luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học và điều trị phình động mạch não thuộc vòng tuần hoàn sau bằng can thiệp nội mạch

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (3.61 MB, 215 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

L HO NG KI N

NGHI N ĆU Đ ĐIÂM H NH ÀNH Hà V ĐIÀU TR PH NH ĐàNG M¾ H N O VÕNG TUÄN HO N S U ỴNG N THI P NàI M¾ H

LUÊN ÁN TI¾N SĨ Y Hà

H NàI - 2024

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

L HO NG KI N

NGHI N ĆU Đ ĐIÂM H NH ÀNH Hà V ĐIÀU TR PH NH ĐàNG M¾ H N O VÕNG TN HO N S U ỴNG N THI P NàI M¾ H

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

Trong quá trình học tập, nghiên cću và hồn thành luận văn TiÁn Sĩ tơi ó nhn Ôc s giỳp quý bỏu ca cỏc q th¿y cơ, b¿n bè, gia đình.

Tụi xin by tò lũng bit Ân sõu sc n GS.TS. Ph¿m Minh Thơng - th¿y đã t¿o điÃu kißn thuận lāi giúp đÿ tơi trong q trình học tập t lúc c n l mát bác sĩ nái trú và cho đÁn khi hoàn thành luận văn n y.

Tôi xin gÿi nhāng tình cÁm tát đẹp nh¿t, lịng biÁt ¢n chân th nh n PGS.TS. V ng LÔu, ngÔòi ó giỳp v bÁo ban cho tơi trong q trình học tp t bÔóc u ti n.

Tụi xin cÁm ¢n PGS.TS. Tr¿n nh Tu¿n, kỹ thuật vi n trÔỏng phũng can thiòp Lờ Chớ Cụng cựng tp thÅ bác sỹ - kỹ thuật vi n Trung tâm Đißn quang bßnh vißn B¿ch Mai, bác sỹ nái trú Nguy n Văn Ho ng v các b¿n học vi n khỏc nhng ngÔòi ó giỳp tụi trong suỏt thòi gian cụng tỏc lm viòc cng nhÔ lm lun vn.

Tụi xin Ôc b y tò l ng biÁt ¢n đÁn bá mơn Ch¿n đốn hình Ánh trÔòng i hc Y H Nỏi v cỏc cán bá, ph ng ban cąa bßnh vißn ¿ch Mai đã giúp tôi ho n th nh luân văn n y.

Ci cùng tơi xin bày tß l ng bi t Ân sõu sc tói bỏ m tụi, ngÔòi ó sinh th nh nuụi dÔng, n v v con tụi, bn bố, nhng ngÔòi ó giỳp , ỏng viên tơi trong st q trình học tập, nghiên cću và hoàn thành luận văn.

Hà Nội, ngày 22 tháng 02 năm 2024

Lê Hoàng Kiên

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

Tơi là Lê Hồng Kiên, nghiên cću sinh khoỏ 35 TrÔòng i hc Y H Nỏi, chun ngành Ch¿n đốn hình Ánh, xin cam đoan:

1. Đây l luận án do bÁn thân tôi trc tip thc hiòn dÔói s hÔóng dn ca GS.TS. Ph¿m Minh Thơng.

2. Cơng trình này khơng trùng lÁp vãi b¿t kỳ nghiên cću n o khác đã cơng bá t¿i Vißt Nam.

3. Các sá lißu và thơng tin trong nghiên cću là hoàn toàn chính xác, trung thực v khách quan, Ôc xỏc nhn v chp thun ca cÂ sỏ nÂi nghi n cu.

Tụi hon ton chòu trỏch nhiòm trÔóc phỏp lut v nhng cam kt ny.

H Ni, ngày 22 tháng 02 năm 2024

Lê Hoàng Kiên

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

BN ònh nhõn CHT Cỏng hÔỏng t CLVT Cắt lãp vi tính

CMDN Chy mỏu dÔói nhòn

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

T VÂN ĐÀ ... 1

H£¡NG 1: TâNG QU N ... 3

1.1. CH N ĐO N H NH ÀNH PH NH ĐàNG M¾CH N O V NG TU N HOÀN S U ... 3

1.2. ĐIÂU TR PH NH ĐàNG M¾CH N O V NG TU N HỒN S U .... 12

1.2.1. Phẫu thuật ... 13

1.2.2. ĐiÃu trß PĐMN v ng tu¿n ho n sau bằng can thißp nái m¿ch ... 14

1.2.3. Đánh giá hißu quÁ điÃu trß phình m¿ch não: ... 29

1.3. C C NGHI N CĆU ĐIÂU TR PH NH ĐàNG M¾CH N O V NG TU N HOÀN S U ... 33

1.3.1. Tr n thÁ giãi ... 33

1.3.2. Vißt Nam ... 39

H£¡NG 2: ĐÞI T£ĀNG V PH£¡NG PHÁP NGHI N ĆU... 40

2.1. ĐàI T£ĀNG NGHI N CĆU ... 40

2.1.1. Ti u chu¿n lựa chọn bßnh nhân nghi n cću ... 40

2.1.2. Ti u chu¿n lo¿i tr ... 40

2.2. PH£¡NG PH P NGHI N CU ... 40

2.2.1. PhÔÂng phỏp nghi n cću ... 40

2.2.2. Cÿ mẫu cąa nghi n cću ... 41

2.2.3. Các biÁn sá nghi n cću. ... 41

2.2.4. Quy trỡnh k thut ... 53

2.2.5. PhÔÂng pháp thu thập sá lißu ... 58

2.2.6. iÁn sá v chß sá nghi n cću ... 59

2.2.7. PhÔÂng tiòn nghi n cu... 62

2.2.8. o c nghi n cu ... 62

2.2.9. PhÔÂng phỏp x lý sá lißu ... 62

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

3.1.1. ĐÁc điÅm v tuåi v giãi cąa đái tÔng nghi n cu ... 64

3.2.3. c im chy mỏu dÔói nhòn v bin chng chy mỏu dÔói nhòn ... 69

3.2.4. Mc ỏ chy mỏu dÔói nhòn theo Fisher ... 71

3.2.5. Phân đá mćc đá thiÁu hăt th¿n kinh theo Hunt - Hess ... 71

3.3. ĐÀC ĐIÄM TÚI PĐMN TU N HOÀN S U Đ£ĀC C N THIịP .. 72

3.3.1. Phõn bỏ vò trớ phình đáng m¿ch não tu¿n ho n sau ... 72

3.3.2. Sỏ lÔng phỡnh ỏng mch nóo tr n mỏt bßnh nhân ... 73

3.3.3. ĐÁc điÅm hình Ánh phình đáng m¿ch não tr n DS ... 74

3.3.4. ĐÁc điÅm cå túi phình hình túi ... 74

3.3.5. Phõn chia kớch thÔóc phỡnh ỏi vói nhúm phỡnh hỡnh túi ... 75

3.3.6 Áng phân bá vß trí các phình đáng m¿ch não hình thoi ... 75

3.3.7. ng kớch thÔóc ca cỏc phỡnh ỏng mch hỡnh thoi ... 76

3.3.8. ĐÁc điÅm hình thái phình đáng m¿ch tu¿n ho n sau tr n phim chăp m¿ch DS ... 76

3.4. KÀT QUÀ ĐIÂU TR PMN ... 78

3.4.1 PhÔÂng phỏp can thiòp phỡnh ỏng m¿ch não tu¿n ho n sau ... 78

3.4.2 Các phÔÂng phỏp can thiòp phỡnh hỡnh thoi ... 80

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

3.4.5. Mćc đá l¿p đ¿y phình m¿ch não vÿ v chÔa v theo

Raymond and Roy. ... 83

3.4.6. Mćc đá đọng thuác cąa PĐMN sau đÁt Stent ĐHDC theo phân đá O’Kelly-Marotta (OKM) ... 84

3.5. T I IÀN TRONG C N THIịP ... 85

3.5.1. Cỏc loi tai bin can thiòp theo vß trí phình m¿ch não. ... 85

3.5.2. Các bin chng sau can thiòp theo phÔÂng phỏp can thiòp cąa nhóm túi phình hình túi ... 86

3.5.3. iÁn chćng trong v ngay sau can thißp cąa nhóm phình hình túi theo vß trí. ... 87

3.5.4. iÁn chćng trong v ngay sau can thißp cąa nhóm phình hình thoi theo vß trí ... 88

3.5.5. iÁn chćng trong v ngay sau can thiòp theo phÔÂng phỏp iu trò ca phỡnh hỡnh thoi ... 89

3.5.6. iÁn chćng cąa nhóm Stent ĐHDC v Stent ĐHDC+VLKL ... 90

3.6. MĆC Đà HâI PHĂC LÂM SÀNG ... 91

3.6.1 Mćc đá phăc hãi lâm s ng chung thßi điÅm ra vißn. ... 91

3.6.2 Li n quan gia phỡnh v, chÔa v vãi mćc đá hãi phăc lâm s ng thßi điÅm ra vißn. ... 91

3.6.3 Li n quan trißu chćng th¿n kinh vãi hãi phăc lâm s ng. ... 92

3.6.4 Li n quan mćc đá chÁy máu vãi hãi phăc lâm s ng. ... 92

3.6.5 Li n quan mćc đá hãi phăc lâm s ng theo vß trí phình đáng m¿ch não. ... 93

3.6.6 Li n quan hình d¿ng túi phình vãi hãi phăc lâm s ng ... 93

3.6.7. Li n quan vÃ kỹ thuật can thißp PĐMN vãi hãi phăc lâm s ng .... 94

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

3.6.9 Hãi phăc lâm s ng cąa các phình hình thoi theo vß trí ... 97

3.6.10. So sánh các kỹ thuật can thißp v phăc hãi sau can thißp ... 98

3.6.11. Li n quan biÁn chćng trong can thißp vãi hãi phăc lâm s ng ... 99

3.7. THEO DÕI SAU CAN THIịP ... 101

3.7.1 ỏnh giỏ mc ỏ ồn ònh, tái thơng cąa túi phình hình túi sau nút theo thßi gian 3-12-24 tháng. ... 101

