Chuyên đề thực tập tốt nghiệp: Công tác giải quyết quyền lợi Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe tại Tổng CTCP 2 Bảo hiểm Bưu điện – PTI giai đoạn 2018 - 2022

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (18.64 MB, 66 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TE QUOC DAN

KHOA BAO HIEM

---ér LD ee s---

Dé tai: “Công tác giải quyết qun lợi Bảo hiểm chăm

sóc sức khỏe tai Tơng CTCP Bao hiém Bưu điện — PTI

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

Em xin chân thành cảm ơn!

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

¬ MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CÁC TỪ VIET TAT

DANH MỤC HÌNH VE, BANG BIEU VA BIEU DO

LOT NĨI DAU 0oo.occeccecccsscsssesssessesssessssssessusssecsvsssecsssssecsuessessvessesssessesssessessuessesssesseceses 1

CHUONG I: LY LUAN CHUNG VE BAO HIEM SUC KHOE VA CONG

TAC GIẢI QUYET QUYEN LỢI BAO HIEM CHAM SOC SỨC KHOE... 4

1.1 Khái quát chung về Bao hiém sức khỏe va bảo hiém chăm sóc sức khỏe... 4

1.1.1 Khái niệm, sự cần thiệt khách quan và vai trò của Bảo hiém sức khỏe41.1.2 Đặc điểm của bảo hiểm sức khỏe ...-- 2 2 2+2 s+EEezxerxerxerxeee 6

1.1.3 Các loại bảo hiểm sức khỏe ...--2-- 5-52 S2E22 E2 E2EE2EEEEEerkerkervees 8

1.1.4 Đối tượng được bảo hiểm của bảo hiểm chăm sóc sức khỏe ... 8

1.2 Công tác giải quyết quyền lợi bảo hiểm chăm sóc sức khỏe... 9

1.2.1 Vai trị của cơng tác giải quyết quyền lợi BH chăm sóc sức khée ... 9

1.2.2 Quy trình giải quyết quyền lợi BH chăm sóc sức khỏe... - 9

1.2.3 Các hình thức giải quyết quyền lợi cho người được bao hiém... 10

1.3 Các yếu tố ảnh hướng đến hoạt động chỉ trả nghiệp vụ bảo hiểm chăm sóc

SUC J1. ... . 12

1.3.1 Các yếu tố khách quan...- 2-2 2++£+++EE£+EE£EE2EEvEEEeExrrkerrrerrree 12

1.3.2 Các yếu tố chủ quan...--- + £+2£+E+EE+EE£EEEEEEEEEEEEEEEEEErErrkrrrrrrres 141.4 Các chỉ tiêu đánh giá công tác chỉ trả nghiệp vụ bảo hiểm chăm sóc sức

KG oot esceeeeceecececseeseesesseesessesesscecsseceecseesecsessesseeseesesseeeeaeeseseesaeeseeaeeneenees 15

1.4.1 Các chỉ tiêu kết Qua... cccccccccccccsesscscssesscssesesstsscssssesstsscssatsstsnsseaeees 15

1.4.2 Các chỉ tiêu hiệu quả...---- --- - 5< 5+ SE SE + E+ESEEEEEErrrkrrrrrrerree 16

CHUONG 2: THUC TRẠNG GIẢI QUYẾT QUYEN LỢI BẢO HIỂM CHAM

SOC SỨC KHỎE TẠI TONG CTCP BAO HIẾM BUU ĐIỆN PTI 2018-202218

2.1 Vài nét về Tổng CTCP Bảo hiểm Bưu điện PTI...--22- 5552552 182.1.1 Lich sử hình thành và phát triển của PTI...---:--¿c5 5+ 182.1.2 Cơ cấu tổ chức ...--- St t3 St S3 SE3E5E5E1112151151511121155111115111111E 1x1 EEEeE 20

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

2.1.3. Trung tâm Bồi thường Bao hiểm Con người...-- 2-5255: 222.1.4. Kết quả hoạt động kinh doanh của PTI giai đoạn 2018 — 2022... 252.2 Các sản phẩm bảo hiểm cham sóc sức khỏe nỗi bật tại Tổng CTCP Bảo

WG@M Buu GM 8.0... ... 2... 30

2.2.1 Sản phầm Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe - Sức khỏe vàng... 302.2.2 Sản phầm Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe — Phúc an sinh... 312.3 Tình hình giải quyết quyền lợi bảo hiểm chăm sóc sức khỏe tại Tổng

CTCP Bảo hiém Bưu điện 2018 - 2022 ...-- 5 55 S26 St sEsrsrsrssee 33

2.3.1 Quy trình giải quyết quyền lợi bảo hiểm chăm sóc sức khée... 332.3.2 Kết quả chi trả nghiệp vụ bảo hiểm chăm sóc sức khỏe 2018 — 2022. 39

2.3.3 Đánh giá chung...- - Ghi 43

CHUONG 3: GIẢI PHÁP VÀ KIÊN NGHỊ NHẰM KIEM SỐT VÀ HỒNTHIỆN CÔNG TÁC GIẢI QUYÉT QUYEN LỢI BẢO HIEM CHAM SOC

SỨC KHỎE TẠI PPTÌ... 22 sSS+SE£SE£SE£EE£EEEEEE2EEEE12112712117171 1171.111.110 c0. 503.1 Một số giải pháp nhằm kiểm sốt và hồn thiện cơng tác chỉ trả bảo hiểm

chăm sóc sức khỏe tại PTÌ...-- --- - G11 ST HH ngư 50

3.2 Những kiến nghị nhằm nâng cao hiệu quả công tác chỉ trả BH chăm sóc

3.2.1. Đối với Nhà nước, Bộ tài chính và cơ quan quản lý có liên quan... 563.2.2. Đối với Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam...--2-©5© 55c ccccczczccccec 57KET 00.95007277 -:::ạA... 59

DANH MỤC TÀI LIEU THAM KHẢO...---22--©2222+22EE3+tEEEEerrrrrrseed 60

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

DANH MỤC CÁC TỪ VIET TATChữ cái viết tắt Cụm từ đầy đủ

ASXH An sinh xã hội

BĐS Bất động sảnBH Bảo hiểm

BHCN Bảo hiém con ngườiBHSK Bảo hiểm sức khỏeBHXH Bảo hiểm xã hội

BHYT Bảo hiểm y tế

BL Bảo lãnh

BLVP Bảo lãnh viện phí

BTV Bồi thường viên

CNTT Cơng nghệ thơng tin

HDBH Hop đồng bảo hiểm

KD Kinh doanh

KDBH Kinh doanh bảo hiểm

KH Khách hàng

LNST Lợi nhuận sau thuế

NDBH Người được bảo hiém

PNT Phi nhân thọ

PTI Tổng công ty cô phan bảo hiểm bưu điện

RR Rủi ro

STBH Số tiên bảo hiểm

TNHH Trach nhiệm hữu han

TPA Third Party Adminitrator — bên hỗ trợ

bồi thường độc lập

TT Trung tâm

TTBT Trung tâm bồi thường

UBCK Ủy ban chứng khoán

UBCKNN Ủy ban chứng khoán nhà nước

VDC Phân mém nghiệp vụ chuyên biệt của bôi

thường viên

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

DANH MỤC HÌNH VE, BANG BIEU VÀ BIEU DOHINH VE

Hình 2.1: Ty lệ bơi thường nghiệp vu BHSK tai PTI và toàn thi trường 2018 — 2022..44

phương thức khác nhau giai đoạn 2018-2022...-- ¿5c +23 + +23 E+*EEsesereeesserrse 40Bang 2.6: Tình hình chi trả BH chăm sóc sức khỏe tai PTI giai đoạn 2018 — 2022...41

Bảng 2.7: Các chỉ tiêu đánh giá tình hình bảo lãnh viện phí và chỉ trả bảo hiểm chăm

sóc sức khỏe tại PTI giai đoạn 2018 — 222... .-- 5 + + + +22 *+E*EE+EeEEsrersrerrrrerees 42

BIEU DO

Biéu đồ 2.1: Co câu doanh thu phí BH PNT năm 2021...-- ---- 5+5 +++s£+ss>+ss2 26

SƠ ĐỎ

Sơ đồ 1.1: Quy trình giải quyết quyền lợi BÉH...- -. ng tre 10

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ cơ cau bộ máy tơ chức của PTTÌL...---cceeeeeeeeereerreee 21

Sơ đồ 2.2: Quy trình giải quyết quyền lợi đối với hồ sơ bảo lãnh tại cơ sở y t... 34

Sơ đồ 2.3: Quy trình giải quyết quyền lợi đối với hồ sơ trực tiẾp...-- -- 5 - 36

Sơ đồ 2.4: Quy trình phối hợp TPA — TT bồi thường BHCN — Don vị thành viên...37

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

LỜI NÓI ĐẦU

1. Lý do chọn đề tài

Trong giai đoạn 3 năm 2019 — 2022 trở lại đây, thế giới chịu ảnh hưởng nặng

nề từ đại dich Covid-19. Theo Vietnam News Agency, số người nhiễm SAR Covi-2tính tới thời điểm hiện tại lên tới hơn 641 triệu người, trong đó hơn 6,6 triệu người đã

tử vong do dịch bệnh. Hệ quả dẫn tới đời sống tinh thần của người dân bị ảnh hưởng

nghiêm trọng, những đứa trẻ mất cha/mẹ, mat đi chỗ dựa trong tương lai. Nền kinh tế

tồn câu bị đóng băng, khủng hoảng kinh tế, lạm phát diễn ra ở nhiều quốc gia. Riêng

Việt Nam, theo ơng Nguyễn Thành Phong — Phó trưởng Ban Kinh tế trung ương tại

Diễn đàn kinh tế Việt Nam 2021 cho biết, do tác động tiêu cực từ đại dịch Covid,trong giai đoạn 2020 — 2021, tổng giá trị thiệt hại về mặt kinh tế lên đến 847.000 tỷ

đồng, tương đương 37 tỷ USD. Cũng trong giai đoạn này, Bảo hiểm là một trong

những ngành hiếm hoi vẫn ghi nhận tăng trưởng về doanh thu và lợi nhuận, trong đó

thị trường bảo hiểm sức khỏe có sức nóng và sự tăng trưởng đáng ghi nhận. Xét trong

năm 2021, doanh thu phí BH gốc theo nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe đạt gần 19.000tỷ đồng, chiếm ty lệ cao nhất - 32,05% trong cơ cau doanh thu phí BH gốc theo nghiệp

vụ. Số tiền bồi thường nghiệp vụ BH sức khỏe luôn giữ ở mức cao, chỉ đứng sau

nghiệp vụ BH xe cơ giới trong lĩnh vực BH phi nhân thọ.

