Cách làm bệnh án sản ( chuyển dạ,hậu sản)

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

Liên lạc: Chồng Họ tên Tuổi Điện thoại Ngày vào viện: giờ ngày

Số giường: II. Chuyên môn:

1. Lý do vào viện: con so hay con rạ lần mấy, bao nhiêu tuần, triệu chứng (ra nhày hồng, đau co cứng bụng, ra máu, chảy dịch…)

2. Tiền sử:

Nội khoa: các bênh đã mắc. Đặc biệt chú ý bệnh tim mạch, nội tiết. Ngoại khoa: phẫu thuật, đặc biệt vùng bụng.

Phụ khoa: thấy kinh năm 14 tuổi, chu kì đều, vịng kinh 28 ngày, hành kinh 5 ngày. Các bệnh phụ khoa.

Sản khoa: lấy chồng năm bao nhiêu tuổi? PARA 0000 (sinh- sớm –sẩy –sống) Sẩy: tất cả các lần mang thai mà bé ko sống (cả thai lưu). Mô tả tuần thai chết, cách cho ra, dùng thuốc...

Đối với mỗi con phải mô tả kĩ (con trai hay gái, cách đây bao nhiêu lâu? Bao nhiêu kg? Đẻ thường hay mổ đẻ? Lúc đẻ có bị ngạt?

3. Bệnh sử:

- Sản phụ bao nhiêu tuổi, con so hay con dạ lần mấy, KCC? ->dự kiến sinh? (ngày +7, tháng -3, năm ) ->thai bao nhiêu tuần?

- Triệu chứng trong thời kỳ mang thai:

Quý đầu: Nghén như thế nào? Có nơn nhiều khơng?

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

Q 2: thai máy vào tuần thứ mấy? có triệu chứng bất thường gì?

Quý 3: tăng bao nhiêu kg? các triệu chứng của tiền sản giật (Phù? (phù bình thường thì phù nhẹ, thay đổi theo thời gian trong ngày và vận động) Tăng huyết áp?)

Quản lý thai nghén:

Quản lý ở đâu? Bắt đầu từ tháng thứ mấy? Chu kì như thế nào? Đã làm những gì? Có phát hiện gì bất thường hay khơng?

Tiêm phịng uốn ván Con so: tiêm 2 mũi

Mũi 1: bất kí thời gian nào, trước sinh ít nhất 2 tháng.

Mũi 2: cách mũi 1 ít nhất 1 tháng, trước sinh ít nhất 1 tháng. Con rạ: 1 mũi, cách sinh ít nhất 1 tháng.

Mắc bệnh và dùng thuốc Mắc bệnh gì? Dùng thuốc gì? Đã điều trị thế nào?(tùy bệnh mà cần hỏi kĩ những vấn đề kèm theo). Đặc biệt chú ý đến các bệnh mắc do virus.

- Triệu chứng vào viện:

Cách vào viện bao nhiêu giờ? Có triệu chứng gì? Mơ tả chính xác và tuần tự diễn biến.

Nhày hồng: nút nhầy ở cổ tử cung. Chỉ ra 1 lần, số lượng giới hạn.

Đau bụng: đau kèm theo co cứng bụng. thành từng cơn(mơ tả tính chất cơn: cơn kéo dài bao nhiêu lâu, cách nhau bao nhiêu lâu, tăng dần như thế nào). Có thể có các triệu chứng như đau mỏi vùng thắt lưng, đau bụng âm ỉ không rõ cơn.

Ra máu: số lượng bao nhiêu? Màu gì? Lẫn máu cục hay khơng? Ra liên tục hay lúc đau bụng mới ra.

Chảy dịch: Số lượng, màu sắc, trong hay đục, ra liên tục hay lúc đau bụng? Triệu chứng từ lúc vào viện đến lúc khám: Nếu có các diễn biến cần chú ý.

4. Khám:

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

Toàn thân: toàn trạng Chiều cao cân nặng

Chiều cao tử cung, vòng bụng->cân nặng thai ước lượng

Các đường kính ngồi của khung chậu: lưỡng gai, lưỡng mào, lưỡng mấu, trước sau( Baudeloque)

Xác định ngôi, thế, kiểu thế, độ lọt (khám ngoài cơn co tử cung) Ngôi: xác định tương đối ngôi ngang, đầu trên hay đầu dưới. Đầu: khối tròn, rắn, nhẵn, di động dễ.

Mơng: khối to, chắc, nhẵn, ít di động hơn. Lưng: diện liên tục, nhẵn trải từ đầu đến mông.

