BÁO CÁO THỰC TẬP DƯỢC LÂM SÀNG CƠ SỞ THỰC TẬP TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN LẤP VÒ THỜI GIAN THỰC TẬP Từ ngày 01/04 đến ngày 05/04

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (154.16 KB, 21 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ ĐỒNG THÁP

KHOA DƯỢC

BÁO CÁO

THỰC TẬP DƯỢC LÂM SÀNG

CƠ SỞ THỰC TẬP: TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN LẤP VÒ THỜI GIAN THỰC TẬP: Từ ngày 01/04 đến ngày 05/04

Nhóm 1.1C

LỚP: Dược K11C

Nguyễn Thị Thùy Dương CĐ Dược K11C

Đồng Tháp, năm 2024

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

MỤC LỤC

MỤC TIÊU THỰC TẬP...2 CHỈ TIÊU THỰC TẬP...3 BỆNH ÁN ...4

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

MỤC TIÊU THỰC TẬP

1. Về kỹ năng

- Thu thập thông tin bệnh án điều trị và tóm tắt bệnh án;

- Thực hiện khai thác thông tin về bệnh sử, tiền sử và các thuốc người bệnh đã sử dụng; - Phân tích sự hợp lý trong sử dụng thuốc cho người bệnh dựa vào hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế;

- Tra cứu thông tin thuốc, tương tác thuốc trong bệnh án;

- Hướng dẫn cách sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả cho người bệnh;

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

CHỈ TIÊU THỰC TẬP

1 Thu thập bệnh án điều trị và tóm tắt thơng tin bệnh án. 5 2 Thực hiện kỹ năng khai thác thông tin về bệnh sử và các thuốc

6 Rèn luyện kỹ năng giao tiếp với bệnh nhân và cán bộ y tế khác

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

BỆNH ÁN

(BỆNH ÁN KHOA NỘI)1. NỘI DUNG BỆNH ÁN

1.1. HÀNH CHÍNH

- Họ và tên (In hoa): LÊ THỊ MỸ T - Sinh ngày: 19/08/1976

- Dân tộc: Kinh

- Địa chỉ: Vĩnh Phú, Bình Thành, Lấp Vò, Đồng Tháp

- BHYT giá trị đến ngày: 31/12/2024 - Số thẻ BHYT: HC4874900000748 - Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: chồng - NGUYỄN THÀNH T.

1.2. QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH

- Vào viện lúc 7 giờ 05 ngày 25 tháng 03 năm 2024 (Khoa Cấp cứu). - Chuyển khoa: Nội ngày 25/03/2024.

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

1.5. TỜ ĐIỀU TRỊ

Họ tên người bệnh: Lê Thị Mỹ T Tuổi: 48 Giới tính: Nữ Khoa: Cấp Cứu Buồng: Cấp cứu Giường: 03

Chẩn đoán: Hen phế quản, tăng huyết áp. -Da niêm hồng, chi ấm -Thở nhanh, tim đều, rõ -Phổi ran rít, ngáy 2 bên

-Xét nghiệm: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm laser glucose, creatinin

-Điện giải đồ -Chăm sóc cấp III -Cháo

7h15 Có kết quả đo ECG

8h45 -Có kết quả xét nghiệm huyết học & sinh hóá máu

-Thở đều, dễ, không co kéo -Da niêm hồng, chi ấm

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

-Than đau ngực âm ở sau xương ức, đau không lan, ngủ ngồi không giảm

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

2. TĨM TẮT BỆNH ÁN

S (Subjective): THƠNG TIN CHỦ QUAN

Họ và tên bệnh nhân: LÊ THỊ MỸ T

1. Ngày tháng năm sinh: 19/08/1976 2. Giới tính: Nữ

3. Địa chỉ: Vĩnh Phú, Bình Thành, Lấp Vị, Đồng Tháp 4. Nghề nghiệp: Giáo viên 5. Ngày nhập viện:25/3/2024 6. Ngày xuất viện: 28/3/2024 7. Lý do nhập viện: Ho + khó thở.

