Những thách thức trong điều trị trào ngược họng thanh quản hiện nay

<span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

<b>DỊCH TỄ HỌC GERD</b>

<small></small> Viêm họng thanh quản do trào ngược (LPR) được mô tả lần đầu bởi Kauffman 1981

<small></small> LPR ảnh hưởng chất lượng sống >36% dân số Mỹ 7% bị triệu chứng thường trực hằng ngày

7 triệu người Mỹ bị : 20% - 40% bị từng đợt, chiếm 50% những triệu chứng khó chịu ở thanh quản

<small></small> Giới: nam = nữ, GERD có thể ở mọi lứa tuổi GERD đặc biệt thịnh hành ở lứa tuổi >40

Phụ nữ có thai thì nguy cơ GERD tăng 48–79%

Trẻ em cũng có thể bị và thường khỏi tự nhiên không di chứng ở khoảng 6 – 12 tháng

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<b>Hội nghị tiêu hóa quốc tế Montreal định nghĩa về GERD</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

Hiện tượng trào ngược bình thường sau ăn, thống qua, lúc thức.

Bệnh trào ngược: gây khó chịu, ợ nóng, ợ tró, vào ban đêm

Gây triệu chứng ở hô hấp hay tai mũi họng -> bệnh ly trào ngược họng – thanh quản (Laryngopharygeal reflux – LPR)

<b>TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN</b>

<small>4</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

Theo phân loại của Hội nghị quốc tế về tiêu hóa Montreal, Canada 2006: “LPR là biểu hiện ngoài thực quản của bệnh lý trào

ngược dạ dày thực quản”.

LPR và GERD khác nhau ở vị trí dịch dạ dày tác động, ở các dấu hiệu lâm sàng => không thể dùng chung cơng cụ chẩn đốn cho 2 bệnh lý trên

<i><small>Vakil N et al. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900-1920</small></i>

<b>TRÀO NGƯỢC HỌNG – THANH QUẢN (LPR)</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

<b>TRÀO NGƯỢC HỌNG THANH QUẢN(LPR)</b>

Thường gặp:

<small>•</small>

Viêm thanh quản mạn tính

<small>•</small>

Khàn tiếng

<small>•</small>

Cảm giác có khối u trong họng (globus)

<small>•</small>

Nuốt đau

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

<b>THÁCH THỨC TRONG CHẨN ĐOÁN LPR</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

<b>THÁCH THỨC:</b>

<small>8</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

<small>-</small> Chưa có tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn LPR.

cảm giác vướng họng, đằng hắng, nuốt vướng.

GERD (ợ nóng, ợ trớ).

<b>CHẨN ĐOÁN TRÀO NGƯỢC HỌNG -THANH QUẢN (LPR)</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">



Nội soi TMH



2 chỉ số: RSI:chỉ số triệu chứng trào ngược (Reflux Symptom Index)

RFS điểm số trào ngược trên khám nội soi (Reflux Finding Score)



đơn giản, kinh tế -> nhiều nhà nghiên cứu đã áp dụng 2 chỉ số trên trong chẩn đốn, theo dõi điều trị LPR

<b>CHẨN ĐỐN TRÀO NGƯỢC HỌNG -THANH QUẢN (LPR)</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

<small>Bảng chỉ số triệu chứng trào ngược (Reflux Symptom Index – RSI) > 13</small>

<small>Bảng điểm số trào ngược qua thăm khám (Reflux Finding Score – RFS) > 7</small>

<i><small>Belafsky PC (2002). Validity and reliability of the reflux symptom index (RSI). J Voice, 16(2), 274-7.</small></i>

<i><small>Belafsky PC(2001). The validity and reliability of the reflux finding score (RFS). Laryngoscope, 111(8), 1313-7.</small></i>

<b>CƠNG CỤ CHẨN ĐỐN LPR</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

<b>NỘI SOI THANH QUẢN </b>

<small></small>

Viêm thanh quản

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

U HẠT THANH QUẢN

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

<small>•Khơng có sự khác biệt giữa BN có và khơng gây mê</small>

<small>•Cịn tranh cãi về việc đặt đầu dò ở đoạn trên</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

ĐẦU DỊ pH

<small>•Tranh cãi về việc đặt đầu dị ở đoạn trên</small>

<small>•Đặt 1-2 cm trên UES cho phép đo pH đoạn hạ họng-thanh quản</small>

<small>•Đặt ở đoạn thực quản trên giảm âm tính giả do khơ đầu dị</small>

<small>•Kết quả âm tính khơng loại trừ LPR</small>

<small>•Dương tính ở 69% BN có triệu chứng LPR và viêm thanh </small>

<i><small>quản sau (Ylitalo et al, 2001)</small></i>

<small>•Dương tính ở 71% BN LPR có 2 đầu dị và 98% với 3 đầu dị </small>

<i><small>(Harrell et al, 2005)</small></i>

<small>•Dương tính ở những người bình thường</small>

<small>•pH giảm ở 31% người bình thường (Merati et al, 2005)</small>

<small>•Có đến 10 đợt trào ngược trong 24 giờ (Vincent et al, 2000)</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