Mặt khác, sau khi bước qua khoảng thời gian trũng của dịch bệnh, nhu cầuđược chăm sóc sức khỏe ngày được quan tâm và trở thành yếu tố hàng đầu của từngcá nhân, gia đình và xã hội. Vì vậy mà các sản phẩm bảo hiểm con người được ngườidân chủ động tìm hiểu va tiếp cận nhiều hơn. Thời gian tới là thời điểm “VÀNG” débảo hiểm sức khỏe phát triển birt phá. Bên cạnh yếu tô thuận lợi của môi trường pháp

lý, sự gia tăng của tầng lớp trung lưu tại Việt Nam, các yếu tố công nghệ, định hướng

chiến lược của các doanh nghiệp trong việc ưu tiên phát triển loại hình bảo hiểm nàyvà nhiều yếu tố chủ quan, khách quan khác đã tạo cú hích cho bảo hiểm sức khỏe lên

Dé phân khúc bảo hiểm sức khỏe phát triển tốt hơn, hạn chế rủi ro, theo nhiều

chuyên gia trong ngành, các doanh nghiệp bảo hiểm cần Có các giải pháp dé phát triểnsản phâm bảo hiểm sức khỏe tối ưu nhằm đáp ứng nhu cầu ngày càng gia tăng trong

xã hội hiện đại. Bên cạnh việc tập trung vào khâu khai khác, phát triên sản phẩm nhằm

nâng cao lợi nhuận và doanh thu thì cơng tác kiểm soát tốn thất, chi trả bảo hiểm một

cách nhanh chóng, đúng, đủ, hợp pháp cần được các DNBH dé cao và coi đó là một

bước quan trọng trong thực hiện kinh doanh bảo hiểm. Ở một thị trường mở đầy tínhcạnh tranh như hiện nay, một doanh nghiệp bảo hiểm muốn phát triển bên vững cần

chú trọng vào việc hồn thiện ở tất cả các khâu trong chu trình cung cấp sản phẩm,

dịch vụ bảo hiểm cho các khách hàng. Với những dý do trên, công tác nghiên cứu kỹ

lưỡng liên quan đến loại hình bảo hiểm này là điều hết sức cần thiết. Qua quá trìnhthực tập tại Trung tâm Bồi thường Bảo hiểm Con người, em quyết định tìm hiểu về

đề tài: “Cơng tác giải quyết quyền lợi Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe tại Tổng CTCP

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

Bảo hiểm Bưu điện — PTI giai đoạn 2018 - 2022” dé đánh giá thực trạng công tác giải

quyết quyên lợi bảo hiểm chăm sóc sức khỏe và từ đó đưa ra nhóm giải pháp nhằm

tối ưu công tác chỉ trả bảo hiểm, nâng cao hiệu quả kinh doanh bảo hiểm sức khỏe củadoanh nghiệp.

2. Mục tiêu nghiên cứu

Chuyên đề tốt nghiệp hướng vào mục tiêu:

- Hệ thống hóa lý thuyết về bảo hiểm sức khỏe nói chung và bảo hiểm chăm

sóc sức khỏe nói riêng:

- Phân tích, đánh giá về các nhân tổ ảnh hưởng đến hoạt động chi trả nghiệp vụbảo hiểm chăm sóc sức khỏe tại các DNBH;

- Giới thiệu một số sản phầm bảo hiểm chăm sóc sức khỏe tại PTI;

- Phân tích, đánh giá về hoạt động giải quyết quyền lợi bảo hiểm chăm sóc sứckhỏe tại Bảo hiểm Bưu điện;

- Đề xuất các giải pháp nhằm hồn thiện cơng tác giải quyết quyền lợi bảo hiểm

cho khách hàng, nâng cao hiệu quả hoạt động kinh doanh Bảo hiểm chăm sóc sức

khỏe của doanh nghiệp.

3. Đối tượng nghiên cứu và phạm vi nghiên cứu

3.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của đề tài là tình hình giải quyết quyền lợi bảo hiểmchăm sóc sức khỏe tại Tổng CTCP Bảo hiểm Bưu điện.

3.2. Phạm vi nghiên cứu

- Về không gian: tại Ban Bảo hiểm Con người và Trung tâm Bồi thường Bảo

hiểm Con người thuộc Tổng CTCP Bảo hiểm Bưu điện.

- Về thời gian: số liệu thu thập được tại Trung tâm Bồi thường Bảo hiểm Con

người trong giai đoạn 2018 — 2022.4. Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu được sử dụng chủ yếu là phương pháp thu thập thông

tin và phương pháp xử lý, phân tích số liệu.

- Phương pháp thu thập thơng tin:

+ Hình thức thu thập: Thơng tin nhận được thơng qua nhiều nhiều kênh như

q trình thực tập trực tiếp tại Trung tâm bồi thường; phỏng van các cán bộ công nhân

viên của Tổng công ty, đơn vi; các báo cáo tai chính, báo cáo thường niên, các tin tức

được đăng tải trên website công ty...

+ Nội dung thông tin thu thập bao gồm: Cơ sở lý thuyết về bảo hiểm sức khỏevà bảo hiểm chăm sóc sức khỏe tại các giáo trình, tài liệu điện tử, luận văn Thạc sỹ.

Quy trình về hoạt động chi trả nghiệp vụ bảo hiểm chăm sóc sức khỏe tại Bảo hiểmBưu điện. Kết quả hoạt động chi trả bảo hiểm chăm sóc sức khỏe tại PTI giai đoạn2018 — 2022 được cung cap tại Trung tâm Bồi thường BHCN.

- Phương pháp phân tích sơ liệu: Các thơng tin được xử lý và phân tích qua

việc sử dụng các thơng tin này kết hợp với các phương pháp so sánh, đối chiếu, liên

hệ, phương pháp chỉ số, tổng hợp thông tin số liệu qua các năm, các quý, các nghiệp

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

vụ bảo hiểm. Trên cơ sở đó, ta đưa ra những nhận định, đánh giá về thực trạng cơng

tác giải quyết quyền lợi hoạt bảo hiểm chăm sóc sức khỏe tại Tổng CTCP Bảo hiểm

Bưu điện.

5. Kết cau chuyên đề thực tập

Ngoài phần mở đầu và kết luận, danh mục các tài liệu tham khảo, chuyên đề

thực tập được chia thành 3 phần như sau:

Chương 1: Lý luận chung về bảo hiểm sức khỏe và công tác giải quyết quyền

lợi bảo hiểm chăm sóc sức khỏe

Chương 2: Thực trạng giải quyết quyên lợi bảo hiểm chăm sóc sức khỏe tạiTổng CTCP Bảo hiểm Bưu điện PTI 2018-2022

Chương 3: Giải pháp và kiến nghị nhằm kiểm sốt và hồn thiện cơng tác giải

quyết quyền lợi bảo hiểm chăm sóc sức khỏe tai PTI

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

CHUONG I: LÝ LUẬN CHUNG VE BẢO HIẾM SỨC KHỎE VÀ CONG

TÁC GIẢI QUYẾT QUYÈN LỢI BẢO HIẾM CHAM SOC SỨC KHỎE1.1 Khái quát chung về Bảo hiểm sức khỏe và bảo hiểm chăm sóc sức khỏe

1.1.1 Khái niệm, sự cần thiết khách quan và vai trò của Bảo hiểm sức khỏe

1.1.1.1 Khai niệm

Trong cuộc sống, con người luôn phải đối mặt trước các rủi ro có thể xảy ra

như ốm dau, bệnh tật, tai nạn,. ., làm ton hại về sức khỏe, tính mạng, gây thiệt hại về

mặt tài chính, ảnh hưởng đến cl cuộc sông của bản thân người gặp rủi ro và xã hội.

Bảo hiểm sức khỏe đã ra đời và phát triển nhằm đảm bảo an toàn về mặt tài

chính cho cuộc sống của mỗi người và xã hội. Bảo hiểm sức khỏe là loại bảo hiểm cóđối tượng bảo hiểm là tính mạng, sức khoẻ và khả năng lao động của con người.

Về phương diện kỹ thuật, bảo hiểm sức khỏe là loại bảo hiểm có mục đích

thanh toán những khoản trợ cấp hoặc số tiền nhất định cho người được bảo hiểm hoặcngười thụ hưởng bảo hiểm, trong trường hợp xảy ra những sự kiện tác động đến chính

bản thân người được bảo hiểm.

Về phương diện pháp lý, bảo hiểm sức khỏe là loại bảo hiểm theo đó dé đổilấy phí bảo hiểm của người tham gia bảo hiểm, người bảo hiểm cam kết sẽ trả chongười được bảo hiểm hoặc người thụ hưởng bảo hiểm một số tiền nhất định theo thỏathuận khi xảy ra sự kiện bảo hiểm.

Như vậy, Bảo hiểm sức khỏe là loại hình bảo hiểm cung cấp các quyền lợi bảohiểm gan với các khoản chi phí y tế, ton that thu nhập do mắt khả năng lao động, chămsoc y té dai han, tai nan ton thuong, thuong tat va sinh mang cua con người. Bảo hiểmsức khỏe đảm bảo cho rủi ro tác động trực tiếp đến người được bảo hiểm như tai nạn,ốm đau, bệnh tật,... Chỉ những ton hại thân thể con người mới là đối tượng của HĐBH.

Một vụ hỏa hoạn có thé vừa gây ra tốn hại về người, vừa làm thiệt hại về tài sản,.

những ton hại về người thuộc đối tượng của bảo hiểm này, còn thiệt hại về tài sảnthuộc đối tượng của loại bảo hiểm khác.

1.1.1.2. Sự can thiết khách quan

Ở mỗi quốc gia, trong mọi thời kỳ, con người luôn được coi là lực lượng san

xuất chủ yếu, là nhân tố quyết định sự phát triển kinh tẾ - xã hội. Song trong lao động

sản xuất cũng như trong cuộc sống hàng ngày, luôn tiềm ấn những rủi ro ảnh hưởng

đến sức khỏe của con người như tai nạn bất ngờ, ô nhiễm môi trường sống dẫn đến tỷ

lệ mắc các loại bệnh, đặc biệt là ung thư ngày càng cao hay sự biến đổi môi trườngsống dẫn đến sự xuất hiện của các loại virus mới phức tạp, có tính truyền nhiễm cao

đe dọa sâu sắc tới sức khỏe, tinh thần và sinh hoạt thường ngày của con người. Chính

vì vậy, nhu cầu khám chữa bệnh, chăm sóc và bảo vệ sức khỏe không ngừng tăng và

trờ nên ngày càng quan trọng trong đời sống con người.

Xã hội ngày càng phát triển, đời sống con người ngày càng được nâng cao thì

người ta càng có điều kiện dé chăm lo cho ban thân và gia đình. BHXH, BHYT thực

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

chất cũng là bảo hiểm con người song đối tượng và phạm vi còn hạn hẹp, thủ tục rườmrà, mức trợ cấp thấp. Bên cạnh đó, các chi phí cho mỗi lần điều trị và thuốc men quáđắt đỏ và là nỗi bận tâm của nhiều người, đặc biệt là những người có mức thu nhậpthấp và trung bình khá. Trên thực tế, hầu hết mọi người khơng thé chi trả tồn bộ chiphí điều trị y tế của mình nếu bị bệnh nặng, tai nạn hoặc cân chăm sóc dài hạn. Thêm

vào đó, yêu cầu và sự phát triển nhanh cùng với các ứng dụng công nghệ hiện đạitrong y học đã day chi phí y tế lên cao với tốc độ phi mã, các chi phí nay đặt gánh

nặng lên vai những người có vấn đề về sức khỏe khi phải sử dụng các dịch vụ y tế.

Các tình huống rủi ro tai nạn hay điều trị bệnh dài ngày cũng là nguyên nhân dẫn đến

ton thương, thương tật tạm thời hoặc thương tật vĩnh viễn gây mat hoặc giảm thu nhập

của người gặp rủi ro, tạo ra gánh nặng tài chính cho ban thân người gặp rủi ro và gia

đình họ. Chính vì vậy, bảo hiểm sức khỏe ngày càng cần thiết và không thê thiếu trongxã hội hiện đại. Xã hội càng phát triển, cuộc sống càng được cải thiện thì vai trị của

bảo hiểm sức khỏe càng trở lên quan trọng.

Đó là đối với mỗi cá nhân, còn đối với các doanh nghiệp, tổ chức thì sức khỏe

của người lao động chính là sức mạnh của công ty. Chỉ khi người lao động khỏe mạnh

cả về thé chất và tinh thần thì hiệu quả công việc mới được nang cao. Bên canh do,

khi người lao động thấy mình được DN quan tâm đến vấn đề sức khỏe thì họ sẽ cảm

thấy an tâm, công hiến sức lao động và chất xám cho sự phát triển của cơng ty và có

xu hướng gắn bó lâu dài tại DN. Vì lý do đó mà Bảo hiểm sức khỏe đã và đang là mộttrong những biện pháp hiệu quả giúp doanh nghiệp nâng cao phúc lợi cho nhân viên,giữ chân người tài và tiết kiệm chi phí tài chính trong trường hợp nhân viên gặp phảirủi ro về sức khỏe, khơng thé hồn thành được khối lượng công việc.

