đánh giá kết quả nội soi xẻ nang niệu quản ở trẻ em

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.64 MB, 110 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

---TRẦN VĂN HÙNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

NỘI SOI XẺ NANG NIỆU QUẢN Ở TRẺ EM

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

---TRẦN VĂN HÙNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

NỘI SOI XẺ NANG NIỆU QUẢN Ở TRẺ EM

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI NHIMÃ SỐ: NT 62 72 07 35

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚNGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1. TS. LÊ THANH HÙNG2. TS. TRƯƠNG ĐÌNH KHẢI

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tơi. Các số liệu vàkết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa được cơng bố trong bất kỳmột cơng trình nào khác.

Tác giả luận văn

TRẦN VĂN HÙNG

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

1.2. Nang niệu quản ... 6

1.3. Nội soi xẻ nang niệu quản ... 16

1.4. Phẫu thuật cắt cực trên thận đôi ... 21

1.5. Phẫu thuật nội soi kẹp cắt niệu quản ... 21

1.6. Phẫu thuật nối niệu quản cực trên vào niệu quản hoặc bể thận cực dưới 231.7. Tình hình nghiên cứu trong và ngồi nước ... 23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU... 26

2.1. Thiết kế nghiên cứu ... 26

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ... 26

2.3. Đối tượng nghiên cứu... 26

2.4. Cỡ mẫu ... 27

2.5. Liệt kê và định nghĩa các biến số ... 28

2.6. Phương pháp và cơng cụ thu thập số liệu ... 31

2.7. Quy trình nghiên cứu ... 31

2.8. Phương pháp xử lí và phân tích số liệu ... 33

2.9. Vấn đề y đức ... 34

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 35

3.1. Đặc điểm bệnh nhi ... 35

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

3.2. Đặc điểm bệnh học ... 41

3.3. Đặc điểm cận lâm sàng ... 43

3.4. Đặc điểm phẫu thuật ... 46

3.5. Đặc điểm sau phẫu thuật ... 48

4.5. Đặc điểm phẫu thuật ... 66

4.6. Đặc điểm sau phẫu thuật ... 70

KẾT LUẬN ... 76

KIẾN NGHỊ ... 78TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

TIẾNG VIỆT

NSXNNQ Nội soi xẻ nang niệu quản

TNBQNQ Trào ngược bàng quang-niệu quản

TIẾNG ANH

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH ̶ VIỆT

Voiding cystourethrography Chụp hình bàng quang lúc đi tiểu

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1. Liệt kê các biến số trong nghiên cứu ... 28

Bảng 3.1. Tỉ lệ giới, bệnh thận-niệu quản đơi... 36

Bảng 3.2. Chẩn đốn trước sinh (n = 78) ... 37

Bảng 3.3. Tuổi phát hiện bệnh và tuổi phẫu thuật ... 37

Bảng 3.4. Tuổi phát hiện bệnh NNQ và tuổi phẫu thuật trong từng nhómbệnh nhi (tháng) ... 40

Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhi theo nhóm tuổi phẫu thuật ... 40

Bảng 3.6. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (n = 78) ... 42

Bảng 3.7. Phân loại, vị trí nang niệu quản ... 43

Bảng 3.8. Tổng phân tích nước tiểu (n = 78) ... 44

Bảng 3.9. Trào ngược bàng quang-niệu quản ở hai nhóm bệnh nhi ... 45

Bảng 3.10. Thời gian phẫu thuật trong từng nhóm bệnh nhi ... 47

Bảng 3.11. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật giữa hai nhóm bệnh nhi ... 49

Bảng 3.12. Tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật NSXNNQ ... 49

Bảng 3.13. Số trường hợp biến chứng trong hai nhóm bệnh nhi ... 50

Bảng 3.14. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu sau phẫu thuật NSXNNQ ... 51

Bảng 3.15. Thời gian theo dõi ... 51

Bảng 3.16. Phẫu thuật nội soi xẻ nang niệu quản lần hai ... 52

Bảng 3.17. Can thiệp phẫu thuật lần hai ... 52

Bảng 4.1. Tỉ lệ giới nam:nữ qua các nghiên cứu ... 56

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

Bảng 4.2. Phát hiện bất thường trước sinh ... 57

Bảng 4.3. Tuổi được phẫu thuật NSXNNQ ... 59

Bảng 4.4. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhi ... 61

Bảng 4.5. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu ... 63

Bảng 4.6. Vị trí nang niệu quản ... 64

Bảng 4.7. Trào ngược bàng quang-niệu quản trước phẫu thuật ... 66

Bảng 4.8. Thời gian phẫu thuật ... 68

Bảng 4.9. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu sau NSXNNQ ... 69

Bảng 4.10. Thời gian theo dõi sau phẫu thuật NSXNNQ ... 71

Bảng 4.11. Phẫu thuật NSXNNQ lần hai ... 72

Bảng 4.12. Tỉ lệ can thiệp phẫu thuật lần hai... 73

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Sự hình thành phát triển thận niệu quản ... 3

Hình 1.2. Sự hình thành tam giác niệu-bàng quang ... 4

Hình 1.3. Sự liên quan giữa lỗ đổ niệu quản vào bàng quang và điểm mọcra từ ống Wolff của mầm niệu quản... 5

Hình 1.4. Nang niệu quản sa ra ngoài lỗ niệu đạo ... 8

Hình 1.5. Siêu âm phát hiện nang niệu quản ... 9

Hình 1.6. Chụp bàng quang lúc đi tiểu ... 11

Hình 1.7. Hình ảnh trào ngược bàng quang-niệu quản cực dưới ... 11

Hình 1.8. Hình ảnh nội soi xẻ nang niệu quản ... 17

Hình 1.9. Kĩ thuật “Watering Can” ... 18

Hình 1.10. Hình ảnh trong nội soi xẻ nang niệu quản ... 19

Hình 1.11. Niệu quản cực trên được kẹp cắt và niệu quản cực dưới được đặtcatheter qua nội soi bàng quang ... 22

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Giới bệnh nhi ... 35

Biểu đồ 3.2. Phân bố tuổi bệnh nhi được chẩn đoán nang niệu quản. ... 38

Biểu đồ 3.3. Phân bố tuổi bệnh nhi được phẫu thuật NSXNNQ. ... 39

Biểu đồ 3.4. Triệu chứng của bệnh nhi lúc phát hiện nang niệu quản. ... 41

Biểu đồ 3.5. Thời gian phẫu thuật nội soi xẻ nang niệu quản. ... 47

Biểu đồ 3.6. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật. ... 48

Biểu đồ 3.7. Đường cong Kaplan-Meier so sánh khả năng cần phải canthiệp phẫu thuật lần hai sau NSXNNQ giữa hai nhóm bệnh nhi. ... 53

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1. Sinh lý bệnh nang niệu quản ... 12Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ... 33

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

MỞ ĐẦU

Nang niệu quản là bệnh đặc trưng bởi sự dãn thành nang ở tận cùng niệuquản. Nang niệu quản xuất hiện với tần suất từ 1/1.500 đến 1/12.000 trẻ nhậpviện, tùy thuộc vào nghiên cứu, và xuất hiện ở 1/4.000 trường hợp khámnghiệm tử thi. Nang niệu quản thường xảy ra ở trẻ nữ, gấp khoảng 4 đến 7 lầnso với trẻ nam, thường xuất hiện ở người da trắng và ở bệnh nhi có hệ thốngthận-niệu quản đôi chiếm phần lớn các trường hợp.1-8

