khảo sát mức độ đề kháng kháng sinh của một số vi khuẩn thuờng gặp trong nhiễm trùng tiểu ở trẻ em tại bệnh viện nhi đồng 1 từ tháng 04 2018 đến tháng 03 2019

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.86 MB, 111 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

BÁO CÁO KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

Tên đề tài:

KHẢO SÁT MỨC ĐỘ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA MỘT SỐ VI KHUẨN THƯỜNG GẶP TRONG NHIỄM TRÙNG TIỂU Ở TRẺ EM

TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

TỪ THÁNG 04-2018 ĐẾN THÁNG 03-2019

KHOA CÔNG NGHỆ SINH HỌC CHUYÊN NGÀNH: Y – DƯỢC

GVHD: ThS.BS. LÊ QUỐC THỊNH GVĐHD: ThS. DƯƠNG NHẬT LINH SVTH: BÙI THỊ YẾN NHI

MSSV: 1553010132 KHÓA: 2015 – 2019

------

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

Về phía bệnh viện Nhi Đồng 1, em xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành đến:

• Thầy Trưởng khoa xét nghiệm ThS.BS. Lê Quốc Thịnh đã tận tình hướng dẫn và truyền đạt cho em nhiều kiến thức bổ ích giúp em hồn thành tốt luận văn này.

• Em xin cảm ơn tập thể các cô, chú và các anh, chị ở khoa xét nghiệm vi sinh của Bệnh viện Nhi Đồng 1 đã tận tình giúp đỡ em trong suốt quá trình thực tập.

Cuối cùng, mình xin cảm ơn đến các bạn thực tập chung với mình và những bạn cùng khóa đã động viên giúp đỡ mình trong suốt thời gian học tập.

Xin chân thành cảm ơn.

Sinh viên thực hiện

Bùi Thị Yến Nhi

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

Xác nhận của GVHD Xác nhận của GVĐHD

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ... 1

MỤC TIÊU ... 5

PHẦN I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. NHIỄM TRÙNG TIỂU ... 7

1.1. Giới thiệu chung về nhiễm trùng tiểu ... 7

1.2. Căn nguyên gây nhiễm trùng tiểu ... 8

2.2. Các cầu khuẩn Gram dương ... 27

3. THUỐC KHÁNG SINH ... 36

3.1. Khái niệm ... 36

3.2. Phân loại ... 36

3.3. Cơ chế tác động của kháng sinh ... 39

3.4. Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ... 41

3.5. Tình hình vi khuẩn kháng kháng sinh ... 44

PHẦN II: VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. VẬT LIỆU... 52

1.1. Thiết kế nghiên cứu ... 52

1.2. Trang thiết bị ... 52

1.3. Vật liệu ... 53

2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 56

2.1. Khảo sát đặc điểm mẫu ... 56

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

2.2. Quy trình xét nghiệm vi sinh bệnh phẩm ... 56

2.3. Phương pháp nuôi cấy xác định số lượng vi khuẩn (dùng phương pháp cấy bán định lượng) ... 56

2.4. Phương pháp định danh vi khuẩn ... 58

2.5. Kháng sinh đồ theo phương pháp Kirby – Bauer ... 64

2.6. Phương pháp phát hiện vi khuẩn sinh men ESBLs ... 65

PHẦN III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 69

1.1. Kết quả cấy nước tiểu ... 69

1.2. Tỷ lệ phân bố vi khuẩn theo giới tính. ... 70

1.3. Tỷ lệ phân bố vi khuẩn theo nhóm tuổi. ... 70

1.4. Tỷ lệ vi khuẩn phân bố theo khoa lâm sàng... 71

1.5. Tần suất các vi khuẩn gây nhiễm trùng tiểu ở trẻ em ... 72

1.6. Tình hình đề kháng kháng sinh của một số vi khuẩn thường gặp .... 74

1.7. Khảo sát tỷ lệ vi khuẩn sinh men ESBLs ... 85

2. BÀN LUẬN ... 85

2.1. Đặc điểm mẫu ... 85

2.2. Kết quả vi trùng học liên quan đến nhiễm trùng tiểu ... 86

PHẦN IV: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ 1. Kết luận ... 91

2. Đề nghị ... 92

TÀI LIỆU THAM KHẢO ... 93

I. TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT ... 93

II. TÀI LIỆU TIẾNG NƯỚC NGOÀI ... 96

III. TÀI LIỆU INTERNET ... 98

PHỤ LỤC... 99

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

CLSI Clinical Laboratory Standards Institute ESBLs men β- lactamases phổ rộng

NNIS National Nosocomial Infections Servey

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn phân lập được từ bệnh

phẩm nước tiểu tại khoa Bệnh nhiệt đới bệnh viện Chợ Rẫy năm 2010. ... 49

Bảng 1.2: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus từ bệnh phẩm nước tiểu tại khoa Bệnh nhiệt đới bệnh viện Chợ Rẫy trong các năm 2007, 2008..50

Bảng 2.1: Bảng hướng dẫn đặt đĩa kháng sinh (CLSI 2018) ... 55

Bảng 2.2: Kết quả nhiễm trùng tiểu dựa vào số lượng khóm khuẩn ... 57

Bảng 3.1: Tỷ lệ cấy nước tiểu ... 69

Bảng 3.2: Phân bố vi khuẩn theo giới tính ... 70

Bảng 3.3: Phân bố vi khuẩn theo nhóm tuổi ... 70

Bảng 3.4: Phân bố vi khuẩn theo khoa lâm sàng ... 71

Bảng 3.5: Tỷ lệ vi khuẩn phân lập được (n = 152) ... 73

Bảng 3.6: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn E.coli ... 75

Bảng 3.7: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Enterococcus faecium ... 76

Bảng 3.8: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Morganella morganii ... 78

Bảng 3.9: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Klebsiella sp ... 80

Bảng 3.10: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Enterococcus faecalis ... 81

Bảng 3.11: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa .... 83

Bảng 3.12: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi nấm Candida spp ... 84

Bảng 3.13: Kết quả khảo sát tỷ lệ vi khuẩn sinh men ESBLs ... 85

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ mẫu nước tiểu cấy dương tính ... 69

Biểu đồ 3.2: Phân bố vi khuẩn theo giới tính ... 70

Biểu đồ 3.3: Phân bố vi khuẩn theo nhóm tuổi ... 71

Biểu đồ 3.4: Phân bố vi khuẩn theo khoa lâm sàng ... 72

Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ vi khuẩn phân lập được (n = 152) ... 74

Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn E.coli ... 76

Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Enterococcus faecium ... 77

Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Morganella morganii ... 79

Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Klebsiella sp ... 81

Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Enterococcus faecalis ... 82

Biểu đồ 3.11: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa.83 Biểu đồ 3.12: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi nấm Candida spp. ... 84

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

Hình 2.3: Vị trí đặt các đĩa kháng sinh để phát hiện vi khuẩn tiết ESBLs ... 66

Hình 2.4: Kết quả kháng sinh đồ phát hiện vi khuẩn tiết ESBLs ... 67

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm trùng đường tiết niệu (nhiễm trùng tiểu) là một bệnh nhiễm trùng thường gặp, có ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe mỗi người. Theo Tiến sĩ Nguyễn Thu Hương – Trưởng khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện Nhi Trung ương cho biết đây là loại nhiễm trùng đứng thứ ba (chỉ sau viêm đường hơ hấp và tiêu hóa). Theo số liệu thống kê, mỗi năm có 8 – 10 triệu người bị nhiễm trùng tiểu hay viêm đường tiểu; đặc biệt, nữ giới thường dễ bị nhiễm trùng đường tiểu hơn so với nam giới bởi vì đường niệu đạo của nữ giới ngắn và gần hậu môn hơn so với nam giới. Theo thông tin từ bệnh viện Nhi Đồng 1 cập nhật ngày 25/07/2017, ước tính có khoảng 1% số trẻ trai và 3% số trẻ gái < 11 tuổi bị ít nhất một đợt nhiễm trùng tiểu. Nhiễm trùng tiểu có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, từ thể nhiễm khuẩn niệu không triệu chứng đến các trường hợp nặng trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết.

