đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ u tuyến kích thước nhỏ của tuyến yên và tăng prolactin máu

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.95 MB, 101 trang )

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

<b>ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH</b>

<b>ĐẶNG XN TRƯỜNG</b>

<b>ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪU TUYẾN KÍCH THƯỚC NHỎ CỦA TUYẾN YÊN</b>

<b>VÀ TĂNG PROLACTIN MÁU</b>

<b>THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

<b>ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH</b>

<b>ĐẶNG XN TRƯỜNG</b>

<b>ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪU TUYẾN KÍCH THƯỚC NHỎ CỦA TUYẾN YÊN</b>

<b>VÀ TĂNG PROLACTIN MÁU</b>

<b>CHUYÊN NGÀNH: ĐIỆN QUANG VÀ Y HỌC HẠT NHÂN(CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH)</b>

<b>NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:1. PGS.TS PHẠM NGỌC HOA2. TS ĐẶNG NGUYỄN TRUNG AN</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Những số liệu,kết quả công bố trong luận văn này hoàn toàn trung thực và chưa từng đượccơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả

Đặng Xuân Trường

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

<b>DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ... IDANH MỤC CÁC BẢNG ... IVDANH MỤC CÁC HÌNH ... VDANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ... VI</b>

<b>Chương 1 TỔNG QUAN ... 3</b>

1.1 Giải phẫu và sinh lý ... 3

1.2 Hội chứng tăng prolactin máu ... 7

1.3 U tuyến n kích thước nhỏ có tăng prolactin máu ... 12

1.4 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước ... 20

<b>Chương 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 25</b>

2.1 Thiết kế nghiên cứu: ... 25

2.2 Thời gian và địa điểm: ... 25

2.3 Đối tượng nghiên cứu... 25

2.4 Cỡ mẫu ... 26

2.5 Xác định biến số nghiên cứu ... 26

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ... 31

2.7 Quy trình nghiên cứu... 34

2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu ... 35

2.9 Đạo đức nghiên cứu ... 35

<b>Chương 3 KẾT QUẢ... 36</b>

3.1 Mô tả đặc điểm nhóm nghiên cứu ... 36

3.2 Đặc điểm hình thái khối u tuyến n kích thước nhỏ có tăng prolactin máutrên cộng hưởng từ ... 40

3.3 Tương quan giữa một số yếu tố ... 51

<b>Chương 4 BÀN LUẬN ... 53</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

4.1 Đặc điểm người bệnh trong nghiên cứu ... 53

4.2 Mơ tả đặc điểm hình ảnh chụp cộng hưởng từ của u tuyến kích thước nhỏcủa tuyến yên có tăng prolactin máu. ... 58

4.3 Điểm mạnh và điểm hạn chế của đề tài ... 71

4.4 Tính mới và tính ứng dụng của đề tài ... 72

Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.

Phụ lục 5: Kết luận của hội đồng đánh giả luận văn thạc sĩ.Phụ lục 6: Biên bản nhận xét luận văn – người nhận xét 1.Phụ lục 7: Biên bản nhận xét luận văn – người nhận xét 2.

Phụ lục 8 Giấy xác nhận đã bổ sung, sửa chữa luận văn theo ý kiến hội đồngđánh giá luận văn thạc sĩ.

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

<b>DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮTChữ viết tắt Tiếng Anh</b>

MRI Magnetic Resonance ImagingROI Region Of Interest

PACS Picture Archiving and Communication SystemT1W T1 weighted

T2W T2 weightedFOV Field of viewTSE Turbo spin echo

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

<b>Chữ viết tắt Tiếng Việt</b>

UTYKTN U tuyến yên kích thước nhỏUTYKTL U tuyến yên kích thước lớnUTYTTP U tuyến yên tăng tiết prolactin

UTYKTNTTP U tuyến yên kích thước nhỏ tăng tiết prolactinUTYKTLTTP U tuyến yên kích thước lớn tăng tiết prolactinUTYKTNTPM U tuyến n kích thước nhỏ và có tăng prolactin

TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

<b>DANH MỤC ĐỐI CHIẾU VIỆT – ANH</b>

Hệ thống lưu trữ và truyền tải hìnhảnh

Picture Archiving andCommunication SystemChuỗi xung trọng T1 T1 weighted

Chuỗi xung trọng T2 T2 weighted

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

Bảng 2.1 Xác định biến số nghiên cứu ... 26

Bảng 2.2 Yếu tố kỹ thuật ... 32

Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi của nhóm nghiên cứu ... 37

Bảng 3.2 Tỷ lệ nhóm tuổi theo giới ... 37

Bảng 3.3 Tương quan giữa nồng độ prolactin máu và giới tính ... 39

Bảng 3.4 Tỷ lệ kích thước của u tuyến n kích thước nhỏ có tăng prolactinmáu ... 40

Bảng 3.5 Tỷ lệ cấu trúc khối u ... 42

Bảng 3.6 Mức độ u ngấm thuốc tương phản từ sau tiêm ... 46

Bảng 3.7 Tương quan giữa nồng độ prolactin máu và thời gian đạt đỉnh ngấmthuốc của u ... 48

Bảng 3.8 Phát hiện khối u ở các hình chụp cộng hương từ ... 49

Bảng 3.9 Tương quan giữa kích thước u và tình trạng đẩy lồi bờ tuyến yên . 51Bảng 3.10 Tương quan giữa kích thước u và tình trạng ... 51

Bảng 4.1 So sánh tuổi trung bình giữa các nghiên cứu... 55

Bảng 4.2 Mức độ tăng prolactin máu và nguyên nhân ... 57

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

Hình 1.1 Liên quan của tuyến yên trong xoang hang. ... 3Hình 1.2 Sơ đồ cấp máu vùng dưới đồi và tuyến yên. ... 5Hình 1.3 Mơ học tuyến n. ... 7Hình 1.4 Thuật tốn chẩn đốn được đề xuất cho u tuyến n có tăng prolactinmáu. ... 13Hình 1.5 Hình ảnh cộng hưởng từ của tuyến yên bình thường. ... 17Hình 1.6 Hình ảnh cộng hưởng từ u tuyến yên kích thước nhỏ về bên trái. ... 20Hình 4.1 Đo kích thước khối u trên các mặt phẳng ... 59Hình 4.2 Khối u nằm lệch về bên phải trên mặt phẳng coronal ... 61Hình 4.3 Khối u nằm lệch về bên phải trên mặt phẳng coronal ... 64Hình 4.4 Hình ảnh chụp động học tuyến n và hình vẽ đường cong bắt thuốccủa mơ u tuyến yên. ... 66Hình 4.5 Khối u tuyến yên vị trí trung tâm ... 70

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính trong nhóm nghiên cứu ... 36

Biểu đồ 3.2 Phân nhóm nồng độ prolactin ... 38

Biểu đồ 3.3 Mối tương quan giữa kích thước u và nồng độ prolactin máu .... 41

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm vị trí khối u ... 42

Biểu đồ 3.5 Đặc điểm giới hạn u ... 43

Biểu đồ 3.6 Đặc điểm hình ảnh u trên T1W ... 44

Biểu đồ 3.7 Đặc điểm hình ảnh u trên T2W ... 45

Biểu đồ 3.8 Thời gian đạt đỉnh ngấm thuốc tương phản trong u ... 47

Biểu đồ 3.9 Dấu hiệu lệch cuống yên ... 50

Biểu đồ 3.10 Dấu hiệu đẩy lồi bờ yên ... 50

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

U tuyến yên (UTY) chiếm khoảng 16,9% trong các khối u nội sọ (theo Cơ quanđăng ký khối u não trung ương Hoa Kỳ), đứng hàng thứ hai sau u màng não, đa sốcác khối u tuyến yên lành tính và phát triển chậm.<small>1,2</small> Về mặt chức năng, UTY chialàm hai loại: UTY tăng tiết hormone và UTY không tăng tiết hormone, hay gặpnhất là loại u tuyến yên tăng tiết hormone prolactin (UTYTTP) hay còn gọi làprolactinoma chiếm tỷ lệ khoảng 40 - 57% u tuyến yên nói chung.<small>3,4</small> Theo kíchthước, UTY thường được chia làm 2 loại: kích thước lớn hơn 10 mm là u tuyếnkích thước lớn (UTYKTL) và kích thước nhỏ hơn 10 mm là u tuyến kích thướcnhỏ (UTYKTN), với tỷ lệ UTY kích thước nhỏ tăng tiết prolactin (UTYKTNTTP)hay còn gọi là microprolactinoma chiếm khoảng 78,5%.<small>5</small> Tỷ lệ mắc mới hàng nămcủa UTYTTP từ 4 - 10 trường hợp/100.000 người, gặp ở nữ giới nhiều hơn namgiới, đặc biệt là trong độ tuổi 30 - 40.<small>3</small>