8. Triệu chứng lúc nhập viện: Đột ngột khó thở, ho khan kèm có đau đầu. 9. Tiền sử bệnh: Hen phế quản sử dụng thuốc KRL khi lên cơn hen 10. Chẩn đoán lúc nhập viện: Hen phế quản + tăng huyết áp

11. Chẩn đoán sau 48 giờ:

12. Chẩn đoán lúc ra viện: Hen phế quản cấp, tăng huyết áp

O (Objective) – THÔNG TIN KHÁCH QUANSinh hiệu

Huyết áp: 160/100mmHg Mạch: 90 l/ph Thân nhiệt: 37 độ SpO2:98%

Sinh hóa máu – Huyết học

20. Chức năng thận Creatinin 63 100mmol/L53- mmol/L

Hình ảnh

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

25. Siêu âm/ Nội soi không

Vi khuẩn học (MIC, I, S, R)

Nuôi cấy, định danh thực hiện kháng sinh đồ 1. Có 2. Khơng R Thời điểm lấy mẫu (ngày/ giờ/ phút) 1. Trước khi dùng KS2. Sau khi dùng KS Trong xét nghiệm cơng thức máu:

- Chỉ số MPV giảm có thể bệnh nhân bị thiếu máu, gan, thận, dạ dày, bệnh lí về đơng máu,…

Trong xét nghiệm điện giải:

-Chỉ số K+ giảm nghi ngờ thận có sự giảm đào thải nước tiểu và một số bệnh lý về thận: viêm cầu thận cấp, thiểu năng vỏ thượng thận,...

3. PHÂN TÍCH BỆNH ÁN

A (Assessment) – ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ

3.1. Các vấn đề đặt ra:

Tăng huyết áp:

- Đưa huyết áp tâm thu về < 140mmHg, tâm trương < 90mmHg. - Sử dụng các thuốc lợi tiểu để hạ huyết áp.

Hen phế quản:

- Giúp bệnh nhân giảm ho, thở dễ. - Ngưng điều trị khi phổi khơng cịn ran.

3.2. Phác đồ/Hướng dẫn/Khuyến cáo điều trị

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN NGƯỜI LỚN VÀ TRẺ EM TỪ 12 TUỔI - (Ban hành kèm theo Quyết định số 1851/QĐ-BYT ngày 24 tháng 04 năm 2020).

Hướng dẫn kiểm soát tăng huyết áp của Hiệp hội Tăng huyết áp Châu Âu (European society of hypertension – ESH) năm 2023.

3.3. Thông tin thuốc

BIỆT DƯỢC : Furosemid 20mg /2mlThành phần hoạt chất: FurosemidHàm lượng: 20 mg

Dạng bào chế: dung dịch tiêm

Nhóm dược lý: nhóm thuốc lợi tiểu quaiChỉ định : Phù do tim, gan, thận hay các

nguồn gốc khác, phù phổi, phù não, nhiễm độc thai. Tăng HA nhẹ & trung bình. Ở liều cao điều trị suy thận cấp hay mãn & thiểu niệu, ngộ độc barbiturate.

Chống chỉ định : Giảm chất điện giải, trạng thái tiền hôn mê do xơ gan, hôn mê gan, suy thận do ngộ độc các chất độc cho gan & thận. Quá mẫn với thành phần thuốc.

Tác dụng không mong muốn : Giảm thể tích máu trong trường hợp điều trị liều điều trị cao. Hạ huyết áp thế đứng.

Tương tác thuốc khác : Tránh sử dụng

thuốc Furosemid 20mg với Lithium, Cephalosporin, Aminoglycoside.

Tương tác khi kết hợp với: thuốc hạ huyết áp, glycosid tim, thuốc uống điều trị bệnh đái tháo đường, thuốc thuộc nhóm Corticosteroid, giãn cơ không khử cực, Indomethacin, Salicylate.