Như vậy, BH sức khỏe ra đời là một yếu tố tat yếu khách quan, tuân thủ theo

đúng quy luật cung — cầu của thị trường, nhằm đáp ứng nhu cầu được bảo vệ ngày

càng cao và đa dạng của con người cũng như đề phòng trước những rủi ro ngày càng

phức tạp và mang tính hậu quả lớn.

1.1.1.3. Vai trò của Bảo hiểm sức khỏe

Cũng như các loại hình bảo hiém tai sản va bảo hiém trách nhiệm dân sự, BHsức khỏe ra đời có những vai trị chủ u sau đây:

Thứ nhất là, góp phần ơn định đời sống nhân dân, giúp người tham gia đảm

bảo kế hoạch tài chính trong tương lai và là chỗ dựa tinh thần cho người được bao

hiểm. Mặc dù trong thời đại hiện nay, khoa học kỹ thuật đã phát triển cao, nhưng rủiro bat ngờ vẫn có thé xảy ra và thực tế đã chứng minh rang nhiều cá nhân và gia đình

trở nên khó khăn, tang quan khi có một thanh viên trong gia đình, đặc biệt thành viên

đó lại là người trụ cột bị chết hoặc bị thương tật vĩnh viễn. Khi đó, gia đình phải chi

phí mai táng chơn cat chi phí nằm viện, thuốc men, chi phí phẫu thuật và bù đắp những

khoản thu thường xuyên bị mat đi. Khó khăn hon là một loạt các nghĩa vụ và trách

nhiệm mà người chết chưa kịp hoàn thành như trả nợ phụng dưỡng bố mẹ già, nuôidạy con cái ăn học v.v... Dù răng hệ thống bảo trợ xã hội và các tổ chức xã hội có thé

trợ cấp khó khăn nhưng cũng chỉ mang tính tạm thời trước mắt chưa đảm bảo được

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

lâu đài về mặt tài chính. Tham gia BH sức khỏe sẽ phần nào giải quyết được những

khó khăn đó.

Thứ hai là, bảo hiểm sức khỏe góp phan 6 én dinh tai chinh va san xuất kinhdoanh cho các doanh nghiệp, tạo lập môi quan hệ gần gũi, gan bó giữa người lao động

và người sử dụng lao động. Tuỳ theo đặc điểm ngành nghề và lĩnh vực kinh doanh,

các chủ doanh nghiệp thường mua bảo hiểm sinh mang, bảo hiểm tai nan.v.v.. chongười lam công và những nhân sự chủ: chốt trong doanh nghiệp nhằm đảm bảo ổnđịnh cuộc sống và tạo ra sự lỗi cuốn, gắn bó ngaycả trong những lúc doanh nghiệpgap khó khăn. Tránh cho doanh nghiệp sự bất 6n về tài chính khi mất các cán bộ chủchốt. Nếu doanh nghiệp bị mất họ thì khả năng thu lợi sẽ bị giảm và cơng việc điều

hành gặp nhiều khó khăn. Do vậy, mua bảo hiém cho họ, có thé đảm bao cho doanh

nghiệp khỏi sự thua thiệt tài chính vì những tai nạn rủi ro gây nên mà vẫn có được

đang phát triển và chậm phát triển, thường thiếu các công cụ đề đáp ứng nhu cầu này,

vì vậy BH sức khỏe ra đời đã giúp các tô chức và cá nhân thực hiện nhu cầu một cách

có hiệu quả.

Thứ năm là, BH sức khỏe cịn góp phần giải quyết một số vấn đề về mặt xã hội

như tạo thêm công ăn việc làm cho người lao động, tăng vốn đầu tư cho việc giáo dụccon cái, tạo ra một nếp sống đẹp, tiết kiệm có kế hoạch.

1.1.2 Đặc điểm của bảo hiểm sức khỏe

Bao hiểm sức khỏe có một số đặc điểm riêng biệt sau:

Bảo hiểm sức khỏe là loại hình bảo hiểm mang tính tồn dân, bat kế thành viên

nao trong xã hội đêu có nhu cau bảo hiém. Khác với các loại hình bảo hiém khác, nhu

cầu bảo hiểm chỉ phát sinh trong một số nhóm đối tượng liên quan đến loại hình bảo

hiểm sức khỏe, trong đó đặc biệt là bảo hiểm chi phí y tế, liên quan dén mỗi thành

viên trong xã hội do nhu cầu chăm sóc khỏe là nhu cầu thiết yếu đối với mỗi ngườitrong cả cuộc đời. Chính vì đặc điểm này mà bảo hiểm sức khỏe được đặc biệt quantâm tại bât kê quôc gia nào.

Bảo hiểm sức khỏe thường ngắn hạn, thường chỉ trong khoảng 1 năm. Một sốsản phẩm bảo hiểm sức khỏe thường là: Bảo hiểm tai nạn 24/24, Bảo hiểm chi phí y

tế, Bảo hiểm cho người lao động,... Ngồi các sản phẩm chăm sóc sức khỏe dành cho

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

cá nhân, cịn có những sản phâm dành cho nhóm như gia đình, doanh nghiệp phục vụ

nhu câu được bảo vệ của mọi người.

Bảo hiểm sức khỏe được quản lý theo kỹ thuật phân chia. Tương tự như bảo

hiểm phi nhân thọ, bảo hiểm sức khỏe là loại hình bảo hiểm ngắn hạn và mang tính

bảo vệ, việc tính tốn phí chủ yếu phụ thuộc vào xác suất xảy ra rủi ro và mức độ tôn

thất, hầu như không bị tác động bởi yếu tố lãi suất. Nghiệp vụ thường được quản lý

và hạch toán theo năm tài chính.

Bảo hiểm sức khỏe có tần suất rủi ro cao nhưng mức độ tơn thất bình qn trênmột sự kiện rủi ro thường không quá lớn. Một khách hàng tham gia bảo hiém trongkỳ han | năm có thé sử dung bảo hiểm y tế nhiều lần do sức khỏe phụ thuộc vào nhiều

yêu tố như: tuổi, thể trạng của người được bảo hiểm, tiền sử bệnh tật, môi trường

sông, môi trường tự nhiên,... Vi dụ: Một người bị bệnh mãn tính như huyết áp, hay dị

ứng thời tiết, họ có thé đi khám thường xuyên hàng tháng hoặc mỗi khi thời tiết thayđổi. Đối với những đối tượng này, số lần khám điều trị sẽ nhiều nhưng chỉ phí trên

một lần điều trị không quá lớn. Hay như trường hợp trẻ em, do sức đề kháng còn kém,

số lần khám chữa bệnh thường nhiều nhưng chi phí khám nhưng chi phí khám cũng

khơng q lớn. Tóm lại, đặc điểm này dẫn đến hai tình huống đối với cơng ty bảohiểm: thứ nhất, xác suất các tốn that mang tính thảm hoa thấp, trừ các trường hợp

bệnh hiểm nghèo, các trường hợp tai nạn nghiêm trọng là có tơn thất lớn mang tính

thảm họa, các rủi ro thơng thường trong bảo hiểm sức khỏe thường có mức tổn that

khơng q cao; thứ hai, hầu hết các trường hợp tồn thất hoàn toàn trong khả năng chấpnhận được mức giữ lại của doanh nghiệp bảo hiểm, tuy nhiên, do tần suất rủi ro lớn

nên tính tích tụ rủi ro và ton that lại cao so với các loại hình bao hiểm khác. Đặc điểmnày là một trong những yếu tố quan trọng tác động đến hoạt động kinh doanh bảohiểm sức khỏe: chi phí hành chính quản trị nghiệp vụ cao do tần suất rủi ro lớn; sốtiền bảo hiểm (hạn mức bảo hiểm) thường không lớn, ton thất trên một rủi ro thường

nằm trong hạn mức giữ lại của công ty bảo hiểm kết hợp với tính tích tụ rủi ro và tơnthất. Chính vì vậy, nếu cơng ty bảo hiểm quản lý rủi ro tốt hồn tồn có thê cải thiện

phí thực giữ lại và đem lại khả năng sinh lời cho công ty bảo hiểm. Ngược lại, nếu

công tác quản lý rủi ro và kiểm soát trục lợi không tốt, tỷ lệ tốn thất cao, bảo hiểm sức

khỏe sẽ trở thành gánh nặng đối với công ty bảo hiểm.

Trong bảo hiểm sức khỏe, yêu cầu cao về chuyên môn chuyên sâu đối với bộ

phận khai thác, giám định bảo hiểm. Do các rủi ro, sự kiện bảo hiểm trong bảo hiểm

sức khỏe đa dạng phụ thuộc vào các kiến thức chuyên môn về y tế nên đề thiết kế sản

phẩm, dịch vu, giải quyết quyền lợi bảo hiểm cần có chuyên gia chuyên sâu về y tế.Đây là u cầu khó với cơng ty bảo hiểm bởi vì đây là lao động đặc biệt và yêu cầu

rất cao, khó tuyển dụng.

Các sản phẩm bảo hiểm sức khỏe thường phân nhóm thuộc cả bảo hiểm nhânthọ và phi nhân thọ, tùy thuộc quy định và văn bản pháp lý từng nước. Bảo hiểm sứckhỏe liên quan đến sự kiện tử vong của con người, đơi khi việc định phí ngoài việccăn cứ vào các nguy cơ của rủi ro theo nhóm đối tượng nhưng cũng căn cứ vào xácsuất rủi ro theo nhóm tuổi.

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

_ Việc chi trả bảo hiểm, tùy thuộc vào loại hình bảo hiểm, quyền lợi bảo hiểm,

có thê là thanh tốn theo phương thức bơi hồn căn cứ vao chi phí thực tê phat sinhnhưng cũng có thê được thanh tốn theo phương thức khoản.

1.1.3 Các loại bảo hiểm sức khỏe

Có nhiều tiêu thức để chia các nghiệp vụ bảo hiểm con người phi nhân thọ

thành các loại khác nhau. Theo Luật kinh doanh bảo hiểm, bảo hiểm sức khỏe gồm 3

nghiệp vu: bảo hiểm tai nạn con người, bảo hiểm y tế thương mại và bảo hiểm chăm

sóc sức khỏe. Mỗi một nghiệp vụ bảo hiểm có những đặc điểm khác nhau.

Bảo hiểm tai nạn con người: Đây là loại bảo hiểm mà khi một tai nạn bat ngờ,

ngoài ý muốn của NDBH, từ tác nhân phía ngồi tac động lên thân thé của NDBH và

là nguyên nhân trực tiếp làm người được bảo hiểm tử vong hoặc thương tật thân thê.

Người bảo hiểm sẽ thanh toán cho người thụ hưởng bảo hiểm một phần hoặc tồn bộchỉ phí trong điều trị khám chữa bệnh và cả trong trường hợp NDBH bi mắt khả năng

lao động. Các nghiệp vụ bảo hiểm tai nạn tiêu biêu đang được các DNBH ở Việt Nam

triển khai bao gôm bảo hiểm tai nạn con người 24/24, bảo hiểm tai nạn thuyền viên,

bảo hiểm tai nạn hành khách, bảo hiểm tai nạn thân thể học sinh,...

Bảo hiểm y tế thương mại: Đây là loại sản pham bảo hiểm được các doanhnghiệp triển khai nhằm đảm bảo chi trả một phần hoặc tồn bộ chi phí khám, chữa

bệnh cho người được bảo hiểm trong các trường hợp như: bị ốm đau, bệnh tật, thai

sản...; người được bao hiểm bị tử vong. Bảo hiểm y té thương mại có thé được các

DNBH triển khai kết hợp với BH tai nạn con người trong cùng một hợp đồng bảo

hiểm. Bên cạnh đó, loại hình bảo hiểm này chỉ được thanh toán khi người được bảo

hiểm được chỉ định điều trị (nội trú và/ hoặc ngoại trú); DNBH sẽ không thanh tốn

nếu chỉ phát sinh chỉ phí khám bệnh mà khơng điều trị.

Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe: là chương trình bảo hiểm kết hợp giữa DNBH

và các đơn vị tổ chức, đơn vị liên quan (cơ sở khám chữa bệnh, ngân hàng, tổ chức...)

mục đích thanh tốn các chi phí khám chữa bệnh. Pham vi bao hiểm: Người được bảo

hiểm sẽ được chỉ trả chi phí khám chữa bệnh, chân đoán xét nghiệm định ky và bat

thường; điều trị ngoại trú do đau ốm, bệnh tật; tử vong, tàn tật do bệnh, tai nạn;khám

thai sản và nha khoa; được hỗ trợ chi trả các chi phí y tế do tai nạn, chỉ phí cấp cứu

điều trị, nằm viện, phẫu thuật, thuốc men... khi 6m đau, bệnh tật, chăm sóc thai sản.Ngồi ra, khi tham gia bảo hiểm chăm sóc sức khỏe, NDBH sẽ được tự do lựa chọn

cơ sở khám chữa bệnh và khơng phải thanh tốn cho các cơ sở y tế thuộc hệ thống

thanh toán trực tiếp. Như vậy, đây là loại hình bảo hiểm sức khỏe đem đến cho ngườiđược bảo hiểm các quyền lợi chăm sóc y tế một cách tồn diện.

1.1.4 Đối tượng được bảo hiểm của bảo hiểm chăm sóc sức khỏeNhững đối tượng được bảo hiểm của BH chăm sóc sức khỏe:

- Áp dụng cho tất cả công dân Việt Nam hoặc người nước ngồi đang cư trú,học tập và cơng tác tại Việt Nam trong độ tudi từ 1 tuổi đến 65 ti, một số cơng ty

có thể bảo hiểm đến 70 tuôi, tùy thuộc vào thiết kế của từng công ty bảo hiểm.

- Tuy nhiên, đối tượng được bảo hiểm của đơn BH chăm sóc sức khỏe khơng

bao gồm các đối tượng sau:

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

+ Những người bị bệnh thần kinh, tâm than, phong, ung thư;

+ Những người bị tàn phế hoặc thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên hoặc cao

hơn tùy theo quy định của từng đơn BH;

+ Những người đang trong thời gian điều trị bệnh tật, thương tật.

Đối tượng được bảo hiểm rất đa dạng về nhóm tuổi, ngành nghề và nhu cầu

bảo vệ. Tuy nhiên, không phải đối tượng nào cũng được tham gia và được bảo vệ bởi

các sản phẩm chăm sóc sức khỏe. NDBH phải đáp ứng được các yêu cầu về thé chất

và tinh thần theo quy định của từng DNBH. Đây cũng là một trong những lý do khiến

cho đối tượng tham gia bảo hiểm ngày càng được trẻ hóa bởi càng lớn ti thì xácsuất gặp phải rủi ro bệnh tật, tại nạn càng cao, khả năng được bảo hiểm càng thấp.

1.2 Công tác giải quyết quyền lợi bảo hiểm chăm sóc sức khỏe

Giải quyết quyền lợi cho NDBH là van dé trọng tâm của hoạt động kinh doanhBH. Bởi vì khi mua bảo hiểm có nghĩa là khách hàng đã trả tiền cho các sản phẩm

bảo hiểm và DNBH cam kết trả tiền bảo hiểm trong trường hợp KH không may gặprủi ro hoặc sự kiện bảo hiểm.

Công tác giải quyết quyền lợi cho KH khi người được bảo hiểm gặp sự kiệnBH phải đáp ứng các yêu cầu:

..- Nhanh chóng, kịp thời nhằm giúp KH sớm ôn định đời sống, sức khỏe và tinh

- Chính xác: Công tác giải quyết quyền lợi cho KH phải tuân theo điều kiện,

điều khoản của HĐBH, thiệt hại thực tế và các thỏa thuận bô sung cũng như tuân thủtheo đúng quy định pháp luật trong kinh doanh bảo hiểm;

- Công bằng, nhân đạo: giải quyết chi trả công bang giữa các trường hợp xảy

ra sự kiện bảo hiểm và thỏa mãn yêu cầu hợp ly của khách hàng.

1.2.1 Vai trị của cơng tác giải quyết quyền lợi BH chăm sóc sức khỏeĐối với khách hàng

Thời điểm Xảy ra ton thất, phía khách hàng thường bị những cú sốc lớn về mặt

vật chất và. tinh thần, đặc biệt trong trường hợp NDBH tử vong hoặc thương tật toàn

bộ vĩnh viễn. Vì vậy, cơng tác giải quyết quyền lợi một cách nhanh chóng, đầy đủ

giúp NĐBH giảm bớt gánh nặng vê mặt tài chính dé ơn định cuộc sống, ơn định sức

khỏe và ôn định hoạt động sản xuất kinh doanh.Đối với DNBH

Tính hiệu quả và tính nhân đạo của DNBH được thừa nhận qua cách xử sự của

mình với các sự kiện được BH. Nếu giải quyết tốt quyền lợi cho NDBH thi đó là cách

quảng cáo tốt nhất đối với một DNBH.

Cơng tác giải quyết quyền lợi nhanh, chính xác, đầy đủ và cơng băng sẽ làm

cho KH có niềm tin vào sản phẩm BH và chính KH sẽ là người khang định uy tín,tính chun nghiệp cho cơng ty. DNBH sẽ giữ chân được KH, xây dựng được số

lượng lớn khách hàng truyền thống, đặc biệt là các khách hàng doanh nghiệp cũng

như tiếp cận được với nhiều khách hàng tiềm năng.

1.2.2 Quy trình giải quyết quyền lợi BH chăm sóc sức khóe

Trình tự giải quyết qun lợi cho NDBH được tiến hành theo quy trình co bản

Sau:

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

Thông báo cho KH trong trường hợp từ chối

bồi thường; thông báo và chi trả cho KHtrường hợp đồng ý bơi thường

Sơ đồ 1.1: Quy trình giải quyết quyền lợi BH

Phần lớn các đơn yêu cầu bồi thường được giải quyết nhanh chóng, ngay saukhi KH nộp đầy đủ chứng từ, đơn yêu câu bôi thường (claim form) và các bồi thường

viên lên phương á án quyết định chi tra BH hoặc ngay sau khi giám định viên xác định

được số tiền thiệt hại do sự kiện bảo hiểm gây ra. Tuy nhiên, trong một số trường hợp,

việc thanh tốn chỉ trả cho KH địi hỏi một thời hạn dài khiến KH khơng hài lịng,

thâm chí là khiếu nại DNBH.

1.2.3 Các hình thức giải quyết quyền lợi cho người được bảo hiểmChỉ trả trực tiếp cho NĐBH

Khi khám chữa bệnh ngoại trú hoặc khám chữa bệnh nội trú, phẫu thuật tại

bệnh viện, người được bảo hiém cần thanh tốn chi phí y tế, thu thập đầy đủ hồ sơ

bệnh án, hóa đơn, chứng từ có liên quan trong quá trình khám chữa bệnh.. . để làm cơ

Sở u cầu cơng ty bảo hiểm thanh tốn tiền bảo hiểm.

Khi DNBH nhận được đơn yêu cầu bồi thường của KH, bồi thường viên thực

hiện tiếp nhận thông tin, kiểm tra chứng từ, lên phương án bồi thường và thực hiệncông tác chỉ trả tiền cho KH trong trường hợp dong ý bơi thường. Người thụ hưởng

sẽ được thanh tốn trực tiếp bang tiền mặt hoặc thơng qua hình thức chuyển khoản

ngân hàng.

Giải quyết quyền lợi thông qua bảo lãnh viện phí

Bảo lãnh viện phí là hình thức cơng ty bảo hiểm thanh toán trực tiếp một phần,từng phần hoặc tất cả chỉ phí y tế cho khách hàng khám và điều trị tại bệnh viện.

Người được bảo hiểm chỉ phải thanh tốn cho bệnh viện phan chi phí khơng thuộc

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

phạm vi bảo hiểm. Hình thức bảo lãnh viện phí được áp dụng khi khách hàng khámchữa bệnh tại các cơ sở y tế thuộc hệ thống bảo lãnh của cơng ty bảo hiểm.

Vai trị cua thẻ bảo lãnh viện phí khi khám va điều trị sức khỏe:

- Khi khám và điều trị ngoại trú hoặc nội trú, phẫu thuật tại bệnh viện trong hệthống bảo lãnh viện phi của DNBH, NĐBH chi cần xuất trình Thẻ bảo lãnh viện phívới nhân viên y tế dé được bảo lãnh các chi phí y tế. NDBH chỉ phải thanh tốn chobệnh viện phan chi phí khơng thuộc phạm vi BH.

- Ngoài ra, KH tới khám tại cơ sở y tế hợp tác cùng công ty BH sẽ được hưởng

tối đa các dịch vụ tiện ích sau:

+ Quy trình khám khoa học, nhanh gọn;

+ Thủ tục bảo lãnh thuận tiện, hỗ trợ đầy đủ hồ sơ cho KH làm thủ tục bảo lãnh

viện phí;

+ Đảm bảo tối đa quyền lợi cả thẻ BH y tế (đúng tuyến và trái tuyến) và thẻbảo hiểm bảo lãnh;

+ Kết quả khám, chân đốn và điều trị kịp thời, chính xác;

+ Chủ động, tiết kiệm thời gian vì cơ sở y tế phục vụ các ngày trong tuần, kế

cả ngày nghỉ và các ngày lễ, tét;..

Hiện nay, nhằm nâng cao chat lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho khách

hàng mà cả DNBH và các cơ sở y tế đều mở rộng việc quan hệ hợp tác với nhau, đemlại cho KH chương trình chăm sóc sức khỏe tồn diện và hiệu quả nhất.

Giải quyết quyền lợi thông qua bên hỗ trợ bồi thường độc lập (TPA)

TPA (Third Party Administrator) có nghĩa là dịch vụ hỗ trợ bồi thường thông

qua bên thứ 3 (bên thứ nhất là nhà bảo hiểm, bên thứ 2 là khách hàng hoặc công ty

môi giới bảo hiểm đại diện quyền lợi khách hang và bên thứ 3 là đơn vi giải quyết bồi

thường độc lập). Theo đó, doanh nghiệp bảo hiểm và khách hàng cùng thông qua một

đơn Vi thứ 3 hỗ trợ thu thập hồ sơ, xác minh nguyên nhân và thực hiện giải quyết

quyên lợi bảo hiểm theo đúng hợp đồng bảo hiểm, các thoả thuận và quy tắc bảo hiểm.Theo Khoản 1, Điều 1 - Luật sửa đồi, bồ sung một số điều của Luật Kinh doanh

Bảo hiểm, Luật Sở hữu trí tuệ số 42/2019/QH14 (ngày 14/06/2019) thì hỗ trợ giải

quyết bồi thường bảo hiểm là hoạt động hỗ trợ bên mua bảo hiểm, người được bảo

hiém, người thụ hưởng hoặc DNBH thực hiện các thủ tục giải quyết bôi thường bao

hiểm. Cá nhân trực tiếp thực hiện hoạt động hỗ trợ giải quyết bồi thường bảo hiểm

phải đáp ứng các điều kiện về văn bằng, chứng chỉ: Có văn bằng từ cao đăng trở lên;Có chứng chỉ về hỗ trợ giải quyết bồi thường bảo hiểm.