Tăng prolactin máu là bệnh lý khá thường gặp ở cả hai giới, gây biểu hiện triệuchứng lâm sàng sớm như vú tiết sữa ngồi thời kỳ thai sản, vơ kinh, vô sinh, rốiloạn kinh nguyệt ở nữ và rối loạn cương dương, giảm hoạt động tình dục ở nam.<small>4</small>Tuy nhiên, có nhiều ngun nhân dẫn tới tình trạng rối loạn hormone này, với cácphương pháp điều trị riêng biệt, trong đó có UTYKTNTPM. Với sự phát triển củacác phương pháp chẩn đốn hình ảnh, xét nghiệm, hóa mơ miễn dịch…,UTYKTNTPM đã được chứng minh có tỷ lệ cao hơn nhiều so với những nghiêncứu trước đây<small>6</small> và hướng điều trị có hiệu quả cho nguyên nhân này là điều trị nộikhoa. Vì vậy việc chẩn đốn xác định tăng prolactin do UTYKTN có vai trị quyếtđịnh trong việc thiết lập kế hoạch điều trị và tiên lượng bệnh.

Chiến lược chẩn đoán tăng prolactin máu do UTYKTN ban đầu dựa vào cáctriệu chứng lâm sàng về nội tiết, xét nghiệm nồng độ prolactin trong máu tăng cao,

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

sau khi loại trừ các nguyên nhân gây tăng tiết prolactin thường gặp, bệnh nhânđược tiến hành chụp cộng hưởng từ (CHT) tuyến yên và ghi nhận trên hình ảnhCHT tuyến n có UTYKTN.

UTYKTN có các đặc điểm thay đổi trên hình ảnh học, thêm vào đó, kích thướctổn thương nhỏ cũng là một trở ngại trong thám sát hình ảnh.<small>7,8</small>

Hiện nay, CHT là kỹ thuật lựa chọn hàng đầu để chẩn đoán xác định các tổnthương vùng hố yên và trên yên, đặc biệt là UTYKTN, nhờ độ tương phản mômềm vượt trội, khả năng chụp đa mặt phẳng và không nhiễm xạ. Kỹ thuật tiêmthuốc tương phản từ khảo sát động học góp phần tăng tỷ lệ chẩn đoán xác địnhkhối UTYKTN.<small>9,10</small> Mục tiêu của chẩn đốn hình ảnh là đưa ra được thơng tin chínhxác nhất vị trí u, bản chất u, mối quan hệ với các cấu trúc giải phẫu lân cận, theodõi tiến triển về mặt hình ảnh học của khối u, giúp các bác sĩ lâm sàng có chiếnlược điều trị, phẫu thuật và tiên lượng tối ưu cho bệnh nhân.

Ở Việt Nam cịn có ít nghiên cứu về UTYKTN, và chưa có nghiên cứu nàochun biệt về hình ảnh học của UTYKTN và có tăng prolactin máu, đây là lý dotơi thực hiện nghiên cứu nhằm mục tiêu là:

<b>Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của u tuyến kích thước nhỏ củatuyến yên và có tăng prolactin máu.</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

<b>CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN</b>

<b>1.1.1 Giải phẫu tuyến yên</b>

Tuyến yên là cơ quan quan trọng của hệ nội tiết, nằm ở trong một hố lõm ở mặttrên xương bướm, gọi là hố yên. Ở người trưởng thành, tuyến yên nặng khoảng 1gram, đường kính 10 millimét (mm), cao không quá 8 mm. Tuyến yên ở nữ to hơnở nam. Ở trong hố yên, xung quanh tuyến yên là màng cứng bao bọc, xoang tĩnhmạch hang, động mạch cảnh trong, các dây thần kinh… Tuyến yên là một thùycủa gian não và nối với vùng dưới đồi bởi cuống tuyến yên. Tuyến yên được cấutạo bởi 2 phần khác biệt về mặt giải phẫu và chức năng: thùy yên trước và thùyyên sau.

<b>Hình 1.1 Liên quan của tuyến yên trong xoang hang.</b>

“Nguồn: Pressman BD, 2017”<small>11</small>- Thùy yên trước (adenohypophysis) gồm 3 phần:

+ Phần xa (pars distalis): chiếm phần lớn thể tích của thùy yên trước, và là nơimà các hormone của thùy yên trước được tiết ra, được chia thành khối chất nhầyở trung tâm và hai cánh ở hai bên.

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

+ Phần phễu (pars tuberalis): bao quanh cuống tuyến yên, chức năng của nóhiện nay vẫn chưa được biết rõ.

+ Phần trung gian (pars intermedia): nằm ở giữa phần xa và thùy yên sau, nóthường rất nhỏ ở người.

- Thùy yên sau (neurohypophysis) nhỏ hơn thùy yên trước, bắt nguồn từ mầmthần kinh giống như phần chồi ra từ sàn não thất III. Nó được cấu tạo bởi các sợitrục không myelin và tận cùng thần kinh giống như các tế bào thần kinh đệm.

- Cuống tuyến yên: nằm ngay sau giao thoa thị giác. Cuống tuyến yên nốithùy sau tuyến yên với vùng dưới đồi. Cuống được hình thành từ các sợi trục củathân các tế bào thần kinh ở 2 nhóm trên thị và cạnh não thất III. Cuống chạy chếchxuống dưới, ra trước và tận cùng ở thùy sau tuyến yên.

- Các mạch máu cấp máu cho tuyến yên:

Tuyến yên có nguồn cung cấp máu dồi dào từ nhiều nguồn động mạch và tĩnhmạch. Các cặp động mạch yên trên và dưới, là nhánh của các động mạch cảnhtrong, đi vào lồi giữa tuyến yên và hình thành đám rối bên ngoài hàng rào máunão, tạo ra một mạng lưới các mao mạch và Gomitoli (còn được gọi là đám rốitrong). Gomitoli là những động mạch dài từ 1 đến 2 mm được bao quanh bởi mộtlớp cơ và mao mạch dày. Đám rối trong dẫn máu tới các tĩnh mạch dài góp phầnhình thành hệ thống cửa. Hệ thống cửa gồm tĩnh mạch cửa dài và tĩnh mạch cửangắn, tạo thành vịng tuần hồn dưới đồi – cửa, là nguồn cấp máu chủ yếu chothùy yên trước. Các tĩnh mạch cửa dài bắt nguồn từ phần gần nhất của cuống tuyếnyên và kết thúc ở các mao mạch có lỗ thủng ở phần xa. Các tĩnh mạch cửa dàicung cấp khoảng 70–90% máu cho thùy trước tuyến yên và mang các hormonegiải phóng và ức chế vùng dưới đồi điều chỉnh sự bài tiết và nhân lên của các tếbào sản xuất hormone. Các tĩnh mạch cửa ngắn xuất phát ở phần dưới của cuống

