đặc điểm lâm sàng vi sinh và kết quả điều trị bệnh nhân nhiễm nhóm streptococcus anginosus tại bệnh viện bệnh nhiệt đới năm 2017 2023

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.92 MB, 119 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ THÁI KIM THƯ

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, VI SINH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

BỆNH NHÂN NHIỄM NHÓM STREPTOCOCCUS ANGINOSUS

TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI NĂM 2017-2023

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ THÁI KIM THƯ

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, VI SINH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

BỆNH NHÂN NHIỄM NHÓM STREPTOCOCCUS ANGINOSUS

TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI NĂM 2017-2023

CHUYÊN NGÀNH: TRUYỀN NHIỄMMÃ SỐ: NT 62 72 38 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:TS.BS. LÊ BỬU CHÂU

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi, các kết quảnghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưatừng được công bố ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả luận văn

Lê Thái Kim Thư

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ... 2

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU... 3

1.1. Đặc điểm dịch tễ nhóm Streptococcus anginosus... 3

1.2. Đặc điểm vi sinh ... 5

1.3. Sinh bệnh học ... 10

1.4. Đặc điểm lâm sàng ... 13

1.5. Chẩn đốn nhiễm trùng do nhóm Streptococcus anginosus ... 18

1.6. Điều trị nhiễm trùng do nhóm Streptococcus anginosus ... 19

1.7. Tình hình nghiên cứu về nhóm Streptococcus anginosus ... 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU... 24

2.1. Thiết kế nghiên cứu ... 24

2.2. Đối tượng nghiên cứu... 24

2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ... 24

2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu ... 24

2.5. Định nghĩa biến số dùng trong nghiên cứu ... 25

2.6. Kỹ thuật đo lường các biến số chính ... 35

2.7. Quy trình nghiên cứu ... 37

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ... 38

2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ... 39

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

NT TKTW Nhiễm trùng thần kinh trung ương

VPMNKNP Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phátVNTMNT Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

TIẾNG ANH

ALT Alanine aminotransferaseAST Aspartate aminotransferaseLDH Lactate dehydrogenase

MALDI-TOF Matrix-Assisted Laser Desorption Ionization/Time of Flight

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT

COVID-19 Coronavirus disease 2019 Bệnh do virus corona 2019CT Scan Computed Tomography Scan Cắt lớp vi tính

HIV Human Immunodeficiency Virus Virus gây suy giảm miễn dịchở người

SSTI Skin and soft tissue infections Nhiễm trùng da mô mềm

SAG Streptococcus anginosus group Nhóm Streptococcus anginosus

SMG Streptococcus milleri group Nhóm Streptococcus milleri

IDSA Infectious Diseases Society ofAmerica

Hiệp hội Bệnh truyền nhiễmHoa Kỳ

KDIGO Kidney Disease: Improving GlobalOutcomes

Cải thiện kết cục toàn cầu củabệnh thận

GOLD The Global Initiative for ChronicObstructive Lung Disease

Chiến lược tồn cầu về Bệnhphổi tắc nghẽn mạn tínhGINA Global Initiative for Asthma Chiến lược toàn cầu về HenESC European Society of Cardiology Hiệp hội Tim Mạch Châu ÂuSRRP1 Serine-rich repeat protein 1 Protein lặp lại giàu serine 1MICs Mimimal inhibitory concentrations Nồng độ ức chế tối thiểu

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ nhiễm nhóm S. anginosus (SAG) ... 4

Bảng 1.2. Đặc điểm tiêu huyết của nhóm Streptococcus anginosus ... 5

Bảng 1.3. Đặc điểm sinh hóa – phản ứng enzym của nhóm S. anginosus ... 7

Bảng 1.4. Đặc điểm sinh hóa – lên men của nhóm S. anginosus ... 8

Bảng 1.5. Đặc điểm sinh hóa các của nhóm S. anginosus ... 8

Bảng 1.6. Nghiên cứu nhiễm trùng huyết do S. anginosus 20 năm gần đây .. 22

Bảng 1.7. Các báo cáo liên quan đến nhiễm trùng dó S. anginosus ... 23

Bảng 2.1. Thang điểm Glasgow ... 28

Bảng 3.1. Tần số và tỷ lệ bệnh nhân theo nơi cư ngụ (n=94) ... 42

Bảng 3.2. Tần số và tỷ lệ bệnh nhân theo bệnh nền yếu tố nguy cơ (n=94) ... 44

Bảng 3.3. Phân bố thể lâm sàng theo nhiễm trùng cộng đồng và bệnh viện .. 46

Bảng 3.4. Phân bố thể lâm sàng theo nhóm tuổi (n=94) ... 48

Bảng 3.5. Phân bố thể lâm sàng theo tác nhân (n=94) ... 49

Bảng 3.6. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng (n=82) ... 50

Bảng 3.7. Đặc điểm thời gian sốt các thể lâm sàng ... 50

Bảng 3.8. Đặc điểm cận lâm sàng (n=82) ... 51

Bảng 3.9. Đặc điểm các trường hợp áp xe gan (n=20) ... 52

Bảng 3.10. Đặc điểm ổ áp xe gan trên siêu âm bụng (n=20) ... 53

Bảng 3.11. Đặc điểm vi sinh áp xe gan (n=20) ... 53

Bảng 3.12. Mức độ nhạy cảm kháng sinh ở bệnh nhân áp xe gan (n=18) ... 54

Bảng 3.13. Kháng sinh lựa chọn ban đầu ở bệnh nhân áp xe gan (n=20) ... 54

Bảng 3.14. Kháng sinh lựa chọn sau khi có kết quả kháng sinh đồ (n=20) ... 55

Bảng 3.15. Phương pháp điều trị (n=20) ... 55

Bảng 3.16. Kết cục điều trị (n=14) ... 55

Bảng 3.17. Phân bố các tác nhân trong các mẫu bệnh phẩm ... 57

Bảng 3.18. Tần suất các tác nhân đồng nhiễm với nhóm S. anginosus ... 58

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

Bảng 3.19. Phân tích mối tương quan đa tác nhân nhiễm khuẩn ... 60

Bảng 3.20. Bệnh nhân có kháng sinh đồ nhạy trung gian ampicillin ... 65

Bảng 3.21. Kháng sinh điều trị ban đầu ... 66

Bảng 3.22. Kháng sinh điều trị sau khi có kết quả kháng sinh đồ ... 66

Bảng 3.23. Thời gian điều trị ... 67

Bảng 3.24. Biến chứng xuất hiện trong quá trình điều trị (n=94) ... 67

Bảng 3.25. Kết cục điều trị ... 68

Bảng 3.26. Trường hợp nhiễm khuẩn huyết do S. anginosus tái phát ... 69

Bảng 3.27. Đặc điểm trường hợp tử vong ... 70

Bảng 4.1. Giới tính, tuổi các trường hợp nhiễm trùng do S. anginosus ... 71

Bảng 4.2. Đặc điểm bệnh nền các trường hợp nhiễm S. anginosus ... 73

Bảng 4.3. So sánh đặc điểm các thể lâm sàng trong các nghiên cứu ... 75

Bảng 4.4. Phân bố tỷ lệ vi khuẩn trong các nghiên cứu ... 78

Bảng 4.5. Các báo cáo ca lâm sàng áp xe gan do S. anginosus ... 80

Bảng 4.6. So sánh mức độ nhạy cảm kháng sinh ... 83

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố nhóm tuổi của dân số nghiên cứu (n=94) ... 41

Biểu đồ 3.2. Số lượng bệnh nhân phân bố theo thời gian ... 43

Biểu đồ 3.3. Phân bố tỷ lệ bệnh phẩm phân lập nhóm S. anginosus ... 56

Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh nhiễm trùng cộng đồng (n=70) ... 61

Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh nhiễm trùng bệnh viện (n=12) ... 62

Biểu đồ 3.6. Đặc điểm mức độ nhạy kháng sinh trong bệnh phẩm máu (n=61)... 63

Biểu đồ 3.7. Đặc điểm mức độ nhạy kháng sinh trong bệnh phẩm mủ (n=6) 63Biểu đồ 3.8. Đặc điểm mức độ nhạy cảm kháng sinh theo tác nhân ... 64

