dưới đồi. Oxytocin được tổng hợp ở nhân cạnh não thất.

Gen tổng hợp Oxytocin nằm trên nhiễm sắc thể thứ 20.

Oxytocin được tổng hợp và dự trữ ở các hạt trong bào tương của neuron thần kinh, các hạt này sẽ đi xuống thùy sau tuyến yên theo sợi trục với vận tốc 3mm/giờ.

Người ta cũng tìm thấy gen tổng hợp Oxytocin ở màng rụng do vậy rất có thể màng rụng là nơi sản xuất Oxytocin thời kỳ thai nghén [17].

<i>* Hấp thu, chuyển hóa, thải trừ </i>

Oxytocin có thể dùng đường tiêm bắp, truyền tĩnh mạch chậm hoặc tiêm trực tiếp cổ TC. Sau truyền tĩnh mạch chậm nồng độ cao nhất sau 30 giây đến 1 phút.

Trong huyết thanh Oxytocin chủ yếu ở dạng tự do vì ái lực gắn của nó rất thấp, phân bố trong và ngoài tế bào được thải trừ qua gan và thận.

Thời gian bán hủy là 5 - 17 phút trung bình là 10 phút.

Độ thanh thải của Oxytocin là 21,5ml/kg/phút và không bị ảnh hưởng bởi thai nghén.

Oxytocin chuyển hóa trong hệ thống tuần hoàn và ở bánh rau dưới tác

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

dụng của men oxytocinase ở rau thai. Nồng độ men này tăng cao cùng với thời gian thai nghén Oxytocinase làm mất hoạt tính của oxytocin bởi sự cắt liên kết giữa các hemicystein ở vị trí 1 và Tirosin ở vị trí 2, làm phá hủy cấu trúc vịng rồi cắt tiếp ở vị trí Prolin. Sự phân hủy oxytocin là cơ chế bảo vệ cổ TC khỏi bị kích thích quá mức khi nồng độ oxytocin tăng cao [17].

Oxytocin tác động vào receptor màng tế bào cơ bằng cách làm tăng số lượng các cửa vào cho natri, thông qua chất trung gian là AMP vịng. Nó làm mở kênh calci phụ thuộc điện thế làm tăng nồng độ calci tự do trong tế bào, làm hoạt hóa men Kinase ở chuỗi nhẹ myosin và kết quả làm co cơ [17].

Kích thích vào núm vú gây được bài tiết Oxytocin. Các kích thích theo dây thần kinh III, IV, V về tuỷ sống rồi lên vùng dưới đồi và kết quả bài tiết Oxytocin. Test núm vú là phương pháp được dựa trên phản xạ này.

 Phản xạ Ferguson: là các kích thích vào âm đạo, cổ TC, làm căng giãn cổ TC sẽ theo sợi thần kinh về tuỷ sống lên vùng dưới đồi và kết quả bài tiết Oxytocin và gây co TC.

 Ở cấp thần kinh trung ương thì Prostaglandin, Choleytokymin, relaxin, T-RH kích thích giải phóng Oxytocin.

Qua nghiên cứu đã cho thấy ở người, sự giải phóng Oxytocin theo từng đợt và phóng thích rất nhanh theo chu kỳ, cứ 10 phút có 3 lần giải phóng Oxytocin và được khuếch đại dần lên trong quá trình chuyển dạ [17], [19].

<i>* Vai trò của Oxytocin </i>

<i>+ Tác dụng: với tác dụng làm co cơ TC: Oxytocin có vai trò rất quan trọng đối </i>

với điều trị trong sản phụ khoa.

 Trong phụ khoa: cầm máu do các nguyên nhân từ tử cung như: u xơ TC, rong kinh, băng kinh...

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

 Trong sản khoa:

- Thúc đẩy chuyển dạ cho những trường hợp chuyển dạ kéo dài hay cần phải rút ngắn cuộc chuyển dạ vì nhiều lí do khác nhau như: OVS, ối vỡ non...