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

và ở thùy sau tuyến yên, chúng cung cấp cho thùy trước tuyến yên khoảng 10 –30% máu còn lại. Thùy sau tuyến yên (Thùy thần kinh) nhận nguồn cấp máu từcác nhánh động mạch tuyến yên dưới và một số nhánh từ lồi giữa tuyến yên. Chúngcũng cung cấp máu động mạch cho bao tuyến yên và các tế bào trên bề mặt củathùy trước bằng các mao mạch tuyến n có lỗ thủng, nằm bên ngồi hàng ràomáu não. Dịng máu chảy ngược về phía lồi giữa tuyến n cũng xảy ra, tạo điềukiện thuận lợi cho chức năng hai chiều tương tác vùng dưới đồi - tuyến yên. Sựgián đoạn của phễu tuyến yên có thể làm ảnh hưởng tới lưu lượng máu qua cửatuyến yên, làm mất đường vào hormone vùng dưới đồi của các tế bào thùy trướctuyến yên. Các tĩnh mạch tuyến yên dẫn máu từ tuyến yên về xoang hang.<small>12,13</small>

<b>Hình 1.2 Sơ đồ cấp máu vùng dưới đồi và tuyến yên.</b>

“Nguồn: Badiu C, 2019”<small>12</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

<b>1.1.2 Sinh lý tuyến yênThùy yên trước</b>

• Theo hóa mơ miễn dịch hormone thùy n trước xác định năm loại tế bàochính, tiết các hormone khác nhau, bao gồm:

- Tế bào sản xuất Growth Hormone (GH): Hormone kích thích phát triển cơthể.

- Tế bào sản xuất Adrenocorticotropin Hormone (ACTH): Hormone kíchthích tuyến vỏ thượng thận.

- Tế bào sản xuất Thyroid Stimulating Hormone (TSH): Hormone kích thíchtuyến giáp.

- Tế bào sinh dục sản xuất cả Follicle Stimulating Hormone (FSH): Hormonekích thích nang buồng trứng và Luteinizing Hormone (LH): Hormone kích thíchhồng thể.

<small>-</small> Tế bào sản xuất hormone Prolactin (PRL): Hormone kích thích bài tiếtsữa.<small>14</small>

• Theo phương pháp nhuộm tiêu bản bằng Hematoxylin và Eosin (H&E), 3loại tế bào được phân biệt:

- Tế bào kỵ màu: nằm rải rác khắp nhu mô tuyến thùy trước.- Tế bào ưa acid phân bố nhiều nhất ở hai phần cánh, bao gồm:

+ Somatotrophs: chế tiết GH.

+ Lactotrophs (hay mamotrophs): chế tiết prolactin.

- Tế bào ưa bazơ tập trung ở phần chất nhầy trung tâm, bao gồm:+ Corticotrophs: chế tiết ACTH và Lipotropin.

+ Thyrotrophs: chế tiết TSH hoặc Thyrotropin.+ Gonadotrophs: chế tiết FSH và LH.<small>13</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

<b>Hình 1.3 Mô học tuyến yên.</b>

“Nguồn: Fauci AS, 2015”<small>15</small>

Thùy yên sau là các sợi trục thần kinh từ dưới đồi đi xuống. Thùy yên sau tiếtra 2 hormone chính là Oxytocin và Vasopressin(ADH) ở tận cùng thần kinh.

- Oxytocin: có tác dụng gây co bóp tử cung, rất cần thiết khi sinh con.

- ADH: có tác dụng làm tăng tái hấp thu ở ống lượn xa và cô đặc nước tiểu.Điều hòa tiết ADH là do cơ chế feedback âm tính.<small>16</small>

<b>1.2 Hội chứng tăng prolactin máu1.2.1 Prolactin</b>

Prolactin là một hormone có vai trị quan trọng đối với chức năng sinh sản, tạosữa và chuyển hóa của cơ thể, do tế bào lactotrophs sản xuất. Một số tình trạngsinh lý như phụ nữ đang có thai, cho con bú hoặc các trường hợp bệnh lý có thểgây tăng số lượng các tế bào lactotrophs.

Prolactin trong huyết thanh ở các dạng khơng đồng nhất. Có 3 dạng prolactinthường gặp, loại nhỏ có trọng lượng phân tử 23 kiloDalton (KD), loại lớn có trọng

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

lượng phân tử 45 KD và loại siêu lớn (macroprolactin) có trọng lượng phân tử trên100 KD. Loại prolactin nhỏ chiếm tỷ lệ nhiều nhất (80 - 85%) và mang hoạt tínhsinh học cao hơn các loại khác.<small>4</small>

<b>1.2.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của tăng prolactin máu1.2.2.1 Các tình trạng sinh lý làm tăng prolactin máu</b>

<b>Estrogen nội sinh</b>

Estrogen được cho là gây tăng bài tiết prolactin thông qua các cơ chế khác nhaubao gồm điều hòa biểu hiện gen prolactin, điều hòa giảm biểu hiện thụ thểdopamine và kích thích tăng sản tế bào lactotrophs. Theo đó, nồng độ prolactin bịảnh hưởng bởi chu kỳ kinh nguyệt, sự mãn kinh và mang thai và bất kỳ trạng tháiestrogen cao nào (tương tự như mang thai) đều có thể là nguyên nhân gây tăngprolactin máu. Phụ nữ tiền mãn kinh có giá trị prolactin máu cao hơn đáng kể sovới phụ nữ mãn kinh và nam giới.

Hoạt động cho con bú là một kích thích sinh lý mạnh mẽ giúp tăng tiếtprolactin, có thể bằng cách giải phóng các tế bào lactotrophs khỏi sự ức chế cườngtính của dopamine. TRH, vasopressin, oxytocin và salsolinol cũng được đề xuấtlà những yếu tố liên quan đến việc giải phóng prolactin do trẻ bú.

Stress có thể gây tăng prolactin máu với giá trị thường lên tới100nanogram/mililitter (ng/ml) tuy nhiên cơ chế gây ra tình trạng này vẫn chưađược làm rõ hồn toàn. Người ta cho rằng những thay đổi do stress gây ra trongdopamine và serotonin có thể ảnh hưởng đến việc giải phóng prolactin, góp phầngây tăng prolactin máu.

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

Các hoạt động thể dục gây tăng prolactin, mức độ tăng tỷ lệ thuận với cườngđộ và thời gian hoạt động tuy nhiên cơ chế cũng chưa được làm rõ hoàn toàn. Giátrị prolactin cao nhất được cho là xảy ra ngay sau khi hoạt động, do đó, nên tránhhoạt động thể dục mạnh ít nhất 30 phút trước khi lấy mẫu máu để đo prolactin.

<b>Các sang chấn thành ngực</b>

Các tình trạng gây kích thích thành ngực như bỏng, herpes zoster hoặc chấnthương đều có liên quan đến tăng prolactin máu. Điều này được giải thích thôngqua một cơ chế thần kinh can thiệp vào dẫn truyền dopamine, tương tự như cơ chếxảy ra khi cho con bú. Mặc dù việc kích thích núm vú có thể làm tăng prolactin,tuy nhiên các kích thích như khám vú, siêu âm vú hoặc chụp nhũ ảnh gần nhưkhông gây tăng prolactin máu.

<b>1.2.2.2 Các thuốc làm tăng prolactin</b>

Một số loại thuốc (phổ biến nhất là thuốc chống loạn thần và thuốc chống trầmcảm) có thể làm thay đổi cân bằng nội môi prolactin dẫn đến tăng prolactin máuthông qua các cơ chế khác nhau. Các cơ chế chính liên quan đến việc giảm dẫntruyền dopamine và tăng dẫn truyền serotonin, sau đó dẫn tới tăng các yếu tố giảiphóng prolactin, như oxytocin và Peptide ruột vận mạch (Vasoactive IntestinalPeptide - VIP).

- Thuốc chống loạn thần.- Thuốc chống trầm cảm.- Thuốc chống nôn.- Thuốc phiện.