Biểu đồ 4.1. Phân bố tỷ lệ nhiễm trùng trong ổ bụng ở các nghiên cứu ... 76

DANH MỤC CÁC HÌNHHình 1.1. Các nhóm chính của chi liên cầu ở người ... 6

Hình 1.2. Nhuộm gram S. intermedius từ mủ áp xe não ... 7

Hình 1.3. Nuôi cấy Streptococcus anginosus trên môi trường thạch máu ... 9

Hình 1.4. Cơ chế bệnh sinh nhiễm trùng do nhóm S. anginosus ... 12

Hình 1.5. Nhiễm trùng răng hàm mặt do Streptococcus anginosus ... 15

Hình 1.6. Nhiễm trùng khoang cổ sâu và hội chứng Lemierre do S. anginosus... 15

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

xe là điểm đặc trưng giúp phân biệt chúng với các loài S. viridans khác như S.pyogenes và S. agalactiae.3 Bệnh do SAG có thể diễn tiến nặng ở những ngườilớn tuổi, người có bệnh nền, có thể gây tử vong nếu không phát hiện và điều trịkịp thời.7

Số bệnh nhân nhiễm SAG xâm lấn chiếm một tỷ lệ khá cao trong cộngđồng. Một báo cáo dựa trên dân số nhiễm liên cầu sinh mủ tại vùng Galary –Canada cho thấy tỷ lệ nhiễm SAG 8,65/100.000 dân.8 Tương tự các vi khuẩn

trong nhóm Streptococcus spp, đặc điểm lâm sàng và vấn đề đề kháng kháng

sinh của SAG cũng luôn được quan tâm. Các nghiên cứu trước đây đã đánh giá

biểu hiện lâm sàng - độ nhạy cảm kháng sinh của “S. milleri", tuy vậy tương

đối ít nghiên cứu đã kiểm tra mối tương quan biểu hiện lâm sàng - độ nhạy cảmkháng sinh của ba tác nhân riêng biệt trong nhóm.9 Một nghiên cứu Argentina

chỉ ra rằng S. anginosus thường liên quan đến các vị trí bụng và niệu sinh dụchơn hai lồi cịn lại (p<0,05). S. intermedius thường được phân lập từ các mẫu

bệnh phẩm mủ vùng đầu và cổ hơn so với các mẫu bệnh phẩm từ các vị trí cơ

thể khác (p=0,05). S. constellatus xuất hiện phổ biến hơn ở các mẫu bệnh phẩm

vùng bụng so với các mẫu bệnh phẩm khác và cũng trong nghiên cứu này tỷ lệđề kháng Penicillin được báo báo 12,5% ở nhóm tác nhân vốn được cho là lnnhạy cảm.10

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

Trong những năm gần đây, tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới, tuy khôngnhiều nhưng vẫn có ghi nhận những trường hợp nhiễm trùng do vi khuẩn nhóm

Streptococcus anginosus. Biểu hiện lâm sàng khá đa dạng như nhiễm khuẩn

huyết, áp xe gan, áp xe vùng đầu cổ dễ nhầm lẫn với các bệnh lý khác nhưmelioidosis, lao hạch. Điều này gây khó khăn trong việc chẩn đoán sớm và điềutrị kịp thời.

Tại Việt Nam nói chung và Thành phố Hồ Chí Minh nói riêng, ngồinhững báo cáo ca lâm sàng đơn lẻ thì chưa có nhiều nghiên cứu đề cập chi tiếtvề bệnh lý do nhóm vi khuẩn này gây nên. Theo thống kê sơ bộ tại Phòng Visinh, Khoa xét nghiệm bệnh viện Bệnh Nhiệt đới từ năm 2017 đến năm 2022

số lượng bệnh nhân nhiễm trùng do vi khuẩn nhóm Streptococcus anginosus

ghi nhận khoảng 90 trường hợp. Để tìm hiểu biết sâu hơn về sự đa dạng trong

bệnh cảnh gây ra bởi nhóm vi khuẩn Streptococcus anginosus đồng thời đánh

giá mức độ nhạy cảm kháng sinh của nhóm vi khuẩn này trong thời điểm hiệnnay, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, vi sinh và kết

quả điều trị bệnh nhân nhiễm nhóm Streptococcus anginosus tại bệnh viện

Bệnh Nhiệt đới năm 2017-2023”. Hy vọng kết quả nghiên cứu đóng góp thêmkinh nghiệm cho thầy thuốc lâm sàng trong cơng tác chẩn đốn và điều trị.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Mô tả đặc điểm dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân

nhiễm vi khuẩn nhóm Streptococcus anginosus.

2. Mơ tả đặc điểm vi sinh và mức độ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn

nhóm Streptococcus anginosus.

3. Mơ tả kết cục điều trị của bệnh nhân nhiễm vi khuẩn nhóm Streptococcusanginosus.

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đặc điểm dịch tễ nhóm Streptococcus anginosus

Nhiễm trùng do nhóm Streptococcus anginosus được ghi nhận ở nhiều

nơi trên thế giới, ở cả người lớn và trẻ em.3 Hiện nay vẫn chưa có dữ liệu thống

nhất và toàn diện về tần suất nhiễm Streptococcus anginosus trên phạm vi toàn

cầu. Nghiên cứu dân số ở Anh từ năm 1989 đến 2000 cho thấy tỷ lệ nhiễm

khuẩn huyết do nhóm S. anginosus đạt 0,93 trường hợp trên 100.000 dân mỗi

năm.11 Tuy nhiên, dữ liệu dịch tễ từ năm 2010 đến 2017 tại Canada cho thấy tỷlệ này đã tăng lên, đạt 3,7 trường hợp trên 100.000 dân mỗi năm.8

Nhiễm khuẩn do Streptococcus anginosus có liên quan đến các bệnh lý

mạn tính. Các yếu tố nguy cơ phổ biến bao gồm bệnh lý túi thừa, ung thư, phẫuthuật đường tiêu hóa, xơ gan và bệnh Crohn.12 Nghiên cứu của tác giả Jiang và

cộng sự năm 2020 trên 463 bệnh nhân nhiễm S. anginosus cho thấy tỷ lệ đái

tháo đường là 33%, u bướu là 30%, bệnh lý huyết học là 2,8%. Ngoài ra, độtquỵ, xuất huyết não và chấn thương sọ não chiếm 10,9%, bệnh yếu liệt cơ vàParkinson chiếm 9,5%, bệnh thận mạn tính chiếm 5,7%, bệnh phổi mạn tínhchiếm 2,8% và 4,8% các trường hợp mắc bệnh về mô liên kết.3 Trong nghiêncứu của tác giả Reddy và cộng sự cũng cho thấy đái tháo đường là yếu tố nguycơ chính. Ung thư cũng được xác định là yếu tố nguy cơ khác nhiễm SAG.

Nhóm S. anginosus có khả năng vượt qua hàng rào niêm mạc ruột và xâm nhập

vào máu.13 Sự hiện diện của tổn thương ung thư là một yếu tố thuận lợi để vikhuẩn xâm nhập vào niêm mạc đại trực tràng, cho phép vi khuẩn xâm nhập vàomáu.13 Do đó, ung thư đại trực tràng, ung thư hậu môn cũng được ghi nhận làyếu tố nguy cơ cho nhiễm khuẩn SAG.14 Nhiễm khuẩn huyết do SAG cũng đãđược báo cáo ở bệnh nhân mắc bệnh ung thư thực quản, dạ dày và ung thư vòmhọng.14,15 Ngoài ra, các bệnh lý gây suy giảm miễn dịch khác như HIV/AIDScũng làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn.16

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

Các thói quen khơng lành mạnh như chế độ ăn uống ít rau xanh, uốngrượu, sử dụng ma túy và hút thuốc lá cũng được ghi nhận, chiếm 33% trong sốcác trường hợp. Bên cạnh đó, can thiệp thủ thuật hay phẫu thuật như thủ thuậtnha khoa hay phẫu thuật cắt túi mật nội soi cũng là yếu tố nguy cơ, chiếm 11%số trường hợp.17

Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ nhiễm nhóm S. anginosus (SAG)

Yếu tố nguy cơ hệ thống

Đái tháo đường típ 2

Bệnh của hệ thần kinh trung ương như đột quỵ, xuất huyết não, chấn thươngsọ não và bệnh Parkinson

Bệnh mạn tính gồm bệnh gan mạn, bệnh thận mạn, bệnh phổi mạn, suy timBệnh lý ung thư

Bệnh lý huyết học

Bệnh lý khác như viêm gan siêu vi và bệnh loét dạ dày

Yếu tố nguy cơ tại chỗ

Viêm nha chuThủ thuật nha khoa

Phẫu thuật đường tiêu hóa

Yếu tố nguy cơ từ mơi trường

Hút thuốc láUống rượu

“Nguồn: Magdalena, 2022”18

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

1.2. Đặc điểm vi sinh1.2.1. Phân nhóm vi sinh

Nhóm Streptococcus anginosus (SAG) là một phân nhóm củaStreptococcus viridans, một nhóm cầu khuẩn gram dương chiếm ưu thế trong

nhóm vi khuẩn của vùng hầu họng và hệ tiêu hóa. Hiện nay, có ít nhất 30 lồi

Streptococcus viridans được tìm thấy và được phân loại thành sáu nhóm chính:Streptococcus mutans, Streptococcus salivarius, Streptococcus mitis,Streptococcus sanguinis, Streptococcus anginosus và Streptococcus bovis.2Nhóm S. anginosus là nhóm khó phân loại nhất vì một số có dạng dạng tiêu

huyết alpha (α-hemolytic); một số có dạng tiêu huyết gamma (γ-hemolytic)

hoặc tiêu huyết beta (β-hemolytic). Streptococcus viridans thường khơng phảnứng với huyết thanh nhóm Lancefield, trừ một số phân lồi của S. anginosus,

có thể phản ứng với huyết thanh Lancefield A, C, F hoặc G.19

Bảng 1.2. Đặc điểm tiêu huyết của nhóm Streptococcus anginosus

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

Hình 1.1. Các nhóm chính của chi liên cầu ở người

“ Nguồn: Hiromichi Yumoto, 2019”20

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

1.2.2. Đặc điểm hình thái

Nhóm Streptococcus anginosus là những cầu khuẩn gram dương, kích

thước trung bình 0,6 – 1 µm, xếp thành chuỗi dài ngắn khác nhau, không diđộng và khơng sinh nha bào.

Hình 1.2. Nhuộm gram S. intermedius từ mủ áp xe não

“Nguồn: MaryAnn, 2008”21

1.2.3. Đặc điểm sinh hóa

Nhóm S. anginosus có thể được phân biệt với các liên cầu khuẩn khác

bằng sự kết hợp của ba xét nghiệm nhanh: xét nghiệm Voges-Proskauer dươngtính khi tạo acetoin, thủy phân arginine và không lên men sorbitol.

Bảng 1.3. Đặc điểm sinh hóa – phản ứng enzym của nhóm S. anginosus

1 Acetoin Dương tính 5 Hyaluronidase Dương tính2 Axit Phosphatase Khơng xác

định 6 β-D-glucosidase Dương tính3 Phosphatase

aminopeptidase Dương tính4 Ornithine

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

Bảng 1.4. Đặc điểm sinh hóa – lên men của nhóm S. anginosus

2 Fructose Dương tính 10 Sorbitol Âm tính3 Galactose Dương tính 11 Pyruvate Âm tính4 Lactose Dương tính 12 Glycogen Âm tính5 Maltose Dương tính 13 Arabinose Âm tính6 Mannitol Dương tính 14 Rhamnose Âm tính7 Mannose Dương tính 15 Glycerol Âm tính

“Nguồn: Cathy A.P, 2020“2

Một số phản ứng sinh hóa như β-D-glucosidase, Neuraminidase vàHyaluronidase còn giúp định danh các phân lồi trong nhóm SAG.

Bảng 1.5. Đặc điểm sinh hóa các của nhóm S. anginosus

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

1.2.4. Đặc điểm ni cấy

Streptococcus anginosus khó phát triển trên mơi trường truyền thống như

thạch dinh dưỡng (nutrient agar), cần phải bổ sung thêm carbohydrat và cácchất dinh dưỡng khác. Cũng vì lý do trên, các mơi trường như thạch máu (bloodagar) và thạch sô cô la (chocolate agar) thường được sử dụng để ni cấy SAG.Là vi khuẩn kỵ khí tùy nghi, SAG phát triển mạnh trong môi trường không khícó 5% carbon dioxide ở 37°C. Vi khuẩn này khơng phát triển ở nhiệt độ 10°C,nhưng lại phát triển tốt ở 45°C. SAG có thể chịu được dịch mật nhưng khơngthể chịu được NaCl 6,5% và pH 9.6.

Hình 1.3. Ni cấy Streptococcus anginosus trên môi trường thạch máu

“ Nguồn: MaryAnn, 2008”21

Thạch dinh dưỡng: các khúm vi khuẩn có màu trắng đến xám với đường kính

trung bình là 1mm, phát triển kém và cần cung cấp carbohydrate hoặc khícarbon dioxide.

Thạch máu: các khúm vi khuẩn có đường kính từ 0,5 – 2 mm, màu trắng hoặc

trong suốt, nổi gồ lên bề mặt. Một số khúm có màu trắng, mờ, với đường kínhtrung bình từ 0,5 – 1 mm. Chúng có hoặc khơng có khả năng tiêu huyết alphatrên thạch máu. Có một số chủng gây tiêu huyết beta.

Thạch sơ-cơ-la: có màu xanh đặc trưng.

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

1.3. Sinh bệnh học1.3.1. Yếu tố độc lực

Nhóm liên cầu sử dụng nhiều cách khác nhau để bám dính và xâm nhậpvào các tế bào vật chủ, nhằm lấy dinh dưỡng và lẩn trốn hệ thống miễn dịch.22Nhiều protein liên cầu giúp bám dính vào tế bào vật chủ bằng cách tương tácvới các thành phần mô liên kết và chất nền ngoại bào như collagen, fibrinogen,fibronectin và laminin. Chúng cũng có khả năng liên kết với các protein nướcbọt thơng qua các chất kết dính như lectin và các cấu trúc ngoại bào như lôngmao (pili và fibrils).23 Để tránh bị hệ thống miễn dịch phát hiện và tiêu diệt,liên cầu đánh lừa hệ thống miễn dịch của vật chủ bằng cách giấu các khángnguyên của chúng và hình thành dạng bào nang. DNase, một loại enzyme củaliên cầu khuẩn, giúp chúng phá hủy bạch cầu trung tính và giải phóng ra cácyếu tố độc lực như interleukin 8 (IL-8) hoặc hydro peroxide.23 Các yếu tố độclực khác, chẳng hạn như hyaluronidase và chondroitin sulphatase, có liên quanđến sự phân hủy chất nền ngoại bào của vật chủ.10 Các protein lặp lại giàu serine1 (serine-rich repeat proteins 1 - SRRP1) và enzyme enolase hỗ trợ quá trìnhvượt qua hàng rào máu - não.24 Các loài liên cầu khác nhau tạo ra các loại yếu

tố độc lực khác nhau, đối với nhóm Streptococcus anginosus cơ chế bệnh sinh

gây ra bởi 4 yếu tố: khả năng bám dính, hình thành dạng bào nang, sản xuấtH2S và tạo ra các enzym phân hủy.25

Quá trình kết dính: Việc gắn vào tế bào vật chủ là điều kiện tiên quyết cho sự

xâm nhập của vi khuẩn và đóng một vai trò quan trọng trong quá trình lâynhiễm. Sự liên kết của vi khuẩn với các protein ngoại bào là một cơ chế phổ

biến của liên cầu khuẩn cũng đã được quan sát thấy ở S. anginosus. Một thụ thểfibronectin khoảng 14 kDa được tìm thấy trên bề mặt vi khuẩn nhóm S.anginosus ở nơi tiếp giáp giữa các tế bào vi khuẩn liền kề. Thụ thể này đóng

một vai trị thiết yếu trong sự bám dính của các chủng vi khuẩn vào van tim dẫn

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

đến viêm nội tâm mạc nhiễm trùng. Ngoài các protein này, chất tương đồng củamột số chất kết dính liên cầu khuẩn đã biết khác cũng được phát hiện ở

Streptococcus anginosus, gồm Adhesin A (PsaA) của S. pneumoniae vàpullulanase (PulA) của S. pyogenes.