3.7.2 Đánh giá mćc đá ån đßnh, tái thơng cąa phình đáng m¿ch não Ôc t Stent HDC ... 105

3.7.3 ỏnh giỏ mc ỏ tồn thÔÂng nóo sau iu trò tỏi khỏm ... 106

3.8. MàI LI N QU N GIĀ HâI PHĂC LÂM SÀNG VâI C C YÀU Tà LI N QU N ... 107

H£¡NG 4: N LUÊN ... 111

4.1. ĐÀC ĐIÄM CHUNG CĄ ĐàI T£ĀNG NGHI N CĆU ... 111

4.1.1 ĐÁc điÅm tuåi v giói ca ỏi tÔng trong nghi n cću ... 111

4.1.2. Tỷ lß biÁn chćng vÿ gõy chy mỏu nóo tht v dn lÔu não th¿t c¿p112 4.1.3 ĐÁc điÅm lâm s ng khi nhập vißn ... 114

4.1.4. TiÃn sÿ bßnh lý ... 117

4.2. ĐÀC ĐIÄM H NH ÀNH PĐMN TR£âC C N THIÞP ... 117

4.2.1 ĐÁc điÅm phình vÿ v chÔa v trong nghiờn cu ... 117

4.2.2 Phõn ỏ chy mỏu dÔói nhòn nhúm PMN v theo Fisher ... 117

4.2.3 Phân bá vß trí PĐMN tu¿n ho n sau: ... 118

4.2.4. ĐÁc điÅm bß PĐMN v đa PĐMN... 119

4.2.5. Co thắt m¿ch mang ... 119

4.2.6. ThiÅu sÁn/b¿t sÁn nhánh đái dißn TP ... 120

4.2.7. Nhánh m¿ch xu¿t phát cå túi hoÁc nhánh b n phình m¿ch. ... 121

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

túi trong nhóm nghi n cću ... 122

4.2.10 Phân bá ĐK cå túi v tỷ lß túi/cå tr n DS ... 122

4.2.11 KhÁ năng phát hißn PMN ca cỏc phÔÂng tiòn CH ... 123

4.3. ĐIÂU TR ... 123

4.3.1 Thßi gian tiÁn h nh can thißp vãi PĐMN ... 123

4.3.2 Kỹ thuật can thiòp Ôc tin h nh ... 124

4.3.3 Mc đá tắc PĐMN sau can thißp ... 126

4.5. KÀT QUÀ HâI PHĂC LÂM SÀNG ... 152

4.6. THEO DÕI S U ĐIÂU TR ... 158

4.6.1. Theo dõi vÃ lâm s ng ... 159

4.6.2. Theo dõi bằng hình Ánh ... 159

K¾T LN ... 169 T I LI U TH M KHÀO

PHĂ LĂ

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

Áng 1.1. Thang điÅm Fisher. ... 4

Áng 1.2: Phân đá phăc hãi lâm s ng theo đá Rankin cÁi bi n ... 32

Áng 2.1: Thang điÅm Hunt-Hess ... 42

Áng 2.2. Thang điÅm Fisher. ... 42

Áng 2.3: Phân đá phăc hãi lâm s ng theo đá Rankin cÁi bi n ... 52

Áng 2.4 iÁn sá nghi n cću ... 59

Áng 3.1. D¿u hißu lâm s ng qua hßi bßnh v thăm khám ... 66

Áng 3.2: T lò phỏt hiòn PMN theo t ng phÔÂng phỏp ... 67

Áng 3.3: TiÃn sÿ bßnh lý ... 68

Áng 3.4: Ho n cÁnh phát hißn ... 68

Áng 3.5: Thßi điÅm nhập vißn, phát hißn PĐMN v thßi điÅm điÃu trß .. 69

Áng 3.6. Tỷ lß chÁy máu não th¿t nhóm PĐMN vÿ ... 69

Áng 3.7: Phân bá mćc đá CMDN theo thang điÅm Fisher ... 71

Áng 3.8: Phân bá bßnh nhân theo Hunt - Hess ... 71

Áng 3.9: Phân bá vß trí phình đáng m¿ch não tu¿n ho n sau ... 72

ng 3.10: Sỏ lÔng tỳi phình/ N ... 73

Áng 3.11: Hình thái phình đáng m¿ch não á v ng tu¿n ho n sau ... 74

Áng 3.12: ĐÁc điÅm cå túi phình ... 75

Áng 3.13: Phõn chia kớch thÔóc phỡnh hỡnh tỳi ... 75

Áng 3.14: Phân bá vß trí cąa các phình đáng m¿ch não hình thoi ... 76

ng 3.15: Kớch thÔóc ca cỏc phỡnh đáng m¿ch hình thoi ... 76

Áng 3.16: ĐÁc điÅm phình đáng m¿ch não tr n phim chăp m¿ch DS ... 76

Áng 3.17: PhÔÂng phỏp can thiòp PMN tun ho n sau ... 78

Áng 3.18: Cách thćc điÃu trß nút PĐMN hình thoi ... 80

Áng 3.19: KÁt quÁ tắc PMN theo phÔÂng phỏp can thißp ngay sau can thißp ... 81

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

Áng 3.21: KÁt quÁ l¿p đ¿y túi phình ngay sau can thißp theo Raymond

and Roy ... 83

Áng 3.22: Mćc đá đọng thuác phình m¿ch não sau đÁt Stent ĐHDC theo phân đá OKM ... 84

Áng 3.23: Các lo¿i tai biÁn trong can thißp theo vß trí PĐMN ... 85

Áng 3.24: Tai biÁn v biÁn chćng trong v ngay sau can thiòp theo phÔÂng phỏp điÃu trß ... 86

Áng 3.25: iÁn chćng cąa nhóm phình hình túi theo vß trí ... 87

Áng 3.26: iÁn chćng cąa nhóm phình hình thoi theo vß trí ... 88

Áng 3.27: iÁn chćng trong v ngay sau can thiòp theo phÔÂng phỏp điÃu trß ... 89

Áng 3.28: iÁn chćng cąa nhóm Stent ĐHDC... 90

ng 3.29: Liờn quan phỡnh v, chÔa v vãi hãi phăc lâm s ng ... 91

Áng 3.30: Li n quan trißu chćng th¿n kinh vãi hãi phăc lâm s ng ... 92

Áng 3.31: Li n quan mćc đá chÁy máu vãi hãi phăc lâm s ng ... 92

Áng 3.32: Li n quan mćc đá hãi phăc lâm s ng theo vß trí PĐMN ... 93

Áng 3.33: Li n quan hình d¿ng phình m¿ch não vãi hãi phăc lâm s ng (1).. 93

Áng 3.34: Li n quan vÃ kỹ thuật can thißp PĐMN vãi hãi phăc lâm s ng ... 94

Áng 3.35: Li n quan vÃ kỹ thuật can thißp túi phình hình thoi vãi hãi phăc lâm sàng ... 96

Áng 3.36: Hãi phăc lâm s ng theo vß trí phình hình thoi ... 97

Áng 3.37: So sánh các kỹ thuật can thißp v phăc hãi sau can thißp ... 98

Áng 3.38: Li n quan biÁn chćng trong can thißp vãi hãi phăc lâm s ng (1) . 99 Áng 3.39: Đánh giá mćc đá ån đßnh, tái thơng cąa túi phình hình túi sau nút theo thßi gian 3-12-24 tháng... 101

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

PMN vói phÔÂng phỏp can thiòp ... 104

Áng 3.42: Đánh giá mćc đá ån đßnh, tỏi thụng ca phỡnh Ôc t Stent HDC. ... 105

Áng 3.43: Đánh giá mćc đá tồn thÔÂng nóo khi theo dừi bng CHT hoc MSCT ... 106

Áng 3.44: Li n quan tuåi, giãi vãi hãi phăc lâm s ng ... 108

Áng 3.45: Li n quan vÃ kớch thÔóc phỡnh hỡnh tỳi vãi đá hãi phăc lâm sàng ... 109

Áng 3.46: Li n quan vÃ kỹ thuật nút TP vãi hãi phăc lâm s ng ... 110

Áng 4.1: So sánh kÁt quÁ tắc PĐMN vãi mát sá tác giÁ ... 140

Áng 4.2: So sánh tai biÁn trong can thißp ... 144

Áng 4.3: So sánh tỷ lß t n tật, tÿ vong v tái chÁy máu vãi các tác giÁ khác v so vãi phẫu thuật ... 155

