Cập nhật chẩn đoán và viêm phổi do virus

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

Viêm phổi là một căn bệnh phổ biến tiếp tục là nguyên nhân chính gây tửvong cho trẻ nhỏ ở các nước đang phát triển và người già ở các nước phát triển.Nhiều vi sinh vật có liên quan đến bệnh viêm phổi, và hiện nay sự chú ý đangchuyển sang tầm quan trọng của virus như mầm bệnh. Việc đưa rộng rãi vắc -xinHaemophilusenzae loại b và phế cầu khuẩn vào các chương trình tiêm chủng đãdẫn đến suy đoán về sự chiếm ưu thế ngày càng tăng của vi-rút là nguyên nhân gâyviêm phổi ở trẻ em. Sự xuất hiện của hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS), virút cúm gia cầm A (H5N1) và vi rút đại dịch cúm A (H1N1) năm 2009 đã nhấnmạnh lại vai trò quan trọng của vi rút đường hô hấp là nguyên nhân gây viêm phổinặng. Các loại virus đường hô hấp mới—chẳng hạn như metapneumovirus ởngười, coronavirus NL63 và HKU1, và bocavirus ở người—đã được phát hiệntrong thập kỷ qua. Điều quan trọng là sự sẵn có của các xét nghiệm chẩn đốn phântử (chẳng hạn như PCR) đã giúp tăng đáng kể khả năng phát hiện và mô tả đặcđiểm dịch tễ học của các bệnh nhiễm vi rút đường hô hấp. Những phát hiện của cácnghiên cứu trước đây, trong đó các kỹ thuật chẩn đốn virus thơng thường được sửdụng, rất có thể đã đánh giá thấp vai trị của virus như mầm bệnh viêm phổi [2],[4].

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

Viêm phổi do virus, thường liên quan đến bệnh tật ở trẻ em, ngày càng đượccông nhận là gây ra nhiều vấn đề ở người lớn. Một số loại vi-rút, chẳng hạn như vi-rút cúm, có thể tấn cơng những người trưởng thành có hệ miễn dịch hồn tồn bìnhthường, nhưng nhiều loại vi-rút lợi dụng những bệnh nhân dễ bị tổn thương hơn.Loại thứ hai bao gồm những bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịchvà người già, đặc biệt là những người sống trong các cơ sở chăm sóc dài hạn. Cácloại vi-rút gây viêm phổi ở người lớn bao gồm các tác nhân thông thường, chẳnghạn như vi-rút varicella-zoster và vi-rút cúm, cũng như vi-rút hợp bào hô hấp,metapneumovirus ở người, adenovirus, picornavirus và coronavirus. Vai trò củacác tác nhân khác, chẳng hạn như rhovirus và bocavirus ở người, trong bệnh viêmphổi vẫn đang được nghiên cứu. Mặc dù liệu pháp điều trị cho hầu hết các loạithuốc này, ít nhất là ở người lớn, vẫn chưa được làm rõ hồn tồn, nhưng có lý khicho rằng thuốc kháng vi-rút có thể có tác dụng trong một số trường hợp nhất địnhnếu chúng được sử dụng đủ sớm trong quá trình lây nhiễm.

Người ta ước tính có 100 triệu ca viêm phổi do virus xảy ra mỗi năm [30].Việc liên tục cập nhật chẩn đoán và điều trị viêm phổi virus rất quan trọng, đónggóp vai trị quan trọng trong việc giảm tỷ lệ tử vong, giảm gánh nặng bệnh tật và

<i><b>chi phí nằm viện. Trong phạm vi chuyên đề “Cập nhật chẩn đoán và điều trị viêmphổi do virus” em xin trình bày các mục tiêu:</b></i>

<i>1. Dịch tễ học, cập nhật chẩn đoán viêm phổi do virus.2. Các phương pháp điều trị hiện nay.</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<b>NỘI DUNGI. Dịch tễ học viêm phổi do virus</b>

