đặc điểm xuất huyết tiêu hóa có nội soi tiêu hóa ở trẻ em tại bệnh viện nhi đồng 1

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (3 MB, 165 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC1. PGS.TS.BS NGUYỄN ANH TUẤN2. TS.BS NGUYỄN VIỆT TRƯỜNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Tồn bộ số liệutrong luận văn là hồn tồn trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất kỳ cơngtrình nghiên cứu nào khác.

Tác giả luận văn

Châu Tố Uyên

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ... 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ... 4

GIỚI THIỆU CHUNG ... 4

XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TRÊN ... 5

XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ DƯỚI ... 18

NỘI SOI TIÊU HOÁ ... 25

CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ... 36

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 41

THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ... 41

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ... 41

CỠ MẪU ... 41

TIÊU CHUẨN CHỌN MẪU ... 41

LIỆT KÊ VÀ ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN SỐ ... 42

CÁC BIỆN PHÁP KIỂM SOÁT SAI LỆCH ... 57

PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU ... 57

QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU ... 59

XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU ... 60

Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ... 60

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ... 61

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ... 61

ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI TIÊU HÓA ... 80

NGUYÊN NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA ... 91

ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ ... 96

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ... 101

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ... 101

ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI TIÊU HÓA ... 108

NGUYÊN NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ ... 111

ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ ... 115

KẾT LUẬN ... 118

KIẾN NGHỊ ... 120

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

PHỤ LỤC 2: PHIẾU THÔNG TIN NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 3: PHIẾU ĐỒNG THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨUPHỤ LỤC 4: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨUPHỤ LỤC 5: PHIẾU CHẤP THUẬN THỰC HIỆN ĐỀ TÀI

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Đối kháng thụ thể histaminH2

Gastrointestinal Endoscopy Hiệp hội Nội soi tiêu hóa HoaKỳ

tràng

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

SD Standard deviation Độ lệch chuẩn

VEO-IBD Very early-onset inflammatory

bowel disease Bệnh viêm ruột khởi phát rấtsớm ở trẻ nhũ nhi

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Các thực phẩm thơng thường và thuốc có thể khiến phân có vẻ giống máu 97 .... 20

Bảng 1.2. Các chỉ định nội soi tiêu hóa trên ở trẻ em 101 ... 25

Bảng 1.3. Các chỉ định nội soi thường gặp theo nhóm tuổi 101 ... 26

Bảng 1.4. Phân độ Forrest ổ loét 102 ... 33

Bảng 2.1 Liệt kê các biến số ... 42

Bảng 2.2. Trị số sinh hiệu bình thường ở trẻ em 110,111 ... 55

Bảng 2.3. Chẩn đoán tụt huyết áp ở trẻ em 111 ... 55

Bảng 2.4. Phân độ nặng XHTH 109,112 ... 56

Bảng 2.5. Chẩn đoán thiếu máu theo WHO 113 ... 56

Bảng 2.6. Mã ICD tương ứng các bệnh lý có thể biểu hiện triệu chứng XHTH ... 58

Bảng 3.1. Đặc điểm dịch tễ học (N = 374) ... 61

Bảng 3.2. Lí do nhập viện (N=374) ... 62

Bảng 3.3. Khoa nhập viện lúc đầu (N=374) ... 63

Bảng 3.4. Tiền căn bản thân (N = 374) ... 64

Bảng 3.5. Tiền căn gia đình (N = 374) ... 66

Bảng 3.6. Triệu chứng lâm sàng ói máu ( N= 79) ... 66

Bảng 3.7 : Triệu chứng lâm sàng tiêu máu đỏ ( N= 246) ... 68

Bảng 3.8. Triệu chứng lâm sàng tiêu phân đen ( n= 124) ... 69

Bảng 3.9. Triệu chứng lâm sàng Đau bụng ( N=109) ... 70

Bảng 3.10. Triệu chứng lâm sàng khác ( N= 374) ... 71

Bảng 3.11. Đặc điểm lâm sàng - Tri giác - Da niêm ( N= 374) ... 72

Bảng 3.12. Đặc điểm Sinh hiệu ( N= 374) ... 73

Bảng 3.13. Đặc điểm khám lâm sàng lúc nhập viện– Các cơ quan khác (N= 374) . 74Bảng 3.14. Chẩn đốn độ nặng xuất huyết tiêu hóa (N=374) ... 75

Bảng 3.15. Đặc điểm cận lâm sàng – Phân độ nặng thiếu máu ( N= 374) ... 76

Bảng 3.16. Đặc điểm cận lâm sàng – Đánh giá các chỉ số xét nghiệm Huyết học vàSinh hoá (N=374) ... 77Bảng 3.17. Đặc điểm cận lâm sàng – Đánh giá các chỉ số xét nghiệm khác( N= 374) 78

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

Bảng 3.18. Các yếu tố liên quan đến độ nặng XHTH ... 79

Bảng 3.19. Mơ tả hình ảnh nội soi thực quản (N = 165) ... 80

Bảng 3.20. Mô tả hình ảnh nội soi dạ dày (N = 165) ... 80

Bảng 3.21. Mơ tả hình ảnh nội soi tá tràng (N = 165) ... 82

Bảng 3.22. Kết luận sang thương trên nội soi thực quản (N=165) ... 83

Bảng 3.23. Kết luận sang thương trên nội soi dạ dày (N=165) ... 84

Bảng 3.24. Kết luận sang thương trên nội soi tá tràng (N=165) ... 84

Bảng 3.25. Đặc điểm ổ loét hành tá tràng (N=62) ... 85

Bảng 3.26. Thời điểm nội soi (N=165) ... 86

Bảng 3.27. Mơ tả hình ảnh nội soi tiêu hóa dưới – Hậu mơn (N = 234) ... 86

Bảng 3.28. Mơ tả hình ảnh nội soi tiêu hóa dưới – Trực tràng (N = 234) ... 87

Bảng 3.29. Mơ tả hình ảnh nội soi tiêu hóa dưới – Đại tràng Sigma và trái (N = 234) .. 87

Bảng 3.30. Mơ tả hình ảnh nội soi tiêu hóa dưới – Đại tràng góc lách và ngang (N =234) ... 88

Bảng 3.31. Mơ tả hình ảnh nội soi tiêu hóa dưới – Đại tràng góc gan và phải ... 89

Bảng 3.32. Mơ tả hình ảnh nội soi tiêu hóa dưới – Manh tràng và hồi tràng (N = 234) ... 89

Bảng 3.33. Đặc điểm polyp đại tràng trên nội soi (N = 99) ... 90

Bảng 3.34. Thời điểm nội soi (N=234) ... 91

Bảng 3.35. Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên (N=165) ... 91

Bảng 3.36. Kết quả giải phẫu bệnh nội soi tiêu hoá trên (N= 165) ... 92

Bảng 3.37. Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa dưới (N=234) ... 93

Bảng 3.38. Kết quả giải phẫu bệnh nội soi dưới (N=234) ... 94

Bảng 3.39. Nguyên nhân xuất huyết tiêu hoá trên theo nhóm tuổi ... 94

Bảng 3.40. Nguyên nhân xuất huyết tiêu hố trên theo nhóm tuổi ... 95

Bảng 3.41. Điều trị cấp cứu ban đầu (N=374) ... 96

Bảng 3.42. Điều trị ban đầu (N=374) ... 97

Bảng 3.43. Điều trị nội khoa (N=374) ... 98

Bảng 3.44. Điều trị nội soi - ngoại khoa (N=374) ... 99

Bảng 3.45. Thể tích dịch truyền, số ngày trung bình dùng Octreotide (N=374) ... 100

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ

Biểu đồ 1.1 Ngun nhân chính gây xuất huyết tiêu hóa dưới ở trẻ em theo lứa tuổi 97 ... 19

Hình 1.1: Viêm thực quản trào ngược theo phân loại Los Angeles cải tiến 102 ... 28

Hình 1.2: Giãn tĩnh mạch thực quản 102 ... 28

Hình 1.3: Phân độ thực quản Barrett trên nội soi102 ... 30

Hình 1.4: Viêm dạ dày teo niêm mạc 7 ... 31

Hình 1.5: Viêm dạ dày xuất huyết 102 ... 32

Hình 1.6: Loét ở hành tá tràng với niêm mạc xung quanh ổ loét phù nề nhiều gây biếndạng hành tá tràng ... 33

Hình 1.7: Đa polyp và nốt sắc tố đặc trưng trong hội chứng Peutz-Jeghers ... 36

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) là một vấn đề sức khoẻ thường gặp tại khoa cấpcứu và cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu 1. Ở trẻ em, xuất huyết tiêu hóa cũng kháphổ biến và chiếm tới 20% các trường hợp đến khám bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa nhi

2-4. Theo nghiên cứu của Grimaldi-Bensouda L năm 2010 trên dân số Pháp ước tínhXHTH trên xảy ra từ 1 đến 2 trên 10.000 trẻ em mỗi năm (77% trong số đó phải nhậpviện) 5. XHTH dưới ở trẻ em cũng thường gặp trên lâm sàng 6-10. Trong số các bệnhnhi đến khám khoa cấp cứu với than phiền chính là đi tiêu ra máu thì khoảng 1/3 làXHTH dưới và số cịn lại là XHTH trên hoặc không xác định được nguồn gốc 3.