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

Liều dùng trẻ em : mỗi ngày sử dụng tử

0.5-1mg/kg trọng cơ thể.

Liều dùng người lớn : Liều dùng 80 mg

lần. Nếu cần sử dụng sau 6 đến 8 giờ có thể sử dụng thêm một liều hoặc tăng liều.

Tài liệu trích dẫn thơng tin thuốc:Dược thư quốc gia Việt Nam 2018

BIỆT DƯỢC : Losartan + hydrochlorothiazid

Thành phần hoạt chất: Losartan potassium - HydrochlorothiazidHàm lượng: 50mg

Dạng bào chế: viên nén bao phim

Nhóm dược lý: ức chế thụ thể angiotensin (ARB) và thuốc lợi tiểu thiazid. Chỉ định : Tăng huyết áp, bệnh thận ở

những bệnh nhân bị tiểu đường. Thuốc cũng được dùng trong trường hợp suy tim và nhồi máu cơ tim.

Chống chỉ định : Mẫn cảm với thành

phần của thuốc, suy gan nặng, tắc mật hoặc ứ mật. Phụ nữ có thai, suy thận nặng.

Tác dụng khơng mong muốn : chóng

mặt, mất ngủ, đau đầu. Tương tác thuốc khác : Losartan khôngảnh hưởng đến dược động học của digoxin uống hoặc tiêm tĩnh mạch, Không có tương tác dược động học giữa Losartan và hydroclorothiazid.

Liều dùng trẻ em : Từ 6 tuổi trở lên bị

tăng huyết áp dùng liều khởi đầu 0,7 mg/kg x 1 lần/ngày, tối đa 50 mg

Liều dùng người lớn : Liều khởi đầu 25

mg x 1 lần/ngày được dùng cho bệnh nhân bị suy gan hoặc suy thận.

Liều thường dùng 50 mg x 1 lần/ngày. Nếu cần thiết, có thể tăng liều đến 100 mg x 1 lần/ngày hoặc chia làm 2 lần/ngày

Tài liệu trích dẫn thơng tin thuốc: Dược thư quốc gia Việt Nam 2018

BIỆT DƯỢC : Amlodipin 5mgThành phần hoạt chất: AmlodipinHàm lượng: 5mg

Dạng bào chế: viên nang

Nhóm dược lý: nhóm thuốc chẹn kênh canxiChỉ định : Ðiều trị tăng huyết áp.

Tác dụng không mong muốn : Buồn

ngủ, chóng mặt, đau đầu Tương tác thuốc khác : Amlodipin đãđược chứng minh là sử dụng an toàn với các thuốc lợi tiểu thiazid, ức chế thụ thể alpha, ức chế thụ thể beta, các thuốc ức chế

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

men chuyển angiotensin, các nitrat tác dụng kéo dài, nitroglycerin ngậm dưới lưỡi, các thuốc chống viêm không steroid, các kháng sinh và các thuốc uống hạ đường huyết.

Liều dùng trẻ em : 2,5 – 5 mg/lần/ngày Liều dùng người lớn : liều khởi đầu thông

thường là 5 mg/lần/ngày có thể tăng 10mg/lần/ngày

Tài liệu trích dẫn thơng tin thuốc: Dược thư quốc gia Việt Nam 2018

BIỆT DƯỢC : Atisolu 40 inj

ban đỏ hệ thống, bệnh sarcoid, hen phế quản, viêm loét đại tràng mạn, thiếu máu tan máu, giảm bạch cầu hạt, và những bệnh dị ứng nặng gồm cả phản vệ; trong điều trị ung thư, như bệnh leukemia cấp tính, u lymphô, ung thư vú và ung thư tuyến tiền liệt. Methylprednisolon cịn có chỉ định trong điều trị hội chứng thận hư nguyên phát.

Chống chỉ định : Nhiễm khuẩn nặng, trừ

sốc nhiễm khuẩn và lao màng não. Quá mẫn với methylprednisolon. Thương tổn da do virus, nấm hoặc lao. Ðang dùng vaccin virus sống

Tác dụng không mong muốn : Mất

ngủ, thần kinh dễ bị kích động.

