bài giảng đái tháo đường diabetes mellitus

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (7.67 MB, 123 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

ĐÁI THÁO ĐƯỜNGDiabetes mellitus

ThS.BS. Võ Thanh Phong

1

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

Chương 1

Đại cương

3

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

Đái tháo đường là một nhóm các bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi

tăng glucose máu do khiếm khuyết tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính trong DM gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy đa cơ quan, đặc biệt là mắt, thận,

thần kinh, tim và mạch máu.

Định nghĩa

Source: ADA 2014

4

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

Source: IDF Diabetes Atlas, International Diabetes Federation 2015

Dịch tễ học:

Tỷ lệ ĐTĐ năm 2015

5

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

Source: Joel Rodriguez-Saldana (2019), The Diabetes Textbook, Springer

Dịch tễ học:

Tử vong do ĐTĐ

6

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

Source: Chen, Y. B., Tong, X. F., Ren, J., Yu, C. Q., & Cui, Y. L. (2019).

Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine, 2019.

Dịch tễ học:

Research trends in TM

Top 20 types of disease

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

Đái tháo đường type 1:

• Đái tháo đường type 1A (miễn dịch)• Đái tháo đường type 1B (vơ căn)

Đái tháo đường type 2:

• Đái tháo đường type 2 béo phì

• Đái tháo đường type 2 khơng béo phì

Đái tháo đường thai kỳ

Đái tháo đường các type đặc biệt khác

Phân loại ĐTĐ

Source: American Diabetes Association. Diabetes Care. 2020.

8

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

Đái tháo đường các type đặc biệt khác

• Khiếm khuyết di truyền (MODY 1,2,3,6,7, DNA ty thể…)• Rối loạn di truyền hoạt tính insulin (Rabson-Mendenhall…)

• Bệnh lý tụy ngoại tiết (viêm tụy, chấn thương tụy, nang tụy, ứ sắt…)• Bệnh lý nội tiết khác (To đầu chi, Cushing, cường giáp…)

• Do thuốc và hóa chất (glucocorticoid, pentamidine, thiazide…)• Nhiễm trùng (rubella bẩm sinh, CMV…)

• ĐTĐ liên quan tự miễn khơng thường gặp (HC Stiff-man…)

• ĐT Đ do các hội chứng di truyển khác (Down, Klinefelter, Tuner…)

Phân loại ĐTĐ

Source: American Diabetes Association. Diabetes Care. 2020.

9

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

Chương 2

Cơ chế bệnh sinh

10

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

ĐH tăng nhẹ trong nhiều năm: BT → Tiền ĐTĐ → ĐTĐKèm theo hội chứng chuyển hóa: THA, RLLM

Hai yếu tố bệnh sinh:

• Kháng insulin ở mơ đích• Khiếm khuyết bài tiết insulin

Cả hai đều xuất hiện trước khi ĐH tăng trên tiêu chuẩn

Bệnh sinh ĐTĐ

Tiến triển tự nhiên của ĐTĐ

Source: Đỗ Trung Quân (2014), Chẩn đoán đái tháo đường và điều trị, NXB Y Học

Giảm 40% khối tế bào βGiảm 60% khối tế bào βMất pha bài tiết sớmGiảm dự trữ bài tiết

Tế bào β còn bùkhả năng bù trừ tế bào βSuy giảm dần chức năng tế bào β

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

GĐ 1: Giảm số lượng tế bào β

GĐ 2: Thay đổi động học của bài tiết insulin

• Mất pha đầu

• Rối loạn nhịp bài tiết

GĐ 3: Tổn thương hệ thống incretin

• Kháng incretin

• Giảm biểu hiện thụ thể GIP và GLP-1 ở tế bào β

Cơ chế đa yếu tố: gen, môi trường, ăn uống, vi sinh đường ruột

Bệnh sinh ĐTĐ

Tiến triển tự nhiên của ĐTĐ

Source: Đỗ Trung Quân (2014), Chẩn đoán đái tháo đường và điều trị, NXB Y Học

12

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

Chế độ ăn

Béo phì

Đề kháng insulinĐTĐ

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

Source: Ralph A. DeFronzo et al. (2015), International Textbook of Diabetes Mellitus, Wiley Blackwell