Nguyên nhân gây XHTH ở trẻ em khác nhau tùy thuộc vào độ tuổi và bối cảnhđịa lý. Ở các nước phương Tây, nguyên nhân phổ biến nhất của XHTH trên là loét dạdày và tá tràng, viêm thực quản, viêm dạ dày và giãn tĩnh mạch thực quản 11,12, 13,14.

Trong khi đó, ở Ấn Độ và một số nơi khác trên thế giới, xuất huyết do vỡ giãn tĩnhmạch thực quản chiếm ưu thế 15-17. Trong một báo cáo về trẻ em bị XHTH dưới táiphát ở Ấn Độ thì 24% bị loét do amip 7.

Trong việc chẩn đoán xác định nguyên nhân XHTH và điều trị, nội soi tiêu hoáthường là xét nghiệm cần thiết ban đầu giúp quan sát các tổn thương trên đường tiêuhoá và có thể cho phép thực hiện cùng lúc các biện pháp điều trị. Theo hướng dẫnhiện hành của Hiệp Hội Nội soi Tiêu hóa Hoa Kỳ (ASGE), XHTH trên hoặc dưới ởngười lớn là một chỉ định tuyệt đối cho nội soi 18,19. Tùy thuộc vào mức độ nghiêmtrọng của xuất huyết, các hướng dẫn khuyến cáo thực hiện nội soi đại tràng sigmahoặc nội soi đại tràng khi có sự hiện diện của tiêu máu đỏ và máu ẩn trong phân 18,20.Nội soi thực quản dạ dày tá tràng (EGD) được khuyến cáo khi có tiêu phân đen vànơn máu 19. Tuy nhiên, những hướng dẫn trên người lớn không thể áp dụng cho trẻem và thanh thiếu niên. Theo phác đồ điều trị Nhi khoa năm 2020 bệnh viện NhiĐồng 1, xuất huyết tiêu hoá trên là một chỉ định của nội soi thực quản – dạ dày – tátràng và tiêu máu đỏ hoặc tiêu phân đen khơng thể giải thích được là chỉ định của nộisoi trực tràng- đại tràng21. Tuy nhiên, XHTH biểu hiện với tính chất và mức độ nặngnhư thế nào là cần thiết thực hiện nội soi tiêu hoá nhằm tránh các can thiệp xâm lấn

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

khơng hữu ích thì chưa được hướng dẫn cụ thể. Thêm vào đó, hiện tại chưa có dữ liệulớn báo cáo loạt ca về xuất huyết tiêu hóa ở trẻ em và hầu hết các nghiên cứu sẵn cóđều trên đối tượng từ 10 tuổi trở lên hoặc bị giới hạn về quy mô khảo sát bởi sự đánhgiá đến từ các cơ sở chuyên khoa 3,4,22.

Tại Việt Nam, hiện vẫn chưa có nhiều cơng trình nghiên cứu về đặc điểm XHTHở trẻ em, đặc biệt là XHTH ở trẻ em có nội soi tiêu hoá. Theo nghiên cứu của NguyễnDiệu Vinh thực hiện tại khoa Tiêu hoá 2 Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 2-2004 đếntháng 2-2005 ghi nhận có 84 ca xuất huyết tiêu hóa cấp (65 ca XHTH trên và 19 caXHTH dưới), trong đó ói máu là triệu chứng thường gặp nhất ở các nhóm tuổi chiếm75,4% trong XHTH trên 23. Tại Bệnh viện Nhi Đồng 1, tác giả Đỗ Văn Niệm đã thựchiện nghiên cứu về xuất huyết tiêu hoá trên ở trẻ em và truyền máu khối lượng lớn

tại Khoa Cấp cứu Bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2001 ghi nhận tỉ lệ tử vong do XHTH

trên ở trẻ em vào khoa cấp cứu Bệnh viện Nhi Đồng 1 là 5,7%, trong đó nguyên nhânhàng đầu là bệnh lý dạ dày – tá tràng24. Gần đây, chưa có thêm nhiều dữ liệu nghiêncứu cho cả XHTH trên và dưới, nhất là đặc điểm hình ảnh học nội soi tiêu hố. Vìvậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng,ngun nhân của xuất huyết tiêu hố có nội soi tiêu hoá ở trẻ em tại Bệnh viện NhiĐồng 1 với hy vọng đóng góp thêm thơng tin về xuất huyết tiêu hố ở trẻ em, giúpích hơn trong việc xác định dấu hiệu XHTH cần thiết thực hiện nội soi tiêu hoá, giúp

chẩn đoán sớm, điều trị hiệu quả và phòng ngừa XHTH ở trẻ em, với tên đề tài “Đặc

điểm xuất huyết tiêu hố có nội soi tiêu hoá ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Đồng 1”.

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Đặc điểm xuất huyết tiêu hố có nội soi tiêu hoá ở trẻ em tại Bệnh viện NhiĐồng 1 như thế nào?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Trên các bệnh nhi xuất huyết tiêu hố có nội soi tiêu hố tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ01/01/2021 đến 31/8/2023, chúng tôi:

1. Xác định tỉ lệ, trung bình, trung vị các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng2. Xác định tỉ lệ đặc điểm nội soi tiêu hoá

3. Xác định tỉ lệ các nguyên nhân XHTH4. Xác định tỉ lệ đặc điểm điều trị

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆUGiới thiệu chung

Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) là một vấn đề phổ biến mà các nhà thực hành lâmsàng y khoa hay gặp phải tại khoa cấp cứu và cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu 25. Sốngười nhập viện hàng năm do XHTH ở Hoa Kỳ và Vương quốc Anh được ước tínhlên đến 150/100000 dân số với tỉ lệ tử vong là 5% -10% 26-29. Mặc dù xuất huyết tiêuhóa có thể đe dọa tính mạng, nhưng nhiều trường hợp nó có thể được quản lý an toànở cơ sở điều trị bệnh nhân ngoại trú 30.

Tùy thuộc vào tốc độ mất máu, xuất huyết tiêu hố có thể được phân loại là xuấthuyết tiêu hố cấp tính (triệu chứng rõ ràng), mãn tính (thể ẩn hoặc triệu chứng khơngrõ), và thể mơ hồ.

- Xuất huyết cấp tính (rõ ràng), có thể quan sát thấy và có thể biểu hiện dướidạng nơn máu, nôn dịch nâu, tiêu phân đen hoặc tiêu máu đỏ. Xuất huyết tiêu hố cấplà ngun nhân chính gây nhập viện ở Hoa Kỳ, ước tính khoảng 300000 bệnh nhânhàng năm31. Xuất huyết tiêu hố cấp tính phổ biến hơn ở nam giới so với phụ nữ vàtỉ lệ hiện mắc tăng theo tuổi 32,33.

- Xuất huyết mãn tính (ẩn) do xuất huyết vi thể, có thể biểu hiện dưới dạng máuẩn trong phân dương tính có hoặc khơng kèm theo thiếu máu do thiếu sắt 34,35. Hiệphội Tiêu hóa Hoa Kỳ định nghĩa xuất huyết tiêu hố ẩn khi biểu hiện ban đầu của kếtquả xét nghiệm máu ẩn trong phân (FOBT) dương tính và/hoặc thiếu máu do thiếusắt khi khơng có bằng chứng về tình trạng mất máu có thể nhìn thấy được36.

- Xuất huyết đường tiêu hóa mơ hồ đề cập đến tình trạng xuất huyết tái phát,trong đó khơng xác định được nguồn gốc chảy máu sau khi nội soi trên và nội soi đạitràng. Chảy máu mơ hồ có thể là biểu hiện ra ngồi hoặc ẩn 37.

Tùy thuộc vào vị trí chảy máu, xuất huyết tiêu hố có thể được phân loại là xuấthuyết tiêu hoá trên và xuất huyết tiêu hoá dưới.

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

- Xuất huyết tiêu hóa trên (UGIB) đề cập đến chảy máu bắt nguồn từ đường

tiêu hóa đoạn gần với dây chằng Treitz (điểm nối của tá tràng và hổng tràng). Nó baogồm các nguồn chảy máu từ thực quản, dạ dày và tá tràng.

- Xuất huyết tiêu hóa dưới (LGIB) đề cập đến chảy máu tiêu hố đoạn xa dây

chằng Treitz và do đó bao gồm các nguồn chảy máu từ ruột non và đại tràng.

Xuất huyết tiêu hố trên có tỉ lệ mắc hàng năm dao động từ 40-150 đợt trên100000 người và tỉ lệ tử vong là 6% -10%1,38; so với xuất huyết tiêu hố dưới có tỉ lệmắc hàng năm dao động từ 20-27 đợt trên 100000 người và tỉ lệ tử vong là 4% -10%

Xuất huyết đường tiêu hóa cũng có thể được phân loại dựa trên các đặc điểmđịnh tính của phân:

- Tiêu máu đỏ (Hematochezia) mô tả sự đi qua khỏi trực tràng của máu đỏ tươi

và thường gợi ý XHTH dưới, thường là từ đại tràng hoặc hậu môn. Hiếm khi gặp tiêumáu đỏ tươi do XHTH trên khi thời gian vận chuyển máu qua ruột nhanh hoặc khiXHTH trên nặng.