Nhiễm trùng tiểu là tình trạng thường gặp và thường xảy ra ở trẻ em (cả

nam và nữ) ở mọi lứa tuổi (Zelikovic I et al., 1992). Trẻ em dưới 5 tuổi, do vệ

sinh không đúng cách và / hoặc sức đề kháng yếu và / hoặc bị dị tật bẩm sinh là những đối tượng dễ mắc nhiễm trùng tiểu nhất. Ngồi ra, tả lót khơng được thay thường xun cũng là nguyên nhân dẫn đến nhiễm trùng tiểu cho trẻ em. Nhiễm trùng tiểu là căn bệnh vô cùng nguy hiểm, do đó mà trẻ em bị nhiễm trùng tiểu nếu không được phát hiện và điều trị sớm sẽ gây ra những biến chứng nặng nề như suy giảm chức năng thận, suy thận cấp và mạn tính, viêm bàng quang, nhiễm trùng huyết …; thậm chí gây đe dọa đến tính mạng (Zelikovic I et al., 1992). Nhiễm trùng tiểu cần được chẩn đoán và điều trị sớm bởi vì nếu khơng điều trị, tình trạng nhiễm trùng cứ tái đi tái lại sẽ dẫn đến các vấn đề lâu dài khác.

Trên thực tế, có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến căn bệnh này. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) thì có đến 80 % số bệnh nhân bị nhiễm

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

gặp ở trẻ trai > 1 tuổi, trẻ bị sỏi tiết niệu; vi khuẩn Klebsiella pneumoniae và

Enterococci lại thường gặp ở trẻ sơ sinh. Ngoài ra, nhiễm trùng tiểu cũng có thể

do một số loại vi khuẩn khác gây ra bao gồm vi khuẩn Staphylococcus

saprophyticus (5-15%), Staphylococcus albus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp; đây là những vi khuẩn thường gặp ở bệnh nhân bị bệnh thận - tiết

niệu hoặc những bệnh nhân có đặt ống thơng tiểu, hoặc bệnh nhân sau can thiệp ngoại khoa; và chúng thường đề kháng với nhiều loại kháng sinh.

Hiện nay, nhiễm trùng tiểu được điều trị bằng thuốc kháng sinh. Kháng sinh đóng vai trò quan trọng trong điều trị nhiễm trùng đường tiểu, nhưng ngày càng khó điều trị do vi khuẩn kháng thuốc và dễ tái phát. Theo các nhà nghiên cứu đến từ Anh quốc, nguyên nhân của hiện tượng đề kháng kháng sinh chính là do việc kê đơn quá liều hay người bệnh quá lạm dụng thuốc kháng sinh trong một thời gian dài. Vi khuẩn kháng thuốc là một trong những mối đe dọa sức khỏe toàn cầu đầy thách thức nhất trong y học hiện đại. Nhiễm trùng tiểu là một trong những bệnh nhiễm khuẩn thường gặp nhất, đại diện cho các nhiễm trùng đề kháng kháng sinh phổ biến nhất. Bryce và cộng sự cho thấy, mối đe dọa này đang rất phổ biến đối với những bệnh nhân nhỏ tuổi bị nhiễm trùng tiểu do vi

khuẩn E.coli – loại nhiễm trùng rất dễ gặp ở trẻ em (Bryce A et al., 2018). Đặc biệt, vi khuẩn E. coli ngày càng đề kháng cao với kháng sinh thơng thường kể cả

nhóm fluoroquinolone như ciprofloxacin (65,8%), ofloxacin (57,8%), norfloxacin (68,6%) và nhóm cephalosporine như ceftriaxone (55,0%,); tuy nhiên lại có tỉ lệ đề kháng rất thấp đối với nhóm Imipenem và Meropenem

(khoảng 2,0%) (Đặng Mỹ Hương, 2011). Đối với vi khuẩn Klebsiella spp, tỉ lệ

đề kháng với Tazocin, Amikacin và Imipenem / Meropenem theo thứ tự lần lượt

là 28,9 %, 15,8 % và 10,5 %. Vi khuẩn Enterococcuss fecalis là vi khuẩn có tỉ lệ

đề kháng với nhóm kháng sinh họ fluoroquinolone cao như Ciprofloxacine (69,4%), Norfloxacine (79,2%) nhưng còn nhạy cảm tốt với kháng sinh Vancomycine (100%) và Nitrofuratoin (81,7%) (Đặng Mỹ Hương, 2011). Vi

khuẩn Proteus spp có tỉ lệ đề kháng với kháng nhóm fluoroquinolone cao hơn

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

nhóm Cefalosporine (44% - 63% so với 8,5% - 31,8%). Tỷ lệ đề kháng của vi

khuẩn Proteus spp có tỷ lệ đề kháng với Amikacin cao hơn so với các chủng vi khuẩn E. coli và Klebsiella spp (theo thứ tự lần lượt là 18,28%, 12,1% và

15,6%) và còn nhạy cảm tốt với kháng sinh Imipenem và Meropenem (Đặng Mỹ Hương, 2011).

Các vi khuẩn đường ruột họ Enterobacteriacea (E. coli, Klebsiella …) tiết men β - Lactamase phổ rộng (ESBL) và các vi khuẩn không lên men như Pseudomonas spp; Acinetobacter baumanii hiện tại là những vi khuẩn đa

kháng, đề kháng cao với các kháng sinh đang dùng, nhất là các kháng sinh họ Quinolone, họ Beta lactams, họ Carbapenem cũng có khuynh hướng bị đề kháng trong những năm gần đây (Trần Quang Bính và cộng sự., 2013). Các chủng sinh ESBLs đề kháng với các kháng sinh cao hơn nhiều so với chủng không sinh ESBLs (trên 70%) (Phạm Ngọc Kiếu và cộng sự., 2012). β - Lactamase (ESBLs: Extended-Spectrum Beta-Lactamases) là enzyme mở vòng β – lactam làm bất hoạt thuốc kháng sinh, vì một khi vi khuẩn đã lên men ESBLs sẽ đề kháng trên lâm sàng hết tất cả các thế hệ Cephalosporin kể cả thế hệ thứ 4 (Nguyễn Đắc Trung, 2014). Theo ghi nhận của Trần Thị Thanh Nga

tháng 1/2010‐12/2011 tỉ lệ sinh ESBLs tại Chợ Rẫy là 43% đối với E.coli, 36% đối với Klebsiella và 15% đối với P.mirabilis (2010). 40,6% đối với E. coli, 47,8% đối với Klebsiella và 119,8% đối với P.mirabilis (2011).

Do khả năng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày càng tăng nên vấn đề sử dụng kháng sinh một cách tùy tiện cần phải được kiểm soát chặt chẽ, đồng thời tỷ lệ vi khuẩn đề kháng kháng sinh ngày một gia tăng nên việc xác định mức độ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn mang ý nghĩa quan trọng trong việc lựa chọn kháng sinh hữu hiệu nhất để điều trị cho bệnh nhân nhiễm trùng nói chung và bệnh nhân nhiễm trùng tiểu nói riêng, và tránh được những rủi ro không mong muốn.

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

Vì vậy, để hiểu rõ hơn về vấn đề này, chúng tôi xin thực hiện đề tài: “Khảo sát

mức độ đề kháng kháng sinh của một số vi khuẩn thường gặp trong nhiễm trùng tiểu ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 04-2018 đến tháng 03-2019.

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

MỤC TIÊU

Khảo sát mức độ đề kháng kháng sinh của một số vi khuẩn thường gặp trong nhiễm trùng tiểu ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 04-2018 đến tháng 03-2019.