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

Thối hóa tiểu đảo dạng bột: Tế bào β bị méo và teo nhỏNgộ độc glucose: Rối loạn chức năng và chết tế bào β

Stress lưới nội bào: Tích lũy protein → phù nề ER → chết tế bào

Stress oxi hóa và ngộ độc lipid: Sản xuất quá mức gốc oxi hóa do dư thừa

glucose +/- dư thừa lipid → chết tế bào

Phản ứng viêm tiểu đảo: Viêm mạn tính tế bào β gây rối loạn bài tiết và chết tế

bào. Tiểu đảo thâm nhiễm ĐTB, tăng cytokine

Biệt hóa ngược tế bào β: Tế bào β biệt hóa ngược thành tế bào gốc và tái biệt

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

Bệnh sinh ĐTĐ

Tăng tái hấp thu glucose ở Thận

Source: Ralph A. DeFronzo et al. (2015), International Textbook of Diabetes Mellitus, Wiley Blackwell

Glucose transport activity (α-methyl-D-glucopyranoside)

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

Kháng insulin là sự suy giảm hoạt tính sinh học của insulin, biểu hiện bằng tăng nồng độ insulin trong máu

Kháng insulin xảy ra khi mô đích khơng đáp ứng hoặc có phản ứng chống lại sự tăng insulin máu

Kháng insulin có thể do:

• Tế bào β bài tiết sản phẩm bất thường• Có chất đối kháng insulin trong máu• Kháng insulin tại các receptor

• Giảm tác dụng của insulin tại mơ đích

Sinh lý bệnh

Kháng insulin

Source: Đỗ Trung Quân (2014), Chẩn đoán đái tháo đường và điều trị, NXB Y Học

17

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

Tế bào β bài tiết sản phẩm bất thường

• Đột biến gen cấu trúc insulin• Bất thường vị trí cắt peptide C

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

Chương 4

Chẩn đoán

19

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

Đường huyết bất kỳ (RPG) - không quan tâm đến thời điểm bữa ăn cuối

Đường huyết đói (FPG) – khơng ăn uống bất cứ loại thức ăn có năng lượng trong ít nhất 8 tiếng

Nghiệm pháp dung nạp glucose (OGTT) - 2 giờ sau uống 75g glucose.

Đường huyết sau ăn (PPG) – 2 giờ sau khi bắt đầu bữa ăn.

Hemoglobin A1c (A1C) – phản ảnh đường huyết trung bình 2-3 thángtrước

Các thông số thường dùng

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

Tiền đái tháo đường

Source: American Diabetes Association. Diabetes Care. 2020. 23

126

Đường huyết(mg/dL)

Bình thườngĐái tháo

Đái tháo đường

Bình thường

RLĐH ĐĨI

Bình thường

Tiền ĐTĐ

Đái tháo đường

5.7

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

Thừa cân hoặc béo phì (BMI≥25 kg/m2 or ≥ 23 kg/m2) kèm 1 trong:• Quan hệ bậc 1 với người có ĐTĐ

• Chủng tộc có nguy cơ cao (Mỹ gốc Phi, Latin, Mỹ gốc Á, Mỹ, Thái Bình Dương)• Tiền sử CVD

• THA (>140/90 mmHg hoặc đang điều trị)• HDL-c <35 mg/dL và/hoặc TG >250 mg/dL• HC buồng trứng đa nang

• Ít vận động thể lực

• Các tình trạng khác liên quan đề kháng insulin (BP nặng, bệnh gai đen)