- Tiêu phân đen (Melena) mơ tả phân có màu đen giống hắc ín và thường gợi

ý XHTH trên. Tiêu phân đen cũng có thể do máu từ mũi họng nuốt vào hoặc chảymáu từ ruột non đoạn gần. Phân có màu đen nhưng khơng chứa máu có thể do mộtsố loại thuốc hoặc thực phẩm gây ra.

- Xuất huyết tiêu hố ẩn là dạng xuất huyết khơng quan sát được bởi nhìn bằngmắt thường. Nó thường biểu hiện bằng thiếu máu do thiếu sắt hoặc được xác địnhbằng xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân.

Xuất huyết tiêu hố trên1.2.1. Dịch tễ học

Tỉ lệ xuất huyết đường tiêu hoá trên khơng được xác định rõ ở trẻ em. Có tới20% tổng số các đợt xuất huyết tiêu hóa ở trẻ em đến từ nguồn đường tiêu hoá trên(UGI)41. Một nghiên cứu dựa trên dân số từ Pháp ước tính rằng XHTH trên xảy ra ở1 đến 2 trên 10.000 trẻ em mỗi năm (77% trong số đó phải nhập viện) và việc tiếp

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

xúc với thuốc chống viêm khơng steroid (NSAID) đóng một vai trị trong 36% cáctrường hợp này5.

Các nghiên cứu chi tiết nhất đã được thực hiện trong cơ sở chăm sóc tích cực 44. Trong một nghiên cứu tiến cứu lớn nhất, XHTH trên (được định nghĩa cho nghiêncứu này là ói máu hoặc bất kỳ lượng máu nào từ ống thông mũi dạ dày) đã được quansát thấy ở 63 trong số 984 (6,4%) bệnh nhi nhập viện tại đơn vị chăm sóc đặc biệt 43.Các yếu tố nguy cơ độc lập đối với chảy máu bao gồm điểm số nguy cơ tử vong nhikhoa cao, rối loạn đông máu, viêm phổi và đa chấn thương. Tỉ lệ xuất huyết cao hơn(lên đến 25%) đã được quan sát thấy ở hai loạt bệnh nhi nặng khác khơng được điềutrị dự phịng để ngăn ngừa xuất huyết tiêu hoá trên 42,44.

42-1.2.2. Nguyên nhân

Các nguyên nhân phổ biến nhất của xuất huyết tiêu hoá trên ở trẻ em khác nhautùy thuộc vào độ tuổi và bối cảnh địa lý. Ở các nước phương Tây, nguyên nhân phổbiến nhất là loét dạ dày và tá tràng, viêm thực quản, viêm dạ dày và giãn tĩnh mạchthực quản 12-14. Ở Ấn Độ và một số nơi khác trên thế giới, chảy máu giãn tĩnh mạchthực quản chiếm ưu thế 16,17. Những quan sát này có thể phản ánh sự khác biệt giữacác khu vực về chỉ định nội soi, ngồi ra cịn có sự khác biệt về các bệnh thường gặp.Các tình trạng liên quan đến các bất thường về cấu trúc của mạch máu (chẳng hạnnhư chứng giãn mao mạch do di truyền và hội chứng Ehlers-Danlos) và các chứngrối loạn đông máu bẩm sinh hoặc mắc phải có thể gây chảy máu bất cứ lúc nào trongcuộc đời45.

Trẻ sơ sinh – XHTH trên hiếm gặp trong tháng đầu đời nhưng có thể xảy ra vì

nhiều nguyên nhân 46-56. Những cân nhắc quan trọng bao gồm:

- Ói máu thật sự ở trẻ sơ sinh phải được phân biệt với nuốt phải máu mẹ.- Cần xem xét tình trạng chảy máu do thiếu vitamin K (bệnh xuất huyết ở trẻ sơsinh) ở trẻ sơ sinh không được dùng vitamin K dự phòng khi sinh.

- Viêm hoặc loét dạ dày do căng thẳng có liên quan đến bệnh nặng nhưng cũngcó thể xảy ra tự phát ngay cả trong những ngày đầu tiên của cuộc đời50, trong một sốtrường hợp hiếm hoi.

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

- Dị tật bẩm sinh bao gồm ruột đôi hoặc dị dạng mạch máu có thể xuất hiện kèmtheo xuất huyết đường tiêu hóa (GI)55,57-59.

- Rối loạn đơng máu ở trẻ sơ sinh cũng có thể do nhiễm trùng, suy gan hoặcthiếu hụt yếu tố đông máu bẩm sinh. Một số loại rối loạn đơng máu có thể xuất hiệntrong thời kỳ sơ sinh. Hầu hết biểu hiện với các triệu chứng chảy máu khác, chẳnghạn như một bướu máu huyết thanh lớn sau khi sinh qua đường âm đạo, rỉ dịch từgốc rốn, chảy máu kéo dài sau khi cắt bao quy đầu hoặc lấy mẫu máu, hoặc xuất huyếtnội sọ ở trẻ đủ tháng60. Đôi khi, những trường hợp rối loạn đơng máu này phải đượcchăm sóc y tế vì xuất huyết tiêu hóa, nhưng điều này hiếm khi xảy ra trong thời kỳsơ sinh.

- Không dung nạp đạm sữa có thể xuất hiện kèm theo XHTH trên, mặc dù xuấthuyết đường tiêu hóa dưới (LGI) phổ biến hơn nhiều. Cần phải cẩn thận để loại trừcác nguyên nhân khác gây XHTH trên, như được nêu dưới đây, vì chảy máu tiêu hốtrên hoặc máu đi qua trực tràng khơng phải là chẩn đoán dị ứng đạm sữa.

Trẻ nhũ nhi, trẻ nhỏ và thanh thiếu niên - Phổ nguyên nhân của xuất huyết

tiêu hoá trên ở trẻ em tương tự như ở người lớn, mặc dù một số yếu tố nguy cơ thayđổi theo tuổi 46-56. Những cân nhắc cụ thể bao gồm:

- Hội chứng Mallory-Weiss - Hội chứng Mallory-Weiss được đặc trưng bởi cácvết rách niêm mạc dọc ở thực quản đoạn xa, thường phát triển sau khi ói vọt lựcmạnh. Chảy máu thường nhỏ và tự giới hạn nhưng đôi khi nghiêm trọng.

- Dị vật thực quản hoặc đường tiêu hóa - Dị vật có thể gây chảy máu đường tiêuhóa nếu nó sắc nhọn, ăn mịn và/hoặc mắc kẹt trong thực quản. Các manh mối lâmsàng cho khả năng này bao gồm tiền sử một đợt nghẹt thở, ngay cả khi nó chỉ thốngqua hoặc xảy ra vài ngày hoặc thậm chí vài tuần trước đợt chảy máu. Hiếm khi, việcnuốt phải pin cúc áo đã dẫn đến xuất huyết UGI nghiêm trọng do lỗ rò động mạchchủ, có thể gây tử vong61.

- Viêm thực quản - Viêm thực quản ở lứa tuổi này thường do bệnh trào ngượcdạ dày thực quản hoặc viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan và đôi khi do ăn phải

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

chất ăn mòn. Viêm thực quản dạ dày cũng có thể phát triển sau khi nơn mửa tái phátdo các nguyên nhân khác.

- Viêm loét dạ dày và tá tràng - Viêm và loét dạ dày tá tràng đơi khi xảy ra ởmọi nhóm tuổi, điển hình là khi bệnh nặng hoặc đang sử dụng thuốc chống viêmkhông steroid (NSAID). Trẻ nhỏ đặc biệt dễ bị xuất huyết UGI sau khi sử dụngNSAID5. Uống nhiều rượu là một nguyên nhân quan trọng gây ra bệnh viêm dạ dàyở thanh thiếu niên. Viêm dạ dày hoặc loét dạ dày tá tràng cũng có thể liên quan đến

nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori hoặc, đôi khi, nhiễm vi rút bao gồm cả

Cytomegalovirus 56. Trong những rối loạn này, khó chịu vùng thượng vị và/hoặc nơnmửa thường xảy ra trước tình trạng ói máu, thường ở mức độ nhẹ.

- Viêm thực quản do thuốc - Viêm thực quản do thuốc gây ra do tổn thương trựctiếp niêm mạc thực quản do tiếp xúc lâu với một số loại thuốc, bao gồm cả tetracycline(doxycycline và minocycline) thường được sử dụng để điều trị mụn trứng cá, hoặcdo NSAID bao gồm aspirin hoặc sử dụng bisphosphonates. Tình trạng này biểu hiệnbằng cảm giác đau khi nuốt (odynophagia) và có thể tiến triển thành ói máu. Các triệu

chứng tương tự có thể do viêm thực quản nhiễm trùng (do Candida, Cytomegalovirus

hoặc Herpes simplex).

- Chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản - Chảy máu do giãn tĩnh mạch thựcquản là nguyên nhân phổ biến nhất gây chảy máu UGI cấp tính nặng ở trẻ em. Giãntĩnh mạch thực quản là do tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Các dấu hiệu của tăng áp lựctĩnh mạch cửa bao gồm lách to và/hoặc tiền sử giảm tiểu cầu, ngay cả ở bệnh nhânkhơng có tiền sử bệnh gan. Nguyên nhân của tăng áp lực tĩnh mạch cửa bao gồm: Xơgan do bệnh gan mãn tính (ví dụ, bệnh gan liên quan đến xơ nang, ứ mật hoặc bệnhgan liên quan đến suy ruột); Huyết khối tĩnh mạch cửa thường liên quan nhất đến tiềnsử đặt ống thông tĩnh mạch rốn hoặc nhiễm trùng huyết trong thời kỳ sơ sinh. Ở mộtsố bệnh nhân, rối loạn đầu tiên biểu hiện như chảy máu vỡ dãn tĩnh mạch thực quảncấp tính, có thể nghiêm trọng62; Tắc tĩnh mạch gan (hội chứng Budd-Chiari).

