điều trị nội khoa chửa ngoài tử cung tại bệnh viện trung ương thái nguyên

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.28 MB, 86 trang )

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

<b>TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC </b>

<b>LÊ THANH HUYỀN </b>

<b>ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA </b>

<b>CHỬA NGOÀI TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN </b>

<b>LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ </b>

<b>THÁI NGUYÊN – 2022 </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

<b> BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN </b>

<b>TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC </b>

<b>LÊ THANH HUYỀN </b>

<b>ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA </b>

<b>CHỬA NGOÀI TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN </b>

<b>Chuyên ngành: Sản phụ khoa Mã số: NT 62.72.13.01 </b>

<b>LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ </b>

<b>NGƯỜI HƯỚNG DẪN: 1. TS. BÙI THANH THỦY </b>

<b> 2. BSCKII. NGUYỄN THỊ BÌNH </b>

<b>THÁI NGUYÊN – 2022 </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<i><b>LỜI CAM ĐOAN</b></i>

Tôi là Lê Thanh Huyền, học viên Bác sĩ nội trú khoá 12, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan:

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Ts. Phạm Tthanh Thuỷ và Bác sĩ CKII. Nguyễn Thị Bình.

2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.

Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

<i>Thái Nguyên, ngày 07 tháng 12 năm 2022</i>

<b>Tác giả luận văn Lê Thanh Huyền</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

Lời đầu tiên, em xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Bác sĩ CKII. Nguyễn Thị Bình, người ln hướng dẫn em trong suốt q trình học tập lâm sàng, nghiên cứu để em hoàn thành bản luận văn. Em xin cảm ơn tiến sĩ Bùi Thanh Thủy, cô luôn tận tình giúp đỡ, động viên em trong suốt quá trình thực hiện luận văn.

Em xin cảm ơn hội đồng BVLV, đã tận tình chỉ bảo, đưa ra những ý kiến xác đáng, chân thực. Giúp em có thể hồn thiện bản luận văn được tốt hơn.

Em xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau Đại học trường Đại học Y dược – ĐH Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp em học tập. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa sản BV TW Thái Nguyên đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập lâm sàng tại bệnh viện, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi lấy số liệu nghiên cứu để hoàn thành luận văn.

Xin chân thành Bs. Chuyên khoa 2 Đào Ngọc Tuấn, cảm ơn đồng nghiệp đã luôn giúp đỡ, ln tạo điều kiện trong q trình học tập cũng như hoàn thành luận văn. Cuối cùng, xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình 2 bên, đặc biệt là chồng – người đã luôn chia sẻ, động viên và tạo điều kiện giúp đỡ tơi n tâm học tập và hồn thành luận văn này.

Xin chân thành cảm ơn!

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

CNTC Chửa ngồi tử cung VTC Vịi tử cung

MTX Methotrexate

IVF In Vitro Fertilization (Thụ tinh trong ống nghiệm) hCG hormone Chorionic gonadotropin

βhCG β - hormone Chorionic gonadotropin BVPSTƯ Bệnh viện Phụ sản Trung ương BVTƯTN Bệnh viện trung ương Thái Nguyên cs Cộng sự

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

ĐẶT VẤN ĐỀ ... 8

Chương 1.TỔNG QUAN ... 3

1.1. Sơ lược giải phẫu, mơ học và sinh lý vịi tử cung ... 3

1.2. Chửa ngoài tử cung ... 4

1.3. Methotrexat (MTX) ... 16

1.4. Điều trị chửa ngoài tử cung bằng MTX ... 20

Chương 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 25

2.1. Đối tượng nghiên cứu... 25

2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu ... 25

2.3. Phương pháp nghiên cứu ... 25

2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu ... 26

2.5. Phác đồ điều trị nội khoa CNTC bằng MTX đơn liều ... 29

2.6. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu ... 30

2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ... 30

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 32

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ... 32

3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ... 35

3.3. Kết quả điều trị nội khoa CNTC ... 37

Chương 4. BÀN LUẬN ... 46

KẾT LUẬN ... 59

KHUYẾN NGHỊ ... 61 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CƠNG BỐ PHỤ LỤC

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

Hình 1. Giải phẫu tử cung ... 4 Hình 2. Cơng thức hóa học của MTX ... 17

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

Bảng 3.4. Tiền sử sinh con ... 33

Bảng 3.5. Tiền sử mổ lấy thai ... 34

Bảng 3.6. Tiền sử phụ khoa ... 34

Bảng 3.7. Triệu chứng lâm sàng ... 35

Bảng 3.8. Kích thước khối chửa trên siêu âm trước điều trị ... 35

Bảng 3.9. Nồng độ βhCG trước điều trị của nhóm đối tượng nghiên cứu ... 36

Bảng 3.10. Sự thay đổi nồng độ βhCG trong tuần đầu ... 36

Bảng 3.11. Sự thay đổi nồng độ βhCG tuần thứ hai so với tuần đầu và tuần thứ tư so với tuần thứ 2 ... 37

Bảng 3.12. Kết quả chung ... 38

Bảng 3.13. Kích thước khối chửa ban đầu trên siêu âm và kết quả điều trị ... 38

Bảng 3.14. Dịch cùng đồ trên siêu âm và kết quả điều trị ... 39

Bảng 3.15. Vị trí khối chửa trên siêu âm và kết quả điều trị ... 39

Bảng 3.19. Sự thay đổi nồng độ βhCG tuần thứ hai và kết quả điều trị ... 43

Bảng 3.20. Số liều MTX và kết quả điều trị ... 44

Bảng 3.21. Kích thước khối chửa và liều sử dụng ... 44

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

Bảng 3.22. Nồng độ βhCG và liều sử dụng ... 45

Bảng 4.1. Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử nạo hút thai...48

Bảng 4.2. Triệu chứng cơ năng của nhóm đối tượng nghiên cứu...49

Bảng 4.3. Giới hạn nồng độ βhCG và kết quả điều trị...53

Bảng 4.4. Nồng độ βhCG ban đầu và kết quả điều trị...53

Bảng 4.5. Liều MTX sử dụng và kết quả điều trị...55

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

Chửa ngoài tử cung là một bệnh lý cấp cứu của sản khoa, nếu khơng được chẩn đốn và xử trí kịp thời, có thể gây tử vong, gây ảnh hưởng nặng nề đến sức khỏe và hạnh phúc gia đình của người phụ nữ [33], nó cịn ảnh hưởng đến kinh tế do chi phí chẩn đốn và điều trị, mất sức lao động cũng như chi phí đi lại của bệnh nhân [25]. Ngày nay, tỉ lệ chửa ngồi tử cung có xu hướng ngày càng tăng và trẻ hóa [52]. Năm 1970, ở Mỹ tỉ lệ chửa ngoài tử cung là 1 – 2%, thì ở thời điểm năm 2020, tỉ lệ này tăng lên 3 – 5% trong tổng số các phụ nữ mang thai [65], tỉ lệ tử vong do chửa ngoài tử cung vỡ ước tính khoảng 2,7% trong tổng số các ca liên quan đến thai nghén [50]. Ở Việt Nam tỉ lệ chửa ngoài tử cung gặp từ 1 – 2% tổng trường hợp có thai [23]. Tại bệnh viện phụ sản Trung Ương trong 6 tháng đầu năm 2011 có 832 trường hợp [9], và đến năm 2013 đã là 2617 trường hợp [17].

Điều trị chửa ngồi tử cung khơng phát triển đồng đều ở các nước và vẫn cịn tỉ lệ chẩn đốn nhầm, chẩn đốn muộn, sai sót trong q trình điều trị gây ra những hậu quả không mong muốn. Hiện nay, có hai phương pháp điều trị thường được áp dụng là điều trị ngoại khoa (phẫu thuật mổ mở, phẫu thuật nội soi) và phương pháp nội khoa (điều trị bằng Methotrexat đơn liều, đa liều)[20]. Ngoài ra, hiện nay người ta đang nghiên cứu Letrozole nhằm thay thế Metrotrexate trong điều trị nội khoa. Tuy nhiên, cần có nhiều bằng chứng hơn nữa để chứng minh hiệu quả, tác dụng phụ cũng như khả năng sinh sản của người phụ nữ sau điều trị bằng Letrozole [64].