Tiền ĐTĐ (kiểm tra hàng năm)

ĐTĐ thai kỳ (kiểm tra ít nhất mỗi 3 năm)

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

Chiều cao, cân nặng, BMIĐo huyết áp

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

• Vitamin B12 (nếu có chỉ định metformin)

• Ion đồ (nếu có chỉ định ACEI hoặc ARB hoặc lợi tiểu)

ĐTĐ lần đầu chẩn đoán

Source: American Diabetes Association. Diabetes Care. 2020. 26

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

Chương 5

Điều trị ĐTĐ mới chẩn đoán

27

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

Mục tiêu đường huyết:

Mục tiêu điều trị theo hướng cá thể hóa.

• A1C <6.5% trên người trẻ, mới chẩn đốn, khơng có bệnh tim mạch đi

kèm, ít nguy cơ hạ ĐH

• A1C từ 7.5-8% trên người lớn tuổi, nhiều biến chứng, có bệnh đi kèm,

thời gian mắc bệnh lâu, nguy cơ cao hạ ĐH

Mục tiêu điều trị

Source: American Diabetes Association. Diabetes Care. 2020.

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

Làm giảm về lâu dài cả biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ

Lí do cần kiểm sốt đường huyết tích cực sớm

Source: UKPDS 80. Holman et al. NEJM 2008; 359:1577-89

RRR: giảm nguy cơ tương đối khi so sánh liệu pháp điều trị tích cực so với điều trị thông thường

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

Thái độ và kỳ vọng điều trị của bệnh nhân

Đặc tính Kiểm soát chặt Kiểm sốt ít chặt

Source: American Diabetes Association. Diabetes Care. 2020.

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

PHÁC ĐỒ CẬP NHẬT ADA 2020

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

Source: American Diabetes Association. Diabetes Care. 2020.

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

Source: American Diabetes Association. Diabetes Care. 2020.

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

Nếu cần thuốc tiêm để giảm A1C (1)

Xem xét GLP-1 RA trước khi dùng insulin

Nếu A1C chưa đạt đích

Dùng basal insulin analog hoặc bedtime NPH

Khởi đầu: 10 UI/ngày hoặc 0.1-0.2 UI/kg/ngàyTăng dần để đạt đích ĐH đói

Nếu A1C chưa đạt đích

Mặc dù đã tăng basal insulin/bedtime NPH

Hoặc basal >0.5 UI/kg/ngày Hoặc ĐH đói đã đạt đích

Thêm insulin trước ăn

Dùng 1 liều trước bữa ăn lớn nhất

Khởi đầu: 4 UI/day OR 10% basal insulinTăng liều: 2-3 UI OR 10% 2 lần/tuần

Nếu A1C chưa đạt đích

Xem xét chia liều

Khởi đầu:

-Total NPH = 80% liều NPH hiện tại-2/3 trước ăn sáng; 1/3 trước ăn tối-Thêm 4 UI insulin nhanh mỗi mũi tiêmTăng liều: tùy cá nhân

Thêm từng bước các mũi tiêm trước ăn

Xem xét 2 mũi premix mỗi ngày

Khởi đầu: = tổng liềuTăng liều: tùy cá nhân

(1) Xem xét insulin nếu-Có triệu chứng tăng ĐH-A1C >10%

-ĐH >300 mg/dL-Đang dị hóa

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

Chế độ dinh dưỡng là cần thiết để đạt mục tiêu điều trị, áp dụng cho tất cả BN

có ĐTĐ type 1, type 2, ĐTĐ thai kỳ (A)

Dinh dưỡng trị liệu tiết kiệm chi phí (B) và cải thiện kết cục (giảm A1C, giảm cân, giảm cholesterol) (A)

Tất cả BN thừa cân hoặc BP, cần điều chỉnh lối sống để đạt mục tiêu và duy trì

mức giảm cân thối thiểu là 5% cân nặng (A)

Khơng có chế độ ăn với tỷ lệ carbonhydrate, fat, protein phù hợp cho mọi BN, cần

phải cá thể hóa (E)

Thay đổi lối sống:

Chế độ dinh dưỡng

Source: American Diabetes Association. Diabetes Care. 2020.