Tiêu hóa: Tăng ngon miệng, khó tiêu. Da: Rậm lơng.

Nội tiết và chuyển hóa: Ðái tháo đường. Thần kinh cơ và xương: Ðau khớp. Mắt: Ðục thủy tinh thể, glôcôm. Hô hấp: Chảy máu cam.

Tương tác thuốc khác :

Methylprednisolon là chất gây cảm ứng enzym cytochrom P450, và là cơ chất của enzym P450 3A, do đó thuốc này tác động đến chuyển hóa của ciclosporin, erythromycin, phenobarbital, phenytoin, carbamazepin, ketoconazol, rifampicin. Phenytoin, phenobarbital, rifampin và các thuốc lợi tiểu giảm kali huyết có thể làm giảm hiệu lực của methylprednisolon. Methylprednisolon có thể gây tăng glucose huyết nên cần tăng liều insulin.

Liều dùng trẻ emLiều dùng người lớn : tiêm tĩnh mạch

methylprednisolon 60 - 120 mg/lần, cứ 6 giờ tiêm một lần

Tài liệu trích dẫn thơng tin thuốc: Dược thư quốc gia Việt Nam 2018

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

BIỆT DƯỢC : Spinolac 50

Thành phần hoạt chất: SpironolactonHàm lượng: 50mg

Dạng bào chế: Viên nén

Nhóm dược lý: Thuốc lợi tiểu kháng aldosteronChỉ định : điều trị ngắn trước phẫu thuật

tăng aldosteron tiên phát, tăng huyết áp Chống chỉ định : suy thận cấp , suy thậnnặng, tăng kali huyết, vô niệu, giảm natri huyết, mẫn cảm với spironolacton

Tác dụng không mong muốn : mệt

mỏi, nhức đầu, ngủ gà, lú lẫn, tiêu chảy, buồn nôn

Tương tác thuốc khác :

Liều dùng trẻ em : uống 1-3mg/kg/ngày, dùng 1 lần hoặc chia 2 lần

Liều dùng người lớn : liều ban đầu uống

25-50mg/ngày, uống 1 lần hoặc chia 2 lần, dùng ít nhất 2 tuần

Tài liệu trích dẫn thông tin thuốc: Dược thư quốc gia Việt Nam 2018

BIỆT DƯỢC : Vinsalpium 2,5mg

Thành phần hoạt chất: Salbutamol sulfat + Ipratropium bromid monohydratHàm lượng: Salbutamol sulfat 2,5mg+ Ipratropium bromid monohydrat 0,5mgDạng bào chế: Dung dịch phun khí dung

Nhóm dược lý: Thuốc tác dụng trên đường hô hấpChỉ định : Ðiều trị co thắt phế quản có

hồi phục liên quan đến bệnh tắc nghẽn đường thở, điều trị cơn hen, ngăn cơn co thắt phế quản do gắng sức.

Chống chỉ định : Bệnh cơ tim tắc nghẽn

phì đại, loạn nhịp nhanh. Quá mẫn với atropin hay dẫn xuất.

Viêm mũi họng, viêm phế quản, nhiễm trùng đường hô hấp trên, đau đầu, khó thở, khơ miệng, mũi, họng bị kích ứng. Rối loạn điều tiết mắt

Tương tác thuốc khác : Tránh dùng kết

hợp với các thuốc chủ vận beta không chọn lọc.

Không nên dùng kết hợp salbutamol dạng uống với các thuốc chẹn beta (như propranolol).

Cần thận trọng khi người bệnh có dùng thuốc chống đái tháo đường. Phải theo dõi máu và nước tiểu vì salbutamol có khả năng làm tăng đường huyết. Có thể chuyển sang dùng insulin.

Phải ngừng tiêm salbutamol trước khi gây mê bằng halothan.