Áng 4.4: So sánh mćc đá tắc túi phình khi theo dõi ... 164

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

BiÅu ó 3.2: T lò ỏi tÔng nghiờn cu theo giói ... 65

BiÅu đã 3.3: Tỷ lß PĐMN vÿ v chÔa v ... 65

Biu ó 3.4: BiÅu đã các cách thćc can thißp m¿ch não ... 78

BiÅu đã 3.5: Tình tr¿ng hãi phăc lâm sàng cąa bßnh nhân ... 91

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

Hình 1.2: CMDN do vÿ túi phình ĐM não sau ... 4

Hình 1.3: Minh họa ch¿n đốn túi phình m¿ch não đßnh thân nÃn bằng DS v theo dõi bằng CHT ... 12

Hình 1.4: Minh họa clip kẹp cå túi phình v mát sá d¿ng clip khác nhau ... 14

Hỡnh 1.12: K thut Stent ồi hÔóng d ng chÁy trong điÃu trß PĐMN ... 23

Hình 1.13: Hình Ánh sự thay đåi vÃ hình dng cỏc mt lÔói stent Pipeline Ôòng kớnh 4,25mm khi nm trong cỏc on ỏng cú Ôòng kớnh khỏc nhau. 24 Hình 1.14: Stent FRED (Flow redirection endoluminal divice system) ... 26

Hình 1.15: Stent FRED sau khi đÁt v kiÅm tra... 26

Hình 1.16: Minh họa mćc đá tắc cąa túi phình sau điÃu trß can thißp nái m¿ch theo bÁng phân lo¿i cąa Roy - Raymond ... 30

Hình 1.17: Phân lo¿i OKM đánh giá mćc đá đọng thuác sau đÁt stent ... 31

Hình 1.18: Minh họa bÁng phân lo¿i OKM ... 32

Hình 2.1: GiÁi phẫu đáng m¿ch hß đát sáng thân nÃn ... 44

Hình 2.2: Phân chia giÁi phẫu cąa đáng m¿ch đát sáng - thân nÃn ... 44

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

LSA - Lateral Spinal Atery) á mát BN nam 15 tuåi ... 47

Hình 2.5: Vß trí đáng m¿ch tiÅu não trÔóc dÔói ... 48

Hỡnh 2.6: Phõn bỏ tÔói mỏu hò ỏt sỏng thõn nn ... 49

Hỡnh 2.7: Phân đo¿n đáng m¿ch não sau ... 50

Hình 2.8 : Hình Ánh đáng m¿ch não sau tr n chăp m¿ch DS ... 51

Hình 3.1: Minh họa hình Ánh N v o vißn vì đát ngát xu¿t hißn rái lo¿n ý thćc Glassgow 10đ, phim CLVT hình Ánh xu¿t huyÁt não th¿t do vÿ phình ĐM não sau phÁi. ... 66

Hình 3.2: Minh ho¿ hình Ánh chÁy mỏu dÔói nhòn v chy mỏu nóo tht gõy giãn não th¿t c¿p tính do vÿ phình phÁi dẫn lÔu nóo tht cp sau can thiòp. ... 70

Hỡnh 3.3: Minh họa hình Ánh đa túi phình m¿ch não ... 73

Hình 3.4: Minh họa hình Ánh các d¿ng túi PĐMN trong nhóm nghi n cću ... 74

Hình 3.5: Minh họa hình nh mỏt trÔòng hp phỡnh ca nhỏnh PIC tr n biÁn thÅ giÁi phẫu đáng m¿ch đát sáng Type V - PICA ... 77

Hình 3.6: Minh họa hình Ánh nút tắc TP bằng VXKL trực tiÁp ... 79

Hình 3.7. Minh họa hình nh can thiòp iu trò PMN chÔa v ... 95

Hình 3.8 Minh họa hình Ánh túi phình ån đßnh sau can thißp khơng tái thơng . 99 Hình 3.9 Minh họa hình Ánh tai biÁn di Coils ... 100

Hình 3.10 Minh họa tái thơng túi phình sau điÃu trß ... 102

Hình 3.11: Minh họa hình Ánh đÁt Stent ồi hÔóng d ng chy ... 106

Hỡnh 3.12: Minh họa hình Ánh vÿ PĐMN sau can thißp hãi phăc ho n to n 107 Hình 4.1: Minh họa hình Ánh nút tắc TP bằng VXKL trực tiÁp ... 131

Hình 4.2: Minh họa hình Ánh nút tắc TP bằng VXKL + bóng chẹn cå .... 133

Hình 4.3: Minh họa huyÁt khái tắc m¿ch sau đÁt Stent ĐHDC ... 139

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

Hình 4.6: Minh họa huyÁt khái tắc m¿ch sau đÁt Stent ĐHDC ... 150 Hình 4.7: Minh ho¿ tái thông phình đßnh thân nÃn sau nút VXKL bß tái thơng, sau ú Ôc nỳt li bồ sung. ... 161

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

Đ T VÂN ĐÀ

Phình đáng m¿ch não (PĐMN) tu¿n ho n sau ít gÁp h¢n tu¿n ho n trÔóc (chim khong 10-15%) tựy theo nghi n cu.1,2TrÔóc õy đa sá phát hißn khi đã xÁy ra biÁn chćng vÿ phình, tuy nhi n hißn nay vãi sự phỏt trin ca cỏc phÔÂng tiòn CH hiòn i nhÔ CLVT a dóy v CHT 1.5 Tesla trỏ l n vì vậy tỷ lß phát hißn v iu trò PMN chÔa v cú nguy cÂ cao ó tăng l n đáng kÅ. Nguy c¢ vÿ túi phình h ng năm theo tháng k l t 0,05-2%.3 Theo mát nghi n cću đa trung tâm (ISUI ) cąa David O. Wiebers (2003) ti n đoán nguy c¢ vÿ túi phình h ng năm dựa theo kớch thÔóc v vò trớ phỡnh ỏng mch l: kớch thÔóc > 10mm, vò trớ tun ho n sau đßnh thân nÃn v ĐM đát sáng có nguy cÂ tÔÂng ỏi v cao hÂn cỏc vò trớ khỏc l 13,6 v 13,8; vãi p=0,001 v 0,007.1 nÔóc ta v PMN gõy xut huyt dÔói nhòn cng l bònh lý khỏ thÔòng gp, tuy nhi n vißc ch¿n đốn xác đßnh, điÃu trß kßp thßi v trißt đÅ túi phình á tu¿n ho n sau c n l mát khó khăn lãn ti a sỏ cỏc bònh viòn tuyn cÂ sỏ hn chÁ trang thiÁt bß v nhân lực. Ng y nay b n c¿nh điÃu trß hãi sćc nái khoa sau xut huyt dÔói nhòn viòc chn oỏn xỏc ònh túi phình bằng chăp m¿ch máu v điÃu trß trißt đÅ túi phình vÿ c ng sãm c ng tát l nguy n tắc chung trong thực h nh.4,5

Cú hai phÔÂng phỏp iu trò triòt PMN v ng tu¿n ho n sau l phẫu thuật kẹp cå túi phình v can thißp nái m¿ch bít tc tỳi phỡnh. Phu thut l phÔÂng phỏp Ôc thc hiòn t lõu nhÔng t s phỏt triÅn cąa v ng xoắn kim lo¿i (VXKL- Coils) có thÅ tách rßi bằng đißn t thập ni n chớn mÔÂi ca th k trÔóc, can thiòp nỏi mch điÃu trß PĐMN tu¿n ho n sau d¿n trá th nh mát lựa chọn tát cho nhāng phình tu¿n ho n sau n y vì hißu q cao, ít xâm l¿n v an toàn.6PĐMN tu¿n ho n sau l mát nhóm ri ng bißt , các biÅu hißn vÃ lâm s ng khi vÿ đÃu đÅ l¿i nhāng hậu q nÁng nÃ h¢n so vãi phình tu¿n hồn trÔóc. PhÔÂng phỏp phu thut PMN tun ho n sau có nhiÃu thách thćc h¢n so vãi nhóm PĐMN tu¿n ho n trÔóc do tỳi phỡnh nm sõu, li n quan chÁt ch¿

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

đÁn thân não, cỏc dõy thn kinh s v Ôc bao quanh bái các đáng m¿ch xi n quan trọng do đó có nhiÃu nguy c¢ khi l m phẫu thuật.7 Xu¿t huyÁt do vÿ PĐMN tu¿n ho n sau nghi m trọng h¢n xu¿t hut do vÿ phình tu¿n ho n trÔóc vói tỡnh trng lõm s ng nng hÂn khi nhp viòn v t lò t vong cao hÂn.810 Theo nghi n cću cąa Schievink WI v cáng sự (1995) thì tỷ lß sáng sau 48 giß cąa PĐMN vÿ vãi nhóm tu¿n ho n sau l 32% v tun ho n trÔóc l 77%, giÁm xuáng sau 30 ng y l 11% v 57%.11Ngo i ra, tỷ lß tái vÿ túi phình tu¿n ho n sau cao h¢n so vãi tu¿n ho n trÔóc.8,12 Cú nhiu la chn can thiòp nỏi mch điÃu trß chćng PĐMN tu¿n ho n sau phă thuác v o vò trớ gii phu nhÔ ònh thõn nn, đáng m¿ch tiÅu não tr n, đáng m¿ch tiÅu não sau dÔói v on V4 ca M ỏt sỏng v biu hiòn lõm s ng ca PMN nhÔ: tắc túi phình bằng VXKL đ¢n thu¿n hc có các thit bò hò tr nhÔ búng hoc giỏ nỏi mch hoc Stent ồi hÔóng d ng chy chn cồ, tắc m¿ch mang vĩnh vi n v hißn nay l Stent ồi hÔóng d ng chy l m tc tỳi phỡnh nhÔng vn bo tón mch mang.10

Mc dự t¿i Vißt Nam nghi n cću điÃu trß phình m¿ch nóo ó thc hiòn ti nhiu trung tõm, nhÔng chÔa có nhiÃu nghi n cću n o đánh giá hißu quÁ điÃu trß can thißp nái m¿ch PĐMN tu¿n ho n sau cng nhÔ theo dừi bònh nhõn sau thòi điÅm điÃu trß trung h¿n t 3-12 tháng. Vì vậy, chúng tôi tiÁn h nh nghi n cću đÃ t i <Nghiên cću đ¿c điÃm hình Ánh hác và điÁu trß phình m¿ch não

thc vịng tn hồn phía sau bÏng can thißp nái m¿ch” nhằm hai măc

tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh của các phình động mạch não tuần hoàn sau trên cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ và chụp mạch số hóa xóa nền.