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

Chân tay: vùng khơng liên tục, có thấy các cục nhỏ khi thai đạp, thành bụng mỏng Thế: mơ tả lưng ở bên nàtương ứng thế bên đó nếu là ngôi chỏm.

Kiểu thế: chưa xác định được. Độ lọt: mô tả:

Di động của đầu: sang 2 bên và trên dưới. Rãnh giữa đầu và khớp vệ.

Vị trí tương đối của bướu trán và bướu chẩm so với khớp mu. Vị trí của ổ nghe tim thai (mỏm vai).

⎝ độ lọt cao lỏng, chúc hay chặt. Gõ: ít làm và khơng có giá trị.

Nghe: tim thai. Chu kì bao nhiêu? Đều hay khơng đều? Khám trong:

Nhìn: âm hộ? Có phần bất thường ở vùng hậu môn sinh dục ko? Có phù nề ko? Máu chảy, dịch chảy thế nào?

Sờ:

m đạo? Có gì bất thường ko? Có u cục gì ko? Độ xóa mở cổ tử cung

Tình trạng ối: cịn hay mất

Cịn ối: dẹt, phồng hay hình quả lê.

Vỡ ối: nước ối số lượng, màu sắc, còn chảy nhiều không. Ngôi, thế, kiểu thế, độ lọt:

Ngôi: chỏm, mặt, thóp trước, trán.

Thế: trái, phải. (sờ xem mốc của ngôi ở bên nào)

Kiểu thế: mốc của Ngôi so với mốc của khung chậu. Khi đã lọt thì có chẩm-vệ, chẩm- cùng.

Độ lọt: lọt cao, lọt trung bình, lọt thấp.

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

Vị trí của thóp sau

Sự di động của của ngôi thai. 1 số dấu hiệu đặc trưng.

Đo đường kính trong của khung chậu: nhơ-hạ vệ (không sờ thấy mỏm nhô).

Cơn co tử cung tần số mấy. Cổ tử cung mở 4cm, đầu ối dẹt. Tim thai? Cân nặng?

Đẻ thường: theo dõi cuộc chuyển dạ. CCTC, tim thai, độ lọt, xóa mở CTC. Đẻ chỉ huy: truyền ocxytocin ntn?

Mổ đẻ.

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

Liên lạc: Chồng Họ tên Tuổi Điện thoại Ngày vào viện: giờ ngày

Số giường: II. Chuyên môn:

1. Lý do vào viện: con so hay con rạ lần mấy, bao nhiêu tuần, triệu chứng (ra nhày hồng, đau co cứng bụng, ra máu, chảy dịch…)

2. Tiền sử:

Nội khoa: các bênh đã mắc. Đặc biệt chú ý bệnh tim mạch, nội tiết. Ngoại khoa: phẫu thuật, đặc biệt vùng bụng.

Phụ khoa: thấy kinh năm 14 tuổi, chu kì đều, vịng kinh 28 ngày, hành kinh 5 ngày. Các bệnh phụ khoa.

Sản khoa: lấy chồng năm bao nhiêu tuổi? PARA 0000 (sinh- sớm –sẩy –sống) Sẩy: tất cả các lần mang thai mà bé ko sống(cả thai lưu). Mô tả tuần thai chết, cách cho ra, dùng thuốc...

Đối với mỗi con phải mô tả kĩ ( con trai hay gái, cách đây bao nhiêu lâu? Bao nhiêu kg? Đẻ thường hay mổ đẻ? Lúc đẻ có bị ngạt?

3. Bệnh sử

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

Từ lúc mang thai-đẻ

Con so hay con rạ lần mấy? thai bao nhiêu tuần? (nếu sinh thai lưu thì chú ý đến tuổi thai theo kcc hay siêu âm)

Thời gian mang thai có được quản lý thainghén đầy đủ khơng? Phat hiện gì bất thường ko?

Chuyển dạ: (nêu các vấn đề liên quan hậu sản) Chuyển dạ kéo dài bao nhiêu lâu, (từ mấy h_mấy h) Ối vỡ thế nào? (Non? Sớm)

Lượng máu mất.

Các can thiệp của bác sĩ Nội xoay thai

Tổn thương mẹ (rách TSM, cắt TSM?) Con có gì bất thường (suy thai? Nước ối?).