<b>THÁCH THỨC:</b>

<b>Triệu chứng được cho là biểu hiện GERD </b>

<small>20</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

Các biểu hiện lâm sàng chính

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

Phân biệt các nguyên nhân Khàn Tiếng

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

<small>Dao độngLiên tụcTăng dần</small>

<small>Đau họngKhôngDo căng cơ thứ </small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

<small>Jaspersen D et al. AP & T 2003; 17: 1515–1520.</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

<small>25Trang Nguyen, Duc Quach (unpublished data 2016)</small>

<b>Triệu chứng phù hợp biểu hiện GERD ngoài thực quản ở BN Việt Nam có triệu chứng tiêu hóa trên</b>

•

<small>PK tiêu hóa ngoại trú, BV ĐHYD</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

<small>Trang Nguyen, Duc Quach (unpublished data 2016)</small>

<small>Không nên xem GERD là nguyên nhân duy nhất gây ra các triệu chứng gợi ý là biểu hiện GERD ngồi thực quản. Cần tìm thêm các nguyên nhân khác</small>

<b>Triệu chứng phù hợp biểu hiện GERD ngồi thực quản ở BN Việt Nam có triệu chứng tiêu hóa trên</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

<small>Tống T.M.Thương, Bùi Hữu Hoàng, 2016</small>

<b>ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA LPR</b>

<b>TRIỆU CHỨNG THEO RSI</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

<small>28Jaspersen D et al. AP & T 2003; 17: 1515–1520.</small>

<b>Risk factors of extra-oesophagleal disorders in GERD pts</b>

<i><small>Results of the multivariate analysis from ProGERD study</small></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

<b>Thách thức!!!</b>

•

<small>Nhiều NC dịch tễ cho thấy có mối liên quan giữa GERD và TC ngồi thực quản, nhưng không kết luận về mối liên hệ nhân quả. </small>

<small>Katz P et al. Am J Gastroenterol 2013; 108:308 ・328; </small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

<b>THÁCH THỨC TRONG ĐIỀU TRỊ</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

Thay đổi lối sống & chế độ ăn

Điều trị nội khoa: <i>PPI là lựa chọn đầu tay</i>

Phẫu thuật

<b>ĐIỀU TRỊ</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

<b>ĐIỀU TRỊ</b>

Chế độ dinh dưỡng:

Khơng ăn trong vịng 3h trước ngủ

Khơng ăn quá no – nhiều đồ rán, chất béo

Kiêng trà, café, chocolate, nước có gas, nước hoa quả

Không dùng đồ uống chứa cồn ( đ/ biệt vào buổi tối) Kiêng ăn đờ có nhiều gia vị

Bỏ thuốc lá

Lối sinh hoạt:

Nằm đầu cao (12 – 18 cm) so với chân

Không mặc quần áo chật, thắt lưng quá chật Ăn ngủ điều độ

Tránh stress

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

<b>Điều trị nội khoa</b>

• Thuốc giảm tiết acid

• Tăng làm trống dạ dày nhanh

• Sử dụng Sucralfate để bảo vệ lớp niêm mạc

• Sử dụng Metoclopramid(Reglan) để làm tăng hoạt động của các cơ vòng và vận động của dạ dày.

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

<small>Common anti-reflux MedsAntacids</small>

<small>buffers pH</small>

<small>e.g. Tums, Rolaids</small>

<small>Not considered very effective with LPR</small>

<small>H</small>₂<small> antagonists</small>

<small>Blocks histamine action which decreases acid production</small>

<small>e.g. Tagamet, Ranitidine, Zantac</small>

<small>Not preferred for LPR</small>

<small>Proton Pump Inhibitor (PPI)</small>

<small>Blocks action of proton pump</small>

<small>Most potent acid suppression </small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

<b>H2 Blockers</b>

•2 lần/ngày: hiệu quả khoảng 50% như PPI

•Sử dụng tốt nhất trước khi ngủ

•Histamine điều hịa tiết acid vào buổi tối

•Nocturnal acid breakthrough (NAB) được kiểm soát

<i>với H2B và PPI 2 lần / ngày (Peghini et al, 1998)</i>

•NAB chỉ được kiểm sốt khi bắt đầu liệu pháp H2B và

<i>PPI (Fackler et al, 2002)</i>

•Có sự khác biệt khơng rõ giữa sử dụng 2 lần / ngày PPI có/hoặc khơng kết hợp H2B (Ours et al, 2003)