2. Đánh giá kết quả can thiệp nội mạch và theo dõi trung hạn sau can thiệp đối với các phình mạch não tuần hồn sau.

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

H£¡NG 1 TâNG QU N

1.1. HỈN ĐỐN H NH ÀNH PH NH ĐàNG M¾ H N O VÕNG TUÄN HO N S U

1.1.1. ác phÔÂng phỏp chần oỏn hỡnh nh

1.1. . . Ct lp vi tớnh

L phÔÂng tiòn rt tỏt chn oỏn chy mỏu dÔói nhòn do tỏc ỏ chăp nhanh; đá nh¿y, đá chính xác cao v kh nng thc hiòn nhanh, phồ bin ti cỏc cÂ sá y tÁ. Đá đÁc hißu v đá chính xác tr n máy 64 dãy trong phát hißn phình mch nóo ln lÔt l : 94.5%, 97.6% v 95.5%.13

- Hình Ánh CMDN tr n CLVT l hình Ánh tăng tỷ trọng tự nhi n trong các bÅ dßch não tuỷ, có thÅ khu trú quanh vùng có nguy n nhân vÿ hc lan tßa khắp hai bỏn cu, thm chớ tr n ngÔc v o hò tháng não th¿t.

Hình 1.1: Chảy máu dưới nhện trên CLVT14

a) ChÁy máu d±ới nhện đ¡n thuần.

b) ChÁy máu d±ới nhện có kèm theo chÁy máu não thất (Fisher IV) và có ứ n±ớc, giãn não thất.

c) ChÁy máu d±ới nhện do vỡ túi phình đỉnh thân nền và có tụ máu quanh túi phình.

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

- Đánh giá mćc đá CMDN tr n CLVT, ngÔòi ta da theo thang im Fisher.

Bảng 1.1. Thang điểm Fisher.

ậc 1 Không phỏt hiòn Ôc mỏu trong khoang dÔói nhòn c 2 Chy mỏu lan tòa khoang dÔói nhòn nhÔng d y <1mm ậc 3 ChÁy máu lan tòa khoang dÔói nhòn nhÔng d y >1mm c 4 KÁt hāp chÁy máu nhu mô não hoÁc hß tháng não th¿t

Theo nghi n cću cąa Vũ Huy Ho ng (2015) thì nhóm PĐMN tu¿n ho n sau vÿ có CMDN chą yÁu l Fisher 4 chiÁm 64.4%, chÁy máu não th¿t l 60.7%, giãn não th¿t 42.8%.15

- CMDN kÁt hāp chÁy máu nhu mụ:

Mỏt sỏ trÔòng hp im v TP hÔóng v o nhu mô não, khi vÿ máu không kòp lan tòa ra khoang dÔói nhòn cú th gõy máu tă trong nhu mô não v sau lan c khoang dÔói nhòn.

Hỡnh 1.2: CMDN do v túi phình ĐM não sau16

a) Hình Ánh CLVT cho thấy tổn th±¡ng vỡ vào nhu mô c¿nh não thất bên. b) Hình Ánh trên DS cho thấy túi phình có huyết khối một phần của PCA.

- Chy mỏu dÔói nhòn kt hp chy mỏu nóo tht:

ChÁy máu não th¿t có thÅ do vÿ TP gây chÁy máu nhu mơ não, sau đó t nhu mơ não máu tă lãn l¿i vÿ v o hß tháng não th¿t. C¢ chÁ thć hai l do v TP gõy CMDN rói t khoang dÔói nhòn chy ngÔc v o hò thỏng nóo tht qua nóo th¿t bán.

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

CLVT ngo i giá trß theo dõi tiÁn triÅn cąa CMDN, theo dõi quá trình điÃu trß xem máu có chÁy th m hay khơng c n có giá trß theo dõi mćc đá gión v lÔng mỏu trong nóo tht.

Cỏc bin chng ca CMDN cng cú th quan sỏt Ôc tr n CLVT, vớ d nÔóc nóo tht do cc mỏu ụng bớt Ôòng lÔu thụng dòch nóo ty, gõy tăng áp lực nái sọ c¿p tính, thốt vß não do máu tă, chèn ép hß tháng não th¿t& V lõu d i cú th cú nÔóc nóo tht th lÔu thụng do vi m m ng nhòn, rái lo¿n h¿p thu dßch não tąy.

1.1.1.2. Chụp C VT a dóy

õy l phÔÂng phỏp chn đốn đ¿u tay vãi phình m¿ch não vì tính phå biÁn, thßi gian thăm khám nhanh, đá nh¿y, đá đÁc hißu cao g¿n bằng chăp m¿ch, đÁc bißt l các máy chăp CLVT 64 dãy trá l n (l n tãi 94,5%, 97,6% v 95,5%)17. Đa sá các túi phình bß bß sót l cỏc tỳi phỡnh cú kớch thÔóc < 3mm, nm sỏt xÔÂng nn s hoc do yu tỏ ch quan cąa bác sĩ ch¿n đốn hình Ánh bß sót túi phình thć hai. H¿u hÁt các túi phình bß bß sót đÃu th¿y khi hãi cću l¿i.

Vãi các chÁ đá dựng Ánh đa chiÃu MPR, MIP, hoÁc dựng Ánh thÅ tích d¿ng 3D, CLVT đã trá th nh cơng că hāu ích cąa các bác sĩ ch¿n đốn hỡnh nh phỏt hiòn, ỏnh giỏ kớch thÔóc, vò trí, hình d¿ng, túi phình, đánh giá giÁi phẫu, biÁn th gii phu, cng nhÔ lp phÔÂng ỏn iu trò cho bònh nhõn.

Tuy nhi n vỡ l phÔÂng pháp sÿ dăng tia X n n bßnh nhân bß nhi m x, hÂn na khụng s dng Ôc theo dừi trong trÔòng hp iu trò bng clip hoc VXKL vỡ bò nhi u nh. Stent HDC Ôc cu t¿o bái các sāi kim lo¿i r¿t mÁnh, gây nhi u Ánh khơng đáng kÅ n n CLVT vẫn có thÅ sÿ dăng đÅ theo dõi.

- Chụp CLVT m¿ch não với các máy đ¡n dãy: Đá nh¿y cąa chăp CLVT

nỏi s Ôc cụng bỏ t 67% n 100% vãi đá chính xác x¿p xß 90% theo White v cáng sự (2000).

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

- Chụp CLVT m¿ch não với máy đa dãy (MDCTA): Chăp CLVT đa dãy

xoắn ác có ti m thuác cÁn quang lo¿i nãng đá Iod t 300-400mg/ml, liÃu 2ml/kg, ti m tĩnh m¿ch lãn tác đá 3-5 ml/s, tång liÃu t 60-100ml. Sau thßi gian ti m kiu bolus, quan sỏt Ôc ỏng mch cnh trong (lúc n y nãng đá thuác trong l ng ĐM cnh trong t 80 Ân vò Hounsfield (HU)), bt u qét tự đáng t đát sáng C1 l n đÁn hÁt đßnh đ¿u, đá d y các lát cắt t 0,5-1,25mm v tái t¿o 0,6mm. Hình Ánh thu Ôc Ôc tỏi to MPR, MIP, VRT 3D cho phép phân tích đánh giá đáng m¿ch não. Tuy nhi n nÁu thực hißn các lát cắt mn thì các tnh mch nóo s hiòn hỡnh v nhÔ vy s¿ r¿t khó đÅ đánh giá hß tháng đáng m¿ch não.