- Gây chuyển dạ cho những trường hợp cần chấm dứt thai kỳ vì nhiều lý do khác nhau.

- Cầm máu và dự phòng chảy máu trong giai đoạn 3 của cuộc chuyển dạ. - Cầm máu và dự phòng chảy máu sau các thủ thuật nạo, hút, hay các can thiệp vào buồng tử cung…

- Kích thích bài tiết sữa do tác dụng làm co cơ biểu mô ở ống tuyến sữa.

+ Tác dụng phụ: có thể gây hạ huyết áp, rối loạn nhịp tim nếu dùng liều cao và quá nhanh [17], [19].

+ Tai biến khi dùng thuốc:

Oxytocin tổng hợp không có yếu tố gây co mạch như oxytocin tự nhiên nhưng là loại thuốc có tác dụng mạnh nên có thể khó lường trước được sự cảm thụ đối với oxytocin của cơ TC ở mỗi sản phụ khác nhau. Vì thế liều lượng và cách dùng ở mỗi sản phụ phải rất thận trọng, việc tiến hành theo dõi trong suốt thời gian sử dụng thuốc phải rất chặt chẽ, nếu khơng có thể sẽ gặp một số biến cố như:

- Nhịp tim thai bất thường: dùng Oxytocin kéo dài hoặc quá nhiều gây nên suy thai do TC bị co bóp quá mức.

- Kích thích quá mức: dùng quá liều có thể gây CCTC quá mức và gây đau, có thể co cứng kéo dài.

- Vỡ TC.

- Ngộ độc nước: do truyền liều cao Oxytocin kéo dài với thể tích lớn dịch khơng có điện giải [17], [19].

<i>* Chống chỉ định của truyền oxytocin </i>

- Các chống chỉ định đẻ đường âm đạo: bất cân xứng giữa thai nhi và

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

khung chậu, ngôi thế bất thường, khối u tiền đạo …

- Oxytocin nên truyền tĩnh mạch chậm bằng bơm điện. Thường dùng dung dịch chứa 5 đơn vị, pha trong 500 ml dung dịch natriclorid 0,9% hoặc dung dịch Ringer lactat hoặc dung dịch dextrose 5%, tốc độ khởi đầu là 0,5 mili đơn vị/1 phút tương đương với tốc độ 6-8 giọt mỗi phút.

- Tăng tốc độ truyền 10 giọt /phút mỗi 30 phút cho đến khi đạt được cơn co hữu hiệu (cơn co kéo dài trên 40 giây và có 3 cơ con trong 10 phút). - Điều chỉnh CCTC phù hợp độ mở cổ TC và giai đoạn của chuyển dạ. - Nếu TC quá kích thích (bất cứ cơn co nào kéo dài trên 60 giây), hoặc nếu

hơn 4 cơn co trong 10 phút, thì ngưng truyền và cho thuốc giảm co bóp TC.

- Nếu sau 6 giờ vẫn khơng có tiến triển của giai đoạn chuyển dạ, coi như đẻ truyền oxytocin tĩnh mạch thất bại, phải MLT [13].

<i><b>1.2.4. Chỉ định, chống chỉ định truyền oxytocin tĩnh mạch </b></i>

- Rối loạn cơn co trong chuyển dạ: cơn co yếu hay khơng có cơn co làm cho cuộc chuyển dạ kéo dài.

- Để tăng cơn co trong phá thai to.

<i>1.2.4.2. Chống chỉ định </i>

- Ngôi bất thường: ngôi vai, ngôi trán, ngôi đầu sa chi. - Bất cân xứng giữa thai nhi và khung chậu.

- Dị dạng ở thai nhi và TC: não úng thuỷ, TC đôi, TC hai sừng. - Có sẹo ở TC: MLT, mổ bóc nhân xơ, ...

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

- Người dị ứng với oxytocin [12].

