Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ chảy máu nhu mô não không do chấn thương

Bé gi¸o dôc vμ ®μo t¹o bé y tÕ

Tr−êng ®¹i häc y hμ néi
W  X




TRƯƠNG NGỌC SƠN




NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH
CỘNG HƯỞNG TỪ CHẢY MÁU NHU MÔ NÃO
KHÔNG DO CHẤN THƯƠNG





LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC







Hà Nội – 2010

TRƯƠNG NGỌC SƠN  CHUYÊN NGÀNH : CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH 
HÀ N
Ộ
I - 2010

Bé gi¸o dôc vμ ®μo t¹o bé y tÕ

Tr−êng ®¹i häc y hμ néi
W  X




TRƯƠNG NGỌC SƠN



NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH
CỘNG HƯỞNG TỪ CHẢY MÁU NHU MÔ NÃO
KHÔNG DO CHẤN THƯƠNG

Chuyên ngành : CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
Mã số : 60.72.05



LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. PHẠM MINH THÔNG




Hà Nội – 2010

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và làm luận văn, tôi đã nhận được sự quan
tâm và giúp đỡ to lớn từ Nhà trường, Thầy cô, Gia đình và bạn bè.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau Đại học trường Đại học Y Hà Nội.
Ban Giám đốc bệnh viện Bạch Mai và bệnh viện Việt Đức.
Ban Giám đốc, khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh
Bình đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi được học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người Thầy kính yêu của tôi:
Phó giáo sư Tiến sỹ Phạm Minh Thông - Phó giám đốc bệnh viện Bạch
Mai, Chủ nhiệm khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai, Phó chủ
nhiệm Bộ môn chẩn đoán hình ảnh trường Đại học Y Hà Nội. Thầy đã tận
tình dạy dỗ và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và làm luận văn.
Với tất cả sự kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Phó giáo
sư Tiến sỹ Nguyễn Duy Huề - Chủ nhiệm khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện
Việt Đức, Chủ nhiệm Bộ môn chẩn đoán hình ảnh trường Đại học Y Hà Nội.
Thầy đã tận tình truyền đạt kiến thức cho tôi trong quá trình học tập và làm
luận văn.
Tôi xin cảm ơn các Thầy trong hội đồng bảo vệ đề cương và chấm luận
văn, các thầy đã cho tôi những kiến thức, phương pháp luận quý báu giúp
tôi hoàn thành tốt luận văn này.

Tôi xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ và chia sẻ vui buồn
cùng tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin cảm ơn các Bác sỹ, các anh chị em kỹ thuật viên khoa chẩn
đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Việt Đức.
Phòng lưu trữ hồ sơ, phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Bạch Mai.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Bố Mẹ, người đã sinh ra, dạy
dỗ và nuôi tôi khôn lớn, cho tôi có được ngày hôm nay.
Tôi xin cảm ơn vợ và hai con yêu quí đã chịu nhiều vất vả, hy sinh, là
nguồn động viên lớn đối với tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Hà Nội tháng 10 năm 2010
Trương Ngọc Sơn

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Giải phẫu sinh lý và tuần hoàn của não 3
1.1.1. Đại não 3
1.1.2. Gian não 5
1.1.3. Hệ thống não thất 6
1.1.4. Hệ thống động mạch não 7
1.1.5. Hệ tĩnh mạch của não 8
1.2. Giải phẫu học của não trên cộng hưởng từ 9
1.3. Bệnh lý xuất huyết não 13
1.3.1. Định nghĩa tai biến mạch máu não và phân loại CMN 13
1.3.2. Các giai đoạn của xuất huyết não 14
1.3.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của CMN 14
1.4. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 19
1.4.1. Chụp cắt lớp vi tính 19
1.4.2. Siêu âm Doppler xuyên sọ 20

1.4.3. Chụp nhấp nháy đồ 20
1.4.4. Chụp động mạch não 20
1.4.5. Chụp CHT 20
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31
2.1. Đối tượng nghiên cứu 31
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 31
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 31
2.2. Phương pháp nghiên cứu 31
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 31
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu 31
2.2.3. Các biến số nghiên cứu 32
2.2.4. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 35
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36
3.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 36
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới 36
3.1.2. Tình trạng HA khi vào viện 37
3.1.3. Tình trạng ý thức khi vào viện 38
3.1.4. Thời điểm chụp CHT 39
3.2. Đặc điểm chung của khối máu tụ trên CHT 40
3.2.1. Kích thước khối máu tụ nhu mô não 40
3.2.2. Số lượng khối máu tụ nhu mô não 41
3.2.3. Vị trí chảy máu nhu mô não 42
3.2.4. Vị trí khối máu tụ so với lều tiểu não 43
3.2.5. Di lệch đường giữa 43
3.2.6. Mức độ phù não xung quanh khối máu tụ 44
3.2.7. Xuất huyết não thất 44
3.3. Đặc điểm tín hiệu hình ảnh khối máu tụ trên CHT 45
3.3.1. Tín hiệu CHT của khối máu tụ giai đoạn tối cấp trên các
chuỗi xung 45
3.3.2. Tín hiệu của khối máu tụ giai đoạn cấp trên các chuỗi