<b>1.1. Sơ lược một số loại viêm phổi virus</b>

Viêm phổi do virus cúm dường như được phát hiện sớm nhất. Dịch cúmdường như đã xảy ra từ thời cổ đại, nhưng tài liệu về căn bệnh này phần lớn có từtrận dịch năm 1918-1919, mặc dù virus cúm mãi đến năm 1933 mới được phân lập[34]. Louria và cộng sự có lẽ là người đầu tiên làm rõ bản chất của bệnh viêm phổitrong trận dịch cúm năm 1957–1958.[19]. Họ đã tách bệnh viêm phổi do cúmnguyên phát khỏi bệnh viêm phổi do vi khuẩn xảy ra sau bệnh cúm và bệnh viêmphổi do vi khuẩn-vi rút hỗn hợp. Louria và cộng sự. đã xác định được 6 bệnh nhântrưởng thành mà họ cảm thấy bị viêm phổi do vi-rút cúm trên cơ sở phân lập vi-rúthoặc tiêu chí huyết thanh học và khơng có phát hiện vi khuẩn đáng kể. Năm trongsố 6 bệnh nhân đã tử vong. Trong cùng một trận dịch, Martin et al. đã xác địnhđược 32 trường hợp tử vong do cúm, 29 trường hợp trong số đó xảy ra ở nhữngbệnh nhân ≥15 tuổi. Mười một bệnh nhân trong nghiên cứu này được phân loại làmắc bệnh cúm mà khơng có biến chứng do vi khuẩn, trong đó có 4 bệnh nhân bịviêm phổi hoặc tắc nghẽn vùng quanh rốn.[22]. Oseasohn và cộng sự. đã báo cáo33 trường hợp tử vong do cúm châu Á, trong đó 9 trường hợp liên quan đến "nicấy vơ trùng" và ít nhất 1 trường hợp liên quan đến viêm phổi do cúm nguyên phátrõ ràng và Kaye và cộng sự mô tả 3 trường hợp do viêm phổi do virus cúm. [15].

Sau đó, các trường hợp viêm phổi do Adeno virus. Một chủng adenoviruslần đầu tiên được xác định ở những tân binh Hà Lan vào năm 1955 đã trở thànhmột loại huyết thanh lưu hành chiếm ưu thế. Tate và cộng sự đã báo cáo sự xuấthiện của loại huyết thanh này tại một cơ sở huấn luyện của Không quân Hoa Kỳ.23 trong số 551 học viên nhiễm bệnh phải nhập viện vì viêm phổi và 1 người đã tửvong.[37]. Các chủng Adeno virus thường gồm tới 50 chủng huyết thanh, nhưng

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

chỉ khoảng một phần ba có liên quan tới bệnh ở người. Hơn 80% các ca nhiễmtrùng, bao gồm cả viêm phổi, liên quan đến các loại virus này xảy ra ở trẻ em, đặcbiệt là những trẻ <4 tuổi, nhưng chúng chiếm 1%–7% các ca nhiễm trùng đườnghô hấp ở người lớn [20]. Các tác giả này đã tìm thấy 19 bài báo báo cáo về 21 bệnhnhân có hệ miễn dịch bình thường bị viêm phổi do adenovirus. Độ tuổi trung bìnhcủa những bệnh nhân này là 40 và thường xuyên bị sốt (90%), ho (81%) và khó thở(71%). Số lượng bạch cầu trung bình là 7,7 tế bào/mm3 , nhưng 52% bệnh nhân bịgiảm bạch cầu lympho. Dấu hiệu X quang phổ biến nhất là các dấu hiệu kẽ hai bên.Viêm phổi do adenovirus cũng đã được báo cáo ở người trưởng thành khép kín[14].

Gần đây nhất là viêm phổi do virus corona. Virus Corona cũng có thể gâyviêm phổi ở người lớn. Năm 2003, dịch hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS)xuất hiện [44]. Nhiễm coronavirus SARS lần đầu tiên được phát hiện ở tỉnh QuảngĐông ở Trung Quốc nhưng đã lan sang Hồng Kông, Việt Nam, Singapore vàCanada. Các loại virus Corona khác đã được chứng minh là gây viêm phổi ở ngườilớn. Woo và cộng sự tìm thấy coronavirus HKU 1 trong nước rửa mũi của 10 trongsố 418 bệnh nhân bị viêm phổi; 9 người có kết quả xét nghiệm dương tính là ngườilớn. Độ tuổi trung bình của 10 bệnh nhân là 71,5 tuổi; 8 người mắc bệnh tiềm ẩnvà 2 người đã chết. Bệnh khó phân biệt được với viêm phổi mắc phải cộng đồng docác tác nhân khác. [42]. Bệnh vi-rút Corona 2019 (Covid-19), do một thành viênthuộc họ Coronaviridae (SARS-CoV-2) gây ra, ban đầu được báo cáo ở Vũ Hán,Trung Quốc vào cuối tháng 12 và lây lan nhanh chóng khắp thế giới, đạt đến cấpđộ đại dịch. Căn bệnh này đã được chẩn đoán ở gần 4,44 triệu người trên toàn cầu,dẫn đến hơn 302.000 ca tử vong cho đến ngày 15 tháng 5 năm 2020. [35]. Tại Iran,tổng số 115.000 trường hợp được xác nhận nhiễm COVID-19 đã được báo cáo chođến tháng 5 năm 2020, với tỷ lệ tử vong là 5,118%.