<i>1.2.4.3. Điều kiện đẻ truyền oxytocin tĩnh mạch </i>

- Các sản phụ đủ điều kiện theo dõi đẻ đường âm đạo.

- Chỉ được gây đẻ truyền oxytocin tĩnh mạch tại cơ sở có phẫu thuật. - Cán bộ y tế: bác sĩ chuyên khoa.

- Sản phụ: được giải thích rõ.

- Được khám và đánh giá tình trạng thai, cổ TC, ngôi thai, chỉ số Bishop [12].

- Theo dõi mạch, huyết áp, CCTC, nhịp tim thai, độ xóa mở cổ TC và độ tiến triển của ngôi.

- Cho sản phụ nằm ngửa.

- Ghi lại các kết quả quan sát trên biểu đồ chuyển dạ theo dõi mỗi 15 phút/lần:

+ Tốc độ truyền Oxytocin: thay đổi tùy thuộc vào ngưỡng đáp ứng của từng thai phụ sao cho đáp ứng CCTC phù hợp với giai đoạn chuyển dạ.

+ Thời gian và tần số các CCTC.

+ Nhịp tim thai: nghe mỗi 30 phút, nghe ngay sau mỗi CCTC. Nếu nhịp tim thai dưới 120 nhịp/phút, phải ngừng truyền và mổ lấy thai ngay.

- Có thể gây vỡ TC do truyền Oxytocin gây cơn co mau, mạnh mà không điều chỉnh lưu lượng truyền, do không theo dõi sát. Cần mổ cấp cứu lấy thai để cứu mẹ và con [12].

<b>1.3. Kết quả truyền oxytocin trong xử trí OVS và một số yếu tố liên quan </b>

<i><b>1.3.1. Các nghiên cứu của nước ngoài </b></i>

Nghiên cứu của Ngai và cộng sự, so sánh Misoprostol uống với Oxytocin để gây chuyển dạ cho 80 sản phụ vỡ ối thai đủ tháng. Các sản phụ ngẫu nhiên được nhận 100g Misoprostol uống 4 giờ/lần, tối đa là 3 liều hoặc Oxytocin truyền tĩnh mạch. Kết quả: CCTC mạnh nhất sau uống Misoprostol 6 - 8 giờ và

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

có hiệu quả bền bỉ so với 8 - 10 giờ sau khi truyền Oxytocin và phải tiếp tục truyền mới duy trì được cơn co. Thời gian chuyển dạ giảm có ý nghĩa ở người con so nhưng không giảm ở người con rạ ở nhóm Misoprostol [56].

Cuộc thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên của Fedyeh Haghollahi tại Bệnh viện Vali-e-Asr, Tehran, Iran năm 2014 được thực hiện trên 198 phụ nữ có thai đủ tháng với ối vỡ non và OVS. Họ được phân chia ngẫu nhiên thành hai nhóm: nhóm A (n = 99) nhận được 10 đơn vị Syntocinon (Novartis Pharma Canada) trong 500 ml Ringer lactate, và nhóm B (n = 99) đã nhận được 10 đơn vị Oxytocin (Công ty Caspian Tamin Iran) trong 500 cc huyết thanh. Kết quả của nghiên cứu này với tỷ lệ thành công đẻ đường âm đạo là 48% và thời gian của cuộc chuyển dạ trung bình là 9,74 ± 6,06 giờ. Các kết quả với mẹ và sơ sinh đều tốt và khơng có các tai biến xảy ra. Tình trạng sơ sinh đều có điểm Apgar trên 7 ở phút thứ nhất và 10 điểm ở phút thứ 5 [53].