Năm 1982, Tanaka T. lần đầu tiên áp dụng điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexate đạt tỉ lệ thành công là 83% [78]. Đây là phương pháp điều trị không can thiệp vào vòi tử cung, bảo tồn được chức năng sinh sản cho người bệnh. Người bệnh không phải phẫu thuật, kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện và rất hiếm gặp tác dụng phụ. Từ sau nghiên cứu này, rất nhiều tác giả

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

khác như Lipscomb G.H., Stovall T., Ling Frank W… đã chỉ định điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng methotrexate với tỉ lệ thành công từ 81% đến 97%, tỉ lệ thông vòi tử cung sau điều trị từ 67% đến 83%[58], [76], [60]. Tại Việt Nam, Đỗ Thị Ngọc Lan trong năm 2012 đã điều trị 694 trường hợp chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng methotrexate và tỉ lệ thành công là 86,7%[17]. Lê Ngọc Hải Yến (bệnh viện Hùng Vương cũng đã tiến hành nghiên cứu trên 152 trường hợp từ 1/2018- 6/2018 tiêm methotrexate 50 mg/m<small>2</small> da và đạt tỉ lệ thành công là 88,2%[35]. Kết quả nghiên cứu của các tác giả trên cho thấy tỉ lệ thành công của điều trị chửa ngoài tử cung bằng methotrexate là khá cao, đây là một phương pháp điều trị bảo tồn vòi tử cung cần được xem xét tư vấn để bệnh nhân lựa chọn.

Hiện nay, phác đồ điều trị chửa ngoài tử cung bằng methotrexate thường dùng là phác đồ đơn liều và phác đồ đa liều[25].

Hàng năm tại Khoa Sản bệnh viện bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tiếp nhận và điều trị hàng trăm trường hợp chửa ngoài tử cung ở nhiều hình thái lâm sàng khác nhau[26]. Đa số bệnh nhân được chỉ định điều trị ngoại khoa, tỉ lệ điều trị nội khoa còn thấp. Với mong muốn đánh giá kết quả điều trị nội khoa chửa ngoài tử cung tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, nhằm có thêm những bằng chứng khoa học giúp các bác sĩ nâng cao chất lượng điều

<b>trị, tôi thực hiện nghiên cứu: “Điều trị nội khoa chửa ngoài tử cung tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với mục tiêu: </b>

<i>1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chửa ngoài tử cung điều trị bằng methotrexat tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ năm 2017 – 2020. </i>

<i>2. Đánh giá kết quả điều trị nội khoa chửa ngoài tử cung bệnh viện </i>

<i>Trung ương Thái Nguyên. </i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

<b>Chương 1. TỔNG QUAN </b>

Vòi tử cung (VTC) là một ống dẫn, bắt đầu mỗi bên từ sừng tử cung kéo dài tới sát thành chậu hông và mở thông với ổ bụng ở sát bề mặt của buồng trứng, có nhiệm vụ đưa noãn và trứng về buồng tử cung [34].

 <b>Vòi tử cung được chia làm bốn đoạn [34]: </b>

- Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, dài khoảng 1cm, hẹp dưới 1mm. - Đoạn eo: dài khoảng 2 – 4cm, khẩu kính khoảng 1mm.

- Đoạn bóng: dài khoảng 5 – 7cm, trong lịng khơng đều do các nếp gấp cao của niêm mạc, là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau tạo nên sự thụ tinh.

- Đoạn loa dài khoảng 2cm, hình phễu và có từ 10 – 12 tua, mỗi tua dài 1 – 1,5cm. Tua dài nhất là tua Richard dính vào dây chằng vịi – buồng trứng. Có nhiệm vụ hứng nỗn được phóng ra khỏi buồng trứng vào vịi tử cung.

 <b>Cấu trúc mơ VTC gồm có ba lớp [4]: </b>

- Ngồi cùng là lớp phúc mạc gồm lớp thanh mạc và tấm dưới thanh mạc.

- Ở giữa là lớp cơ trơn gồm tầng cơ dọc ở ngồi và cơ vịng ở trong. - Trong cùng là lớp niêm mạc. Lớp niêm mạc gồm ba loại tế bào: + Tế bào có lông.

+ Tế bào chế tiết.

+ Tế bào hình thoi ở lớp đệm có khả năng phát triển giống như tế bào đệm của nội mạc tử cung có thể biệt hố thành tế bào màng rụng trong chửa ngoài tử cung (CNTC). Niêm mạc gấp lại thành 4 – 5 nếp dọc lớn, trên mỗi nếp lớn lại có nhiều nếp nhỏ (nếp cấp hai) tạo nên một diện tích niêm mạc rộng. Niêm mạc VTC thuộc loại thượng mơ có lơng chuyển có tác dụng đẩy

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

chúng về phía buồng tử cung.

 <b>Sinh lý và chức năng của vòi tử cung [4],[4]: </b>

Thời gian di chuyển của phôi trong VTC 3 – 4 ngày. Nỗn, tinh trùng, phơi được vận chuyển trong VTC nhờ ba yếu tố:

- Sự co bóp của lớp cơ VTC chủ yếu là vai trị lớp cơ dọc.

- Sự di chuyển các lông của tế bào lơng đẩy nỗn và phơi về phía tử cung.

- Tác dụng cả dòng nước trong vòi tử cung.

Tất cả các nguyên nhân cản trở quá trình di chuyển của trứng về buồng tử cung đều dẫn đến CNTC [25], [23] .

<b>Hình 1. Giải phẫu tử cung[34] 1.2. Chửa ngoài tử cung </b>

<i><b>1.2.1. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của CNTC </b></i>

 <b>Các yếu tố cơ học làm cho trứng di chuyển chậm lại </b>

- Viêm VTC đặc biệt là viêm lòng vòi làm cho niêm mạc bị dày dính, lịng vịi hẹp lại. Hoạt động của biểu mô lông chuyển bị giảm đi, các nếp gấp niêm mạc VTC bị thay đổi có thể góp phần gây ra CNTC [41].

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

- Dính xung quanh VTC là hậu quả của viêm nhiễm tiểu khung, lạc nội mạc tử cung.

Coste J. và cộng sự (cs) đã tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá tác động của các bệnh lây truyền qua đường tình dục và mối liên quan của nó đến tỉ lệ CNTC. Kết quả cho thấy, trong tổng 43% trường hợp CNTC nằm trong nhóm nghiên cứu có yếu tố nguy cơ lây nhiễm, số bệnh nhân có Chlamydia trachomatis huyết thanh dương tính chiếm 3,5%, bệnh nhân có tiền sử viêm nhiễm vùng chậu chiếm 20% và bệnh nhân có yếu tố nguy cơ từ bạn tình chiếm 25,2%. Nhóm nghiên cứu cịn đưa ra khuyến nghị giáo dục sức khỏe sinh sản, quan hệ tình dục an tồn làm giảm nguy cơ CNTC [45].

- Bất thường về giải phẫu VTC như có túi thừa, thiểu sản, loa vịi là túi bịt, dính gập bẩm sinh [25]...

- Bị CNTC trước đó, lần có thai sau khả năng bị CNTC là 7 – 15% [25]. - Tiền sử phẫu thuật VTC: nối lại vòi tử cung sau đình sản, tỉ lệ này rất hiếm, vi phẫu vòi tử cung khác [20].

- Nạo hút thai nhiều lần làm tăng nguy cơ CNTC. Nạo hút thai một lần không làm tăng nguy cơ của CNTC, nhưng những lần nạo hút thai thứ hai trở đi làm nguy cơ CNTC tăng lên gấp đôi [23].

Levin A. A. và cs đã so sánh 495 phụ nữ có CNTC, trong đó có 85 phụ nữ có tiền sử nạo phá thai trước đó và nhận thấy rằng: nguy cơ của thai ngoài tử cung tăng gấp 1,6 đối với phụ nữ phá thai trước một lần và tăng gấp 4,0 đối với phụ nữ có hai lần phá thai trước đó [55].

- Khối u (u xơ tử cung, khối u phần phụ) cũng làm rối loạn chức năng của VTC [41], [20].

 <b>Các yếu tố chức năng làm cho trứng di chuyển chậm về buồng tử cung: </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

- Rối loạn chức năng nhu động của VTC do ảnh hưởng bởi các hormon estrogen và progesteron. Có tác giả còn phát hiện thấy sự thay đổi của số lượng và mức độ ái tính của các thụ thể adrenergic ở tử cung và ở cơ VTC cũng gây ra CNTC [20].

