báo cáo thực tế chung bệnh viện đa khoa vạn hạnh

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.94 MB, 29 trang )

<span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

Lời đầu tiên chúng em xin gửi lời cảm ơn đến Ban đào tạo Khoa Dược – Đại học YDược thành phố Hồ Chí Minh và Ban Giám Đốc – Bệnh viện Đa Khoa Vạn Hạnh đãtạo điều kiện cho chúng em có cơ hội được thực tập tại bệnh viện trong đợt thực tậpvừa qua.

Chúng em xin gửi lời cảm ơn đến thầy <b>PGS. TS. Phạm Đình Luyến</b> – giảng viênhướng dẫn đã sắp xếp để chúng em có một chương trình thực tập đầy đủ và hiệu quả.

<b>Đặc biệt, chúng em xin được gửi lời cảm ơn đến cô DS. CKII. Nguyễn Thị Kim Loan</b>

– trưởng Khoa Dược Bệnh viện Đa Khoa Vạn Hạnh cùng các anh chị dược sĩ và toànthể nhân viên của bệnh viện vì đã giúp đỡ, chỉ dạy tận tình và chia sẻ nhiều kinhnghiệm nghề nghiệp rất có ích và thực tế để chúng em đỡ bỡ ngỡ hơn sau khi ra trườngvà bắt đầu làm việc.

Cuối cùng, chúng em xin một lần nữa gửi lời cảm ơn và tri ân sâu sắc đến những anhchị dược sĩ nói riêng và nhân viên trong bệnh viện nói chung – những người mà trongtương lai chúng em có thể nếu may mắn sẽ trở thành đồng nghiệp. Sự chỉ bảo tận tìnhcủa các anh chị là điều mà chúng em rất biết ơn và trân trọng.

Chúng em xin chân thành cảm ơn.

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 29 tháng 03 năm 2021

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<b>CHƯƠNG 1. GIỚI THIỆU TỔNG QUÁT BỆNH VIỆN </b>

1.1. <b>THÔNG TIN BỆNH VIỆN</b>

Bệnh viện Đa Khoa Vạn Hạnh nằm trong hệ thống y tế Vạn Hạnh gồm 4 cơ sở, baogồm:

1. Bệnh viện Đa Khoa Vạn Hạnh2. Khu khám bệnh Đa khoa Vạn Hạnh3. Trung tâm Nha Khoa Vạn Hạnh I4. Trung tâm Nha Khoa Vạn Hạnh II

Bệnh viện Đa Khoa Vạn Hạnh được xây dựng để đáp ứng nhu cầu sức khoẻ của cộngđồng. Bệnh viện chính thức hoạt động vào ngày 27 tháng 07 năm 2000 với kiến trúc làmột tịa nhà 5 tầng có tổng diện tích là 7.400 m .<small>2</small>

Bệnh viện tọa lạc tại số 781/ B1 - B3 - B5 Lê Hồng Phong nối dài, quận 10, thành phốHồ Chí Minh, thuận tiện cho sự đi lại của bệnh nhân cũng như việc sử dụng các dịch vụtiện ích của thành phố.

1.2. <b>CÁC CỘT MỐC QUAN TRỌNGNăm 2012: thành lập thêm các khoa – đơn vị</b>

- Khoa Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ- Khoa Chấn thương chỉnh hình- Đơn vị chạy thận nhân tạo

<b>Năm 2013: thành lập thêm</b>

- Đơn vị tế bào gốc.