Mbaluka CM và cộng sự năm 2014 tại Bệnh viện quốc gia Kenyatta đã thử nghiệm truyền oxytocin tĩnh mạch đối với 83 sản phụ OVS, ối vỡ non và tỷ lệ thành công của truyền oxytocin là 83%. Thời gian trung bình kết thúc chuyển dạ và đẻ thành công là 9,45 giờ. Tỷ lệ thất bại phải MLT là 17%. Có hai trường hợp sản phụ bị cơn co tử cung cường tính sau đó được MLT và ổn định. Về tình trạng sơ sinh, khơng có bé nào có điểm Apgar dưới 7 điểm ở phút thứ nhất, khơng có trẻ nào phải vào đơn vị sơ sinh [55].

<i><b>1.3.2. Các nghiên cứu trong nước </b></i>

Năm 2000 bác sỹ Trần Thị Phương tại bệnh viện phụ sản Hải Phòng đã tiến hành nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng trên 140 sản phụ về tác dụng của Spasfon trong đẻ truyền oxytocin tĩnh mạch. Kết quả nghiên cứu này đã cho biết: tỷ lệ thành cơng của nhóm truyền oxytocin tĩnh mạch có phối hợp với spasfon 55,71%, nhóm không phối hợp với spasfon là 25,71%. Tỷ lệ MLT do truyền oxytocin tĩnh mạch của phương pháp có phối hợp làm mềm cổ TC bằng Spasfon chỉ cịn 44,29%, cịn của nhóm khơng có phối hợp thuốc Spasfon làm

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

mềm cổ tỉ lệ MLT là 74,29% qua đó tác giả đưa ra kết luận: đẻ truyền oxytocin tĩnh mạch nếu được dùng phối hợp với Spasfon ở những tình huống đẻ khó do OVS, cổ TC chậm tiến triển thì có hiệu quả tốt rõ rệt do tác dụng làm mềm đoạn dưới và cổ TC của Spasfon làm cổ TC tiến triển nhanh khi có cơn co đều đặn và tạo điều kiện cho ngơi bình chỉnh tốt. Vì khơng ảnh hưởng tới CCTC do đó không gây ảnh hưởng tới tiến triển của cuộc đẻ và biến cố chảy máu sau đẻ [35].

Nghiên cứu của Dương Thị Thu Hiền tại Bệnh viện phụ sản Trung ương nghiên cứu 120 sản phụ ối vỡ non có tuổi thai từ 37 đến 42 tuần được gây chuyển dạ bằng Oxytocin và Misoprostol. So sánh hiệu quả gây chuyển dạ của Misoprostol đặt âm đạo và truyền Oxytocin tĩnh mạch trong ối vỡ non. Khi cổ TC không thuận lợi: tỷ lệ gây chuyển dạ thành cơng của nhóm Misoprostol là 93,3%, thất bại là 6,7%. Nhóm truyền Oxytocin tĩnh mạch thành cơng là 81,7%, thất bại là 18,2%. Trong những trường hợp ối vỡ non cổ TC không thuận lợi nếu ối vỡ non > 12 giờ có dấu hiệu nhiễm khuẩn thì khơng nên khởi phát chuyển dạ bằng Misoprostol. Nếu ối vỡ non < 12 giờ không có dấu hiệu nhiễm khuẩn, chỉ số Bishop ≤ 3 điểm, khơng có chống chỉ định đẻ đường âm đạo thì khởi phát chuyển dạ bằng Misoprostol liều 50g đặt âm đạo cứ 4 giờ/1 lần, tối đa là 5 liều [22].

Việc gây chuyển dạ bằng Oxytocin truyền tĩnh mạch nếu khơng có dấu hiệu nhiễm khuẩn khơng có chống chỉ định đẻ đường âm đạo, chỉ số Bishop >3 điểm hoặc khởi phát chuyển dạ bằng ngậm Misoprostol hoặc kết hợp khởi phát bằng ngậm Misoprostol sau đó truyền Oxytocin tĩnh mạch.