Trong những năm gần đây, chẩn đốn hình ảnh trước sinh ngày càng pháttriển, nang niệu quản được phát hiện trước sinh nhiều hơn. Hiện nay, điều trịnang niệu quản ở trẻ em trên thế giới được thực hiện với nhiều chiến lược.Mục tiêu của việc điều trị nang niệu quản bao gồm kiểm sốt tình trạng nhiễmkhuẩn đường tiết niệu, giải quyết tình trạng tắc nghẽn đường tiết niệu, hạn chếtổn thương nhu mơ thận, từ đó giúp bảo tồn chức năng thận.9-12 Việc thiếu sựđồng thuận trong điều trị bệnh đã được nêu rõ trong nghiên cứu củaMerguerian và cộng sự vào năm 2010.13 Việc áp dụng chiến lược nào để điềutrị cũng như so sánh chiến lược nào tốt hơn trong điều trị nang niệu quản ở trẻem cho đến nay vẫn chưa được thống nhất.14,15

Theo thời gian, điều trị nang niệu quản ở trẻ em ngày càng ít xâm lấn hơn.Việc phát hiện bệnh sớm và can thiệp tối thiểu giúp ích cho việc bảo vệ chứcnăng thận của bệnh nhi. Trong đó, một trong những phương pháp điều trị ítxâm lấn và có hiệu quả trong việc làm giảm triệu chứng tắc nghẽn đường tiếtniệu là nội soi xẻ nang niệu quản. Nội soi xẻ nang niệu quản được mô tả lầnđầu tiên vào năm 1962 bởi Zielinski2, phần lớn các trường hợp liên quan đếnbệnh nhi có hệ thống thận-niệu quản đơi. Tuy nhiên, đến thập niên 1990, nộisoi mới được sử dụng phổ biến nhiều hơn trong điều trị nang niệu quản ở trẻ

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

em. Hiện nay, phương pháp điều trị này đã có nhiều tiến bộ với nhiều dụng cụvà kĩ thuật đã được báo cáo trên thế giới.11,16-18

Trong y văn, đã có nhiều nghiên cứu khác nhau về đặc điểm bệnh học vàkết quả điều trị nội soi xẻ nang ở bệnh nhi có nang niệu quản, tỉ lệ biến chứngliên quan đến phẫu thuật cũng như so sánh về các phương pháp nội soi xẻnang niệu quản khác nhau. Các nghiên cứu cho thấy nội soi xẻ nang niệu quảnlà can thiệp ít xâm lấn, có tỉ lệ thành cơng cao, tỉ lệ biến chứng thấp.9,19-23

Trong nước, vào năm 2002, tác giả Huỳnh Giới24 đã thực hiện đề tài “Nghiêncứu chẩn đoán và điều trị túi sa niệu quản ở trẻ em”. Tuy nhiên nghiên cứu này đãthực hiện trên 20 năm, nhiều kĩ thuật và phương pháp điều trị nội soi xẻ nang niệuquản ngày càng được hoàn thiện và nghiên cứu nhiều. Hiện nay, nội soi xẻ nangniệu quản ở trẻ em đã được thực hiện ở nhiều bệnh viện trung tâm y tế lớn ở ViệtNam, trong đó có Bệnh viện Nhi đồng 1, Bệnh viện Nhi đồng 2, Thành phố Hồ ChíMinh. Phẫu thuật nội soi xẻ nang niệu quản có kết quả như thế nào và có thểáp dụng phương pháp điều trị này một cách rộng rãi để mang lại lợi ích chobệnh nhi có nang niệu quản khơng? Từ thực tế hiện tại nêu trên, chúng tôi đặtra câu hỏi nghiên cứu: ”Phẫu thuật nội soi xẻ nang niệu quản ở bệnh nhi cónang niệu quản có tỉ lệ thành công là bao nhiêu?”. Để trả lời câu hỏi này,chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Đánh giá kết quả nội soi xẻ nang niệuquản ở trẻ em” nhằm thực hiện hai mục tiêu sau

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nang niệu quản ở trẻ em.2. Xác định tỉ lệ thành công và tỉ lệ biến chứng của phẫu thuật nội soi xẻ

nang niệu quản ở trẻ em.

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1. Phôi thai học

Hình 1.1. Sự hình thành phát triển thận niệu quản

“Nguồn: Gray SW, Skandalakis JE, 1994”.25

Hệ tiết niệu được phát triển từ dải sinh thận thuộc gờ niệu dục, là một bộphận xuất phát từ trung bì trung gian.26 Sự phát triển của niệu quản được bắtđầu từ tuần thứ tư đến tuần thứ sáu của thai kì. Ống Wolff (ống trung thận)xuất hiện từ tuần thứ tư và dính vào ổ nhớp. Ở tuần thứ năm, mầm niệu quảnxuất phát từ phần đuôi của ống Wolff, là cấu trúc quan trọng q trình phânchia ổ nhớp, góp phần tạo thành hệ thống ống góp đài thận, bể thận, niệu quảnvà một phần bàng quang (hình 1.1). Đoạn đầu của mầm niệu quản và mầmsinh hậu thận sẽ phát triển thành thận. Đoạn thân của mầm niệu quản sẽ trởthành niệu quản. Mỗi niệu quản từ một cấu trúc hình ống chỉ gồm một lớpbiểu mô đơn giản sẽ phát triển hoàn chỉnh thành cấu trúc gồm ba lớp: lớp

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

niêm mạc, lớp cơ và lớp thanh mạc. Phần xa của ống Wolff và mầm niệuquản nhập vào xoang niệu dục và tham gia vào sự hình thành tam giácniệu-bàng quang. Hai lỗ niệu quản cùng với các lỗ của ống trung thận giớihạn một vùng gọi là tam giác niệu-bàng quang (hình 1.2).1,3,6,27-29

Tuần thứ 12 của thai kì đánh dấu sự di trú cuối cùng của mầm niệu quản vàống Wolff, khi đó lỗ của mầm niệu quản sẽ trở thành lỗ niệu quản chính thứcnằm ở góc trên ngồi tam giác niệu-bàng quang, lỗ của hai ống trung thận sẽhòa vào nhau vào tạo thành lỗ thoát đường ra bàng quang sau này, là góc dướicủa tam giác niệu-bàng quang. Do thận di chuyển lên trên, các lỗ niệu quản sẽdời lên theo, kết quả các lỗ niệu quản sẽ mở riêng lẻ vào bàng quang. Các lỗniệu quản sẽ ngày càng xa nhau do bàng quang lớn dần. Ở nữ, ống Wolff sẽcịn lại vết tích là ống Gartner, kéo dài từ tử cung dọc theo thành bên âm đạođến màng trinh. Ở nam, ống Wolff sẽ tạo thành mào tinh, túi tinh và ống dẫntinh.1,3,16,30-32

Hình 1.2. Sự hình thành tam giác niệu-bàng quangtừ ống trung thận và niệu quản

“Nguồn: Trần Công Toại, 2018”.27

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

Nếu mầm niệu quản xuất phát từ vị trí sát với ổ nhớp hơn bình thường,nghĩa là ở vị trí thấp hơn so với vị trí xuất phát đúng của nó ở ống Wolff thìkhi ống Wolff và mầm niệu quản sáp nhập vào xoang niệu dục, mầm niệuquản sẽ nhập vào sớm hơn bình thường, vì thế mầm niệu quản sẽ di chuyểncao hơn bình thường trong bàng quang, trên tam giác niệu-bàng quang.Ngược lại nếu mầm niệu quản xuất phát ở vị trí xa hơn hay cao hơn, khi sápnhập vào xoang niệu dục nó sẽ có ít thời gian di chuyển lên trên nên lỗ niệuquản chính thức sẽ ở vị trí thấp hơn là bình thường, có thể ở cổ bàng quang,niệu đạo hoặc vết tích của ống Wolff ở nam như túi tinh, mào tinh, ống dẫntinh, vết tích ống Gartner ở nữ như thành tử cung, âm đạo.1,5,27,29

