TẬP HUẤN BÁO CÁO SAI SÓT, SỰ CỐ PHÒNG QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

<b>Tập huấn</b>

<b>BÁO CÁO SAI SÓT, SỰ CỐ</b>

Phòng Quản lý chất lượng

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

1. Tại sao cần báo cáo sự cố2. Hệ thống báo cáo của BVHV3. Quy trình báo cáo sự cố

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<b>1. TẠI SAO CẦN BÁO CÁO SỰ CỐ?</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

<b>Y tế - môi trường đầy rủi ro?</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

Quá tải

Môi trường y tế

đầy rủi ro

Thiết bị cũKhông đọc được toa thuốc

Thuốc giống nhau, để chung chỗ

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

Im lặng tập thể,che giấu sự việcNguy cơ trong phẫu, thủ thuật

Té ngã

Đùn đẩy trách nhiệmÁp lực công việc

Lây nhiễm chéo

Cháy nổ

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

<b>Hậu quả</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

Phê bình

<b>Im lặng tập thể</b>

Chỉ trích

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

PHẢI BÁOCÁO

<b>SỰ CỐ</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

<b>Bắt buộc thực hiện</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

<b>2. Hệ thống báo cáo sự cố</b>

<i><b>Triển khai 2 hệ thống</b></i>

Thơng báoKế hoạchQuy trình

Phiếu báo cáo sự cố

11 BC tự nguyện/tháng70-80 BC bắt buộc/tháng

<b>20</b>BC tự nguyện/tháng70-80 BC bắt buộc/tháng

<i>Khuyến khích nhân viên báo cáo</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

<b>Kênh tiếp nhận</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

<b>Điểm tin QLCL trên website bệnh viện</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

<b>Quy trình tiếp nhận, xử lý báo cáo sự cố</b>

<b>Nhận báo cáo</b>

<b>Phản hồi lại cho người báo cáoXử lý</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

<b>qua email:</b>

<b>trực tiếp</b>

<b>điện thoại -253</b>

<b>Báo cáo online</b>

Tiếp nhận báo cáo sự cố

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

<b>Ai cần báo cáo sự cố?</b>

…….. ^…….. _……..

……..

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

<b>Sự cố nào cần báo cáo</b>

<b>Tình huống được báo cáo (Reportable circumstance-tình huống chưa xảy ra nhưngcó thể gây hại cho bệnh nhân nếu xảy ra)</b>

<b>Sự cố xảy ra nhưng chưa ảnh hưởng lên bệnh nhân (Near miss)</b>

<b>Sự cố đã xảy ra, có ảnh hưởng lên bệnh nhân nhưng chưa gây hại (No harmincident)</b>

<b>Sự cố đã xảy ra, có ảnh hưởng lên bệnh nhân và có gây hậu quả (Harmful incident,Adverse event)</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

Sự cố đặc biệt nghiêm trọng (sentinel event)

Gây chết<i>hoặc</i>tổn thương nghiêm trọng về mặt thể chất hoặc tinh thầnkhông mong muốn

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

<b>Tiêm nhầmvaccin</b>

Lọ vaccin viêm gan, và Esmeronnhìn giống nhau

Khơng nghĩ rằng “Thuốc gây mê Esmeron ở trongtủ chứa vaccin”

Chưa được tập huấn tiêm vaccin,nhưng phải thực hiện theo y lệnh

Không kiểm tra trước khi tiêm

Mất điện, điện thoạikhông đủ sáng

Sự cố đặc biệt nghiêm trọng (sentinel event)

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

Sự cố suýt xảy ra(near miss)

Là sự cố hoặc tập hợp các tình huống:

chưa gây nguy hiểm hoặc tổn thương trên thực tếNHƯNG

có khả năng xảy ra và gây nguy hiểm/tổn thương cho ngườibệnh/nhân viên.

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

• Là sự việc xảy ra không giống như mong đợi,nguyên nhân là do khơng tn thủ các chínhsách, quy trình, quy định của bệnh viện.

Sự cố sai biệt (variance)

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

Sau khi nhận được báo cáo sự cố <b>P. QLCL sẽ làm gì?</b>

Phân tích ngun nhân gốc sự cố

 Phổ biến cho nhân viên các khoa (thực hiện Bảng tin QLCL-ATNB)

</div>