đánh giá kết quả sớm của phương pháp mổ mở đặt mảnh ghép nhân tạo sau cơ thẳng bụng điều trị thoát vị thành bụng

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

<b>ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

<b>ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH</b>

<b>LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II</b>

<b>NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:1. TS. TRẦN PHÙNG DŨNG TIẾN2. TS. ĐẶNG TRẦN KHIÊM</b>

<b>THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<b>LỜI CAM ĐOAN</b>

Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu, kếtquả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳcơng trình nào khác.

<b>Tác giả</b>

<b>NGUYỄN NGỌC HUẤN</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

<b>MỤC LỤC</b>

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮTDANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒDANH MỤC HÌNH

<b>ĐẶT VẤN ĐỀ ... 1</b>

<b>CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ... 4</b>

1.1. Tổng quan... 4

1.2. Sự lành vết thương ...………18

1.3. Giải phẫu bệnh và phân loại thoát vị thành bụng ... 20

1.4. Lâm sàng, cận lâm sàng thoát vị thành bụng ... 24

1.5. Phương pháp điều trị ... 27

1.6. Các cơng trình trong nước về thoát vị thành bụng ... 35

<b>CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 37</b>

2.1. Thiết kế nghiên cứu ... 37

2.2. Đối tượng nghiên cứu ... 37

2.3. Các biến nghiên cứu ... 37

2.4. Quy trình nghiên cứu ... 40

2.5. Xử lý thống kê ... 43

2.6. Y đức ... 44

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

<b>CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 45</b>

4.3. Kết quả phẫu thuật ... 70

4.4. Đặc điểm hậu phẫu ... 77

<b>KẾT LUẬN ... 83</b>

<b>KIẾN NGHỊ ... 85TÀI LIỆU THAM KHẢO</b>

<b>PHỤ LỤC:</b>

<b>Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu</b>

<b>Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân trong nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

<b>DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT</b>

<b>ASA </b> American Society of Anaesthesiologists(Hiệp Hội Gây Mê Hoa Kỳ)

BMI Body mass index (chỉ số khối cơ thể)

(Hiệp Hội Thoát Vị Châu Âu)

Hct Hematocrit (dung tích hồng cầu)

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

Bảng 3.3. Chỉ số khối cơ thể (BMI) ... 47

Bảng 3.4. Phân bố bệnh nội khoa đi kèm ... 48

Bảng 3.5. Phân loại nhóm thốt vị thành bụng ... 50

Bảng 3.6. Phân bố kích thước lỗ thốt vị ... 51

Bảng 3.7. Xét nghiệm máu ... 54

Bảng 3.8. Tiền sử phẫu thuật ... 56

Bảng 3.9. Tương quan giữa các yếu tố trong và sau mổ... 58

Bảng 4.1. Đặc điểm, kết quả phẫu thuật điều trị TVTB từ các nghiên cứu.... 81

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

<b>DANH MỤC BIỂU ĐỒ</b>

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi ... 46

Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới tính ... 47

Biểu đồ 3.3. Phân bố theo BMI ... 48

Biểu đồ 3.4. Phân bố thang điểm ASA ... 50

Biểu đồ 3.5. Phân bố nhóm thốt vị thành bụng ... 51

Biểu đồ 3.6. Phân bố kích thước lỗ thốt vị ... 52

Biểu đồ 3.7. Phân bố lý do vào viện ... 53

Biểu đồ 3.8. Phân bố tạng thoát vị ... 55

Biểu đồ 3.9. Phân bố siêu âm và CT scan ... 55

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

<b>DANH MỤC HÌNH</b>

Hình 1.1. Hình vẽ cơ thành bụng nhìn từ trước ... 5

Hình 1.2. Mơ tả cấu trúc bắt chéo cân tại đường trắng giữa ... 9

Hình 1.3. Mơ tả cấu trúc dưới đường cung………..………10

Hình 1.4. Sự hình thành dây rốn…………..………13

Hình 1.5. Các dây chằng ở rốn……….14

Hình 1.6. Các cấu trúc ở rốn bình thường……….15

Hình 1.7. Phân bố mạch máu xuyên thành ... 16

Hình 1.8. Biến dạng thành bụng do áp lực của khoang bụng ... 18

Hình 1.9. Sơ đồ các thành phần của TVTB... 22

Hình 1.10. Phân loại TVTB theo Hội Thốt Vị Châu Âu ... 23

Hình 1.11. Các vị trí đặt mảnh ghép ... 28

Hình 1.12. Vị trí tách cân cơ theo ngả trước ... 32

Hình 1.13. Kỹ thuật tách cân cơ tiếp cận theo ngả sau……….33

Hình 1.14. Kỹ thuật giải phóng cơ ngang bụng………34

Hình 1.15. Phẫu tích mở lớp bao cơ thẳng bụng phía sau ………..41

Hình 1.16. Phẫu tích phía sau cơ thẳng bụng đến xương mu………41

Hình 1.17.Phẫu tích sau cơ thẳng bụng đến mũi ức và xương mu trong mổ…42Hình 1.18. Khâu lớp bao sau cơ thẳng bụng……….………42

Hình 1.19. Khâu lớp bao sau cơ thẳng bụng trong mổ ……….42

Hình 1.20. Đặt mảnh ghép sau cơ thẳng bụng………..…………43

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

<b>ĐẶT VẤN ĐỀ</b>

Thoát vị thành bụng (TVTB) được định nghĩa là sự trồi ra của các cơquan trong ổ bụng thông qua một khiếm khuyết ở thành bụng trước, xảy ra tựnhiên hoặc thoát vị qua vết mổ. Tỉ lệ TVTB nguyên phát được ước tính vàokhoảng 20% ở người trưởng thành và TV vết mổ chiếm từ 10-30% đối với bệnhnhân có phẫu thuật mở bụng đường giữa<small>1</small>. Đây cũng là một bệnh lí thường gặptrong phẫu thuật tổng quát. Sự phổ biến của TVTB đang ngày càng có xu hướngtăng dần ở phương Tây, điều này liên quan đến béo phì, tuổi già, bệnh lí suygan, suy thận, đái tháo đường và tiền sử phẫu thuật vùng bụng. Ngoài ra, nhữngTVTB phức tạp cũng đang ngày càng gia tăng đáng kể, và sự thách thức vềphẫu thuật đòi hỏi một kế hoạch lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu cho bệnhnhân. Mặt khác, tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật điều trị TVTB được báo cáo từ 15- 40%^2,3.