Xung 47
3.3.3. Tín hiệu của khối máu tụ giai đoạn bán cấp sớm trên các
chuỗi xung 49
3.3.4. Tín hiệu của khối máu tụ giai đoạn bán cấp muộn trên các
chuỗi xung 51
3.3.5. Tín hiệu của khối máu tụ giai đoạn mạn tính trên các chuỗi
Xung 53
3.4. Nhận xét liên quan giữa nguyên nhân chảy máu và một số đặc
điểm hình ảnh CHT 55
3.4.1. Nguyên nhân chảy máu nhu mô não 55
3.4.2. Liên quan giữa nguyên nhân và tuổi 55
3.4.3. Liên quan giữa nguyên nhân và vị trí chảy máu nông sâu ở
vùng trên lều 56
3.4.4. Liên quan giữa nguyên nhân và vị trí chảy máu so với lều
tiểu não 57
Chương 4: BÀN LUẬN 58
4.1. Đặc điểm lâm sàng chảy máu nhu mô não không do chấn
thương 58
4.1.1. Tuổi 58
4.1.2. Giới 58
4.1.3. Tình trạng HA khi vào viện 59
4.1.4. Tình trạng ý thức khi vào viện 60
4.1.5. Thời điểm chụp CHT 60
4.2. Đặc điểm chung của khối máu tụ trên CHT 62
4.2.1. Kích thước khối máu tụ 62
4.2.2. Số lượng khối máu tụ 62
4.2.3. Vị trí khối máu tụ 63
4.2.4. Vị trí khối máu tụ so với lều tiểu não 64
4.2.5. Di lệch đường giữa và mức độ phù não 64
4.2.6. Xuất huyết não thất 65

4.3. Đặc điểm tín hiệu khối máu tụ trên CHT 66
4.3.1. Giai đoạn tối cấp tính 66
4.3.2. Giai đoạn cấp tính 67
4.3.3. Giai đoạn bán cấp sớm 68
4.3.4. Giai đoạn bán cấp muộn 69
4.3.5. Giai đoạn mạn tính 69
4.4. Liên quan giữa nguyên nhân chảy máu với một số đặc điểm
hình ảnh CHT 70
4.4.1. Nguyên nhân chảy máu nhu mô não 70
4.4.2. Liên quan giữa nguyên nhân và tuổi 72
4.4.3. Liên quan giữa nguyên nhân và vị trí chảy máu nông sâu
ở vùng trên lều 73
4.4.4. Liên quan giữa nguyên nhân và vị trí chảy máu so với lều
tiểu não 74
4.5. Các hạn chế của nghiên cứu 75
KẾT LUẬN 76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
- Bệnh án minh họa
- Bệnh án nghiên cứu
- Danh sách bệnh nhân

BẢNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN



CHT : Cộng hưởng từ
CLVT : Cắt lớp vi tính
CMN : Chảy máu não
CS : Cộng sự

Deoxy-Hb : Deoxyhemoglobin
HA : Huyết áp
HATT : Huyết áp tâm thu
HATTr : Huyết áp tâm trương
Hb : Hemoglobin
Met-Hb : Methemoglobin
Oxy-Hb : Oxyhemoglobin
TBMMN : Tai biến mạch máu não
THA : Tăng huyết áp


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi, giới 36
Bảng 3.2. Phân bố mức HATTr lúc vào viện 38
Bảng 3.3. Tình trạng ý thức khi vào viện 38
Bảng 3.4. Vị trí chảy máu nhu mô não 42
Bảng 3.5. Di lệch đường giữa 43
Bảng 3.6. Mức độ phù não xung quanh khối máu tụ 44
Bảng 3.7. Mức độ xuất huyết não thất 44
Bảng 3.8. Tín hiệu khối máu tụ giai đoạn tối cấp 45
Bảng 3.9. Tín hiệu khối máu tụ giai đoạn cấp 47
Bảng 3.10. Tín hiệu khối máu tụ giai đoạn bán cấp sớm 49
Bảng 3.11. Tín hiệu khối máu tụ giai đoạn bán cấp muộn 51
Bảng 3.12. Tín hiệu khối máu tụ giai đoạn mạn tính 53
Bảng 3.13. Nguyên nhân chảy máu nhu mô não 55
Bảng 3.14. Liên quan giữa nguyên nhân và tuổi 55
Bảng 3.15. Liên quan giữa nguyên nhân và vị trí chảy máu nông
sâu ở vùng trên lều 56
Bảng 3.16. Liên quan giữa nguyên nhân và vị trí chảy máu so với

lều tiểu não 57
Bảng 3.17. Liên quan giữa nguyên nhân THA so với lều tiểu não 57

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố mức HATT lúc vào viện 37
Biểu đồ 3.2. Phân bố thời điểm chụp CHT tính từ lúc đột quỵ 39
Biểu đồ 3.3. Phân bố kích thước khối máu tụ 40
Biểu đồ 3.4. Phân bố số lượng khối máu tụ 41
Biểu đồ 3.5. Phân bố vị trí khối máu tụ so với lều tiểu não 43