Năm 2004 tác giả Tào Thị Quyên đã tiến hành nghiên cứu về tình hình truyền oxytocin tĩnh mạch trong chuyển dạ tại khoa sản bệnh viện Bạch Mai trên 799 trường hợp. Trong nghiên cứu này tác giả đã thu được kết quả và đưa ra một số kiến nghị như sau: thành cơng có 591 trường hợp chiếm 74%, thất bại có 208 trường hợp chiếm 26%. Những trường hợp truyền oxytocin tĩnh

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

mạch vì ối vỡ non tỷ lệ thành công là 44,1%, những trường hợp ối còn đến khi chỉ định truyền tỷ lệ thành công là 93,9%. Những trường hợp truyền oxytocin trên 6 giờ tỷ lệ thất bại phải mổ lấy thai 73,2%, những trường hợp được truyền oxytocin tĩnh mạch dưới 6 giờ tỷ lệ đẻ đường dưới là 79,4%. Tỷ lệ thất bại tăng tỷ lệ thuận với trọng lượng thai. Trọng lượng thai từ 2500-3400 gam tỷ lệ thành công đẻ đường âm đạo là 77,4%, trọng lượng thai từ 3500-3900 gam tỷ lệ thành công là 64,3%, tỷ lệ thành công đối với những trường hợp trọng lượng thai từ 4000 gam trở lên giảm xuống còn 16,7%.

Nghiên cứu của Phạm Văn Khương tại Bệnh viện phụ sản Trung ương, đánh giá các phương pháp xử trí ối vỡ non, trong đó có 189 sản phụ được gây chuyển dạ bằng 3 phương pháp:

+ Gây chuyển dạ 1: đặt Misoprostol kết hợp truyền oxytocin. Khởi đầu đặt là 50g, cứ 4 giờ đặt một lần cho đến khi cuộc chuyển dạ tiến triển hết pha tiềm tàng, tối đa khơng q 5 liều, sau đó truyền oxytocin nhỏ giọt tĩnh mạch (5 đơn vị oxytocin pha trong 500ml dung dịch glucose 5%, liều khởi đầu 4 - 6 giọt/phút), cứ 15 phút điều chỉnh liều một lần để đạt CCTC thích hợp với độ mở cổ TC và giai đoạn chuyển dạ.

+ Gây chuyển dạ 2: đặt Misoprostol đơn thuần, mỗi lần đặt 50g, cách 4 giờ đặt thuốc 1 lần, tối đa không quá 5 lần.

+ Gây chuyển dạ 3: truyền oxytocin tĩnh mạch đơn thuần: 5 đơn vị oxytocin pha trong 500ml dung dịch glucose 5%, liều khởi đầu 4 - 6 giọt/phút, cứ 15 phút điều chỉnh liều một lần để đạt CCTC thích hợp với độ mở cổ TC và giai đoạn chuyển dạ.

Kết quả: tỷ lệ thành công của phương pháp 1 là 80,8%, phương pháp 2 là 86,4%, phương pháp 3 là 87,0%. Các tác dụng phụ như sốt cao, rét run, tai biến trong đẻ như rách cổ TC, chảy máu sau đẻ, gặp ở phương pháp 1 và 2, không gặp ở phương pháp 3. Nghiên cứu chỉ ra rằng dùng oxytocin để gây

<i>chuyển dạ ít có tác dụng phụ và tai biến hơn dùng Misoprostol [29]. </i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

Nghiên cứu của Vũ Thị Phương tại Bệnh viện phụ sản Trung ương, đánh giá thái độ xử trí ối vỡ non, OVS trên sản phụ con so đủ tháng năm 2009 và 2012 thấy rằng:

+ Năm 2009: xử trí ối vỡ theo 3 phương pháp là: truyền oxytocin có tỷ lệ 75%, ngậm Misoprostol có tỷ lệ 9,0%, ngậm Misoprostol kết hợp truyền oxytocincó tỷ lệ 16,0%. Kết quả là: 77% đẻ đường âm đạo, 23% MLT trong đó: 34,8% do suy thai, 17,4% do CCTC cường tính.