Hình 1.3. Sự liên quan giữa lỗ đổ niệu quản vào bàng quang và điểm mọcra từ ống Wolff của mầm niệu quản

“Nguồn: Mackie GG, Stephens, 1975”.33

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

Vị trí mầm niệu quản quá gần với xoang niệu dục, về sau lỗ niệu quản sẽnằm lệch ra ngoài và cao hơn so với tam giác niệu-bàng quang, vị trí này sẽdễ làm trào ngược bàng quang-niệu quản (TNBQNQ), ngược lại vị trí mầmniệu quản quá xa xoang niệu dục thì lỗ niệu quản chính thức sẽ ở vị trí thấpnhư ở cổ bàng quang, niệu đạo, có thể lạc chỗ ở âm đạo, tử cung, túi tinh, ốngdẫn tinh, tạo thành niệu quản lạc chỗ.5,27,28,33-36 Hình 1.3 thể hiện sự liên quangiữa vị trí xuất phát mầm niệu quản và lỗ đổ niệu quản chính thức, trong đóB, C, D là ở vị trí thấp, H, G, F, là vị trí cao và A, E, F, là vị trí bình thườngcủa mầm niệu quản. Sự bất thường lỗ đổ niệu quản đã gây nên triệu chứngtiểu rỉ ở những bệnh nhi này, nữ sẽ thường gặp hơn do lỗ đổ niệu quản lạc chỗnằm dưới cơ thắt ngồi niệu đạo, cịn ở nam lỗ đổ niệu quản vào bàng quangthường thấp nhưng vẫn nằm ở trên cơ thắt ngoài niệu đạo.15

1.2. Nang niệu quản

1.2.1. Định nghĩa, phân loại

Nang niệu quản (NNQ) là nang dãn lớn thuộc lớp dưới niêm mạc, ở phầntận cùng của niệu quản vào bàng quang.1-5,14,37 Ở trẻ em, phần lớn các trườnghợp NNQ thường gặp ở bệnh nhi có hệ thống thận-niệu quản đôi. Ở trẻ lớnhay người trưởng thành NNQ thường nằm hoàn toàn trong bàng quang với hệthống thận đơn.1

Sự phát triển bất thường phôi thai học của ống Wolff, mầm niệu quản cùngvới sự sáp nhập của đoạn cuối niệu quản vào bàng quang ở vị trí khơng thíchhợp được xem như cơ chế chính gây nên bệnh NNQ.8,28,38

Năm 1954, Ericsson là người đầu tiên phân loại NNQ, kể từ lúc này nhiềuphân loại đã được đưa ra.39,40 Năm 1968, Stephens đã phân loại NNQ ở trẻ emdựa vào vị trí lỗ đổ niệu quản vào bàng quang và tắc nghẽn đường niệu màNNQ gây nên.41,42 Nhằm mục đích phân loại đơn giản và thống nhất, năm

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

1984, một hệ thống danh pháp phân loại đã được Ủy ban về Thuật ngữ, Danhpháp và Phân loại, Tiết niệu học, Học viện hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ đềxuất.43 Phân loại này dựa vào vị trí dãn của niệu quản và được phần lớn cácbác sĩ chấp nhận sử dụng.2,14,43

Theo phân loại này, NNQ được phân thành hai nhóm14,37,39,42,43

NNQ trong bàng quang: NNQ nằm hoàn toàn trong bàng quang và ởphía trên cổ bàng quang

NNQ ngoài bàng quang: NNQ nằm ra ngồi cổ bàng quang, có thể nằmlạc chỗ ở niệu đạo, ống dẫn tinh, túi tinh, âm đạo, tử cung.

Ngoài ra, để mô tả rõ hơn về đặc điểm NNQ, Ủy ban này cũng dựa vàophân loại NNQ của Stephens năm 1968, bao gồm 42

NNQ thể hẹp: NNQ tạo thành do hẹp nguyên phát lỗ đổ niệu quản vàobàng quang, vị trí có thể lạc chỗ, thường ở thành bên của đáy bàng quangNNQ thể cơ thắt: Lổ đổ của niệu quản nằm lạc chỗ ở thành sau niệu đạo,thuộc vùng cơ thắt vòng niệu đạo trong

NNQ kết hợp cả hai đặc điểm trên

NNQ thể “cecoureterocele”: lổ đổ của niệu quản nằm trong bàng quang,phần NNQ sa xuống, nằm ở dưới lớp niêm mạc niệu đạo. Thể này ít gặp,gây khó khăn trong nội soi xẻ NNQ.

NNQ ngoài bàng quang chiếm tỉ lệ nhiều hơn, thường xuất hiện ở bệnh nhicó hệ thống thận-niệu quản đôi, trong khi đó NNQ trong bàng quang thìthường gặp ở bệnh nhi thận đơn. Ở một số trường hợp hiếm gặp, NNQ trongbàng quang liên quan đến thận đơn mất chức năng, đa nang, loạn sản.1-3

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

1.2.2. Chẩn đoán1.2.2.1. Lâm sàng

NNQ xuất hiện nhiều ở những bệnh nhi có hệ thống thận-niệu quản đơi, cóthể xuất hiện những trường hợp lâm sàng như cực trên thận đôi loạn sản giảmchức năng kèm niệu quản lạc chỗ, cực dưới thận đôi ứ nước có kèm theo tràongược bàng quang-niệu quản.3 Vì vậy, bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhi mắcNNQ đa dạng.

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) là biểu hiện lâm sàng thường gặpnhất ở bệnh nhi mắc NNQ sau sinh.44 Bệnh nhi có thể đến khám với triệuchứng như sốt, tiểu đục, tiểu gắt. Những trẻ sơ sinh khơng triệu chứng đượcchẩn đốn trước sinh và khơng có thận ứ nước mức độ nhiều thì ít có nguy cơNKĐTN trong tháng đầu tiên của cuộc đời.

Hình 1.4. Nang niệu quản sa ra ngoài lỗ niệu đạo

“Nguồn: E.B. Yerkes, 2020”.45

Các triệu chứng rối loạn khi đi tiểu có thể xuất hiện ở những bệnh nhi cóNNQ lạc chỗ, ngoài bàng quang. Những triệu chứng này bao gồm tiểu khơngtự chủ hoặc triệu chứng của tắc nghẽn dịng nước tiểu (tiểu lắt nhắt, tiểu khó,

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

bí tiểu) ở những trường hợp NNQ lớn gây tắc đường thoát nước tiểu từ cổbàng quang hoặc khi có NKĐTN.18,42 Triệu chứng tiểu rỉ khơng phải liên quanđến NNQ, nguyên nhân là do niệu quản cực trên thận cắm lạc chỗ ở nhữngbệnh nhi có hệ thống thận-niệu quản đôi, thường xuất hiện ở trẻ nữ, nhiềutrường hợp không thể phát hiện trên hình ảnh học, cần được đánh giá kĩ vềbệnh sử và khám lâm sàng mới phát hiện được.15 Đau bụng là triệu chứngkhông thường gặp, liên quan đến NKĐTN, tắc nghẽn đường ra bàng quang doNNQ.15