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới thì TBMMN bao gồm nhồi
máu não, chảy máu não, chảy máu dưới nhện và nhồi máu não chảy máu [20],
[59].
Tại Mỹ, TBMMN là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 sau bệnh
ung thư và tim mạch. Năm 2001, TBMMN gây tử vong cho khoảng 163.000
người Mỹ, ước tính cứ 15 trường hợp tử vong do các nguyên nhân khác thì có
một trường hợp tử vong do TBMMN, trong đó có 40% để lại di chứng thần
kinh, chỉ 10% là hồi phục hoàn toàn [33].
Tại Việt Nam, theo thống kê của Nguyễn Văn Đăng và cộng sự năm
1995, dựa vào một điều tra toàn dân ở miền Bắc, thì tỷ lệ bị TBMMN là
115,92/100.000 dân. Tỷ lệ mới mắc hàng năm là 28,25/100.000 dân. Tỷ lệ tử
vong là 161/100.000 dân. Chảy máu não chiếm 50% các bệnh nhân nội trú
của TBMMN [3].
Chảy máu não chiếm 10-15% các trường hợp TBMMN, nguyên nhân
phổ biến là do THA, phình mạch não, dị dạng thông động tĩnh mạch não [37].
Tỷ lệ

mắc cao nhất đối với người Châu Á, trung bình đối với người da đen và
thấp nhất ở người da trắng (120/100000 dân tại Nhật Bản, 17,5/100000 dân
cho người da đen, 13,5/100.000 dân cho người da trắng) [73].
Chảy máu não là một tai biến thần kinh đe dọa tính mạng cần phải được
chẩn đoán ngay tức thời, nhằm áp dụng các biện pháp điều trị nhanh và thích
đáng. Trong một số hoàn cảnh, người ta đã phải thay
đổi liệu pháp hoàn toàn
khác, nếu phát hiện thấy máu trong tổn thương, ví dụ, ở các trường hợp đột
quỵ cấp tính mà phát hiện được là có xuất huyết thì liệu pháp tan huyết khối
là một chống chỉ định. Việc đánh giá bằng hình ảnh các bệnh nhân đột quỵ
thường được thực hiện bằng chụp CLVT, là một kỹ thuật tuyệt vời để phát

2
hiện chảy máu cấp tính; tuy nhiên, CHT hiện nay ngày càng được sử dụng
nhiều hơn, vì nó có ưu điểm hơn so với CLVT [63]. Mặc dù cộng hưởng từ
không phải lúc nào cũng thay thế được CLVT nhưng trong một số kỹ thuật
chẩn đoán mà với CLVT thì không thể thực hiện được, ví dụ như ghi hình
cộng hưởng từ chuỗi khuếch tán thường hay phải sử dụng để hoàn tất việc
đánh giá một số bệnh lý. Một ưu điểm khác của CHT là khả năng phát hiện
tuổi của khối máu tụ nhờ hình ảnh CHT của nó thay đổi theo thời gian xuất
hiện của khối máu tụ [40].
Theo Lifante I. và cộng sự [51], CHT có thể chẩn đoán các CMN hai giờ
sau đột quỵ. Độ nhạy và độ đặc hiệu của CHT cao hơn CLVT ở giai đoạn cấp
và mạn tính [74], CHT cũng rất nh
ạy và đặc hiệu để phát hiện các ổ chảy máu
cũ mà hình ảnh đặc hiệu trên CLVT không thể có được [27]. CHT cũng có ưu
thế hơn vì tạo ảnh theo nhiều mặt phẳng khác nhau trong không gian, mang
lại nhiều thông tin với những ảnh có độ phân giải cao, chương trình mạch
máu của CHT cho phép đánh giá hệ thống mạch máu não mà không cần dùng
thuốc cản quang hoặc phải chụp mạch não.

Tại Việt Nam chụp CHT được áp dụ
ng đầu tiên vào năm 1996, hiện nay
kỹ thuật này đã trở nên phổ biến và có nhiều ưu việt. Chẩn đoán bệnh lý mạch
máu não bằng kỹ thuật chụp CHT đã có một số công trình nghiên cứu như của
Hoàng Đức Kiệt (1999) [17], Hoàng Đức Kiệt - Nguyễn Quốc Dũng và cộng
sự (2002) [16] nhưng chưa có công trình nào nghiên cứu riêng về hình ảnh
chảy máu nhu mô não. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi nghiên cứu đề
tài
này nhằm các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh chảy máu nhu mô não không do chấn
thương trên CHT.
2. Bước đầu nhận xét liên quan nguyên nhân chảy máu và một số
đặc điểm hình ảnh CHT.