<small>-</small> Thuốc hạ huyết áp.<small>4</small>

<b>1.2.2.3 Bệnh lý tuyến yênU tuyến yên tiết prolactin</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

Nguyên nhân phổ biến nhất của tuyến yên gây tăng prolactin máu là sự hiệndiện của khối UTYTTP. Đây là loại UTY thường gặp nhất và thường gặp ở nữgiới với tỷ lệ mắc cao nhất ở phụ nữ từ 20 - 30 tuổi.<small>17</small>

Cần phân biệt rõ một số khái niệm về UTY. Khối UTY là những khối u pháttriển từ mô tuyến yên hay từ các di tích trong thời kỳ phơi thai (túi Rathke). Các uphát triển từ các tế bào tuyến gọi tên chung là adenoma - là loại hay gặp nhất củaUTY, thường lành tính và phát triển chậm. Về chức năng phân loại thành: u khôngtiết hormone (chiếm khoảng 20% adenoma) được gọi là các u khơng chức năng; ucó tiết hormone được gọi là các u chức năng. UTYTTP được gọi là prolactinoma.<small>16</small>UTY được phân loại theo kích thước, với UTYKTN có kích thước <10 mm vàu tuyến n kích thước lớn (UTYKTL) có kích thước ≥10 mm (những khối ukhổng lồ có kích thước >40 mm). UTYTTP cũng được phân loại theo kích thướcnhư vậy, thành u tuyến yên kích thước nhỏ tăng tiết prolactin ( microprolactinoma)và u tuyến yên kích thước lớn tăng tiết prolactin (UTYKTLTTP -macroprolactinoma). Nhìn chung, mức độ tăng prolactin máu có tương quan vớikích thước UTY, đối với UTYKTNTTP, giá trị nồng độ prolactin máu thường là100 - 200 ng/ml, mức prolactin máu >250 ng/ml có giá trị gợi ý UTYKTLTTP.<sup>4</sup>

<b>“Hiệu ứng cuống”</b>

Bất kỳ tổn thương nào gây gián đoạn con đường dẫn truyền dopamine do chènép cuống tuyến yên và hệ mạch cửa đều có thể dẫn đến tăng prolactin máu thôngqua “hiệu ứng cuống”, bao gồm: UTY (thường là UTY không tăng tiếthormone); khối u cạnh yên (u sọ hầu, u màng não hoặc u tế bào mầm..); di căn tớituyến yên… Sự chèn ép cuống tuyến yên thường gây tăng prolactin ở ngưỡng<100 ng/ml.

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

<b>1.2.2.4 Rối loạn chuyển hóaSuy thận</b>

Tăng prolactin máu thường gặp ở những bệnh nhân mắc bệnh thận và đượcchứng minh là nguyên nhân gây suy sinh dục và rối loạn chức năng sinh dục ởnhững bệnh nhân này. 1/3 bệnh nhân mắc bệnh về thận có tăng prolactin do giảmđộ thanh thải thận nhưng lại tăng sản xuất ở tuyến yên. Giá trị prolactin thườngdao động trong khoảng từ 30 - 108 ng/ml nhưng sẽ trở về bình thường sau khighép thận thành cơng.<small>16,18</small>

Có ý kiến cho rằng khoảng 40% trường hợp suy giáp nguyên phát có liên quanđến tăng prolactin máu do kích thích tế bào lactotrophs (do nồng độ TRHtăng). Tăng prolactina máu thường ở ngưỡng <100 ng/ml, mức độ tăng tương quanvới mức độ tăng TSH. Một cơ chế nữa của tăng prolactin máu thứ phát sau suygiáp nguyên phát khơng được điều trị là tăng sản tuyến giáp, có thể giống UTY vàgây ra tăng prolactin máu thông qua “hiệu ứng cuống”.

Tăng prolactin máu thường gặp ở những bệnh nhân xơ gan với nồng độ dưới100 ng/ml, mức độ tăng tương quan với độ nặng của xơ gan. Cơ chế này được cholà do giảm sự ức chế prolactin qua trung gian dopamine và làm tăng nồng độestrogen máu.

<b>Hội chứng buồng trứng đa nang</b>

Tăng prolactin máu đã được báo cáo xuất hiện trong 7 - 52% phụ nữ mắc hộichứng buồng trứng đa nang (PCOS),<small>19</small> sự kích thích tế bào lactotrophs qua trunggian estrogen và tình trạng thiếu hụt dopamine tương đối đã được đề xuất, tuynhiên cơ chế bệnh sinh của tình trạng này vẫn chưa được làm sáng tỏ.

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

- Viêm não, bệnh do porphyrin.- Bệnh u hạt, bệnh sarcoid.- Ung thư.

- Cắt đứt cuống yên trong phẫu thuật thần kinh.- Co giật.<small>4,16</small>

<b>1.2.3 Triệu chứng lâm sàng tăng prolactin máu</b>

Đa số bệnh nhân tăng prolactin máu là nữ, triệu chứng tăng prolactin máu cóthể thay đổi theo lứa tuổi.

Ở tuổi dậy thì: hiện tượng chậm tăng trưởng, dậy thì muộn, vơ kinh nguyênphát là những dấu hiệu gợi ý quan trọng.

Ở phụ nữ trưởng thành: có thể có các triệu chứng như thiểu kinh, mất kinh hoặctăng tiết sữa, hiếm muộn.

Ở nam giới, tăng prolactin máu gây ra tình trạng suy sinh dục do giảm hormonebiểu hiện bằng giảm ham muốn tình dục, rối loạn cương dương và suy giảm khảnăng sinh tinh. Chứng vú to ở nam giới (thứ phát sau suy sinh dục) và triệu chứngtăng tiết sữa hiếm khi xảy ra. Thiếu máu, giảm sức cơ và khối lượng cơ cũng cóthể xuất hiện như là một biểu hiện thứ phát của suy sinh dục.

Loãng xương ảnh hưởng đến cả nam giới và nữ giới và mật độ khoáng xươnggiảm phổ biến ở cột sống thắt lưng hơn ở khung chậu, cho thấy xương xốp có thểbị tổn thương sớm hơn xương đặc.<small>4,16</small>

<b>1.3 U tuyến yên kích thước nhỏ có tăng prolactin máu</b>

Một bệnh nhân có lâm sàng với các triệu chứng lâm sàng nghi ngờ tăngprolactin máu, cần được khẳng định lại bằng xét nghiệm. Sau khi loại trừ cácnguyên nhân gây tăng prolactin sinh lý và do thuốc cần được thực hiện quy trình

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

chụp CHT khu trú tuyến yên để phát hiện tổn thương vùng tuyến yên tìm nguyênnhân, đặc biệt ưu việt trong phát hiện u tuyến kích thước nhỏ. Thuật tốn chẩnđốn UTY trên bệnh nhân có tăng prolactin máu đã được Hiệp hội tuyến yên đềxuất theo hướng dẫn chẩn đoán và quản lý UTYTTP<small>20</small>:

<b>Hình 1.4 Thuật tốn chẩn đốn được đề xuất cho u tuyến yên có tăngprolactin máu.</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

UTYKTNTTP có sự chênh lệch rất lớn về tỷ lệ mắc giữa nam và nữ (tỷ lệ nam: nữ là 1 : 20) và thường gặp ở nhóm tuổi 20 - 30.<small>17</small>

<b>1.3.1 Xét nghiệm định lượng prolactin</b>

Giá trị bình thường của prolactin trong máu là 10 – 20 ng/ml ở nam và 10 25 ng/ml ở nữ (trung bình 5 - 25 ng/ml), tuy nhiên, điều quan trọng là phải so sánhkết quả với phạm vi tham chiếu cụ thể của máy xét nghiệm, đồng thời xem xéttình trạng sinh lý của bệnh nhân. Một giá trị prolactin máu duy nhất trên mức bìnhthường có thể đủ để xác định tình trạng tăng prolactina máu, miễn là việc lấy mẫumáu đảm bảo điều kiện. Trong một số trường hợp nghi ngờ (như prolactin tăngnhẹ), việc lấy mẫu có thể được lặp lại sau khoảng thời gian 15 đến 20 phút để đánhgiá chênh lệch.<small>4</small>

<b>-1.3.2 Hình ảnh học u tuyến n kích thước nhỏ.Hình ảnh cắt lớp vi tính</b>

- Ưu điểm: cho phép đánh giá tốt hơn hình ảnh giải phẫu hố yên, sàn hố yên,và các vách ngăn xoang bướm, đánh giá các tổn thương xương và vơi hóa.