1-- Giá trị của CLVT đa dãy trong chẩn đoán PĐMN

Theo Papke K v cáng sự (2007), nhận th¿y chăp m¿ch não bằng máy chăp CLVT 16 dãy trong phát hißn PĐMN có đá nh¿y, ỏ c hiòu v ỏ chớnh xỏc ln lÔt l 98%, 100% v 92,6%.18 Theo Pozzi- Mucell v cs (2007) nghi n

cću tr n máy MDCT 64 dãy báo cáo đá nh¿y, đá đÁc hiòu v ỏ chớnh xỏc tÔÂng ng l 92,8%, 100% v 99,4% trong phát hißn PĐMN.19

Ch¿n đốn PĐMN tr n CLVT 64 dãy á Vißt Nam cąa nhóm tác giÁ ßnh vißn ¿ch Mai cho đá nh¿y, đá đÁc hißu, đá chính xác khá cao, ln lÔt l 94,5%; 97,6% v 95,5%.20

1.1. . . Chụp cộng hưởng từ não và mạch máu não

CHT l phÔÂng phỏp khụng gõy nhi m x. Do mt nhiu thòi gian hÂn so vói CLVT (khoÁng 10-15 phút) v y u c¿u bßnh nhân c¿n giā y n tnh trong quỏ trỡnh chp, óng thòi tớnh thÔòng trc ớt n n CHT ớt Ôc s dng trong ch¿n đoán CMDN c¿p cću.

a. Chụp cộng hưởng t

Hỡnh nh chy mỏu dÔói m ng nhòn tr n phim chăp CHT

- Giai đo¿n c¿p v bán c¿p: Chą yÁu dựa v o xung FL IR v PD (proton-density), T2 Echo gradient. Tr n xung FL IR th¿y hình Ánh tăng tín

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

hißu trong khoang dßch não tąy. Sau v i ng y tín hißu tr n Ánh FL IR mß nh¿t đi. Xung T2 Echo Gradien có hình Ánh giÁm tín hißu bÃ mt trong khoang dÔói nhòn do nhi u t Hemosiderin. Sự giÁm tín hißu n y tãn t¿i cÁ cc đßi khi đã có chÁy máu. Do đó kh ng đßnh vai tr r¿t quan trọng cąa CHT trong ch¿n đoán CMDMN khi m CLVT âm tớnh.21

Chp MRI thy t mỏu dÔói nhòn cp tớnh (tng tín hißu tr n FL IR v T1W) quanh c¿u, cuáng não v bÅ đáy ( , ). TOF-3D th¿y hình Ánh phình hình thoi bß khơng đÃu vß trí V4 đát sáng trái, có nhánh PIC tách ra t thân túi phình (D).

KÁt qu dÔÂng tớnh gi, õm tớnh gi tr n nh FL IR có thÅ gÁp li n quan đÁn d ng chÁy cąa dßch não tuỷ, hay gÁp t¿i vùng há sau, bÅ nÃn sọ, tăng Protein trong dßch não tąy (các bßnh vi m nhi m), tăng áp lực oxy á bßnh nhân thơng khí nhân t¿o (tăng tín hißu á rãnh cuán não v não th¿t), tr n bònh nhõn Ôc gõy m bng Propofol. Tuy nhi n vn n y Ôc khc phc v lo¿i bß tr n xung T2 echo gradien v xung PD.

Ngo i ra chăp CHT c n có thÅ phát hißn PĐMN d¿ng bóc tách hay có huyÁt khái trong PĐMN. Khi đó tr n Ánh T1W khơng ti m thc th¿y đo¿n m¿ch bß phình giãn h¢n các đo¿n m¿ch máu lân cận, hình tăng tín hißu tự nhi n nằm sát th nh m¿ch biÅu thß hut khái. Trong PĐMN do bóc tách th¿y ph¿n tăng tín hißu hình v ng cung, lßch tâm so vãi l ng đáng m¿ch (do huyÁt khái trong th nh).

b. Chụp cộng hưởng từ mạch não

* u đi m: L phÔÂng phỏp khụng xõm nhp, an to n, không gây

nhi m x¿, có giá trß cao trong đánh giá m¿ch máu não v khơng có nguy c¢ tai biÁn vãi thc cÁn quang. Chăp m¿ch CHT có giá trß cao trong đánh giá tái thơng phình m¿ch não.

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

Ngồi hình thái, hut khái trong PĐMN, tình tr¿ng co thắt m¿ch mang, biÁn thÅ giÁi phẫu đa giác Wilis v nhánh m¿ch xu¿t phát t PĐMN&, chăp CHT m¿ch não c n có giá trß cao trong đánh giá tái thơng PĐMN sau điÃu trß can thißp m¿ch não, đánh giá vß trí v tỡnh trng VXKL. Hỡnh nh cỏng hÔỏng t m¿ch não có thÅ đánh giá tát tình tr¿ng cỏc PMN sau can thiòp nỳt VXKL hÂn so vói CLVT do khơng bß nhi u Ánh do VXKL gây ra khi chp CLVT. Ngoi ra cỏng hÔỏng t c n cho phộp ỏnh giỏ tồn thÔÂng nhu mụ não.22

* Chụp CHT mạch não xung TOF D không tiêm thuốc

+ Nguyên lý: Dựa tr n nguy n lý cỏc tớn hiòu nhÔ d ng chy khi đi v o mÁt ph ng cắt s¿ tăng tín hiòu. HÔóng th tớch ct thc hiòn chp CHT m¿ch não xung TOF 3D phÁi vng góc vãi các m¿ch chính. Đái vãi đa giác Wilis thực hißn các lóp ct ngang.

+ K thut: HÔóng th tớch ct vng góc vãi các m¿ch chính, đái vãi đa giác Willis thực hißn lãp cắt xial. Các thơng sá tùy thuác v o t ng máy CHT, tuy nhi n vãi các máy CHT 1.5 Tesla có các thông sá TR 27/ TE 6.9ms, nghi ng 20 , đá d y lát cắt 0,8mm, matrix 512x256, FOV 200, thßi gian chăp < 10 phút, hỡnh nh Ôc chuyn sang Workstation tỏi to nh không gian ba chiÃu tr n các mÁt ph ng.23

+ H¿n chÁ: Chą yÁu li n quan đÁn các nhi u Ánh gãm: nhi u Ánh d ng chÁy, nhi u Ánh t¿i chß chia nhánh ĐM, nhi u Ánh á đo¿n cong, nhi u Ánh do chß hẹp t¿o ra vùng tráng tín hißu á trong l ng m¿ch, nhi u Ánh do bão h a l m không hiòn hỡnh tỳi phỡnh kớch thÔóc lón do d ng chÁy xoáy v ć đọng, nhi u Ánh bái cỏc cu trỳc cú T1 ngn nhÔ huyt khỏi, m v gi u Protein&

* Chụp CHT xung mạch cú tiờm thuc i quang t

ThÔòng Ôc tin h nh tr n các máy chăp CHT có t lực cao ( 1.5T) có các chi xung TOF 3D v T1-3D sau tiêm.

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

+ Nguyên lý: Khi ch¿t đái quang t Gadolium á trong l ng m¿ch l m giÁm thòi gian thÔ gión T1 ca cỏc Proton cha trong mỏu vói giỏ trò thp hÂn T1 ca cỏc tồ chćc lân cận. KÁt q l m tăng tín hißu rt mnh ca mch mỏu, thÔòng Ôc tin h nh tr n các máy chăp CHT có t lực cao ( 1.5T).

+ K thu t: Các thông sá tùy thuác v o t ng máy, vói mỏy 1.5Tesla

thÔòng s dng cỏc thụng sỏ TR 5.4/TE 1.68 ms, nghi ng 35 , FOV 256 mm, matrix 512, đá d y lát cắt 0.4 mm, cắt theo mÁt ph ng đćng ngang song song vãi đáng m¿ch thân nÃn, tång cáng khoÁng 120 lát cắt. Voxel 0.5x0.8x0.4 mm. Ti m thuác đái quang t vãi liÃu 0,1 mmol/kg gadopentetate dimeglumine v o tĩnh m¿ch cánh tay, tác đá 3ml/s, sau đó sÿ dăng 25ml NaCl 0,9% vãi tác đá 3ml/s đÅ đuåi nát ph¿n thuác c n l¿i trong dây ti m, tiÁn h nh các lát cắt khi nhìn th¿y thuác bắt đ¿u xu¿t hißn á đáng m¿ch cÁnh trong.24

+ u đi m: Thßi gian cắt nhanh, gim Ôc cỏc nhi u nh do d ng

chÁy, không phă thuác v o kiu d ng chy v hÔóng d ng chÁy v o mÁt cắt. Vãi các máy t lực lãn (> 3Tesla) cho phép tăng tín hißu g¿p 4 l¿n so vãi máy 1,5 Tesla v kéo d i thòi gian thÔ gión tng 30%, do ú ỏ tÔÂng phn gia mch mỏu v tồ chc lân cận tăng l n v đá phân giÁi khụng gian cng Ôc ci thiòn.

+ Hn ch: Do sự không đãng bá giāa ti m thuác v thßi điÅm thực

hißn xung. NÁu thực hißn cắt xung quá sãm, nhi u Ánh d¿ng dÁi s¿ xu¿t hißn, biÅu hißn l trung tâm m¿ch máu ng¿m thc, trong khi đó phía ngo¿i vi xung quanh giÁm tớn hiòu. NgÔc li nu thc hiòn ct xung quỏ mn, thì hißn hình tĩnh m¿ch do thc trá vÃ tĩnh m¿ch, điÃu đó s¿ gây trá ng¿i cho vißc đánh giá các ĐM nái sọ.