3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu sinh lý và tuần hoàn của não.
1.1.1. Đại não [13].
Đại não là phần lớn nhất của não bộ, chiếm toàn bộ hai tầng trước và
giữa và phần trên lều tiểu não của tầng sau hộp sọ. Đại não bao gồm 2 bán
cầu có hình thể tương tự như nhau và ngăn cách với nhau bởi một khe đứng
dọc ở giữa gọi là khe gian bán cầu đại não.
Đại não được cấu tạo bởi chấ
t xám và chất trắng. Chất xám: chia làm hai
phần, một phần nằm ở ngoại vi của đại não gọi là vỏ não che phủ khối chất
trắng ở bên trong và một phần là các nhân xám trung ương, nằm ở giữa khối
chất trắng. Chất trắng: nằm ở sâu, bên trong chất xám của vỏ não, bao gồm
các bao (trong, ngoài, ngoài cùng) và các cấu trúc nối liền hai bán cấu não với

nhau gọi là các mép liên bán cầu gồm có thể chai, mép trắng trước và mép
trắng sau.
1.1.1.1. Chất xám:
- Vỏ đại não: mỗi bán cầu đại não có 3 mặt phủ bởi chất xám đó là các
mặt: trên ngoài, trong và dưới. Ở mỗi mặt đều có các khe, rãnh chia mặt đại
não thành các thùy và hồi não. Mặt trên ngoài có ba rãnh là rãnh bên, rãnh
trung tâm, rãnh đỉnh chẩm. Mặt trong có ba rãnh là rãnh đỉnh chẩm, rãnh đai,
rãnh dưới đỉnh. Mặt dưới có rãnh bên ngăn cách thùy trán và thùy thái dương
[13]. Vỏ đại não có bề dày trung bình ở các rãnh là 1,4 mm và bề dày ở phần
giữa các hồi là 2,6 mm. Mỗi bán cầu đại não có các thùy dướ
i đây:
• Thùy trán: nằm ở cả ba mặt của bán cầu. Mặt ngoài nằm trước rãnh
trung tâm và trên rãnh bên. Mặt trong nằm trên rãnh đai. Mặt dưới nằm trước
hố não bên (rãnh bên).

4
• Thùy thái dương: nằm ở mặt ngoài và mặt dưới của bán cầu đại não. Ở
mặt ngoài, rãnh bên ngăn cách thùy thái dương với thủy đỉnh; còn ở mặt dưới
thì hố bên ngăn cách nó với thùy trán.
• Thùy đỉnh: mặt ngoài giới hạn bởi rãnh trung tâm và rãnh đỉnh chẩm,
mặt trong giới hạn bởi rãnh dưới đỉnh và rãnh đỉnh chẩm.
• Thùy chẩm: nằm ở phần sau của ba mặt bán cầu đại não, ngăn cách v
ới
thùy đỉnh bởi rãnh đỉnh chẩm, mặt dưới và mặt ngoài không có ranh giới với
thùy thái dương.
•. Thùy đảo: nằm vùi sâu trong rãnh não bên, bị các phần của thùy thái
dương và thùy trán trùm lên. Thùy đảo được phân chia thành các hồi não,
gồm hồi đảo dài và các hồi đảo ngắn.
•. Thùy viền: hồi đai, hồi cạnh hải mã, vùng dưới mỏ thể chai tạo thành
một thùy não vây quanh các mép liên bán cầu gọi là thùy viền. Vùng não nằm

phía trong rãnh bên phụ là hồi cạnh hải mã. Vùng não vây quanh lư
ng thể
chai được gọi là hồi đai. Đầu trước hồi cạnh hải mã uốn lại thành móc.
- Các nhân xám trung ương (còn được gọi là hạch nền) gồm có:
• Nhân đuôi (caudate nucleus): có ba phần là đầu, thân và đuôi, hợp
thành một hình móng ngựa uốn quanh ở phía mặt trên ngoài của đồi thị rồi
vòng xuống dưới và đi ra phía trước ở giáp sừng thái dương của não thất bên.
• Nhân bèo (lentiform nucleus): nằm ngoài nhân đuôi, trong nhân trước
tườ
ng và thể hạnh nhân. Nhân bèo có ba khối, khối ngoài to gọi là bèo sẫm,
hai khối trong nhỏ gồm cầu nhạt trong và cầu nhạt ngoài.
• Nhân trước tường (claustrum): nằm ngoài nhân bèo, dày 2-3 mm
Thể hạnh nhân (amygdaloid body): còn gọi là phức hợp hạnh nhân vì nó
gồm nhiều nhân hạnh nhân [13].

5
1.1.1.2. Chất trắng [13]:
Tạo nên bởi các sợi thần kinh có bao myelin là đuôi của các tế bào thần
kinh (nơ ron). Chất trắng có hai phần: một phần tụ lại thành khối nằm ở bên
trong chất xám vỏ đại não và bị các nhân xám trung ương chia cách ra thành
các lớp mà trên các thiết đồ thể hiện thành các dải gọi là các bao. Phần khác là
các sợi thần kinh kết nối hai bán cầu đại não với nhau gọi chung là các mép
liên bán cầu.
Khối chất trắng ở
dưới vỏ đại não gồm có:
• Bao trong: trên thiết đồ cắt ngang, bao trong hình chữ V nằm ngang,
đỉnh nhọn chữ V hướng vào trong, phần trước và sau của chữ V này là cánh
tay trước và cánh tay sau của bao trong. Giữa cánh tay trước của bao trong và
sừng trán của não thất bên là đầu nhân đuôi. Giữa cánh tay sau của bao trong
và não thất III, sừng chẩm của não thất bên là đồi thị. Nhân bèo nằm ở giữa 2