TVTB bao gồm thoát vị tự nhiên (thoát vị rốn, thoát vị thượng vị) vàthoát vị vết mổ. Theo y văn, điều trị TVTB hiện tại có hai phương pháp thựchiện là mổ mở và mổ nội soi. Phẫu thuật mổ mở là phẫu thuật kinh điển, xuấthiện từ rất lâu, có ưu điểm dễ thực hiện ở những trung tâm vừa và nhỏ, ít tốnkém. Trong khi phẫu thuật nội soi địi hỏi trình độ chun mơn cao của phẫuthuật viên và dụng cụ trang thiết bị đắt tiền. Điều trị TVTB, phẫu thuật có đặtmảnh ghép nhân tạo đang dần phổ biến và trở thành tiêu chuẩn vàng. So sánhgiữa kĩ thuật khâu thành bụng đơn thuần với đặt mảnh ghép thì tỉ lệ tái phát củakhâu đơn thuần rất cao, lên tới 40%. Kỹ thuật đặt mảnh ghép nhân tạo trongđiều trị TVTB sẽ hạn chế tỉ lệ tái phát đã được chứng minh bởi nhiều nghiêncứu lớn và đã được chấp nhận trên thế giới.

Các vị trí đặt mảnh ghép nhân tạo bao gồm: trước cân cơ, sau cơ thẳngbụng hoặc tiền phúc mạc, trong phúc mạc, chỗ tiếp nối cân cơ thành bụng 2

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

bên. Đối với điều trị TVTB bằng phương pháp mổ mở có đặt mảnh ghép nhântạo, trong số các vị trí được mơ tả phía trên, vị trí đặt mảnh ghép trong phúcmạc ít phổ biến do chi phí cao liên quan đến đặc tính của mảnh ghép phải làchống dính 1 mặt, vị trí này được ưa chuộng trong phẫu thuật nội soi. Mặt khácmổ mở có ưu điểm là có thể tiếp cận được ở những vị trí thốt vị thành bụngkhó cho phẫu thuật nội soi như lỗ thốt vị lớn hoặc vị trí thốt vị gần xương.Hai vị trí đặt mảnh ghép phổ biến là trước cân cơ và sau cơ thẳng bụng, mỗiphương pháp đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng, một số phẫu thuậtviên thường lựa chọn đặt trước cân cơ vì ưu điểm dễ thực hiện, kĩ thuật khơngq khó, nhưng biến chứng tại vết mổ rất cao. Vì vậy, nhiều phẫu thuật viên tinrằng vị trí đặt mảnh ghép sau cơ thẳng bụng đem lại kết quả tốt hơn với tỷ lệbiến chứng vết mổ và tỷ lệ tái phát thấp hơn<small>4,5</small>.

Như vậy vai trò của việc điều trị TVTB bằng phương pháp mổ mở đặtmảnh ghép nhân tạo sau cơ thẳng bụng đã xuất hiện và áp dụng ở nhiều nơitrên thế giới, kỹ thuật này được sử dụng cho TVTB xuất hiện ở vị trí đườnggiữa bụng, riêng đối với các phẫu thuật viên trong nước thì kỹ thuật này cịnchưa được phổ biến, chủ yếu liên quan đến kinh nghiệm chuyên môn của phẫuthuật viên và kỹ thuật phẫu tích tương đối khó. Vấn đề xuất hiện biến chứngsớm sau phẫu thuật trong thời gian nằm viện của bệnh nhân cũng chưa đượcđánh giá đầy đủ. Mục tiêu của nghiên cứu này là đánh giá tính hiệu quả và antồn của phẫu thuật mổ mở đặt mảnh ghép nhân tạo sau cơ thẳng bụng thôngqua việc xác định tỉ lệ biến chứng sớm sau mổ như nhiễm trùng vết mổ vànhiễm khuẩn mảnh ghép, tụ dịch, tụ máu, tổn thương ruột.

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

<b>MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU</b>

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân có thốt vị thànhbụng được phẫu thuật mổ mở đặt mảnh ghép nhân tạo sau cơ thẳng bụng.2. Xác định tỷ lệ biến chứng sớm: tụ dịch, tụ máu, nhiễm trùng vết mổ và

nhiễm trùng mảnh ghép, tổn thương ruột trong thời gian 30 ngày sau mổ.

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

<b>CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1. Tổng quan</b>

Thành bụng có các cấu trúc bảo vệ và nâng đỡ cho các cơ quan trong ổbụng và sau phúc mạc, được giới hạn phía trên bởi hai bờ sườn, phía dưới bởikhung chậu, phía sau bởi cột sống. Những hiểu biết về đặc điểm giải phẫu họclà cần thiết cho việc điều trị các bệnh lý thành bụng.

<b>1.1.1. Giải phẫu thành bụng</b>

Thành bụng là phần bao quanh khoang bụng và có thể được chia thànhcác phần trước và sau. Thành bụng trước bao gồm các lớp chính như:

 Da.

 Mô dưới da: mỡ, mạc nông.

 Mạc ngang: là mô liên kết cứng tạo ra một mạng lưới 3 chiều mở rộngkhơng bị gián đoạn, nó bao quanh tất cả các cấu trúc bên trong cơ thể, từcấu trúc cơ bắp đến nội tạng. Ngồi ra, nó còn giữ chức năng như mộtlớp màng gắn kết các phần của cơ thể.

 Phúc mạc (màng bụng): là một màng thanh mạc trơn láng, bao bọc tất cảcác thành của ổ bụng, các tạng thuộc hệ tiêu hóa và che phủ phía trướchoặc trên các tạng thuộc hệ tiết niệu và sinh dục⁶.

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

ảnh hưởng đến hình dáng bụng. Ở phụ nữ mỡ sẽ tích tụ chủ yếu trong lớp dướida quanh rốn và dưới rốn. Ngược lại ở đàn ơng mỡ sẽ tích tụ chủ yếu trong lớpdưới da trên rốn<small>8</small>.