- Chảy máu động mạch - Hiếm khi chảy máu tiêu hố trên cấp tính nghiêm trọnglà từ động mạch, hoặc từ loét dạ dày tá tràng hoặc tổn thương Dieulafoy63,64. Các

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

nguyên nhân bất thường của chảy máu tiêu hố trên đã được mơ tả trong các báo cáotrường hợp, bao gồm u mạch máu 55,65, rò động mạch chủ 61,66, giãn mao mạch do ditruyền (hội chứng Osler-Weber-Rendu)67, hội chứng Kasabach-Merritt68, nang ruộtđôi 58,59,69, ký sinh trùng70, viêm mạch máu71, polyp dạ dày, tuyến tụy hình nhẫn72,màng ngăn hang vị hoặc tá tràng73,74, và bệnh tế bào mast hệ thống 46,56,75.

Chẩn đoán phân biệt - Chẩn đoán phân biệt xuất huyết tiêu hoá trên bao gồm

máu bị ói ra từ các cấu trúc hoặc cơ quan khác ngồi đường tiêu hóa và ăn vào máuhoặc các chất giống máu:

- Nuốt máu mẹ - Trẻ sơ sinh và trẻ sơ sinh có thể nuốt phải máu mẹ trong khisinh hoặc trong khi bú và điều này có thể giống chảy máu UGI 76. Một phương phápđể phân biệt máu mẹ là xét nghiệm Apt-Downey. Hemoglobin của thai nhi có khảnăng chống lại sự biến tính trong dung dịch kiềm và vẫn có màu đỏ hoặc hồng, trongkhi hemoglobin của người lớn chuyển sang màu vàng nâu. Xét nghiệm Apt-Downeychỉ có giá trị trong vài tháng đầu đời vì tỉ lệ hemoglobin bào thai giảm mạnh tronggiai đoạn này.

- Chảy máu cam - Máu nuốt vào từ mũi họng hoặc đường hơ hấp của bệnh nhâncó thể rất khó phân biệt với chảy máu UGI. Nguồn này nên được xem xét ở trẻ cótiền sử chảy máu cam gần đây hoặc tái phát. Để đánh giá khả năng này, việc khámsức khỏe nên bao gồm việc kiểm tra các lỗ mũi để tìm bằng chứng về tổn thương tĩnhmạch của các vách ngăn trung gian trước. Một số bệnh nhân có thể yêu cầu đánh giánội soi để đánh giá đầy đủ các tổn thương ở mũi họng, thanh quản hoặc đường hôhấp.

- Các chất giống máu - Chất tạo màu và thuốc nhuộm thực phẩm màu đỏ (ví dụ:đồ uống hoặc thuốc dạng lỏng có màu đỏ) cũng có thể bị nhầm lẫn với máu, đặc biệtlà sau khi nôn. Mặc dù điều này thường có thể bị nghi ngờ từ tiền sử bệnh, nhưng cácxét nghiệm tại giường để tìm máu ẩn cũng có thể hữu ích. Các xét nghiệm này dựatrên sự thay đổi màu sắc để phát hiện sự hiện diện của hemoglobin. Tuy nhiên, mộtsố xét nghiệm thương mại (chẳng hạn như Hemoccult) có thể tạo ra kết quả âm tínhgiả khi có axit. Tốt hơn là sử dụng bộ dụng cụ được thiết kế đặc biệt để phát hiện máu

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

trong dịch tiết dạ dày (ví dụ, Gastroccult), kết hợp thêm chất kiềm để trung hòa axitdịch vị có trong chất nơn77.

- Lạm dụng trẻ em trong y tế - Bệnh giả mạo (hội chứng Munchausen do ủyquyền), do lén sử dụng máu hoặc chất giống máu để mô phỏng chảy máu UGI, nênđược xem xét ở những bệnh nhân bị chảy máu GI không rõ nguyên nhân 78. Bệnhnhân hoặc anh chị em có thể có tiền sử bệnh tái phát thường xuyên mà không rõ cănnguyên.

- Phân - Chảy máu UGI có xu hướng kết hợp với tiêu phân đen (phân có màuđỏ sẫm hoặc đen sệt dính), trong khi chảy máu đường tiêu hóa dưới (LGI) có xuhướng liên quan đến tiêu máu đỏ (màu đỏ tươi). Tuy nhiên, những khác biệt này vềmàu sắc phân khơng phải là tuyệt đối, vì có thể thấy tiêu phân đen với chảy máu LGIđoạn gần và có thể thấy máu đỏ tươi với chảy máu đường tiêu hoá trên lượng lớn. Dothời gian vận chuyển qua ruột ngắn, trẻ sơ sinh và trẻ nhũ nhi bị XHTH trên có nhiềukhả năng biểu hiện tiêu máu đỏ tươi hơn người lớn.

1.2.4. Đánh giá lâm sàng

Đánh giá ban đầu của bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá trên phải luôn bắt đầu bằngđánh giá về sự ổn định huyết động học và hồi sức, nếu có chỉ định. Đánh giá nhanhchóng và hồi sức sớm là đặc biệt quan trọng ở trẻ em. Các nghiên cứu chẩn đoán theosau, với mục tiêu chẩn đoán nguyên nhân gây chảy máu. Nội soi thường được chỉđịnh nếu chảy máu nhanh hoặc không rõ nguyên nhân sau khi kiểm tra bệnh sử vàthực thể kỹ lưỡng, hoặc nếu có các dấu hiệu sốc kèm theo. Chảy máu nhanh được gợiý bởi các đợt nôn ra máu nhiều lần hoặc lượng máu lớn được hút qua ống thông mũi

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

dạ dày, hoặc giảm liên tục huyết sắc tố (hemoglobin). Trong một số trường hợp,nguồn chảy máu có thể được điều trị thơng qua thủ thuật nội soi. Đánh giá nội soi vàđiều trị thường được thực hiện sau khi bệnh nhân ổn định và trong vòng 24 đến 48giờ kể từ khi xuất hiện chảy máu đường tiêu hóa (GI).

Đánh giá ban đầu và hồi sức - Các dấu hiệu quan trọng, bao gồm nhịp tim,

huyết áp, sự hiện diện của các thay đổi theo tư thế đứng, và sự đổ đầy mao mạch,được sử dụng để đánh giá và theo dõi tình trạng huyết động của bệnh nhân. Bệnhnhân có huyết động khơng ổn định (sốc, hạ huyết áp tư thế đứng) nên được đưa vàokhoa hồi sức tích cực để hồi sức và theo dõi chặt chẽ. Những bệnh nhân như vậy nênđược ổn định trước khi nội soi. Cả bác sĩ tiêu hóa và bác sĩ phẫu thuật nên được thôngbáo kịp thời về tất cả các bệnh nhân bị chảy máu tiêu hố trên cấp tính nặng.

Các đặc điểm lâm sàng cho thấy xuất huyết tiêu hoá trên nặng là79,80:- Tiêu phân đen hoặc tiêu máu đỏ tươi

- Nhịp tim> 20 nhịp mỗi phút cao hơn nhịp tim trung bình theo tuổi- Thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài

- Giảm hemoglobin hơn 2 g/dL- Cần truyền nhanh dịch

- Cần truyền máu (được truyền nếu hemoglobin <8 g/dL)

Bệnh sử - Bệnh sử lâm sàng nên bao gồm thông tin liên quan đến diễn biến thời

gian của đợt chảy máu, lượng máu mất ước tính và bất kỳ triệu chứng liên quan nào(bảng 3). Cần ghi lại sự hiện diện của triệu chứng nôn máu, tiêu phân đen, hoặc tiêumáu đỏ tươi; những đặc điểm này cung cấp bằng chứng về nguồn gốc và tốc độ chảymáu. Cần đặc biệt chú ý đến các triệu chứng GI bao gồm khó tiêu, ợ chua, đau bụng,khó nuốt và sụt cân. Ở trẻ sơ sinh, những đặc điểm này có thể được phản ánh trongviệc bú kém và cáu kỉnh.

Bệnh sử cũng nên bao gồm thông tin về các triệu chứng hoặc dấu hiệu sau đây,có thể cung cấp bằng chứng cho tình trạng rối loạn tiềm ẩn:

- Gần đây bị vàng da, dễ bầm tím hoặc thay đổi màu phân, có thể gợi ý bệnhgan tiềm ẩn

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

- Chảy máu cam gần đây hoặc tái phát, để điều tra khả năng chảy máu mũi họng- Tiền sử dễ bị bầm tím hoặc chảy máu, cho thấy rối loạn đông máu, rối loạnchức năng tiểu cầu hoặc giảm tiểu cầu

- Tiền sử cá nhân hoặc gia đình mắc bệnh gan, thận, tim hoặc rối loạn đông máuTiền sử dùng thuốc rất quan trọng để đánh giá những đóng góp tiềm ẩn từ cácthuốc có thể gây loét (chẳng hạn như thuốc chống viêm khơng steroid [NSAID] vàcorticosteroid); thậm chí sử dụng ibuprofen trong thời gian ngắn có thể gây loét dạdày và gây nôn máu81. Tetracyclines, thường được sử dụng để điều trị mụn trứng cá,có thể gây viêm thực quản do thuốc. Một số loại thuốc, chẳng hạn như NSAID, cũngảnh hưởng đến đông máu và có thể làm trầm trọng thêm tình trạng chảy máu donguyên nhân khác. Uống rượu (đặc biệt nghiện rượu) và sử dụng thuốc lá có thể gópphần gây ra bệnh loét dạ dày tá tràng, và uống nhiều caffeine (ví dụ: từ cà phê hoặcnước ngọt có chứa caffein) có thể thúc đẩy tiết axit và khó tiêu.