cánh tay của bao trong.
• Bao ngoài: là dải chất trắng nằm giữa nhân bèo và nhân trước t
ường.
• Bao ngoài cùng: là dải chất trắng nằm giữa nhân trước tường và vỏ não
thuộc thủy đảo.
Các mép liên bán cầu gồm có:
• Thể chai: là mép liên bán cầu lớn nhất kết nối các vùng của hai bán cầu,
thể chai dài 8 cm, rộng 1cm ở phía trước và 2 cm ở phía sau. Thể chai được
phân biệt bởi các phần: mỏ ở phía trước dưới nhất; gối là phần lồi ra phía
trước nhất; thân chiếm gần toàn bộ thể chai và nh
ư một bản nằm ngang đi từ
phía trước ra phía sau; lồi chai là phần tận hết của thể chai, ở phía sau nhất.
• Mép trắng trước và sau: là hai dải chất trắng nối hai bán cầu não nằm ở
phía trước và phía sau não thất III
1.1.2. Gian não [13]
Gian não gồm đồi thị, não thất III, các vùng quanh não thất.

6
Đồi thị: hình bầu dục, dài 4 cm, rộng 2 cm, cao 2,5 cm, nằm ở hai bên
của não thất III.
Vùng trên đồi: tuyến tùng và cuống tuyến tùng. Tuyến tùng dài 7-8 mm,
rộng 3-6 mm. Các cuống tuyến tùng ở hai bên họp với nhau thành hình tam
giác, ở giữa có màng mỏng gọi là mép cuống, phía sau có nhân cuống tuyến
tùng trong và ngoài.
Vùng dưới đồi thị: đi từ bờ sau thể vú đến giao thoa thị giác, nằm dưới
rãnh dưới đồi, cũng nằm ở hai thành bên của não thất III và nối vớ
i nhau qua
sàn não thất III. Vùng dưới đồi thị có các cấu trúc: giao thoa thị giác, củ xám,
tuyến yên thần kinh, thể vú.
Vùng sau đồi: liên quan chặt chẽ với hai thể gối của trung não [13].

1.1.3. Hệ thống não thất [13]
Hệ thống não thất gồm : hai não thất bên, não thất III, não thất IV.
1.1.3.1.Não thất bên: hình cung, uốn quanh ở phía ngoài đồi thị và nhân
đuôi. Não thất bên có ba sừng hợp nhất với nhau ở một ngã ba: sừng trán nằm
ở trong thùy trán của đại não, sừng ch
ẩm lồi ra phía sau ở trong thùy chẩm,
sừng thái dương đi từ ngã ba xuống phía dưới và ra trước nằm ở thùy thái
dương của đại não.
1.1.3.2. Não thất III: nằm dọc ở giữa gian não, dài 2,5-4 cm, rộng 0,5-1
cm, cao 2,5-3 cm. Thành hai bên của não thất III là các đồi thị và vùng dưới
đồi thị. Ở phần trước, não thất III thông thương với hai sừng trán của não thất
bên qua hai lỗ Monro.
1.1.3.3. Não thất IV: não thất IV có hình chữ U ngược trên lát cắt ngang.
Não thất IV bị che ph
ủ ở phía sau bởi thùy giun của tiểu não ở giữa và hai bán
cầu tiểu não ở hai bên; phía trước não thất IV là mặt sau hành não và cầu não,
được gọi là nền của não thất IV.

7
1.1.4. Hệ thống động mạch não.
Não được cấp máu bởi hai nguồn động mạch là: các động mạch cảnh
trong và động mạch sống nền [2], [10], [42].
1.1.4.1. Động mạch cảnh trong: là một trong hai nhánh tận của động mạch
cảnh chung, tách ra từ phình cảnh của động mạch cảnh chung, nằm ở ngang mức
bờ trên sụn giáp, động mạch đi qua bốn đoạn. Đoạn cổ, động m
ạch đi từ phình
cảnh đến mặt dưới xương đá theo hướng chếch lên trên vào trong. Đoạn xương
đá, động mạch chạy trong ống động mạch cảnh của xương đá. Đoạn xoang hang,
động mạch chạy từ sau ra trước nằm ở trong xoang tĩnh mạch hang, đến đầu
trước xoang thì uốn cong lên trên để chui ra khỏi xoang ở bờ trong của mỏm yên

trước. Đoạn não,
động mạch hướng từ dưới lên trên từ bờ trong của mỏm yên
trước đến phía khoang thủng trước của não. Động mạch tận hết ở trong hộp sọ
bằng cách chia ra 4 nhánh tận là động mạch não trước, động mạch não giữa,
động mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước. Ở gần chỗ tận hết, động
mạch cho một nhánh bên duy nhất là động mạch mắt.
1.1.4.2. Độ
ng mạch não trước: đi từ chỗ tận hết của động mạch cảnh
trong, ra phía trước, bắt chéo ở trên thần kinh số II rồi đi vào khe gian bán cầu
não. Tiếp đó, động mạch chạy lên trên rồi ra sau ở mặt trong của bán cầu não,
dọc theo mặt trên của thể chai. Động mạch não trước tách các nhánh bên đi
vào các rãnh và khe của vỏ não và là động mạch cấp máu chủ yếu cho mặt
trong các bán cầu não.
1.1.4.3. Độ
ng mạch não giữa: đầu tiên động mạch đi ngang ra ngoài
trong hố não bên, tiếp theo đi trên bề mặt thùy đảo. Cuối cùng bò lên các nắp
của rãnh não bên rồi chia thành các nhánh vỏ đi ra mặt ngoài bán cầu đại não.
Động mạch não giữa là động mạch chính cấp máu cho mặt ngoài của các bán
cầu não.