Một số trường hợp có thể thấy NNQ sa ra ngoài niệu đạo, trẻ có thể khókhăn khi đi tiểu.45-47 Khi khám lâm sàng, phát hiện một khối niêm mạc trơn,nhẵn, sung huyết, cần đánh giá khối này xuất phát từ trong lòng niệu đạo,phân biệt với một khối xuất phát từ âm đạo có thể là sarcoma. Siêu âm bàngquang kiểm tra sẽ giúp chẩn đốn trong những tình huống khó khăn.15 Một sốtrẻ nam chỉ phát hiện bệnh tình cờ do viêm mào tinh, nguyên nhân bởi vì niệuquản cực trên thận cắm lạc chỗ vào mào tinh gây viêm, nhiễm trùng.5

1.2.2.2. Cận lâm sàng

Hình 1.5. Siêu âm phát hiện nang niệu quản

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

“Nguồn: Joel F. Koenig, 2020”.1

Hiện nay, NNQ ở trẻ em ngày càng được phát hiện sớm, nhờ vào siêu âmtrước sinh. Ở tuần thứ 16 thai kỳ, siêu âm có thể phát hiện được hình ảnh mộtnang nằm bên trong lòng bàng quang thai nhi, cùng lúc có thể kèm theo thậnứ nước cùng bên. 2,14,37,48,49 Chẩn đốn NNQ trước sinh là quan trọng để có kếhoạch điều trị cụ thể, giúp tránh tổn thương thận sau sinh.42,50

Siêu âm bụng là phương tiện hình ảnh học chẩn đốn bệnh có tính chínhxác cao, dễ dàng được tiếp cận, rẻ tiền.42 Siêu âm bụng không những giúpphát hiện NNQ, đánh giá chính xác kích thước, vị trí của NNQ mà cịn có thểgiúp phát hiện tình trạng thận ứ nước, hình ảnh hệ thống thận-niệu quản đơivà dãn niệu quản kèm theo.18

Siêu âm có thể gặp khó khăn ở một số trường hợp. NNQ có thể xẹp nên cóthể không phát hiện trong lúc siêu âm.51 Một NNQ lớn có thể chiếm tồn bộthể tích trong lịng bàng quang. Hình ảnh dãn lớn của niệu quản lạc chỗ có thểgây nhầm lẫn là một NNQ tuy nhiên thành sẽ dày hơn so với NNQ và dịchtrong lòng niệu quản lạc chỗ sẽ nằm xa thành bàng quang hơn. Vì vậy, cầnphải quan sát bàng quang dưới siêu âm trong một thời gian đủ dài.15

Chụp hình cản quang niệu đạo bàng quang lúc đi tiểu (VCUG) là hình ảnhhọc phải được thực hiện ở bệnh nhi mắc NNQ, đặc biệt ở những bệnh nhithận-niệu quản đôi. Phương tiện này giúp đánh giá niệu đạo, bàng quang vàtrào ngược bàng – quang niệu quản ở hai bên.3,5,15

Chụp xạ hình thận (DMSA) được sử dụng để xác định chức năng của mỗiđơn vị thận và sự hiện diện của sẹo thận, dấu hiệu tổn thương thận doNKĐTN trước đó, viêm thân-bể thận mãn tính hoặc loạn sản thận. Phần nhumô thận mất chức năng sẽ được biểu hiện khi khơng có sự hấp thu chất phóngxạ. Ở bệnh nhi có hệ thống thận-niệu quản đơi, cần xác định chức năng riêng

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

lẽ từng đơn vị thận vì chức năng cực trên thận đơi sẽ giúp định hướng điều trịcho bệnh nhi42

Hình 1.6. Chụp bàng quang lúc đi tiểu

“Nguồn: Joel F. Koenig, 2020”.1

Hình 1.7. Hình ảnh trào ngược bàng quang-niệu quản cực dướivà nang niệu quản cực trên sa vào niệu đạo

Nguồn: “Irina Stanasel, Craig A. Peters, 2020”.15

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

Chụp cắt lớp vi tính hệ niệu khơng phải là chọn lựa đầu tiên để đánh giáđường tiết niệu ở bệnh nhi mắc NNQ. Mục đích của chụp hình cắt lớp này đểđánh giá chính xác giải phẫu hệ tiết niệu, có thể mô tả rõ ràng nhu mô cựctrên và cực dưới, dấu hiệu loạn sản thận và giải phẫu niệu quản hai bên, giúpích cho việc định hướng điều trị hay can thiệp phẫu thuật trên bệnh nhi.42

Chụp cộng hưởng từ hệ niệu có cản từ là hình ảnh học rất hữu ích trongbệnh NNQ, giúp xác định chức năng thận, hạn chế dùng chất phóng xạ trênbệnh nhi khi chụp xạ hình thận. Ưu điểm của cộng hưởng từ hệ niệu là giúpmô tả chi tiết cấu trúc của niệu quản, NNQ, có thể cung cấp hình thái nhu môthận mất chức năng. Tuy nhiên đây là xét nghiệm hình ảnh học khơng sẵn có,có thể cần phải gây mê khi bệnh nhi khơng hợp tác, chi phí tương đối cao.42

Hình ảnh mỏng vỏ thận, thận ứ nước nhiều, nhu mô thận mỏng, chức năngthận kém trên xạ hình thận là những yếu tố tiên lượng khả năng không thểphục hồi chức năng thận bị ảnh hưởng.42

Sơ đồ 1.1. Sinh lý bệnh nang niệu quản

Nguồn: “M.P. Leonard, L. Guerra, 2020”.42

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu và tổng phân tích nước tiểu cũng cầnđược thực hiện để phát hiện tình trạng NKĐTN.5

1.2.3. Điều trị

Nang niệu quản có thể được chẩn đốn dễ dàng nhưng việc điều trị hiệuquả bệnh vẫn là vấn đề thách thức đối với các nhà lâm sàng. Phương án tối ưuđể điều trị NNQ hiện nay chưa được thống nhất và rõ ràng.18,21,52 Trước đâyNNQ kèm theo hệ thống thận-niệu quản đôi thường được các nhà phẫu thuậtniệu khoa thực hiện phẫu thuật cắt cực trên thận đôi kèm niệu quản cực trênnhư là phương án tiếp cận đầu tiên. Tuy nhiên hiện nay, nhiều phương án ítxâm lấn hơn đã được áp dụng.32

Điều trị bệnh NNQ sẽ khác nhau tùy thuộc vào mỗi bệnh nhi cụ thể, từ ítxâm lấn nhất như theo dõi đơn thuần, nội soi xẻ nang niệu quản (NSXNNQ)cho đến những phẫu thuật phức tạp hơn như cắt cực trên thận kèm niệu quản,cắt NNQ kèm cắm lại niệu quản vào bàng quang. Bệnh nhi được chẩn đoánNNQ sẽ phải được đánh giá toàn diện về triệu chứng lâm sàng và cận lâmsàng như tuổi bệnh nhi, loại NNQ, chức năng thận hai bên lúc chẩn đốn, tìnhtrạng trào ngược bàng quang-niệu quản hay NKĐTN lúc chẩn đoán.3,49,53 Vớibệnh nhi cụ thể sẽ có những phương án tiếp cận điều trị khác nhau.54 Vì vậy,hiện nay, chưa có một phương pháp điều trị đơn thuần nào được đồng thuậnrộng rãi để kiểm soát tất cả các mục tiêu nêu trên.