Ngồi ra, điều quan trọng là phải biết liệu bệnh nhân có đang dùng thuốc hoặccó tình trạng tim ảnh hưởng đến đáp ứng cân bằng nội môi (chẳng hạn như thuốc đốikháng beta-adrenergic) vì những thuốc này có thể che dấu nhịp tim nhanh liên quanđến giảm thể tích tuần hồn và sốc đe dọa tính mạng.

Khám thực thể - Đánh giá nhanh tình trạng huyết động được mơ tả ở trên. Phần

còn lại của cuộc khám lâm sàng nên bao gồm các yếu tố sau đây, gợi ý các nguồn cóthể gây chảy máu (bảng 4):

- Kiểm tra da và niêm mạc để tìm vết bầm tím, chấm xuất huyết hoặc chảy máuniêm mạc. Tùy thuộc vào biểu hiện và kiểu hình, những phát hiện này có thể gợi ýrối loạn chảy máu (ví dụ: giảm tiểu cầu miễn dịch [ITP]), chấn thương hoặc bệnh gan.- Kiểm tra da để tìm các dấu hiệu dị dạng / rối loạn mạch máu tổng quát. Sựhiện diện của bướu máu trên da (đặc biệt là 5 hoặc nhiều hơn) gợi ý khả năng mắc umạch máu GI. Tuy nhiên, có tới 50% trẻ sơ sinh bị u máu nội tạng khơng có u máu ởda65. Chứng giãn tĩnh mạch xuất huyết do di truyền (hội chứng Osler-Weber-Rendu)được đặc trưng bởi chứng giãn tĩnh mạch niêm mạc và thường có biểu hiện chảy máucam tái phát và / hoặc chảy máu đường tiêu hóa.

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

- Khám bụng để tìm bằng chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa, chẳng hạn nhưlách to hoặc các mạch máu nổi rõ ở bụng và vùng trĩ và bụng trướng. Tăng áp lựctĩnh mạch cửa thường dẫn đến giãn tĩnh mạch thực quản, có thể xuất huyết.

- Kiểm tra vịm họng để tìm bằng chứng của niêm mạc bị phá vỡ hoặc amidanbị viêm cho thấy nuốt máu và kiểm tra các lỗ mũi trước để tìm bằng chứng tổn thươngtĩnh mạch của vách ngăn giữa trước. Nếu có, những phát hiện này cho thấy khả năngchảy máu mũi họng hơn là chảy máu UGI.

Ở những bệnh nhân có biểu hiện chảy máu đường tiêu hóa khơng rõ ngunnhân, có ý nghĩa lâm sàng, rửa ống thông mũi-dạ dày hoặc dạ dày thường được sửdụng để xác định chẩn đoán và xác định xem chảy máu có tiếp tục hay khơng.

Đánh giá các xét nghiệm trong phịng thí nghiệm - Việc đánh giá trong phịng

thí nghiệm phụ thuộc vào tình huống lâm sàng và mức độ mất máu. Trong hầu hếtcác trường hợp, các xét nghiệm nên bao gồm công thức máu đầy đủ, đơng máu tồnbộ, xét nghiệm đánh giá chức năng gan, nitơ urê máu (BUN) và creatinin huyết thanh.Đối với những bệnh nhân bị đau bụng vùng thượng vị, cũng nên loại trừ viêm tụybằng sàng lọc amylase và lipase; viêm tụy đơi khi có liên quan đến viêm dạ dày, viêmtá tràng và bệnh loét dạ dày tá tràng. Đối với những bệnh nhân bị chảy máu đáng kểvề mặt lâm sàng hoặc các giãn tĩnh mạch thực quản đã biết, nên lấy mẫu xét nghiệmđể phân loại nhóm máu và phản ứng chéo trong trường hợp cần truyền máu. Việcđánh giá trong phịng thí nghiệm ít quy mơ hơn có thể thích hợp cho những bệnh nhâncó lượng máu nhỏ trong chất nơn và có thể giải thích được.

Kết quả BUN có thể hữu ích để xác định nguồn chảy máu. Sự gia tăng BUNtrong trường hợp khơng có bệnh thận phù hợp với nguồn mất máu tiêu hoá trên (hơnso với đường tiêu hóa dưới [LGI]) vì máu ở đường tiêu hóa gần có nhiều thời gianhơn để được hấp thụ, dẫn đến tăng BUN. Tuy nhiên, BUN bình thường hoặc thấpkhơng loại trừ chảy máu UGI.

Chẩn đốn hình ảnh - Các xét nghiệm hình ảnh có thể hữu ích trong các trường

hợp lâm sàng cụ thể:

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

- X quang thường có thể hữu ích để xác định dị vật nếu bệnh sử nghi ngờ có dịvật. Chúng cũng hữu ích để đánh giá tình trạng tắc nghẽn hoặc thủng ruột ở nhữngbệnh nhân bị đau bụng, căng tức hoặc đau nhiều.

- Siêu âm bụng có thể được sử dụng để đánh giá lách to và tăng áp lực tĩnh mạchcửa và nên được thực hiện ở những bệnh nhân bị chảy máu UGI cấp tính nặng gợi ýchảy máu tĩnh mạch, đã biết hoặc nghi ngờ bệnh gan, hoặc những người có dấu hiệutăng áp lực tĩnh mạch cửa khi khám (ví dụ: lách to, tĩnh mạch thành bụng nổi to).

- Chụp cản quang với barium UGI không nên được thực hiện trong bối cảnhchảy máu UGI, vì chất cản quang sẽ cản trở q trình nội soi, chụp mạch hoặc phẫuthuật sau đó

Nội soi - Nội soi thường được yêu cầu ở bệnh nhân chảy máu đường tiêu hố

trên cho cả mục đích chẩn đốn và điều trị.

- Chụp mạch có thể hữu ích ở những bệnh nhân chảy máu nhanh mà nội soikhơng thành cơng trong việc tìm nguồn. Đối với mục đích chẩn đốn, chụp mạchcộng hưởng từ (MRA) hoặc chụp mạch cắt lớp vi tính (CTA) có thể được sử dụng82,83;phương pháp ưu tiên hơn có thể đặc hiệu cho từng trường hợp cụ thể. Đối với mụcđích điều trị, chụp mạch cản quang thơng thường có thun tắc mạch có thể hữu íchtrong điều trị một số bệnh nhân bị dị dạng mạch máu, rối loạn huyết sắc tố, hoặc mộtsố vết loét không thể điều trị được với các biện pháp khác84.

- Xạ hình (quét tế bào hồng cầu được gắn thẻ) cũng có thể được sử dụng để pháthiện nguồn chảy máu không rõ ràng đối với những bệnh nhân bị chảy máu rất nhanh.Tuy nhiên, điều này hiếm khi hữu ích ở những bệnh nhân bị chảy máu UGI vì nội soinhạy hơn rất nhiều để phát hiện chảy máu phía trên dây chằng Treitz.

1.2.5. Xử trí

Đối với những bệnh nhân ổn định về huyết động với một lượng nhỏ máu trongchất nơn có thể giải thích được (ví dụ, vết rách Mallory-Weiss), chăm sóc hỗ trợ kèmtheo quan sát tổng quát là đủ, thường cùng với việc ức chế axit để điều trị bất kỳ vấnđề tiêu hoá nào và giảm nguy cơ chảy máu tái lại. Đối với những bệnh nhân nôn nhiềumáu hoặc huyết động khơng ổn định, có thể áp dụng các biện pháp can thiệp sau:

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

Ống thông mũi-dạ dày - Ở những bệnh nhân có biểu hiện chảy máu đường tiêu

hóa (GI) khơng rõ ngun nhân, có ý nghĩa lâm sàng (ví dụ: ước tính mất hơn mộtthìa cà phê máu), rửa ống thơng mũi-dạ dày hoặc miệng- dạ dày thường được sử dụngđể xác định chẩn đốn và xác định xem chảy máu có tiếp diễn hay khơng. Cách tiếpcận này đặc biệt hữu ích nếu nghi ngờ chảy máu do mạch máu (ví dụ: giãn tĩnh mạchthực quản). Rửa cũng sẽ loại bỏ các chất dạng hạt, máu tươi và cục máu đông đểthuận tiện cho nội soi và giảm nguy cơ chọc hút. Rửa có thể được thực hiện bằngnước hoặc nước muối sinh lý, ở nhiệt độ phịng. Khơng nên rửa bằng nước đá; Cáchlàm cũ này không làm chậm chảy máu và có thể gây hạ thân nhiệt, đặc biệt ở trẻ sơsinh và trẻ nhỏ.