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

Liều: LPR cần điều trị PPI với liều cao hơn thời gian kéo dài hơn so với GERD,

- AAOHNS: 2 lần/ngày, trong 6 tháng - AGA: 2 lần/ngày, trong vài tháng

<b>Thời điểm: khuyến cáo bệnh nhân uống PPI trước ăn </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

<b><small>PANTOPRAZOLE GIẢM SỐ LƯỢNG & CƯỜNG ĐỘ CÁC CƠN ACID HIỆU QUẢ HƠN ESOMEPRAZOLE CHỈ SAU 1 NGÀY ĐIỀU TRỊ</small></b>

<small>Holtmann G et al. Gut 2006; 55 (Suppl V): A217 </small>

<b><small>* p=0.0491**p=0.0035</small></b>

<b><small>Thiết kế nghiên cứu: Phân tích </small></b>

<small>dữ liệu gộp. Bệnh nhân GERD có nội soi xác nhận (cấp độ A-D 452) 1 lần/ngày trong 28 ngày và hoàn thành bảng câu hỏi ReQuest hàng ngày.</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

<small>Scholten T et al. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18: 587–94</small>

<b>PANTOPRAZOLE GIẢM CÁC TRIỆU CHỨNG NGÀY & ĐÊM SỚM HƠN 2 NGÀY SO VỚI ESOMEPRAZOLE </b>

<b><small>Pantoprazole giúp làm giảm có ý nghĩa triệu chứng ban ngày và ban đêm ở bệnh nhân GERD nhanh hơn esomeprazole.</small></b>

<b><small>Thiết kế nghiên cứu:</small></b>

<small>Đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đơi, nhóm song song.</small>

<b><small>Đối tượng nghiên cứu:</small></b>

<small>Bệnh nhân GERD được </small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

<small>Chỉ có 23% bệnh nhân “hồn tồn” hài lịng</small>

<i><small>AGA survey. Harris Interactive Inc. GERD Patient Study: Patients and their medications. 2008.</small></i>

<b>Triệu chứng trào ngược khi vẫn đang dùng PPI</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

<b><small>Use of OTC products</small></b>

<b><small>Take OTC antacidsTake OTC for GERDTake another PPINothingOther</small></b>

<b>Tự sử dụng thêm thuốc</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 41</span><div class="page_container" data-page="41">

<b>Kết quả chính từ nghiên cứu trên BN GERD châu Á</b>

<i><small>Goh KL el al. J Gastroenterol Hepatol 2014; 29: 1969 – 75</small></i>

•

Nhiều BN khơng thể uống PPI trước ăn

• <small>Một số uống sau khi ăn</small>

• <small>Một số quên uống do vội đi làm / quá bận.</small>

•

Triệu chứng về đêm (cả nhóm NERD và ERD).

• <small>Ảnh hưởng chất lựng giấc ngủ mặc dù đang sử dụng PPI là một vấn đề quan trọng ở các nước châu Á. </small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 42</span><div class="page_container" data-page="42">

<b><small>Asia Pacific (N=450)United States (N=1064)</small></b>

<b>Mức độ hài lòng của BN GERD ở châu Á và Mỹ với thuốc điều trị nội khoa</b>

<i><small>Goh KL el al. J Gastroenterol Hepatol 2014; 29: 1969 – 75</small></i>

<small>AGA survey. Harris Interactive Inc; 2008</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 43</span><div class="page_container" data-page="43">

HIỆU QUẢ DUY TRÌ pH>4

<i>Dexlansoprazole vs Esomeprazole</i>

<i><small>Kukulka M Clinical and Experimental Gastroenterology 2011:4 213</small></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 44</span><div class="page_container" data-page="44">

Thách thức trong chẩn đốn:

<small>−Khơng có tiêu chuẩn vàng</small>

<small>−Triệu chứng ngồi thực quản: có thể gặp ở nhiều bệnh khác</small>

<small>−Thiếu hụt các phương tiện thăm dò chức năng</small>

<b>KẾT LUẬN</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 45</span><div class="page_container" data-page="45">

<small></small>

Nhu cầu điều trị chưa được đáp ứng rất lớn:

<small>−Những BN được xem là đã được điều trị tốt vẫn còn triệu chứng. Nhiều BN tự dùng thêm thuốc.</small>

<small>−Vấn đề kém tuân thủ với điều trị. Đặc biệt là thời điểm uống PPI liên quan đến bữa ăn.</small>

<small>−Những nhóm BN khó điều trị (triệu chứng về đêm, viêm trị ngược nặng): cần được điều trị hiệu quả hơn.</small>

<b>KẾT LUẬN</b>

</div>