+ Năm 2012: 100% sử dụng oxytocin gây chuyển dạ đẻ. Kết quả là 64% đẻ đường âm đạo, 36% MLT, 19,4% do suy thai, 0% do CCTC cường tính [36]. Theo nghiên cứu của Hồng Thị Bình tại Bệnh Viện Trung ương Thái Nguyên. Kết quả truyền oxytocin ở sản phụ thai đủ tháng ối vỡ sớm. Qua nghiên cứu 225 sản phụ OVS được truyền oxytocin nhỏ giọt tĩnh mạch thu được kết quả: tỷ lệ thành công hay sản phụ đẻ đường âm đạo là 88% trong đó có 28,3% sổ thai thường và 71,7% có cắt tầng sinh mơn, khơng có can thiệp thủ thuật. Tỷ lệ phẫu thuật lấy thai chiếm 12% trong đó nguyên nhân chủ yếu là cổ tử cung không tiến triển chiếm 71,1% [2].

Năm 2015 theo nghiên cứu của Võ Tá Trung tại Bệnh viện phụ sản Trung Ương. Trong số 139 sản phụ được truyền oxytocin có 73,4% sản phụ đẻ thường,

Năm 2017, tác giả Bùi Đức Linh [31] có tiến hành nghiên cứu kết quả truyền đẻ chỉ huy bằng oxytocin tại bệnh viện phụ sản Trung ương trên 327 sản phụ. Trong đó, tỷ lệ sản phụ đẻ thường chiếm 77,4%, mổ lấy thai là 17,7% và

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

đẻ forceps là 4,9%. Tác giả cũng cho thấy, độ xóa mở CTC khi bắt đầu truyền càng rộng thì khả năng thành công của cuộc đẻ càng cao và thất bại càng thấp. Tỷ lệ sản phụ được truyền đẻ chỉ huy trong giai đoạn Ia của cuộc chuyển dạ là 78,9% thì có 74,8% sản phụ thành công đẻ được đường âm đạo, có 5,4% đẻ forceps và tỷ lệ thất bại phải mổ lấy thai là 19,8%. Còn 21,1% sản phụ được truyền đẻ chỉ huy ở giai đoạn Ib thì tỷ lệ thành cơng đẻ đường âm đạo là 87,0%, forceps là 2,9% và tỷ lệ thất bại mổ lấy thai là 10,1%.

Qua các nghiên cứu về cách xử trí đối với trường hợp sản phụ có thai đủ tháng OVS của các tác giả trong và ngồi nước chúng tơi thấy:

Nếu để cuộc chuyển dạ diễn ra tự nhiên thì tỷ lệ phẫu thuật lấy thai và nhiễm trùng ối khá cao. Nếu dùng Misoprostol làm chín muồi cổ TC gây chuyển dạ đẻ thì tiềm ẩn nhiều nguy cơ hàng đầu là vỡ TC và suy thai [11]. Truyền oxytocin tĩnh mạch vẫn được coi là là một biện pháp an toàn cho sản phụ và thai làm rút ngắn thời gian chuyển dạ và giảm nguy cơ nhiễm trùng cho người mẹ và thai nhi [12].

Tại Bệnh viện A Thái Nguyên, phương pháp truyền nhỏ giọt tĩnh mạch oxytocin đã được áp dụng rộng rãi nhưng việc theo dõi và điều chỉnh thuốc cho phù hợp với cuộc chuyển dạ còn những vấn đề chưa thực sự hợp lý.

Xuất phát từ cơ sở khoa học và thực tiễn chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá kết quả của truyền oxytocin trong xử trí sản phụ đủ tháng OVS tại Bệnh viện A Thái Nguyên nhằm đánh giá lâm sàng, kết quả truyền nhỏ giọt tĩnh mạch oxytocin và tìm hiểu những yếu tố liên quan góp phần làm rút ngắn thời gian chuyển dạ, giảm nguy cơ nhiễm trùng cho người mẹ và thai.

</div>