Hình thành dạng bào nang: nhóm S. anginosus tổng hợp polysaccharide ở

vách tế bào, tương tự với S. pneumonia.

hemoglobin là hydrogen sulfide (H2S), chất này có độc tính cao. Sự tiếp xúccủa hồng cầu với H2S dẫn đến việc sản xuất sulfhemoglobin, methemoglobin

và ly giải hồng cầu. L-cysteine desulfhydrase của S. anginosus tạo ra H2S từ cysteine, dẫn đến tăng hình thành áp xe.

L-Enzym thủy phân: Các enzyme thủy phân phá hủy axit nucleic là một số yếu

tố độc lực quan trọng ở S. anginosus.

1.3.2. Cơ chế chế bệnh sinh

Nhóm Streptococcus anginosus là nhóm vi khuẩn hội sinh ở các vị trí

khác nhau của cơ thể. Chúng sống chủ yếu vùng hầu họng, đường tiêu hóa, bámvào các tế bào biểu mơ niêm mạc. Sau đó, vi khuẩn tiết ra nhiều enzym phá vỡhàng rào niêm mạc. Vi khuẩn di chuyển qua dòng máu đến các bộ phận khácnhau của cơ thể như gan, não, phổi, van tim. Chất L-cysteine desulfhydrase của

S. anginosus tạo ra H2S từ L-cysteine, dẫn đến sự hình thành áp xe, gây ra bệnhcảnh lâm sàng áp xe gan, áp xe lách, áp xe phổi, áp xe não, viêm nội tâm mạcnhiễm trùng. Sự tiếp xúc của hồng cầu với H2S dẫn đến việc sản xuấtsulfhemoglobin, methemoglobin và ly giải hồng cầu. Trong một số trường hợp,

S. anginosus gây ra phản ứng viêm và giải phóng IL-8, từ đó giải phóng các

chất gây ung thư có thể gây ra bệnh ác tính.

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

Hình 1.4. Cơ chế bệnh sinh nhiễm trùng do nhóm S. anginosus

“ Nguồn: Hiromichi Yumoto, 2019”20

Nhiễm trùng tồn thân

Bám dính

Màng tế bàoVi khuẩn

Vi khuẩn thường trú

Hình thành Biofilm

Xâm nhậpTế bào

miễn dịch

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

1.4. Đặc điểm lâm sàng1.4.1. Nhiễm khuẩn huyết

Nhiễm khuẩn huyết là một trong những bệnh cảnh lâm sàng do SAG.

Trong nhóm này, S. anginosus thường gây nhiễm khuẩn huyết nhiều hơn so vớiS. constellatus và S. intermedius. Một nghiên cứu của tác giả Forner năm 2006

cho thấy mối liên giữa viêm nha chu với nguy cơ nhiễm khuẩn huyết.26 Cụ thể,vi khuẩn SAG có khả năng xâm nhập vào máu từ các nhiễm khuẩn trong khoangmiệng như viêm lợi hoặc áp xe răng.27 Một số nghiên cứu khác đã xác định sựtương đồng giữa vi khuẩn trong máu và vi khuẩn từ mảng bám dưới nướu.28

Lockhart và cộng sự năm 2009 cũng chỉ ra rằng việc chảy máu khi chải răngcó thể tăng nguy cơ nhiễm khuẩn huyết lên tám lần.29 Bên cạnh viêm nha chu,một số tác giả cũng chỉ ra rằng đường mật và đường tiết niệu cũng có thể lànguồn gốc nhiễm khuẩn do SAG.30 Những nghiên cứu khác gợi ý dạ dày vàthực quản là nguồn gốc nhiễm trùng, đặc biệt là ở bệnh nhân mắc ung thư dạdày.31,32 Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân mắc bệnh nhiễm khuẩn huyết do SAG nằmtrong khoảng từ 10% đến 16%, dựa trên một phân tích tổng hợp từ 101 báo cáotừ năm 1996 đến 2019.33 Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân mắc bệnh nhiễm khuẩnhuyết do SAG nằm trong khoảng từ 10% đến 16%, dựa trên một phân tích tổnghợp từ 101 báo cáo từ năm 1996 đến 2019.33

1.4.2. Nhiễm khuẩn trong ổ bụng

Nhóm S. anginosus được biết đến với khả năng gây ra nhiễm khuẩn trong

ổ bụng, nhất là áp xe gan. Các tác nhân gây ra bệnh cảnh áp xe gan rất đa dạng,

chiếm phần lớn là các vi khuẩn gram âm đường ruột (Escherichia coli,Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas spp và Proteus spp), vi khuẩn gramdương (Enterococcus spp, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidisvà Streptococcus spp), vi khuẩn kỵ khí và các sinh vật đơn bào khác nhưEntamoeba histolytica và Echinococcus granulosus.34

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

Mặc dù nhiều tác nhân gây nên tình trạng này, S. anginosus vẫn chiếm

một vị trí đặc biệt. Theo các nghiên cứu của tác giả Meddings năm 2010,

Streptococcus spp là vi khuẩn thường xuất hiện nhất trong áp xe gan, chiếm tới

29,5%.35 Một nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự với tỷ lệ áp xe do các

tác nhân lần lượt là SAG 25%, K. pneumoniae 21% và E. coli 16%.36 Một số

báo cáo chỉ ra rằng S. constellatus thường xuất hiện cùng với vi khuẩn E.corrodens trong các trường hợp nhiễm trùng. Điều này gợi ý rằng khoang

miệng, nơi cả hai vi khuẩn sinh sống, có thể là nguồn gốc của nhiễm trùng.37

1.4.3. Nhiễm trùng vùng đầu mặt cổ

Nhóm vi khuẩn S. anginosus là thành phần quan trọng của hệ vi khuẩn

thường trú vùng răng miệng. Tuy nhiên, chúng có khả năng gây ra áp xe răng,

viêm họng và viêm amidan. Đáng chú ý là S. anginosus có khả năng tạo ra

màng sinh học trên răng và hòa tan canxi - một bước tiến quan trọng dẫn đếnsâu răng. Theo một nghiên cứu của J.Furuholm, trong 290 bệnh nhân nhiễmtrùng răng miệng, SAG chiếm tới 49%. Nguy cơ nhiễm trùng nặng cao hơn ởnhóm này so với những người không nhiễm SAG, tỷ lệ bệnh nhân điều trị tạikhoa hồi sức cao hơn đáng kể ở bệnh nhân mắc SAG so với bệnh nhân khôngmắc SAG (p < 0,001).38 Những vi khuẩn này cũng có khả năng lan rộng ở vùngđầu và cổ, do đó sự hiện diện của chúng cần có sự chú ý đặc biệt do vị trí nằmgần với các cơ quan quan trọng như hệ thần kinh.39

Một biến chứng khác thường gặp là áp xe quanh amidan, thường xuấthiện sau viêm amidan và thường kết hợp với các vi khuẩn kỵ khí khác như

Fusobacterium necrophorum, Prevotella melaninogenica, cũng như Prevotellaintermedia, Peptostreptococcus micros, Fusobacterium nucleatum vàActinomyces odontolyticus.40 Bệnh cảnh này có thể dẫn đến tình trạng nghiêmtrọng như hội chứng Lemierre, bệnh huyết khối nhiễm trùng ở tĩnh mạch cảnhtrong, biến chứng của viêm họng.41

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

Hình 1.5. Nhiễm trùng răng hàm mặt do Streptococcus anginosus

Hình bên trái: X quang hàm mặt cho thấy ổ nhiễm trùng răng cối lớn thứ ba hàm dưới bênphải với tổn thương quanh chóp (mũi tên đỏ)

Hình bên phải: Bệnh nhân nhiễm trùng hàm mặt do S. anginosus được phẫu thuật dẫn lưu

“ Nguồn: J.Furuholm, 2022”38

Hình 1.6. Nhiễm trùng khoang cổ sâu và hội chứng Lemierre do S. anginosus

Hình A, B: dấu sao xanh chỉ sưng nề vùng cổ với mủ và khí trong mơ dưới da kéo dài từkhoang miệng đến trung thất trước, gần cung động mạch chủ và vùng phía sau xương ức.Hình C, D: mũi tên đỏ chỉ huyết khối tĩnh mạch mặt bên trái.