1. Khảo sát tỷ lệ phân bố bệnh phẩm theo tuổi, giới tính và khoa lâm sàng. 2. Khảo sát tần suất xuất hiện của các vi khuẩn trong nhiễm trùng tiểu. 3. Khảo sát mức độ đề kháng kháng sinh của một số vi khuẩn thường gặp

trong nhiễm trùng tiểu.

4. Xác định tỉ lệ vi khuẩn có khả năng sinh ESBLs của vi khuẩn E. coli 5. Xác định tỉ lệ vi khuẩn có khả năng sinh ESBLs của vi khuẩn Klebsiella

spp.

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

PHẦN I:

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

1. NHIỄM TRÙNG TIỂU

Ước tính mỗi năm lại có khoảng 8.3 triệu lượt người đến khám bệnh về viêm đường tiết niệu. Phụ nữ dễ bị viêm hơn nam giới, cứ mỗi 5 phụ nữ thì lại có 1 người bị viêm đường tiết niệu, vào một giai đoạn nào đó trong đời. Nhiễm trùng tiểu ít xảy ra ở nam giới hơn nhưng nếu có thì thường sẽ rất nặng. Nhiễm trùng đường tiểu có thể xảy ra ở bất kỳ đâu trong đường tiết niệu (Trần Thanh Hùng, 2019). Tỉ lệ mắc nhiễm trùng đường tiểu ở trẻ sơ sinh vào khoảng 0,1-1% và tăng cao đến 10% ở trẻ sơ sinh nhẹ cân. Trước 1 tuổi, trẻ trai thường bị cao hơn trẻ gái. Sau lứa tuổi này nhiễm trùng tiểu thường gặp ở trẻ gái nhiều hơn so

với trẻ trai (Ahmed S. M et al., 1998). Nhiễm trùng đường tiểu là căn bệnh vô

cùng nguy hiểm, nếu không được phát hiện và điều trị dứt điểm bệnh sẽ nặng hơn.

Nhiễm trùng đường tiết niệu hay nhiễm trùng đường tiểu, xảy ra khi có sự xuất hiện của vi khuẩn ở bất kỳ cơ quan nào thuộc đường tiết niệu. Hầu hết các nhiễm trùng tiểu do vi khuẩn gây ra, nhưng một số là do nấm và trong các trường hợp hiếm hoi do vi-rút gây ra. Nhiễm trùng tiểu được chuẩn đón xác định khi cấy nước tiểu được:

❖ Nếu số lượng vi khuẩn > 105

kết luận là nhiễm trùng tiểu. ❖ Nếu số lượng vi khuẩn 104

- 105 nghi ngờ nhiễm trùng tiểu, cần kết hợp với lâm sàng, xét nghiệm trực tiếp xem số lượng bạch cầu niệu. Nếu có > 1 BC/ 1 vi trường thì cần phải xác định vi khuẩn và làm kháng sinh đồ.

❖ Nếu số lượng vi khuẩn < 104

kết luận khơng có nhiễm trùng tiểu (Lê Quốc Thịnh và cộng sự., 2015).

Với một loại vi khuẩn duy nhất

Đường tiểu hay cịn gọi là đường tiết niệu gồm có hai quả thận, hai ống

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

quang ra lỗ niệu đạo để ra ngoài khi tiểu tiện. Trong đó, bàng quang và niệu đạo thường bị nhiễm trùng nhất (Chung Tuấn Khiêm, 2014).

Nước tiểu bình thường vơ trùng ( tức là vi khuẩn sẽ không nhập được). Nó chứa dịch, muối và các chất thải, nhưng nó khơng chứa vi khuẩn, virus và nấm. Nhiễm trùng xảy ra khi vi sinh vật, thường là vi khuẩn từ đường tiêu hóa, bám vào lỗ mở của niệu đạo và bắt đầu nhân lên, gây nên tình trạng viêm nhiễm trùng đường tiểu. Các vi khuẩn thường gặp trong nhiễm trùng tiểu thường là các trực khuẩn Gram âm có nguồn gốc từ đường ruột, đi qua tầng sinh môn và niệu đạo để ngược dòng nước tiểu vào bàng quang (Chung Tuấn Khiêm, 2014).

1.2. Căn nguyên gây nhiễm trùng tiểu

Vi khuẩn xâm nhập vào đường tiết niệu và gây bệnh theo 4 con đường:

❖ Vi khuẩn gây nhiễm trùng tiểu ngược dòng: Trong trường hợp này

vi khuẩn đi ngược từ niệu đạo vào bàng quang, từ niệu quản lên thận (Nguyễn Thị Ánh Hường, 2015). Ngoài ra, việc vệ sinh phụ nữ không đúng cách như lau ngược từ hậu mơn ra phía trước hoặc vệ sinh tại chỗ không sạch cũng dễ gây viêm bàng quang. Bên cạnh đó, việc can thiệp vào đường tiết niệu thông qua các thủ thuật như dẫn lưu bàng quang, soi bàng quang, chụp niệu quản ngược dòng làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu (Nguyễn Thị Ánh Hường, 2015). Tỷ lệ người bệnh mắc nhiễm trùng tiểu theo đường này chiếm tới 90% số ca mắc nhiễm trùng tiểu trong bệnh viện (Bộ y tế, 2017).

❖ Nhiễm trùng tiểu theo đường máu: Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn

máu xâm nhập vào đường tiết niệu gây nhiễm trùng tiểu. Tỷ lệ mắc nhiễm trùng tiểu theo đường máu thường thấp nhưng bệnh cảnh lâm sàng các trường hợp này thường nặng, tỷ lệ tử vong cao do hậu quả của nhiễm khuẩn máu (Bộ y tế, 2017). Tuy nhiên, sự xâm nhập của vi khuẩn từ máu vào nước tiểu hiếm hơn nên đầu tiên là sự nhiễm khuẩn ở thận xảy ra do nhiều loại Gram dương như

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

S.aureus, Streptococcus... Các vi khuẩn này thường gây nhiễm trùng tiểu theo

đường máu (Nguyễn Thị Ánh Hường, 2015).

❖ Nhiễm trùng tiểu theo đường bạch huyết: Nhiễm khuẩn từ các khu

vực xung quanh bàng quang theo đường bạch mạch lan đến đường tiết niệu. Các vi khuẩn từ cơ quan sinh dục, trực tràng theo đường bạch huyết có thể gây nhiễm trùng tiểu ở người bệnh nằm lâu, chăm sóc dẫn lưu khơng tốt (Bộ y tế, 2017). Bên cạnh đó, các bệnh lý tăng áp lực ở bàng quang là nguyên nhân làm dòng bạch huyết đổ trực tiếp vào thận giúp vi khuẩn xâm nhập vào thận (Nguyễn Thị Ánh Hường, 2015).

❖ Vi khuẩn lây lan từ cơ quan lân cận: gặp trên những bệnh nhân bị

nhiễm khuẩn ổ bụng, nhiễm khuẩn cơ quan sinh dục, rị tiêu hóa, rị bàng quang âm đạo (Nguyễn Thị Ánh Hường, 2015).

1.2.1. Căn nguyên vi khuẩn

Căn nguyên gây nhiễm trùng tiểu gồm vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng nhưng vi khuẩn có vai trị quan trọng nhất, trong đó chủ yếu là do vi khuẩn Gram âm (Bộ y tế, 2017). Nhiễm trùng tiểu l do vi trùng gây ra khi chúng xâm nhập vào nước tiểu. Bình thường thì các vi khuẩn này khơng phát triển ở nước tiểu.

Các vi sinh vật chủ yếu gây nhiễm trùng tiểu:

❖ Vi sinh vật gặp phổ biến nhất: E.coli, Enterococcus, Streptococcus

nhóm B, nhóm A, Enterobacteriaceae, Pseudomonasspp, Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprophyticus, Candida albicans (Nguyễn Thị Ánh

Hường, 2015).

❖ Vi sinh vật ít gặp hơn: Gardenella vaginalis, Ureaplasma

urealyticum, Mycoplasma hominis, Mobiluncus sp, Leptospira sp, Chlamydia trachomatis (hay gặp ở nam) (Nguyễn Thị Ánh Hường, 2015).