- Trào ngược dòng máu kinh trong VTC, trường hợp thụ thai muộn hơn bình thường kết hợp với chảy máu bất thường, không đúng lúc làm ảnh hưởng đến sự di chuyển của trứng về buồng tử cung [20].

- Thời gian di chuyển của noãn kéo dài hơn bình thường, ví dụ như nỗn được phóng ra ở buồng trứng bên này nhưng lại di chuyển sang VTC bên kia để thụ tinh. Tuy nhiên đây không phải là yếu tố quan trọng gây ra CNTC, thực tế có gặp chỉ cịn 1 vịi bên phải, nỗn rụng bên trái và vẫn có thai, có con bình thường [20].

 <b>Sự bất thường của phơi </b>

Do phơi phát triển q nhanh trong q trình phân bào hoặc chửa nhiều thai nên đường kính của nó lớn hơn VTC và bị giữ lại, làm tổ trong VTC [20], [26].

 <b>Các yếu tố nguy cơ khác </b>

- Hút thuốc lá: hút thuốc lá làm tăng nguy cơ CNTC lên 3 – 4 lần. Các nghiên cứu trên động vật cho thấy, thuốc lá làm suy giảm sự di chuyển của phôi và ảnh hưởng đến sự co thắt cơ trơn. Do đó, làm tăng nguy cơ CNTC [46].

- Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản: Tỉ lệ CNTC của mỗi cặp vợ chồng vô sinh là 0,8% khi chuyển giao tử vào VTC [40]. Nếu sử dụng phơi đơng lạnh (2,2%) thì tỉ lệ CNTC giảm đáng kể so với việc chuyển phôi tươi (4,6%). Một phụ nữ khi thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm (In Vtro Fetilization – IVF) , yếu tố chính gây nên CNTC là yếu tố vơ sinh từ vịi, chẳng hạn như viêm tắc VTC [51]. Hơn thế nữa, IVF thường gây ra những CNTC khơng điển hình như: đoạn kẽ, trong ổ bụng, khung chậu, buồng trứng hay những vị trí bất

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

thường khác. Có những trường hợp một thai trong tử cung và một thai nằm ngoài tử cung [46].

- Tuổi của mẹ: Đặc biệt tuổi từ 35 – 44 có nguy cơ làm tăng CNTC gấp 3 lần so với tuổi từ 15 – 25. Có thể sự thay đổi nội tiết làm thay đổi chức năng của vòi trứng [46].

- Sử dụng các biện pháp tránh thai làm giảm tỉ lệ mang thai, do đó làm giảm tỉ lệ thai ngồi tử cung. Tuy nhiên, nếu có thai, một vài phương pháp có thể là yếu tố nguy cơ cho CNTC. Ví dụ như đặt dụng cụ tử cung hoặc sử dụng các biện pháp tránh thai có giải phóng levonorgestrel. Trong một nghiên cứu có 61.448 người đặt dụng cụ tử cung, có 118 trường hợp thất bại, trong đó có 21 trường hợp CNTC [49]. Thuốc tránh thai chỉ chứa progestin cũng làm tăng nguy cơ CNTC vì nó làm giảm nhu động VTC. Triệt sản thắt vòi trứng thất bại dường như cũng liên quan đến tỉ lệ CNTC. Trong nghiên cứu, nguy cơ tăng gấp 3,5 lần so với những phụ nữ dưới 28 tuổi, có lẽ một phần bị ảnh hưởng bởi yếu tố tuổi. Trong số các phương pháp, tỉ lệ CNTC tăng cao ở những phụ nữ phẫu thuật nội soi cắt VTC bằng phương pháp đốt điện [62].

<b>Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ của chửa ngoài tử cung [46] </b>

Tiền sử chửa ngoài tử cung 12,5 Tiền sử phẫu thuật vòi tử cung 4,0 Hút thuốc lá > 20 điếu 1 ngày 3,5 Bệnh lý viêm nhiễm vùng chậu hoặc test chlamydia

trachomatis dương tính <sup>3,4 </sup> Tiền sử ≥ 3 lần có sảy thai tự nhiên 3,0

Tiền sử phá thai nội khoa hoặc nạo hút thai 2,8

Có nhiều hơn 5 bạn tình 1,6 Tiền sử sử dụng dụng cụ tử cung 1,3

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

<i><b>1.2.2. Phân loại chửa ngoài tử cung </b></i>

 <b>Phân loại theo vị trí khối chửa </b>

- Chửa ở VTC: Chửa ở VTC chiếm khoảng 95% các trường hợp CNTC. Trong đó khối chửa ở đoạn bóng – loa là 95%, đoạn eo là 4% và đoạn kẽ từ 2 – 4%. Các vị trí khác chiếm khoảng 5% [32].

- Chửa ở buồng trứng: Người bệnh có các triệu chứng chung của CNTC, thường chỉ chẩn đoán được khi mổ mở hay nội soi ổ bụng [23], [41].

- Chửa trong ổ bụng: Có thể là nguyên phát hay thứ phát, tỉ lệ khoảng 1% các trường hợp CNTC, chiếm 1/10000 – 1/30000 các trường hợp mang thai [44]. Trên lâm sàng là triệu chứng có thai, kèm theo là bán tắc ruột không thường xuyên. Sờ nắn thấy các phần của thai nằm ngay dưới da bụng, đặc biệt khơng thấy có cơn co tử cung. Siêu âm thấy khối thai, rau nằm bên cạnh tử cung [23], [25].

- Chửa ống cổ tử cung: Hiếm gặp tỉ lệ khoảng < 1% trường hợp CNTC [71]. Thăm khám có thể thấy cổ tử cung phình to, mở rộng, dễ nhầm với cổ tử cung đang xoá trong doạ sẩy thai.

Vi thể: các gai rau ăn sâu vào tổ chức cơ cổ tử cung tạo thành rau cài răng lược, khi rau bong thường gây chảy máu dữ dội có khi phải cắt tử cung để cầm máu. Nếu phát hiện sớm điều trị bằng MTX cho kết quả tốt [23].

- Các vị trí hiếm gặp khác: Phối hợp chửa trong và ngoài tử cung khoảng 1/30.000 trường hợp có thai. Ngồi ra cịn có thể gặp chửa trong dây chằng rộng, chửa trong các tạng gan, lách, chửa tại vết mổ cũ tại tử cung và chửa trong cơ tử cung [25], [23].

<b> Phân loại theo lâm sàng </b>

- Chửa ngoài tử cung chưa vỡ:

Lâm sàng: bệnh nhân có chậm kinh, ra huyết âm đạo, đau hạ vị, tồn trạng bình thường [14]. Thăm âm đạo thấy cổ tử cung mềm, tím, có thể thấy khối cạnh

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

tử cung, đau, khu trú rõ ràng. Các túi cùng thường không đau. Phản ứng có thai dương tính.

Siêu âm khơng có thai trong buồng tử cung, có thể phát hiện khối echo mạnh bao quanh được phát hiện ngồi tử cung [57], khơng có dịch cùng đồ.

Theo Dương Thị Cương (1991), chẩn đoán sớm CNTC là 2% [1], theo Vương Tiến Hoà (2013) tỉ lệ này là 43,9% [11].

- Chửa ngoài tử cung vỡ chảy máu trong ổ bụng: nổi bật là tình trạng chảy máu trong ổ bụng, bệnh xuất hiện đột ngột nhanh chóng. Tồn thân biểu hiện mất máu cấp, bụng chướng, đau khắp bụng, thăm âm đạo thấy cảm giác tử cung bập bềnh trong dịch, túi cùng Douglas rất đau. Cũng có trường hợp lụt máu ổ bụng nhưng diễn ra từ từ, người bệnh phần nào thích nghi được nên các dấu hiệu chống khơng rõ [23]

- Chửa ngồi tử cung thể giả sảy: khi có những biến đổi nội tiết, toàn bộ nội mạc tử cung bong ra và bị đẩy ra ngoài, bệnh nhân đau bụng cơn, cổ tử cung hé mở dễ nhầm với sảy thai. Xét nghiệm giải phẫu bệnh tổ chức để chẩn đoán xác định [23].

- CNTC thể huyết tụ thành nang: từ chỗ khối chửa bị bong, máu chảy rỉ rả qua loa vịi, tích tụ lại hình thành nên khối huyết tụ. Khối huyết tụ đôi khi rất to được mạc nối, các quai ruột bao vây lại tạo thành khối huyết tụ thành nang. Trường hợp loa vòi bị tắc nghẽn, máu không chảy vào ổ bụng, ứ đọng ngay tại vòi tử cung, làm cho vòi tử cung giãn to chứa đầy máu tạo thành ứ máu vòi tử cung.