<b>Năm 2020: thành lập thêm</b>

- Đơn vị Phẫu thuật – Can thiệp mạch máu

Bệnh viện có nhiều chuyên khoa như sau:1. Khoa khám bệnh

2. Khoa khám bệnh theo hẹn3. Khoa Nội tổng quát4. Khoa Nội tim mạch5. Khoa Ngoại

6. Khoa Ngoại Chấn thương chỉnh hình7. Khoa Ngoại niệu

8. Khoa Ngoại mạch máu9. Khoa Phụ Sản

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

10. Khoa Phẫu thuật Gây mê hồi sức.11. Khoa Chẩn đốn hình ảnh12. Khoa Nội soi

13. Khoa Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ14. Khoa Tai – Mũi – Họng

15. Khoa Răng – Hàm – Mặt16. Khoa Hiếm muộn17. Khoa Mắt

18. Khoa Xét nghiệm (Huyết học – Hoá sinh – Vi sinh)19. Khoa Dược

20. Trung tâm tế bào gốc

Trưởng khoa Dược – Dược sĩ Nguyễn Thị Kim Loan

Khoa Dược bao gồm các bộ phận chính sau:- Nghiệp vụ dược;

- Kho và cấp phát;

- Dược lâm sàng, thơng tin thuốc;- Kiểm sốt chất lượng thuốc;

Nội trú – Cấp phát nội trúKho lẻ

Ngoại trú – Cấp phát ngoại trúKho chẵn

Dược lâm sàngCấp phát

Vật tư y tế Thuốc Hóa chấtKhoa Dược

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

- Quản lý hoạt động chuyên môn của Nhà thuốc Bệnh viện.

- Khoa Dược là khoa chuyên môn, chịu sự lãnh đạo trực tiếp của Giám đốc Bệnhviện.

- Khoa Dược có chức năng quản lý và tham mưu cho Giám đốc Bệnh viện về tồnbộ cơng tác dược trong Bệnh viện nhằm đảm bảo cung cấp đầy đủ, kịp thời thuốccó chất lượng và tư vấn, giám sát việc thực hiện sử dụng thuốc an tồn, hợp lý.- Chức năng kinh tế vì Khoa Dược xây dựng kế hoạch cung ứng thuốc và sử dụng

thuốc an toàn, hiệu quả.

<b>1.6.NHIỆM VỤ CỦA KHOA DƯỢC BỆNH VIỆN </b>

a) Lập kế hoạch, cung ứng thuốc bảo đảm đủ số lượng, chất lượng cho nhu cầuđiều trị và thử nghiệm lâm sàng nhằm đáp ứng yêu cầu chẩn đoán, điều trị vàcác yêu cầu chữa Bệnh khác (phòng chống dịch bệnh, thiên tai, thảm họa).b) Quản lý, theo dõi việc nhập thuốc, cấp phát thuốc cho nhu cầu điều trị và các

nhu cầu đột xuất khác khi có yêu cầu.

c) Đầu mối tổ chức, triển khai hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị.d) Bảo quản thuốc theo đúng nguyên tắc “Thực hành tốt bảo quản thuốc”.e) Tổ chức pha chế thuốc, hóa chất sát khuẩn, bào chế thuốc đông y, sản xuất thuốc

từ dược liệu sử dụng trong Bệnh viện.

f) Thực hiện công tác dược lâm sàng, thông tin, tư vấn về sử dụng thuốc, tham giacông tác cảnh giác dược, theo dõi, báo cáo thông tin liên quan đến tác dụngkhông mong muốn của thuốc.

g) Quản lý, theo dõi việc thực hiện các quy định chuyên môn về dược tại các khoatrong Bệnh viện.

h) Nghiên cứu khoa học và đào tạo; là cơ sở thực hành của các trường Đại học,Cao đẳng và Trung học về dược.

i) Phối hợp với khoa cận lâm sàng và lâm sàng theo dõi, kiểm tra, đánh giá, giámsát việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý; đặc biệt là sử dụng kháng sinh và theodõi tình hình kháng kháng sinh trong Bệnh viện.

j) Tham gia chỉ đạo tuyến.

k) Tham gia hội chẩn khi được yêu cầu.

l) Tham gia theo dõi, quản lý kinh phí sử dụng thuốc.

m) Quản lý hoạt động của Nhà thuốc Bệnh viện theo đúng quy định.