- Chiều cao của tuyến n bình thường dưới 7 mm, lớn hơn 9 mm là bệnh lý.Cịn giới hạn bên ít chính xác vì khó phân biệt được ranh giới của tuyến yên vàxoang hang.

- Dấu hiệu trực tiếp:

Trước tiêm thuốc cản quang việc chẩn đốn thường khó khăn. Tuy nhiên, trongtrường hợp chảy máu hoặc canxi hóa trong u thì có thể thấy được trên hình. Nhưngsau tiêm thuốc cản quang thì đậm độ u khác so với tuyến lành. Nó có thể giảm,không đồng nhất, nhưng thường tăng đậm độ hơn so với tổ chức lành. Với u nhỏ<5 mm thì khơng thể nhìn thấy trên hình ảnh cắt lớp vi tính.<small>22</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

<b>- Dấu hiệu gián tiếp: là dấu hiệu gợi ý chẩn đốn, có thể đơn thuần hoặc kết</b>

Sự ra đời của CHT động học tuyến yên là bước tiến lớn và được coi là tiêuchuẩn vàng trong việc chẩn đoán u UTYKTN.<small>10,20</small> Gần đây, một loạt các kỹ thuậtCHT tiên tiến đã được phát triển, hữu ích trong việc đánh giá trên nhiều góc độhình ảnh các khối UTY như: phân tích hình ảnh 3D thể tích tuyến n, hình ảnhCHT độ phân giải cao trên máy CHT 3 Tesla (T) để đánh giá cuống tuyến yên,hình ảnh CHT khuếch tán, CHT phổ và CHT trong phẫu thuật... tuy nhiên hiệnnay, các kỹ thuật này vẫn chưa được áp dụng rộng rãi ở tại Việt Nam và trên thếgiới.<small>23</small> CHT động học bắt thuốc hiện vẫn giữ vai trò ưu việt trong chẩn đoánUTYKTN. Tác giả Lucio Vilar<small>24</small> đã đưa ra các tiêu chuẩn thành lập một trung tâmđiều trị và quản lý khối UTY, trong đó có điều kiện tối thiểu là có máy CHT 1,5Tesla với khả năng hiển thị hình ảnh độ phân giải cao vùng hố yên để phát hiện vàkhảo sát các đặc điểm khối u trên bệnh nhân.

<b>Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ tuyến n</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

Mục đích của hình ảnh CHT là thu được hình ảnh có độ phân giải khơng giancao với tỷ lệ tín hiệu trên nhiễu hợp lý rất quan trọng để xác định sự tách biệt giữamô tuyến bình thường với tổn thương nếu có. Đầu tiên, các mặt phẳng đứng ngang(coronal) và mặt phẳng đứng dọc (sagittal) chuỗi xung T1W và T2W turbo spinecho (TSE) trước tiêm với trường nhìn (FOV) nhỏ (200×250 mm), lát cắt mỏng(3 mm) và ma trận độ phân giải cao (256×512) được thực hiện. Tiếp theo, kỹ thuậtđộng học tuyến yên được thực hiện trên mặt cắt coronal sử dụng chuỗi xung T1WTSE tại các thời điểm sau tiêm thuốc tương phản 30 s, 60 s, 90 s, 120 s. Liều tươngphản gadolinium (Gd) thường dùng là 0,05 milimol/kilogram (mmol/kg) trọnglượng cơ thể tiêm tĩnh mạch. Chuỗi xung 3D - Gradient echo hoặc chuỗi xungTSE có thể được sử dụng để khảo sát động học. Sau đó là các hình ảnh hậu tươngphản động và thì muộn sau 30 - 60 phút có thể cùng được thực hiện trong một cađể có những hình ảnh đầy đủ nhất.<small>23</small>

<b>Hình ảnh tuyến yên bình thường</b>

Hình dạng, kích thước tuyến n rất khác biệt giữa các cá thể: Chiều cao thường<10 mm, tuyến thường mặt trên hơi lồi và tăng kính thước ở phụ nữ lúc dậy thì vàcó thai.

Nhu mơ tuyến n thường có tín hiệu đồng nhất trên các hình ảnh chuỗi xungspin echo (SE) thơng thường. Thùy trước tương đối đồng tín hiệu với chất xámtrên T1W (ngoại trừ lúc mới sinh thùy trước có tín hiệu cao). Thùy sau thườngtăng tín hiệu trên T1W do các thành phần phospholipid trong các tổ chức chất bàitiết thần kinh. Tuyến yên, cuống tuyến n khơng có hàng rào mạch máu não nênthường tăng quang sau tiêm Gd. Trên hình CHT động học (dynamic), do sự khácbiệt về nguồn gốc cung cấp máu ở các phần khác nhau của tuyến, nên đầu tiên sựngấm thuốc tương phản xảy ra ở cuống tuyến yên, sau đó ở phần củ tuyến yên

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

(điểm tiếp giáp của cuống yên và mô tuyến), tới thùy sau tuyến yên và cuối cùnglà ngấm thuốc từ trong ra ngoài của toàn bộ thùy yên trước. Sau 30 - 60 s, toàn bộtuyến yên ngấm thuốc tương phản đồng nhất.

Tác giả IK Indrajit<small>25</small> quan sát thấy rằng, sau tiêm Gd khoảng 20 s, phần cuốngvà thùy sau tăng tín hiệu. Tăng tín hiệu ở thùy trước trong khoảng 80 s sau tiêmGd. Tín hiệu tuyến bình thường tăng cao nhất khoảng 72 – 180 s. Tuyến yên bìnhthường bắt đầu tăng tín hiệu khoảng 43,1 s và đạt đinh điểm khoảng 111,9 s sautiêm Gd.

<b>Hình 1.5 Hình ảnh cộng hưởng từ của tuyến yên bình thường.</b>

a, b: Hình ảnh T1W và T2W mặt phẳng coronal.

c: Hình ảnh T1W xóa mỡ mặt phẳng ngang (axial) (mũi tên chỉ vào thùy sau).d: Hình sagittal T1W: thùy trước tuyến yên (1); thùy sau tuyến yên (2); cuốngtuyến yên (3); Não thất III (4).

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

e: CHT sau tiêm tương phản trên hình T1W coronal: bắt thuốc của thùy trướctuyến yên, cuống tuyến yên và củ xám (mũi tên).

f: Giải phẫu tương ứng của hố yên bình thường trên Atlas giải phẫu Kưpf - Maier.“Nguồn: Bonneville JF, 2016”<small>8</small>

<b>Hình ảnh u tuyến tuyến n kích thước nhỏ</b>

• Trên hình khơng tiêm tương phản:- Dấu hiệu trực tiếp:

+ Trên T1W, u thường có tín hiệu thấp hơn so với tổ chức tuyến lành.+ Trên T2W, u thường có tín hiệu cao hơn chút ít so với với mô tuyến lành.Đối với u hoại tử hoặc thể nang, trên hình T1W thể hiện bằng dấu hiệu tín hiệuthấp, cịn trên T2W thì tín hiệu cao. Nhưng nếu tổ chức nang chứa nhiều proteinthì có dấu hiệu tín hiệu trung gian (hay đồng tín hiệu với mơ tuyến n bìnhthường), thậm chí tín hiệu cao hơn so với tổ chức tuyến lành và chất xám thùy tháidương.