Nếu dịch rửa trở lại máu tươi hoặc máu dạng bã cà phê, điều này giúp xác nhậnnguồn chảy máu UGI (hoặc mũi họng). Tuy nhiên, rửa có thể khơng dương tính nếumáu đã ngừng chảy hoặc phát sinh vượt q mơn vị đã đóng. Sự hiện diện của dịchmật gợi ý rằng môn vị đã mở và nếu dịch rửa âm tính, tức là khơng có chảy máu UGIhoạt động.

Lựa chọn thuốc- Ức chế axit thường thích hợp cho trẻ em bị chảy máu UGI có

ý nghĩa lâm sàng để điều trị hoặc ngăn ngừa bất kỳ vấn đề tiêu hóa nào của rối loạntiềm ẩn. Thuốc vận mạch có thể hữu ích cho một số trường hợp chảy máu mạch máu(ví dụ: do giãn tĩnh mạch thực quản). Các loại thuốc và liều lượng được sử dụng phổbiến nhất được tóm tắt trong bảng.

• Thuốc Ức chế axit – được đề nghị sử dụng cho trẻ em bị chảy máu UGI. Đối

với những trẻ không ổn định về huyết động hoặc những trẻ bị chảy máu khối lượnglớn, chúng tôi đề nghị chuẩn bị tiêm tĩnh mạch (IV) thuốc ức chế bơm proton (PPI;esomeprazole hoặc pantoprazole) hoặc thuốc đối kháng thụ thể histamine 2(famotidine). Đối với những trẻ em ổn định về huyết động nhưng bị chảy máu nhẹ,thì được đề nghị cho trẻ uống PPI như omeprazole hoặc esomeprazole.

Đề xuất ức chế axit này chủ yếu dựa trên các nghiên cứu ở người lớn, đã kiểmtra tác dụng của việc ức chế axit được đưa ra trước hoặc sau khi nội soi (có hoặckhơng có can thiệp điều trị). Trong trường hợp chảy máu tiêu hố trên tích cực do

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

loét dạ dày tá tràng, liệu pháp kháng tiết liều cao với truyền tĩnh mạch PPI làm giảmđáng kể tốc độ chảy máu so với điều trị tiêu chuẩn ở bệnh nhân loét chảy máu. Liệupháp PPI đường uống và IV cũng làm giảm thời gian nằm viện, tỉ lệ chảy máu tái lạivà nhu cầu truyền máu ở bệnh nhân người lớn bị loét dạ dày tá tràng nguy cơ caođược điều trị bằng liệu pháp nội soi.

• Somatostatin và octreotide - Octreotide (một chất tương tự của somatostatin)

có thể giúp làm giảm hoặc làm dịu chảy máu tiêu hoá trong một số trường hợp chảymáu do giãn tĩnh mạch thực quản khó kiểm sốt như một liệu pháp bổ trợ để giúpkiểm soát chảy máu trước khi nội soi hoặc khi nội soi không thành công, chống chỉđịnh hoặc khơng có sẵn 85,86. Octreotide làm giảm dịng chảy vào tĩnh mạch cửa vàáp lực trong khoang; những loại thuốc này làm giảm nguy cơ chảy máu ở bệnh nhânngười lớn bị xuất huyết giãn tĩnh mạch thực quản. Ngồi ra, những loại thuốc này cóthể làm giảm nguy cơ chảy máu do các nguyên nhân không phải do giãn tĩnh mạchthực quản 87.

Hướng dẫn sử dụng octreotide ở nhóm tuổi trẻ em chưa được phát triển, nhưngoctreotide thường được dùng dưới dạng liều khởi đầu từ 1 đến 2 microgam/kg thểtrọng (tối đa 100 microgam), sau đó là 1 đến 2 microgam/kg/giờ dưới dạng truyền IVliên tục86. Tốc độ truyền được chuẩn độ theo phản ứng. Thời gian điều trị tối ưu làkhông rõ ràng. Các tác dụng ngoại ý bao gồm nhịp tim chậm và tăng đường huyết.Nếu máu ngừng chảy, liều octreotide thường được giảm dần trong khoảng 24 giờ.Phát hiện và điều trị nguyên nhân gây chảy máu GI vẫn là mục tiêu chính.

Kinh nghiệm với octreotide ở trẻ em còn hạn chế 85,86,88. Một số nhà cung cấpthích octreotide hơn vasopressin để điều trị xuất huyết do giãn tĩnh mạch cấp tính vìnó dường như có hiệu quả tốt hơn và ít tác dụng phụ hơn, nhưng dữ liệu về một tronghai loại thuốc này ở trẻ em còn hạn chế.

Nội soi - Các hướng dẫn khuyến cáo rằng nội soi được thực hiện trong vòng 24

đến 48 giờ đối với trẻ nhũ nhi và trẻ em bị chảy máu tiêu hoá trên cấp tính và nghiêmtrọng, đặc biệt nếu cần truyền máu89. Nội soi sớm hơn có thể cần thiết nếu khơng thểkiểm sốt được tình trạng chảy máu. Những bệnh nhân không ổn định về huyết động

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

cần được ổn định trước khi nội soi, kể cả truyền dịch và điều chỉnh rối loạn đơng máunếu có. Nội soi cũng thích hợp ở trẻ em bị chảy máu ít không rõ nguyên nhân và daidẳng hoặc tái phát46.

Nội soi trên cho phép xác định nguồn chảy máu, cho phép phân tầng nguy cơvề khả năng chảy máu tiếp tục và cho phép can thiệp điều trị. Nhiều báo cáo đã chứngthực sự an toàn của nội soi trên ở trẻ em 13,14,90-92. Các kỹ thuật liên quan đến việcthực hiện nội soi và can thiệp điều trị là tương tự ở trẻ em và người lớn và bao gồmđông máu bằng nhiệt hoặc kẹp để điều trị vết loét chảy máu và thắt (dải) hoặc liệupháp xơ hóa để điều trị chảy máu tĩnh mạch.

Tuy nhiên, có một số cân nhắc phù hợp với trẻ em:

- Trẻ em thường phải dùng thuốc an thần sâu hoặc gây mê toàn thân khi nội soitrên. Đối với những bệnh nhân chảy máu nhiều hoặc nặng, hoặc nếu dự đoán liệupháp nội soi, gây mê tồn thân với đặt nội khí quản là thích hợp. Cách tiếp cận nàytối ưu hóa việc kiểm tra và giảm thiểu nguy cơ chọc hút máu. Hơn nữa, trong một sốtrường hợp, sử dụng gây mê toàn thân, do bác sĩ gây mê chuyên gia thực hiện, có tỉlệ biến chứng thấp hơn so với sử dụng thuốc an thần sâu 93,94. Trẻ em trải qua nội soicho một chảy máu tiêu hoá cần được theo dõi cẩn thận trong suốt quá trình; Thuốcan thần trong những trường hợp này nên được hướng dẫn bởi bác sĩ lâm sàng có kinhnghiệm về gây mê hoặc chăm sóc tích cực.

- Ống nội soi cỡ nhỏ hơn giới hạn kích thước của ống thơng có thể đi qua kênhlàm việc.

- Thắt dây thắt tĩnh mạch thực quản thường có thể thực hiện được, nhưng việcsử dụng kỹ thuật này ở trẻ nhỏ bị hạn chế bởi đường kính nhỏ của thực quản 95,96. Ởtrẻ nhỏ, có lẽ không nên sử dụng ống thắt quá mức 46.

Phẫu thuật hoặc chụp mạch cản quang có thuyên tắc được dành cho những

bệnh nhân không phổ biến mà nội soi không kiểm sốt được chảy máu hoặc có bấtthường về giải phẫu cần phải phẫu thuật và nếu bệnh nhân không thể ổn định hồntồn mặc dù có các biện pháp hồi sức

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

Xuất huyết tiêu hoá dưới1.3.1. Dịch tễ học

Xuất huyết tiêu hóa dưới ở trẻ nhũ nhi và trẻ em thường gặp trên lâm sàng 6-10.Trong số các bệnh nhi đến khoa cấp cứu với than phiền chính là chảy máu từ hậumơn, khoảng một phần ba có XHTH dưới và số cịn lại có nguồn gốc chảy máu đườngtiêu hố trên hoặc khơng xác định được nguồn gốc 3. Chảy máu đủ nghiêm trọng đểcần phải nhập viện trong 5 -10% các trường hợp 3,6.

1.3.2. Nguyên nhân

Các nguyên nhân có thể gây xuất huyết tiêu hóa dưới (LGIB) thay đổi tùy theotuổi (hình 1.1 và bảng 1.1). Nhiều rối loạn gặp phải ở hơn một nhóm tuổi. Ở mỗinhóm tuổi, có những rối loạn khác ít phổ biến hơn nhưng rất quan trọng để xác địnhvì chúng có thể đe dọa tính mạng và / hoặc cần điều trị đặc hiệu. Phổ các nguyênnhân là khác nhau ở các nơi khác trên thế giới. Ví dụ, trong một báo cáo về trẻ em bịLGIB tái phát ở Ấn Độ, 24% bị loét do amip 7.