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

n) Thực hiện nhiệm vụ cung ứng, theo dõi, quản lý, giám sát, kiểm tra, báo cáo vềvật tư y tế, tiêu hao (bông, băng, cồn, gạc) khí y tế đối với các cơ sở y tế chưa cóphịng Vật tư – Trang thiết bị y tế và được người đứng đầu các cơ sở đó giaonhiệm vụ.

- Lập kế hoạch và tổ chức cung ứng thuốc- Theo dõi và quản lý nhập, xuất thuốc

- Theo dõi, quản lý sử dụng thuốc, hóa chất (pha chế, sát khuẩn), vật tư y tế tiêuhao

- Bảo quản thuốc

- Tổ chức pha chế thuốc dùng trong Bệnh viện- Thông tin thuốc, tư vấn sử dụng thuốc

- Quản lý, theo dõi việc thực hiện các quy định chuyên môn về dược tại các khoavà Nhà thuốc trong Bệnh viện.

<b>1.8.NGHIỆP VỤ DƯỢC (HOẠT ĐỘNG CHUNG)</b>

- Tìm hiểu các căn cứ pháp lý của hoạt động Dược Bệnh viện

- Tìm hiểu hoạt động của dược sĩ trong việc triển khai các văn bản pháp lý hiệnhành trong Khoa Dược và khoa phòng chuyên môn

- Hiểu được cấu trúc và nội dung của quy trình thao tác chuẩn

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

<b>CHƯƠNG 2. HOẠT ĐỘNG CHUNG</b>

Các hoạt động của khoa Dược thuộc bệnh viện Vạn Hạnh dựa trên những căn cứ pháp lý sau:

- Luật Dược số 105/2016/QH13 ngày 06 tháng 04 năm 2013 của Quốc Hội.- Thông tư số 22/2011/TT-BYT ngày 10 tháng 06 năm 2011 của Bộ Y tế về việc

quy đinh tổ chức và hoạt động của khoa Dược tại bệnh viện.

- Thông tư số 23/2011/TT-BYT ngày 10 tháng 06 năm 2011 của Bộ Y tế về hướngdẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh và Văn bản số 07/VBHN-BYT ngày 19 tháng 04 năm 2018 của Bộ Y tế về hướng dẫn sử dụng thuốc tại cáccơ sở y tế có giường bệnh.

- Thơng tư số 20/2017/TT-BYT ngày 10 tháng 05 năm 2017 của Bộ Y tế về quyđịnh chi tiết 1 số điều của luật Dược và nghị định số 54/2017/NĐ-CP ngày 08tháng 05 năm 2017 của chính phủ về thuốc và nguyên liệu làm thuốc phải kiểmsốt đặc biệt.

- Căn cứ thơng tư 57/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ Y tế quyđịnh về thời hạn bảo quản hồ sơ, tài liệu chuyên môn nghiệp vụ ngành y tế.- Thông tư 31/2012/TT-BYT ngày 20 tháng 12 năm 2012 của Bộ Y tế về việc

hướng dẫn hoạt động dược lâm sàng trong bệnh viện.

- Thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 08 tháng 08 năm 2013 của Bộ Y tế về việcquy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện.- Thông tư số 52/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ Y tế về việc

quy định về đơn thuốc và việc kê đơn hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoạitrú.

- Công văn số 2605/SYT-NVD ngày 24 tháng 04 năm 2018 của Sở Y tế về việc xâydựng, hồn thiện các quy trình cấp phát và sử dụng thuốc.

<b>2.2.HOẠT ĐỘNG CỦA DƯỢC SĨ TRONG VIỆC TRIỂN KHAI CÁC VĂNBẢN PHÁP LÝ HIỆN HÀNH TRONG KHOA DƯỢC VÀ CÁC KHOA PHỊNGCHUN MƠN</b>

Theo Thơng tư số 22/2011/TT-BYT ngày 10 tháng 06 năm 2011 của Bộ Y tế, về việcquy định tổ chức và hoạt động của khoa Dược tại bệnh viện, hoạt động của Dược sĩtrong việc triển khai các văn bản pháp luật hiện hành trong khoa Dược và các khoaphịng chun mơn như sau:

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

- Thực hiện công tác kiểm tra quy định chuyên môn dược tại khoa Dược, các khoalâm sàng và Nhà thuốc trong bệnh viện.