Mục tiêu điều trị chủ yếu của NNQ là bảo tồn chức năng thận, ngăn ngừatổn thương thận tiến triển do tắc nghẽn hoặc trào ngược bàng quang-niệuquản, kiểm sốt đi tiểu, phịng tránh NKĐTN, hạn chế ít nhất số lần phẫuthuật và các biến chứng của phẫu thuật sau này liên quan đến bệnh, đặc biệt làở những trẻ có thận-niệu quản đơi.3,4,6,18,55,56 Để có thể đạt được tất cả nhữngmục tiêu này, nhiều phương án tiếp cận khác nhau đã được đưa ra như sửa

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

chữa tái cấu trúc toàn bộ (cắt cực trên thận, cắt NNQ, tái cấu trúc bàng quang,cắm lại niệu quản vào bàng quang), cắt cực trên thận đôi kèm NNQ, hay đơnthuần NSXNNQ để giảm áp lực tránh tổn thương thận. NSXNNQ là phẫuthuật ít xâm lấn, tránh gây tổn thương vùng tam giác niệu-bàng quang, đặcbiệt là chức năng kiểm soát đi tiểu của bàng quang.57

Ở bệnh nhi có NNQ đơn thuần, khơng có triệu chứng tắc nghẽn đường tiểu,chức năng thận tốt thì có thể được điều trị bảo tồn, dùng kháng sinh uống dựphịng liều thấp nếu có TNBQNQ và theo dõi tái khám thường xuyên.21 Chỉđịnh can thiệp phẫu thuật được cân nhắc khi NNQ gây tắc nghẽn đường tiểu,tắc nghẽn đường ra bàng quang, NKĐTN tái phát hoặc gây sẹo thận.21,22,58

Siêu âm trước sinh phát hiện NNQ giúp mang lại nhiều lợi ích cho bệnhnhi. NNQ hai bên trong bào thai gây nên triệu chứng tắc nghẽn đường ra bàngquang, dẫn đến tình trạng thiểu ối thì phương án điều trị can thiệp bằng laserdưới hướng dẫn của siêu âm trong bào thai ở những cơ sở y tế có chun mơnlà an tồn và hiệu quả, giúp giải áp sự tắc nghẽn đường thoát nước tiểu ở bàngquang, bảo vệ được chức năng thận, giảm được nhiều nguy cơ cho thai nhi dothiểu ối và thiểu sản phổi.31,48,59,60 Tuy nhiên, thời gian và chỉ định can thiệpđiều trị trên bào thai ở những trường hợp này vẫn chưa rõ ràng.29 Bởi vì sựphát triển hồn thiện của thận ở trong tam cá nguyệt thứ nhất thai kì nên bấtcứ can thiệp bào thai nào được chỉ định cũng nên được thực hiện sớm, trongtam cá nguyệt thứ hai của thai kì, có thể trước tuần 22 thai kì.29,61

Hiện nay, đã có nhiều nghiên cứu chứng minh việc điều trị can thiệp trướcsinh giúp cải thiện tiên lượng bệnh nhi sau sinh.31,46,48,50,60 Năm 2002, JyotiUpadhyay50 đã thực hiện nghiên cứu nhằm mục đích đánh giá sự cải thiện kếtcục tiên lượng bệnh ở nhóm bệnh nhi được chẩn đoán trước sinh với NNQ

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

kèm thận-niệu quản đôi. Nghiên cứu này đã kết luận rằng chẩn đoán NNQtrước sinh làm giảm nguy cơ liên quan đến NKĐTN.

Ở những trường hợp bệnh nhi khơng có triệu chứng và khơng cần can thiệpsớm, siêu âm bụng để kiểm tra định kì giúp ích trong việc theo dõi bệnh nhi.Trẻ sơ sinh khơng có biểu hiện triệu chứng lâm sàng, khơng có biểu hiện củatắc nghẽn đường tiết niệu nên được theo dõi không phẫu thuật bất kể chứcnăng thận và có tình trạng TNBQNQ, ngược lại với những trẻ có biểu hiệnNKĐTN, dấu hiệu ứ nước thận tăng do tắc nghẽn thì nên được tiếp cận banđầu bằng NSXNNQ.15,21,62

Ở những bệnh nhi NNQ đơn thuần trong bàng quang với thận đơn, có thểbệnh nhi chỉ cần theo dõi nếu không triệu chứng, hoặc can thiệp phẫu thuậtmột lần là đủ để giải quyết tình trạng tắc nghẽn do NNQ gây ra nếu có. Phầnlớn có trường hợp NNQ là NNQ ngồi bàng quang, thường đi kèm với bệnhthận-niệu quản đôi nên điều trị thường phức tạp, khó khăn hơn.12,52,55,63

NSXNNQ là phương pháp điều trị ngày càng phổ biến, an tồn, ít xâm lấnvà hiệu quả. Một nghiên cứu tổng quan hệ thống về NSXNNQ do Byun thựchiện vào năm 200623 đã kết luận rằng những bệnh nhi NNQ ngoài bàngquang, liên quan đến bệnh thận-niệu quản đôi sẽ cần nhiều hơn những lầnphẫu thuật sau đó khi so với NNQ nằm trong bàng quang đơn thuần. Phẫuthuật này cũng giúp cho việc cải thiện ứ nước cực thận dưới trong hệ thốngthận-niệu quản đơi.64 Nghiên cứu của Jame Sander65 cũng cho rằng NSXNNQcó lợi ích hơn ở nhóm bệnh nhi NNQ trong bàng quang. Nhóm bệnh nhi NNQngồi bàng quang với hệ thống thận-niệu quản đôi cần nhiều hơn những lầnphẫu thuật sau đó, tuy nhiên NSXNNQ vẫn mang giá trị tích cực trong việcbảo vệ chức năng thận.

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

Năm 2017, Hodhod62 đã tiến hành nghiên cứu để trả lời câu hỏi phương ánnào là tốt hơn giữa NSXNNQ hay cắt cưc trên thận ở trẻ dưới 1 tuổi mắcNNQ kèm hệ thống thận-niệu quản đôi. Kết quả cho thấy rằng can thiệpNSXNNQ bảo tồn chức năng thận tốt hơn khi so sánh với cắt cực trên thận-niệu quản đôi nhưng tỉ lệ cần phải can thiệp phẫu thuật lần sau và tỉ lệNKĐTN là cao hơn.

1.3. Nội soi xẻ nang niệu quản

1.3.1. Kĩ thuật

Nhiều kĩ thuật NSXNNQ đã được mơ tả và đã có những nghiên cứu đượcthực hiện để đánh giá những kĩ thuật này với tỉ lệ phẫu thuật lại cùng biếnchứng thay đổi.12,14,18,23,66 Những nghiên cứu đến nay cho thấy các phươngpháp NSXNNQ cho hiệu quả thành công tương đương nhau.55,67,68

NSXNNQ được thực hiện với kĩ thuật khác nhau tùy vào điều kiện, chuyênmôn và trang bị ở mỗi cơ sở y tế. Năm 2021, một nghiên cứu hồi cứu đa trungtâm so sánh hiệu quả giữa những phương pháp điều trị nội soi này về việc liênquan đến thất bại phải thực hiện lại lần hay hay TNBQNQ sau phẫu thuật.12Hiện nay, NSXNNQ được thực hiện bằng dao điện được thực hiện phổ biến ởnhiều trung tâm trên thế giới.21

Một đèn nội soi với kích thước phù hợp, có kênh thao tác sẽ được đưa vàotrong bàng quang qua lỗ niệu đạo để quan sát. Trước khi thực hiện xẻ nang,chúng ta cần phải xác định rõ ràng cấu trúc giải phẫu nội thành bàng quang, vịtrí lỗ đổ niệu quản, vùng tam giác niệu bàng quang. Quan sát vị trí, giới hạn,kích thước toàn bộ NNQ và vùng xung quanh cổ bàng quang, thành bàngquang cũng rất quan trọng, đặc biệt trong trường hợp NNQ hai bên. Việc thựchiện bơm nước vào làm căng thành bàng quang sẽ giúp thấy rõ hơn cấu trúcNNQ, tuy nhiên cần tránh làm đầy bàng quang quá mức sẽ có thể làm NNQ