“ Nguồn: Fabio Videira Santos, 2019”41

DC

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

1.4.4. Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương

Vi khuẩn thuộc nhóm S. anginosus được biết đến là một trong những tác

nhân gây ra nhiễm trùng trong hệ thần kinh trung ương. Cụ thể, chúng là tácnhân gây áp xe não, áp xe ngoài màng cứng và áp xe dưới màng cứng ở cảngười lớn và trẻ em.42 Ngồi ra, chúng có thể gây ra viêm màng não, huyết khốitĩnh mạch xoang hang.43 Các bệnh nhiễm trùng này thường bắt nguồn từ sựxâm nhập trực tiếp từ các cấu trúc xung quanh như xoang và tai trong hoặc làkết quả của các biến chứng sau phẫu thuật nội sọ hoặc có nguồn gốc từ nhiễmtrùng huyết. Những người có hệ miễn dịch suy yếu thường có nguy cơ cao hơnbị nhiễm trùng do vi khuẩn này.44

1.4.5. Nhiễm trùng da mô mềm và xương khớp

Nhiễm trùng da và mô mềm là một biểu hiện thường gặp của nhiễm trùng

nhóm S. anginosus.4,16 SSTI có thể xuất hiện dưới nhiều hình thức như viêmmơ tế bào, nhiễm trùng vết mổ hậu phẫu thuật, áp xe và viêm cân cơ hoại tử.3,4

Những trường hợp này thường kèm nhiễm trùng huyết và nhiễm trùng đa vikhuẩn.4

Nhiễm trùng xương và khớp do nhóm S. anginosus khơng thường gặp.

Các bệnh viện đã ghi nhận nguyên nhân thường do nhiễm trùng răng hoặcxoang lan trực tiếp đến xương sọ, gây ra viêm tủy xương.45,46 Viêm tủy xương

mãn tính ở hàm dưới do nhóm S. anginosus đã được ghi nhận sau những ca cấy

ghép răng.47 Một cơ chế phổ biến khác của viêm xương tủy xương là nhiễmtrùng mô mềm lan đến xương, đặc biệt ở bệnh nhân đái tháo đường kèm loétbàn chân.46 Viêm xương tủy xương từ đường máu ít gặp hơn, nhưng vẫn có cáctrường hợp được báo báo cáo.48

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

1.4.6. Viêm phổi, áp xe phổi, màng phổi

Nhóm S. anginosus có thể xâm nhập vào đường hô hấp, gây ra viêm

phổi.49 Mặc dù viêm phổi do nhóm S. anginosus mắc phải ở cộng đồng tương

đối hiếm gặp, nhưng tỷ lệ thực sự có thể cao hơn so với số liệu được ghi nhận,do những giới hạn của các phương pháp nuôi cấy bệnh phẩm.50 Ở các trườnghợp được ghi nhận, đặc biệt là những trường hợp bệnh nặng, bệnh cảnh lâmsàng thường được mô tả các biểu hiện như viêm phổi hoại tử.51

Sau khi xâm nhập vào đường hô hấp, vi khuẩn này có thể phát triển thànhcác bệnh liên quan như áp xe phổi và áp xe màng phổi. Một số giả thiết đượcđặt ra cho sự nhiễm trùng này, từ việc hít phải chất tiết đường tiêu hóa, đến xâmlấn trực tiếp sau chấn thương hoặc phẫu thuật. Trong khi đó sự lây nhiễm củavi khuẩn từ khoang miệng đã được nghiên cứu và xác nhận. Điển hình, trongnghiên cứu của Mukae và cộng sự năm 2016, vi khuẩn SAG chiếm 15,3%, theo

sau là Fusobacterium spp (23,7%).52 Nhiều nghiên cứu hồi cứu đã chỉ ra vai trò

chủ yếu của nhóm S. anginosus với 76 trường hợp áp xe phổi có vi khuẩnStreptococcus viridans được phân lập, phổ biến nhất là S. constellatus (21), S.intermedius (17) và S. anginosus (10).53 Hơn nữa, có sự tăng số lượng các báo

cáo trường hợp chỉ ra S. constellatus là một tác nhân ảnh hưởng đến phổi.54-58

Trong một nghiên cứu sử dụng phương pháp phân tích PCR giải trình tự

gen của axit ribonucleic 16S (rRNA), vi khuẩn nhóm S. anginosus đã được xác

định có tới 29% trong tổng số 243 mẫu dịch màng phổi, đặc biệt thường đi kèmvới các vi khuẩn kỵ khí.59 Điều này phù hợp với một số nghiên cứu khác, trongđó tác giả cũng nhấn mạnh vai trò của SAG trong áp xe màng phổi, đặc biệt làtrong những trường hợp bệnh nhân nhiễm trùng từ cộng đồng.60 Tóm lại, SAGđóng một vai trị quan trọng trong việc gây viêm phổi, áp xe phổi và áp xe màngphổi.

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

1.4.7. Viêm màng ngoài tim và viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

Viêm màng ngoài tim do SAG thường là bệnh lý nhiễm trùng thứ phátsau nhiễm trùng vùng cổ-ngực hoặc là hậu quả của nhiễm trùng huyết.14 Trànmủ màng ngồi tim có thể do SAG gây ra từ sau các nhiễm trùng từ vùng răngmiệng.61 Tràn mủ màng ngoài tim là biến chứng khá hiếm gặp, kể từ năm 2000đến nay có bốn trường hợp được báo cáo với hai trong số đó là biến chứng sau

nhiễm khuẩn huyết do S. intermedius.62,63

Liên quan đến viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, Streptococcus spp là tácnhân chiếm đến 60-80% các ca bệnh. Mặc dù vậy, S. anginosus chỉ gây ra một

tỷ lệ rất nhỏ (0,1%) của các trường hợp này.64 Trong khoảng thời gian 5 năm1997-2002 chỉ có 6 trường hợp viêm nội tâm mạc do SAG đã được ghi nhận.65

Mặc dù vậy, viêm nội tâm mạc do S. constellatus tiềm ẩn nguy cơ cao gây ra

biến chứng nguy hiểm như tắc mạch nhiễm trùng.66

1.5. Chẩn đoán nhiễm trùng do nhóm Streptococcus anginosus

Khơng giống như các vi khuẩn khác thuộc nhóm Streptococcus viridansít độc lực khác, Streptococcus anginosus thường được coi là mầm bệnh thực sự

khi phát hiện trong máu hoặc từ các bệnh phẩm vô trùng.67 Vi khuẩn này cóđặc tính là thường gây ra các ổ mủ, vì vậy nếu SAG được phân lập từ ổ áp xemô mềm, chúng cũng được coi là tác nhân gây bệnh. Tuy nhiên, trong cáctrường hợp khác như vi khuẩn xuất hiện trong vết thương, nước tiểu, dịch ổbụng, dịch mật hoặc ở các lt tư thế thì cần có thêm các thơng tin lâm sàng

gợi ý tình trạng nhiễm trùng cấp tính thì mới có thể xem S. anginosus là tác

nhân gây bệnh.68

Các vi khuẩn thuộc nhóm S. anginosus thường có thể được xác định bằng

cách sử dụng các hệ thống nuôi cấy thơng thường, dựa trên kiểu hình, mặc dùcác trường hợp định danh sai khơng phải là hiếm. Để có thể xác định chính xáctới cấp độ lồi của các vi khuẩn trong nhóm SAG, việc sử dụng các kỹ thuật