+ Giá trị chụp CHT m¿ch não trong chẩn đốn PĐMN

Kích thÔóc PMN l yu tỏ quyt ònh chớnh nh hÔỏng tói ỏ nhy. Cỏc nghi n cu chò ra rng, vói cỏc PMN cú kớch thÔóc > 6mm cú đá nh¿y

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

tr n 95%, tỷ lß n y th¿p h¢n vãi các PĐMN có kớch thÔóc nhò. Vói cỏc PMN cú kớch thÔóc < 5mm, ỏ nhy ca chp CHT m¿ch não khoÁng 56% v tỷ lß n y th¿p h¢n nāa theo nghi n cću cąa Korogi21. Theo nghi n cću cąa Ronkaine v cáng sự (1997) cho thy t lò dÔÂng tớnh tht ca CHT khong 78%, t lò dÔÂng tớnh gi v õm tớnh gi ln lÔt l 15% v 22%, giỏ trò d oỏn dÔÂng tớnh khong 87% trong phỏt hiòn PĐMN.25

* Chỉ định: Trong các trÔòng hp nghi ngò cú PĐMN, có trißu

chćng lâm s ng đÁc hißu (lißt dây III&), hc có trißu chćng khơng đÁc hißu m PĐMN có thÅ gÁp (đau đ¿u đát ngát <sét đánh ), theo dõi PĐMN đã biÁt trÔóc, chn oỏn s ng lc cỏc trÔòng hp cú nguy c¢ cao mắc PĐMN (gia ỡnh cú ngÔòi CMDMN, a PĐMN, gan thận đa nang hoÁc bßnh tå chćc li n kÁt).

* Chống chỉ định: Li n quan đÁn ch¿t có t gõy nh hÔỏng tói mng

sỏng ca bònh nhõn (máy t¿o nhßp tim, thiÁt bß khÿ rung, Sonde có bÂm ti m iòn, van tim cú t (bi), bÂm insulin, kp mch mỏu cú t , dò vt có t đÁc bißt trong hác mắt, c¿y ác tai)&

1.1.1.4. Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA- Digital Subtraction Angiography)

Vãi đá phân giÁi khụng gian tỏt, CMSHXN Ôc coi l ti u chu¿n v ng trong phát hißn phình m¿ch nái sọ v theo dõi PĐMN sau điÃu trß CTNM, đÁc bißt l CMSHXN 3D.5

+ K thu t: Da theo phÔÂng phỏp Seldinger, qua lò chc ti M ựi,

ỏng thụng Ôc Ôa l n ỏng mch nóo rói tin h nh bÂm dung dòch thuỏc cn quang không ion (320mgI/ml) v o ĐM cÁnh trong hoÁc M ỏt sỏng bng bÂm ti m iòn vói tỏc đá 4-6ml/s.26 Khi chăp m¿ch não c¿n chăp tång thÅ bán trăc vì nguy c¢ mắc đa PĐMN cao. Các tÔ th chp chớnh thc hiòn mỏt cỏch cú hò tháng gãm th ng, nghi ng v chÁch, các tÔ th khỏc bồ xung bỏc lỏ PMN rừ nh¿t. Các máy chăp m¿ch sá hoá xoá nÃn hai bình dißn v 3D cho

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

phép thực hißn nhanh t đó rút ngắn thßi gian chăp. Máy chăp m¿ch sá hoá xoá nÃn phÁi có hình chiÁu tăng sáng v xố nÃn ch¿t lÔng cao. TrÔóc khi chp ỏng mch nóo, tt c cỏc bònh nhõn phi Ôc xột nghiòm ỏnh giỏ chc năng thận v yÁu tá đông máu.

Tr n phim chp mch cú th ònh vò tồn thÔÂng, hỡnh thỏi, sỏ lÔng, xỏc ònh gii phu li n quan PMN v v ng nỏi, Ôòng v o can thißp, đánh giá mćc đá co thắt m¿ch v la chn Ôc gúc tỏt nht v thy rừ nh¿t túi phình trong can thißp nút phình m¿ch. Ch¿n đoán co thắt m¿ch tr n chăp máu sá hoá xố nÃn l ti u chu¿n v ng. Hình nh co tht mch cú c im góm Ôòng kớnh l ng mch nhò hÂn so vói on trÔóc v sau nó, đo¿n m¿ch co thắt có th nh u, vò trớ thÔòng ỏ cỏc mch lõn cn quanh PĐMN, đơi khi th¿y co thắt m¿ch nhß á phía ngo¿i vi. Đánh giá mćc đá co thắt m¿ch dựa v o Ôòng kớnh phn c n li trong l ng mch so vói on mch ngay trÔóc nú: Co tht nh - nu Ôòng kớnh l ng mch c n l¿i < 33%; co thắt trung bình - nÁu Ôòng kớnh l ng mch t 33-66%; co tht nng - nu Ôòng kớnh l ng mch > 67%.26

Nghi n cću véc t¢ đáng học d ng chÁy tr n CMSHXN 3D giỳp ti n lÔng nguy cÂ v v ti n lÔng huyt khỏi trong tỳi phỡnh sau iu trò bng thay ồi hÔóng d ng chy ỏi vói cỏc tỳi phỡnh chÔa v. Cỏc yu tỏ li n quan l m tăng nguy c¢ vÿ bao gãm: nhiÃu d ng cuán trong túi phình, lực d ng chÁy ån đßnh, d ng phăt xốy nhß, d ng phăt xốy tác đáng khu trú tr n túi phình v vß trí PĐMN.27

- H¿n chế: õy l phÔÂng phỏp xõm nhp gõy nhi m x¿, có tỷ lß biÁn

chćng th¿n kinh nói chung 0,9-2,63%; thiÁu hăt th¿n kinh vĩnh vi n 0,07- 0,5%; tÿ vong 0,06 - 0,2%28. Nguy c¢ vÿ PMN trong quỏ trỡnh chp khong dÔói 3% cú th li n quan đÁn đ¿u áng thông trong PĐMN.29 Ngo i ra cú th gp cỏc bin chng nhÔ: dò ćng thuác cÁn quang, tă máu vùng bẹn do chọc, suy thận c¿p, nhãi máu c¢ tim, giÁ phình ĐM đùi, bßnh lý huyÁt khái di

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

chuyÅn gây tắc m¿ch& CMSHXN l kỹ thuật khơng d thực hißn trong t¿t cÁ các khoa đißn quang, c¿n phÁi có nhân vi n y t v kớp l m viòc Ôc đ o t¿o đÁc bißt, đây l kỹ thuật m¿t nhiÃu thßi gian v giá th nh cao.

a b c

Hình 1.3: Minh họa chẩn đốn túi phình mạch não đỉnh thân nền bằng DSA và theo dõi bằng CHT15

a, Hình Ánh túi phình trên DSA dựng hình 3D.

b, Hình Ánh túi phình sau can thiệp thÁ Coils tắc hoàn toàn trên DSA 2D. c, Túi phình đ±ợc ki m tra l¿i bằng CHT sau 6 tháng tắc hoàn toàn.

1.2. ĐIÀU TR PH NH ĐàNG M¾ H N O VÕNG TUÄN HO N S U

Phình đáng m¿ch não l bßnh lý r¿t phćc t¿p, đa sá hay gÁp á bßnh nhân tuåi trung ni n v cao tuåi, tr n nÃn các bßnh lý to n thân. PĐMN có thÅ chia thành hai nhóm lãn l nhúm phỡnh v v nhúm phỡnh chÔa v. V chn oỏn, iu trò v ti n lÔng có sự khác nhau, đ i hßi sự phái hāp cąa đa chuy n khoa bao gãm hãi sćc, nái khoa, phẫu thuật, đißn quang can thißp&

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

1.2.1. PhÉu thuËt

a. Phẫu thuật kẹp cổ túi phỡnh bng clip

õy l phÔÂng phỏp iu trò phỡnh mch nóo u ti n khi chÔa cú can thißp nái m¿ch. Phẫu thuật vi n dùng clip đÅ kẹp cå túi phình ĐM cÁnh trong đo¿n trong sọ30. T đó đÁn nay, vãi sự hß trā cąa kính hiÅn vi, chăp m¿ch, robot trong må, sÿ dăng ch¿t đánh d¿u túi phình indocyanin green v sự cÁi tiÁn đáng kÅ cąa các lo¿i clip cũng nhÔ cỏc vt liòu mồ khỏc, phu thut vn c n nhiÃu giá trß trong điÃu trß phình m¿ch não v cỏc bt thÔòng mch nóo khỏc.

Vi phẫu thuật điÃu trß phình m¿ch não tu¿n ho n sau Ôc thc hiòn v cụng bỏ lu u ti n nm 1954 vói 19 trÔòng hp Ôc phu thut.31

Cỏc Ôòng mồ ph thuỏc v o vò trớ phỡnh M. Ôòng mồ thỏi dÔÂng b n (Transsylvian temporopolar) áp dăng cho các phình đßnh thân nÃn, ngó ba M nóo sau. Ôòng mồ dÔói thỏi dÔÂng (Subtemporal) áp dăng cho các phình đßnh thân nÃn, ngã ba ĐM não sau, nhánh xa ĐM não sau, nhánh xa ĐM tiÅu não tr n v ngã ba M tiu nóo tr n. Ôòng mồ dc xÔÂng ỏ dÔói thỏi dÔÂng xuy n lu (Transpetrosal subtemporal transtentorial) cho các phình á ĐM thân nÃn, ngã ba ĐM tiu nóo trÔóc dÔói. Ôòng må m nhĩ – xoang Sigma (Transsigmoid retrolabyrinthine) vãi các phình chß nái ĐM đát sáng, on xa M tiu nóo trÔóc dÔói, phỡnh ngó ba M tiu nóo trÔóc dÔói v M thõn nn. Ôòng mồ xa bờn (Extrema lateral inferior transtubercular - far -lateral) vãi các phình ĐM đát sáng khång lã, ph¿n th¿p cąa ĐM thân nÃn, chß chia ngã ba ĐM đát sáng – ĐM tiÅu nóo sau dÔói ( V - PIC ). Ôòng mồ dÔói ch¿m b n (Lateral suboccipital) cho nhánh xa phỡnh PIC . Ôòng mồ dÔói chm gia (Midline suboccipital) cho các phình nhánh xa PICA. Phẫu thuật må bc cu nỏi.32

Êu im chớnh ca phÔÂng phỏp n y l cho tỷ lß tái thơng sau kp thp, cú th ly Ôc mỏu t trỏnh hiòu ng khỏi cng nhÔ cú th t dn lÔu nóo th¿t trong cùng mát thì.