Đẻ: đường âm đao? Mổ đẻ với chỉ định là gì? (VD: Mổ đẻ với chỉ định suy thai). Phương pháp mổ (pp gây mê, rach ngang đoạn dưới tử cung lấy thai)

Tình trạng trẻ sơ sinh (có gì bất thuòng ko?)

Xuống sữa: đã xuống sữa chưa? Số lượng, màu sắc? Bầu vú có căng, đau ko? Khi em bé bú có đau nhiều ko?

Đánh hơi: đã đánh hơi chưa? Nếu có thì giờ thứ mấy? Tình trạng đại tiểu tiện? Các cls đã làm nếu có gì đặc biệt.

4. khám:

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

Toàn thân: ý thức, da niêm mạc, dấu hiệu sinh tồn

Cơ xương khớp: phản xạ gân xương.

Khám bụng (nếu mổ đẻ) khám vết mổ: vị trí, chiều dài, co nhiễm trùng ko? Sản khoa:

Khám mẹ:

Co hồi tử cung: tử cung co chắc trên khớp vệ 12cm, ấn ko đau. (CCTC, mật độ, ấn đau ko?)

Sản dịch: số lượng, màu sắc, tính chất (trong, kéo sợi, mùi?)

TSM: vết rạh TSM ở vị trí mấy h? Có chảy máu ko? Có phù nề ko? Khám trong có máu tụ ko?

Xuống sữa: khám vú ( màu sắc quầng vú, có nứt ko, có khối nhiễm trung ko) ◊HC nhiễm trùng và hội chứng chảy máu.

Khám con:

Hô hấp: màu sắc da? Khóc? Phản xạ: (xem lại cách khám) Đi ngồi phân su: số lượng.

Nếu dài ngày mơ tả phân để xem đã đi phân khác phân su chưa? Tình trạng tiểu tiện.

Ăn: Bú bao nhiêu lần/ngày, mỗi lần bao nhiêu ml? (8 lần, từ 30-50ml) Thức ăn thay thế?

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

Hội chứng: Nhiễm trùng, thiếu máu?

Triệu chứng: Co hồi tử cung, sản dịch, TSM, vết mổ, xuống sữa?

Theo dõi mẹ: toàn trạng mẹ? Các dấu hiệu nguy cơ? Các cận lâm sàng đề nghị. Theo dõi con: toàn trạng, da niêm mạc, ăn, đại tiêu tiện.

8. Tiên lượng:

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

Liên lạc: Chồng Họ tên Tuổi Điện thoại Ngày vào viện: giờ ngày

Số giường: II. Chuyên môn:

1. Lý do vào viện: con so hay con rạ lần mấy, bao nhiêu tuần, triệu chứng (ra nhày hồng, đau co cứng bụng, ra máu, chảy dịch…)

2. Tiền sử:

Nội khoa: các bênh đã mắc. Đặc biệt chú ý bệnh tim mạch, nội tiết. Ngoại khoa: phẫu thuật, đặc biệt vùng bụng.

Phụ khoa: thấy kinh năm 14 tuổi, chu kì đều, vịng kinh 28 ngày, hành kinh 5 ngày. Các bệnh phụ khoa.

Sản khoa: lấy chồng năm bao nhiêu tuổi? PARA 0000 (sinh- sớm –sẩy –sống) Sẩy: tất cả các lần mang thai mà bé ko sống (cả thai lưu). Mô tả tuần thai chết, cách cho ra, dùng thuốc...

Đối với mỗi con phải mô tả kĩ (con trai hay gái, cách đây bao nhiêu lâu? Bao nhiêu kg? Đẻ thường hay mổ đẻ? Lúc đẻ có bị ngạt?

3. Bệnh sử:

- Sản phụ bao nhiêu tuổi, con so hay con dạ lần mấy, KCC? ->dự kiến sinh? (ngày +7, tháng -3, năm ) ->thai bao nhiêu tuần?

- Triệu chứng trong thời kỳ mang thai:

Quý đầu: Nghén như thế nào? Có nơn nhiều khơng?

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

Quý 2: thai máy vào tuần thứ mấy? có triệu chứng bất thường gì?

Q 3: tăng bao nhiêu kg? các triệu chứng của tiền sản giật (Phù? (phù bình thường thì phù nhẹ, thay đổi theo thời gian trong ngày và vận động) Tăng huyết áp?)

Quản lý thai nghén:

Quản lý ở đâu? Bắt đầu từ tháng thứ mấy? Chu kì như thế nào? Đã làm những gì? Có phát hiện gì bất thường hay khơng?