Mơ hình TPA ra đời tại Việt Nam vào năm 2005. Sự xuất hiện của loại hình

dịch vụ này trong thời kỳ đầu đã đem đến những giải pháp tích cực cho các DNBH

nhằm triển khai nhanh sản phẩm bảo hiểm ra ngồi thị trường. Ban đầu, mơ hình nàyxuất hiện dưới hình thức là bộ phận cung cấp dịch vụ quản lý bồi thường tại một DNmôi giới bảo hiểm có 100% vốn đầu tư nước ngồi. Sau này, bộ phận đó tách ra vàmở thành một DN hoạt động độc lập, thị trường cũng theo xu thế đó xuất hiện thêmmột vải cơng ty cung cấp cùng một loại hình dịch vụ TPA. Hiện trên thị trường Việt

Nam có các cơng ty cung cấp dịch vụ TPA như sau: Công ty TNHH dịch vụ Nam Á

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

- SAS, Công ty TNHH Insmart, CTCP FTCclaims, CTCP Bảo An Khang, CTCP

Dịch vụ TPA mang lại nhiều lợi ích thiết thực cho cả khách hàng, mơi giới và

doanh nghiệp bảo hiểm, cụ thể:

Thứ nhát, bên thứ ba TPA khơng có quyền lợi liên quan đến quyền lợi bảo

hiểm, do đó, băng tính chun nghiệp và đội ngũ nhân sự được đào tạo bài bản củamình, họ sẽ giải quyết quyền lợi cho khách hang và DNBH tương đối độc lập, minh

bạch, rõ ràng, không thiên vi;

Thứ hai, đội ngũ nhân sự TPA được đào tạo bài bản và tuân thủ quy trình dokhách hàng và DNBH xác lập. Do đó, họ sẽ đảm bảo chính xác tiến độ thời gian tác

nghiệp và giải quyết quyền lợi khách hàng;

Thứ ba, bang công nghệ, hệ thống mạng lưới dịch vụ và các đối tác khác, TPAcó thé cung cấp các giá trị gia tăng mà bản thân DNBH khơng có hoặc chưa cung cấpđược nhằm nâng cao tính cạnh tranh cho sản phẩm và gia tăng quyền lợi cho khách

hàng như: Bảo lãnh viện phí nội trú và ngoại trú 24/7, Tơng đài chăm sóc khách hàng,

Thơng báo bang tin nhăn, Quan ly và phân tích dữ liệu bồi thường, Tu van cải thiện,Thiết kế sản pham/quyén lợi bao hiém.

Việc giải quyết quyền loi bao hiểm thông qua TPA hiện nay nhận được sự quantâm đặc biệt của các công ty môi giới bảo hiểm và DNBH đối với các dịch vụ liênquan đến nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe dành cho các tập đoàn lớn để đảm bảo quyền

lợi giữa các bên khi xảy ra sự kiện bảo hiểm.

1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động chỉ trả nghiệp vụ bảo hiểm chăm sóc

sức khỏe

1.3.1 Các yếu tố khách quan

Sự Ổn định tình hình kinh tế - xã hội

Khi nền kinh tế đang trên đà phát triển, xã hội 6n định, người dân có cuộc sống

thoải mái hơn sẽ giúp cho đời sống vật chất, tinh thần của người dân tăng cao. Khi đó,

người dân có nhiều điều kiện để chăm sóc sức khỏe cho bản thân, gia đình; tỷ lệ ơ ốmđau, bệnh tật giảm. Bên cạnh đó, nền kinh tế thị trường sơi động, xã hội ôn định sẽtạo điều kiện cho DNBH kinh doanh thuận lợi, gia tăng doanh thu BH. Những điềutrên dẫn đến hệ quả là số vụ yêu cầu bảo hiểm giảm, sO tiền yêu cầu chi trả ở mứcthấp, DNBH dễ dàng kiểm soát tỷ lệ chỉ trả bảo hiểm cũng như hoạt động kinh doanhhiệu quả.

Ngược lại, khi xã hội khơng én định, điển hình là đợt Covid-19 vừa qua, nó đãmang lại hệ lụy lớn. Khi đó, nhằm chung tay góp phần én dinh ASXH, cac DNBH dađưa ra gói san pham BH cho những KH khơng may mắc phải Covid hay thêm điều

khoản mở rộng nhằm gia tăng quyên lợi cho người được BH. Điều này dẫn đến trong

2 năm trở lại đây, tỷ lệ bồi thường tăng đột biến, tổng chi bồi thường tăng cao và DN

gia tăng khoản trích lập dự phịng nghiệp vụ dẫn đến giảm lợi nhuận trong hoạt động

kinh doanh bảo hiểm.

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

Trục lợi bảo hiểm là “hành vi cố tình gian dối hoặc lừa đảo có thé có chủ ý

ngay từ khi tham gia bảo hiểm hoặc phát sinh sau khi đã xảy ra rủi ro cho đối tượngbảo hiểm nhằm chiếm đoạt một số tiền từ DNBH mà đáng lí ra họ khơng được hưởng”.

Hau hét các nghiệp vụ bảo hiểm va các nước triển khai bảo hiểm thương mại đều xuất

hiện van dé gian lận bảo hiểm. Việc này phô biến đến nỗi hang năm trên tồn cầu đã

thống kê về tình hình trục lợi cũng như thực hiện việc trao đôi thông tin,.. để chốngtrục lợi bảo hiểm gia tăng.

Có thé nói, trục lợi bảo hiểm ngày càng tinh vi và bat cứ thời gian hay khơng

gian nào đều có thể xảy ra của chu trình bảo hiểm, từ khai thác, ký kết HĐBH, giám

định, bồi thường, khiếu nại và do nhiều đối tượng khác nhau thực hiện đã gây khó

khăn cho các DNBH. Nhìn chung, có thể phân trục lợi bảo hiểm thành hai loại:

+ Hình thức trục lợi cứng: Đây là hành vi khi NDBH cố tình dan dựng ra một

vụ tơn thất về vật chất hoặc hủy hoại cơ thé dé địi được bồi thường từ cơng ty bảohiểm, số tiền mà đáng ra họ không được hưởng. Vi dụ: tạo hiện trường giả hủy hoạimột bộ phận trên cơ thé dé nhận được bồi thường, hay làm giả giấy tờ khám chữa

+ Hình thức trục lợi mềm: Hay cịn gọi là trục lợi cơ hội, đây là hành vi NDBH

khai báo rủi ro khơng trung thực ví dụ như khai tăng chỉ phí y tế, khai tăng số ngày

năm viện hay khai khống ngày xảy ra rủi ro trong thời hạn hợp đồng. Hình thức trục

lợi mềm cũng là hành vi phát sinh khi lập hồ sơ giả, hay đã xảy ra tổn that mới đi muabảo hiểm,...

Trên thực tiễn, phần lớn các DNBH chỉ phát hiện ra hành vi trục lợi bảo hiểm

khi khách hàng yêu cầu bồi thường vì xảy ra rủi ro. Ví dụ như, các trường hợp trụclợi trong bảo hiểm chăm sóc sức khỏe thường xảy ra ở các hành vi sau: giả mạo chứngtừ khám bệnh đề được bồi thường dù không đến bắt kì cơ sở y tế nào khám chữa bệnh;câu kết với các cán bộ y tế dé có thé làm chứng từ giả, kéo dài ngày nằm viện, tăngchi phí thuốc, được mỹ phẩm.... Vậy nên, các hành vi trục lợi “có chủ đích” sẽ làmcho q trình chi trả BH chăm sóc sức khỏe của DNBH bi sai lệch đi phần nao và cóthé phải mat thêm nhiều thời gian giám định hon và mat thêm nhiều chi phi để xác

minh sự that cũng như tăng chi bồi thường trong trường hợp trục lợi thành cơng.

Phạm vì địa lý

Có những trường hop ma NDBH cư trú, bi tai nan hay đi khám chữa bệnh tại

các cơ sở y tê tại các địa phương xa. Điêu này khiên cho các cán bộ BH gặp rât nhiêu

khó khăn trong cơng tác xác minh chứng từ, lên phương án chi trả bôi thường.Sw ho tre của cúc bác sĩ tại bệnh viện

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe là loại hình bảo hiểm cho trường hợp NDBH bithương tật, tai nạn, ốm đau, bệnh tật hoặc chăm sóc sức khỏe được doanh nghiệp bảohiểm trả tiền bảo hiểm theo thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm. Vì vậy có thê nói đaphần các sản phẩm trong nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe sẽ liên quan đến bệnh viện và

các cơ sở y tế khác. Bác sĩ tại các bệnh viện ma NDBH đến điều trị sẽ là người đưa ra

các xét nghiệm, các loại thuốc hay các chỉ phí khác liên quan đến quá trình nằm viện

hay phẫu thuật của NDBH. Giám định, bồi thường trong bảo hiểm sức khỏe thường

sẽ thực hiện khi khách hàng đã xảy ra rủi ro nên các hồ sơ, thủ tục của bác sĩ đưa racho NDBH sé đóng vai trị rất quan trọng trong công tác quyết định chi trả cho KHcủa DNBH. Sự hỗ trợ của các bác sĩ khi đưa ra đúng loại thuốc và phương pháp điềutrị thích hợp hay khi được bên giám định hỏi về quá trình khám chữa bệnh của NDBH

sẽ giúp cho công tác chỉ trả bảo hiểm đúng, đủ.1.3.2 Các yếu tố chủ quan

Trình độ chuyên môn và kinh nghiệm thực tiễn của giám định viên và cán

bộ bồi thường

Đội ngũ nhân lực chính là linh hồn của DN. Tổ chức có lớn mạnh hay không

phụ thuộc phần lớn vào những con người làm việc trong đó. Vì vậy, việc có đượcnguồn nhân lực chất lượng cao, có trình độ chun mơn nghiệp vụ, có đạo đức tốt và

thường xuyên được đào tạo sẽ giúp cho công tác giám định, lên phương án bồi thường

và duyệt chi trả cho NDBH diễn ra nhanh chóng, đúng va đủ, đem lại sự hài lịng cho

Tính chất của cơng tác giám định bảo hiểm chính là cơ sở đề quyết định số tiền

chi trả cho người tham gia. Vì vậy giám định khơng chính xác khơng những sẽ làm

ảnh hưởng đến tình hình tài chính của cơng ty mà còn làm giảm hoặc mat sự tin tưởng

của người tham gia cho DNBH. Vậy nên có thê nói rằng: “Bộ phận giám định chính

là chiếc cân đảm bảo cân bằng giữa bên bảo hiểm và khách hàng”. “Thực chất việc

bồi thường chính là nhân tố chủ chốt nhất dé giữ niềm tin của khách hang và là phươngthức đo lường mức độ trung thành của người tham gia đối với nghiệp vụ bảo hiểm”.Và chính giám định viên và bồi thường viên bảo hiểm tham gia trong quá trình giám

định là mỗi nối giữa quyền lợi khách hàng và quyền lợi DNBH. Phải đảm bảo mối

nối này thật căn chỉnh, khơng xơ lệch thì mới đảm bảo được sự phát triển của DNBH

và mức độ tín nhiệm của người tham gia bảo hiểm. Vậy nên, giám định viên và cán

bộ bảo hiểm phải là người có trình độ chuyên môn như hiểu hết tat cả các nguyên tắc,

quy luật và các điều khoản bảo hiểm của công ty trong HĐBH và trang bị tốt những

kinh nghiệm thực tiễn dé có thể đưa ra kết quả giám định một cách chính xác và cơng

băng nhất.

Cơngtác đề phịng và hạn chế ton thất

Có thé nói đây là yêu tố mang tính chủ quan tác động tương đối lớn đến cơng

tác chi trả, bồi thường của các DNBH. Một khi công ty BH tiễn hành thực hiện biện

pháp ngăn ngừa, hạn chế tơn thất một cách hiệu quả có thể khiến cho các vụ yêu cầuchi trả BH phía KH sẽ giảm đi. Việc DNBH chủ động phổ biến các kiến thức y khoa

cũng như chế độ sinh hoạt và cách phịng tránh dịch bệnh cho NDBH thơng qua các

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

hội thảo hay trên các trang web của DN sẽ giúp cho người dân nâng cao nhận thức về

và ý thức bảo vệ sức khỏe cho chính bản thân và gia đình.