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

phẳng dẹt hoặc sa xuống, gây khó khăn cho việc quan sát và xẻ nang. Sau khiđánh giá rõ ràng vị trí cần xẻ nang, một dao đốt điện được đưa vào thông quakênh thao tác trên đèn soi, đâm thủng một lỗ trên NNQ và xẻ một đường cắt ởmặt trước bên của nang cho đến khi đầu đốt xuyên qua được thành NNQ. Sauđó, phẫu thuật viên có thể dùng đốt điện xẻ xung quanh để mở rộng lỗ thủng.Một lỗ đủ rộng có thể làm xẹp NNQ một cách dễ dàng. Một điểm quan trọngtrong lúc nội soi là phẫu thuật viên cần nằm rõ chi tiết giải phẫu để bảo vệ lỗniệu quản hai bên, giữ mạch máu nuôi niệu quản.3,42

Để đảm bảo một vết rạch có độ dày đủ vào NNQ, cần rạch đủ rộng để nhìnthấy rõ ràng lớp biểu mơ đường niệu bên trong NNQ, tránh làm thủng thànhsau bàng quang và tổn thương ruột, dẫn đến nguy cơ rò rỉ nước tiểu vàokhoang sau phúc mạc hoặc trong phúc mạc.42

Hình 1.8. Hình ảnh nội soi xẻ nang niệu quản

“Nguồn: Michael Leonard, Luis Guerra, 2020”.42

Đối với NNQ ngồi bàng quang thì việc đâm thủng NNQ được thực hiệntại mặt đáy của NNQ tại vị trí trong bàng quang. Nhưng lúc này cần chú ýtránh làm tổn thương niệu quản cực dưới và lỗ đỗ của niệu quản đối bên trong

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

bàng quang. Lỗ thủng đâm vào NNQ được xác nhận khi thấy dòng nước tiểuhoặc thấy được lớp biểu mô niêm mạc niệu quản liên tục với bàng quang.3Thủ thuật này được xem là thất bại khi siêu âm kiểm tra sau mổ, tình trạng ứnước thận vẫn cịn hoặc tái phát NNQ.21

Kĩ thuật “Watering Can” cũng dần trở nên phổ biến hơn và đã có nhiềunghiên cứu gần đây được thực hiện.9,11,19,20,59,69 Kĩ thuật này sẽ dùng laser làmthủng NNQ nhiều vị trí, hình ảnh được so sánh như “bình tưới nước”, đượcthực hiện lần đầu tiên bởi bác sĩ Heide Wenzl vào thập niên 1990 ở Đức. Ở kĩthuật này, dao laser được dùng để tạo ra khoảng 10 đến 20 lỗ trên thành trướcvà sau phần trong bàng quang của NNQ.42,55

Hình 1.9. Kĩ thuật “Watering Can”

“Nguồn: Michael Leonard, Luis Guerra, 2020”.42

Năm 2016, Meizals70 đã mô tả kĩ thuật nội soi xẻ NNQ ngược dòng từ lỗđổ của niệu quản ngoài bàng quang đối với trường hợp NNQ ngoài bàngquang. Ở kĩ thuật này, phẫu thuật viên cần phải xác định được lỗ đổ của NNQngoài bàng quang và việc xẻ NNQ sẽ bắt đầu từ vị trí này và kéo dài đến gần

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

cổ bàng quang cho đến khi thấy được lòng trong của NNQ. Nếu trong trườnghợp không thấy được lỗ đổ NNQ thì bắt đầu xẻ nang từ phần giới hạn xathuộc phần niệu đạo của phần vòm lên của NNQ. Kĩ thuật này được cho rằngsẽ tránh làm ảnh hưởng đến tam giác niệu-bàng quang, tránh nguy cơTNBQNQ sau phẫu thuật.

Năm 2018, Nabavizade16 đã công bố nghiên cứu kết quả điều trị NNQ bằngphương pháp nội soi bàng quang tạo hai lỗ thủng kèm đặt sonde JJ đối vớiNNQ ngoài bàng quang ở 48 trường hợp. Ở kĩ thuật này, một ống stent kíchthước phù hợp được đưa qua kênh soi niệu đạo. Hai lỗ thủng bằng dao điện sẽđược tạo ra ở vị trí hai đầu gần nhất và xa nhất của NNQ, một dây dẫn sẽđược đưa vào thông qua hai lỗ thủng. Một ống sonde JJ sẽ được luồn qua dâydẫn vào trong để đảm bảo dịng nước tiểu thơng suốt bên trong NNQ. Đèn soibàng quang đưa vào bên cạnh sonde JJ thơng qua lỗ thủng phía xa NNQ vàdùng dao điện đốt nhiều vị trí thành biểu mơ vùng xẹp bên trong NNQ. Thaotác này sẽ giúp cho thành NNQ và lớp cơ bàng quang ở sau dính lại, giúp hạnchế TNBQNQ sau phẫu thuật.16,52

Hình 1.10. Hình ảnh trong nội soi xẻ nang niệu quản

“Nguồn: Holcomb and Ashcraft’s Pediatric Surgery, 2020”.1

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

1.3.2. Theo dõi sau nội soi xẻ nang niệu quản

NSXNNQ là phẫu thuật nhẹ nhàng, thực hiện nhanh, ít xâm lấn, bệnh nhiđược gây mê trong thời gian ngắn nên có thể xem đây là giải pháp điều trị antoàn, dễ dàng thực hiện. Bệnh nhi được sử dụng kháng sinh dự phòng sau nộisoi xẻ nang. Siêu âm bụng được thực hiện từ 4 đến 6 tuần sau NSXNNQ đểkiểm tra mức độ ứ nước thận. VCUG được thực hiện vào lúc 6 tuần sau đểkiểm tra TNBQNQ mới xuất hiện. Nếu bệnh nhi khơng có TNBQNQ sau mổ,có thể ngừng điều trị kháng sinh dự phịng.42

NKĐTN, TNBQNQ và tình trạng tắc nghẽn là những vấn đề cần lưu ý saumổ. Một bệnh nhi được nội soi xẻ NNQ được gọi là thành công khi sau phẫuthuật, bệnh nhi hết triệu chứng rối loạn đi tiểu, khơng cịn triệu chứngNKĐTN, mức độ ứ nước thận giảm và khơng cịn hình ảnh NNQ trên hìnhảnh học.3,42 Những bệnh nhi sau mổ có tình trạng thận ứ nước tiến triển haycòn hiện diện NNQ trên siêu âm thì có thể lặp lại nội soi lần hai.20

Nhiều kĩ thuật được sử dụng hiện nay cho kết quả hiệu quả tương tự nhau,giảm được triệu chứng tắc nghẽn do NNQ gây ra, nhưng tỉ lệ TNBQNQ saumổ là khác nhau giữa những kĩ thuật này. TNBQNQ có thể xảy ra ở cực trên,cực dưới thận hoặc thận đối bên nên có thể tình trạng trào ngược mới xuấthiện sau phẫu thuật không chắc chắn do phẫu thuật gây nên và sẽ cải thiệnsớm sau một thời gian theo dõi.71,72 Một số nghiên cứu đã được thực hiện vàcho thấy kĩ thuật sử dụng laser được xem giúp giảm tỉ lệ TNBQNQ sau mổnhiều hơn so với xẻ nang bằng dao điện.16,19,20,69

Năm 2021, một phân tích tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp từ 4 cơsở dữ liệu được Sachit Anand12 và cộng sự thực hiện nhằm so sánh tỉ lệ biếnchứng TNBQNQ sau mổ giữ kĩ thuật tạo lỗ thủng NNQ bằng laser và xẻNNQ bằng dao điện. Kết quả cho thấy tỉ lệ TNBQNQ và phẫu thuật lại lần hai

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

sau mổ ở nhóm thực hiện bằng laser thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm đượccan thiệp bằng dao điện. Tuy nhiên cần có thêm bằng chứng từ những thửnghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên trong tương lai.