<b>1.1.3. Các cân cơ thành bụng1.1.3.1. Cơ chéo bụng ngoài</b>

Cơ chéo bụng ngoài có nguyên uỷ xuất phát từ 8 trẽ cơ bám vào mặtngoài của tám xương sườn dưới. Các trẽ cơ này đan lẫn vào giữa các trẽ của cơrăng trước và cơ lưng rộng, các thớ cơ chạy chếch từ trên xuống dưới và vàotrong. Khi đến khoảng 3 cm trên gai chậu trước trên thì phần cơ được nối tiếpbởi một lá cân rộng. Ở đây, cân cơ chéo bụng ngoài tiếp tục hướng đi chạy raphía trước, góp phần tạo nên lá trước của bao cơ thẳng bụng trước khi đến bámvào đường trắng từ mõm xương ức đến xương mu. Phần dưới của cân rất vữngchắc, dọc theo bờ dưới của cân tạo nên dây chằng bẹn. Cân của cơ tạo nên látrước của bao cơ thẳng bụng và chính đây là chỗ bám tận, cùng với phần bênđối diện đều bám vào đường trắng và phía trước xương mu. Ở thân xương mucơ bám vào bởi hai trụ: trụ trong và trụ ngồi tạo thành lỗ bẹn nơng. Thần kinhvận động: gồm các nhánh của 5 thần kinh gian sườn (T7-T11), thần kinh dướisườn (T12) và có khi cả thần kinh chậu-hạ vị.

<b>1.1.3.2. Cơ chéo bụng trong</b>

Là lớp cơ nằm dưới cơ chéo bụng ngoài. Nguyên uỷ từ cân ngực thắtlưng, 2/3 trước mép giữa mào chậu và 1/2 ngoài mặt bụng của dây chằng bẹn.Các thớ cơ toả ra trước như hình nan quạt. Từ chỗ xuất phát các thớ cơ chạytỏa chếch lên phía trên và ra trước bám vào bốn xương sườn cuối. Các thớ cơgiữa chạy ngang ra trước gần tới bờ ngoài cơ thẳng bụng thì tiếp nối bởi mộtthớ cân vững chắc, thớ cân này đi từ bờ dưới xương sườn 7, 8 và mũi kiếmxương ức, cân này tới bám tận và đan lẫn với cân bên đối diện ở đường trắng.Ở 2/3 trên, cân cơ chéo bụng trong tách thành hai lá: lá nông đi trước cơ thẳng

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

bụng và lá sâu đi sau cơ thẳng bụng. Lá trước hòa lẫn cân cơ chéo bụng ngoàiđể tạo thành lá trước và tương tự như vậy lá sau hòa lẫn cân cơ ngang bụng tạonên lá sau của bao cơ thẳng bụng. Ở 1/3 dưới, cân chạy hồn tồn phía trướccơ thẳng bụng và hịa lẫn với cân cơ chéo bụng ngoài nên chỉ tạo ra lá trướcbao cơ thẳng bụng. Ở vùng bẹn về phương diện giải phẫu học cơ chéo bụngtrong rất thay đổi. Các thớ dưới đôi khi hợp với các thớ của cơ ngang bụng đểtạo nên liềm bẹn hay gân kết hợp và bám tận vào mào lược xương mu. Thầnkinh vận động: gồm thần kinh gian sườn dưới (T7-T12), thần kinh dưới sườn(T12), thần kinh chậu-hạ vị và đôi khi cả thần kinh chậu-bẹn.

<b>1.1.3.3. Cơ ngang bụng</b>

Là cơ nằm sâu nhất của ba lớp cơ tạo nên thành bụng. Cơ này xuất pháttừ mạc thắt lưng chậu dọc theo 1/3 ngoài dây chằng bẹn và 2/3 trước mép trongmào chậu. Mạc thắt lưng chậu liên tục với mạc ngực-thắt lưng và mặt trong sáuxương sườn và sụn sườn cuối. Tại đây, các trẽ của cơ ngang bụng đan lẫn vớicác trẽ của cơ hoành, từ các chỗ xuất phát, các thớ cơ chạy vịng ra phía trước.Ở phía trước, các sợi cơ ngang bụng tận cùng bởi một cân vững chắc bám vàođường trắng giữa, mào xương mu và đường chậu lược. Khi tới gần bờ ngoài cơthẳng bụng, ở 2/3 trên cân chạy phía sau cơ thẳng bụng cùng cân cơ chéo bụngtrong tạo nên lá sau của bao cơ thẳng bụng. Ở 1/3 dưới, cân chạy ra phía trướccơ thẳng bụng tạo nên lá trước bao cơ thẳng bụng. Các thớ cơ dưới cùng dínhvào các thớ cơ của cân cơ chéo bụng trong tạo nên liềm bẹn. Sâu hơn cơ ngangbụng là mạc ngang, lớp mỡ trước phúc mạc rồi đến phúc mạc.

<b>1.1.3.4. Cơ thẳng bụng</b>

Là một cơ dài với nguyên uỷ từ mỏm mũi kiếm xương ức và các sụnsườn 5, 6, 7. Các thớ cơ chạy dọc thẳng xuống dưới bám tận vào thân xươngmu, thường có từ 3-5 trẽ cân ngang chia cơ làm nhiều đoạn. Cơ được bao bọcbởi một bao cấu tạo gồm cân của cơ chéo ngoài, cơ chéo trong và cơ ngang

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

bụng. Bao cơ thẳng bụng cấu tạo khác nhau giữa 3/4 trên và 1/4 dưới. Ở 3/4trên, lá trước của bao cơ được tạo thành bởi lá cân cơ chéo bụng trong và mộtphần cân cơ chéo bụng ngoài, lá sau bao cơ gồm lá sau cân cơ chéo bụng trongvà cơ ngang bụng. Ở 1/4 dưới, lá trước bao gồm các cân cơ ngang bụng, cân cơchéo bụng trong và một phần cân cơ chéo bụng ngoài. Lá sau bao cơ chỉ gồmcó mạc ngang, vì vậy lá sau của bao cơ, nơi giới hạn 3/4 trên và 1/4 dưới, tạothành một đường cong hơi lõm xuống dưới gọi là đường cung. Thần kinh vậnđộng: gồm 5-6 thần kinh gian sườn cuối (T7-T11) và thần kinh dưới sườn(T12)⁹.