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

<b>1.2. Dịch tễ học viêm phổi do virus</b>

Theo ước tính của WHO, mỗi năm ghi nhận 450 triệu ca viêm phổi; khoảng4 triệu người chết vì căn bệnh này, chiếm 7% trong tổng số tử vong là 57 triệungười [28]. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất xảy ra ở trẻ em dưới 5 tuổi và người lớn trên75 tuổi. Ở các nước đang phát triển, tỷ lệ mắc bệnh có thể cao gấp 5 lần so với cáckhu vực phát triển. Ở trẻ em, 156 triệu ca viêm phổi được ghi nhận hàng năm,trong đó 151 triệu ca xảy ra ở các nước đang phát triển

<i><b>Hình 1. Tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng</b></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

Năm 2008, 1,6 triệu trẻ em dưới 5 tuổi chết vì viêm phổi. 95 triệu trườnghợp viêm phổi mắc phải ở cộng đồng ở trẻ em được báo cáo hàng năm ở các nướcphát triển, nhưng tỷ lệ tử vong đã giảm đáng kể và hiện nay rất hiếm. Trong mộtnghiên cứu ở Canada, 25.319 ca nhập viện do viêm phổi ở trẻ em diễn ra trong thờigian nghiên cứu 9 năm; 11 trường hợp tử vong được ghi nhận và chỉ có 1 trườnghợp tử vong khơng có bệnh lý đi kèm. Tỷ lệ tử vong là 1/2 trên một triệu thanhniên khỏe mạnh trước đây đã được ghi nhận ở Anh[32]. Chỉ riêng ở Hoa Kỳ, gánhnặng kinh tế của bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ước tính lên tới hơn 17 tỷUSD mỗi năm.

Trong nghiên cứu EPIC, trong số 2222 trẻ bị viêm phổi trên lâm sàng và Xquang có sẵn mẫu bệnh phẩm để xét nghiệm chẩn đoán vi khuẩn và vi rút, mầmbệnh được phát hiện ở 1802 (81%) trẻ có một hoặc nhiều vi rút vào năm 1472(66%), vi khuẩn ở 175 trẻ. (8%) và cả vi khuẩn và vi rút ở 155 (7%). Trong số2222 trẻ em này, các loại virus được phát hiện phổ biến nhất là virus hợp bào hôhấp (RSV, 28%), rhovirus ở người (HRV, 27%), metapneumovirus ở người(HMPV, 13%), adenovirus (AdV, 11%), parainfluenza 1 đến 3 loại vi-rút (PIV,7%), vi-rút cúm A và B (7%) và vi-rút Corona (CoV, 5%). So với trẻ lớn hơn,RSV, AdV và HMPV đều được phát hiện phổ biến hơn ở trẻ dưới 5 tuổi Tỷ lệ mắcRSV, HRV, HMPV, AdV, virus cúm, PIV và CoV ở trẻ dưới 5 tuổi đều cao hơn ởtrẻ lớn hơn nhưng cao nhất ở trẻ dưới 2 tuổi.[11]

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

<i><b>Hình 2. Dịch tễ học viêm phổi do virus</b></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