Tiêm phòng uốn ván Con so: tiêm 2 mũi

Mũi 1: bất kí thời gian nào, trước sinh ít nhất 2 tháng.

Mũi 2: cách mũi 1 ít nhất 1 tháng, trước sinh ít nhất 1 tháng. Con rạ: 1 mũi, cách sinh ít nhất 1 tháng.

Mắc bệnh và dùng thuốc Mắc bệnh gì? Dùng thuốc gì? Đã điều trị thế nào?(tùy bệnh mà cần hỏi kĩ những vấn đề kèm theo). Đặc biệt chú ý đến các bệnh mắc do virus.

- Triệu chứng vào viện:

Cách vào viện bao nhiêu giờ? Có triệu chứng gì? Mơ tả chính xác và tuần tự diễn biến.

Nhày hồng: nút nhầy ở cổ tử cung. Chỉ ra 1 lần, số lượng giới hạn.

Đau bụng: đau kèm theo co cứng bụng. thành từng cơn(mô tả tính chất cơn: cơn kéo dài bao nhiêu lâu, cách nhau bao nhiêu lâu, tăng dần như thế nào). Có thể có các triệu chứng như đau mỏi vùng thắt lưng, đau bụng âm ỉ không rõ cơn.

Ra máu: số lượng bao nhiêu? Màu gì? Lẫn máu cục hay không? Ra liên tục hay lúc đau bụng mới ra.

Chảy dịch: Số lượng, màu sắc, trong hay đục, ra liên tục hay lúc đau bụng? Triệu chứng từ lúc vào viện đến lúc khám: Nếu có các diễn biến cần chú ý.

4. Khám:

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

Toàn thân: tồn trạng Chiều cao cân nặng

Chiều cao tử cung, vịng bụng->cân nặng thai ước lượng

Các đường kính ngồi của khung chậu: lưỡng gai, lưỡng mào, lưỡng mấu, trước sau( Baudeloque)

Xác định ngơi, thế, kiểu thế, độ lọt (khám ngồi cơn co tử cung) Ngôi: xác định tương đối ngôi ngang, đầu trên hay đầu dưới. Đầu: khối tròn, rắn, nhẵn, di động dễ.

Mơng: khối to, chắc, nhẵn, ít di động hơn. Lưng: diện liên tục, nhẵn trải từ đầu đến mông.

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

Chân tay: vùng không liên tục, có thấy các cục nhỏ khi thai đạp, thành bụng mỏng Thế: mô tả lưng ở bên nàtương ứng thế bên đó nếu là ngơi chỏm.

Kiểu thế: chưa xác định được. Độ lọt: mô tả:

Di động của đầu: sang 2 bên và trên dưới. Rãnh giữa đầu và khớp vệ.

Vị trí tương đối của bướu trán và bướu chẩm so với khớp mu. Vị trí của ổ nghe tim thai (mỏm vai).

⎝ độ lọt cao lỏng, chúc hay chặt. Gõ: ít làm và khơng có giá trị.

Nghe: tim thai. Chu kì bao nhiêu? Đều hay khơng đều? Khám trong:

Nhìn: âm hộ? Có phần bất thường ở vùng hậu mơn sinh dục ko? Có phù nề ko? Máu chảy, dịch chảy thế nào?

Sờ:

m đạo? Có gì bất thường ko? Có u cục gì ko? Độ xóa mở cổ tử cung

Tình trạng ối: cịn hay mất

Cịn ối: dẹt, phồng hay hình quả lê.

Vỡ ối: nước ối số lượng, màu sắc, cịn chảy nhiều khơng. Ngơi, thế, kiểu thế, độ lọt:

Ngơi: chỏm, mặt, thóp trước, trán.

Thế: trái, phải. (sờ xem mốc của ngôi ở bên nào)

Kiểu thế: mốc của Ngôi so với mốc của khung chậu. Khi đã lọt thì có chẩm-vệ, chẩm- cùng.

Độ lọt: lọt cao, lọt trung bình, lọt thấp.

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

Vị trí của thóp sau

Sự di động của của ngơi thai. 1 số dấu hiệu đặc trưng.

Đo đường kính trong của khung chậu: nhô-hạ vệ (không sờ thấy mỏm nhô).

Cơn co tử cung tần số mấy. Cổ tử cung mở 4cm, đầu ối dẹt. Tim thai? Cân nặng?

Đẻ thường: theo dõi cuộc chuyển dạ. CCTC, tim thai, độ lọt, xóa mở CTC. Đẻ chỉ huy: truyền ocxytocin ntn?