1.4 Các chỉ tiêu đánh giá cơng tác chỉ trả nghiệp vụ bảo hiểm chăm sóc sức

Đối với tất cả các khâu trong quá trình khai thác, kinh doanh, sản xuất hay

trong hoạt động kinh kế nào khác đều thông qua các chỉ tiêu số lượng, chất lượng đềcó thê đánh giá một cách đúng đăn, hiệu quả nhất. Cơng tác chi trả trong bảo hiểmchăm sóc sức khỏe cũng vậy, đề đánh giá một cách toàn diện cần xét trên các chỉ tiêu

về kết quả và hiệu quả.

1.4.1 Các chỉ tiêu kết quả

- Số vụ yêu cầu giải quyết quyên lợi hàng năm từ khách hàng qua các hình thức

(trực tiếp, qua app/email, thơng qua TPA): so liệu này cho thấy số lượng vụ mà DNBH

cân phải giải quyết mỗi năm, ta có thé xét được số lượng này có sự tăng hoặc giảm

đột biến nào khơng, từ đó xác định lý do, đưa ra giải pháp khắc phục (trong trường

hợp số vụ yêu cầu giải quyết tăng đột biến). Ngoài ra, từ chỉ tiêu trên, ta cũng nhậnxét được KH thường gửi đơn yêu cầu BH qua hình thức nào là chủ yếu.

- Số vụ bồi thường thực tế trong kỳ

- Số vụ còn tồn đọng trong kỳ: Nợ đọng hồ sơ xay ra khi khách hàng đã đưa ra

và nộp đầy đủ hồ sơ cho bên BH roi nhưng DNBH van chưa giải quyết vì thế sẽ làm

tăng thêm số vụ tồn đọng của KH. Số vụ tồn đọng trong một thời gian dài và càng

nhiêu sẽ khiến cho thời gian giải quyết chỉ trả BH của DN càng lâu hơn do phải xử lý

cả đơn yêu cầu BH cũ và mới. Bên cạnh đó, niềm tin của KH đối Với sản phẩm BH

tại DN cũng như niềm tin đối với DNBH giảm sút, DNBH có thé mắt uy tín trong, mắtKH. Tình trạng nợ đọng hồ sơ của khách hàng tại các DNBH là nên hạn chế nhất có

- Số tiền giải quyết bơi chi trả BH

- Số tiền chi trả trung bình trên 1 vụ của nghiệp vụ bảo hiểm chăm sóc sứckhỏe: Số tiền chi trả bình quân 1 vụ = Tổng số tiền chỉ trả thực tế trong kỳ/ Số vụ chi

trả thực tế trong kỳ. Chỉ tiêu này cho biết số tiền chi trả bình quân cho | đơn yêu cầubảo hiểm là bao nhiêu, từ đó DNBH ước tính được số tiền cần giải quyết chỉ trả của

nghiệp vụ BH chăm sóc sức khỏe và trích lập dự phịng hợp lý.

- Chi phí hành chính phát sinh bình quân/đơn yêu cầu bồi thường

- Thời gian trung bình giải quyết chi trả bảo hiểm chăm sóc sức khỏe trên 1 vụ:

sẽ cho thấy hiệu quả trong khâu giải quyết khiếu nại cho khách hàng. Và thời gian

giải quyết quyền lợi cho khách hàng (số vụ chỉ trả dưới 7 ngày, số vụ chỉ tra đưới 15

ngày và sô vụ chi trả trên 15 ngày làm việc) cũng sẽ phản ánh được chất lượng dịchvụ, khả năng giải quyết bồi thường của các cán bộ cũng như khả năng thanh tốn của

cơng ty là nhanh hay chậm. Bên cạnh chất lượng dịch vụ chăm sóc khách hàng củacơng ty, ta cũng có thé biết thêm về các vướng mắc, khó khăn của khách hàng khi

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

tham gia bảo hiểm chăm sóc sức khỏe là gi dé từ đó đưa ra phương án giải quyết hop

lí, thuận tiện nhât cho khách hàng.1.4.2 Các chỉ tiêu hiệu quả

Hiệu qua công tác chi trả: H = K/C

H: Hiệu quả chi trả trong kỳ

K Kết quả chỉ trả trong kỳ (số vụ KH đã được chỉ trả trong kỳ, tổng chị trả

thực tê trong ky...)

C: Tổng chi bồi thường

- Tỷ lệ chi phí chi trả từ loại hình bao hiểm chăm sóc sức khỏe so với tổng chỉ

phí chỉ trả của tất cả các nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe: tỷ lệ này cho thấy sự phát triển

của sản phâm bảo hiểm chăm sóc sức khỏe qua các năm. Nếu con số càng lớn sẽ thê

hiện được tỉ trọng của bảo hiểm chăm sóc sức khỏe đang dần chiếm nhiều hơn so với

các sản phâm bảo hiểm sức khỏe khác trong cơng ty.

- Tỷ lệ chi phí chi trả từ nghiệp vụ bảo hiểm chăm sóc sức khỏe so với tong

doanh thu phi bao hiểm chăm sóc sức khỏe các năm: nếu con số này càng nhỏ thì điềuđó cho thây cơng ty đang kiểm sốt tốt và quản lý hiệu quả được những rủi ro từ

nghiệp vụ bảo hiểm chăm sóc sức khỏe.

- Tỷ lệ cần chỉ trả trong kỳ: Tỷ lệ cần chỉ trả trong kỳ = Tổng số tiền ước tính

chi trả BH CSSK/Tổng DT phí BH chăm sóc sức khỏe. Chỉ tiêu này cho biết dé thu

về một đồng doanh thu thì cơng ty phải bỏ ra bao nhiêu phan trăm trong đó dé giảiquyết quyền lợi cho KH. Tỷ lệ này càng cao, nó thê hiện công ty thực hiện công tácchi trả chưa được tốt.

- Tỷ lệ chi trả trong ky: Tỷ lệ chi trả trong kỳ = Số tiền chỉ trả thực tế trong kỳ/

Tổng chi trong kỳ. Chỉ tiêu này phản ánh chi phí chi trả tiền BH cho khách hàng đangchiếm bao nhiêu phần trăm trong tơng chi phí hoạt động kinh doanh BH. Chỉ tiêu này

thấp cho biết DNBH đã quản lý tốt khoản chi bồi thường hoặc do cơ cầu các khoản

chi khác tăng lên.

- Tỷ lệ giải quyết chỉ trả trong kỳ: Tỷ lệgiải quyết chỉ trả trong kỳ = Số vụ đã

giải quyết thực tế trong kỳ/ Tổng sô vụ yêu cầu chỉ trả trong kỳ. Chỉ tiêu này phản

ánh hiệu suất giải quyết quyền lợi BH của các bồi thường viên. Tỷ lệ giải quyết chi

trả trong kỳ cao phản ánh hiệu suất xử lý bồi thường của các cán bộ ở mức tốt.

- Tỷ lệ tồn đọng hồ sơ còn chưa được giải quyết: Tý lệ tồn đọng = 1 — Tỷ lệ

giải quyết chỉ trả trong kỳ. Trong khâu giải quyết quyền lợi cho KH, yếu tố nhanh

chóng là hết sức quan trọng, đảm bảo uy tín dịch vụ của DNBH

Các chỉ tiêu trên được các cán bộ xử lý, tính tốn và được đem so sánh với các

dữ liệu các kỳ trước, với các DNBH khác trong ngành nhằm đánh giá thực trạng côngtác giải quyết chỉ trả bảo hiểm chăm sóc sức khỏe tại DN cũng như đánh giá được tínhhiệu quả của công tác giải quyết chỉ trả của các bồi thường viên tại. Từ đó, nhà quản

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

ly có thể đưa ra nhóm các giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả hoạt động kinh doanh

bảo hiêm, kiêm soát tình hình chi trả, bơi thường của doanh nghiệp.

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

CHƯƠN G 2: THỰC TRẠNG GIẢI QUYẾT QUYEN LỢI BAO HIEM CHAMSOC SUC KHOE TAI TONG CTCP BAO HIEM BUU DIEN PTI 2018-2022

2.1 Vai nét về Tổng CTCP Bảo hiểm Bưu điện PTI

2.1.1 Lịch sử hình thành và phát triển của PTI

- Tên công ty niêm yết: Tổng công ty Cổ phần Bảo hiểm Bưu điện- Tên gọi chung: Bảo hiểm Bưu điện

Tổng công ty Cé phan Bảo hiểm Bưu điện (PTI) tiền thân là Công ty Cô phần

Bảo hiểm Bưu điện được Bộ Tài chính cấp Giấy chứng nhận đủ tiêu chuẩn và điều

kiện hoạt động kinh doanh bảo hiểm số 10/TC/GCN ngày 18/06/1998, được Uỷ ban

Nhân dân thành phố Hà Nội thành lập theo Giấy phép số 3633/GP-UB ngày

01/8/1998; Sở Kế hoạch và Đầu tư Thành phố Hà Nội cấp Giấy chứng nhận đăng ký

kinh doanh số 055051 ngày 12/8/1998. Cô đông sáng lập PTI là: Tập đồn Bưu chính

Viễn thơng Việt Nam (sau giao cho Tổng Công ty Bưu điện Việt Nam quản lý); Tổng

Công ty Tái bảo hiểm quốc gia Việt Nam và các Tập đoàn kinh tế lớn trong nước.

Ngày 01/04/2001, Luật Kinh doanh bảo hiểm số 24/2000/QH10 ngày

09/12/2000 chính thức có hiệu lực, theo đó Giấy phép kinh doanh bảo hiểm được dùng

thay thế Giấy đăng ký kinh doanh của Sở Kế hoạch và Đầu tư. Ngày 01/02/2007, Bộ

Tài chính đã câp Giấy. phép thành lập và hoạt động số 41A/GP/KDBH cho PTI. Tại

Giấy phép nay, vốn điều lệ của PTI là 105 ty đồng.

Ngày 25/01/2008, PTI thực hiện tang von điều lệ lên 300 tỷ đồng theo Giấychứng nhận chào bán chứng. khốn ra cơng chúng số 283/UBCK- GCN do UBCKNN

cấp và được Bộ Tài chính cấp Giấy phép điều chỉnh vốn số 41/GPĐC1/KDBH ngày

Ngày 30/06/2010, PTI chính thức đổi tên thành “Tổng công ty Cổ phan Baohiểm Bưu điện” theo Giấy phép số 41A/GPDC4/KDBH của Bộ Tài chính. Các Chi

nhánh trực thuộc được chính thức đổi tên thành “Cơng ty thành viên trực thuộc” theo

Giấy phép số 41A/GPDC6/KDBH ngày 13/9/2010 của Bộ Tài chính.

Ngày 02/3/2011, PTI chính thức niêm yết trên Sở giao dịch chứng khoán HàNội với mã giao dịch chứng khốn “PTI”. Ngày 6/8/2012, Bộ Tài chính cấp Giấy

phép điều chỉnh số 41A/ GPDDC§ cho phép PTI thực hiện tăng vốn điều lệ lên

503.957.090.000 đồng và trong năm này, PTI chính thức trở thành nhà bảo hiểm chovệ tinh VINASAT-1.

Ngày 29/01/2015, Dongbu Insurance - doanh nghiệp bao hiểm đứng thứ 2 HànQuốc chính thức trở thành cơ đơng chiến lược của PTI, chiếm giữ 37,32% cô phần

của PTI, nâng số von điều lệ của PTI lên thành 803.957.090.000 đồng.

Năm 2016, PTI đứng Top 3 Thị trường về bảo hiểm gốc, đứng Top 1 bảo hiểmtrực tuyến và có thêm cô đông lớn là Công ty Cô phần chứng khoán VNDIRECT.