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

Carbonhydrate chủ yếu chứa chất xơ cao, chế biến tối thiểu, nhiều ra xanh, tối

thiểu hóa đường, trái cây, tinh bột, sản phẩm từ sữa (B)

Giảm carbonhydrate toàn phần trong chế độ ăn làm cải thiện ĐH (B)

Chế độ ăn Địa Trung Hải giàu chất béo khơng bảo hịa đơn và đa làm cải thiện chuyển hóa glucose và giảm nguy cơ tim mạch (B)

Khơng có bằng chứng rõ ràng trong việc bổ sung vitamin, khoáng chất, thảo

dược làm cải thiện kết cục nến BN khơng có thiếu hụt (C)

Nên dùng rượu lượng vừa (không quá 1 đơn vị/ngày với nữ và 2 đơn vị/ngày với nam (C)

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

CHO:tối thiểu 130 g/ngày, không vượt quá 60% tổng năng lượng

Protid: 1g/kg/ngàynếu khơng có bệnh thận mạn, ăn cá ít nhất 3 lần/tuầnLipid:hạn chế mỡ bão hịa

Thay đổi lối sống:

Chế độ dinh dưỡng

Source: American Diabetes Association. Diabetes Care. 2020.

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

ĐTĐ type 1 (C) và type 2 (B) nên vận động aerobic 150 ph/tuần, không >2 ngày/tuần không vận động

ĐTĐ type 1 (C) và type 2 (B) nên tập vận động có kháng lực 2-3 lần/tuần

Tập dẻo và tập thăng bằng khuyến cáo 2-3 lần/tuần ở người cao tuổi. Yoga và thái cực được xem xét theo cá thể để tăng dẻo dai, sức cơ và thăng bằng (C)

Thay đổi lối sống:

Vận động thể lực

Source: American Diabetes Association. Diabetes Care. 2020.

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

Hấp thu Glucose

tại ruột nom AGI

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

HbA1c cao hơn sẽ tiên đoán khả năng giảm HbA1c nhiều hơn.

Thời gian bị đái tháo đường ngắn → giảm HbA1c nhiều hơn (cho bất kỳthuốc uống nào).

Tất cả các thuốc cần có tế bào beta hoạt động, vì cơ chế tăng nhạy cảminsulin hoặc tăng tiết insulin.

Hạ đường huyết là yếu tố cản trở thường gặp làm khó đạt được kiểm sốtđường huyết tối ưu

Để giảm tỉ lệ hạ đường huyết

• Giáo dục tự chăm sóc ĐTĐ và tự phát hiện để xử trí hạ đường huyết• Chọn lựa thuốc ít nguy cơ hạ đường huyết

Các thuốc điều trị:

Thuốc uống

Source: Sherifali et.al. Diabetes Care. 2010; 33: 1859-1864 40

</div>Trang 41<div class="page_container" data-page="41">

Các thuốc điều trị:

Đặc điểm các thuốc

Source: Esposito K et al. Diabetes Obes Metab 2012;14:228–33. 41

</div>Trang 42<div class="page_container" data-page="42">

Các thuốc điều trị:

Đặc điểm các thuốc

Source: Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;10.1077/s00125-014-3460.

Metformin • Nhiều kinh nghiệm• Khơng gây hạ ĐH

• Khơng ảnh hưởng cân nặng• ?  biến cố TM

• Rẻ

• RL tiêu hóa• Toan lactic

• Thiếu vitamin B12• CCĐ: suy thận

SUs • Nhiều kinh nghiệm

• Nguy cơ biến chứng mạch máu nhỏ• Rẻ

• Hạ ĐH• Tăng cân

• ?  bệnh TM (pioglitazone)

• Tăng cân• Phù / Suy tim• Gãy xương

• ?  NMCT (rosi)

• ?  Ung thư bàng quang (pioglitazone)

</div>Trang 43<div class="page_container" data-page="43">

Các thuốc điều trị:

Đặc điểm các thuốc

Source: Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;10.1077/s00125-014-3460.

