bệnh án sơ sinh

<span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

<small>● Địa chỉ: Xã Hiệp Thành, thành phố Bạc Liêu, tỉnh Bạc Liêu● Họ và tên mẹ: Lâm Thị Xiếu Nghiêm. Nghề nghiệp: nội trợ ● Họ và tên bố: Hứa Tám Minh. Nghề nghiệp: công nhân</small>

<small>● Ngày nhập viện: 9 giờ ngày 20/2/2024● Ngày làm bệnh án: 9 giờ ngày 26/02/2024</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<b>LÍ DO NHẬP VIỆN</b>

Sốt ngày 1

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

<b>BỆNH SỬ</b>

<small>Mẹ trực tiếp khai bệnh: (Bệnh 1 ngày)</small>

<small>•</small> _{Bé sanh mổ, 31 tuần 3 ngày, cân nặng lúc sanh 1400g, sau mổ bé được điều trị} <small>thở oxi và không rõ dùng thuốc nào tại BV Hùng Vương.</small>

<small>•</small> _{Ngày 1: vào khoảng 7 giờ sáng bé sốt, khơng ho, khơng ọc ói, bú khá, tiêu tiểu} <small>bình thường. Mẹ đưa bé đi khám tại Bệnh viện Nhi đồng 1 thì được đo nhiệt độ đạt 38 độ C kèm theo đó phát một khối phồng tại mũi kiếm xương ức màu đỏ.•</small> _{Trong q trình bệnh, bé không ho, không sổ mũi, không thở nhanh, không co}

<small>lõm ngực, bé bú được, đi tiêu phân vàng sệt, nước tiểu vàng trong.</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

• Khơng ngạt, khóc sau khi sinh

• Mẹ khám thai định kỳ, không ghi nhận bệnh lý, ăn uống đầy đủ

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

<b>TIỀN SỬ</b>

<b><small>2. Bản thân:</small></b>

<small>•</small> _{Bé sinh ở bệnh viện Hùng Vương, sinh non 31 tuần 3 ngày, được điều trị thở} <small>oxi và dùng kháng sinh không rõ. Phát triển tinh thần, vận động: Phản xạ bú, mút, giật mình khi có tiếng động, xoay đầu, vặn thân mình, nắm tay, cử động chân tay ngẫu nhiên </small>

<small>•</small> _{Dinh dưỡng: đang bú mẹ}

<small>•</small> _{Tiêm ngừa: chưa tiêm ngừa lao, viêm gan siêu vi B} <small>•</small> _{Dị ứng: chưa ghi nhận}

<b><small>3. Tiền căn gia đình: chưa ghi nhận người thân bị bệnh lý hô hấp, lao, viêm gan </small></b>

<small>siêu vi B, C</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

<b>LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN</b>

<b>1. Tim mạch: không đánh trống ngực2. Hơ hấp: thở nhanh, khơng ho</b>

<b>3. Tiêu hóa: khơng chướng bụng, không ọc sữa, đi tiêu phân vàng4. Tiết niệu: đi tiểu bình thường, nước tiểu vàng trong</b>

<b>5. Thần kinh: khơng li bì, khơng khó đánh thức6. Cơ xương khớp: vận động bình thường</b>

<b>7. Các triệu chứng khác: bú kém</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

<small>• Cân nặng: 1500g, chiều cao: 40cm, vòng đầu: 28 cm</small>

<small>=> Nhẹ cân so với tuổi, chiều cao, vòng đầu thấp hơn so với tuổi</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

<b>KHÁM BỆNH</b>

<b>Tim mạch:</b>

• Lồng ngực cân đối, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng sẹo mổ cũ.

• Mỏm tim ở liên sườn IV, trung địn trái, khơng sờ thấy rung miu hay ổ đập bất thường, dấu harzer (-).

• Tiếng T1, T2 đều rõ, tần số: 150 lần/phút, khơng có âm thổi

<b>Hơ hấp:</b>

• Lồng ngực di động theo nhịp thở, khơng co lõm lồng ngực • Khơng thở rên, khơng thở rít, khơng phập phồng cánh mũi • Phổi khơng ran

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

<b>KHÁM BỆNH</b>

<b>Tiêu hóa:</b>

• Thành bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hồn bàng hệ, khơng sẹo mổ cũ, rốn lồi

• Bụng mềm, ấn khơng đau, khơng u cục • Gan lách khơng sờ chạm

<b>Thận - tiết niệu - sinh dục:</b>

• Cơ quan sinh dục nam

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

• Khơng nổi hồng ban, sẩn, mụn nhọt, mụn mủ

<b>Các hệ cơ quan khác: Không ghi nhận bất thường.</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

<b>CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ</b>

Nhiễm trùng huyết sơ sinh

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

<b>BIỆN LUẬN</b>

Nghĩ bệnh nhi có nhiễm trùng huyết vì: • Có triệu chứng hơ hấp: cơn ngưng thở

• Khối phồng đỏ vùng mũi kiếm xương ức bờ đều còn mềm: nghĩ nhiều khối áp xe

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

<b>ĐIỆN GIẢI ĐỒ, Ca2+, CRP</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

<b>CẤY MÁU</b>

<i><b>Kết luận: Staphylococcus aureus. MRSA (+)</b></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

<b>CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH</b>

Nhiễm trùng huyết sơ sinh

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

<b>HƯỚNG ĐIỀU TRỊ</b>

Sử dụng kháng sinh điều trị theo phác đồ Bộ Y Tế:

Đối với bệnh nhi đã điều trị tuyến trước nhưng nghi nhiễm tác nhân bệnh viện là tụ cầu

• _{Oxacillin: do cấy máu phát hiện kháng Vancomycin}

Oxacillin: 25mg/kg/lần x 10-14 ngày

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

<b>PHỊNG NGỪA</b>

• Bảo đảm vệ sinh mơi trường chăm sóc, ni dưỡng trẻ • Trẻ phải được bú mẹ

• Tiêm chủng phịng bệnh cho trẻ đúng lịch quy định

• Phát hiện và xử trí kịp thời các trường hợp nhiễm khuẩn

• Khi có người mắc bệnh, cách ly kịp thời để tránh lây lan cho trẻ

</div>