<i><b>Hình 3. Tỷ lệ mầm bệnh được phát hiện</b></i>

Ở những người trưởng thành tham gia nghiên cứu EPIC, tỷ lệ nhập viện doviêm phổi mắc phải tại cộng đồng hàng năm là 24,8/10.000 người lớn [10]. Tỷ lệmắc bệnh tổng thể và tỷ lệ mắc bệnh cụ thể tăng theo độ tuổi với tỷ lệ cao nhất ởngười lớn từ 50 tuổi trở lên. Trong số 2259 người trưởng thành tham gia nghiêncứu EPIC bị viêm phổi lâm sàng và X quang đã có sẵn mẫu bệnh phẩm để xétnghiệm chẩn đốn vi khuẩn và vi rút, mầm bệnh được phát hiện ở 853 (38%) vớimột hoặc nhiều vi rút ở 530 (23%), vi khuẩn ở 247 (11%), vi khuẩn và vi rút ở 59(3%) và mầm bệnh nấm hoặc mycobacteria ở 17 (1%). Trong số 2259 ngườitrưởng thành, các loại virus được phát hiện phổ biến nhất là HRV (9%), virus cúmA và B (6%), HMPV (4%), RSV (3%), PIV (2%), CoV (2%) và AdV (1%). Điềuquan trọng là tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi nhập viện do cúm ở người lớn từ 65 tuổi

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

trở lên cao hơn gần 5 lần so với những người trẻ tuổi và tỷ lệ mắc HRV cao gầngấp 10 lần. Điều thú vị là, tỷ lệ chung của bệnh viêm phổi nhập viện do cúm(1,5/10.000) tương tự như tỷ lệ mắc bệnh phế cầu khuẩn (1,2/10.000), một nguyênnhân vi khuẩn phổ biến gây ra bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng.

<b>II. Cập nhật chẩn đốn 2.1. Căn ngun </b>

Chẩn đốn trong phịng thí nghiệm về bệnh viêm phổi do virus đã dựa vàoviệc phát hiện virus hoặc kháng nguyên virus trong các mẫu xét nghiệm ở đườnghơ hấp trên (ví dụ dịch hút mũi họng) và các mẫu ở đường hô hấp dưới (ví dụ nhưlấy đờm) bằng kính hiển vi ni cấy hoặc kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang vàđo kháng thể trong huyết thanh ghép đôi. mẫu. Sự ra đời của PCR đã làm tăng khảnăng phát hiện các virus đường hơ hấp, kể cả những virus khó ni cấy. Hiện naycó ít nhất 26 loại virus có liên quan đến bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng.

 Vi-rút thể hợp bào gây bệnh lý hô hấp virus tê giác

 Virus cúm A, B và C Metapneumovirus ở người Vi-rút á cúm loại 1, 2, 3 và 4 Bocavirus ở người

 Các loại vi-rút Corona 229E, OC43, NL63, HKU1, SARS Adenovirus

 Enterovirus

 Vi rút Varicella zoster virus Hant

 Parechovirus Virus Epstein-Barr

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

 Herpesvirus ở người 6 và 7 Virus Herpes simplex Mimivirus

 Vi-rút cự bào Bệnh sởi

<b>2.2. Bệnh phẩm xét nghiệm</b>

Bất chấp những tiến bộ về công nghệ, việc xác định nguyên nhân gây viêmphổi vẫn cịn nhiều thách thức. Khó có thể lấy được mẫu bệnh phẩm từ đường hôhấp dưới. Để chẩn đoán bệnh viêm phổi do virus, việc dựa vào xét nghiệm mẫubệnh phẩm mũi họng có những thách thức riêng; việc phát hiện virus ở vịm họngcó thể là biểu hiện ngẫu nhiên của nhiễm trùng đường hô hấp trên hoặc mầm bệnhviêm phổi. Việc khảo sát mức độ phổ biến cơ bản của nhiễm virus lấy bệnh phẩmtại vòm họng khơng triệu chứng trong nhóm đối chứng có thể giúp làm rõ quy mơcủa vấn đề chẩn đốn này ở cấp độ dân số, nhưng phương pháp này hiếm khi đượcsử dụng trong các nghiên cứu bệnh học. Hơn nữa, hầu hết các nghiên cứu đều tậptrung vào những bệnh nhân nhập viện và do đó, các phát hiện có thể khơng đạidiện cho bệnh ở mức độ nhẹ đến trung bình.

Một số loại mẫu bệnh phẩm khác nhau từ đường hô hấp trên và dưới đãđược sử dụng trong nghiên cứu bệnh nguyên của bệnh viêm phổi mắc phải tại cộngđồng, bao gồm: dịch hút hoặc rửa mũi họng; gạc từ vòm họng, mũi hoặc cổ họng;kết hợp gạc mũi họng; khạc đờm và gây ra đờm; hút khí quản; rửa phế quản; vàchọc xuyên thành phổi [18].