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

Biểu đồ 1.1 Nguyên nhân chính gây xuất huyết tiêu hóa dưới ở trẻ em theo lứa tuổi 97

Nuốt máu mẹ

Viêm ruột hoạitử

Ruột xoay bấttồn

Rối loạn đơngmáu

Bệnh sprung

Hirsch-Viêm ruột dị ứng

Viêm ruộtNứt hậu mônBệnh tăngsinh lymphoNang ruột đôiLồng ruộtViêm túi thừaMeckel

Hội chứng tánhuyết ure huyếtcao

Banxuất huyếtHenoch-

Trước tuổi đihọc (2 tuổi –5 tuổi)

Tuổi đi học vàthanh thiếuniên (> 5 tuổi)

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

Ngoài ra, các loại thực phẩm và thuốc khác nhau có thể khiến phân có máu giảhoặc có kết quả dương tính với máu (bảng 1.1)

Bảng 1.1 Các thực phẩm thơng thường và thuốc có thể khiến phân có vẻ giống máu 97

Màu đỏ, tương tự như máu tươi

Một số loại thuốc kháng sinh *Củ dền đỏ

Gelatin có hương vị (màu đỏ)

Bột pha nước trái cây màu đỏ như Kool-AidCam thảo đỏ

Thực phẩm nhuộm màu đỏ

Màu đen, tương tự như tiêu phân đen

Chế phẩm Bismuth (Pepto-Bismol, Maalox, Kaopectate)Than hoạt tính

Sơ cơ laQuả việt quấtChất sắt ¶

Lượng lớn một số thực phẩm có màu xanh đậm

Kết quả dương tính giả đối với xét nghiệm máu ẩn trong phân

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

do Clostridium difficile [C. difficile]). Do đó, phân xuất hiện màu đỏ nên được đánh

giá bằng guaiac hoặc các xét nghiệm máu khác.

Việc bổ sung sắt có gây ra kết quả dương tính giả khi xét nghiệm máu ẩn trongphân hay khơng vẫn cịn gây tranh cãi.

Thời kỳ sơ sinh - Các chẩn đoán phổ biến nhất cần xem xét ở trẻ sơ sinh có

LGIB là:

- Nuốt máu mẹ

- Rị hậu môn trực tràng- Viêm ruột hoại tử (NEC)- Ruột xoay bất toàn

- Bệnh Hirschsprung với viêm ruột- Rối loạn đơng máu

- Chảy máu đường tiêu hóa trên tốc độ nhanh- Dị dạng mạch máu

- Loét dạ dày hoặc tá tràng- Nang ruột đôi

Trẻ nhũ nhi và trẻ mới biết đi - Nguyên nhân gây chảy máu ở trẻ nhũ nhi và

trẻ mới biết đi (một tháng đến hai tuổi) bao gồm:

- Các vết nứt ở hậu môn (đặc biệt xung quanh việc giới thiệu thức ăn đặc hoặcsữa bò cho trẻ)

- Viêm đại tràng do đạm sữa bò hoặc đậu nành (viêm đại tràng dị ứng)- Lồng ruột

- Viêm đại tràng nhiễm trùng- Viêm túi thừa Meckel- Tăng sản hạch bạch huyết- Nang ruột đôi

- Rối loạn đông máu

- Bệnh viêm ruột tăng bạch cầu ái toan

- Bệnh viêm ruột khởi phát rất sớm ở trẻ nhũ nhi (VEO-IBD)

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

Giai đoạn mẫu giáo - Các rối loạn sau đây xảy ra ở trẻ nhũ nhi cũng là nguyên

nhân quan trọng gây chảy máu trực tràng trong giai đoạn mẫu giáo (từ hai đến nămtuổi):

- Các vết nứt ở hậu môn (đặc biệt là xung quanh giai đoạn tập đi vệ sinh)- Lồng ruột

- Viêm túi thừa Meckel

Ngoài ra, các rối loạn sau đây cần được xem xét ở nhóm tuổi mẫu giáo, như sau:- Viêm đại tràng nhiễm trùng

- Hội chứng tan huyết-urê huyết (HUS)

- Viêm mạch miễn dịch IgA (IgAV; Ban xuất huyết Henoch-Schönlein)- Polyp tuổi trẻ

- VEO-IBD

- Hội chứng loét trực tràng đơn độc

Trẻ em trong độ tuổi đi học và thanh thiếu niên - Phổ rối loạn ở trẻ em trong

độ tuổi đi học (> 5 tuổi) với LGIB tương tự như ở nhóm tuổi mẫu giáo, mặc dù HUSvà lồng ruột ít phổ biến hơn:

- Các vết nứt ở hậu môn (đặc biệt là xung quanh thời điểm đi học)- Viêm mạch miễn dịch IgA (IgAV; Ban xuất huyết Henoch-Schönlein)- Viêm túi thừa Meckel

- Viêm đại tràng nhiễm trùng- Polyp tuổi trẻ

- Bệnh trĩ (chủ yếu ở thanh thiếu niên tuổi lớn hơn)- IBD (Bệnh ruột viêm)

- Hội chứng loét trực tràng đơn độc

Nguyên nhân hiếm gặp của xuất huyết tiêu hóa dưới - Nguyên nhân hiếm

gặp của LGIB ở trẻ em và thanh thiếu niên bao gồm:

- Dị dạng mạch máu - ví dụ, liên quan đến bệnh giãn mạch máu di truyền (hộichứng Osler-Weber-Rendu).

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

- Polyp dạng tăng sinh tế bào biểu mô - Những bệnh nhân có polyp tuyến nênđược đánh giá thêm về bệnh đa polyp tuyến gia đình hoặc một trong các biến thể củanó vì nguy cơ phát triển ung thư đại trực tràng suốt đời cao hơn.

- Các khối u mô đệm (GIST)

- Viêm manh tràng – Viêm manh tràng là một bệnh viêm ruột của vùng hồi tràngxảy ra ở những bệnh nhân bị giảm bạch cầu trung tính, thường gặp nhất là ở nhữngtrẻ em có khối u ác tính về huyết học. Nó có biểu hiện sốt và đau bụng và đôi khi kèmtheo tiêu chảy ra máu.

- Khối u ác tính – Khối u ác tính của đường tiêu hóa xảy ra khơng thường xunở bệnh nhân nhi khoa. Chúng có thể biểu hiện chảy máu trực tràng kèm theo hoặckhông kèm theo các triệu chứng liên quan khác như sụt cân, đau bụng và các triệuchứng tắc nghẽn. Các khối u ác tính có thể là nguyên phát (ví dụ: GIST, ung thư hạchbạch huyết, ung thư biểu mô tuyến) hoặc biểu hiện cho bệnh di căn từ nhiều vị trínguyên phát khác.

1.3.3. Tiếp cận chẩn đoán

Phương pháp chẩn đoán cho một bệnh nhân nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa dưới(LGIB) được thiết lập xung quanh các câu hỏi sau:

- Huyết động trẻ có ổn định khơng?- Có phải máu khơng?

- Có phải máu từ đường tiêu hóa dưới khơng?

- Những ngun nhân nào có thể gây ra LGIB ở bệnh nhân này?

Kiểm tra máu trong phân - Trong hầu hết các trường hợp nghi ngờ xuất huyết

GI, bác sĩ lâm sàng nên kiểm tra phân trực tiếp và kiểm tra phân tìm máu. Điều nàylà do một số loại thực phẩm và thuốc có thể làm cho phân có màu máu và có thể bịlầm tưởng bởi trẻ hoặc (các) cha mẹ của chúng (Bảng 1.1)97. Phân có màu đỏ giốngnhư tiêu máu đỏ tươi có thể do thực phẩm có chất nhuộm màu đỏ (ví dụ như Kool-Aid),… Phân có màu đen giống như tiêu phân đen có thể do ăn phải bismuth, thanhoạt tính hoặc sắt, và đơi khi do tiêu thụ một lượng lớn sô cô la, quả việt quất hoặcthực phẩm màu xanh lá cây đậm 98.

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

Các thử nghiệm phổ biến nhất có thể được thực hiện tại giường bệnh và dựatrên guaiac. Thử nghiệm này xác định hemoglobin bởi sự hiện diện của phản ứngperoxidase khiến giấy tẩm guaiac chuyển sang màu xanh lam 99. Đôi khi, kết quảdương tính giả có thể xảy ra nếu bệnh nhân ăn thịt đỏ hiếm hoặc các loại rau chứaperoxidase (chẳng hạn như củ cải, cải ngựa, bông cải xanh, súp lơ và dưa lưới). Việcbổ sung sắt có gây ra kết quả dương tính giả hay khơng vẫn cịn tranh cãi100. Kết quảâm tính giả có thể nhận được nếu bệnh nhân uống liều lượng lớn axit ascorbic(vitamin C) hoặc nếu vi khuẩn đường ruột đã phân giải hemoglobin thành porphyrin.Những bệnh nhân có xét nghiệm guaiac dương tính được cho là có khả năngdương tính giả có thể được đánh giá thêm bằng các xét nghiệm không dựa trên guaiac,dựa trên phép đo hemoglobin trong phân hoặc alpha-1 antitrypsin trong phân. Độnhạy của xét nghiệm đối với hemoglobin trong phân bị hạn chế do sự phân hủy củahemoglobin bởi vi khuẩn trong phân, và độ nhạy và độ đặc hiệu tổng thể tương tựnhư xét nghiệm guaiac 100. Antitrypsin alpha-1 trong phân được sử dụng chủ yếu đểchẩn đoán bệnh mất protein trong ruột, nhưng nó cũng tăng cao ở những bệnh nhânbị mất máu GI (trên hoặc dưới), trong đó nó có độ nhạy và độ đặc hiệu là 88 và 90%,so với 68 và 73 phần trăm tương ứng của thử nghiệm guaiac 100. Xét nghiệm alpha-1antitrypsin trong phân có thể được sử dụng ở những bệnh nhân có phân đỏ tái phátâm tính với guaiac hoặc những người có kết quả xét nghiệm guaiac dương tính giả.