Biểu hiện lâm sàng là rong huyết kéo dài, thiếu máu, vàng da, sốt nhẹ. Khám thấy cạnh tử cung có khối ấn rất đau, khơng rõ ranh giới. Có thể thấy các triệu chứng của đường tiêu hoá như bán tắc ruột, táo bón, kích thích trực tràng hoặc đái rắt do bàng quang bị kích thích bởi khối huyết tụ [23].

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

 <b>Phân loại theo diễn biến bệnh </b>

Năm 1995 tại Vichy (Pháp), hội thảo quốc tế về CNTC và vô sinh do nguyên nhân VTC đề nghị 3 mức độ hoạt năng sinh học khác nhau của CNTC dựa vào βhCG và progesteron trong máu:

- CNTC có hoạt năng sinh học cao: nồng độ βhCG tăng đáng kể trong vòng 48 giờ hay nồng độ β – hormone Chorionic Gonadotropin (βhCG) lớn hơn 10.000 mUI/ml và progesteron lớn hơn 10ng/ml, chứng tỏ CNTC đang tiến triển mạnh và nguy cơ thất bại cao khi thực hiện điều trị bảo tồn. Những trường hợp này đòi hỏi phải phẫu thuật cắt bỏ VTC hoặc mở VTC lấy tổ chức thai và điều trị bổ sung bằng Methotrexate (MTX).

- CNTC khơng có hoạt năng sinh học: nồng độ βhCG giảm, nồng độ progesteron nhỏ hơn 5ng/ml, chứng tỏ CNTC không tiến triển, những trường hợp này có thể thối triển tự nhiên mà khơng cần có sự can thiệp của thầy thuốc.

- CNTC có hoạt năng sinh học trung bình: các trường hợp không nằm trong hai hình thái kể trên được xem là CNTC có hoạt năng sinh học trung bình. Những trường hợp này có thể được điều trị bảo tồn qua nội soi ổ bụng hoặc bằng MTX.

 <b>Triệu chứng lâm sàng </b>

Chẩn đoán xác định CNTC dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. Tuy nhiên CNTC có nhiều thể lâm sàng và vị trí khác nhau nên đơi khi rất khó chẩn đốn. Chính vì thế khi nghi ngờ CNTC cần làm xét nghiệm hCG, siêu âm, có điều kiện thì soi ổ bụng để chẩn đoán sớm.

Chẩn đoán sớm CNTC là khi khối thai chưa vỡ hoặc rỉ một lượng máu ít trong ổ bụng ≤ 50ml. Tại Bệnh viện phụ sản Trung Ương (BVPSTƯ) tỉ lệ

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

chẩn đoán sớm CNTC tăng lên qua các năm. Theo Nguyễn Minh Nguyệt (1991) tỉ lệ này là 49,63%, theo Phạm Thanh Hiền (1998) tỉ lệ này là 69,9%, theo Nguyễn Thị Tuyết Mai (2005) tỉ lệ này là 76,33% [22], [8], [19].

Chậm kinh, đau bụng và ra máu âm đạo là ba dấu hiệu thường gặp ở người phụ nữ bị CNTC. Người bệnh có dấu hiệu chậm kinh, thử nước tiểu cho thấy dấu hiệu có thai.

Chảy máu âm đạo xuất hiện muộn hơn, thường là lượng máu ít, đen sậm có khi có lẫn màng [1]. Có khi chảy máu xuất hiện gần với ngày có kinh (theo chu kỳ) làm cho người bệnh lầm tưởng là hành kinh hay đang rong huyết và đến bệnh viện để điều trị tình trạng rong huyết. Chậm kinh rồi rong kinh chiếm 60- 70% [25], .Theo Cao Xuân Hùng, triệu chứng đau bụng chiếm tỉ lệ cao nhất là 86,5%, chậm kinh chiếm 70,2% và ra máu âm đạo chiếm 64%. Có đầy đủ cả 3 triệu chứng cơ năng chỉ chiếm 35,3% [14].

Đau bụng là do tình trạng căng giãn của vịi tử cung, đau bụng âm ỉ ở vùng hạ vị, đau có thể giảm tạm thời với các thuốc giảm đau nhưng sẽ đau trở lại khi thuốc giảm đau hết thời gian tác dụng [32]. Triệu chứng đau bụng có độ nhạy 90,2% nhưng có giá trị chẩn đốn dương tính thấp 65%.

Khám phần phụ có khối nề, ấn đau có giá trị trong chẩn đốn (độ nhạy 86,5 % và giá trị chẩn đốn dương tính 90%).

Cùng đồ dày, đau, chọc dị có máu khơng đơng lẫn máu cục. Theo Stabile G., ở người bệnh đã có xét nghiệm hCG (+) thì kết quả chọc dị dương tính đến 99,2% [73]. Trường hợp chảy máu trong ổ bụng đã rõ ràng thì khơng thực hiện thủ thuật này. Tuy nhiên khi đã đầy đủ các dấu hiệu điển hình thì thường muộn, khối thai đã vỡ và de doạ tính mạng người bệnh.

 <b>Cận lâm sàng </b>

- Siêu âm: Dấu hiệu trực tiếp thấy hình ảnh túi thai bên ngồi tử cung là một khối trịn, kích thước thay đổi từ 1 – 3mm, nằm khoảng giữa tử cung và

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

buồng trứng [30], có thể có âm vang thai, tim thai. Dấu hiệu gián tiếp khơng có túi thai trong buồng tử cung, có khối âm vang khơng đồng nhất cạnh tử cung, có thể có dịch cùng đồ. Đánh giá dịch túi cùng là một phần quan trọng gợi ý sự hiện diện của máu do CNTC vỡ [21].

Siêu âm qua đường âm đạo phát hiện CNTC hiệu quả hơn đường bụng. Theo Vương Tiến Hịa, siêu âm đầu dị âm đạo có khối hình nhẫn một vịng hoặc khối âm vang khơng đồng nhất biệt lập với buồng trứng có giá trị chẩn đoán sớm CNTC với độ nhạy 77,6% và giá trị chẩn đốn dương tính 93%. Siêu âm Doppler cho thấy tăng sinh mạch máu với mức độ trung bình [21].

- Xét nghiệm:

+ Định lượng βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi CNTC. Trong thai nghén bình thường, βhCG tăng nhanh từ tuần thứ 5 tới tuần thứ 9. Định lượng βhCG huyết thanh là kỹ thuật cho phép phát hiện βhCG huyết thanh ngay từ ngày thứ 8 sau phóng nỗn. Độ nhạy của phương pháp này là 94% và độ đặc hiệu là 91,6%.

Surampudi K. và cs (2016) đã tiến hành nghiên cứu 337 phụ nữ có CNTC nhằm đánh giá vai trò của nồng độ βhCG trong chẩn đoán sớm CNTC, kết quả cho thấy, trong số những phụ nữ được định lượng βhCG cách nhau 48 giờ, 22,5% người bệnh giảm > 15%. Gần một nửa (47,9%) các trường hợp có mức tăng > 15% và một số ít (2,8%) cho thấy sự sụt giảm ban đầu sau đó là sự gia tăng hiệu giá [77].

Tiến triển thai nghén được đánh giá bằng so sánh giữa 2 lần định lượng βhCG huyết thanh cách nhau 48h, nếu tăng gấp 2 giá trị ban đầu là thai nghén tiến triển. Nếu tăng quá cao hay quá thấp là biểu hiện của thai nghén khơng bình thường (CNTC, thai lưu, sảy thai hoặc chửa trứng). Kardar N., Pittaway D. nhận thấy rằng trong CNTC nồng độ βhCG huyết thanh tăng hoặc giảm ít hoặc ở dạng bình nguyên [53], [67].

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

Theo Vương Tiến Hòa, nồng độ βhCG trong huyết thanh rất thay đổi, phân bố phân tán không theo quy luật chuẩn. Mối liên quan giữa nồng độ βhCG và kích thước khối thai rất lỏng lẻo với r < 0,1. Nồng độ βhCG ≥ 700mIU/ml rất có giá trị trong chẩn đoán sớm CNTC với độ đặc hiệu 75% và giá trị chẩn đốn dương tính 91,3%. Kết hợp với siêu âm, nếu khơng có túi thai trong tử cung phải nghi ngờ CNTC.