Trường hợp u chảy máu, tùy thuộc vào thời gian mà có hình ảnh khác nhautrên CHT, thường dưới dạng tăng tín hiệu trên T1W.

- Dấu hiệu gián tiếp:

+ Các u kích thước nhỏ cịn có thể được gợi ý dựa vào thêm các dấu hiệu giántiếp như:

+ Cuống tuyến yên bị đè đẩy sang bên đối diện.

+ Sự phình to không cân xứng của tuyến yên, chủ yếu là lồi khu trú bờ trêntuyến.

+ Sự bào mòn nền hố yên

Tuy nhiên, kích thước u càng nhỏ càng ít dấu hiệu gián tiếp.<small>16</small>• Trên hình có tiêm thuốc tương phản:

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

UTYKTN có thể nhìn thấy rõ hơn khi chụp CHT tiêm tương phản mặc dù hầuhết các UTY khác có thể được phát hiện trên các chuỗi xung CHT khơng tiêm.Hình ảnh CHT động học bắt thuốc đã được chứng minh là cơng cụ hình ảnh tốtnhất trong việc đánh giá UTYKTN.<small>4</small>

Trong khoảng 20% trường hợp, độ tương phản hình ảnh giữa mơ UTYKTN vàmơ tuyến yên bình thường sẽ đạt tối đa sau khoảng 30 đến 50 giây sau khi tiêmliều nhanh (bolus) thuốc tương phản, trong khi những trường hợp khác khác có độtương phản hình ảnh tốt nhất ở thời điểm 1 đến 2 phút sau khi tiêm.<small>10</small> Hầu hết cácUTYKTN xuất hiện dưới dạng tổn thương ngấm thuốc kém trên nền mô tuyến yênngấm thuốc mạnh. Thời gian ngấm thuốc đạt đỉnh của UTYKTN xảy ra ở thờiđiểm 60 - 200 s, thường là sau khi mơ tuyến n bình thường ngấm thuốc rõ rệtvà giữ trong thời gian dài hơn mơ tuyến. Thì muộn (30 - 60 phút sau tiêm thuốctương phản) có thể thấy rõ sự đảo ngược tương phản so với hình ảnh thu được ởthời điểm 30 - 60 s trên hình CHT động học. Điều này là do sự thải thuốc tươngphản dần ở mô tuyến yên bình thường nhưng ngấm thuốc vào UTYKTN lại tăngmạnh dần lên. Một số nghiên cứu đã ghi nhận những trường hợp ngấm thuốc tươngphản sớm ở UTYKTN, mạnh hơn mơ thùy trước tuyến n, được cho là do UTYcó nguồn cung cấp máu động mạch trực tiếp tương tự như mơ thùy tuyến n sau.Bổ sung hình ảnh mặt phẳng sagittal động học cùng với mặt phẳng coronal làmtăng tỷ lệ phát hiện tổng thể của UTYKTN tuyến yên.<small>23,26</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

<b>Hình 1.6 Hình ảnh cộng hưởng từ u tuyến n kích thước nhỏ về bên trái.</b>

Hình T1W trước tiêm tương phản (hình A), hình T1W trong khi chụp tươngphản động (hình B) và T1W hậu tương phản (hình C).

“Nguồn: Robertson RP, 2023”<small>27</small>

UTYKTN thường tăng tín hiệu chậm hơn so với nhu mô tuyến yên. Tác giả IkIndrajit<small>25</small> trong một khảo sát cho thấy tăng tín hiệu UTYKTN thường sau khoảng105,8 s và đạt đỉnh điểm khoảng 188,1 s sau tiêm Gd. Như vậy, mức độ tươngphản giữa UTYKTN và nhu mơ bình thường rõ hơn ở thì sớm. Tương phản tốtnhất ở khoảng 1 - 2 phút đầu tiên. UTYKTN thường đạt tín hiệu cao nhất chậmhơn và giảm cường độ tín hiệu cũng chậm hơn so với nhu mơ tuyến bình thường.Sau khoảng 30 phút sau tiêm Gd, UTYKTN và nhu mô tuyến trở nên đồng tínhiệu.

<b>1.4 Tình hình nghiên cứu trong và ngồi nước1.4.1 Nghiên cứu trên thế giới</b>

<small>-</small> Vào khoảng năm 1954, lần đầu tiên được đề xuất mối liên hệ giữa tăng tiếtsữa và sự hiện diện của khối UTY. Tuy nhiên, nó nên lưu ý rằng trong các quansát ban đầu của Forbes và các cộng sự, tỷ lệ mắc bệnh tuyến yên do khối u xấp xỉ

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

25%. Cùng thời gian đó, khái niệm tăng tiết sữa, vơ kinh do UTYTTP được xáclập.<small>28</small>

- Năm 1990, Stadnik và cộng sự<small>29</small> đã đánh giá UTYKTN trên 27 bệnh nhân(có 20 bệnh nhân là UTYTTP), sử dụng chuỗi xung 2D và 3D trước và sau tiêmthuốc tương phản Gd bằng máy CHT 1,5 Tesla và cho hiệu quả chẩn đoán cao khiđối chiếu với phẫu thuật: Độ nhạy tới 90% nếu dùng đồng thời các chuỗi xungT1W SE coronal và 3D fast low-angle shot (3D FLASH) trước và sau tiêm Gd.Tới năm 1994, Girard<small>30</small> đã nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn (76 bệnh nhân) trongđó có 37 bệnh nhân chưa điều trị bằng thuốc Bromocriptine có tỷ lệ phát hiệnUTYKTNTTP tới 100%, còn những bệnh nhân đã điều trị có tỷ lệ phát hiện chỉ là54%, điều này đã được giải thích do thuốc Bromocriptine có tác dụng kháng umạnh và làm giảm kích thước khối u.

- Năm 2008, Lucio Vilar và cộng sự<small>31</small> nghiên cứu trên 1234 bệnh nhân cóUTYTTP, kết quả cho thấy 25% trường hợp UTYKTNTTP có xét nghiệmprolactin máu <100 ng/ml.

<small>-</small> Năm 2013, Sarwar và cộng sự nghiên cứu 368 trường hợp UTYTTP, thấy78,5% là UTYKTNTTP, phần lớn nam giới có UTYKTLTTP (67,4%), điều nàyngược lại ở nữ giới phần lớn là UTYKTNTTP (84,6%).<small>5</small>

<small>-</small> Năm 2014, Nakazawa và cộng sự so sánh hiệu quả của CHT 3 Tesla so vớiCHT 1,5 Tesla trong đánh giá khối UTYKTN để lập kế hoạch xạ phẫu thấy rằng1,5 Tesla có thể phát hiện tổn thương nhưng 3 Tesla nhạy hơn đối với UTYKTN.Phân biệt UTY với các cấu trúc xung quanh cũng dễ dàng hơn trong CHT 3Tesla.<sup>32</sup>

<small>-</small> Năm 2018, Grober và cộng sự<small>33</small> nghiên cứu chỉ ra CHT động học tuyến yêncó tương phản (dựa trên các hình ảnh T1W thu được trước và ngay sau khi tiêm

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

Gd) có thể được chỉ định khi các chuỗi xung tiêu chuẩn không xác định được tổnthương tuyến yên nhưng các đặc điểm lâm sàng gợi ý mạnh mẽ về sự hiện diệncủa u tuyến, ví dụ trong trường hợp nghi ngờ mắc bệnh Cushing do UTYKTN tiếtACTH. Miki và cộng sự cũng đồng quan điểm CHT động học tuyến yên có giá trịtrong việc định vị UTYKTN. Nhiều UTY có đỉnh tương phản muộn hơn so vớituyến yên bình thường, với sự tương phản giữa hai loại rõ rệt nhất sau 1 – 2 phút.<small>34</small>- Năm 2019, Burlacu và cộng sự đánh giá u UTYTTP trên chuỗi xung T2Wcho kết quả 80% UTYTTP tín hiệu cao trên T2W, 40% là Tín hiệu khơng đồngnhất. UTYTTP tín hiệu thấp và tín hiệu trung gian hiếm gặp.<small>35</small>