<b>1.1.3.5. Cân trắng giữa</b>

Bao cơ thẳng hình thành từ cân của ba cơ dẹt thành bụng bao gồm cơchéo ngoài, cơ chéo trong và cơ ngang bụng<small>10</small>. Ở 3/4 trên cơ chéo trong và cơngang tách ra làm hai lá cân bao lấy cơ thẳng. Ở 1/4 dưới tất cả 3 cơ đi ra trướccơ thẳng. Mặt sau cơ thẳng đoạn này chỉ có mạc ngang và phúc mạc. Ngăn cáchgiữa hai đoạn là cung Douglas. Một điểm lưu ý về bao cơ thẳng là ở nửa ngoài,bao cơ thẳng bao gồm hai lớp cân do lá cân chéo ngoài và chéo trong chưa đanchéo vào nhau. Chúng chỉ thật sự đan chéo nhau thành một lá cân duy nhất ởnửa trong bao cơ thẳng. Sự đan chéo của các lá cân tạo nên cân trắng giữa vữngchắc theo kiểu sắp xếp của tấm gỗ ép. Cân trắng giữa là do sự liên kết chắcchắn giữa hai bao cơ thẳng. Nửa trên của cân trắng giữa rộng hơn nửa dưới.Cấu trúc thật sự của bao cơ thẳng và cân trắng giữa vẫn còn nhiều điều phứctạp chúng ta chưa hiểu hết. Dưới góc nhìn động học, sắp xếp giải phẫu như trêncó thể chịu đươc lực kéo ly tâm hướng ngang tác động trên cấu trúc trung tâmgân tại lỗ rốn. Điều này rất có ý nghĩa thực hành trong phục hồi thành bụng đểđiều trị thốt vị thành bụng.

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

<b>Hình 1.2. Mơ tả cấu trúc bắt chéo cân tại đường trắng giữa</b>

<i>“Nguồn: Frank. H Netter Atlas 8<small>th</small> edition, 2022”</i>¹¹

<b>1.1.3.6. Đường cung</b>

Tương ứng với đường thẳng nối phần cao hai gai chậu trước trên. Nhưmơ tả ở trên, phần cơ thẳng bụng phía sau nằm dưới cung Douglas chỉ được lótbằng mạc ngang yếu ớt. Tại phần ngồi của cung Douglas có một điểm yếu thậtsự tạo nên một loại thoát vị tương đối hiếm gặp gọi là thoát vị Spigelian.

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

<b>Hình 1.3 Mơ tả cấu trúc dưới đường cung</b>

<i>“Nguồn: Frank. H Netter Atlas 8<small>th</small> edition, 2022’’</i>¹¹

<b>1.1.3.7. Cấu trúc xơ tăng cường phía sauDây chằng trịn gan</b>

Di tích của tĩnh mạch rốn, trải dài từ cực trên vòng rốn đến phần dưới của gan và tạo nên một mạc treo thật sự từ phúc mạc thành. Mạc này cóbề dày khoảng 6-8 mm, thường mỏng nhất ở đoạn cạnh rốn. Khoang tiền phúcmạc ở đây dễ bóc tách.

<b>trước-Cân rốn- trước bàng quang</b>

Cân rốn-trước bàng quang phối hợp với những sợi xơ của ống niệu rốntạo thành một hình tam giác căng giữa hai động mạch rốn thon dần lên cao đểcố định vào bờ dưới vòng rốn. Tùy theo từng cá thể, nó có dạng một thừng xơrõ rệt hay không rõ rệt.

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

<b>1.1.4. Khoang tiền phúc mạc</b>

Khoang tiền phúc mạc của khoang bụng nằm giữa phúc mạc và mạcngang. Trong khoang tiền phúc mạc có các thành phần thay đổi tùy theo vùng:mơ mỡ, mô liên kết, các cấu trúc khác như mạch máu, thần kinh, niệu quản.Một vấn đề không kém quan trọng, khi nói về giải phẫu học thành bụng trongứng dụng để điều trị thoát vị, là lớp nào ở thành bụng có thể bóc tách được đểđặt mảnh ghép. Có hai khoang bóc tách quan trọng: <small>12</small>

- Khoang dưới rốn, ở dưới rốn và sau xương mu rất quan trọng trênphương diện thực hành

- Khoang trên rốn, ở trên rốn và sau xương ức ít có ý nghĩa ngoại khoahơn.

<b>1.1.4.1. Khoang dưới rốn</b>

Nằm giữa phúc mạc ở phía sau và khối cơ thẳng bụng ở phía trước, đượcứng dụng để đi vào mặt trước bàng quang, tiền liệt tuyến. Giới hạn trên củakhoang dưới rốn dừng ở 3 cm cách lỗ rốn và giới hạn hai bên bị chặn bởi thừngtinh. Tại vùng phúc mạc bên dưới rốn, đặc biệt tại vùng bẹn-đùi, có 3 nếp phúcmạc được tạo ra bởi các cấu trúc giải phẫu đội phúc mạc lên. Nhìn từ trong ổbụng ra trước và từ trong ra ngồi chúng ta có 3 nếp theo thứ tự là nếp rốn giữa,nếp rốn trong và nếp rốn ngoài. Dây chằng rốn giữa đi từ đỉnh bàng quang đếnlỗ rốn được tạo ra bởi ống niệu-rốn đã bít. Dây chằng rốn trong được tạo ra từđộng mạch rốn phải và trái đã bít. Dây chằng rốn ngồi được tạo ra từ bó mạchthượng vị dưới. Như vậy nếu nhìn từ trong ổ bụng ra trước chúng ta thấy 3 nếpphúc mạc tạo ra ba hõm phúc mạc bao gồm hõm trên bàng quang, hõm bẹntrong và hõm bẹn ngoài. Khoang tiền phúc mạc tương ứng với hõm trên bàngquang và hõm bẹn trong gọi là khoang Retzius. Đây là một tam giác tiền phúcmạc nằm giữa hai bó mạch thượng vị dưới. Retzius tin rằng đây là vùng yếucủa bao cơ thẳng nhưng được lót bởi bàng quang. Theo định nghĩa gốc về

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

khoang Retzius có nói khoang này trải từ sàn cân cơ chậu lên đến mức ngangrốn. Phía trước có xương mu, phía sau có cơ thẳng và giới hạn ngang mứcđường cung. Ở vùng chậu, giới hạn sau của khoang Retzius là cân trước bàngquang. Trong khoang Retzius có mơ liên kết lỏng lẻo và mơ mỡ.