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

❖ Các vi sinh vật ở đường tiết niệu có liên quan bệnh cơ quan khác:

Salmonella (bệnh dạ dày - ruột), Schistosoma haematolium, Cryptococcus neoforman, Trichosporon vaginalis, Aspergillus sp, Penicillinum sp, Adenovirus, Herpes simplex virus (Nguyễn Thị Ánh Hường, 2015).

1.2.1.1. Vi khuẩn Gram âm

Chủ yếu là các vi khuẩn đường ruột (Enterobacteriaceae), nhất là chủng

nhạy cảm với kháng sinh đường ruột là nguyên nhân gây nhiễm trùng đường tiểu không biến chứng (Nguyễn Thị Ánh Hường, 2015). Hầu hết các nhiễm

trùng đều khởi phát từ loại vi khuẩn E. Coli bình thường sống trong trực tràng.

Các nghiên cứu trong và ngoài nước về căn nguyên gây nhiễm trùng đường tiểu đều khẳng định vai trò chủ yếu của trực khuẩn đường ruột. Nhóm vi khuẩn này chiếm tỷ lệ 60% - 70% căn nguyên (Bộ y tế, 2017).

1.2.1.2. Các cầu khuẩn Gram dương

Nhóm vi khuẩn thường gặp là các Staphylococcus như S. aureus và S.

saprophyticus chiếm 15% - 25% (Bộ y tế, 2017). Enterococcus xuất hiện chủ

yếu ở bệnh nhân già yếu tắc nghẽn đường tiểu, bệnh lý phì đại tuyến tiền liệt

(Nguyễn Thị Ánh Hường, 2015). Ngoài ra Enterococcus và Staphylococcus

aureus thường gây nhiễm trùng tiểu ở người có sỏi thận hoặc được làm thủ

thuật niệu khoa gần đây (Nguyễn Thị Bay, 2013).

1.2.1.3. Các trực khuẩn Gram dương

Các trực khuẩn Gram (+) chiếm tỷ lệ nhỏ trong các nhiễm trùng tiểu thứ

phát (Nguyễn Thị Bay, 2013). Hiếm gặp, khi phân lập được Bacillus thường là do nhiễm bẩn. Một số trực khuẩn Gram dương hay gặp như Clostridium sp gặp trong nước tiểu và máu. Một số Mycobacteria hay gặp trên bệnh nhân AIDS, hiếm hơn có thể gặp Listeria monocytogens, bệnh thường liên quan đến nhiễm

khuẩn huyết (Nguyễn Thị Ánh Hường, 2015).

1.2.2. Nhiễm nấm đường tiểu

Nấm gây bệnh cũng là một tác nhân đáng lưu ý, chủ yếu gặp Candida

albicans và Actinomyces. Khuẩn lạc nấm trên môi trường nuôi giống của tụ cầu

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

nên dễ bỏ qua nếu không làm xét nghiệm soi, nhuộm Gram (Nguyễn Thị Ánh Hường, 2015).

Ngoài ra có thể gặp như Cryptococus neoforman, Blastomyces

dermatitidin, Cocidioides và Histoplasma capsulatum (Nguyễn Thị Ánh

Hường, 2015).

1.2.3. Các tác nhân khác

Có thể gặp nhiều loại vi khuẩn khác khi nuôi cấy nước tiểu như vi khuẩn kỵ khí (chỉ ở niệu đạo) thường ít khi gây nhiễm trùng tiểu nhưng lại hiện diện ở

nước tiểu khi chọc hút trên xương mu. Chlamydia trachomatis và Nesseria

gonorrhoae là những vi khuẩn gây hội chứng niệu đạo, viêm bàng quang và

tuyến tiền liệt. Hai tác nhân này hay gặp ở phụ nữ và rất khó phân biệt triệu chứng bệnh niệu đạo với viêm buồng trứng, tử cung (Nguyễn Thị Ánh Hường, 2015).

Hiện nay Mycoplasma và ureaplasma là những vi khuẩn liên quan rõ rệt

với nhiễm trùng tiểu nhất là nhóm trẻ sơ sinh ở các nước kinh tế kém phát triển.

Vi khuẩn Ureaplasma urealyticum và Mycoplasma honimis có thể gặp trong

viêm tiền liệt tuyến và đài bể thận (Nguyễn Thị Ánh Hường, 2015).

Ngoài ra, có khoảng 25% bệnh nhân thương hàn có Salmonella xuất hiện

trong nước tiểu thì không được coi là nhiễm trùng tiểu (Nguyễn Thị Ánh Hường, 2015).

1.3.1. Nhiễm trùng tiểu không triệu chứng

Là tình trạng nhiễm khuẩn người bệnh khơng có triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm nước tiểu có vi khuẩn trong nước tiểu >105 CFU/ml (Bộ y tế, 2017).

1.3.2. Nhiễm trùng tiểu có triệu chứng

Là tình trạng nhiễm khuẩn người bệnh có các dấu hiệu như tiểu buốt, tiểu rắt, sốt trên 380

C và có vi khuẩn trong nước tiểu trên 105 CFU/ml (Bộ y tế, 2017).

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

1.3.3. Viêm bàng quang

Là nhiễm trùng bàng quang thường gặp ở phái nữ, thường do nhiễm trùng từ vùng quanh niệu đạo với các triệu chứng điển hình như: đau tự nhiên hạ vị và tăng lên khi đi tiểu, tiểu nhiều lần, tiểu khó, tiểu buốt, nước tiểu đục và mùi khai, 30% có đái máu (Nguyễn Thị Bay, 2013).

1.3.4. Viêm đài bể thận

Viêm đài bể thận phát triển nhanh từ vài giờ đến vài ngày, sốt 390

C với rét run, nôn mửa, tiêu chảy, đau cơ, mạch nhanh, đau góc sườn sống, nước tiểu có bạch cầu hoặc trụ bạch cầu (Nguyễn Thị Bay, 2013).

1.3.5. Viêm niệu đạo

Viêm niệu đạo bao gồm viêm tinh hoàn, viêm tiền liệt tuyến. Thường chỉ gặp ở phụ nữ với 30% có triệu chứng đái khó, mót đái và đái mủ... cấy nước tiểu có thể (+) hoặc (-) (Nguyễn Thị Bay, 2013).

1.3.6. Nhiễm trùng tiểu tái phát

Khi nhiễm khuẩn niệu tái phát trong vòng 2 tuần khi ngừng kháng sinh, chủng vi khuẩn phân lập được là chủng vi khuẩn gây bệnh lúc đầu (Nguyễn Thị Ánh Hường, 2015).

1.3.7. Nhiễm trùng tiểu tái nhiễm

Nhiễm trùng tiểu xuất hiện lại sau một thời gian lâu sau nhiễm khuẩn đường tiểu lần đầu tiên, vi khuẩn gây bệnh khác với chủng đầu (Nguyễn Thị Ánh Hường, 2015).

1.3.8. Nhiễm trùng đường tiểu dưới

Nhiễm trùng đường tiểu dưới gồm bàng quang, niệu đạo, tiền liệt tuyến… là nhiễm trùng tiểu khơng sốt, UIV bình thường, chủ yếu đó là nhiễm trùng nước tiểu trong bàng quang (Nguyễn Thị Ánh Hường, 2015).

1.3.9. Nhiễm trùng đường tiểu trên

Nhiễm trùng đường tiểu trên gồm viêm viêm bể thận- thận cấp, viêm thận- bể thận mạn tính, viêm thận ngược chiều, áp xe thận, thận hư mủ (Nguyễn Thị Ánh Hường, 2015).

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

1.4. Triệu chứng

1.4.1. Triệu chứng lâm sàng

Bệnh nhân thường có các triệu chứng sau: tiểu khó, tiểu rát, tiểu nhiều lần, tiểu gấp, có thể bí tiểu. Nước tiểu đục, có máu hoặc có mùi hơi. Đồng thời, các triệu chứng xuất hiện từng đợt kiểu chu kỳ sốt cao rét run 39-400C, đau hông lưng kèm theo các triệu chứng của viêm bàng quang (Nguyễn Thị Ánh Hường, 2015).