1.4. Phẫu thuật cắt cực trên thận đôi

Hiện nay, các phương pháp điều trị ngày càng ít xâm lấn, một số trườnghợp có thể theo dõi đơn thuần nếu bệnh nhi khơng có triệu chứng, hoặc có thểnội soi xẻ nang niệu quản đơn thuần. Tuy nhiên, chỉ định phẫu thuật xâm lấnhơn có thể được đặt ra khi bệnh nhi có tình trạng thận ứ nước nặng dai dẳngdo tắc nghẽn NNQ, trào ngược bàng quang-niệu quản nặng hoặc NKĐTN táiphát nhiều lần và tình trạng tiểu không tự chủ với NNQ lạc chỗ ngồi bàngquang.42

Phẫu thuật này tuy có tỉ lệ thành công cao, tuy nhiên không giải quyết đượcvấn đề trào ngược bàng quang-niệu quản cực dưới kèm theo, có nguy cơ đểlại túi thừa niệu quản dưới, là nguồn gốc phát sinh ứ đọng nước tiểu, gâynhiễm trùng tiểu sau này, và bệnh nhi cần được phẫu thuật lại để cắt đoạn túithừa niệu quản dãn, trào ngược này.73

1.5. Phẫu thuật nội soi kẹp cắt niệu quản

Phẫu thuật nội soi kẹp cắt niệu quản là phương pháp mới, xâm lấn tối thiểu,đơn giản, trong đó phẫu thuật viên sẽ phải kẹp cắt đoạn niệu quản liên quanđến NNQ sát bàng quang nhất có thể, sau đó lấy nước tiểu trong NNQ để đạtđược mục tiêu giảm áp lực trong lòng nang. Phương pháp này nên được xemxét chỉ định ban đầu cho bệnh nhi có triệu chứng tiểu khơng tự chủ với NNQlạc chỗ và chức năng cực trên thận đôi không còn đáng kể.42,74-76

Bệnh nhi sẽ được nội soi bàng quang trước để nhận dạng lỗ đổ niệu quảncực dưới và đưa catheter niệu quản vào để có thể dễ dàng nhận biết trong lúcnội ổ bụng. Sau đó bệnh nhi sẽ được nội soi ổ bụng, quan sát rõ cấu trúc hai

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

niệu quản, thường niệu quản cực trên liên quan đến NNQ sẽ bị dãn thứ phátdo tắc nghẽn. Bao chung chứa hai niệu quản sẽ được cắt ra và phẫu thuật viênphải tách rời hai niệu quản. Sau đó niệu quản cực trên sẽ được xẻ ngang tại vịtrí gần bàng quang nhất có thể. Việc hút giảm áp lực trong lịng NNQ có thểthực hiện qua kim luồn đâm xuyên qua thành bụng và quan sát trực tiếp bằngnội soi qua lỗ trocar rốn. Phẫu thuật khơng có ảnh hưởng đến chủ mô thậncũng như niệu quản đoạn nội thành bàng quang nên nguy cơ rò nước tiểu, tràongược bàng quang-niệu quản là rất thấp.42,74

Hình 1.11. Niệu quản cực trên được kẹp cắt và niệu quản cực dưới đượcđặt catheter qua nội soi bàng quang

“Nguồn: Rodrigo Romaoa, Armando J. Lorenzo, 2020”.42

Phẫu thuật này nên được thực hiện ở bệnh nhi có cực trên thận đơi liênquan đến niệu quản được can thiệp có chức năng kém hoặc khơng cịn chứcnăng. Kinh nghiệm được cơng bố với phương pháp này được giới hạn ở dưới50 trường hợp thận-niệu quản đơi, trong đó chỉ có một vài bệnh nhi thực sự cóNNQ. Tuy nhiên, ở những trường hợp thận-niệu quản đơi có NNQ, giảm áplực tốt của NNQ giúp cải thiện ứ nước cực trên thận và theo dõi sau mổ bệnhnhi khơng có triệu chứng lâm sàng.77

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

1.6. Phẫu thuật nối niệu quản cực trên vào niệu quản cực dưới hoặc bểthận cực dưới

Hiện nay, ở bệnh nhi mắc NNQ có hệ thống thận-niệu quản đôi với chứcnăng cực trên kém hoặc có NKĐTN tái phát sau điều trị xâm lấn tối thiểu thìphẫu thuật cắt cực trên thận vẫn được ưu tiên lựa chọn. Phẫu thuật nối niệuquản cực trên vào niệu quản cực dưới hoặc vào bể thận cực dưới được xemxét khi cực trên thận tắc nghẽn và chức năng cực trên thận còn tốt, niệu quảncực dưới khơng có trào ngược bàng quang-niệu quản.42,78

Phẫu thuật này còn để lại đoạn niệu quản cực trên sát bàng quang, có nguycơ trở thành túi thừa niệu quản, gây ứ đọng nước tiểu gây nhiễm trùng, tạo sỏivà cần phải được giải quyết bằng phẫu thuật sau này. Hẹp miệng nối niệuquản, rò nước tiểu, trào ngược bàng quang-niệu quản cực dưới và nguy cơlàm giảm chức năng cực dưới cũng được ghi nhận.73

Một số nghiên cứu đã kết luận phẫu thuật thành công cao với tỉ lệ trên90%.78-81 Phẫu thuật nối niệu quản cực trên vào niệu quản hoặc bể thận cựcdưới là an toàn và hiệu quả, khơng bị ảnh hưởng bởi chức năng và kích thướccủa cực trên thận đơi.78,81,82 Phẫu thuật này có thể thực hiện qua mổ mở, nộisoi hoặc robot hỗ trợ.42

1.7. Tình hình nghiên cứu trong và ngồi nước

1.7.1. Ngồi nước

Năm 2006, một phân tích tổng quan hệ thống do Esther Byun23 và cộng sựthực hiện đã kết luận rằng bệnh nhi NNQ ngồi bàng quang có tỉ lệ can thiệpNSXNNQ lần hai nhiều hơn đáng kể so với NNQ trong bàng quang. Nghiêncứu cho thấy bệnh nhi NNQ ngoài bàng quang với thận-niệu quản đôi nhiềukhả năng cần phải có những phẫu thuật tiếp theo sau đó. TNBQNQ trướcphẫu thuật làm tăng nguy cơ phải thực hiện lại NSXNNQ. Vị trí NNQ ngồi

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

bàng quang, hệ thống thận - niệu quản đôi và TNBQNQ trước phẫu thuật lànhững yếu tố gây biến dạng tam giác niệu-bàng quang và cần phải có nhữnglần phẫu thuật sau NSXNNQ.

Năm 2016, Sujit K. Chowdhary58 và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu 43bệnh nhi được chẩn đoán và điều trị NNQ tại Khoa phẫu thuật Niệu nhi, bệnhviện Indraprastha Apollo, New Dehli Ấn Độ từ năm 2005 đến năm 2015.Nghiên cứu đã khuyến cáo tiếp cận NSXNNQ cùng lúc đặt lưu sonde JJ làđiều trị ban đầu phù hợp nhất ở những bệnh nhi mắc NNQ tắc nghẽn để giảmáp lực trong nang và giảm tỉ lệ can thiệp phẫu thuật những lần sau.