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

Hình 1.4: Minh họa clip kẹp cổ túi phình và một số dạng clip khác nhau33

b. Phẫu thuật dẫn lưu não thất và mở sọ giảm áp

Ngo i vai tr chính l điÃu trß túi phình, phẫu thuật cũng có thÅ áp dăng đÅ dn lÔu nóo tht hoc mỏ s gim ỏp. Vói cỏc trÔòng hp tc cp do tr n mỏu nóo tht, dn lÔu Ôc t tm thòi gim áp hoÁc b¢m thuác ti u sāi huyÁt v o trong não th¿t (khi áp lực trong não th¿t >20mmHg). Vói cỏc trÔòng hp tc mn tớnh, dn lÔu nóo tht - ồ bng Ôc thc hiòn cho kt qu khỏ tỏt. Tuy nhi n, sau t dn lÔu, bònh nhõn cn Ôc theo dừi k, trỏnh tc sonde dn lÔu hoc bỏi nhi m vi khun gõy vi m m ng não. NÁu khái máu tă quá lãn gây chèn ép nhu mơ não, phẫu thuật vi n có th ỏp dng phÔÂng phỏp mỏ s gim ỏp, giúp nhu mơ não tránh bß chèn ép, tăt kẹt.34

Phát hiòn gión nóo tht v phu thut dn lÔu não th¿t sãm có ý nghĩa r¿t lãn trong điÃu trß phình m¿ch não vÿ v cÁi thißn ý thc ca bònh nhõn t 40- 80%. Cỏc trÔòng hp gión nóo tht mn tớnh cn t dn lÔu não th¿t å băng.

1.2.2. ĐiÁu trß PĐMN v ng tn hồn sau bÏng can thißp nái m¿ch

1.2.2. . Can thiệp nút tắc PĐMN bằng VXK đơn thuần

VXKL c¿u t¿o bái hāp kim titanium v platin có khÁ năng cn l¿i th nh hình c¿u 3D hc hình l xo 2D. Do khơng có t tính n n có thÅ chăp CHT đÅ theo dõi sau can thißp cho bßnh nhân, vãi giá trß đá nh¿y v đá đÁc hißu r¿t cao. Vi áng thông sÿ dăng đÅ thÁ VXKL v o trong túi phình có kích cÿ khá nhß t 1,7F đÁn 2.5F.

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

d: VXKL có v t liệu Polyglycolic/Polylactic Acid Microfilament Nexus Coils

Chò ònh: PhÔÂng phỏp n y ch yu ỏp dng cho TP cå hẹp (< 4mm, tỷ lß cao túi/ cồ tỳi >1,5), ỏi vói cỏc TP cồ Ôòng kớnh ngang thân túi c n lãn h¢n ĐK cå túi hoc TP cồ rỏng nhÔng chiu cao ỏy tỳi lón.

Hn ch ca phÔÂng phỏp n y l VXKL d lãi v o l ng m¿ch mang, nguy c¢ gây hẹp m¿ch, tắc m¿ch mang hoÁc huyÁt khái bám v o, đãng thßi khó đ¿t đá đÁc cao. Tuy nhi n trong trÔòng hp cp cu mc ớch chớnh l chò cn bớt ỏy tỳi nÂi bò v l chính v nhāng túi phình c ng nhò c ng khú Ôa vi ỏng thụng v o trong l ng túi phình v nguy c¢ tai bin v tỳi c ng cao.38

NgÔc li cỏc tỳi phỡnh kớch thÔóc c ng lón lón thỡ nguy cÂ tái thông c ng cao v tán nhiÃu VXKL.

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

Mỏt sỏ trÔòng hp phỡnh đã vÿ có hình thái phćc t¿p, có thÅ áp dng chin lÔc chò nỳt ỏy tỳi tm thòi bng VKXL Ân thun v chò i can thiòp thỡ 2 nhÔ t stent ồi hÔóng d ng chÁy vì trong giai đo¿n c¿p sau vÿ, khơng thÅ iu trò chỏng ngÔng tp tiu cu.

Mỏt sỏ tác giÁ sÿ dăng hai vi áng thông luãn v o trong cùng mát túi phình đÅ thÁ VXKL trong trÔòng hp tỳi phỡnh nụng hoc vi ỏng thụng th nh¿t l m thąng túi phình.39–41

Hình 1.6: Sơ đồ và hình ảnh minh họa nút phình đỉnh thân nền não bằng VXK đơn thuần (cổ túi phình hẹp)14

1.2.2.2. Can thiệp nút tắc túi phình bằng VXK với bóng chn c

Chò ònh: TP cồ rỏng nhÔng thõn tỳi lón hÂn cồ tỳi (t lò cao tỳi/cồ tỳi < 1.2 hoÁc ĐK túi > 4mm, có thÅ vÿ hoc chÔa v).

K thut Ôc phỏt trin bỏi J. Moret v cáng sự l¿n đ¿u ti n v o năm 1994.42 ác sĩ can thißp đÁt mát bóng ngang qua cå túi phình v b¢m cng tm thòi (thòi gian bÂm cng t 3-5 phút tùy theo nghi n cću) đÅ giā VXKL ån ònh trong l ng tỳi phỡnh, trỏnh trÔòng hp VXKL trôi ra ngo i v o l ng m¿ch mang. p dăng cho các TP có khÁ năng giāa l¿i VXKL sau khi thÁ, các PĐMN cå ráng vãi tß lß RSN < 1,5 hc các TP có nhánh m¿ch đi ra t cå túi.

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

Sau khi đã thÁ VKXL ån đßnh thì xẹp bóng đÅ kiÅm tra búi VXKL trong TP. Có nhāng vò trớ m khi bÂm búng cú kh nng b ng hò TP cú th kộo d i hÂn so vãi vß trí khơng có khÁ năng b ng hß.

 Theo nghi n cću cąa Spiotta M, thòi gian bÂm búng trung bỡnh khi nỳt mch l 18 phút, cho mát l¿n trung bình 5 phút v thòi gian h búng cho mỏu lÔu thụng gia cỏc ln bÂm l 2,2 phỳt. Vói thòi gian bÂm búng nhÔ vy, t lò thiu mỏu cú trißu chćng nhận th¿y l 3.8%. Nhāng N có trißu chćng chą u l N lãn tuồi v ỏi thỏo Ôòng. Viòc ỏnh giỏ th nh m¿ch x¢ vāa hay hẹp giãn khơng đÃu l r¿t quan trọng khi qut đßnh dùng bóng, do viòc bÂm búng cng ỏp sỏt th nh mch cú thÅ gây n n bóc tách th nh m¿ch.

a b c

Hình 1.7: Nút mạch PĐMN cổ rộng có sử dụng bóng chẹn cổ

a) K thu t sử dụng bóng Hyperglide t¿i những túi phình ngay trên thành m¿ch. b) K thu t sử dụng một bóng Hyperform đối với những túi phình t¿i chỗ chia. c) K thu t sử dụng hai bóng Hyperglide đối với những túi phình t¿i chỗ chia (túi

phình đỉnh thân nền).

 Kỹ thuật s dng búng hiòn nay vn Ôc ỏp dng do tính khÁ thi cąa nó. Vißc sÿ dăng bóng có th mang tói mỏt tai bin nhÔ co tht mch, búc tỏch, huyt khỏi gõy tc mch th nhÔng vn khơng l m giÁm giá trß cąa kỹ thuật n y.

 Có r¿t nhiÃu tác giÁ đã cơng bá các nghi n cću điÃu trß vãi bóng chẹn cå đÃu cho th¿y đây l mát kĩ thuật thực sự tát, tính khÁ thi v hißu quÁ điÃu trß cao. Nghi n cću cąa Layton năm 2007 cho th¿y tính tr n bình dißn tång thÅ thì nút PĐMN vãi bóng chẹn cå cũng khơng l m tăng tai

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

biÁn trong quá trình can thißp.43 Nghi n cću cąa Pierot năm 2011 cho thy phÔÂng phỏp s dng búng chn cồ th VXKL cú tò lò tai bin thp hÂn so vói phÔÂng phỏp dựng GNM.44

V lý thuyt, cú hai yu tỏ thuận lāi cho hình th nh căc máu đơng khi sÿ dăng bóng. Thć nh¿t, sự có mÁt cąa bóng trong l ng m¿ch mang v b¢m căng l m ć trß máu. Thć hai, bóng bÁn thân l mát dß vật ngo¿i lai vãi hß m¿ch n n có thÅ dẫn đÁn hình th nh hut khái hay ngÔng tp tiu cu dớnh vo dõy v búng.43,45

1.2.2.3. Nút túi phình bằng VXK với giá đỡ mạch não đơn hoặc kép (chữ X, H, T hoặc chữ Y)46–48

- hß đßnh:

 Đái vãi cỏc PMN cồ rỏng nhÔng có tß lß RSN < 1,2 hoÁc túi PĐMN cå ráng m s dng búng chn cồ nhÔng VXKL khụng ồn

ònh khi tháo xẹp bóng.