Ức chế DPP-IV • Khơng gây hạ ĐH• Dung nạp tốt

•  Giảm A1c ít• ? Viêm tụy• Mề đay• Giá cao

Đồng vận thụ thể GLP-1

• Giảm cân

• Khơng gây hạ ĐH• Giảm ĐH sau ăn

• vài nguy cơ tim mạch

• NC LEADER: giảm TV tim mạch

• RL tiêu hóa• ? Gây viêm tụy•  nhịp tim

• K tủy giáp trên chuột

• Dạng tiêm cần huấn luyện• Giá cao

SGLT2 inhibitors •  cân

• KHơng hạ ĐH quá•  huyết áp

• Tác dụng tất cả các giai đoạn ĐTĐ• EMPA-REG, OUTCOME: giảm tử

vong tim mạch

• Nhiễm trùng niệu dục• Tiểu nhiều

• Giảm thể tích•  LDL-C

•  Creatinin (thống qua)• Giá cao

</div>Trang 44<div class="page_container" data-page="44">

Các thuốc điều trị:

Đặc điểm các thuốc

Source: Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;10.1077/s00125-014-3460.

Tên nhómTên thuốcLiều dùng (mg)Thời gian tác dụngThời điểm dùng

Glipizide (giải phóng chậm)

Biguanides Metformine500-20001-2 lần/ngàySau ăn

Đồng vận GLP-1

Liraglutide0.6-1.81 lần/ngàyDulaglutide0.75-1.5Mỗi tuầnAlbiglutide30-50Mỗi tuần

Ức chế DPP-IV Sitagliptin 25-10012-16Vildagliptin50-1002 lần/ngàySaxagliptin2.5-51 lần/ngày

Ức chế SGLT2 Empagliﬂozin10-251 lần/ngày

Pioglitazone 15-301 lần/ngày

</div>Trang 45<div class="page_container" data-page="45">

Khởi đầu liều thấp (500 mg), dùng 1-2 lần/ngày, sau ăn sáng và/hoặc tốiTăng liều 850-1000 mg sau 5-7 ngày nếu khơng có TDP tiêu hóa

Nếu có TDP, giảm liều và thử tăng lại sau đóLiều tối đa 850 mg x 2 lần/ngày

FDA và EMA (2016) cho phép dùng metformin eGFR 30-59 ml/min

FDA khuyến cáo đánh giá nguy cơ và lợi ích khi dùng metformine ở người có eGFR giảm <45 ml/min/1.73 m2

Khởi trị metformin khi eGFR 30-45 ml/min/1.73 m2 không được khuyến cáo

</div>Trang 46<div class="page_container" data-page="46">

Liều khởi đầu 0.5 UI/kg/ngày

Chia 2/3 trước ăn sáng, 1/3 trước ăn tối, tiêm 30 phút trước ănHiệu chỉnh mỗi lần 2-3 UI

Source: Joel Rodriguez-Saldana (2019), The Diabetes Textbook, Springer

</div>Trang 48<div class="page_container" data-page="48">

Chương 6

Điều trị ĐTĐ biến chứng

48

</div>Trang 49<div class="page_container" data-page="49">

Bệnh võng mạc ĐTĐ Nhồi máu cơ tim

Suy giảm tình dục Sa sút trí tuệBệnh thận ĐTĐ

Bàn chân ĐTĐ Bệnh thần kinh tự động

tim do ĐTĐ

Biến chứng cấp

Hạ đường huyết, hôn mê, nhiễm toan keton, toan lactic

Hội chứng chuyển hóa

Tăng đường huyết, tăng lipid máu, tăng đề kháng insulin

</div>Trang 50<div class="page_container" data-page="50">

CKD được chẩn đoán khi có tồn tại tình trạng tăng albumin niệu kéo dài, eGFR giảm thấp (<60 mL/min/1.73 m2), hoặc các biểu hiện khác của tổn thương thận