Khi chỉ định salbutamol cần phải giảm

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

liều thuốc kích thích beta khác nếu đang dùng thuốc đó để điều trị.

Liều dùng trẻ em > 12 tuổi : Cơn co

thắt phế quản cấp: 1 ống đơn liều/lần, nếu cần: 2 ống đơn liều. Duy trì: 1 ống đơn liều x 3 - 4 lần/ngày.

Liều dùng người lớn : Cơn co thắt phế

quản cấp: 1 ống đơn liều/lần, nếu cần: 2 ống đơn liều. Duy trì: 1 ống đơn liều x 3 -4 lần/ngày.

Tài liệu trích dẫn thơng tin thuốc: Dược thư quốc gia Việt Nam 2018

BIỆT DƯỢC : Imdur 30mg

Thành phần hoạt chất: Isosorbide mononitratHàm lượng: 30mg

Dạng bào chế: viên nén

Nhóm dược lý: Thuốc chống đau thắt ngựcChỉ định : Phòng và điều trị cơn đau

thắt ngực. Điều trị suy tim sung huyết. Chống chỉ định : Huyết áp thấp, trụy tim mạch. Thiếu máu nặng. Tăng áp lực nội sọ, glôcôm.

Nhồi máu cơ tim thất phải.

Hẹp van động mạch chủ bệnh cơ tim nguyên phát thể tắc nghẽn.

Viêm màng ngoài tim co thắt. Dị ứng với các nitrat hữu cơ.

Không phối hợp với thuốc ức chế 5. phosphodiesterase

Tác dụng không mong muốn : buồn

nôn, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, nhức đầu, choáng váng.

Tương tác thuốc khác : Dùng đồng thời

Isosorbide Mononitrate và chất ức chế men Phosphodiesterase týp 5 có thể làm tăng tác động giãn mạch của Isosorbide Mononitrate, có khả năng dẫn đến tác dụng ngoại ý nặng như ngất hoặc nhồi máu cơ tim. Không được dùng đồng thời Isosorbide Mononitrate và chất ức chế men Phosphodiesterase týp 5.

Liều dùng trẻ emLiều dùng người lớn : 60mg, 1 lần/ngày

vào buổi sáng. Liều có thể tăng lên 120mg/ngày dùng 1 lần vào buổi sáng.

Tài liệu trích dẫn thơng tin thuốc: Dược thư quốc gia Việt Nam 2018

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

BIỆT DƯỢC : Natri montelukast 10mgThành phần hoạt chất: Montelukast NatriHàm lượng: 10mg

Dạng bào chế: viên nén

Nhóm dược lý: thuốc đối kháng thụ thể leukotrieneChỉ định : Làm giảm các triệu chứng

của viêm mũi dị ứng theo mùa và viêm mũi dị ứng quanh năm, dự phịng và điều trị hen phế quản mạn tính, dự phòng cơn co thắt phế quản do gắng sức cho người bệnh lớn tuổi và trẻ em trờn 15 tuổi.

Chống chỉ định : Để dự phũng và điều trị

hen phế quản mạn tính: 1 viên/ngày vào buổi tối

Tác dụng không mong muốn : Đau

đầu, cúm, đau bụng, ho , khó tiêu, tăng ALT, tăng AST. Suy nhược, mệt mỏi, chóng mặt, sốt, nghẹt mũi, phát ban. Viêm dạ dày ruột, đau răng, nước tiểu có mủ.

Tương tác thuốc khác

Liều dùng trẻ em > 15 tuổi: 1 viên (10

Tài liệu trích dẫn thơng tin thuốc: Dược thư quốc gia Việt Nam 2018

3. Diễn tiến bệnh và đánh giá quá trình sử dụng thuốc

25/03/2024 HA: 16/10cmHg, ho khan, khó thở nhiều, đau đầu, phổi ran rít, ngáy 2 vì phổi ran rít, ngáy 2 bên. Liều 1 ống đơn liều/lần, nếu

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

vì bệnh nhân có tăng huyết áp. Liều dùng đầu với liều than đau ngực âm ỉ sau xương ức, đau không lan, ngủ ngồi không giảm, giảm âm ỉ. Liều khởi đầu 30 mg/ngày trong 2-4 ngày đầu tiên. Khoảng cách sử dụng liều Isosorbide mononitrate không được dùng quá 3 liều

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

có tăng huyết áp. Liều khởi đầu của Losartan thường vì ho ít, phổi ít ran rít. Liều 1 ống đơn liều/lần, nếu cần: 2 ống đơn liều

->Liều dùng hợp lí.