Braustein nhận thấy 3/4 các trường hợp CNTC có nồng độ hCG dưới ngưỡng bình thường. Nhiều nghiên cứu cho rằng CNTC có nồng độ hCG thấp là do trứng không làm tổ trong buồng TC nên hCG được chế tiết ít [10].

Do cấu tạo của chuỗi βhCG có tính đặc hiệu nên định lượng βhCG có độ chính xác hơn rất nhiều so với định lượng hCG toàn phần. Trong ba tháng đầu trung bình lượng βhCG tăng gấp đơi sau 48 giờ. Nhiều nghiên cứu cho thấy trong CNTC nồng độ βhCG huyết thanh:

+ Tăng hoặc giảm ít hoặc ở dạng bình nguyên. + Thời gian tăng gấp đơi kéo dài ≥ 7 ngày.

+ 5% CNTC có nồng độ βhCG huyết thanh giống thai trong tử cung. + 10% thai trong tử cung có nồng độ βhCG huyết thanh giống CNTC. + Nồng độ βhCG huyết thanh và vị trí CNTC khơng liên quan đến nhau. Vì vậy định lượng βhCG huyết thanh định kỳ trong thai nghén sẽ giúp ích nhiều trong việc chẩn đoán phân biệt giữa CNTC, sẩy thai khơng hồn tồn hoặc theo dõi một CNTC còn tồn tại sau điều trị bảo tồn với một thai nghén bình thường.

+ Định lượng progesterol huyết thanh: Trong 8 – 10 tuần đầu thai nghén, hàm lượng progesteron thay đổi ít, phản ánh sự hoạt động của hoàng thể thai nghén. Xét nghiệm này có thể dùng để kiểm soát thai nghén nói chung và

<b>CNTC nói riêng. Khi nồng độ progesteron huyết thanh < 15ng/ml phải nghĩ </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

tới thai nghén bất thường: như CNTC, thai chết lưu... Tuy nhiên xét nghiệm này ít được sử dụng trong thực tế.

+ Gần đây, một số tác giả còn đánh giá một nồng độ của các acvitin huyết thanh để chẩn đốn chửa ngồi tử cung. Refaat B. và cs (2020) tiến hành nghiên cứu trên 120 phụ nữ có CNTC, kết quả cho thấy nồng độ acvitin – A và acvitin – B giảm đáng kể trong khi acvitin – AB tăng. Tuy nhiên cần có thêm những nghiên cứu khác để đánh giá vai trò của các acvitin trong chẩn đoán CNTC [69].

- Nạo niêm mạc tử cung

Nếu thấy có hiện tượng Arias - Stella thì chắc chắn là thai trong tử cung. Nếu chỉ thấy màng rụng thì rất có thể là một CNTC. Xét nghiệm này cho kết quả không chắc chắn và phải đợi 3 – 4 ngày mới có kết quả. Vì vậy nạo sinh thiết nội mạc tử cung chỉ đặt ra khi bệnh nhân chảy máu nhiều, kết quả siêu âm không phù hợp [23].

- Chọc dò Douglas

Do hiệu quả của các phương pháp thăm dị hiện đại thủ thuật này ít được sử dụng. Dịch chọc hút được có thể làm xét nghiệm định lượng βhCG.

- Soi ổ bụng

Hình ảnh CNTC qua soi ổ bụng là một khối tím, sẫm màu, làm căng phồng vịi tử cung, kích thước phụ thuộc vào từng trường hợp và có nhiều mạch máu. Có thể thấy rỉ máu qua loa hoặc có máu ở túi cùng Douglas.

Theo Vương Tiến Hoà (2002) khi nồng độ βhCG trên 700mUI/ml và siêu âm dầu dị âm đạo khơng thấy túi thai trong buồng tử cung thì nên soi ổ bụng chẩn đoán.

- Giải phẫu bệnh lý

Về đại thể: nếu được chẩn đoán sớm ở giai đoạn khối chửa chưa vỡ thì khối chửa vịi tử cung căng phồng màu tím, kèm theo xung huyết tồn bộ vịi tử

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

cung, mặt cắt theo chiều dọc có thể thấy túi ối, bào thai, rau lẫn máu cục [23]. Vi thể: chẩn đoán xác định CNTC khi thấy gai rau và tế bào nuôi trên tiêu bản bệnh phẩm.

<i><b>1.2.4. Các phương pháp ngoại khoa điều trị chửa ngồi tử cung </b></i>

Cắt bỏ vịi tử cung là phương pháp truyền thống trong điều trị CNTC đã vỡ và chưa vỡ, nhất là ở các trường hợp vỡ gây chảy máu trong ổ bụng, toàn trạng có dấu hiệu chống mất máu. Tiến hành phẫu thuật song song với các biện pháp hồi sức (truyền máu,truyền dịch…) [23]. Tỉ lệ có thai sau cắt bỏ một bên vòi tử cung là 47,61% [83]. Với các tiến bộ khoa học nói chung, trong y học nói riêng, trình độ dân trí ngày càng nâng cao, phẫu thuật cấp cứu CNTC khơng cịn khó khăn như trước đây và khả năng bảo tồn được VTC nhiều hơn. Phẫu thuật mở bụng cổ điển thông thường đã được thay thế dần bằng phẫu thuật nội soi.

Trong thể huyết tụ thành nang, phẫu thuật thường khó khăn vì phải bóc tách do dính, nếu cần có thể dẫn lưu.

Khi thai làm tổ trong ổ bụng, nếu thai còn sống và chưa có biến chứng, một số tác giả khuyên nên chờ đến tuần thai 36- 38 sẽ mổ lấy thai chủ động. Trong lúc mổ, sau khi lấy thai, kẹp cuống rốn sát gốc bánh rau để máu trong rau chảy ra hết, để lại bánh rau là phương pháp được sử dụng hiện nay (phần rau này sẽ tự tiêu huỷ, cũng có thể thúc đẩy quá trình này nhanh hơn bằng MTX). Tuy nhiên, việc để lại bánh rau có thể là nguyên nhân của nhiễm trùng, áp-xe ổ bụng, tắc ruột…

Đối với trường hợp thai ở ống cổ tử cung, khi người bệnh chưa có con nên giữ tử cung, nạo thai và chèn gạc cầm máu vùng rau bám, nếu không kết quả thì cắt tử cung hồn tồn [23].

 <b>Phẫu thuật mở </b>

- Chỉ định:

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

+ Khối chửa đã vỡ, huyết áp dao động.

+ Người bệnh có tiền sử khoẻ mạnh.

+ Khối chửa chưa vỡ hay đã vỡ hoặc rỉ máu nhưng huyết động ổn định. - Chống chỉ định tuyệt đối:

+ Chống chỉ định chung của gây mê hồi sức, người bệnh có sốc.

+ Kích thước khối chửa trên 6cm, βhCG ban đầu lớn hơn 2000mIU/ml. - Chống chỉ định tương đối:

+ Có dấu hiệu chảy máu cấp, béo bệu, dính nhiều ở tiểu khung. + Kích thước khối chửa > 4cm, chửa ở kẽ tử cung [32].

- Ưu điểm:

+ Hậu phẫu ngắn.

+ Ít sang chấn nên ít dính. - Nhược điểm:

+ Tỉ lệ bảo tồn khơng cao. + Kinh phí điều trị cao.

<b>1.3. Methotrexat (MTX) </b>

Cơng thức hóa học: C<small>20</small>H<small>12</small>N<small>80 </small>

Cấu trúc hóa học:

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

MTX là chất kháng acid folic có tác dụng chống ung thư. Thuốc ức chế chuyển hóa gây độc tế bào, tác dụng chủ yếu ở pha S của quá trình phân chia tế bào, bằng cách cạnh tranh với men dihydrofolate reductase làm giảm quá trình chuyển dihydrofolic acid thành tetrahydrofolicacid. MTX có tác dụng ức chế tổng hợp AND đặc biệt ở các tế bào tăng trưởng mạnh sẽ nhạy cảm hơn tế bào bình thường. Các mơ tăng sinh mạnh như các tế bào ác tính phân chia nhanh, tủy xương, tế bào thai nhi, biểu mô da, biểu mô miệng và màng nhày ruột là những tế bào nhạy cảm nhất với MTX. MTX có thể phá hủy tế bào ung thư mà ít tổn hại đến mơ lành. MTX ở dạng tự do trong tế bào gắn với chất khử dihydrofolate làm chặn quá trình kết hợp với tetrahydrofolic (dạng hoạt động của acid folic) để tổng hợp thymidilat và các bước tiếp theo trong quá trình tổng hợp purin. Do vậy MTX làm gián đoạn q trình phân bào của phơi, dẫn tới phơi bị chết [24], [43].