Hầu hết các nghiên cứu về nguyên nhân gây viêm phổi do virus đều sử dụngmẫu bệnh phẩm ở đường hô hấp trên để xét nghiệm virus. Ở trẻ em, dịch hút mũihọng thường được coi là mẫu được lựa chọn phổ biến vì cả mẫu chất nhầy mũi vàhọng đều được thu thập. Virus đường hô hấp đã được ghi nhận trong 95% mẫu

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

chất nhầy thu được từ chọc hút mũi họng của trẻ bị nhiễm trùng đường hô hấp[29]. Tuy nhiên, việc hút dịch rất khó chịu và cần có thiết bị hút. Bệnh phẩm đượclấy bằng tăm bông vô trùng ở độ sâu 2–3 cm có độ nhạy tương đương với dịch hútmũi họng để nuôi cấy tất cả các loại virus đường hơ hấp chính, ngoại trừ virus hợpbào hơ hấp. [9]. Ở người lớn, gạc mũi họng có độ nhạy cao hơn gạc họng, nhưngchúng có thể kém nhạy hơn so với rửa mũi họng. Mẫu phết mũi họng qua mũicũng có tỷ lệ phát hiện virus cao ở người lớn.

Các mẫu bệnh phẩm ở đường hơ hấp dưới có lợi thế rõ ràng trong việc xácđịnh nguyên nhân gây viêm phổi vì chúng đến từ vị trí nhiễm trùng. Tuy nhiên,việc lấy được các mẫu bệnh phẩm đáng tin cậy không bị ô nhiễm bởi hệ thực vật từđường hô hấp trên là rất khó khăn. Các mẫu đờm được lấy đã được sử dụng trongcác nghiên cứu về bệnh viêm phổi ở trẻ em, mặc dù việc đảm bảo rằng các mẫuđờm đại diện cho đường hô hấp dưới có thể là một thách thức.[16]. Mẫu chấtlượng cao có thể lấy được bằng chọc hút bằng kim ngực, nhưng kỹ thuật này chưađược áp dụng rộng rãi vì lo ngại về an toàn, mặc dù tỷ lệ biến chứng thấp. [1].

<b>2.3. Chẩn đoán PCR và phương pháp PCR biến thể</b>

Nhìn chung, các phương pháp dựa trên PCR có độ nhạy cao hơn từ hai đếnnăm lần so với các phương pháp chẩn đốn vi rút thơng thường (ni cấy, pháthiện kháng nguyên và xét nghiệm huyết thanh học) để phát hiện vi rút đường hơhấp. Lợi ích này đặc biệt áp dụng cho người lớn và người già, những người có thểcó tải lượng virus ở vịm họng nhỏ hơn trẻ em. [36]. Hơn nữa, một số virus đườnghô hấp chỉ có thể được phát hiện dễ dàng bằng PCR. Việc phát triển một số xétnghiệm chẩn doán phân tử (multiplex PCR) đã cho phép phát hiện đồng thời tới 15loại vi-rút khác nhau và việc sử dụng các xét nghiệm này đang trở thành tiêu chuẩnđể xác định vi-rút đường hơ hấp[38].

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

Trong các phịng thí nghiệm chẩn đốn, việc sử dụng PCR bị hạn chế bởi chiphí và đơi khi khơng có đủ lượng mẫu xét nghiệm. Để khắc phục những thiếu sótnày và cũng để tăng khả năng chẩn đoán của PCR, một biến thể được gọi làMultiplex PCR (PCR đa kênh) đã được mơ tả. Trong PCR đa kênh, nhiều trình tựmục tiêu có thể được khuếch đại bằng cách đưa nhiều hơn một cặp mồi vào phảnứng. Multiplex PCR có khả năng tiết kiệm đáng kể thời gian và công sức trongphịng thí nghiệm mà khơng ảnh hưởng đến tiện ích xét nghiệm. Kể từ khi đượcgiới thiệu, PCR ghép kênh đã được áp dụng thành công trong nhiều lĩnh vực chẩnđốn axit nucleic, bao gồm phân tích xóa gen [3] phân tích đột biến và đa hình,phân tích định lượng và phát hiện RNA Trong lĩnh vực bệnh truyền nhiễm, kỹthuật này đã được chứng minh là một phương pháp có giá trị để xác định virus, cóthể cả vi khuẩn, nấm hoặc ký sinh trùng.