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

tiên tiến như MALDI-TOF (Matrix-Assisted Laser Desorption Ionization/Timeof Flight) hay giải trình tự gen là cần thiết. MALDI-TOF là một kỹ thuật phântích khối phổ giúp xác định cấu trúc protein đặc trưng của vi khuẩn một cáchnhanh chóng và chính xác. Trong trường hợp ni cấy âm tính nhưng nghi ngờ

nhiễm nhóm S. anginosus (đặc biệt khi đã điều trị kháng sinh trước), giải trìnhtự gen 16S rRNA có thể giúp xác định S. anginosus.69

1.6. Điều trị nhiễm trùng do nhóm Streptococcus anginosus

1.6.1. Nguyên tắc chung

Sử dụng kháng sinh sớm và hợp lý đóng vai trị quan trọng trong việc

điều trị nhiễm trùng do nhóm Streptococcus anginosus. Lựa chọn kháng sinh

ban đầu nên dựa vào vị trí ổ nhiễm trùng và tình trạng kháng thuốc tại từng cơsở y tế. Kết quả vi sinh và kháng sinh đồ sau đó sẽ giúp bác sĩ lâm sàng điềuchỉnh kháng sinh thích hợp. Bên cạnh đó, dẫn lưu ổ áp xe và cắt rạch ổ mủ nênđược phối hợp khi bệnh nhân đáp ứng chậm với kháng sinh.

1.6.2. Liệu pháp kháng sinh1.6.2.1. Lựa chọn kháng sinh

Hầu hết bệnh nhân nhiễm nhóm S. anginosus cần điều trị ban đầu với

kháng sinh đường truyền tĩnh mạch. Một số trường hợp ngoại lệ như nhiễmtrùng răng miệng và nhiễm trùng nha chu có thể điều trị bằng cách nhổ răngsâu hoặc dẫn lưu áp xe cùng với liệu pháp kháng sinh đường uống.

Phần lớn các vi khuẩn thuộc nhóm SAG đều nhạy cảm với penicillin G,có nồng độ ức chế tối thiểu (minimal inhibitory concentrations – MICs) dưới0,125 µg/ml. Vì vậy, penicillin G nói chung và ampicillin nói riêng thườngđược ưu tiên sử dụng làm phác đồ điều trị ban đầu. Nhóm thuốc này cịn đượcbiết đến với khả năng phân phối tốt trong mô, dễ dàng sử dụng và sẵn có rộngrãi. Các cephalosporin cũng là một lựa chọn điều trị thích hợp. Nếu xuất hiệndị ứng hoặc đề kháng kháng sinh nhóm β-lactam thì vancomycin hoặc linezolid

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

là những thuốc thay thế thích hợp. Do thường có tình trạng bội nhiễm đa vikhuẩn đi kèm có thể bổ sung thêm kháng sinh phủ vi khuẩn kị khí vào phác đồđiều trị.

Các nghiên cứu so sánh các phác đồ kháng sinh khác nhau hiện vẫn cònkhan hiếm. Tuy nhiên, ceftriaxone dường như có hiệu quả tương đương

penicillin G trong điều trị nhiễm trùng nhóm S. anginosus. Trong một nghiêncứu trên 94 bệnh nhân nhiễm vi khuẩn Streptococci viridans (16 bệnh nhânnhiễm nhóm S. anginosus), khơng có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong hoặc tác

dụng phụ ở bệnh nhân điều trị bằng ceftriaxone so với penicillin G.70 Khôngnên sử dụng daptomycin, fluoroquinolones, macrolid, sulfamid và tetracycline

để điều trị các vi khuẩn thuộc nhóm S. anginosus.

Kháng sinh tiêm tĩnh mạch có thể lựa chọn

+ Ampicillin-sulbactam 3g tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ.

+ Ceftriaxone 2g tiêm tĩnh mạch mỗi 24 giờ cộng với metronidazole 500mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ.

+ Penicillin G (2 đến 4 triệu đơn vị tiêm tĩnh mạch cứ sau 4 đến 6 giờ) cộngvới metronidazole 500 mg uống ba lần mỗi ngày. Penicillin G là một lựachọn thay thế cho ceftriaxone nhưng không hiệu quả hơn ceftriaxone vàkhó điều chỉnh liều lượng hơn.

Các lựa chọn thay thế cho những bệnh nhân không thể dung nạppenicillin hoặc cephalosporin bao gồm:

+ Đối với bệnh nhân nghi ngờ nhiễm kèm vi khuẩn kỵ khí: ertapenem 1gtiêm tĩnh mạch mỗi 24 giờ.

+ Đối với bệnh nhân nhiễm trùng nội mạch không kèm theo áp xe:vancomycin tiêm tĩnh mạch hoặc linezolid 600 mg tiêm tĩnh mạch hoặcuống hai lần một ngày.

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

Nhiễm trùng ở hệ thần kinh trung ương (CNS) cần dùng liều ceftriaxonecao hơn (2 g IV mỗi 12 giờ) hoặc penicillin G (4 triệu đơn vị mỗi 4 giờ) để đảmbảo khả năng thâm nhập đầy đủ qua hàng rào máu não.

Kháng sinh đường uống có thể lựa chọn

+ Amoxicillin-clavulanate 875/125 mg uống 2 lần/ngày.

+ Cefuroxime 500 mg uống hai lần một ngày hoặc linezolid 600 mg uốnghai lần một ngày.

Phối hợp

+ Metronidazole 500 mg uống ba lần mỗi ngày hoặc clindamycin 150 đến450 mg uống ba hoặc bốn lần mỗi ngày.

1.6.3. Can thiệp dẫn lưu mủ

Một số trường hợp đòi hỏi phải dẫn lưu áp xe. Những bệnh nhiễm trùngnhư áp xe gan có kích thước lớn, áp xe màng phổi có thể chậm đáp ứng vớikháng sinh và cần phải can thiệp dẫn lưu ổ mủ.71 Trong một nghiên cứu quan

sát ở một trung tâm trên 39 bệnh nhân tràn mủ màng phổi do S. anginosus, can

thiệp phẫu thuật có liên quan đến giảm tỷ lệ tử vong (0% so với 23%), xuất việnvề nhà nhiều hơn (77% so với 16%) và thời gian nằm viện ngắn hơn (24 ngàyso với 34 ngày) so với bệnh nhân không thực hiện can thiệp phẫu thuật.71

1.6.3.1. Thời gian điều trị kháng sinh

Thời gian điều trị kháng sinh phụ thuộc vào vị trí nhiễm trùng và khảnăng kiểm sốt ổ áp xe. Kháng sinh thường được sử dụng cho đến khi các dấuhiệu lâm sàng của nhiễm trùng đã được cải thiện. Trong trường hợp khơng có

viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, nhiễm trùng do nhóm S. anginosus có tiên

lượng khá tốt.8,30 Kháng sinh đường tĩnh mạch điều trị nhiễm khuẩn huyếtkhông biến chứng được sử dụng trong hai tuần. Đối với các ổ áp xe lớn, các ổáp xe kém đáp ứng điều trị kháng sinh trên lâm sàng (ví dụ, viêm nội tâm mạcnhiễm khuẩn, viêm xương tủy xương) thời gian điều trị lâu hơn. Trong trường

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

hợp có nhiều ổ áp xe nhỏ không thể dẫn lưu qua da, có thể cần phải điều trịkháng sinh kéo dài (lên đến 6 đến 8 tuần) và cần phải theo dõi chặt chẽ.

1.7. Tình hình nghiên cứu về nhóm Streptococcus anginosus

1.7.1. Trên thế giới

Bảng 1.6. Nghiên cứu nhiễm trùng huyết do S. anginosus 20 năm gần đây

Vi khuẩn S. anginosus đã trở thành đối tượng quan tâm trong cộng đồng

nghiên cứu từ những năm 2000. Đến nay, đã có ít nhất bảy nghiên cứu quantrọng khảo sát về đặc điểm lâm sàng và vi sinh của nhóm vi khuẩn này, với sốlượng bệnh nhân trong mỗi nghiên cứu dao động từ 46 đến 463 người.