<small>-</small> Năm 2019, Bonneville và cộng sự đã đưa ra các trường hợp sử dụng chuỗixung T2W trong một số rối loạn tuyến yên, chẳng hạn như xuất hiện hình ảnh vinang trong hơn 50% ca UTY thầm lặng, tăng tín hiệu trong UTYKTN, giảm tínhiệu trong nang khe Rathke.<small>36</small>

- Năm 2021, Bianca M. Leca và cộng sự nghiên cứu trên 114 bệnh nhân đượcchẩn đoán u tiết prolactin, cho thấy 55 bệnh nhân có UTYKTN (48,2%), chủ yếugặp ở nữ giới, với giá trị xét nghiệm nồng độ prolactin trung bình ở nam khoảng154 ng/ml và ở nữ khoảng 118 ng/ml.<sup>37</sup>

- Năm 2021, Kim và cộng sự đánh giá CHT tuyến yên lát mỏng với tái tạodựa trên học sâu (deep learning) có thể hữu ích trong chẩn đoán UTYKTN. Việcsử dụng lát cắt mỏng 1 – 1,2 mm trong chuỗi xung 3D T1W sau sử dụng tươngphản cũng đã được Grober và cộng sự<small>38</small> báo cáo là giúp tăng độ nhạy phát hiệnUTYKTN.

- Năm 2022, Liu và cộng sự<small>39</small> đã xây dựng mơ hình logistic dựa trên sự tăngcường độ tương phản rõ rệt và giá trị cường độ tín hiệu T2 tương đối (rSI) cao cógiá trị quan trọng trong việc dự đốn phân nhóm phụ của UTY tăng tiết hormone

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

tăng trưởng. Có sự khác biệt đáng kể về kích thước khối u, cường độ tín hiệu T2,cường độ tín hiệu T2 tương đối, mức độ ngấm thuốc và khả năng xâm lấn giữa cácphân nhóm.

<b>1.4.2 Nghiên cứu tại Việt Nam</b>

- Năm 2003, Phạm Ngọc Hoa<small>40</small> nghiên cứu 26 trường hợp biểu hiện lâm sàngrối loạn nội tiết nghi ngờ UTY, thấy có 23 trường hợp (88,5%) có UTYKTN trênhình chụp CHT: Trong đó trên hình khơng tiêm Gd (hình T1W và T2W) phát hiện18 trường hợp (69,2%), CHT động học phát hiện thêm 5 trường hợp (19,3%). Cịn3 trường hợp CHT khơng phát hiện bất thường (11,5%). Nhu mơ tuyến bìnhthường đạt độ tăng quang cao và đồng nhất ở các thời điểm 60 s và 90 s sau tiêmGd cịn mơ u tăng chậm hơn. Hạn chế của nghiên cứu là cỡ mẫu cịn nhỏ (23 bệnhnhân), máy CHT có từ trường yếu (1 Tesla) và đánh giá UTYKTN nói chung.

- Năm 2012, Đồng Văn Hệ<small>41</small> nghiên cứu chọn lọc được 66 bệnh nhânUTYTTP (chọn lọc từ 140 bệnh nhân UTY). Tỷ lệ UTYTTP là 47,14%. Trong sốđó có 48 bệnh nhân nữ (72,72%) và 18 nam (27,28%). Tuổi thấp nhất là 17 tuổivà cao nhất là 56 tuổi, trung bình 35 ± 2,5 tuổi, trong đó UTYKTN có 10 bệnhnhân, UTYKTL 56 bệnh nhân (84,84%), UTY khổng lồ với đường kính >40 mmở 15 bệnh nhân (22,73%). U ngấm thuốc tương phản từ ở 58/66 bệnh nhân(87,88%).

- Năm 2012, Nguyễn Đức Anh<small>42</small> nghiên cứu 49 ca UTYTTP phẫu thuật, có11 bệnh nhân nam (chiếm 22,45%) và 38 bệnh nhân nữ (chiếm 77,55%). Hình ảnhCHT: trên T1W, hình ảnh u chủ yếu là đồng tín hiệu (40,8%) và tín hiệu hỗn hợp(34,7%). Trên T2W, u tăng tín hiệu (51%) và tín hiệu hỗn hợp (34,7%) chiếm phầnlớn, khơng có trường hợp nào giảm tín hiệu. Đa số trường hợp UTYTTP có ngấmthuốc mạnh sau tiêm Gd, chiếm 93,9%. UTYKTL chiếm tỷ lệ cao nhất, tới 61,2%,

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

UTYKTN chỉ chiếm 23%, còn lại là u khổng lồ (kích thước ≥40 mm) chiếm 16%.Hạn chế của 2 nghiên cứu trên là nghiên cứu trên quần thể những bệnh nhân cóphẫu thuật, nên tỷ lệ u sẽ đa phần là u kích thước lớn, có hiệu ứng khối và xâm lấnrộng, có nhiều vùng mơ u khơng đồng nhất, hạn chế đánh giá tính chất hình ảnhhọc.

- Năm 2013, Phạm Thị Thu Huyền<small>43</small> nghiên cứu 45 bệnh nhân nữ được chẩnđoán UTYTTP ghi nhận tuổi trung bình là 29,53 ± 6,65 tuổi. Nhóm nồng độprolactin <2000 mili đơn vị quốc tế/ lít (mUI/ml) chiếm tỷ lệ 28,9%, nhóm nồngđộ 2000 - 4000 mUI/ml chiếm 37,8%. Nhóm nồng độ Prolactin >4000 mUI/mlchiếm tỷ lệ khá cao 33,3%. UTYKTN chiếm đa số 91,1%, UTYKTL chiếm tỷ lệrất nhỏ 2,2%. Nghiên cứu chuyên về u tăng tiết prolactin ở đối tượng bệnh nhânnữ, gồm cả u tuyến kích thước lớn và kích thước nhỏ, nhưng cũng cho thấy tỷ lệUTYKTNTTP ưu thế vượt trội ở nữ.

- Năm 2018, Mạc Thị Thơm<small>44</small> nghiên cứu trên 33 bệnh nhân tăng prolactinmáu do u tiết prolactin, ghi nhận kết quả có 29 bệnh nhân nữ (87,9%) và 4 bệnhnhân nam (12,1%). Tuổi trung bình của các bệnh nhân là 32,7 ± 10 tuổi. Nồng độprolactin máu trung bình của bệnh nhân ở thời điểm chẩn đoán là 8486 mUI/ml.UTYKTN chiếm đa số với tỷ lệ 54,5%, UTYKTL chiếm tỷ lệ thấp hơn 45,5%. Cómối tương quan tuyến tính giữa nồng độ prolactin máu > 4000 mUI/ml với kíchthước khối u. Nghiên cứu được thực hiện trên đối tượng u tuyến tăng tiết prolactinnói chung, chủ yếu về các đặc điểm lâm sàng của bệnh.

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

<b>CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1 Thiết kế nghiên cứu:</b>

Nghiên cứu hồi cứu, mô tả loạt ca.

- Thời gian tiến hành nghiên cứu từ 10/2022 – 10/2023.

- Thời gian thu thập số liệu của nghiên cứu từ 10/2022 – 08/2023.

- Địa điểm tiến hành nghiên cứu: Khoa chẩn đốn hình ảnh bệnh viện Đạihọc Y dược Thành phố Hồ Chí Minh (TPHCM).

<b>2.3 Đối tượng nghiên cứu2.3.1 Dân số mục tiêu:</b>

Các bệnh nhân được chụp CHT có hình ảnh UTYKTN và làm xét nghiệm cótăng nồng độ hormone prolactin máu.