Gặp ở 20–40% bệnh nhân đái tháo đường; là nguyên nhân hàng đầu củabệnh thận mạn giai đoạn cuối (ESRD)

DKD điển hình xuất hiện 10 năm sau ĐTĐ type 1, nhưng có thể ở thời điểm chẩn đoán của ĐTĐ type 2

</div>Trang 51<div class="page_container" data-page="51">

Biến chứng thận:

Diễn tiến tự nhiên

Source: Joel Rodriguez-Saldana (2019), The Diabetes Textbook, Springer

Giai đoạnThời gian

Mô họcGFRAlbumin niệu

HAĐảo ngượcGhi chú

I. Tăng lọcLúc chẩn đốn

Phì đại nephron

Tăng 40%

II. Bệnh thận im lặng

Sau 2 năm

Tăng sinh màng đáy

Tăng 30%

Albumin niệu có đảo ngược

Tiến triển thành có biểu hiện lâm sàng 30-40% BN

III. Bệnh thận có giảm chức năng

Sau 15 năm

10-Khơng rõTăng 30%

20-Trung bình

TăngCấu trúc ?Albumin niệu có đảo ngược

Quản lý nguy cơ

IV. Bệnh thận có biểu hiện

Sau 20 năm

15-Xơ hóa dạng nốt

Nhiễm hyaline tiểu động mạch

Giảm 1 ml/tháng

Nặng và tiến triển tăng

V. STM gđ cuối

Sau 30 năm

25-Xơ hóa tồn bộ cầu thận

<15 ml/phút

Giảm nhẹTHAKhôngThay thế thận

</div>Trang 52<div class="page_container" data-page="52">

Đánh giá bài xuất albumin niệu mỗi năm (B):

•Đối với bệnh nhân ĐTĐ típ 1 có thời gian mắc bệnh ≥5 năm•Đối với tất cả bệnh nhân ĐTĐ type 2 bất kể điều trị

Đánh giá albumin niệu 2 lần/năm khi ACR >30 mg/g và hoặc eGFR<60 ml/min/1.73m2 (C)

</div>Trang 53<div class="page_container" data-page="53">

Kiểm soát ĐH tối ưu làm giảm nguy cơ hoặc chậm diễn tiến CKD (A)

ĐTĐ + DKD, dùng SGLUT2i khi eGFR>30 ml/min/1.73m2 + ACR>30mg/g

làm giảm biến cố tim mạch và giảm tiến triển CKD (A)

ĐTĐ + CKD, tăng nguy cơ tim mạch, dùng GLP-1 RB giảm albumin niệu,

giảm biến cố tim mạch (C)

</div>Trang 54<div class="page_container" data-page="54">

Kiểm soát huyết áp tối ưu giảm nguy cơ hoặc chậm diễn tiến CKD (A)

Không dừng thuốc tác động hệ renin nếu tăng creatinine ít (<30%) và khơng có

giảm thể tích

ĐTĐ + THA, ACEi hoặc ARB khi có ACR 30-299 mg/g (B), khuyến cáo mạnh khi

ACR ≥300 mg/g hoặc eGFR <60 ml/min/1.73 m2 (A)

Theo dõi Creatinin huyết thanh, Kali máu khi dùng ACEi hoặc ARB hoặc lợi tiểuKhơng khuyến cáo phịng ngừa tiên phát CKD cho BN ĐTĐ mà khơng có THA,

ACR <30 mg/g và eGFR bình thường (A)