Nhìn chung các nghiên cứu cho thấy một số đặc điểm chung ở những

bệnh nhân nhiễm S. anginosus như nam giới chiếm ưu thế, độ tuổi mắc bệnh

đa dạng (trải dài từ sơ sinh đến trên 90 tuổi).3,4 Yếu tố nguy cơ phổ biến gồmcó bệnh đái tháo đường và các bệnh ung thư. Lâm sàng của bệnh nhân nhiễm

S. anginosus khá đa dạng, từ các nhiễm trùng khu trú như nhiễm trùng da, mô

mềm, nhiễm trùng hệ tiêu hóa, áp xe đầu mặt cổ, viêm phổi, cho tới các bệnhcảnh toàn thân như nhiễm trùng huyết và suy đa tạng. Về đặc điểm đề kháng

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

kháng sinh, các nghiên cứu vi khuẩn S. anginosus vẫn duy trì một mức độ nhạy

cảm cao với penicillin, với tỷ lệ nhạy cảm thường xuyên được ghi nhận ở mứctrên 90 %, có những nghiên cứu tỷ lệ nhạy cảm penicillin đạt mức 100%.72

1.7.2. Tại Việt Nam

Bảng 1.7. Các báo cáo liên quan đến nhiễm trùng dó S. anginosus

Lê Nguyễn Uyên Chi 76 2023 Nhiễm trùng cổ sâu

Tại Việt Nam, dựa theo những gì chúng tơi tìm hiểu được, thơng tin về

nhóm vi khuẩn Streptococcus anginosus vẫn cịn hạn chế, hiện mới chỉ có một

số báo cáo ca lâm sàng điển hình, bao gồm áp xe phổi được ghi nhận bởi tácgiả Lê Văn Lợi tại bệnh viện Đa khoa Tâm Anh và những trường hợp nhiễmtrùng cổ sâu của tác giả Lê Nguyễn Uyên Chi tại bệnh viện Chợ Rẫy có sự hiệndiện của vi khuẩn SAG.75,76 Điều này cho thấy cần có thêm các nghiên cứu quymô lớn hơn, nhằm thu thập dữ liệu về yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng và visinh học của vi khuẩn thuộc nhóm SAG, từ đó đề ra chiến lược chẩn đoán vàđiều trị phù hợp, góp phần cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân.

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca

2.2. Đối tượng nghiên cứu

- Dân số mục tiêu: bệnh nhân nhiễm vi khuẩn nhóm S. anginosus

- Dân số nghiên cứu: bệnh nhân nhiễm vi khuẩn nhóm S. anginosus nhập

viện tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới.

2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 11/2022 đến tháng 08/2023.

o Hồi cứu hồ sơ các bệnh nhân nhập viện từ tháng 01/2017 đến 11/2022.o Tiến cứu từ tháng 11/2022 đến 08/2023.

- Địa điểm nghiên cứu: tất cả khoa lâm sàng bệnh viện Bệnh Nhiệt đới.

2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu

Nghiên cứu lấy tất cả các trường hợp nhiễm trùng do nhóm

Streptococcus anginosus tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới từ tháng 01/2017 đến

08/2023 thỏa tiêu chuẩn nhận bệnh và tiêu chuẩn loại trừ.Tiêu chuẩn chọn bệnh

o Bệnh nhân có kết quả cấy một hay nhiều bệnh phẩm phân lập được

nhóm Streptococcus anginosus và có bệnh cảnh lâm sàng phù hợp.

o Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu bằng văn bản (đối với trườnghợp tiến cứu).

Tiêu chuẩn loại trừ

Các trường hợp có kết quả cấy bệnh phẩm phân lập được nhóm Streptococcusanginosus nhưng bác sĩ lâm sàng nghi ngờ tình trạng cư trú (colonization) và

khơng điều trị kháng sinh.

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

2.5. Định nghĩa biến số dùng trong nghiên cứu2.5.1. Đặc điểm dân số

- Tuổi: biến liên tục, tính bằng “năm nhập viện – năm sinh” và phân nhómthứ tự 0 - 15 tuổi, 16 - 39 tuổi, 40 - 69 tuổi và ≥ 70 tuổi.

- Giới tính: biến định tính, nam hay nữ.

- Năm nhập viện: biến danh định, năm 2017, 2018, 2019, 2020.- Nơi cư ngụ: biến danh định, tên tỉnh thành nước Việt Nam.

Các biến số trên thu thập trong hồ sơ bệnh án lúc nhập viện.

2.5.2. Đặc điểm cơ địa/ bệnh nền/ thói quen/ yếu tố nguy cơ

Các bệnh nền: đái tháo đường, tăng huyết áp, suy tim, bệnh van tim, tai biến

mạch máu não, bệnh gan mạn, bệnh thận mạn, bệnh phổi mạn, ung thư, HIV:biến nhị giá, “có” hay “khơng”.

Các thói quen và yếu tố nguy cơ: sử dụng corticoid, hút thuốc lá, uống rượu,

sâu răng, vật liệu nhân tạo hàm mặt, thai kỳ, đặt vịng tránh thai: biến nhị giá,“có” hay “khơng”.

Đái tháo đường: bệnh nhân đã được chẩn đoán đái tháo đường trước đó dựa

vào sổ khám bệnh và toa thuốc đang điều trị hoặc được chẩn đoán mới theohướng dẫn Hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ 2021.77 Chẩn đoán yêu cầu hai kếtquả xét nghiệm bất thường từ cùng một mẫu hoặc hai mẫu thử riêng biệt:

- Đường huyết đói ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L). Nhịn ăn được định nghĩalà không tiếp nhận calo ít nhất trong vịng 8 giờ.

- Hoặc đường huyết 2 giờ sau làm nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 200mg/dL (11,2 mmol/L).

- Hoặc HbA1c ≥ 6,5 %.

- Hoặc đường huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) ở người bệnh cócác biểu hiện triệu chứng đặc trưng của đường huyết cao và biến chứngđường huyết cao.

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

Bệnh gan mạn: bệnh nhân đã từng được chẩn đoán viêm gan mạn, xơ gan, ung

thư gan hoặc chẩn đoán bệnh gan trong lúc nhập viện.

Xơ gan: biểu hiện lâm sàng của suy tế bào gan và/hoặc tăng áp lực tĩnh mạch

cửa, bất thường xét nghiệm chức năng gan: tăng men transaminase, tăngbilirubin, tăng gamma glutamyl transpeptidase, hạ albumin máu, thời gianprothrombin kéo dài. Bất thường hình ảnh học gan trên siêu âm, chụp cắt lớpvi tính, cộng hưởng từ.78

Bệnh thận mạn: bệnh nhân đã từng được chẩn đoán và điều trị bệnh thận mạn

dựa vào sổ khám bệnh và toa thuốc hoặc được chẩn đoán bệnh thận mạn theotiêu chuẩn KDIGO 2012. Bệnh thận mạn là những bất thường về cấu trúc vàchức năng thận kéo dài trên 3 tháng, ảnh hưởng đến sức khỏe của bệnh nhân.79

Bất kỳ tiêu chuẩn nào sau đây tồn tại kéo dài > 3 tháng.1. Dấu hiệu của tổn thương thận:

- Albumin niệu > 30 mg/24 giờ, hoặc tỷ lệ albumin niệu/creatinin niệu >30 mg/g.

- Cặn lắng nước tiểu bất thường.

- Điện giải và bất thường khác do bệnh lý ống thận.- Bất thường mô bệnh học (sinh thiết thận).

- Bất thường cấu trúc thận dựa vào hình ảnh học.- Tiền căn có ghép thận.

2. Giảm độ lọc cầu thận < 60 ml/phút/1,73m2

Bệnh phổi mạn: bệnh nhân đã từng được chẩn đoán và điều trị bệnh phổi mạn

dựa vào sổ khám bệnh và toa thuốc. Các bệnh phổi mạn bao gồm hen, bệnhphổi tắc nghẽn mạn tính, lao phổi, xơ phổi, giãn phế quản.