❖ Ở những trẻ em nhỏ và trẻ sơ sinh có thể có nhiều triệu chứng như: sốt, nơn hay tiêu chảy, ngủ gà, quấy khóc, ăn kém, đau bụng, đi tiểu ra máu... Ở trẻ sơ sinh, triệu chứng thường không rõ ràng. Do vậy, khi phát hiện trẻ sốt mà không rõ nguyên nhân, sốt kéo dài, bỏ bú, rối loạn tiêu hóa... thì phải đưa tới bệnh viện vì có khả năng trẻ đã bị bệnh nhiễm trùng đường tiểu.

❖ Ở trẻ lớn hơn, triệu chứng của bệnh thể hiện rõ hơn: trẻ muốn đi tiểu mà không đi được hoặc trẻ thường xuyên tiểu són, tiểu lắt nhắt, tiểu gắt.

Tất cả những dấu hiệu nêu trên là những gợi ý để khám xét và làm các xét nghiệm. Que thử nước tiểu nhanh có thể là một cách kiểm tra sàng lọc. Que thử này có thể phát hiện sự hiện diện của protein, bạch cầu, hồng cầu và một số chỉ số hóa sinh khác mang tính cách định hướng (Chung Tuấn Khiêm, 2014).

Ngoài một số triệu chứng lâm sàng kể trên, chuẩn đoán nhiễm trùng tiểu dựa vào các dấu hiệu cận lâm sàng mà chủ yếu là tìm vi khuẩn trong nước tiểu.

Nhiễn trùng đường tiểu được chẩn đốn thơng qua xét nghiệm nước tiểu để tìm kiếm sự hiện diện của các tế bào mủ (pus) và vi khuẩn. Một mẫu nước tiểu mới được thu thập để tránh nhiễm khuẩn. Lấy mẫu nước tiểu giữa dòng khi trẻ tiểu sau khi đã làm sạch vùng kín của trẻ. Nếu cách lẫy mẫu nước tiểu trên không thể được thực hiện, đặc biệt là với trẻ sơ sinh, một kim nhỏ sẽ được đưa vào bàng quang thông qua thành bụng để lấy mẫu nước tiểu (Trần Dinh Dinh, 2010; Lê Quốc Thịnh, 2015).

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

1.5.1. Xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn nước tiểu

Là xét nghiệm quan trọng nhất, mang lại giá trị chẩn đoán quyết định các vi khuẩn gây nhiễm trùng tiểu. Lấy nước tiểu giữa dịng ni cấy đúng phương pháp; khi có trên 105 CFU/ml thì chắc chắn có nhiễm trùng tiểu. Nếu lấy nước tiểu trực tiếp từ bàng quang (bằng kim chọc khơng phải dùng sonde) thì chỉ cần 102 đến 103

CFU/ml cũng có thể nhiễm trùng tiểu (Nguyễn Thị Ánh Hường, 2015).

Ngồi ra, ta có thể thấy trong nước tiểu có tế bào mủ và hồng cầu. Số lượng hồng cầu thường có ít hơn bạch cầu. Khi có nhiều hơn thì có thể biểu hiện của viêm bàng quang cấp hoặc các nguyên nhân khác (Nguyễn Thị Bay, 2013).

Sau khi nuôi cấy vi khuẩn, nhất thiết nên làm kháng sinh đồ để vừa chuẩn đốn bệnh vừa tìm ra được kháng sinh hữu hiệu nhất.

Nhiễm trùng tiểu được định nghĩa khi có hiện diện vi khuẩn trong nước tiểu. Do đó, khi lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm cấy khuẩn nước tiểu cần phải đảm bảo lấy đúng quy trình, kĩ thuật chính xác để tránh tạp khuẩn nhiễm vào khi lấy xét nghiệm (Nguyễn Thị Ánh Hường, 2015).

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

Chụp thận tĩnh mạch (có bơm thuốc cản quang vào tĩnh mạch) là chỉ định bắt buộc để chẩn đoán viêm thận - bể thận mạn: kết quả cho thấy bề mặt thận gồ ghề, lồi - lõm không đều, thận nhỏ hơn bình thường cả hai bên hoặc một bên, vỏ thận mỏng, các đài - bể thận giãn, biến dạng to ra thành hình chùy, tù vẹt, có khi kéo dài và dẹt do hiện tượng thoái hoá mỡ là hậu quả của quá trình viêm bể thận mạn (Nguyễn Thị Ánh Hường, 2015).

Có thể chụp bơm hơi sau phúc mạc kết hợp với chụp thận thuốc tĩnh mạch để phát hiện hình thái của thận.

1.5.4. Siêu âm

Có thể cho ta biết được thận to hơn hay nhỏ hơn bình thường, đài bể thận giãn ít hay nhiều, đôi khi thấy ổ viêm trong nhu mô thận, hoặc thấy nguyên nhân thuận lợi như: sỏi, thận đa nang …

2. MỘT SỐ VI KHUẨN THƯỜNG GẶP TRONG NHIỄM TRÙNG TIỂU

2.1. Các trực khuẩn Gram âm

2.1.1. Vi khuẩn Escherichia coli (E. coli)

Vi khuẩn Escherichia coli (E. coli), một loại vi khuẩn thường trú ở

đường ruột, là tác nhân vi khuẩn chiếm tỷ lệ 80% các trường hợp nhiễm trùng

tiểu (Ahmed S. M et al., 1998). Vi khuẩn này thường hiện diện ở đại tràng và

có thể đi vào lỗ niệu đạo từ vùng da xung quanh hậu môn và cơ quan sinh dục (Chung Tuấn Khiêm, 2014).

Theo thống kê của khoa Vi Sinh Viện Nhi Hà Nội trong 7 năm (1990

-1997), vi khuẩn E. Coli chiếm tỷ lệ 51,7% các trường hợp nhiễm trùng tiểu.

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

Hình 1.1: Vi khuẩn Escherichia coli

2.1.1.1. Hình thái

- E.coli là trực khuẩn Gram âm

- Kích thước tế bào 0,5µm x 2 – 3µm, hai đầu trịn.

- Di động bằng tiêm mao quanh tế bào, không sinh bào tử.

- Một số có vỏ bao quanh thân (nang – capsul) (Đặng Thị Thủy và cộng sự., 2012).

2.1.1.2. Các yếu tố độc lực của E.coli

- Chúng tiết ra các độc tố tế bào (cytotoxin), các dịng vi khuẩn này có một plasmid có thể giúp chúng bám dính vào màng nhày của ruột, gây tiêu chảy khơng có máu hoặc có máu và các hội chứng khác ở người. Khả năng bám dính và cư trú trên tế bào biểu mô ruột là điều kiện đầu tiên để có thể gây bệnh

(Nataro J. P et al., 1998).

- E.coli là vi khuẩn gây bệnh chủ yếu vì nó có những nhung mao gọi là

pili hay fimbriae có khả năng gắn vào các tế bào biểu mô đường tiểu (Nataro J.

P et al., 1998).

2.1.1.3. Tính chất ni cấy

- Là vi khuẩn kỵ khí tùy nghi (Đặng Thị Thủy và cộng sự., 2012).

- Tăng trưởng ở nhiệt độ từ 5 – 460

C, tuy nhiên nhiệt độ tối ưu là 370

C, pH = 6,4 – 7,4 (Đặng Thị Thủy và cộng sự, 2012).

- E. coli phát triển dễ dàng trên các môi trường nuôi cấy thông thường

như MC, EMB… (Nataro J. P et al., 1998).