<b>* Vai trò Multiplex PCR trong chẩn đoán virus gây viêm phổi</b>

Một số nghiên cứu đã chứng minh tính thực tiễn của việc xác định mầmbệnh virus ở nhiều cơ sở lâm sàng và dịch tễ học bằng cách sử dụng PCR đa kênhKỹ thuật này đã được sử dụng để sàng lọc các virus riêng lẻ hoặc liên quan đếntriệu chứng và kiểm tra mối liên quan giữa nhiễm virus với bệnh tật. Ngoài ra, kỹthuật này đã được chứng minh là một cơng cụ mạnh mẽ và tiết kiệm chi phí đểphân loại và phân loại các chủng vi rút trong viêm phổi trong các nghiên cứu dịchtễ học khác nhau.

Các loại vi-rút thường gây nhiễm trùng đường hô hấp bao gồm vi-rút hợpbào hô hấp (RSV), vi-rút cúm và vi-rút á cúm (PIV) và vi-rút adeno, đặc biệt ở trẻsơ sinh và trẻ nhỏ. Nhiễm các loại virus này có thể dẫn đến bệnh nghiêm trọng ởđường hơ hấp dưới hoặc trên cần phải nhập viện. Do đó, xét nghiệm nhạy và nhanhđối với các loại virus này là rất quan trọng để giảm khả năng lây truyền bệnh việnsang những bệnh nhân có nguy cơ cao, hạn chế sử dụng kháng sinh không cần thiết

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

và chỉ định điều trị thích hợp sau một chẩn đốn cụ thể. Vì lý do này, một sốnghiên cứu nhằm mục đích phát triển và đánh giá PCR đa kênh để phát hiện cácloại virus này và cung cấp bằng chứng đáng kể về tính hữu ích của kỹ thuật nàynhư một công cụ quan trọng để quản lý bệnh nhân bị nhiễm trùng đường hô hấp.Một số nghiên cứu đã sử dụng PCR ghép kênh để phát hiện và phân loại hoặc phânloại vi-rút cúm, PIV và RSV trong các mẫu bệnh phẩm.

Tổng cộng có 619 mẫu phết mũi và họng kết hợp từ những bệnh nhân mắcbệnh giống cúm được phân tích bằng phương pháp ni cấy và PCR ghép kênh.RT-PCR đa kênh đã phát hiện vi-rút cúm trong 246 mẫu (39,7%) so với 200 mẫu(32,3%) mang lại vi-rút cúm trong mơi trường ni cấy. Ngồi ra, có sự tươngquan tuyệt vời giữa kỹ thuật multiplex RT-PCR và ni cấy để xác định typ vàphân nhóm vi-rút cúm (100%) cũng như để phát hiện tạm thời vi-rút cúm A H3N2và H1N1. Người ta kết luận rằng trong khi RT-PCR đa kênh đã chứng minh tínhhữu ích của nó trong việc phát hiện vi-rút cúm ở những bệnh nhân mắc bệnh giốngcúm, thì những bệnh nhân mắc bệnh giống cúm âm tính với vi-rút cúm có thể ẩnchứa (các) mầm bệnh gây ra hội chứng khó phát hiện. phân biệt lâm sàng với bệnhcúm thực sự (ví dụ, RSV).[5] Thật vậy, khi RT-PCR ghép kênh này được sửa đổiđể có khả năng phát hiện và phân loại virus cúm A (H1N1 và H3N2) và B cũngnhư các phân nhóm RSV A và B trong các mẫu lâm sàng về hô hấp xét nghiệmmột lần nữa cho thấy kết quả xuất sắc. (100%) tương quan với kết quả nuôi cấy vàhuyết thanh học. Khả năng phát hiện đồng nhiễm virus của xét nghiệm ở cả mẫumô phỏng và mẫu lâm sàng cũng đã được chứng minh.

RT-PCR đa kênh lồng nhau sử dụng ba cặp mồi đã được phát triển để pháthiện PIV loại 1, 2 và 3 trong mẫu phết họng và vòm họng. Trong vòng khuếch đạiđầu tiên, các mảnh có kích thước tương tự được tạo ra. Trong vòng khuếch đại thứhai, một loạt ba cặp mồi bên trong được đưa vào, tạo ra các bộ khuếch đại đặc