-Dùng Lorista H phù hợp vì có tăng huyết áp và hỗ trợ trong điều trị suy tim. Liều khởi đầu của Losartan thường dùng cho người lớn là

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

mg/ngày trong 2-4 ngày đầu tiên. Khoảng cách sử dụng liều Isosorbide mononitrate không được dùng quá 3 liều trong điều trị suy tim. Liều khởi đầu của Losartan thường dùng cho người lớn là phù hợp. Liều khởi đầu 30 mg/ngày trong 2-4 ngày đầu tiên. Khoảng cách sử dụng liều Isosorbide mononitrate không được dùng quá 3 liều trong khoảng 15 - 30 phút -> Liều dùng hợp lí.

Chỉ định Amlodipin là hợp lí, để ngăn ngừa, giảm tình trạng đau thắt ngực và tăng huyết áp. Liều dùng: Liều khởi đầu

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

1 viên tối phế quản. Liều dùng: 10mg/lần/ngày ->Liều hợp lí. Số ngày điều trị: 4 ngày

Kết quả điều trị: đỡ, giảm.

4. KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ (P: Plan)

4.1. Ý kiến về case lâm sàng

Tương tác thuốc Có Khụng ăỵ Thng nht vi bỏc s iu tr. Chn la thuc Cú Khụng ăỵ Thng nht vi bỏc s iu tr. Liu dựng Cú Khụng ỵ Thng nhất với bác sĩ điều trị. Đường dùng Có Khơng ỵ Thng nht vi bỏc s iu tr. bng mt, mệt mỏi, suy nhược.

Đánh trống ngực, chuột rút, buồn nôn, đau bụng, khó tiêu, khó thở.

 Đối với Natri montelukast 10mg:

-Nôn, phát ban, tiêu chảy, sốt, buồn

 Đối với Amlodipin 5mg:

-Với người giảm chức năng gan, hẹp động mạch chủ, suy tim sau nhồi máu cơ tim cấp, suy tim chưa được điều trị ổn định, loạn chuyển hóa porphyrin cấp.

 Đối với Natri montelukast 10mg:

-Bệnh nhân hen nhạy cảm với aspirin phải tiếp tục tránh dùng aspirin và các

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

Thói quen:

Bỏ thuốc lá và các chất kích thích, vận động người thân để mơi trường xung quanh khơng cịn khói thuốc.

Hạn chế khói bụi, nhiễm lạnh, không tự ý dùng thuốc nếu không có chỉ định.

Theo dõi huyết áp tại nhà theo sự hướng dẫn của bác sĩ. Không nhất thiết phải theo dõi quá thường xuyên tránh tâm lý bồn chồn lo lắng.

Ăn uống:

Điều chỉnh chế độ ăn lành mạnh, hạn chế ăn nhiều đồ chiên xào hoặc ăn mặn. Bổ sung thêm vitamin và chất xơ trong rau quả (khi đã loại bỏ nguy cơ dị ứng).

Ăn nhiều rau củ quả chưa vitamin A, D, E, Magie và thực phẩm chưa acid béo omega-3.

Hạn chế thực phẩm chứa nhiều muối, chất béo.

Rèn luyện:

Tập thể dục đều đặn, nhẹ nhàng và duy trì cân nặng lý tưởng, giảm cân theo ý kiến tư vấn của bác sĩ. Nên tập thể dục ít nhất 30 phút trong ít nhất 4 ngày/tuần.