<b>1.1.4.2. Khoang trên rốn</b>

Khoang này có diện tích nhỏ hơn khoang dưới rốn. Giới hạn trên lỗ rốn3cm, giới hạn trên kéo dài đến phía sau mũi kiếm xương ức. Ở hai bên nó khơngvượt q bờ ngồi cơ thẳng.

<b>1.1.4.3. Khoang sau cơ trước cân</b>

Để vào khoang này cần phải xẻ lá sau bao cơ thẳng nơi gần đường trắng.Khoang này kéo dài lên đến chỗ bám của cơ và xương sườn, kéo dài xuốngdưới đến khoang Retzius.

<b>1.1.4.4. Khoang mạc nối-thành bụng</b>

Khoang này ở xung quanh lỗ rốn có đường kính vào khoảng 6 cm. Tạiđây chúng ta khơng thể tìm thấy khoang bóc tách giữa phúc mạc và cân cơ nhấtlà khi vùng này bị thay đổi bởi nhiều lần phẫu thuật trước đó. Ngược lại chúngta có thể đặt vào giữa thành bụng và mạc nối lớn một mảnh ghép mà không sợsự tiếp xúc trực tiếp giữa ruột và mảnh ghép. Do vậy cần bảo tồn mạc nối lớntrong phẫu thuật tạo hình thành bụng tại vùng này nhằm tận dụng khả năng thaythế phúc mạc của bức tường mạc nối.

<b>1.1.5. Giải phẫu học vùng rốn</b>

Rốn là khu vực lõm xuống ở thành bụng trước, thể hiện mối liên hệ củacá thể với mẹ trong thời kỳ phôi thai. Trên thành bụng rốn có hình dạng nhưnắp cổ chai chứa các mạch máu và các thành phần liên quan đến hệ tiêu hóa vàtiết niệu. Sau sinh vài ngày, cuống rốn rụng đi để lại vết sẹo hình thành nên lỗrốn. Sự phát triển của rốn sớm nhất từ tuần lễ thứ tư của thai kỳ khi đĩa phôigập lại tạo thành hình ống<small>13</small>. Trong q trình khép mình của phơi, do đuôi phôi

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

cong lên, cuống phôi chứa niệu nang từ phía đi phơi dần dần di chuyển vềphía bụng phơi, tiến gần tới cuống nỗn hồng. Tới đầu tháng thứ hai, do sựmở rộng của màng ối, hai cuống này sáp nhập với nhau để tạo ra dây rốn nốirốn thai với phần màng đệm sẽ tạo ra sau. Dây rốn được bọc ngoài bởi màngối. Bên trong màng ối, khối trong màng ối, khối trung mơ biệt hóa thành mộtkhối mơ nhầy chưa nhiều chất gian bào vơ hình. Dây rốn chứa hai động mạchrốn trái và phải và một tĩnh mạch rốn trái. Tĩnh mạch rốn phải đã teo đi và biếnmất ở dây rốn trong thời kỳ phát triển của thai<small>14</small>.

vĩnh viễn “Nguồn: Anatomy and embryology of umbilicus in newborns, 2016

<b><small>13</small></b>”

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

Các mạch máu trong rốn thai nhi xơ hóa dần tạo thành các dây chằng.Tĩnh mạch rốn tạo thành dây chằng tròn nối liền rốn với gan, khi tăng áp cửado xơ gan các mạch máu này hoạt động trở lại tạo nên hệ tuần hoàn bàng hệ ởquanh rốn. Hai động mạch rốn bắt nguồn từ động mạch chậu trong chạy từ bênbàng quang đến rốn, khi xơ hóa tạo thành dây chằng rốn trong. Dây chằng rốngiữa (dây treo bàng quang) là di tích ống niệu rốn thời kỳ phôi thai.

<i>“Nguồn: Anatomy and embryology of umbilicus in newborns, 2016</i><small>13</small><i>”</i>

Rốn bình thường có kích thước 2,1 ± 0,6 cm ở nam và 2,3 ± 0,7 cm ở nữ<small>15</small>.Vị trí của rốn cách đường nối 2 mào chậu khoảng 0,7 ± 1,3 cm<small>16</small>. Rốn có hìnhdạng như một cái phiễu được chia thành 4 thành phần riêng biệt:

 Gò rốn (mamelon): ở trung tâm rốn, tàn tích của dây rốn chứa các độngmạch rốn và ống niệu rốn.

 Sẹo rốn (cicatrix): sẹo dày, chổ phân chia của trung bì trong và ngồiphơi.

 Viền rốn (cushion): đường viễn mỏng nằm bao quanh gò rốn và sẹo rốn.

 Rãnh rốn (furrows): chổ lõm xương bên trong viền rốn và bao quanh ròrốn.

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

<b>Hình 1.6. Các cấu trúc ở rốn bình thường</b>

<i>“Nguồn: Anatomy and Physiology of the Umbilicus, 2018</i><small>16</small><i>”</i>

Thành bụng vùng rốn được cấu tạo bởi 7 lớp: da, cân nông và mỡ dưới da,lá trước bao cơ thẳng bụng, cơ thẳng bụng, lá sau bao cơ thẳng bụng, mỡ tiềnphúc mạc và trong cùng là lớp phúc mạc. Ở đường giữa các lớp cơ được thế thếbằng lớp cân dày được gọi là đường trắng giữa. Cấp máu cho vùng rốn chủ yếulà các nhánh tách từ động mạch thượng vị trên và thượng vị dưới. Vùng thànhbụng trước được chi phối bởi các nhánh tách ra từ T7 – L1. Trong đó vùng rốnđược chi phối chủ yếu từ các nhánh của T10. Mặt trong của rốn tự do và ngăncách với khoang bụng bởi phúc mạc thành được phủ một lớp màng rốn có độdày thay đổi. Rốn mở ra ngoài một lổ với đường kính khoảng 1 cm, lỗ trungtâm đường kính khoảng 2 – 4 mm được đóng kín bởi một lớp mỡ. Các mép củalổ rốn được tăng cường bởi các lớp cân ở đường trắng giữa. Các dây chằng ởvùng rốn đóng vai trị quan trọng trong bảo vệ rốn khơng bị thốt vị.