</div>Trang 55<div class="page_container" data-page="55">

Trước khi khởi động hoặc đổi liều

Xem xét các thuốc đang dùng

Kiểm tra Kali, bicarbonate, creatinine, protein niệuChắc rằng BN đủ dịch

Không khởi động hay đổi liều nếu có tăng kali máu

Khởi đầu liều thấp, tăng chậm mỗi 2 tuần nếu cre tăng <30% và GFR giảm <25%Giảm liều nếu liều tối đa khong dung nạp được

Lặp lại XN máu 10-14 ngày sau khởi động hoặc đổi liều (CN thận, kali máu)

</div>Trang 56<div class="page_container" data-page="56">

Nếu K >5 mmol/L kéo dài

Thay đổi chế độ ăn

Xem xét thuốc đang dùng một lần nữa

Xem xét thiazide hoặc lợi tiểu quai để giảm KXem xét thêm sodium carbonate nếu <22 mmol/LKiểm tra lại K sau 10-14 ngày:

• Nếu < 5 mmol/L, tiếp tục

• Nếu 5.0-5.5 mmol/L, giảm liều và theo dõi chặt• Nếu > 5.5 mmol/L, ngừng

</div>Trang 57<div class="page_container" data-page="57">

Nếu CN thận giảm, creatinine tăng >30% OR GFR giảm >25%

Tìm nguyên nhân tiềm ẩn khác (như hẹp ĐM thận 2 bên)Lặp lại XN máu sau 10-14 ngày

Không cải thiện, giảm 50% liều

Nếu vẫn không cải thiện, tiếp tục giảm liều hoặc ngưng

BN đang bệnh hoặc mất nước

Tạm thời ngừng ACEi/ARB, lợi tiểu, thuốc THA khác, thuốc độc thậnTránh các thuốc gây giảm CN thận

Khởi động lại khi triệu chứng được giải quyết và BN đủ địch, sinh hóa máu ổn định

Tái kiểm tra CN thận sau khi khởi động lại để chắc chắn vẫn ổn định

Tiếp tục theo dõi mỗi 3-6 tháng

</div>

bài giảng đái tháo đường diabetes mellitus

<b>ĐÁI THÁO ĐƯỜNGDiabetes mellitus</b>

ThS.BS. Võ Thanh Phong

<b>Chương 1</b>

<b>Đại cương</b>

<b>Định nghĩa</b>

<b>Dịch tễ học:</b>

<b>Dịch tễ học:</b>

<b>Dịch tễ học:</b>

<b>Phân loại ĐTĐ</b>

<b>Phân loại ĐTĐ</b>

<b>Chương 2</b>

<b>Cơ chế bệnh sinh</b>

<b>Bệnh sinh ĐTĐ</b>

<b>Bệnh sinh ĐTĐ</b>

<b>Bệnh sinh ĐTĐ</b>

<b>Sinh lý bệnh</b>

<b>Chương 4</b>

<b>Chẩn đoán</b>

<b>Các thông số thường dùng</b>

<b>Tiền đái tháo đường</b>

<b>ĐTĐ lần đầu chẩn đoán</b>

<b>Chương 5</b>

<b>Điều trị ĐTĐ mới chẩn đoán</b>

<b>Mục tiêu điều trị</b>

<b>Lí do cần kiểm sốt đường huyết tích cực sớm</b>

<b>Thay đổi lối sống:</b>

<b>Thay đổi lối sống:</b>

<b>Thay đổi lối sống:</b>

<b>Các thuốc điều trị:</b>

<b>Các thuốc điều trị:</b>

<b>Các thuốc điều trị:</b>

<b>Các thuốc điều trị:</b>

<b>Các thuốc điều trị:</b>

<b>Chương 6</b>

<b>Điều trị ĐTĐ biến chứng</b>

<b>Biến chứng thận:</b>

Tài liệu liên quan

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về