Năm 2016, nhóm nghiên cứu của Romy Gander21 đã thực hiện nghiên cứuđánh giá kết quả điều trị ban đầu của 43 bệnh nhi được chẩn đoán NNQ tạitrung tâm của họ trong 12 năm. Nghiên cứu này đã kết luận NSXNNQ sớmcó hiệu quả cao trong việc giảm triệu chứng tắc nghẽn, giúp hạn chế NKĐTN,bảo vệ thận và thường là điều trị duy nhất ở bệnh nhi. Nghiên cứu cũng chothấy TNBQNQ xuất hiện sau mổ là biến chứng phổ biến, tuy nhiên tình trạngnày thường sẽ sớm tự hồi phục mà không cần can thiệp.

Năm 2017, Haddad55 và cộng sự đã báo cáo nghiên cứu 55 trường hợpNNQ, trong đó có 34 bệnh nhi được NSXNNQ bằng laser, 21 bệnh nhi đượcNSXNNQ bằng dao điện. Kết quả cả hai nhóm đều cho kết quả giảm triệuchứng tắc nghẽn do NNQ, và giảm ứ nước thận. Trong đó, nhóm bệnh nhiđược thực hiện phẫu thuật bằng laser có tỉ lệ TNBQNQ sau mổ thấp hơn có ýnghĩa so với nhóm bệnh nhi cịn lại. Kết luận này cho thấy kĩ thuật sử dụnglaser là một kĩ thuật xấm lấn tối thiểu, vừa giảm được mức độ ứ nước thận,mức độ tắc nghẽn do NNQ gây ra và hạn chế biến chứng TNBQNQ sau mổ.

Năm 2021, nghiên cứu do Zenon Pogorelíc19 và cộng sự thực hiện để sosánh hiệu quả điều trị NSXNNQ ở trẻ sơ sinh bằng hai kĩ thuật laser và dao

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

điện đã kết luận rằng cả hai kĩ thuật này đều an toàn, hiệu quả giống nhautrong việc giảm sự tắc nghẽn đường niệu, nhưng laser có thể ít xâm lấn và ítgây TNBQNQ hơn so với kĩ thuật dùng dao điện.

Năm 2021, một nghiên cứu hồi cứu về những bệnh nhi mắc NNQ đã đượcthực hiện bởi Vishesh Jain14 và cộng sự tại khoa Phẫu nhi, thuộc Viện Khoa

học Y tế New Dehli, Ấn độ từ tháng 1 năm 1992 đến tháng 12 năm 2018. Cótổng cộng 47 bệnh nhi được đưa vào nghiên cứu, gồm 28 bệnh nhi (60%)được chẩn đốn thận-niệu quản đơi, với tuổi trung bình lúc chẩn đốn là 21tháng. Những bệnh nhi NNQ với hệ thống thận-niệu quản đơi có tỉ lệ canthiệp lần sau cao hơn so với nhóm NNQ thận đơn.

1.7.2. Trong nước

Năm 2002, Huỳnh Giới24 đã thực hiện đề tài “Nghiên cứu chẩn đoán vàđiều trị túi sa niệu quản ở trẻ em”. Nghiên cứu gồm 52 bệnh nhi với 58 NNQtrong đó số bệnh nhi có hệ thống thận-niệu quản đôi là 50 (96%), tỉ lệ nữ:namlà 4,2:1. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu lúc chẩn đốn là NKĐTN, khối u bụngvà NNQ sa ra ngồi niệu đạo ở trẻ nữ. Chẩn đoán bệnh dựa vào siêu âm, chụpbàng quang lúc đi tiểu và chụp niệu đồ tĩnh mạch. Điều trị bằng phương phápnội soi và cắm lại niệu quản vào bàng quang đã mang lại kết quả khả quan vàcần tiếp tục nghiên cứu lâu dài.

trong thận-niệu quản đơi có túi sa niệu quản tại bệnh viện Nhi đồng 2” đã kếtluận chẩn đoán trước sinh giúp làm giảm tần suất nhiễm khuẩn đường tiếtniệu trước và sau phẫu thuật, giảm tỉ lệ phẫu thuật lại ở những trẻ có NNQtrên hệ thống thận-niệu quản đôi. Nghiên cứu cũng ghi nhận phẫu thuật nộisoi xẻ nang niệu quản ở thời kỳ sơ sinh đối với nang niệu quản trong bàngquang ở nhóm có chẩn đốn trước sinh là điều trị triệt để.

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU

2.1 . Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp bệnh.

2.2 . Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.2.1. Thời gian nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu từ ngày 1/6/2022 đến ngày 31/10/2023.

2.2.2. Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Ngoại Thận Tiết niệu Bệnh viện Nhiđồng 1 và Khoa Ngoại Niệu Bệnh viện Nhi đồng 2, Thành phố Hồ Chí Minh.

2.3 . Đối tượng nghiên cứu

2.3.1. Dân số nghiên cứu

Tất cả hồ sơ bệnh nhi được chẩn đoán NNQ và được NSXNNQ tại khoaNgoại Thận-Tiết niệu Bệnh viện Nhi đồng 1 và Khoa Ngoại Niệu Bệnh việnNhi đồng 2, Thành phố Hồ Chí Minh, từ ngày 1/1/2015 đến 31/12/2022.

2.3.2. Dân số chọn mẫu

Các hồ sơ bệnh nhi được chẩn đoán NNQ trong độ tuổi dưới 16 tuổi đếnkhám, điều trị NSXNNQ và có tái khám tại Bệnh viện Nhi đồng 1, Bệnh việnNhi đồng 2, Thành phố Hồ Chí Minh.

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

2.3.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu2.3.3.1. Tiêu chuẩn chọn vào

Tất cả các hồ sơ bệnh án thỏa hai tiêu chí sau

 Bệnh nhi được điều trị tại khoa Ngoại Thận-Tiết niệu Bệnh viện Nhiđồng 1 và Khoa Ngoại Niệu Bệnh viện Nhi đồng 2 với chẩn đoánNNQ

 Bệnh nhi được phẫu thuật nội soi xẻ nang niệu quản lần đầu từ ngày1/1/2015 đến ngày 31/12/2022

Trong nghiên cứu của chúng tơi NNQ được chẩn đốn dựa vào

 Lâm sàng: bệnh nhi có thể đến khám vì triệu chứng của nhiễm khuẩnđường tiết niệu như sốt, tiểu đục hoặc đến khám vì đau bụng, tiểumáu hoặc khơng có triệu chứng gì

 Cận lâm sàng: hình ảnh NNQ được phát hiện trên siêu âm ổ bụng

2.3.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ

Các hồ sơ bệnh án của bệnh nhi có bất kỳ đặc điểm nào sau đây

 Bệnh nhi được chẩn đốn NNQ chưa hoặc khơng được điều trị canthiệp NSXNNQ.

 Bệnh nhi NNQ được NSXNNQ và có theo dõi bệnh sau phẫu thuậtdưới 6 tháng.

 Bệnh nhi đã có tiền căn được mổ bàng quang, mổ thận trước đây. Hồ sơ bệnh án lưu trữ không đầy đủ số liệu.

2.4 . Cỡ mẫu

Lấy trọn tất cả hồ sơ bệnh án của các bệnh nhi được chẩn đoán NNQ, thỏatiêu chuẩn dân số chọn mẫu và không vi phạm tiêu chuẩn loại trừ.

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

2.5 . Liệt kê và định nghĩa các biến số

2.5.1. Liệt kê các biến số

Bảng 2.1. Liệt kê các biến số trong nghiên cứu