8
1.1.4.4. Động mạch sống nền: hai động mạch đốt sống xuất phát từ động
mạch dưới đòn, chui qua lỗ mỏm ngang các đốt sống cổ và lỗ chẩm, rồi vào
trong hộp sọ hợp nhất với nhau tạo thành động mạch thân nền nằm ở rãnh
giữa trước của hành não và tận hết bằng cách chia thành hai động mạch não
sau. Trên đường đi động mạch thân nền còn cho nhiều nhánh bên để
cấp máu
cho thân não và tiểu não. Động mạch não sau là động mạch chính cấp máu
cho mặt dưới các bán cầu não, thân não và tiểu não.
1.1.4.5. Đa giác Willis: là một vòng kín các động mạch nối tiếp với nhau,

nằm ở vùng trung tâm của nền đại não. Vòng này có hình đa giác, hợp bởi
một động mạch thông trước nối giữa hai động mạch não trước với nhau, hai
động mạch thông sau nối tiếp giữa các động mạch cảnh trong và động mạch
não sau ở mỗi bên, và hai động mạch não sau (Hình 1.1).
1.1.4.6. Các động mạch cấp máu cho các nhân xám trung ương: bao gồm
nhiều nhánh tách ra từ các động mạch tham gia vào đa giác Willis, nằm ở nền
của não. Các nhánh động mạch này thường là các động mạch nhỏ, đi vào
trong nhu mô não chủ yếu qua các khoang thủng ở nền của đại não. Có hai
khoang thủng trước và một khoang thủng sau. Từ các khoang thủng này, các
nhánh động mạch đi sâu vào trong nhu mô não để tới cấp máu cho các nhân
xám trung ương và khối ch
ất trắng ở bên trong vỏ đại não.
1.1.5. Hệ tĩnh mạch của não.
Các tĩnh mạch não gồm hệ thống tĩnh mạch nông ở vỏ não và các
tĩnh mạch sâu nằm ở trong nhu mô não, thu nhận máu từ các cấu trúc não
tương ứng rồi đổ về các xoang tĩnh mạch. Các xoang tĩnh mạch sẽ dẫn lưu
máu trực tiếp hoặc gián tiếp vào hai tĩnh mạch cảnh trong để đổ vào tâm
nhĩ phả
i của tim.

9


Hình 1.1: Đa giác Willis [24]

1.2. Giải phẫu học của não trên cộng hưởng từ.
Trên CHT chất xám có màu xám trên chuỗi xung T1 và màu sáng trên
chuỗi xung T2. Chất trắng có màu sáng trên chuỗi xung T1, màu xám trên
chuỗi xung T2 [69]. Còn các não thất trên chuỗi xung T1 có màu tối và trên
chuỗi xung T2 có màu rất sáng, vì trong não thất có chứa dịch não tủy. Để

đánh giá hình thái học của não thì CHT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh
chính xác và hiệu quả nhất, vì trên các chuỗi xung T1 và T2 của CHT thì mô
não, vốn là mô mềm, nên có độ đối quang rất cao. Một số thông số khác như
mậ
t độ proton, hiệu ứng độ nhạy, chuyển đổi từ tính, khuếch tán và hiệu ứng
lưu lượng cũng tham gia vào độ đối quang tổ chức của ảnh.
CHT có thể tạo ảnh theo nhiều phương hoặc mặt phẳng và theo nhiều chuỗi
xung, các phương hoặc mặt phẳng chính bao gồm: cắt ngang trục (axial), cắt
đứng dọc (sagital), và cắt đứng ngang, hoặc mặt phẳng trán (coronal).
Mặt phẳng ngang: là m
ặt phẳng đi qua đường OM (orbio-meatal) là

10
đường nối góc ngoài của mắt với lỗ ống tai ngoài, hoặc đi qua đường CA-CP
(commissure arterior-commissure posterior) là đường thẳng đi qua mép trắng
trước và mép trắng sau [65].
Mặt phẳng đứng dọc: là mặt phẳng đứng dọc theo phương trước sau,
song song với đường giữa.
Mặt phẳng đứng ngang (hoặc mặt phẳng trán): là mặt phẳng đứng đi qua
mép trắng trước VCA (vertical commissure arterior) và mặt phẳng đứng đi
qua mép trắ
ng sau VPC (vertical commissure posterior), hoặc mặt phẳng tạo
với đường OM một góc -80◦, hoặc là mặt phẳng vuông góc với đường CA-CP
đi qua mép trắng trước và mép trắng sau [65].
Theo Hoàng Đức Kiệt [9] thì tín hiệu CHT của các cấu trúc sọ não bình
thường được thể hiện như sau:
Ảnh T1
Ảnh T2
Mỡ rất sáng sáng
Bản xương sọ tối tối

Mô xám xám sáng
Mô trắng sáng xám
Thể chai sáng xám
Dịch não tủy tối rất sáng
Mạch máu tối rất tối
Nốt vôi hóa tối tối
Trên chuỗi xung FLAIR: tín hiệu các mô giống tín hiệu trên chuỗi T2,
riêng dịch não tủy có tín hiệu màu đen thuần nhất.