Bệnh sử - Nếu than phiền hiện tại là chảy máu trực tràng, cần tìm hiểu chi tiết

Khám lâm sàng - Bước đầu tiên là đánh giá sự ổn định huyết động của trẻ bằng

cách đo các dấu hiệu sinh tồn và đánh giá các dấu hiệu sốc, bao gồm nhịp tim nhanh,hạ huyết áp hoặc tình trạng đình trệ, đổ đầy mao mạch kém và tri giác thay đổi.

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

Các xét nghiệm trong phịng thí nghiệm và hình ảnh học - Trẻ nhũ nhi và trẻ

em có biểu hiện chảy máu trực tràng đáng kể nên được đánh giá xem có thiếu máuhay khơng.

Trẻ nhũ nhi và trẻ em có khám bụng bất thường (căng, đau hoặc âm ruột bấtthường) hoặc có biểu hiện ốm yếu nên được đánh giá tối thiểu bằng phim chụp bụngthẳng. Bệnh nhân nghi ngờ lồng ruột nên được đánh giá bằng siêu âm bụng.

Lựa chọn các xét nghiệm khác tùy thuộc vào nhóm tuổi của bệnh nhân và tìnhtrạng rối loạn nghi ngờ và có thể bao gồm các xét nghiệm trong phịng thí nghiệm,nghiên cứu hình ảnh (ví dụ: chụp mạch hoặc chụp cắt lớp vi tính [CT] động mạch)và các thủ thuật nội soi (nội soi đại tràng, nội soi trên, nội soi viên nang,…).

Nội soi tiêu hoá1.4.1. Chỉ định Nội soi

1.4.1.1 Chỉ định Nội soi tiêu hoá trên

Bảng 1.2. Các chỉ định nội soi tiêu hóa trên ở trẻ em 101

- Xuất huyết tiêu hóa- Nuốt hóa chất- Nuốt dị vật tiêu hóa

- Đau bụng tái diễn- Nuốt khó, nuốt đau- Nơn ói kéo dài- Sụt cân

- Thiếu máu, máu ẩn trongphân (+)

- Tiêu chảy kéo dài

- Chẩn đốn hình ảnh có bằngchứng tổn thương niêm mạc- Hội chứng đa polyp

- Tăng áp lực tĩnhmạch cửa (không xuấthuyết)

- Đặt ống nuôi ăn mởdạ dày ra da

- Polyp

- Hẹp thực quản- Co thắt tâm vị.

Đối với bệnh nhân trẻ em, vốn có các ngun nhân bệnh lý hồn tồn khác sovới người lớn và khác nhau giữa những nhóm tuổi. Do đó, bác sĩ lâm sàng và bác sĩnội soi cần lưu ý các chỉ định EGD theo từng nhóm tuổi.

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

Bảng 1.3. Các chỉ định nội soi thường gặp theo nhóm tuổi 101

- Ĩi tái diễn

- Máu ẩn trong phân (+)- Dị vật tiêu hóa

- Nuốt hóa chất- Tiêu chảy kéo dài- Ói máu

- Đau bụng tái diễn

- Đau bụng tái diễn- Chậm lớn

- Trào ngược dạ dày thực quản- Nuốt khó, nghẹn thức ăn- Thiếu máu thiếu sắt- Tiêu chảy kéo dài- Ói máu

- Dị vật tiêu hóa- Nuốt hóa chất

1.4.1.1 Chỉ định Nội soi tiêu hoá dưới

Nội soi đại tràng với sinh thiết

• Thiếu máu, thiếu sắt khơng thể giải thích được• Tiêu phân đen khơng thể giải thích được• Tiêu máu đỏ

• Tiêu chảy nặng khơng thể giải thích được nguồn gốc• Đánh giá bệnh viêm ruột

• Đánh giá bất thường XQ

• Theo dõi loạn sản có khả năng ác tínhNội soi điều trị

• Cắt polyp• Cầm máu

• Chích xơ điều trị sa trực tràng• Điều trị nứt hậu mơn mãn

1.4.2. Chống chỉ định

Tuyệt đối: tình trạng hô hấp, tim mạch, thần kinh không ổn định

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

Tương đối: rối loạn đơng máu, có nguy cơ thủng ruột, tổn thương thành ruộtnặng, dãn đại tràng nhiễm độc, bán tắc ruột, nhiễm trùng cấp tính nặng tại ruột, sửasoạn ruột không sạch, rối loạn điện giải.

1.4.3. Nội soi chẩn đoán các bệnh lý thường gặp

*Viêm thực quản do trào ngược dạ dày thực quản:

Viêm thực quản trào ngược là tổn thương niêm mạc thực quản xảy ra thứ phátdo bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản.

Đây là tình trạng thường gặp ở trẻ em, gây ra các triệu chứng: nơn ói, khó nuốt,nuốt đau, đau sau xương ức…Bệnh có thể có các biến chứng: chậm lớn, suy dinhdưỡng, viêm tai giữa, viêm phổi hít, ngừng thở lúc ngủ, thực quản Barrett…

Viêm thực quản trào ngược theo phân loại Los Angeles cải tiến 102

- 0: khơng có tổn thương tối thiểu và trợt- M: tổn thương tối thiểu, khơng có trợt- A: các trợt riêng rẽ dài ≤5 mm

- B: các vết trợt riêng rẽ ở niêm mạc dài >5mm

- C: các trợt niêm mạc nối tiếp với nhau và lan rộng <75 % chu vi niêm mạcthực quản

- D: các trợt niêm mạc lan rộng ≥75% chu vi niêm mạc thực quản.

Sinh thiết khi nội soi: chỉ khi cần loại trừ các nguyên nhân khác như viêm thựcquản tăng bạch cầu ái toan, bệnh Crohn, thực quản Barrett, nhiễm trùng …

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

Hình 1.1: Viêm thực quản trào ngược theo phân loại Los Angeles cải tiến 102

*Giãn tĩnh mạch thực quản:

Giãn tĩnh mạch thực quản là sự giãn to của các tĩnh mạch dưới niêm mạc ở phầndưới của thực quản đi lên cao dần. Nguyên nhân thường do hậu quả của tăng áp lựctĩnh mạch cửa, thường ở trẻ em là do xơ gan. Giãn tĩnh mạch thực quản thường đượcchẩn đốn thơng qua nội soi thực quản.

Các vị trí khác cũng có thể hình thành giãn tĩnh mạch, bao gồm dạ dày, tá tràngvà trực tràng (giãn tĩnh mạch trực tràng hay còn gọi là trĩ).

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

- Độ 3: Các búi giãn nối với nhau không mất khi bơm hơi

- Độ 4: Các búi giãn nối với nhau không mất khi bơm hơi kèm theo dấu hiệuđỏ (màu anh đào, đốm đỏ, vệt rạn đỏ, đốm đen, giãn mạch và giãn trêngiãn).

Lâm sàng biểu hiện như một đợt nôn ra máu sau khi nôn hoặc nôn dữ dội,hoặc máu cũ trong phân (tiêu phân đen). Trong hầu hết các trường hợp, chảy máungừng tự phát sau 24-48 giờ, nhưng đôi khi phải điều trị bằng nội soi hoặc phẫu thuậtvà tình trạng này hiếm khi gây tử vong.

Vết rách thường chỉ ở lớp niêm mạc và lớp dưới niêm, không ảnh hưởng đếnlớp cơ (khác với hội chứng Boerhaave liên quan đến tất cả các lớp). Trong đa sốtrường hợp, triệu chứng lâm sàng có thể đã xác định được bệnh, tuy nhiên chẩn đoánxác định là bằng nội soi

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

Thực quản Barrett là một biến chứng nổi tiếng của trào ngược dạ dày thực quảnmãn tính. Mặc dù BE hiếm gặp ở trẻ em, tuy nhiên đã có hơn mười trường hợp ungthư thực quản liên quan đến BE trong thời thơ ấu đã được mô tả.

Thực quản Barrett được chẩn đốn xác định bằng nội soi và sinh thiết.

Hình 1.3: Phân độ thực quản Barrett trên nội soi102

• Độ 0: khơng có BE

• Độ 1: dạng chu vi [C], dạng doi đất [T], BE đoạn dài nhất <1 cm.

• Độ 2: dạng chu vi, 3cm> BE đoạn dài nhất ≥1cm or dạng T, đoạn dài nhất≥1cm.

• Độ 3: dạng chu vi, BE đoạn ngắn nhất ≥3cm.

Hình ảnh nội soi điển hình là sự lan rộng của các tế bào biểu mơ có màu hồngđỏ (màu cá hồi) vào thực quản phía trên đường nối thực quản – dạ dày kéo dài ≥1cm.

</div>

đặc điểm xuất huyết tiêu hóa có nội soi tiêu hóa ở trẻ em tại bệnh viện nhi đồng 1

Tài liệu liên quan

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về