<b>1.1.6. Cung cấp máu cho thành bụng</b>

Phan Minh Trí và cs với nghiên cứu của mình cũng đã đề cập đến tướimáu của thành bụng trước<small>17</small>: “Năm 1984, Boyd và cộng sự đi tiên phong trongviệc vẽ bản đồ các nhánh xuyên. Họ phát hiện ra sự phân bố của các nhánh

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

xuyên, chúng tập trung đáng kể ở khu vực quanh lỗ rốn. Da rốn là nơi tâm điểmcủa lưu thơng máu phong phú nhất. Mặt khác, họ cịn tìm thấy rằng tất cả nhữngnhánh xuyên quanh rốn và dưới rốn đều xuất phát duy nhất từ bó mạch thượngvị dưới (Hình 1.7). Sau này, nhiều tác giả khác bổ sung thêm vào y văn kết quảcủa nghiên cứu về mạch xuyên có sử dụng phẫu tích mơ, X-quang và chụpmạch máu”<small>18</small>.

<b>Hình 1.7. Phân bố mạch máu xuyên thành</b>

<b>Mũi tên: động mạch thượng vị dưới; Chấm đen: vị trí xun thành;Vịng trịn: lỗ rốn</b>

<i>“Nguồn: Rozen W.M, Taylor G.I, 2008, Clinical Anatomy.</i><small>18</small><i>”</i>

<b>1.1.7. Thần kinh chi phối thành bụng</b>

Vận động và cảm giác thành bụng được chi phối bởi năm dây thần kinhliên sườn cuối cùng là 7, 8, 9, 10 và 11<small>10</small>. Các dây thần kinh chui ra từ mặt saucủa bờ sụn sườn, tại nơi xuất phát của cơ ngang bụng và cơ hoành. Thần kinhthắt lưng cuối cùng, thần kinh chậu-hạ vị, và thần kinh chậu-bẹn đi phía sauthận, xuyên cơ ngang bụng ra trước và tiếp tục đi xuống dưới. Các dây thầnkinh trên đi giữa hai cơ ngang bụng, cơ chéo trong theo hướng ra trước và

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

xuống dưới. Tất cả đều tiếp cận bờ ngoài bao cơ thẳng chỉ trừ dây chậu-bẹn đixuống dưới theo ống bẹn cùng với thừng tinh. Các dây thần kinh tiếp cận cơthẳng bụng từ bờ ngồi, sau đó đi ra sau cơ thẳng rồi tận cùng ở khoang giữacơ nơi ngăn cách nửa trong và nửa ngoài cơ thẳng. Do vậy phần nửa trong cơthẳng khơng có dây thần kinh<small>19</small>.

<b>1.1.8. Giải phẫu học chức năng của thành bụng trước</b>

Bao cơ thẳng có nhiệm vụ bao bọc cơ và cân nhằm đảm bảo cho các cơđan cài nhau thật tốt, chặt chẽ để có thể đáp ứng lại sự thay đổi thường xuyêncủa áp lực khoang bụng. Ở tư thế nghỉ ngơi, bao cơ thẳng đóng vai trị chứađựng và bảo vệ cơ đối với áp lực khoang bụng. Khi có sự vận động, co cơ tạora kháng lực ngăn chặn bao cơ bị căng quá mức do áp lực khoang bụng tănglên. Sự đồng vận giữa hai yếu tố cơ và yếu tố cân xây dựng nên một hệ thốngchức năng giúp duy trì áp lực khoang bụng bình thường trong trạng thái nghỉ,giúp bảo vệ bao cơ trong trạng thái căng quá mức của thành bụng. Tại nhữngvùng của thành bụng khơng có cơ mà chỉ có lớp cân mạc cài vào cấu trúc lâncận (vị trí thoát vị thành bụng), sự đàn hồi và thay đổi hình dạng gần như khơngcó. Người ta xem nó như vị trí cố định và trơ nhưng ln chịu lực căng bởi tácđộng của áp lực khoang bụng. Theo định luật Laplace lớp cân mạc này phảichịu một lực tỉ lệ với diện tích tiếp xúc giữa lực tác dụng và chính nó, tỉ lệ thuậnvới phần diện tích giữa các điểm tựa. Có thể hiểu cơ này như hiệu ứng cánhbuồm trên con tàu. Diện tích của buồm càng lớn thì lực chịu đựng trên cột buồmcàng tăng (Hình 1.8)<small>20</small>. Điều này chúng ta thấy rất rõ ở những thốt vị thànhbụng kích thước to. Như vậy tại vùng thành bụng bị thoát vị, lực kéo và lựccăng tác động trực tiếp liên tục trên lớp cân thành bụng lâu ngày sẽ gây tổnthương các cấu trúc này dưới dạng: loạn dưỡng, xơ hóa và thiếu máu do bị áplực mạn tính. Ngồi ra các cặp cơ chức năng của thành bụng trước đã phối hợp

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

hoạt động giúp khoang bụng chịu được trọng lực, giữ các tạng không sa rangồi cũng như điều hịa hỗ trợ chức năng hơ hấp cùng với cơ hồnh.

<b>Hình 1.8. Biến dạng thành bụng do áp lực của khoang bụng</b>

<i>“Nguồn: Feliciano C, 2008, Incisional hernia”</i><small>21</small>

<b>1.2. Sự lành vết thương</b>

Sự lành vết thương, phục hồi mơ là một q trình tự động bao gồm bagiai đoạn: viêm, tăng sinh và gọt tỉa mô.

<b>1.2.1. Giai đoạn viêm</b>

Thường xảy ra sớm chỉ vài giờ sau phẫu thuật. Do ảnh hưởng của chấnthương khi phẫu thuật, mạch máu giãn ra làm tăng tưới máu đến vùng mổ, làmthấm những thành phần trong máu và những tế bào viêm (bạch cầu đa nhântrung tính, lympho bào và đại thực bào vào khoang ngoại bào thuộc khu vựcvết thương).