Khi tiêm tĩnh mạch, lượng MTX ngoài tế bào phân bố rất nhanh. Trong cơ thể, phân bố này đạt 76%, khi tiêm truyền tĩnh mạch thì sự phân bố vào dịch não tủy là rất hạn chế. Khoảng 50% thuốc hấp thu gắn thuận – nghịch với protein huyết tương. MTX dễ khuếch tán vào các mô, có nồng độ cao nhất trong gan và thận, thuốc cũng khuếch tán vào dịch não tủy. Thuốc được loại

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

khỏi huyết tương sau quá trình đào thải 3 pha với thời gian bán hủy là 0,75 giờ; 3,5 giờ và 26,7 giờ có sự dao động mạnh ở pha thứ 3 (6 – 69 giờ). Phần lớn thuốc đào thải qua nước tiểu trong vòng 24 – 30 giờ trong điều kiện chức năng thận bình thường. Thời gian bán hủy của MTX kéo dài ở người suy thận, có thể gây nguy cơ tích lũy và ngộ độc nếu khơng điều chỉnh liều thích hợp [24], [27], [38].

- Chỉ định

+ Các bệnh ung thư như: Ung thư lá nuôi, bệnh bạch cầu, ung thư vú, ung thư phổi, ung thư bàng quang, ung thư đầu và cổ, …

+ Bệnh vẩy nến nặng. + CNTC chưa vỡ. - Chống chỉ định

+ Suy gan, suy thận, suy tủy, phụ nữ có thai và cho con bú, thiếu máu nặng, đang nhiễm khuẩn, hội chứng suy giảm miễn dịch.

+ Thuốc phải dùng thận trọng với người nghiện rượu, người có bệnh loét đường tiêu hóa, ở người cao tuổi và trẻ nhỏ.

<i><b>1.3.3. Tương tác thuốc </b></i>

Trong khi dùng MTX không được dùng kèm với các thuốc sau: salicylat, sulfonamid, tetracyclin, cloramphenicol và những thuốc kháng viêm không steroid, probenecid, allopurinol, para-aminobenzoic sẽ làm tăng độc tính của MTX với cơ thể. Khơng dùng kèm với các loại vitamin có chứa acid folic vì làm giảm hiệu lực của thuốc [24], [27].

<i><b>1.3.4. Đường dùng </b></i>

Đường uống: tác dụng sau 1 giờ, khả năng hấp thu chỉ còn 1/3 và chỉ tác dụng khi dùng ở liều thấp (5 – 10mg). Liều 30mg trở lên sự hấp thu của thuốc khơng tăng mà độc tính lại tăng do vậy với liều cao phải dùng đường tiêm.

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

MTX loại 500mg, 10 mg và 50mg có thể tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, tiêm động mạch, tiêm khoang dưới nhện và tiêm vào não thất.

MTX loại 500mg, 1.000mg, 5.000mg để truyền tĩnh mạch sẽ được pha với dung dịch truyền thông thường. Dung dịch MTX có thể giữ ở nhiệt độ phòng dưới 250<small>o</small>C. Liều cao hơn 100mg/m<small>2</small> da được chỉ định truyền tĩnh mạch. Chỉ dùng dung dịch mới pha và trong suốt, dùng một lần, tránh tiếp xúc với da và niêm mạc.

<i><b>1.3.5. Tác dụng không mong muốn </b></i>

Thường xảy ra khi dùng liều cao chống ung thư. Tần số và mức độ nặng phụ thuộc vào liều dùng, thời gian điều trị và đường dùng. Dùng acid folinic khi điều trị liều cao MTX có thể làm mất hoặc giảm thiểu một số phản ứng có hại [24], [27].

<b> Thường gặp: </b>

- Toàn thân: Nhức đầu, chóng mặt.

- Tiêu hóa: Viêm miệng, buồn nôn và nôn, ỉa chảy, chán ăn, chướng

- Máu: ức chế tủy xương gây giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu ngay cả với liều thấp.

- Hô hấp: xơ phổi, viêm phổi. - Sinh dục - tiết niệu: Loét âm đạo.

Trong điều trị CNTC bằng MTX các tác dụng không mong muốn thường là nhẹ thống qua, khơng cần điều trị. Hiếm khi có biểu hiện viêm dạ dày,

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

ruột, viêm phổi, tăng men gan. Vớí phác đồ đơn liều xấp xỉ 30% có tác dụng phụ nhẹ, còn ở phác đồ đa liều là khoảng 40% [38].

<i><b>1.3.6. Dự phòng ngộ độc Methotraxat </b></i>

Folinat calci là thuốc giải độc các thuốc đối kháng acid folic (MTX). Folinat calci (hay leucovorin calci) là dẫn chất của acid tetrahydrofolic, dạng khử của acid folic, là chất tham gia như một đồng yếu tố cho phản ứng chuyển vận một cacbon trong sinh tổng hợp purin và pyrimidin của acid nucleic. Do có thể dễ dàng biến đổi thành các dẫn chất khác của acid tetrahydrofolic nên folinat calci là chất giải độc mạnh cho tác dụng độc của các chất đối kháng acid folic (MTX). Folinat calci thâm nhập vào các tế bào và giải cứu các tế bào bình thường khỏi tác dụng độc của các chất đối kháng acid folic (MTX). Nguyên lý này là cơ sở cho liệu pháp MTX liều cao phối hợp với giải cứu bằng Folinat calci.

Để phối hợp với liều cao MTX trong hóa trị liệu chống ung thư, liệu pháp giải cứu bằng folinat calci với liều 0,1mg/kg cân nặng dùng sau lúc bắt đầu dùng MTX một khoảng thời gian (6 - 24 giờ) để cho MTX phát huy tác dụng trị ung thư.

Đối với các trường hợp ngộ độc MTX thì giải độc bằng Folinat calci 10mg/m<sup>2</sup> tiêm tĩnh mạch hoặc uống cứ 6 giờ/1 lần cho đến khi nồng độ MTX trong máu giảm xuống dưới 10<small>-8</small>.

<b>1.4. Điều trị chửa ngoài tử cung bằng MTX </b>

MTX liều 50mg/m<small>2</small> da, tiêm bắp hoặc liều 1mg/kg, tiêm bắp.

Năm 1982 Tanaka T. thông báo điều trị một trường hợp CNTC chưa vỡ ở kẽ bằng MTX và thành công với liều 50mg/m<small>2</small> da [78].

Stovall T. sử dụng MTX liều 50mg/m<small>2</small> da cho những trường hợp phẫu thuật bảo tồn VTC mà tồn tại tế bào nuôi (βhCG vẫn tồn tại sau mổ 2 tuần).

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

Tác giả cho rằng dùng MTX tồn thân có thể thay thế cho điều trị CNTC chưa vỡ, hay tồn tại tế bào nuôi sau phẫu thuật bảo tồn là cần thiết [76].

Phác đồ đơn liều được Stovall T. đề xuất đầu tiên năm 1991, MTX được tiêm bắp với liều 50mg/m<small>2</small> da. Mũi tiếp theo được tiêm nếu nồng độ βhCG ngày thứ 7 giảm < 15% so với ngày thứ 4. Sau đó tiếp tục theo dõi hàng tuần cho đến khi βhCG trở về 15mIU/ml. Kết quả đầu tiên với phác đồ này đạt tỉ lệ thành công 96,7% [76]. Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng mở rộng tiếp theo của Stovall T. và Ling F. năm 1993 với phác đồ đơn liều cho 120 trường hợp CNTC chưa vỡ. Nồng độ βhCG ban đầu trung bình là 3.950 ± 1.193mIU/ml (63- 21.000mIU/ml). Kết quả thành công 94,2% (117 trường hợp) trong đó có 4 trường hợp phải tiêm liều 2, khơng có trường hợp nào ngộ độc thuốc. Theo một thông báo của Stovall T. về tác dụng phụ của MTX, tác giả đã đo nồng độ đỉnh MTX trong huyết thanh sau tiêm liều 50mg/m<small>2</small> da thấy vẫn thấp hơn đỉnh độc của MTX. Thời gian điều trị trung bình là 33,5 ngày. Sau 3 tháng tỉ lệ thơng vịi bên khối chửa là 82,3%, tỉ lệ có thai lại trong buồng tử cung là 87,2% [75].