11

Hình 1.2: Giải phẫu cắt ngang qua bán cầu tiểu não (T1) [55]:
1. Bán cầu tiểu não ; 2. Não thất IV ; 3. Thùy nhộng ; 4. thùy thái dương.



Hình 1.3: Giải phẫu cắt ngang qua vùng nhân xám trung ương (T2) [55] :
1. Đầu nhân đuôi ; 2. Bao trong ; 3. Đồi thị ; 4. Xoang tĩnh mạch dọc trên ; 5. Thể
trai ; 6. Sừng trán não thất bên ;7. Nhân bèo ; 8. Não thát III ; 9. Sừng chẩm não thất bên.
1
2
3
4
1
2
3
4
5
7

8
9
6

12




Hình 1.4: Giải phẫu cắt đứng dọc qua đường giữa (T2) [55]
1.Thể trai. 2.Đồi thị. 3. Não giữa. 4. Tiểu não. 5. Não thất IV.
6.Cầu não. 7.Tuyến yên. 8.Xoang bướm. 9. Giao thoa thị giác


Hình 1.5: Giải phẫu mạch não (chuỗi xung TOF) mặt cắt ngang [55]
1.Nhánh trán của ĐM não trước. 2.ĐM cảnh trong phải
3.ĐM màng mạch trước. 4.ĐM nền 5.ĐM não sau. 6.ĐM thái dương. 7.ĐM não trước.
8.ĐM mắt. 9.ĐM não giữa.10.ĐM tiểu não trên. 11.ĐM đỉnh chẩm
11
6
10
9
8
7
5
4
3
2
1
2

3
4
6
7 8
9
5
1

13
1.3. Bệnh lý xuất huyết não:
1.3.1. Định nghĩa tai biến mạch máu não và phân loại chảy máu não:
1.3.1.1. Định nghĩa theo tổ chức y tế thế giới ( 1989) [9]
TBMMN được định nghĩa như là một “ hội chứng thiếu sót chức năng
não khu trú hơn là lan tỏa, xảy ra đột ngột, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong
trong vòng 24 giờ, loại trừ nguyên nhân sang chấn não”.
TBMMN có hai thể chính là chảy máu não và nhồi máu não.
1.3.1.2. Phân loại chảy máu trong não.
Phân loạ
i XHN theo IDC (ICD - X ; 1992) [9]: chảy máu trong não có
mã số I61.
I.61.0: chảy máu trong não ở bán cầu vùng dưới vỏ.
I 61.1: chảy máu trong não ở bán cầu vùng vỏ.
I 61.2: chảy máu ở thùy não.
I 61.3: chảy máu trong não ở bán cầu không xác định.
I 61.4: chảy máu thân não.
I 61.5: chảy máu tiểu não.
I 61.6: chảy máu não thất.
I 61.7: chảy máu trong não nhiều nơi.
I61.8: chảy máu trong não khác.
I61.9: chảy máu trong não không xác định.

1.3.1.3. Phân loại theo vị trí xuất huyết trong tăng huyết áp (Harrison) 1995.
- Xuất huyết nhân bèo và bao trong.
- Xuất huyết đồi thị.
- Xuất huyết c
ầu não.
- Xuất huyết tiểu não.
1.3.1.4. Phân loại theo định khu [1]
- Chảy máu ở trong sâu:
+ Chảy máu nhân bèo

14
+ Chảy máu đồi thị
+ Chảy máu nhân đuôi, thể Luys
- Chảy máu thùy não:
+ Thùy trán
+ Thùy thái dương
+ Thùy đỉnh
+ Thùy chẩm
- Chảy máu dưới lều:
+ Chảy máu thân não : cuống đại não, cầu não, hành não.
+ Chảy máu tiểu não
- Chảy máu não thất
1.3.2. Các giai đoạn của xuất huyết não
XHN không do chấn thương được chia làm 5 giai đoạn [11]
- Giai đoạn tối cấp: ≤6 giờ
- Giai đoạn cấp: 7 giờ đến 3 ngày
- Giai đ
oạn bán cấp sớm: 4-7 ngày
- Giai đoạn bán cấp muộn: 8 ngày đến 1 tháng
- Giai đoạn mạn tính: > 1 tháng

1.3.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của chảy máu não [1], [3], [23],
[27], [28].
1.3.3.1. Nguyên nhân.
 Tăng huyết áp.
Đây là nguyên nhân phổ biến nhất của chảy máu não. Fisher [21] cho
rằng HA ở mức 160-170/ 90 mmHg đã có thể gây xuất huyết não và đây là
nguyên nhân chiếm 60-90 % tổng nguyên nhân gây chảy máu não. Nhiều tác
giả cho rằng, nếu chỉ có cao HA thì không gây được xuất huyết, nhưng nế
u
thành mạch bị xơ cứng thoái hóa do HA cao thì nguy cơ gây xuất huyết tăng