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

- Bị ức chế bởi: Chlorine và dẫn xuất, muối mật, brilliant green, sodium deoxycholate, sodium tetrathionate, selenite…

- Trong môi trường lỏng (canh thang) sau 3 – 4 giờ vi khuẩn phát triển làm đục nhẹ môi trường, sau 24 giờ làm đục đều; sau 2 ngày trên mặt mơi trường có váng mỏng (Trần Dinh Dinh, 2010).

- Trên môi trường thạch dinh dưỡng, sau 24 giờ hình thành những khuẩn lạc trịn, ướt, khơng có màu hay màu xám nhẹ, khoảng 2 – 3mm (Trần Dinh Dinh, 2010).

- Trên mơi trường chẩn đốn chun biệt EMB tạo khóm tím ánh kim (Trần Dinh Dinh, 2010).

- Trên mơi trường MC: tạo khóm hồng đỏ, trịn nhỏ, khơng làm chuyển màu mơi trường (Trần Dinh Dinh, 2010).

2.1.1.4. Đặc điểm sinh hóa

- E. coli lên men được nhiều loại đường như lactose, glucose, manitoll,

sinh hơi (gas), không sinh H2S (Nguyễn Thị Thanh Thủy, 2012).

- Khử nitrate thành nitrite.

- Để phân biệt E.coli với các vi khuẩn đường ruột khác người ta thường

dùng phản ứng IMViC, gồm có các phản ứng:

❖ Indol (+): trong mơi trường có chứa Tryptophan, E. coli nhờ có men

tryptophanase sẽ ly giải tryptophan thành Indol. Để nhận diện Indol, người ta nhỏ vào môi trường vài giọt thuốc thử kovac (paradimetylaminobenzaldehyd), chất này sẽ kết hợp với Indol để tạo nên hợp chất muối dimetylamonium có màu đỏ (Nguyễn Lân Dũng, 2013).

❖ Methyl red (+): E. coli ni cấy trong mơi trường có đường glucose,

có khả năng tạo ra một nồng độ ion H cao (pH < 4,5). Sau khi nuôi cấy 24 giờ ở 37°C, cho vào môi trường này vài giọt thuốc thử Methyl red, mơi trường sẽ có màu đỏ (MR +) (Nguyễn Lân Dũng, 2013).

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

❖ Voges Proskauer (-): trong quá trình lên men đường glucose, tùy thuộc hệ thống men mà vi khuẩn có được, sẽ có những con đường biến dưỡng khác nhau để cho ra những sản phẩm cuối cùng khác nhau. Một trong những con đường biến dưỡng ấy sẽ cho ra chất cuối cùng là acetoin (acetyl methyl – carbinol). Để nhận diện chất này, người ta nhỏ vào môi trường vài giọt potassium hydroxide (40%) và vài giọt a -napthol (5%) thì acetoin sẽ biến thành

một phức hợp có màu đỏ. E. coli có phản ứng VP (-) (Nguyễn Lân Dũng, 2013).

❖ Citrate (-): trong môi trường Simmons, nguồn cung cấp carbon duy nhất cho vi khuẩn là citrat. Vi khuẩn nào sử dụng được citrat sẽ làm kiềm hóa mơi trường và có thể nhận diện do sự đổi màu của chỉ thị màu môi trường (màu

xanh lá cây trở thành màu xanh blue). E. coli có thử nghiệm citrat (-) (Nguyễn

Lân Dũng, 2013).

2.1.1.5. Kháng nguyên và độc tố

- Vi khuẩn E.coli có cấu trúc kháng nguyên phúc tạp. dựa vào tính chất

kháng nguyên, người ta chia thành kháng nguyên thân O, kháng nguyên lông H, kháng nguyên giáp mô K

❖ Kháng nguyên thân O: là kháng nguyên chịu nhiệt, có 170 kháng nguyên O kháng nhau. Là kháng nguyên có vách tế bào, cấu tạo bởi lipopolysaccharide. Kháng nguyên O được chia làm 4 nhóm chính: OI , OII, OIII, OIV, nó bám vào nhung mao ruột làm giảm sự hấp thụ (Phạm Hồng Ngân, 2010).

❖ Kháng nguyên lông H: có trên 50 loại khác nhau, là thành phần lơng của vi khuẩn, có bản chất là protein, kém bền với nhiệt, bị hủy bởi cồn 50% và các proteinase, không bị hủy bởi formol 5%. Khi kháng nguyên H gặp kháng thể tương ứng sẽ xảy ra hiện tượng ngưng kết H (Phạm Hồng Ngân, 2010; Nguyễn Thị Liên Hạnh, 2009).

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

❖ Kháng ngun giáp mơ K: có hơn 100 loại khác nhau và nằm ngoài kháng nguyên O, có bản chất là polysaccharide hay là protein. Nếu kháng ngun K che phủ hồn tồn thân vi khuẩn thì sẽ ngăn cản phản ứng ngưng kết O (Phạm Hồng Ngân, 2010; Nguyễn Thị Liên Hạnh, 2009).

❖ Kháng nguyên F (kháng nguyên bám dính): hầu hết các chủng E.coli

gây bệnh đều sản sinh ra một hoặc nhiều kháng ngun bám dính. Có dạng hình sợi, dài khoảng 4µm, thẳng hơi xoắn, đường kính 2,1 – 7nm, giúp tế bào vi khuẩn bám vào tế bào niêm mạc ruột và gây bệnh (Phạm Hồng Ngân, 2010; Nguyễn Thị Liên Hạnh, 2009).

- E. coli sinh ra các độc tố sau

❖ Ngoại độc tố: trọng lượng phân tử 70 KDa, mang tính kháng nguyên.

❖ Nội độc tố: gồm 2 loại

và LTb, mang tính kháng nguyên. LT gây hoạt hoá adennylcylase trong tế bào biểu mô ruột, làm tăng lượng AMP vòng (cAMP-cyclic adenosine monophosphate) do đó kích thích bài tiết CT và Bicarbonate, giảm hấp thu Na+, tăng tiết Cl-. Hậu quả cuối cùng là áp lực thẩm thấu trong lòng ruột tăng, nước được kéo từ tế bào ra lòng ruột gây tiêu chảy mất nước (Phạm Hồng Ngân, 2010).

kháng nguyên. ST tác động lên ruột bằng sự hoạt hố fuanylcylase làm tăng GMP vịng (cGMP-cyclic guanosine monophosphate). GMP vòng gây rối loạn chuyển hóa nước và điện giải dẫn đến kích thích bài tiết nước muối gây tiêu chảy (Phạm Hồng Ngân, 2010).

2.1.1.6. Khả năng gây bệnh

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

- Những type huyết thanh có khả năng gây bệnh thường gặp trên lâm sàng là: 0111B4, 086B7, 0126B16, 055B5, 0119B4, 0127B8, 026B6, 025B15, 0128B12 (Đặng Thị Thủy và cộng sự., 2012).

- Nhiễm trùng tiểu:

Tác nhân chính gây nhiễm trùng đường tiểu, với hơn 80% nhiễm trùng

tiểu lần đầu ở phụ nữ là do E.coli (Ahmed S. M et al., 1998).

Có thể đưa đến các biến chứng như nhiễm trùng bọng đái, thận, cơ quan sinh dục và nhiễm trùng huyết.

- Nhiễm trùng huyết:

Khi sức đề kháng của cơ thể giảm, vi khuẩn vào máu và gây nhiễm trùng. Thường gặp ở trẻ sơ sinh và sau khi nhiễm trùng tiểu (Nguyễn Thị Liên Hạnh, 2009).

- Viêm màng não:

E.coli là nguyên nhân hàng đầu gây viêm màng não ở trẻ. Trong đó chiếm 40% ở trẻ trong tháng tuổi đầu tiên. Đặc biệt, 75% các chủng gây bệnh mang kiểu huyết thanh nang K1 (Nguyễn Thị Liên Hạnh, 2009).