Các bệnh nhân được được chụp CHT tuyến yên tại bệnh viện Đại học y dượcTPHCM, trong thời gian từ ngày 01 tháng 01 năm 2018 đến ngày 31 tháng 12 năm2022 và được làm xét nghiệm có tăng nồng độ hormone prolactin máu.

<b>2.3.3 Tiêu chí chọn mẫuTiêu chí lựa chọn:</b>

- Các bệnh nhân có kết quả xét nghiệm hormone prolactin máu cao.

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

- Hồ sơ bệnh án đầy đủ.

- Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật xoang bướm hoặc hố yên trước đó.

- Thiếu hoặc mất dữ liệu hình ảnh CHT tuyến yên, hoặc dữ liệu hình ảnhkhơng đủ điều kiện chẩn đốn.

UTYKTN có tăng prolactin máu là bệnh lý khá ít gặp trong mẫu dân số nóichung nên đề tài chọn cách lấy mẫu thuận tiện, khơng tính cỡ mẫu.

<b>2.5 Xác định biến số nghiên cứu</b>

<i><b>Bảng 2.1 Xác định biến số nghiên cứu</b></i>

Giới tính Định tính(Nhị giá)

- Nam- NữXét nghiệm

Định lượng - Đơn vị: ng/ml

- Công thức chuyển đồi mUI/ml sangng/ml: ng/ml = mUI/ml : 21,1

- mUI/ml = mUI/ml : 1000.<sup>45</sup>Kích thước u Định lượng Đơn vị: mm.

Vị trí khối u Định tính(Danh định)

+ Lệch phải+ Lệch trái+ Trung tâmCấu trúc u Định tính

(Nhị giá)

+ Dạng đặc

+ Dạng hỗn hợp đặc và nang

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

Đặc điểm giớihạn u

Định tính(Danh định)

- Giới hạn rõ

- Giới hạn khơng rõ

Tín hiệu u trênT1W

Định tính(Danh định)

+ Tín hiệu cao

+ Tín hiệu trung gian (đồng tín hiệu vớimơ tuyến)

+ Tín hiệu thấpTín hiệu u trên

Định tính(Danh định)

+ Tín hiệu cao

+ Tín hiệu trung gian+ Tín hiệu thấpMức độ ngấm

thuốc tươngphản từ sautiêm so với mơtuyến n bìnhthường.

Định tính(Danh định)

+ Ngấm thuốc mạnh hơn tuyến yên+ Ngấm thuốc kém hơn tuyến yên+ Không ngấm thuốc

Đỉnh ngấmthuốc trên khảosát động học

Định lượng Thời gian: Giây (s)

Phân biệt u rõ ởhình SE chụpmuộn

Đinh tính(Nhị giá)

Phân biệt rõ khối u và mơ n lành trênhình T1W SE coronal và T1W SEsagittal khu trú hố yên.

Phân biệt u rõ ởhình 3D chụpmuộn

Đinh tính(Nhị giá)

Phân biệt rõ khối u và mơ n lành trênhình T1 vibe tồn não chụp muộn.

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

Lệch cuốngtuyến yên

Đinh tính(Nhị giá)

Cuống tuyến yên nằm lệch về phía uhoặc phía đối diện u trên hình coronal.Đẩy lồi bờ yên Đinh tính

(Nhị giá)

Bờ tuyến n đẩy lệch khơng đối xứngtrên các mặt phẳng.

• Định nghĩa biến số:

- Xét nghiệm prolactin tăng:

Nồng độ prolactin trong huyết thanh xác định bằng cách sử dụng xét nghiệmmiễn dịch Prolactin I trên máy Roche Elecsys và trên máy Prolactin II trên Cobaseở bệnh viện Đại học y dược TPHCM. Cả hai xét nghiệm đều sử dụng hai khángthể đơn dòng đặc hiệu chống lại hormone prolactin ở người, điểm khác biệt chínhlà giảm khả năng phản ứng chéo với các phức hợp macroprolactin đối với xétnghiệm thế hệ thứ hai. Phạm vi tham chiếu prolactin huyết thanh cho bệnh việncủa chúng tôi là < 26,72 ng/ml (542 mUI/ml) ở phụ nữ tiền mãn kinh, <19,64ng/ml(414 mUI/ml) ở phụ nữ mãn kinh và < 13,3 ng/ml (280 mUI/ml) ở nam giới.Chúng tôi phân nhóm nồng độ prolactin máu thành <100 ng/ml, 100ng/ml tới<200 ng/ml và ≥200 ng/ml.

- Tuổi bệnh nhân: Được tính bằng năm thực hiện kỹ thuật chụp CHT trừ đinăm sinh. Chúng tơi phân nhóm tuổi ra 3 nhóm <20 tuổi, 20 - 40 tuổi và > 40 tuổi.- Kích thước u: Là kích thước lớn nhất được đo ngồi – ngồi của u trên mộttrong các hình ảnh CHT thu được, UTYKTN là u có kích thước lớn nhất đo được<10 mm.<sup>37</sup> Chúng tơi phân nhóm kích thước u thành <5 mm và ≥5mm.

- Vị trí khối u được xác định so với đường giữa ở hình chụp mặt phẳngcoronal trên hình thể hiện rõ nhất tương phản mô u và mô tuyến lành.

- Lệch cuống tuyến yên: là khi cuống tuyến yên nằm lệch về một phía so vớiđường giữa trên hình chụp mặt phẳng coronal.

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

- Đẩy lồi bờ tuyến yên: là khi bờ tuyến yên bị đẩy lệch không đối xứng vớibên đối diện trên mặt phẳng coronal.

- Giới hạn u: thể hiện bằng việc quan sát mặt phân cách của mô u với mơtuyến n bình thường có rõ hay khơng trên hình ảnh CHT động học tuyến yên ởthời điểm 30 – 60 s (đây là thời điểm ghi nhận tương phản giữa mơ u và mơ tuyếnn bình thường rõ nhất).<small>10,23</small>

- Công cụ ROI (Region of interest): Đo giá trị xám của vùng quan tâm. Sửdụng kỹ thuật ROI thủ cơng, vịng ROI hình trịn hoặc elip, sau đó sao chép quacác hình ảnh khác nhau trên phần mềm RadiAnt DICOM Viewer 2022.1.1.

- Thành phần nang của khối u là thành phần có tín hiệu cao trên T2W, thấphoặc trung gian trên T1W và không ngấm thuốc tương phản từ sau tiêm, sử dụngcơng cụ ROI, hình ảnh dùng đặt ROI là hình có hiện diện tổn thương rõ nhất trênmặt phẳng bất kỳ, diện tích vịng ROI bao trùm nhiều nhất thành phần u có tínhiệu nghĩ dịch, so sánh giá trị xám phần khối u với dịch não tủy trên cùng hìnhchụp, nếu tỷ số giá trị xám mô u : dịch não tủy ≥1 là thành phần nang.<small>35</small>

- UTYKTNTTP dạng nang là u có >50% thể tích u là dạng nang nhưng vẫngây tăng nồng độ prolactin máu >150 ng/ml. Việc xác định thành phần u có ýnghĩa quan trọng với việc điều trị UTYKTNTPM, do thường các khối u này khôngđáp ứng nhiều với chất chủ vận dopamine, cần đặt ra phương án phẫu thuật.<small>46</small> Udạng hỗn hợp đặc và nang là u có thành phần nang chiếm ≤ 50% thể tích u.

- Thành phần đặc là thành phần có tín hiệu bất kỳ trên T1W và T2W, có ngấmthuốc tương phản sau tiêm. Xác định ngấm thuốc tương phản của mô bằng cáchđánh giá định tính sự thay đổi thang xám của u qua các hình chụp sau tiêm hoặcđịnh lượng bằng cách đo giá trị xám sử dụng công cụ ROI, hình ảnh dùng đặt ROIlà hình có hiện diện tổn thương rõ nhất trên mặt phẳng coronal, diện tích vòng ROI

</div>