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

Năm 2017, PTI ra mắt trung tâm giám định bồi thường tại khu vực Hà Nội và

hợp tác cùng ngân hàng công nghiệp (IBK) Hàn Quốc. Ngày 31/08/2017, sau khi mua

thành công 850.000 cô phiếu của PTI, VnDirect đã nâng mức sở hữu tai PTI lên

Năm 2018, Bảo hiểm Bưu điện ghi nhận mức doanh thu đạt 4.000 tỷ đồng và

nhận được các giải thưởng như: : giải thưởng thương hiệu xuất sắc thé giới, giải thưởng

công nghệ số, giải thưởng quốc tế cho các hoạt động vì cộng đồng và nhận Huân

chương Lao động hạng Nhất.

Năm 2019, PTI chính thức áp dụng hóa đơn điện tử trong bán hàng và cung

ứng dịch vụ. Đây là cột mốc quan trọng trong việc áp dụng công nghệ thông tin vaohoạt động kinh doanh bảo hiểm. Việc áp dụng hóa đơn điện tử mang đến sự thuận tiệncho khách hàng, dễ dàng trong việc quản lý, lưu trữ, tìm kiếm hóa đơn và tiết kiệm

chi phi cho DN.

Năm 2020, doanh thu cán mốc 6000 ty đồng, được A.M.Best xếp hạng năng

lực tài chính đạt mức B++. Cũng trong năm 2020, PTI cho ra mắt ứng dụng PTI —

Giám định viên và đạt giải thưởng Doanh nghiệp chuyên đổi số xuất sắc do HộiTruyền thông số Việt Nam tô chức.

Đến hết ngày 31/12/2021, PTI hoạt động với mô hình gồm: Trụ sở chính, Văn

phịng II tai Khu vực Phía Nam, 51 Cơng ty thành viên trực thuộc và 3 Văn phòng

Đại diện Giám định bồi thường. Cũng trong năm 2021, PTI đã hồn tat dau giá thối

vốn tồn bộ số cô phiếu đang sở hữu, chiếm 22,67% vốn điều lệ tại cơng ty. Hiện nay,

PTI có 2 nhóm cơ đơng lớn nhất là CTCP Chứng khốn VnDirect và các cô đông theo

ủy quyền chiếm 42,33% và Công ty Bảo hiểm DB — Hàn Quốc chiếm 37,32% trên

tổng vốn điều lệ.

PTI được xếp hạng cao nhất về môi trường làm việc trong ngành bảo hiểm phinhân thọ năm 2022, theo Chương trình Nghiên cứu về Top 10 nơi làm việc tốt nhấtnăm 2022 (Top 10 Best WorkPlaces) do báo Đầu tư tơ chức. Hiện Bảo hiểm Bưu điện

có đội ngũ gần 3.000 nhân viên đang làm việc tại gần 60 đơn vị thành viên phủ sóngkhắp 63 tinh thành và mạng lưới phục vụ khách hàng tại 10.800 bưu điện, bưu cục

trên tồn quốc. Khơng chỉ đứng thứ 3 thị trường bảo hiểm phi nhân thọ, PTI còn dẫn

đầu về nghiệp vụ bảo hiểm xe cơ giới và đứng thứ 2 về nghiệp vụ bảo hiểm con người.

PTI đã và đang thực hiện cung cấp cho khách hàng bao gồm khách hàng cá

nhân và khách hàng doanh nghiệp với hơn 100 sản phẩm bảo hiểm thuộc 4 nhóm sản

pham chính: bảo hiểm Xe cơ giới, bảo hiểm Con người, bảo hiểm Tài sản kỹ thuật và

Bảo hiểm hàng hải. PTI đã và đang tiếp tục hồn thiện mình và nỗ lực không ngừngdé vươn lên những tầm cao mới. PTI đặt mục tiêu phan dau dat vị trí số 3 trong topcác doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ, liên tục đổi mới để có lợi thế cạnh tranhnhằm củng có vị trí số 1 về bán lẻ. Đồng thời, thông qua các hoạt động kinh doanh và

xã hội, PTI sẽ trở thành một doanh nghiệp có trách nhiệm với cộng đồng, đóng gópthiết thực vào những chương trình phát triển cộng đồng.

Hiệu tại, PTI dưới sự dẫn dắt của bà Phạm Minh Hương kiêm Chủ tịch CTCPChứng khoán VnDirect đang thực hiện tái cơ cau công ty cũng như thay đôi nhận diệnthương hiệu. Mới đây, trong tháng 3/2022, PTI ra mắt bộ nhận diện thương hiệu mới.

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

Bên cạnh đó, PTI cũng thay đổi slogan “Người bạn đích thực” sang “Giải pháp bảo

hiểm cho mọi nhà” với kỳ vọng sẽ giúp công ty tiếp cận trực tiếp với thị trường khách

hàng cá nhân, trở thành giải pháp bảo hiểm cho mọi nhà, không phân biệt đối tượng.

PTI thực hiện giá trị cốt lõi 4C tương đồng với VnDirect: Conduct of integrity —

Nguyên tắc làm việc, hành xử va nền tang bảo vệ uy tin của mỗi nhân viên, tao mơi

trường làm việc liêm chính, đem lại giá trị minh bạch, toàn ven; Collective of wisdom

— Tri thức là tài sản cốt lõi, công ty cam kết chuyền giao vốn tri thức được tích lũy từ

tập thể nhằm gia tăng lợi ích; Collaboration of services — Hiểu trách nhiệm của mỗingười làm nghé tài chính, nỗ lực tận tâm cùng tập thé mang lại giá trị thiết thực vi

mục tiêu và lợi ích của khách hàng; Connection of value — Cùng nhau chia sẻ, đónggóp dé tạo một dịng sơng trí tuệ tập thé, có các công cụ, nguôn lực để kết nối nềntảng tri thức và giá trị tới khách hàng.

Trong gần 25 năm hoạt động trên thị trường, PTI ln mang tới hình ảnh một

cơng ty bảo hiểm uy tín trên thị trường, là người bạn đích thực cung cấp những sản

phẩm bảo hiểm với chất lượng vượt trội và chất t lượng chăm sóc khách hàng tuyệt vời.

Tuy nhiên, trong giai đoạn sắp tới, dưới sự dẫn dắt của vị Chủ tịch mới, PTI đangtrong quá trình cơ cấu lại tổ chức mạnh mẽ va có nhiều thay đổi trong phương thứchoạt động cũng như chuyên đổi mạnh mẽ về công nghệ khi hợp tác chặt chẽ vớiVnDirect. Bên cạnh đó, PTI mong muốn thể hiện sự thay đơi trong tâm trí, hành độngvà định hướng tương lai của mình thơng qua việc tái định vị thương hiệu. Cùng với

việc ra mắt bộ thương hiệu mới, đội ngũ cán bộ nhân viên PTI cam kết sẽ xây dựng

PTI trở thành một định chế tài chính bảo hiểm chuẩn mực và tin cậy, đem lại giái trị

bảo vệ an toàn, bảo an thịnh vượng và phát triển bền vững cho những người làm nghề,khách hàng, đối tác và cộng đồng.

2.1.2 Cơ cấu tổ chức

PTI là một DNBH có tổ chức, có tư cách pháp nhân hoạt động trong mối quanhệ chắt chẽ giữa các thành viên, giữa các bộ phận doanh nghiệp nhằm thực hiện sứmệnh “Phụng sự Bảo vệ sức khỏe — Bản an Thịnh vượng của cộng đồng” dưới sự lãnhđạo và quản lý thống nhất của ban lãnh đạo.

PTI có cơ cấu tô chức tuân thủ chặt chẽ theo trật tự cơ cấu của một công ty cổ

phan, tổ chức theo mơ hình phân cấp, chia thành các phịng/ ban chuyên môn với các

chức năng, nhiệm vụ khác nhau và có sự liên kết chặt chẽ giữa các bộ phận. Mơ hìnhquản trị cơng ty: Đại hội đồng cổ đơng, Hội đồng quan trị, Ban kiểm soát, Tổng giám

đốc và các phòng ban khác.

Dưới đây là sơ d6 cơ câu tô chức cua PTI:

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

Đại hội đồng cô đông

Ban Tổng giám đốc

Khối kinh doanh Khối nghiệp vụ Khối chức năng

Ban phát Ban BH con Văn phòng

triên kênh

Ban tô chức nhân sự - đào taoBan BH tai sản kỹ

nội bộBan tái BH -

Ban kê hoạch - markerting

TT Bồi thường

BHCNBan quản trị RR

Ban tài chính - kế tốnSơ đồ 2.1: Sơ đồ cơ cấu bộ máy tổ chức của PTI

Nguồn: Báo cáo thường niên PTI

Chức năng, nhiệm vụ của các khối, ban:

_ Đại hội đồng cổ đông: Đây là cơ quan có thâm quyên cao nhất của PTI, có

quyên quyét định những van dé thuộc nhiệm vu và quyên han được Luật pháp và Điêulệ Công ty.

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

Hội đồng quản trị: Là cơ quan quản trị của cơng ty, có tồn quyền nhân danh

cơng ty dé quyét dinh cac van dé lién quan dén muc dich, quyền lợi của công ty, trừ

những van đề thuộc thầm quyền của Đại hội đồng cơ đơng.

Ban kiểm sốt: Thâm định báo cáo tài chính hàng năm, kiểm tra các vấn đề cụthé liên quan đến hoạt động tài chính khi xét thấy cần thiết hoặc theo quyết định của

đại hội đồng cổ đông hoặc theo quyết định của cô đơng lớn; Báo cáo vê tính chính

xác, trung thực và hợp pháp của chứng từ, số sách kế toán, báo cáo tài chính và hoạt

động của hệ thống kiêm sốt nội bộ.

Tổng giám đốc: Điều hành hoạt động kinh doanh của công ty, do Hội đồngquan trị quyết định bổ nhiệm, bãi nhiệm. Tổng giám đốc là người đại diện theo pháp

luật của công ty và là người điều hành cao nhất trong mọi hoạt động kinh doanh hàng

ngảy của công ty.

Khối kinh doanh: Thực hiện xây dựng chiến lược, kế hoạch ngân sách hàng

năm, kế hoạch công việc của Phịng từng thang dé trình Giám đốc phê duyệt.Tổ chứcbộ máy nhân sự, phân cơng cơng việc trong Phịng đề hồn thành ngân sách năm, kế

hoạch cơng việc của phịng ban đã được phê duyệt từng thời kỳ. Thực hiện các báo

cáo nội bộ theo Quy định của Công ty và các báo cáo khác theo yêu cầu của Ban điều

hành. Xây dựng chính sách bán hàng và phát triển sản phẩm. Thực hiện phát triển, mở

rộng mạng lưới, kênh phần phối. Đề xuất chính sách cho khách hàng, nhóm khách

hàng, trình Tổng giám đốc và thực hiện theo chính sách được phê duyệt.Tìm kiếmkhách hàng thực hiện dau tư, góp vốn liên doanh, liên kết theo kế hoạch và chiến lượcphát triển của Cơng ty, duy trì và phát trién mối quan hệ với khách hàng.

Khối nghiệp vụ: Tại PTI, khối nghiệp vụ được sắp xếp theo nghiệp vụ triển

khai bao gồm phòng bảo hiểm xe cơ giới, bảo hiểm con người, trung tâm bôi thườngbảo hiểm con người, phòng bảo hiểm tài sản kĩ thuật, phòng bảo hiểm hàng hải và ban

tái bải hiểm.

Khối chức năng: bao gồm tất cả các ban văn phịng, ban cơng nghệ, ban

marketing, ban nhân sự, ban pháp chế, ban quản trị rủi ro, ban tài chính — kế tốn có

nhiệm vụ phối hợp chặt chẽ với các Khối còn lại nhằm kiểm soát rủi ro, nâng cao hiệu

quả hoạt động của toan doanh nghiệp.

Mỗi phịng ban đều có chức năng riêng và hoạt động chặt chẽ với nhau dé tao

nên su thông nhât trong công ty.