- Gây bệnh đường ruột:

Các loại E.coli gây bệnh đường ruột được biết đến gồm:

tố ruột, có thể gặp ở các lứa tuổi khác nhau, nhưng đặc biệt ở trẻ nhỏ thường thấy bệnh cảnh lâm sàng nặng dễ dẫn tới tình trạng kiệt nước và rối loạn điện giải. ETEC có thể gây bệnh bằng một hoặc hai độc tố ruột LT (Labile toxin) độc tố không bền với nhiệt và ST (Stabile toxin) độc tố bền với nhiệt được quy định bởi gen trên plasmid. Các serotype thường gặp: O6H16, O8H9, O15H11, O78H14, O78H12 (Đặng Thị Thủy và cộng sự., 2012).

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

▪ Nhóm EPEC (Enteropathogenic E. coli): Là loại E.coli gây

bệnh lý ở ruột. EPEC được biết đến gồm một số type huyết thanh thường gây bệnh tiêu chảy cấp (bệnh viêm dạ dày - ruột) ở trẻ em lứa tuổi nhỏ (trẻ dưới một tuổi). Cơ chế gây bệnh của EPEC chưa được biết rõ. Các type huyết thanh thường gặp: O26, O44, O86, O111, O112, O114, O119, O124, O125, O126, O127, O128, O142 (Đặng Thị Thủy và cộng sự., 2012).

ruột, gây bệnh chủ yếu do khả năng xâm nhập vào niêm mạc đại tràng. EIEC chỉ gây bệnh ở liều gây nhiễm cao (108 – 1010 CFU). Các type thường gặp: O28ac, O112ac, O124, O140, O147, O152 (Đặng Thị Thủy và cộng sự., 2012).

mạc ruột, gây bệnh do bám vào niêm mạc và làm tổn thương chức năng ruột. Thường gặp nhất ở trẻ em, gây tiêu chảy toàn nước, có thể gây tiêu chảy xuất huyết (Đặng Thị Thủy và cộng sự., 2012).

sinh độc tố Shiga. EHEC là một trong những tác nhân gây tiêu chảy có thể dẫn tới viêm đại tràng xuất huyết và hội chứng tan máu - ure huyết. EHEC có khả năng sinh độc tố Stx (Shiga toxin) và độc tố gây độc tế bào Vero (Verocytotoxin), gọi là VT, tương tự độc tố shiga (Đặng Thị Thủy và cộng sự., 2012).

- Nhiễm trùng khác:

Có thể gây nhiễm trùng ở hầu hết mọi cơ quan và vị trí.

2.1.2. Vi khuẩn Klebsiella pneumonia

Vi khuẩn Klebsiella pneumonia thuộc họ vi khuẩn đường ruột

(Enterobacteriaceae), là tác nhân vi khuẩn tạo nên “bệnh cơ hội”. Vi khuẩn này

có thể gây nhiễm trùng huyết, viêm màng não, viêm tai giữa, viêm xoang,

nhiễm khuẩn đường tiết niệu, áp xe gan… (Li B et al., 2014).

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

(

Hình 1.2: Vi khuẩn Klebsiella pneumoniae

2.1.2.1. Hình thái

- Klebsiella pneumoniae là một trực khuẩn, Gram âm.

- Klebsiella pneumoniae có kích thước 0,3 – 1 * 0,6 – 6 µm

- Khơng có lơng, khơng di động.

- Có vỏ polysaccharide đặc trưng (kích thước vỏ có thể gấp 2 – 3 lần tế bào vi khuẩn), thường xếp thành đôi (Đào Tuyết Trinh, 2016).

2.1.2.2. Các yếu tố độc lực của vi khuẩn Klebsiella pneumoniae

- Hệ thống nhung mao (pili) giúp Klebsiella bám dính lên bề mặt tế bào

chủ. Lớp vỏ polisaccharide bao bọc và che chở cho lớp lipopolysaccharide nằm bên dưới và kháng nguyên O xuyên qua lớp vỏ tạo thành cấu trúc bề mặt khơng hoạt hóa bổ thể (Trần Nhật Phương, 2016).

2.1.2.3. Tính chất ni cấy

- Klebsiella pneumoniae là lồi sống hiếu kỵ khí tùy nghi.

- Nhiệt độ thích hợp 370

- Phát triển dễ dàng trên môi trường nuôi cấy thông thường

- Trên thạch dinh dưỡng hay thạch máu, khuẩn lạc lầy nhầy có màu xám, kích thước 3 – 4 mm, dạng M, tuy nhiên vẫn có thể gặp một số khuẩn lạc dạng R.

- Trên môi trường MC tạo khúm khuẩn màu tím hồng, trịn và nhầy (Trần Dinh Dinh, 2010).

2.1.2.4. Đặc điểm sinh hóa

- Lên men nhiều loại đường: glucose, lactose, saccarose

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

- Trên môi trường KIA tạo vàng / vàng (lên men đường glucose và lactose), sinh hơi nhưng không sinh H2S.

- Các phản ứng dương tính [+]: Catalase dương, Citrate dương , Ure dương, Vosges proskauer dương.

- Các phản ứng âm tính [-]: Oxidase âm, Indole âm, H2S (Trần Dinh Dinh, 2010).

2.1.2.5. Kháng nguyên và độc tố

- Gồm hai loại kháng nguyên trên bề mặt tế bào

❖ Kháng nguyên O: có bản chất là lipopolysaccharide (LPS), một phức hợp protein, poliozid và lipid. Đây là kháng nguyên của vách tế bào. Có 9 serotypes khác nhau của Klebsiella pneumoniae. Kháng ngun O có tính đặc hiệu cao và thường được sử dụng để phân loại vi khuẩn.

❖ Kháng nguyên K: là kháng nguyên vỏ có bản chất là polysaccharide. Vi khuẩn được chia thành 77 type huyết thanh đặc hiệu khác nhau. Trong đó type 1 và type 2 hay gặp nhất trong nhiễm khuẩn đường hô hấp (Đào Tuyết Trinh, 2016).

2.1.2.6. Khả năng gây bệnh

- Klebsiella pneumoniae đứng thứ hai sau Escherichia coli là tác nhân

gây bệnh Gram âm phổ biến nhất liên quan đến nhiều loại nhiễm trùng như nhiễm trùng đường tiết niệu, viêm phổi, nhiễm trùng trong ổ bụng, nhiễm trùng

máu (BSI), viêm màng não và áp xe gan (Vading M et al., 2018).

❖ Nhiễm trùng đường hô hấp dưới như viêm phổi, viêm phế quản phổi thứ phát sau cúm, sau sởi, sau ho gà hoặc ở các bệnh nhân đang hồi sức hô hấp (đang dùng máy hô hấp nhân tạo).

❖ Nhiễm trùng máu: Thường gặp ở những bệnh nhân bị suy kiệt như xơ gan, ung thư máu, suy tủy...

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

(o/pages/e/enterobacter-aerogenes-negative-stain/)

Hình 1.3: Enterobacter aerogenes

2.1.3.1. Hình thái

- Enterobacter là một trực khuẩn Gram âm.

- Vi khuẩn hình que, đường kính 0,6-1 μm và dài 1,2-3 μm.

- Có khả năng di động.

- Trong số các lồi chính của Enterobacter spp thì E. aerogenes và E.

cloacae, có liên quan đến sự bùng nổ nhiễm trùng bệnh viện, và được coi là tác

nhân gây bệnh cơ hội (Public Health Agency of Canada, 2010).

2.1.3.2. Tính chất ni cấy

- Là loại vi khuẩn kỵ khí, nhiệt độ thích hợp là 35-370

C, nhiệt độ tăng trưởng tối ưu 300

C (Public Health Agency of Canada, 2010).

- Phát triển dễ dàng trên các môi trường nuôi cấy thông thường (thạch thường, thạch máu...).

- Trên môi trường MC tạo khúm khuẩn có màu tím hồng, có thể nhầy (nhầy ít) (Trần Dinh Dinh, 2010).