15
gấp nhiều lần. Nhiều trường hợp HA bình thường cũng gây xuất huyết, giải
thích hiện tượng này là khi thành mạch bị HA tăng lâu ngày kết hợp với xơ
cứng động mạch làm mất cơ chế điều hòa của Bayliss.
Theo một số tác giả, mức HA tăng nhiều hay ít cũng ảnh hưởng đến sự
gia tăng của tỉ lệ TBMMN, khi HA tâm trương tăng 5-10 mmHg sẽ tăng nguy
cơ TBMMN lên 40 % [54].
 Dị dạng mạch máu não.
Nguyên nhân này chiếm 5% trong số nguyên nhân gây chảy máu não,
người trẻ tỉ lệ này cao hơn nhiều (40%). Dị dạng mạch máu não bao gồm
nhiều týp khá nhau:
• Phình động mạch não: là nguyên nhân chiếm tới 85% chảy máu màng
não, khi mà vị trí phình ở vùng nền sọ. 90% phình động mạch gặp ở các mạch
thuộc đa giác Willis, trong đó phình ở động mạch thông trước chiếm 39%, ở
động mạch cảnh trong (g
ồm thông sau và đoạn động mạch mắt) chiếm 30%, ở
động mạch não giữa chiếm 22%, ở động mạch của hệ sống nền chiếm 9%. Tỷ
lệ đa phình mạch chiếm 20-30%.
• Thông động tĩnh mạch não: là một shunt (dòng chảy tắt) bất thường

giữa một động mạch và một tĩnh mạch không qua giường mao mạch bình
thường, tuổi thường gặp 20-40 tuổi.
• U máu tĩnh mạch: gặp ở bất kỳ tuổi nào, nam nhiều hơn nữ. Gặp ở
vùng trên lều 65%, hay xuất hiện ở gần sừng trán, ở vùng dưới lều 35%. Về
mặt giải phẫu bệnh có giãn các tĩnh mạch dẫn lưu máu ở vỏ não, nhu mô não
nằm giữa các tĩnh mạch giãn vẫn bình thường.
• Cavernoma (u mạch thể hang): trên giải phẫu bệnh là u mô thừa mạch
máu b
ẩm sinh gồm các xoang tĩnh mạch. Ngoài các sản phẩm của chảy máu
và thoái giáng ở các giai đoạn khác nhau, còn thấy có chất vôi và tăng sinh

16
thần kinh đệm kèm theo.
Cavernoma được phát hiện thấy với tỷ lệ là 15% trong số các dị dạng
mạch máu não khi mổ tử thi, đại đa số xảy ra ở khu vực trên lều (80%).
Khoảng 1/3 các trường hợp có nhiều thương tổn, đôi khi ở xoang màng cứng.
Cavernoma là một trong các nguyên nhân gây chảy máu hay gặp ở người trẻ
< 40 tuổi, không ưu tiên giới.
 Tắc xoang tĩnh mạch.
Chảy máu não có thể là biến chứng c
ủa huyết khối xoang tĩnh mạch và
tĩnh mạch vỏ não. Có rất nhiều nguyên nhân gây ra huyết khối tĩnh mạch
não : mất nước cấp tính, hóa trị liệu, bệnh tim bẩm sinh tím tái, tăng trạng thái
đông máu và bệnh lý đông máu (bệnh hồng cầu hình liềm, thiếu máu tan máu,
đa hồng cầu ), nhiễm khuẩn các xoang quanh hốc mũi, viêm màng não, bệnh
bạch cầu mạn tính kết hợp bệnh đông máu, thiếu dinh dưỡng
 Ch
ảy máu sau nhồi máu não.
Chảy máu thứ phát sau nhồi máu não do hiện tượng thoát hồng cầu qua
lớp nội mạc vào trong ổ nhồi máu. Khởi đầu, động mạch não bị tắc thường do

huyết khối di chuyển đến, gây nhồi máu phía cuối nguồn của động mạch cấp
máu cho vùng đó. Khi cục huyết khối tiêu đi và nếu có hiện tượng tưới máu
xuyên qua thì chảy máu xuất hiện. Chuyển dạng chảy máu bị ch
ậm ít nhất 6
đến 12 tiếng, nhưng xảy ra trong hầu hết các trường hợp sau 48 tiếng. Chuyển
dạng chảy máu có thể sau 1 tuần hoặc lâu hơn từ khi xuất hiện đột quỵ khi có
tuần hoàn bàng hệ được thiết lập.
 Bệnh mạch máu não lắng đọng dạng tinh bột (CAA: cerebral amyloid
angiopathy).
Chiếm 5-10 % trong số nguyên nhân CMN không chấn thương. Bệnh
hay xảy ra ở người có tuổi ( >55 tuổi). Bệnh gây thương tổn ch
ọn lọc ở các
động mạch não, xâm phạm lớp áo giữa động mạch nhỏ và trung bình, các mao