- Cập nhật thường xuyên các văn bản quy định về quản lý chuyên mơn, tham mưucho Trưởng khoa trình Giám đốc bệnh viện kế hoạch phổ biến, triển khai thựchiện các quy định này tại các khoa trong bệnh viện.

<b>2.3.CẤU TRÚC VÀ NỘI DUNG CỦA QUY TRÌNH THAO TÁC CHUẨN</b>

Các quy trình thao tác chuẩn hiện hành tại khoa Dược bệnh viện Đa khoa Vạn Hạnhbao gồm: Quy trình kiểm nhập và kiểm sốt chất lượng hàng hóa; Quy trình nhận thuốctừ kho chẵn; Quy trình cấp phát thuốc bảo hiểm y tế ngoại trú; Quy trình cấp phátthuốc nội trú; Quy trình bảo quản vắc-xin trong tủ lạnh; Quy trình xử lí sự cố trong bảoquản vắc- xin; Quy trình nhận và cấp phát vắc-xin;

Một quy trình thao tác chuẩn bao gồm các phần chính sau đây:- Tên của quy trình thao tác chuẩn,

- Bảng theo dõi tình trạng sửa đổi: bao gồm thời gian thực hiện sửa đổi, nội dungthực hiện sửa đổi và lần ban hành,

- Cơ sở pháp lý: bao gồm các văn bản pháp luật hiện hành đang được áp dụngtrong bệnh viện,

- Mục đích của quy trình thao tác chuẩn,- Phạm vi áp dụng,

- Đối tượng thực hiện,- Các nguyên tắc thực hiện,

- Nội dung quy trình: Được trình bày dưới dạng một lưu đồ, các bước chính củaquy trình được trình bày trong khung, từng bước được ghi rõ phân công ngườithực hiện và cụ thể nội dung thực hiện,

- Hình thức lưu trữ: Các hồ sơ được lưu trữ sau khi hồn thành quy trình, nơi lưutrữ và thời gian lưu,

- Một số phụ lục có liên quan kèm theo.

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

<b>CHƯƠNG 3. HOẠT ĐỘNG CẤP PHÁT THUỐC</b>

- Nắm tình hình thuốc tồn kho, sắp hết hạn và thuốc cịn số lượng ít.

<b>3.1.2. Cơng tác sắp xếp, phân loại, công tác bảo quản thuốc:</b>

- Tất cả thuốc được sắp xếp trên kệ, pallet và được phân loại theo nhóm điều trị: Nhóm thuốc tim mạch, tăng huyết áp

 Nhóm thuốc tiêu hóa Nhóm thuốc chống virus Nhóm thuốc dị ứng kháng viêm Nhóm kháng sinh

 Nhóm hạ lipid máu Nhóm thuốc tiểu đường Nhóm thuốc giảm đau …..

- Thuốc không được để trực tiếp trên nền đất. Khoảng cách giữa các giá, kệ với nền kho phải đủ rộng, đảm bảo cho việc xuất nhập, vệ sinh kho, kiểm tra đối chiếu và sắp xếp hàng hóa. Tuân thủ quy tắc nhập trước xuất trước (FIFO) hoặc hết hạn trước xuất trước (FEFO). Dán nhãn cảnh báo với các thuốc dễ nhầm lẫn.

- Kiểm soát thuốc: phải theo dõi, kiểm soát chặt chẽ hạn dùng của thuốc, chất lượng thuốc, cảm quan thuốc, bao bì nhãn mác,… trước khi cấp phát.

- Kiểm sốt cơn trùng: kiểm tra ngăn chặn sự xâm nhập, phát triển của côn trùng, sâu bọ lồi gặm nhắm,…

- Kiểm sốt hệ thống điện nước: kiểm sốt hộ thống điện nước, chống rị rỉ ẩm thấp, kiểm tra nhiệt độ tủ bảo quản thuốc (2-8ºC), niêm phong cửa trước khi ra về.- Kiểm soát nhân sự.