Mổ đẻ.

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

Liên lạc: Chồng Họ tên Tuổi Điện thoại Ngày vào viện: giờ ngày

Số giường: II. Chuyên môn:

1. Lý do vào viện: con so hay con rạ lần mấy, bao nhiêu tuần, triệu chứng (ra nhày hồng, đau co cứng bụng, ra máu, chảy dịch…)

2. Tiền sử:

Nội khoa: các bênh đã mắc. Đặc biệt chú ý bệnh tim mạch, nội tiết. Ngoại khoa: phẫu thuật, đặc biệt vùng bụng.

Phụ khoa: thấy kinh năm 14 tuổi, chu kì đều, vịng kinh 28 ngày, hành kinh 5 ngày. Các bệnh phụ khoa.

Sản khoa: lấy chồng năm bao nhiêu tuổi? PARA 0000 (sinh- sớm –sẩy –sống) Sẩy: tất cả các lần mang thai mà bé ko sống(cả thai lưu). Mô tả tuần thai chết, cách cho ra, dùng thuốc...

Đối với mỗi con phải mô tả kĩ ( con trai hay gái, cách đây bao nhiêu lâu? Bao nhiêu kg? Đẻ thường hay mổ đẻ? Lúc đẻ có bị ngạt?

3. Bệnh sử

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

Từ lúc mang thai-đẻ

Con so hay con rạ lần mấy? thai bao nhiêu tuần? (nếu sinh thai lưu thì chú ý đến tuổi thai theo kcc hay siêu âm)

Thời gian mang thai có được quản lý thainghén đầy đủ khơng? Phat hiện gì bất thường ko?

Chuyển dạ: (nêu các vấn đề liên quan hậu sản) Chuyển dạ kéo dài bao nhiêu lâu, (từ mấy h_mấy h) Ối vỡ thế nào? (Non? Sớm)

Lượng máu mất.

Các can thiệp của bác sĩ Nội xoay thai

Tổn thương mẹ (rách TSM, cắt TSM?) Con có gì bất thường (suy thai? Nước ối?).

Đẻ: đường âm đao? Mổ đẻ với chỉ định là gì? (VD: Mổ đẻ với chỉ định suy thai). Phương pháp mổ (pp gây mê, rach ngang đoạn dưới tử cung lấy thai)

Tình trạng trẻ sơ sinh (có gì bất thng ko?)

Xuống sữa: đã xuống sữa chưa? Số lượng, màu sắc? Bầu vú có căng, đau ko? Khi em bé bú có đau nhiều ko?

Đánh hơi: đã đánh hơi chưa? Nếu có thì giờ thứ mấy? Tình trạng đại tiểu tiện? Các cls đã làm nếu có gì đặc biệt.

4. khám:

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

Tồn thân: ý thức, da niêm mạc, dấu hiệu sinh tồn

Cơ xương khớp: phản xạ gân xương.

Khám bụng (nếu mổ đẻ) khám vết mổ: vị trí, chiều dài, co nhiễm trùng ko? Sản khoa:

Khám mẹ:

Co hồi tử cung: tử cung co chắc trên khớp vệ 12cm, ấn ko đau. (CCTC, mật độ, ấn đau ko?)

Sản dịch: số lượng, màu sắc, tính chất (trong, kéo sợi, mùi?)

TSM: vết rạh TSM ở vị trí mấy h? Có chảy máu ko? Có phù nề ko? Khám trong có máu tụ ko?

Xuống sữa: khám vú ( màu sắc quầng vú, có nứt ko, có khối nhiễm trung ko) ◊HC nhiễm trùng và hội chứng chảy máu.

Khám con:

Hơ hấp: màu sắc da? Khóc? Phản xạ: (xem lại cách khám) Đi ngoài phân su: số lượng.

Nếu dài ngày mô tả phân để xem đã đi phân khác phân su chưa? Tình trạng tiểu tiện.

Ăn: Bú bao nhiêu lần/ngày, mỗi lần bao nhiêu ml? (8 lần, từ 30-50ml) Thức ăn thay thế?

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

Hội chứng: Nhiễm trùng, thiếu máu?

Triệu chứng: Co hồi tử cung, sản dịch, TSM, vết mổ, xuống sữa?

Theo dõi mẹ: toàn trạng mẹ? Các dấu hiệu nguy cơ? Các cận lâm sàng đề nghị. Theo dõi con: toàn trạng, da niêm mạc, ăn, đại tiêu tiện.

8. Tiên lượng:

</div>