 Giai đoạn viêm cấp tính: vết thương sẽ bị xâm nhập bởi các tế bào bạchcầu đa nhân. Chúng bám vào mô, làm sạch những mô bị chết, máu đọngvà cả những vi trùng xâm nhập vào vết mổ.

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

 Giai đoạn viêm mạn tính: sau giai đoạn viêm cấp khoảng 5-7 ngày, thựcbào đơn nhân bắt đầu xâm nhập và trở thành đại thực bào thường trú, ănvi trùng, mảnh mô chết, dị vật. Những đại thực bào đã biệt hoá này sẽphối hợp hoạt động với nhau, tiết ra những yếu tố kích thích sự cư trú,tăng sinh những tế bào nội mô, tế bào cơ trơn và những nguyên bào sợi.

<b>1.2.2. Giai đoạn tăng sinh mô</b>

Thường sau phẫu thuật khoảng 1 tuần, liên quan đến sự thành lập mô hạt,tạo nên lớp mô liên kết mới bao bọc xung quanh nhằm lấp đầy vết thương. Cácđại thực bào và những tế bào khổng lồ-dị vật tiết ra cytokines có tác dụng thúcđẩy sự tăng sinh các nguyên bào sợi và hình thành các mao mạch. Các nguyênbào sợi sẽ tổng hợp các chất collagen, một loại sợi cao phân tử, thành phần chủyếu của mô liên kết. Sự tổng hợp collagen sẽ duy trì ở mức độ cao suốt vàitháng trong vết mổ, cho đến khi collagen dư thừa được tự động gọt tỉa bớt. Sựlành vết thương cứ tiếp tục cho đến khi những khoảng trống trong vết mổ đượclấp đầy¹⁷.

<b>1.2.3. Giai đoạn gọt tỉa mô</b>

Chủ yếu do hoạt động của các enzyme, mục đích lấy bớt đi những mơhạt và mơ liên kết dư thừa, vốn đã được tập kết tại chỗ và xếp thành dạng sẹo,quá trình tỉa gọt collagen xảy ra song song trong suốt quá trình tạo lập collagentrước đó. Kể từ tháng thứ sáu trở đi, sẹo đã có 80% sức mạnh, đủ để chịu lựccăng. Quá trình lành vết thương, mỗi giai đoạn đều phụ thuộc vào nhau, có thểkéo dài hoặc rút ngắn tuỳ thuộc vào tình trạng tồn thân, tình trạng vết thươngcủa bệnh nhân. Sự hiện diện của vi khuẩn trong vết mổ, sự suy yếu của cơ thểsẽ làm chậm quá trình lành vết thương.

Thật vậy, nhiễm khuẩn vết mổ là một trong những yếu tố nguy cơ chínhgây ra TVTB. Khả năng đề kháng của vết mổ có liên quan với sự cung cấpmáu, do đó có liên quan với sự cung cấp oxy mơ. Nguy cơ thoát vị ở vết mổ

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

cao gấp 5 lần đối với bệnh nhân đái tháo đường, vì 2 lí do: phản ứng viêmkhông đủ, sự thay đổi ở vi tuần hồn và mơ hạt. Suy dinh dưỡng và thiếuvitamin C có liên quan đến hình thành thốt vị dù khơng rõ cơ chế. Vitamin Clà một đồng tố trong cơ chế sinh tổng hợp collagen và là một thành tố cần thiếtcủa cuộc sống. Thiếu hụt Vitamin C là một yếu tố góp phần dẫn đến thốt vịvết mổ<small>22–24</small>.

<b>1.2.4. Cơ chế xuất hiện của thoát vị thành bụng</b>

Cân bị rách sớm xuất hiện khi gắng sức như: ho, rặn đi tiêu...hoặc do tìnhtrạng tăng áp lực ổ bụng xuất hiện trong bệnh lí xơ gan, suy thận mạn, có lượngdịch báng tăng dần. Vì áp lực ổ bụng vào những thời điểm đó tăng đột ngột.Tại chỗ cân bị xé chỉ được lót bởi mơ hạt có định hướng khơng thích hợp củasợi collagen và mơ sợi. Do đó lỗ khuyết cân cơ được hình thành và lớn dần lêndưới hoạt động co kéo của cơ rộng theo hướng ngang làm cho cơ thẳng càngngày càng toác xa khỏi đường trắng²⁵.

 Khối máu tụ trong thành bụng tạo ra khoang chết là điểm khởi phát củaáp xe và lành sẹo thì hai với kết quả chức năng giống với trường hợptrên.

 Chỗ hở trên đường khâu bị bỏ qua có thể là điểm khởi phát của thốt vịvết mổ thành bụng về sau.

<b>1.3. Giải phẫu bệnh và phân loại thoát vị thành bụng1.3.1. Đại cương thoát vị thành bụng</b>

Thoát vị là sự trồi ra bất thường của các cơ quan hay mô trong ổ bụngngang qua một chỗ cân mạc yếu bẩm sinh hay mắc phải của thành bụng²⁶.TVTB bao gồm thoát vị rốn, thoát vị thượng vị và thoát vị vết mổ. TheoDeveney, khoảng 75-80% thoát vị của thành bụng xảy ra ở vùng bẹn-đùi, 10%là thoát vị vết mổ thành bụng, 3% là thoát vị rốn, các loại khác chiếm khoảng3%²⁷. Tại Mỹ có khoảng 10% cuộc mổ bụng bị thoát vị và cho tới nay xuất độ

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

của loại thoát vị do bác sỹ phẫu thuật gây ra này không giảm, dù người ta đãchú ý nhiều đến yếu tố căn nguyên. Sau đây là những yếu tố thuận lợi gây thoátvị thành bụng, khi trên một bệnh nhân có cùng lúc nhiều yếu tố thì khả năng bịthốt vị thành bụng sẽ rất cao: tuổi già (tuổi càng cao thì sự lành sẹo càng kémvà chậm), tổng trạng kém (xơ gan, suy thận mạn…), béo phì, biến chứng phổisau mổ, đái tháo đường, rối loạn dinh dưỡng^26,28,29, kỹ thuật đóng bụng khơngtốt, dùng chỉ khâu khơng thích hợp, nhiễm khuẩn vết mổ.

<b>1.3.2. Giải phẫu bệnh thoát vị thành bụng</b>

Những thành phần chính của TVTB bao gồm lỗ khuyết thành bụng, lớpáo da bên ngồi, túi thốt vị và cơ thành bụng (Hình 1.9)<small>30</small>.