Lipscomb G. H. (1998) thông báo 350 trường hợp CNTC chưa vỡ được điều trị bằng MTX liều 50mg/m<small>2</small> da. Kết quả 320 trường hợp thành công đạt 91,4%, trong 30 trường hợp thất bại thì có 12 trường hợp trước khi điều trị đã có hoạt động của tim thai. Nồng độ βhCG trước điều trị từ 2.000mIU/ml – 5.000mIU/ml [58].

Xu hướng điều trị một liều duy nhất được nhiều tác giả khuyến cáo điều trị. Barnhart K. (2001) nghiên cứu trên 82 trường hợp điều trị một liều duy nhất đạt tỉ lệ thành công 87% [39].

<i>Ưu điểm: Kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, giá thành điều trị thấp, rất ít </i>

phải theo dõi, người bệnh cũng như nhân viên y tế dễ chấp nhận. Hiện nay thuốc giải độc có rất nhiều trên thị trường, khi có những triệu chứng đầu tiên

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

về ngộ độc thuốc thì vẫn kịp thời xử trí mà khơng gây nguy hại cho người bệnh.

<i>Nhược điểm: Liều lượng thuốc cao mà chỉ tiêm một lần duy nhất, về lý </i>

thuyết có thể gây độc. Trong các báo cáo của Nguyễn Văn Học, Barnhart K., Lipscomb G. với số lượng lớn người bệnh được điều trị liều 50mg/m<small>2</small> da thì chưa có tác giả nào thơng báo những trường hợp bị ngộ độc do thuốc [13], [39], [59], .

<b>MTX xen kẽ với chất giải độc </b>

Sauer M. V. thơng báo tiêm MTX tồn thân xen kẽ với chất giải độc cho 21 trường hợp với tiêu chuẩn βhCG tăng nhẹ, soi ổ bụng để xác định khối chửa với đường kính < 3cm, vịi tử cung cịn ngun vẹn, khơng có chảy máu tại vịi tử cung. Liều MTX là 1mg/kg, tiêm bắp vào ngày 1, 3, 5, 7 cùng với chất giải độc (folinat calci) liều 0,1mg/kg tiêm bắp vào các ngày 2, 4, 6, 8 đạt tỉ lệ thành công 90,5% [72].

Năm 1990, Stovall T. nghiên cứu trên 100 trường hợp điều trị bằng MTX 1mg/kg xen kẽ chất giải độc folinat calci 0,1mg/kg, tỉ lệ thành công 96%. Liều thứ 2 được chỉ định khi nồng độ βhCG sau tiêm liều 1 giữ nguyên hay tăng. Trong 96 trường hợp thành công có 17 trường hợp chỉ cần 1 liều MTX và chất giải độc, 19 trường hợp cần 4 liều MTX và chất giải độc, 4 trường hợp thất bại. Trong 5 trường hợp có tim thai thì 4 trường hợp thành công [76].

Năm 2019, Tug N. Và cs nghiên cứu hồi cứu trên 26 bệnh nhân điều trị CNTC bằng MTX đa liều với nồng độ βhCG cao (>5000 mUI/ml). Liều điều trị là 1mg/kg cân nặng và acid folinic những ngày xen kẽ. Kết quả cho thấy tỉ lệ thành công là 88,5%. Giá trị nồng độ βhCG ban đầu trung bình là 8582 mUI/ml (P > 0,05). Có 18 bệnh nhân có tác dụng phụ, trong đó 69,2% ức chế

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

tủy xương. Sự thay đổi nồng độ βhCG giữa lần làm xét nghiệm thứ 2 và thứ 3 so với ban đầu có khả năng dự đoán tỉ lệ thất bại [83].

<i>Ưu điểm: Tỉ lệ thành công cao đạt 90 – 97%, tác dụng không mong </i>

muốn do thuốc gây ra khơng có sự khác biệt so với phương pháp trên.

<i>Nhược điểm: Số lần tiêm thuốc nhiều hơn do đó giá thành điều trị cao </i>

hơn, số lần theo dõi nhiều lên, sau mỗi lần tiêm thuốc phải làm xét nghiệm dễ làm người bệnh lo ngại, khả năng áp dụng rộng rãi của phương pháp điều trị này sẽ bị hạn chế.

<b>Sử dụng MTX đường uống </b>

Năm 2002, Lipscomb G. H. và cs điều trị cho 22 trường hợp CNTC bằng MTX dạng viên nén MTX 2,5mg với liều 60mg/m2 da chia làm 2 lần cách nhau 2 giờ. Tỉ lệ thành cơng là 86% sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê so với MTX tiêm bắp, song tác dụng phụ về đường tiêu hóa gặp nhiều hơn [59].

<b>Sử dụng MTX tiêm trực tiếp khối chửa dưới hướng dẫn của siêu âm hay nội soi </b>

Năm 1989, Feichtinger W. và Kemter P. lần đầu tiên điều trị thành công một trường hợp bơm MTX trực tiếp vào khối chửa dưới sự hướng dẫn của siêu âm. Đây là một trường hợp chửa sừng tử cung được chẩn đoán xác định bằng nội soi đã điều trị thành công với 2 liều MTX tiêm tại chỗ dưới hướng dẫn của siêu âm và nội soi, nồng độ βhCG trước điều trị là 20.000mIU/ml. Sau tiêm mũi thứ nhất nồng độ βhCG tăng lên 43.800mIU/ml, chỉ định tiêm mũi thứ 2, nồng độ βhCG lại tiếp tục tăng tới 44.400mIU/ml, sau đó nồng độ βhCG giảm dần và trở về bình thường sau 27 ngày theo dõi, không có tác dụng phụ [47].

Marianne (2018) đã tiến hành nghiên cứu 46 bệnh nhân so sánh sử dụng MTX toàn thân so với tại chỗ. Kết quả cho thấy thời gian thanh thải βhCG ước tính trung bình dài hơn 29,2 ngày khi sử dụng MTX tại chỗ so với MTX toàn thân [54].

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

Như vậy phương pháp này thường chỉ áp dụng trong trường hợp CNTC ở những vị trí hiếm gặp, cho nên không thể phổ biến rộng rãi cho mọi đối tượng CNTC.

<i>Ưu điểm: Lượng thuốc đưa vào cơ thể rất ít, về lý thuyết là tuyệt đối an </i>

toàn, tiết kiệm thuốc [38], [47], [60].

<i>Nhược điểm: Đây là kỹ thuật khó và phức tạp khơng phải lúc nào, cơ sở </i>

nào cũng có thể thực hiện được do đó khả năng triển khai rộng rãi phương pháp điều trị này cũng rất hạn chế.

<b>Sử dụng MTX với các tác nhân khác </b>

Một nghiên cứu của Perdu M., Camus E. năm 1998 điều trị CNTC bằng cách sử dụng kết hợp mifepristone uống (600 mg) và MTX (50 mg/m2 da) so với MTX một mình thấy liệu pháp kết hợp có thể làm tăng hiệu quả điều trị [66]. Stabile G. và cs (2020) đã thực hiện điều trị CNTC chưa vỡ cho những bệnh nhân có nồng độ βhCG < 20.000mIU/ml, đã có hoạt động của tim thai, và cho thấy tỉ lệ thành công là 83,3% [74]. Nhưng chưa có số liệu về khả năng sinh sản trong tương lai, bởi vậy cần có những nghiên cứu tiếp theo để đánh giá đầy đủ cho sự kết hợp mifepristone và MTX là có lợi.

Mitwally M. F. (2020) lần đầu tiên đã tiến hành nghiên cứu trên 14 bệnh nhân nhằm so sánh hiệu quả của MTX so với Letrozole (thuốc ức chế men aromatase). Kết quả cho thấy nồng độ βhCG giảm mạnh hơn ở nhóm bệnh nhân dùng thuốc letrozole. Nghiên cứu đã đặt ra một phương pháp điều trị mới trong CNTC, thúc đẩy những nghiên cứu sâu hơn nhằm đánh giá hiệu quả của Letrozole trong điều trị CNTC [64].