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: chẩn đốn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo

tiêu chuẩn GOLD 2023: khi hơ hấp ký xác định có giới hạn dịng khí thở ra(Thể tích khí thở ra trong giây đầu tiên/ Lượng khí tối đa mà bệnh nhân có thể

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

thở ra hết sức - FEV1/FVC ≤ 0,7), khơng hồi phục hồn tồn với test giãn phếquản. Đồng thời khơng có ngun nhân khác giải thích triệu chứng hơ hấp cũngnhư sự giới hạn dịng khí thở ra.80

Hen: theo GINA 2023, hen được chẩn đoán khi bệnh nhân có tiền sử các triệu

chứng hơ hấp thay đổi + bằng chứng giới hạn luồng khí thở ra thay đổi.

Lao phổi: Bệnh nhân có tiền căn từng được chẩn đốn lao phổi.

Bệnh tim mạch: bao gồm đã được chẩn đoán các bệnh van tim, suy tim ,bệnh

mạch vành, rối loạn nhịp, không bao gồm tăng huyết áp.

Tăng huyết áp: bệnh nhân đã được chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp trước

đó hoặc được chẩn đốn tăng huyết áp theo khuyến cáo về chẩn đoán và điềutrị tăng huyết áp của Hội Tim Châu Âu (ESC) 2018. Chẩn đoán THA khi đoHA phịng khám có Huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc Huyết áp tâmtrương ≥ 90mmHg.81

Sử dụng corticoid kéo dài: Kiểu hình Cushing (béo phì, tụ mỡ ở cổ, mặt, trên

thân, bụng; teo da và mô dưới da: da mỏng, dễ bầm máu, dễ bị nhiễm nấm, khólành vết thương, vết rạn da màu đỏ tím ở bụng dưới, đùi thân; teo cơ, yếu cơnhất là cơ gốc chi); tiền sử dùng glucocorticoid (xét nghiệm cortisol máu thấp(< 81 mg/dL), ACTH bị ức chế hoặc sử dụng glucocorticosteroid kéo dài ≥ 2tuần).82

Nhiễm HIV: Người bệnh đã được chẩn đoán nhiễm HIV tại cơ sở y tế được

cấp phép hay được chẩn đoán trong đợt nhập viện này theo tiêu chuẩn của BộY tế Việt Nam năm 2021.83

Bệnh van tim: Người bệnh có tình trạng hẹp, hở van 2 lá, van 3 lá, van động

mạch chủ, van động mạch phổi được chẩn đoán xác định bằng siêu âm tim.

Nghiện rượu: Theo Hội Tiêu Hóa Hoa Kỳ, uống rượu nhiều có ý nghĩa khi

uống trên 210g cồn mỗi tuần ở nam và trên 140 gram cồn mỗi tuần ở nữ.

Hút thuốc lá, gói.năm: số điếu thuốc hút trung bình 1 ngày/20 × số năm hút.

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

2.5.3. Đặc điểm lâm sàng

2.5.3.1. Đặc điểm lý do nhập viện

Sốt, thời gian sốt, sang thương da mô mềm, triệu chứng hệ thần kinh,triệu chứng hệ hô hấp, triệu chứng hệ tiêu hóa, triệu chứng hệ tiết niệu, sốc, suyhơ hấp, rối loạn tri giác: biến nhị giá, “có” hay “không”.

Sốt: khi nhiệt độ ≥ 38℃, thời gian sốt: số ngày trước nhập viện xuất hiện triệu

chứng sốt, từ đây chia thành 2 nhóm: sốt < 7 ngày và sốt ≥ 7 ngày.

Rối loạn tri giác: khi bệnh nhân có điểm Glasgow (GCS) dưới 15 điểm.Sốc: khi bệnh nhân đang có tụt huyết áp (huyết áp tâm thu < 90 mmHg hay

giảm > 30 mmHg so với huyết áp nền của bệnh nhân hay giảm dưới ngưỡngtheo tuổi đối với trẻ em) và phải sử dụng thuốc vận mạch (adrenalin,noradrenalin, dopamin).

Suy hô hấp: nhịp thở nhanh > 20 lần/phút, co kéo cơ hô hấp phụ kèm giảm

SpO2 < 90% với khí trời.

Bảng 2.1. Thang điểm Glasgow

1 Tự nhiên Vận động theo mệnh lệnh Trả lời đúng

2 Khi nghe giọng nói Đáp ứng đau chính xác Trả lờithành câu sai

kích thích đau

Đáp ứng đau khơngchính xác

Trả lời từng chữlộn xộn

4 Khơng đáp ứng Co cứng mất vỏ Trả lời từ vô nghĩa

“Nguồn: Mehta R, 2019”84

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

Nhiễm trùng cộng đồng: nhiễm trùng xuất hiện bên ngồi mơi trường bệnh

viện hay cơ sở chăm sóc y tế, triệu chứng khởi phát trước thời điểm 48 giờ saukhi nhập viện hay nhập cơ sở chăm sóc y tế.

Nhiễm trùng bệnh viện: nhiễm trùng mắc phải sau khi nhập viện và biểu hiện

48 giờ sau khi nhập viện, không xuất hiện hoặc ủ bệnh tại thời điểm nhập viện.85Nhiễm trùng bệnh viện bao gồm:

- Nhiễm trùng huyết liên quan đến đường truyền trung tâm.- Nhiễm trùng đường tiết niệu liên quan đến ống thông.- Nhiễm trùng vết mổ.

- Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện.- Viêm phổi liên quan đến thở máy.

- Nhiễm trùng do Clostridium difficile.

Nhiễm khuẩn huyết: được định nghĩa theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

một số bệnh lý truyền nhiễm của bộ Y tế Việt Nam 2016, dựa trên triệu chứnglâm sàng và chẩn đoán xác định dựa trên kết quả cấy máu.86

Lâm sàng

– Sốt và các triệu chứng toàn thân.

– Triệu chứng ổ nhiễm khuẩn khởi điểm:

o Nhiễm khuẩn tiêu hóa: áp xe gan, viêm túi mật, viêm ruột, viêm đại tràng,thủng ruột hay các ổ áp xe khác.

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

o Nhiễm khuẩn sinh dục tiết niệu: viêm đài bể thận, áp xe thận, sỏi thận cóbiến chứng, áp xe tuyến tiền liệt.

o Nhiễm khuẩn vùng tiểu khung: viêm phúc mạc vùng tiểu khung, áp xebuồng trứng – vịi trứng.

o Nhiễm khuẩn hơ hấp dưới: viêm phổi, tràn mủ màng phổi, áp xe phổi…o Nhiễm khuẩn mạch máu do các đường truyền tĩnh mạch, các catheter

mạch máu, thiết bị nhân tạo nhiễm khuẩn.

o Nhiễm khuẩn tim mạch: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, áp xe cơ tim,áp xe cạnh van tim.

o Các nhiễm khuẩn da và niêm mạc.

– Triệu chứng rối loạn chức năng cơ quan: Suy gan, suy thận…– Biến chứng: sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng.

Nhiễm khuẩn huyết không rõ ngõ vào: bệnh nhân có kết quả cấy máu phân

lập nhóm Streptococcus anginosus và có biểu hiện nhiễm trùng trên lâm sàng

(sốt, hạ thân nhiệt, tụt huyết áp) mà khơng có các biểu hiện nhiễm trùng khutrú tại các cơ quan khác trên lâm sàng và cận lâm sàng.

Nhiễm trùng trong ổ bụng: bao gồm viêm phúc mạc, nhiễm trùng đường mật,

áp xe gan, áp xe lách, áp xe thận, áp xe tuyến thượng thận, viêm ruột thừa, viêmtúi thừa và nhiễm trùng sau khi mất tính tồn vẹn ruột do chấn thương hoặcphẫu thuật.

o Áp xe sâu trong ổ bụng: bệnh nhân có một hay nhiều áp xe trong ổ bụng

bao gồm: áp gan, áp xe lách, áp xe thận, áp xe tuyến thượng thận xác địnhdựa vào phương tiện chẩn đốn hình ảnh (siêu âm, cắt lớp điện toán, cộnghưởng từ).

o Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát: bệnh nhân báng bụng có

tăng số lượng bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch màng bụng (≥ 250 tế

</div>