2.1.3.3. Đặc điểm sinh hóa

- Lên men một số loại đường và có sinh hơi: glucose, lactose…

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

- Chúng tạo ra axit khi lên men glucose

- Các phản ứng dương tính [+]: Catalase dương, Citrate dương, Vosges proskauer dương, Ornithin decarboxylase (Trần Dinh Dinh, 2010).

- Các phản ứng âm tính [-]: Oxidase âm, Indol âm, Methyl red âm, H2S âm (Trần Dinh Dinh, 2010).

2.1.3.4. Kháng nguyên và độc tố

- Tương tự như các vi khuẩn đường ruột khác Enterobacter có 3 loại

kháng nguyên: O, H, K và độc tố ruột Entertoxin.

2.1.3.5. Khả năng gây bệnh

- Enterobacter spp có thể gây ra nhiều bệnh nhiễm trùng bao gồm áp xe

não, viêm phổi, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết, và vết thương, đường tiết niệu (đặc biệt là UTI liên quan đến catheter) và nhiễm trùng ổ bụng / ruột. Ngoài

ra, Enterobacter spp còn gây ra nhiễm trùng liên quan đến thiết bị nội mạch, và

nhiễm trùng tại chỗ phẫu thuật (chủ yếu sau phẫu thuật hoặc liên quan đến các thiết bị như stent đường mật).

- Nhiều lồi có thể gây nhiễm trùng đường ruột, ví dụ: Enterobacter

sakazakii, có liên quan đến áp xe não ở trẻ sơ sinh và viêm màng não (3,7). Tỷ lệ

tử vong do viêm màng não do vi khuẩn từ 40 - 80% (Public Health Agency of Canada, 2010).

2.1.4. Vi khuẩn Proteus spp

Vi khuẩn Proteus spp. thuộc họ vi khuẩn đường ruột (Enterobacteriaceae ), gồm 4 lồi vi khuẩn chính là Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Proteus

penneri, Proteus myxofaciens. Hiện diện hầu hết trên các bệnh phẩm từ người, là

tác nhân gây nhiễm trùng, chủ yếu là nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng vết thương, nhiễm trùng huyết, viêm màng não ở trẻ sơ sinh, viêm tủy xương… (Drzewiecka D, 2016).

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

- Hình dạng thường biến dạng từ dạng trực khuẩn đến dạng sợi dài nên

còn gọi là trực khuẩn biến hình Proteus spp. (Trần Dinh Dinh, 2010).

- Trong canh lỏng, mọc chậm, đục nhẹ.

2.1.4.3. Đặc điểm sinh hóa

- Lên men đường glucose, khơng lên men đường lactose, sinh hơi.

- Đa số Proteus có H2S dương tính và urease dương tính

- Các phản ứng dương tính [+]: Catalase dương, H2S dương, Ure dương, PAD dương, Citrate dương

- Các phản ứng âm tính [-]: Oxidase âm, VP âm, ONPG âm.

- Indol [+/-] (Trần Dinh Dinh, 2010).

2.1.4.4. Kháng nguyên và độc tố

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

- Tương tự như các vi khuẩn đường ruột khác Proteus có 2 loại kháng nguyên: O và H. Dựa vào 2 loại kháng nguyên này, Proteus được chia thành100

type huyết thanh (Trần Dinh Dinh, 2010).

- Cấu trúc kháng nguyên của Proteus rất phức tạp, một số type huyết

thanh như OX2 ; OX19; OXK có mối tương quan đặc biệt giữa kháng nguyên O

của một số chủng Proteus và Rickettsia. Vì vậy, chúng được làm kháng nguyên trong chẩn đoán huyết thanh bệnh do Rickettsia.

2.1.4.5. Khả năng gây bệnh

- Proteus là trực khuẩn sống bình thường ở ruột người và động vật, và

là một loại vi khuẩn "gây bệnh cơ hội". Chúng có thể gây ra:

o Viêm màng não thứ phát sau viêm tại giữa ở trẻ còn bú. o Nhiễm khuẩn đường tiết niệu.

o Nhiễm khuẩn huyết ... (Drzewiecka D, 2016).

- Đặc biệt Proteus mirabilis, Proteus vulgaris là những vi khuẩn gây

bệnh nhiễm cơ hội, gây viêm bàng quang (bóng đái), được phân lập với tần suất cao từ các chứng bệnh tiết niệu (Drzewiecka D, 2016).

2.2. Các cầu khuẩn Gram dương

2.2.1. Staphylococci

Staphylococci thuộc họ Micrococcaceae; hiện nay có 32 lồi Staphylococci, có thể chia Staphylococci thành 3 nhóm:

- Nhóm cho phản ứng coagulase dương tính.

- Nhóm cho phản ứng coagulase âm tính và nhạy với Nobovicine.

- Nhóm cho phản ứng coagulase âm tính và kháng với Nobovicine.

Trong số các loài Staphylococci thì Staphylococcus aureus (tụ cầu) là

loài thường gặp nhất, chúng thuộc nhóm cho phản ứng coagulase dương tính. Tụ cầu phân bố rộng rãi trong tự nhiên và thường kí sinh trên da và niêm mạc (Nguyễn Đỗ Phúc, 2013).

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

Hình 1.5: Vi khuẩn Staphylococcus aureus

- Yếu tố xâm lấn (hemolysins, leukocidin, kinase, hyaluronidase)

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

▪ δ – toxin: có khả năng phá vỡ màng sinh chất. Gây tiêu chảy do

nhiễm S. aureus

❖ Leukocidin: có khả năng giết chết bạch cầu của nhiều động vật. Chỉ

2% trong tất cả các dịng S. aureus có thể tạo leukocidin, nhưng đến gần 90%

các dòng phân lập từ vết xước trên da có tạo độc tố này (Nguyễn Đỗ Phúc., 2013).

❖ Độc tố gây tróc vảy (Exfoliative toxin): gồm hai loại ETA và ETB. Ngoại độc tố làm bong biểu bì, tạo nốt phỏng ngồi da.

❖ Độc tố gây hội chứng sốc nhiễm độc: là nguyên nhân gây nên hội chứng sốc nhiễm độc, một hội chứng sốc trầm trọng.

❖ Độc tố ruột: có 6 loại độc tố ruột (Enterotoxine A, B, C, D, E, F). độc tố này bền với nhiệt, không bị tác động của enzyme ruột. Các độc tố ruột này đóng vai trò quan trọng trong ngộ độc thực phẩm (Nguyễn Đỗ Phúc, 2013).

❖ Các enzyme ngoại bào

▪ DNase, protease, lipase: cung cấp chất dinh dưỡng cho vi khuẩn, có tác động gây bệnh thấp, phân giải protein, phân giải lipid.

▪ β – lactamase: phá hủy vòng β – lactam.

▪ Hyaluronidase: làm tan hyaluronic acid, giúp vi khuẩn lan trong mô cơ thể

▪ Catalase: bất hoạt hydrogen peroxide và các gốc tự do hình thành do hệ thống myeloperoxidase trong tế bào chủ.

▪ Coagulase và yếu tố gây đông: do S. aureus tiết ra, làm đông

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

- Phát triển tốt nhất ở nhiệt độ 370C và nồng độ muối cao tới 10%. Nhưng ở nhiệt độ phòng 20 -250C là tốt nhất để vi khuẩn tiết sắc tố (Trần Quang Cảnh, 2012).

- Trên môi trường thạch máu, gốc gây bệnh thường cho phản ứng tiêu huyết α, β; gốc không gây bệnh không gây tiêu huyết

2.2.1.4. Đặc điểm sinh hóa

- Lên men đường và sinh acid từ manitol, trehalose, sucrose.

- Tất cả các dòng S. aureus đều mẫn cảm với novobiocine.

- Các phản ứng dương tính [+]: Catalase dương (chuyển hố hydrogen peroxit thành nước và oxygen), DNAse phân giải DNA, Phosphate dương (Nguyễn Đỗ Phúc, 2013).

- Các phản ứng âm tính [-]: Oxidase âm, Di động âm (Nguyễn Đỗ Phúc, 2013).

</div>