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

<b>Chương 2. </b>

<b>ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu </b>

Các hồ sơ bệnh án được chẩn đoán xác định là CNTC và đã được điều trị nội khoa tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên (BVTƯTN) từ năm 2017 – 2020.

<i><b>2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn </b></i>

- Định lượng βhCG < 5000mUI/mL.

- Siêu âm KT khối chửa ≤ 3,5cm, dịch cùng đồ < 15mm. - Huyết động bệnh nhân ổn định.

- Công thức máu, chức năng gan thận bình thường.

- Bệnh nhân được giải thích và đồng ý lựa chọn phương pháp điều trị nội khoa CNTC.

- Bệnh nhân có hồ sơ theo dõi điều trị tại khoa sản BVTƯTN và đã điều

<i><b>2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ </b></i>

- Những bệnh nhân vào viện với chẩn đoán xác định là CNTC trong lần mang thai này nhưng đã từng điều trị bằng MTX trước đó tại một cơ sở y tế khác.

- Những bệnh án ghi thiếu thông tin: tiền sử sản phụ khoa, triệu chứng

<b>lâm sàng khi vào viện hoặc bệnh nhân bỏ điều trị. - Phối hợp giữa thai ngoài và thai trong tử cung. - Đang cho con bú. </b>

<b>- Người bệnh có các bệnh nội khoa: suy thận, loét dạ dày, bệnh phổi hoạt động, suy giảm miễn dịch. </b>

<b>2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu </b>

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01/2017 đến tháng 12/2020. - Địa điểm nghiên cứu: khoa sản BVTƯTN.

<b>2.3. Phương pháp nghiên cứu </b>

<i><b>2.3.1. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả. </b></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

<i><b>2.3.2. Thiết kế nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu cắt ngang. 2.3.3. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu </b></i>

- Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện. - Cỡ mẫu: toàn bộ.

<b>2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu </b>

- Tuổi: ghi theo hồ sơ bệnh án, chia nhóm tuổi nhằm xác định đặc điểm lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu.

- Địa chỉ: Phân nhóm địa chỉ theo thành thị và nơng thơn. - Nghề nghiệp: Chia theo nhóm dựa vào đặc điểm nghề nghiệp. - Tiền sử sản phụ khoa:

+ Chưa đẻ.

+ PARA bao gồm số lần sinh, sớm, sảy, sống. Tiền sử nạo, hút, sảy thai. + Số lần mổ lấy thai.

+ Tiền sử điều trị bệnh lý viêm nhiễm phụ khoa.

+ Tiền sử điều trị CNTC bằng các phương pháp: phẫu thuật bảo tồn vòi, cắt vòi, điều trị bằng MTX.

+ Tiền sử mổ phụ khoa khác: tạo hình vịi, bóc nhân xơ, bóc khối lạc nội mạc, phẫu thuật khác vùng tiểu khung.

+ Tiền sử điều trị vô sinh trong lần mang thai này.

<i><b>2.4.2. Các chỉ tiêu phụ thuộc </b></i>

 <b>Triệu chứng lâm sàng </b>

- Triệu chứng cơ năng: chậm kinh, đau bụng, ra máu âm đạo. - Triệu chứng thực thể:

+ Khối nề, đau cạnh tử cung. + Cùng đồ sau đầy đau.

+ Tử cung kích thước to hơn bình thường.

 <b>Cận lâm sàng </b>

- Siêu âm xác định vị trí, kích thước khối chửa.

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

+ Hình ảnh điển hình của chửa ngoài tử cung: là khối giống hình chiếc nhẫn một vòng, ở giữa là một vùng thưa âm, viền xung quanh là vịng đậm âm.

+ Hình ảnh khơng điển hình: khối âm vang khơng đồng nhất, vùng thưa âm xen lẫn vùng đậm âm.

+ Âm vang thai và tim thai: có hoặc khơng. + Siêu âm dịch cùng đồ: có hoặc khơng.

- Định lượng βhCG ở các thời điểm tiêm MTX + Trước khi tiêm MTX.

+ Sau khi tiêm MTX ngày thứ 4, ngày thứ 7. + Sau khi tiêm mũi 1 MTX 2 tuần.

+ Sau khi tiêm mũi 1 MTX 3 tuần. + Sau khi tiêm mũi 1 MTX 4 tuần. + βhCG trước khi ra viện.

- Sau khi tiêm người bệnh được hướng dẫn nằm nghỉ ngơi, hạn chế đi lại. Theo dõi sát người bệnh trong 24h đầu sau tiêm: Mạch, huyết áp, đau bụng, tác dụng phụ của thuốc.

- Trước mỗi lần tiêm MTX, người bệnh được thử lại công thức máu, đánh giá chức năng gan, thận.

- Khoảng cách giữa hai đợt tiêm thuốc là 7 ngày. Tối đa 4 liều.

- Đau bụng: Giảm đau, hết đau bụng hoặc bệnh nhân đau bụng tăng lên. - Ra huyết âm đạo:

 Khơng có rong huyết: ra máu sau điều trị 1 tuần.

 Rong huyết: thời gian ra máu sau điều trị trên 1 tuần.

 Băng huyết: trong q trình theo dõi chảy máu trên 500ml.

 Có kinh lại: ra máu sau điều trị 1 tháng có tính chất máu kinh.

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

Theo dõi nồng độ βhCG và siêu âm đầu dị âm đạo theo phác đồ, sau đó kiểm tra lại sau 1 tháng cho đến khi nồng độ βhCG < 5mUI/ml và không thấy khối thai trên siêu âm.

<b>Bảng 2.1. Đánh giá kết quả [3] Tiêu chuẩn </b>

<b>đánh giá <sup>Điều trị thành công </sup><sup>Điều trị thất bại </sup>Lâm sàng </b> <sup>Giảm đau bụng hoặc </sup>

hết đau bụng

Đau bụng tăng lên, có thể kèm theo ra huyết âm đạo. Có hoặc khơng có sốc

<b>Siêu âm </b> Siêu âm đầu dị khơng cịn túi thai

Có hình ảnh điển hình hoặc khơng điển

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

<b>2.5. Phác đồ điều trị nội khoa CNTC bằng MTX đơn liều </b> <10mUI/mL, siêu âm không thấy khối chửa

Tiêm liều 3, liều 4 βhCG ngày thứ 14 giảm

≤ 15%, giữ nguyên, hoặc tăng lên so với

ngày thứ 7

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

- Sau khi tiêm người bệnh được hướng dẫn nằm nghỉ ngơi, hạn chế đi lại. - Theo dõi sát người bệnh trong 24h đầu sau tiêm: Mạch, huyết áp, đau bụng, tác dụng phụ của thuốc.

- Trước mỗi lần tiêm MTX, người bệnh được thử lại công thức máu, đánh giá chức năng gan, thận.

- Khoảng cách giữa hai đợt tiêm thuốc là 7 ngày. Tối đa 4 liều.

<b>2.6. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu </b>

<i><b>2.6.1. Phương pháp thu thập số liệu </b></i>

- Xây dựng phiếu thu thập số liệu được dựa trên mục tiêu nghiên cứu, biến số nghiên cứu.

- Thu thập số liệu có sẵn từ bệnh án lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp BVTƯTN.

Phân tích và xử lý số liệu thu được bằng phương pháp thống kê y học thông qua chương trình SPSS 20. Các thuật toán thống kê sử dụng trong nghiên cứu gồm:

- Tính tỉ lệ phần trăm (%) xuất hiện trong tập hợp quan sát. - Tính trung bình và độ lệch chuẩn các tham số (SD).

- Kiểm định sự khác biệt giữa hai tỉ lệ quan sát: kiểm định χ<small>2</small>, fisher’s. - Kiểm định sự khác biệt giữa hai trung bình quan sát: kiểm định t-test. - Lượng giá nguy cơ: tỷ suất chênh (OR) để tìm nguy cơ thất bại trong điều trị.

- Độ tin cậy α: 0,05; 0,01; 0,001.

<b>2.7. Đạo đức trong nghiên cứu </b>

- Đây là một nghiên cứu hồi cứu, mô tả không có bất kỳ một can thiệp nào vào đối tượng nghiên cứu.

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

- Các thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật.

- Các thơng tin thu được chỉ sử dụng cho nghiên cứu không sử dụng vào mục đích nào khác.

- Các số liệu thu thập trong nghiên cứu tuyệt đối chính xác, được sự đồng ý, xác nhận của lãnh đạo BVTƯTN.

</div>