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

- Thường xuyên theo dõi kiểm tra nhiệt kế (< 30ºC), ẩm kế (<70%), quạt thơng gió, hệ thống điều hịa khơng khí phải ln đạt giới hạn cho phép. Đối với các thuốc có điều kiện bảo quản đặc biệt phải tuân thủ đúng yêu cầu bảo quản ghi trên nhãn mác, bao bì. Kho phịng phải được làm vệ sinh sạch sẽ mỗi ngày.

- Một số hướng dẫn bảo quản:

Yêu cầu Cách bảo quảnNhiệt độ 2-8ºC Ngăn mát tủ lạnhDễ bay hơi, dễ mối mọt, dễ phân hủy Để nơi thống mát

Dễ cháy, có mùi Để tách riêng tránh xa nguồn nhiệtnguồn điện và các mặt hàng khácTránh ánh sáng Để trong chỗ tối

Các thuốc khác khơng có u cầu bảo

quản đặc biệt <sup>Bảo quản ở nhiệt độ phịng, trên giá</sup>kệ tủ, khơng để trên mặt đất, tránhmưa hắt, ánh sáng mặt trời chiếu trựctiếp

Thuốc hướng thần, gây nghiện Để trong tủ riêng

Thuốc kê đơn Để trong khu vực thuốc kê đơn. Xếptheo nhóm tác dụng dược lí, dạng bàochế hoặc A,B,C

Thuốc khơng kê đơn Để trong khu vực thuốc không kêđơn. Xếp theo nhóm tác dụng dược lí,dạng bào chế hoặc A,B,C

Sản phẩm khơng phải là thuốc Để ngồi khu vực bảo quản thuốc.Sắp xếp riêng biệt đúng quy định:Vật tư y tế, hóa chất, vaccin, thực phẩmchức năng,…

<b>3.2.Kho lẻ3.2.1. Chức năng, nhiệm vụ</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

- Dự trù số lượng thuốc: ít nhất là cho ngày hơm sau và nhiều nhất là cho 1 tháng. Trường hợp kho lẻ và kho chẵn đều sắp hết thuốc thì dược sĩ phụ trách kho sẽ khóa thuốc lại để bác sĩ thay thế bằng thuốc khác. Riêng thuốc cấp cứu không được để hết.- Đảm bảo cung cấp đầy đủ, kịp thời thuốc có chất lượng và tư vấn, giám sát việc thực hiện sử dụng thuốc an toàn, hợp lý.

- Thực hiện công tác dược lâm sàng, thông tin, tư vấn về sử dụng thuốc, tham gia công tác cảnh giác dược, theo dõi, báo cáo thông tin liên quan đến tác dụng không mong muốn của thuốc.

- Bảo quản thuốc theo đúng nguyên tắc “Thực hành tốt bảo quản thuốc”.

<b>3.2.2. Công tác sắp xếp, phân loại, bảo quản thuốc</b>

- Tất cả thuốc phải được sắp xếp trên kệ, theo nhóm điều trị tương tự như kho chẵn.- Sắp xếp lên giá kệ, tủ theo nhóm thuốc điều trị sao cho dễ thấy, dễ lấy, dễ kiểm tra.- Tuân thủ nguyên tắc FEFO, FIFO.

- Kho phòng phải được vệ sinh mỗi ngày.

<b>3.3. Quy trình cấp phát thuốc3.3.1. Nội trú</b>

- Điều dưỡng hành chính của mỗi khoa lâm sàng tổng hợp thuốc cần lãnh trong ngày vào phiếu lĩnh thuốc (viết tay). Phiếu lĩnh thuốc được nhập vào phần mềm, sau chuyển đến khoa lẻ nội viện.

- In phiếu thuốc và tiến hành soạn thuốc.