2.1.3. Trung tâm Bồi thường Bảo hiểm Con người

TTBT BHCN là một bộ phận trong cơ cau tổ chức thuộc Trụ sở chính của Tổngcơng ty Cé phan Bảo hiểm Bưu điện. Trung tâm Bồi thường Bao hiểm Con ngườiđược thành lập vào năm 2008 do Giám đốc hiện thời ông Vũ Duy Ninh là người lêný tưởng. Việc thành lập Trung tâm tách riêng ra khỏi Hội sở PTI như một lời khăngđịnh về tính chuyên mơn hóa quy trình giải quyết bồi thường, nhờ đó công tác chỉ trả

được đảm bảo nhanh gọn và minh bạch.a) Chức năng

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

- Tham mưu cho Ban Tổng Giám đốc việc tô chức, thực hiện:

+ Bảo lãnh viện phí

+ Xác minh giám định

+ Bồi thường nghiệp vụ BHCN

¬ Phối hợp cùng Ban BHCN tham mưu cho Ban TGD về chính sách cải thiện

chât lượng dịch vụ hậu bán hàng.

- Phối hop cùng Ban BHCN tham mưu cho Ban TGD hoàn thiện về hệ thống

sản phâm BHCN và chiên lược phát triên nghiệp vụ BHCN.

a Phối hợp cùng ban CNTT nghiên cứu, xây dựng va hoàn thiện bài tốn quản

lý bơi thường BHCN.

- Dao tạo nghiệp vụ liên quan

- Kiểm tra giám sát

- Tham mưu và đưa ra giải pháp.

e - Phối hợp cùng Ban BHCN hoàn thiện hệ thống san pham BHCN

e - Kế hoạch và chiến lược kinh doanh BHCN

- Xác định mục tiêu và xây dựng kế hoạch bồi thường BHCN

- Phối hợp cùng Ban BHCN xây dựng chiến lược kinh doanh nghiệp vụ BHCN.

e Ngồi ra Trung tâm cịn thực hiện một sé công tác khác như:

- Phối hợp với Ban Pháp chế - Kiểm sốt nội bộ trong cơng tác xây dựng hệ

thông các chỉ tiêu quản trị rủi ro, dé xuât các biện pháp phòng ngừa và xử lý các saiphạm liên quan

- Cùng với Ban Cơng nghệ thơng tin hồn thiện bài toán quản lý bồi thường

nghiệp vụ

- Quản lý, đào tạo và phát triển nguồn nhân lực...

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

c) Quyền han

- Yêu cầu các đơn vi trong Tổng công ty cung cấp thông tin, tài liệu, và các

báo cáo phục vụ nhiệm vụ công tác thuộc chức năng nhiệm vụ của TTBT BHCN;

- Chủ động ký các văn bản giao dịch thông thường theo chức năng nhiệm vụ

của TTBT BHCN và các văn bản giấy tờ khi được lãnh đạo Tổng công ty ủy quyền;

- Chủ động sắp xếp, phân công cán bộ trong TTBT BHCN phù hợp với tìnhhình thực tế, để thực hiện các nhiệm vụ được giao căn cứ yêu cầu công tác và năng

lực cán bộ;

- Chủ động đề nghị Tổng công ty trong công tác bổ nhiệm cán bộ, tuyển dụng,

đào tạo, trả lương, khen thưởng, kỷ luật cán bộ thuộc TTBT BHCN - Chủ động dé

nghị Tổng công ty đáp ứng nhu cau trang bị phương tiện làm việc phục vụ công việc

của TTBT.

d) Tổ chức và quan hệ

Tổ chức của TTBT BHCN:

- Tổ chức Trung tâm bồi thường BHCN bao gồm:

Jt Bộ phan kế toán tổng hợp (bao gồm: Kế tốn, nhập liệu, hỗ trợ khách hàng,

thơng kê báo cáo)

+ Bộ phận xác minh, giám định

+ Bộ phận bảo lãnh viện phí

+ Bộ phận bồi thường Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe

+ Bộ phận bồi thường các sản phẩm truyền thống

+ Văn phòng TTBT BHCN tại miền Nam và miền Trung (biên chế các bộ phận

tùy theo quy mô)

- Nhân sự TTBT BHCN bao gồm: 01 Giám đốc, các Phó Giám đốc, các Trưởng

bộ phận và các nhân viên:

+ Giám đốc trung tâm phụ trách chung và chịu trách nhiệm về mọi mặt hoạt

động của TTBT BHCN trước Tông Giám doc cơng ty và pháp luật;

+ Phó Giám đốc trung tâm điều hành hoạt động của một hoặc một sỐ mảng công

việc theo phân công hoặc ủy quyên của Giám doc trung tâm và chịu trách nhiệm trướcGiám doc trung tâm, Tông Giám đôc Tông công ty và Pháp luật đôi với các công việcđược phân công hoặc ủy quyên đó;

+ Các trưởng phịng (trưởng bộ phận) được giao quản lý và điều hành thực hiện

những mảng công việc được phân công và chịu trách nhiệm trước Giám doc trung

tâm, phó Giám doc trung tâm;

+ Các nhân viên thực hiện công việc theo phân công cua công tác của Ciám đốc

trung tam và chịu trách nhiệm trước Giam doc trung tâm về các công việc thực hiện.

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

Quan hệ công tác: Trong phạm vi quy định chung, TTBT BHCN chủ động quan

hệ công tac với các cá nhân, đơn vi liên quan trọng va ngồi Tơng cơng ty đê thực

hiện các nhiệm vụ được phân công.

2.1.4. Kết quả hoạt động kinh doanh của PTI giai đoạn 2018 — 2022

2.1.4.1 Phạm vi hoạt động

PTI là DN kinh doanh bảo hiểm phi nhân thọ và các hoạt động kinh doanh kháccó liên quan nhằm gia tăng doanh thu, bồi đắp các chi phí chi trả/ bồi thường chokhách hàng. Ngành nghề kinh doanh bao gồm:

- Kinh doanh bảo hiểm gốc:+ Bảo hiểm con người

+ Bảo hiểm xe cơ giới

+ Bảo hiểm tài sản kỹ thuật

+ Bảo hiểm hàng hóa vận chuyền đường bộ, đường biên, đường sông, đường

+ Bảo hiểm hàng không

+ Bảo hiểm tàu

- Kinh doanh tái bảo hiểm: nhận và nhượng tái bảo hiểm liên quan đến các

nghiệp vụ bảo hiểm phi nhân thọ.

- Tiến hành các hoạt động đầu tư theo quy định pháp luật.

- Giám định tôn that

- Dai lý giám định tốn thất, xét duyệt bồi thường, yêu cầu người thứ ba bồi

- Các hoạt động khác theo quy định của pháp luật.- Dia bàn kinh doanh:

+ Địa bàn hoạt động kinh doanh của PTI trải khắp trên 63 tỉnh thành toàn quốc.

Ngoài ra, PTI kinh doanh BH Phi nhân thọ tại Lào khi hợp tác với Ngân hàng phát

triển Lào thành lập CTCP Bảo hiểm Lane Xang (LAP) năm 2010.

2.1.4.2 Kết quả kinh doanh của PTI giai đoạn 2018 — 2022

Bước vào thị trường BH PNT kề từ năm 1998 và đến thời điểm hiện tại, PTI

đã có 55 cơng ty thành viên và mạng lưới phục vụ khách hàng tại 10.800 bưu điện,

bưu cục trên toàn quốc. Với chiến lược kinh doanh trở thành “doanh nghiệp BH PNT

hàng đầu trong lĩnh vực bán lẻ”, ban lãnh đạo PTI đã tận dụng triệt dé mạng lưới phân

phối từ các điểm bưu điện, bưu cục, phân phối sản phầm đến từng “hang cùng, ngõ

hẻm”, từ thành thị cho đến những người dân hải đảo, miền núi xa xơi. Nhờ chiến lược

kính doanh định hình là một doanh nghiệp bán lẻ ngay từ đầu, tốc độ tăng trưởng

doanh thu bình qn của PTI ln ở mức cao. PTI chính thức góp mặt trong danh sách

các doanh nghiệp nghìn tỷ từ năm 2011 và đến nay, sau 10 năm con số đó đã tăng lên

gấp 5,3 lần. Đề thấy rõ được kết quả kinh doanh của PTI trong giai đoạn 2018 — 2022,ta cùng tìm hiểu một số chỉ tiêu.

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

nhằm nâng cao hiệu quả kinh doanh, giữ vững vi trí top 3 về thị phần doanh thu phí

bảo hiểm trên thị trường bảo hiểm Việt Nam.

Về cơ cấu tài sản của PTI

Bảng 2.1: Số liệu thống kê về cơ cấu tài sản/ nguồn vốn PTI giai đoạn

2020 - 2022

Đơn vị: Tỷ đồngChỉ tiêu Tổng nguồn vốn Tổng tài sản

Năm Nợ ngắn Nợ dài hạn | VCSH Tài sản | Tài sản dài

Điều này là hợp lý do đặc điểm kinh doanh sản pham BH PNT có thời hạn ngắn, các

khoản phải trả về hợp đồng BH và dự phòng nghiệp vụ lớn. Bên cạnh đó, khả năng

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

thanh tốn hiện hành (Tài sản ngắn hạn/Nợ ngắn hạn) của PTI ln ở mức trên 1,1cho thấy PTI có khả năng đảm bảo được các khoản nợ đến hạn bắt cứ lúc nao của DN.

Tình hình hoạt động kinh doanh

Đề thấy rõ được kết quả kinh doanh của PTI, ta xem xét đến kết quả kinh doanh

tong hợp của DN giai đoạn 2018 — 2022.

Bảng 2.2: Tình hình hoạt động kinh doanh tổng hợp của PTI (2018 — 2022)

Nguồn: Báo cáo Tài chính hợp nhất cua PTI

Từ bảng trên cho thấy, PTI có doanh thu thuần từ hoạt động kinh doanh bảo

hiểm tăng qua từng năm giai đoạn 2018 — 2022, tốc độ tăng trưởng trung bình đạt

11,53%/năm. Đặc biệt năm 2019 là năm có mức tăng trưởng doanh thu thuần caonhất, tăng 27,63% so với năm 2018. Tổng chi phí hoạt động KD BH cũng tăng trong

giai đoạn 2018 — 2022, mức độ tăng trưởng trong giai đoạn này trung bình ở mức

17,97% và mức độ tăng của chi phí có phần nhanh hơn so với sự tăng lên của doanh

thu. Tuy nhiên, nhờ có các hoạt động kinh doanh khác cũng như chi phí hoạt động tài

chính giảm mạnh nhờ việc hồn nhập dự phịng giảm giá các khoản đầu tư đài hạn,

ngăn hạn nên lợi nhuận sau thuế của PTI giai đoạn 2018 — 2021 có sự tăng trưởng khá

an tượng. Năm 2021 có LNST đạt xấp xi 257,483 tỷ đồng, gấp khoảng 15 lần so với

LNST năm 2018 (16,97 tỷ đồng). Năm 2022 đánh mat tăng trưởng về lợi nhuận khi

ghi nhận lợi nhuận âm do việc tăng dự phịng bồi thường BH gơc và nhận tái BH

khiến cho lợi nhuận thuần từ hoạt động kinh doanh sụt giảm đáng kê.

Ngoài ra, doanh thu từ hoạt động kinh doanh bat động san va từ hoạt động tai

chính có xu hướng tăng trong giai đoạn nay, đặt biệt là tang mạnh trong năm 2019,

2020. Tuy nhiên, năm 2022 doanh thu từ hoạt động kinh doanh BĐS và hoạt động tài

chính giảm đáng ké; chỉ đạt 13,643 tỷ đồng trong hoạt động kinh doanh BĐS, giảmkhoảng 2,9 lần so với kết quả hoạt động năm 2021. Lý do cho sự sụt giảm này phầnlớn là do yếu tố vĩ mơ khi có sự tác động lớn của tình hình dịch bệnh, sự suy thoái

</div>