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

trưng cho từng loại có thể dễ dàng phân biệt dựa trên kích thước dựa trên điện ditrên gel. Xét nghiệm đã phát hiện và phân loại chính xác PIV ở 15 mẫu phân lập và26 trong số 30 (87%) mẫu xét nghiệm mũi họng dương tính trước đó nhưng vẫnâm tính ở mẫu xét nghiệm mũi hoặc hầu họng và/hoặc mẫu phân lập nuôi cấy của33 mầm bệnh đường hô hấp không liên quan. Trong phiên bản sửa đổi, xét nghiệmnày cũng được sử dụng để phát hiện RSV và adenovirus bằng cách sử dụng nămbộ mồi để khuếch đại cDNA của phân nhóm RSV A và B; PIV loại 1, 2 và 3; vàDNA của adenovirus loại 1 đến 7. Xét nghiệm này có độ nhạy và độ đặc hiệu đốivới tất cả 12 loại virus nguyên mẫu được nuôi cấy mô và khi áp dụng cho các mẫubệnh phẩm hơ hấp thì nhạy hơn. Gần đây hơn, người ta đã chứng minh rằng PCRghép kênh là một cơng cụ chẩn đốn nhanh chóng và hữu ích để quản lý trẻ em bịnhiễm trùng đường hơ hấp cấp tính.

<b>2.4. Lâm sàng và cận lâm sàng</b>

Việc phân biệt viêm phổi do virus hay do vi khuẩn có ý nghĩa quan trọngtrong điều trị. Tuy nhiên, khơng có thuật tốn lâm sàng nào có thể phân biệt rõràng nguyên nhân gây viêm phổi. Rất nhiều trường hợp không thể phân biệt đượcnguyên nhân viêm phổi, sự đồng nhiễm cả hai.

<i><b>Bảng 1. Các đặc điểm gợi ý phân biệt nguyên nhân viêm phổi</b></i>

Tiền sử bệnh tật Khởi phát chậm Khởi phát nhanh

Cận lâmsàng

Bạch cầu < 10 G/L > 15 G/L

Nồng độPCT

< 0,1 mg/L > 0,5 mg/L

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

Xquang ngực Thâm nhiễm kẽ Thâm nhiễm phế nangĐáp ứng điều trị kháng

Chậm hoặc không đápứng

Các virus đường hơ hấp thường hoạt động theo mơ hình theo mùa và cónhiều khả năng gây viêm phổi nhất trong những thời điểm đó. Dịch virus hợp bàohơ hấp thường xảy ra cách năm vào cuối mùa thu, dịch rhovirus phát sinh vào mùathu và mùa xuân, trong khi đỉnh điểm cúm xảy ra vào cuối mùa thu và đầu mùađơng. Một số loại vi-rút có thể cùng lưu hành vào những thời điểm cụ thể trongnăm, ngay cả trong thời kỳ đỉnh dịch cao nhất của một loại vi-rút. [21]. Mặc dùbệnh viêm phổi do virus ngày càng được ghi nhận ở người lớn nhưng dường nhưbệnh này vẫn phổ biến nhất ở trẻ em, đặc biệt là trẻ sơ sinh dưới 2 tuổi. Theo Hiệphội Lồng ngực Anh, sốt cao hơn 38·5°C, nhịp thở lớn hơn 50 nhịp thở mỗi phút vàlõm ngực là gợi ý của viêm phổi do vi khuẩn hơn là do vi rút; để so sánh, tuổi trẻ,thở khò khè, sốt dưới 38·5°C và ngực lõm xuống rõ rệt là gợi ý nguyên nhân dovirus. Tuy nhiên, các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của bệnh viêm phổi dovirus và vi khuẩn rất khác nhau và chồng chéo; do đó, họ khơng thể dựa vào. Điềuquan trọng là viêm phổi do phế cầu khuẩn điển hình (khởi phát đột ngột, sốt cao,ớn lạnh, đau ngực kiểu màng phổi, thâm nhiễm thùy phổi, tăng bạch cầu) chỉ làmột phần trong phạm vi viêm phổi do vi khuẩn[40].

Số lượng bạch cầu và nồng độ trong huyết thanh của protein phản ứng C vàprocalcitonin là những biến số được nghiên cứu rộng rãi ở trẻ em và người lớn mắcbệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng. Nhìn chung, những dấu ấn sinh học nàytăng lên đáng kể ở những người bị viêm phổi do vi khuẩn so với những bệnh nhânbị viêm phổi do virus. Trong bối cảnh viêm phổi, nồng độ procalcitonin lớn hơn0·5 ‘g/L hỗ trợ nhiễm trùng do vi khuẩn, trong khi lượng thấp liên tục cho thấy

</div>