- Các điều dưỡng hành chính từ các khoa lâm sàng tiến hành nhận thuốc tại kho lẻ nội viện theo số lượng yêu cầu trên phiếu lĩnh thuốc đã được đánh máy. Sau khi nhận thuốc, điều dưỡng và dược sĩ phụ trách kho lẻ tiến hành kiểm tra số lượng, thông tin vàcảm quan chất lượng thuốc và 2 bên ký xác nhận đã phát - nhận đủ thuốc.

<b>3.3.2. Ngoại trú</b>

- Sau khi bệnh nhân lấy số, bác sĩ khám và in đơn thuốc ra.

- Bệnh nhân kẹp đơn đã ký lĩnh thuốc vào số khám bệnh, xếp vào rổ theo thứ tự.

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

- Kế toán thu tiền, in đơn giá kẹp chung vào đơn thuốc.

- Bệnh nhận nghe gọi tên và chuyển đơn thuốc đến quầy cấp- phát.- Nhận toa thuốc từ bệnh nhân.

- Kiểm tra tính đầy đủ, hợp lệ của đơn thuốc.

- Người phát : Cấp thuốc trên đơn chi tiết, chuẩn bị thuốc vào rổ đảm bảo theo yêu cầu:ưu tiên xuất theo FEFO, đúng chủng loại và số lượng theo đơn.

- Chuyển thuốc, đơn thuốc, sổ khám bệnh sang bộ phận kiểm thuốc.

- Người kiểm: kiểm tra thuốc đã được chuẩn bị so với đơn thuốc, kiểm tra cảm quan chất lượng thuốc.

- Gọi tên bệnh nhân đến lĩnh thuốc tại các cửa chờ.

- Giao từng thuốc cho bệnh nhân, hướng dẫn sử dụng và yêu cầu bệnh nhân kiểm tra lạithuốc được giao.

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

<b>CHƯƠNG 4. HOẠT ĐỘNG ĐẤU THẦU THUỐC TRONG BỆNHVIỆN</b>

Nguồn thuốc: chỉ nhập các thuốc có visa từ các cơng ty sản xuất và phân phối lớn cóuy tín trong và ngồi nước. Khoa Dược có đủ các loại thuốc tốt cung cấp cho toàn bệnhviện, BHYT và ngoại trú, kể cả các mặt hàng cao cấp và các loại vắc-xin được bảo đảmđúng tiêu chuẩn Quốc tế và các quy định hiện hành của Bộ Y tế.

- Luật Đấu thầu số 43/2013/QH13 ngày 26 tháng 11 năm 2013: Quy định quản lýnhà nước về đấu thầu, trách nhiệm của các bên có liên quan và các hoạt động đấuthầu.

- Nghị định số 63/2014/NĐ-CP ngày 26 tháng 06 năm 2014: Quy định chi tiết thihành một số điều của luật đấu thầu về lựa chọn nhà thầu.

- Thông tư 11/2016/TT-BYT ngày 11 tháng 05 năm 2016: Quy định về việc đấuthầu thuốc tại các cơ sở y tế công lập.

- Thông tư 15/2019/TT-BYT ngày 11 tháng 07 năm 2019: Quy định về việc đấuthầu thuốc tại các cơ sở y tế công lập thay thế cho thơng tư số 11/2016 có hiệu lựctừ ngày 01/10/2019.

Có 8 hình thức đấu thầu:- Đấu thầu rộng rãi- Đấu thầu hạn chế- Chỉ định đấu thầu- Chào hàng cạnh tranh- Mua sắm trực tiếp- Tự thực hiện

- Lựa chọn nhà thầu trong điều kiện đặc biệt- Tham gia thực hiện cộng đồng

Bệnh viện Đa khoa Vạn Hạnh thực hiện các hình thức đấu thầu chỉ định đấu thầu vàmua sắm trực tiếp.

<b>4.3.HỘI ĐỒNG THUỐC VÀ ĐIỀU TRỊ</b>

Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 08 năm 2012 của Chính phủ, quyđịnh chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế.

</div>