 Đái vãi các PĐMN m có nguy c¢ tái thơng cao.

 K thut n y Ôc Higashida v cs mô tÁ năm 1997.49 Đây l kỹ thuật khú, t viòc la chn kớch thÔóc GNM cho tãi vißc đÁt nó đúng vß trí. à đây GĐNM s Ôc t vt ngang qua cồ TP l m giá đÿ.

Hình 1.8: Sơ đồ đặt GĐNM chẹn ngang cổ TP(a) và thả VXKL trong túi (b)50

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

ĐÅ h¿n chÁ khÁ năng hình th nh huyt khỏi trong GNM, ngÔòi ta cho N dựng chỏng ụng trÔóc can thißp 3-5 ng y (theo phác đã plavix 75mg/ng y v spirin 100mg/ng y). Do vậy n n vißc sÿ dăng giá đÿ nái m¿ch khó áp dăng cho tỳi phỡnh ó v cp cu. TrÔòng hp cp cu b¿t khÁ kháng, có thÅ sÿ dăng GĐNM, ngay sau khi t GNM, N s Ôc ti m bolus tĩnh m¿ch 300mg clopidogrel v 500mg aspirin v duy trì Heparin 24 giß sao cho thßi gian ho¿t hóa căc máu đơng 220-250s.

Ngo i ra c n có kỹ thuật sáng t¿o sÿ dăng Stent Solitare ván Ôc ng dng trong ly huyt khỏi, bung ra chn cå đ¢n thu¿n, có thÅ cắt đÅ l¿i l ng mch hoc ly ra sau th thut giỏng nhÔ VXKL. Khi s dng GNM ngo i viòc hÔóng tãi tính khÁ thi cąa kĩ thuật, c n phÁi hÔóng n kh nng trỏnh mi tai bin v khÁ năng tái thông cąa TP sau n y. GNM sau khi Ôc lút tr n th nh m¿ch s¿ kích thích nái m¿c bao phą l ng TP v h¿n chÁ tái thơng.

Tỷ lß tắc ho n to n túi phình đ¿t t (65.6% - 90%), tc gn nhÔ ho n ton (5 - 18.7%) v tắc bán ph¿n (5-15.6%). R¿t ít các trÔòng hp cú hp mch mang, hay tng kớch thÔóc phn tón dÔ d ng chy trong tỳi phỡnh.

K thut ch Y, ch T Ôc ỏp dng cho cỏc trÔòng hp phỡnh ỏ ngó ba (VD phỡnh ònh thân nÃn, ngã ba M1 - M2 cąa đáng m¿ch não giāa), nÁu đÁt hai stent d¿ng chā Y, thì stent thć 2 đÁt lãng mát đo¿n v o đ¿u dÔói stent th nht trong ỏng mch thõn nn trỏnh trÔòng hp 2 stent u bò hp.

K thut ch X, ch H Ôc ỏp dng cho tỳi phỡnh ỏng mch thụng trÔóc, hai stent an chộo nhau qua ỏng mch thụng trÔóc hoc ỏc lp vói nhau ỏ hai b n ỏng mch nóo trÔóc.50,51

K thut t stent kộp Ôc thc hiòn ỏ cỏc tỳi phỡnh cồ rỏng vò trớ ngó ba, ngó tÔ. Mc ớch bo tãn t¿t cÁ các l ng m¿ch li n quan.

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

Hình 1.9: Kỹ thuật đặt Stent hình chữ Y. Chẹn bóng scepter hai bên hình chữ Y để nút VXKL túi phình cổ rộng chưa vỡ đỉnh thân nền (a,b), sau đó sử dụng 2 dây bóng này để thả stent Baby-leo hình chữ Y (c,d). Chụp kiểm

tra thấy tắc hồn tồn túi phình, lịng mạch mang thông tốt (e)52

Mát sá biÁn chćng sau đÁt stent có thÅ xÁy ra vãi tỷ lß th¿p (< 5%) nhÔ tc mch do huyt khỏi trong l ng stent (thÔòng gÁp á các bßnh nhân cú khỏng thuỏc chỏng ngÔng tp tiu cu) hoc vÿ túi phình do stent di trú chọc thąng th nh túi hoÁc huyÁt khái hình th nh trong các túi phình lãn gây vi m th nh túi v tng kớch thÔóc ỏ nhng ng y u sau can thiòp.50,51

Theo dừi sau can thiòp bng phÔÂng phỏp n y, ngo i chăp m¿ch trực tiÁp có thÅ sÿ dng cỏng hÔỏng t vói chuòi xung mch mỏu TOF, do stent c¿u t¿o bái kim lo¿i phi t tính n n gây nhi u r¿t ít. Mát sá máy chăp m¿ch thÁ hß mãi cho phép chăp CLVT vãi chùm tia hình nón hc hß tháng có tích hāp máy CLVT (hybrid) đÅ kiÅm tra trong khi hoÁc ngay sau khi can thißp.39

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

1.2.2.4. Nút phình bằng dụng cụ WEB, UNA, MEDINA

Web v Luna l dng c ồi hÔóng d ng chy cú dng hỡnh cu, Ôc nghi n cu ỏp dng cho cỏc vò trớ phỡnh ngó ba nhÔ đßnh thân nÃn, đo¿n M1 đáng m¿ch não giāa. C¿u t¿o cąa web gãm mát lãng kim lo¿i đan d y có nhiÃu lãp, vãi các kích cÿ khác nhau, phù hāp vãi kích cÿ cąa tỳi phỡnh. Dng c Ôc th qua vi ỏng thơng v o túi phình v gây tắc vĩnh vi n túi phình vãi thßi gian khá nhanh so vãi thÁ coil, h¿n chÁ tỷ lß tái thơng. Tuy nhi n dng c n y mói ang Ôc nghi n cu ỏ mỏt sỏ nÔóc chõu u v M, chÔa ỏp dng ti Viòt Nam.5356

Hỡnh 1.10: Dng c nút mạch mới WEB hình lồng đư c thả vào túi phình vị trí đỉnh động mạch thân nền57

Medina l dăng că d¿ng búi kim lo¿i gãm nhiÃu đo¿n li n tc, dng c Ôc th v o trong túi phình v cuán l¿i th nh hình c¿u giáng VXK, t¿o điÃu kißn thuận lāi hình th nh cc mỏu ụng. Do kớch thÔóc khỏ lón kốm theo có nhiÃu mắt lãp n n giúp giÁm thßi gian can thißp đãng thßi giÁm tỷ lß tái thơng58–60.

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

Hình 1.12: Kỹ thuật Stent đổi hướng dòng chảy trong điều trị PMN61

Mỏt Ôu im ỏng k ca phÔÂng phỏp n y l thßi gian thực hißn thą thuật khá nhanh, ít h¢n so vãi kỹ thuật nút VXKL vãi Stent ồi hÔóng d ng chy hò tr do chò cn đÁt xong Stent ĐHDC l kÁt thúc. Tuy nhi n cn lÔu ý l khi s dng l nú khụng gõy tc ngay PMN nhÔ cỏc phÔÂng pháp nút m¿ch tr n n n khơng có tác dăng c¿m máu tćc thì. Do vậy kỹ thuật n y khơng áp dăng cho các N có PĐMN vÿ, đang á giai đo¿n c¿p cću. VÃ kỹ thuật thì tính tốn tut đái chính xác vß trí, đá d i v đá má cąa Stent đÅ 2 u ca nú khụng Ôc chn ngang d ng chy á đo¿n gập góc cąa ĐM.

Theo nghi n cću phân tích tång hāp cąa Wang v cáng sự (2016) đánh giá 225 túi phình t 14 nghi n cću thì tß lß điÃu trß túi phình tu¿n ho n sau bng Stent HDC ồi hÔóng d ng chÁy cho kÁt quÁ tát vãi 79%. 84% túi phỡnh can thiòp Ôc tc ho n to n sau theo dõi 6 tháng. Trong đó kích cÿ túi phình, loi tỳi phỡnh, triòu chng trÔóc can thiòp u khụng có mái li n quan rõ rßt đái vãi kÁt quÁ sau can thißp.62

Nghi n cću đa trung tâm cąa Waleed rinjikji v cs (2013) th¿y điÃu trß PMN bng Stent ồi hÔóng d ng chy l khÁ thi v hißu quÁ vãi tỷ lß tắc ho n to n cao. n c¿nh đó nguy cÂ mc bònh v t vong li n quan đÁn thą thuật l th¿p; v bßnh nhân có túi phình vß trí tu¿n ho n sau cú nguy cÂ cao bò ỏt qu thiu mỏu cc bá do tắc nhánh xi n cao h¢n so vãi tun ho n trÔóc.63

</div>