Lỗ khuyết thành bụng ban đầu có đường kính nhỏ. Dần dần về sau lỗnày rộng hơn. Lực co kéo hai bên có tác dụng lớn nhất trên những thốt vịđường giữa. Khi kích thước lỗ thoát vị rộng khoảng 10-20 cm, các sợi cơ quanhlỗ khuyết rút ngắn lại và mất đi khả năng co thắt của nó, bị thối hố mỡ. Lớpcân dính bất thường với lớp mỡ dưới da tạo nên một bờ xơ-sợi rõ nét, có thể sờthấy dễ dàng trừ những bệnh nhân q mập<small>12</small>.

Lớp áo da bên ngồi: tình trạng lớp áo da bên ngồi của túi thốt vị thayđổi rất nhiều. Trong những thoát vị nhỏ, cấu trúc da gần như bình thường vàkhơng cần đặt vấn đề cắt bỏ khi phẫu thuật. Ngược lại trong những thoát vị to,da bụng mỏng manh, bị teo đét do không cịn lớp mỡ bên dưới. Ngồi ra sựthay đổi áp lực trong thoát vị làm cho da chịu thường xuyên một rối loạn tướimáu da. Đó là nguyên nhân của loét dinh dưỡng của da theo Rives. Vùng daloét dinh dưỡng này rất dễ nhiễm khuẩn do vậy cần cắt bỏ để tránh nhiễm khuẩnhậu phẫu.

Túi thoát vị: túi thoát vị được cấu tạo bởi phúc mạc thành và phần lớnđặc tính của nó lệ thuộc vào kích thước thoát vị. Khác với lớp da, phúc mạcđược tưới máu tốt. Phúc mạc thường dầy lên chỗ cổ túi thoát vị. Túi thốt vị có

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

thể có nhiều ngách nhỏ chui vào trong các lớp của thành bụng hay một lỗ tođược phân chia bởi những cầu sợi xơ.

Cơ thành bụng: cơ thành bụng được đánh giá tốt nhất trong khi phẫutích thành bụng. Tùy theo mức độ, cơ thành bụng có thể cịn ngun và khôngcăng khi khâu khép lại hoặc thành bụng bị mất lớp cân-cơ, bị rách nhiều nơi,toác rộng sang hai bên theo lực kéo của các cơ dẹt. Ở bệnh nhân lớn tuổi, lớpcơ bị mỏng, nhão và dễ rách khi khâu.

<b>Hình 1.9. Sơ đồ các thành phần của thốt vị thành bụng</b>

<i>“Nguồn Henriksen, 2019, Hernia”.</i><small>30</small>

<b>1.3.3. Phân loại thoát vị thành bụng</b>

Mỗi phân loại khác nhau sẽ đưa vào ứng dụng những biến số cơ bản khácnhau của TVTB để thành lập nên bảng phân loại của mình. Những yếu tố cơbản đó bao gồm: vị trí, kích thước, số lần phẫu thuật, triệu chứng lâm sàng, sốlần tái phát v.v... Do vậy, chúng ta thấy có nhiều cách phân loại cùng đang tồntại và chưa có sự đồng thuận nào về cách phân loại. Năm 2000, hai tác giảChevrel và Rath đưa ra bảng phân loại TVTB dựa trên 3 đặc điểm chính là vịtrí, kích thước và số lần tái phát. Bảng phân loại này tỏ ra dễ sử dụng nhưngthực tế nó không được ứng dụng rộng rãi trong cộng đồng Ngoại khoa.

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

<b>Hình 1.10. Phân loại thốt vị thành bụng theo Hiệp Hội Thoát Vị Châu Âu</b>

<i>“Nguồn: Muysoms F.E, 2009, Hernia”.</i><small>31</small>

Năm 2007, Hiệp Hội thoát vị Châu Âu (EHS) giới thiệu cách phân loạimới của TVTB sau khi lấy ý kiến của các thành viên và những chuyên gia vềthoát vị thành bụng (Bảng 1.1). Andrew Kingsnorth, chủ tịch EHS, tổng kết lạihội nghị có kết quả sau:

 Thoát vị thành bụng được bao gồm: thoát vị nguyên phát (tự nhiên) vàthoát vị vết mổ thành bụng.

 Thoát vị tái phát sau khi điều trị thoát vị thành bụng nguyên phát sẽ đượcđưa vào nhóm TVVM thành bụng.

 Hội nghị chỉ dừng lại sự đồng thuận về cách phân loại vị trí thốt vị thànhbụng. Cách đánh giá kích thước thốt vị vẫn cịn tiếp tục bàn luận<small>31</small>.

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

<b>Bảng 1.1. Phân loại thoát vị thành bụng theo Hiệp Hội Thoát vị Châu ÂuHỘI THOÁT VỊ CHÂU ÂU PHÂN LOẠI THOÁT VỊ THÀNH BỤNG</b>

Chiều rộng W1<4cm

<i>“Nguồn: Muysoms F.E, 2009, Hernia”.</i><small>31</small>

<b>1.4. Lâm sàng, cận lâm sàng thoát vị thành bụng</b>

Thoát vị là sự trồi ra của một cơ quan hay một phần của cơ quan quathành cơ thể bình thường chứa nó, ví dụ như thành bụng<small>32</small>. Thể lâm sàng củaTVTB tương đối đa dạng. Hiểu rõ từng thể lâm sàng TVTB có thể giúp phẫuthuật viên xây dựng chiến lược phẫu thuật hợp lý. Nhìn chung, thể lâm sàngTVTB thành bụng rất đa dạng. Vẫn còn nhiều dạng TV thành bụng vẫn chưatổng kết hết được.

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

<b>1.4.1. Thoát vị thành bụng khơng triệu chứng</b>

Chúng ta khơng thể biết chính xác TVTB hình thành khi nào. Bệnh nhânkhơng cảm thấy dấu hiệu bất thường nào ở vùng bụng do vậy họ không đến gặpbác sỹ chuyên khoa. Riêng đối với thoát vị vết mổ, nhiều tác giả lấy mốc thờigian 1 tháng để nói TV vết mổ sớm và TV vết mổ muộn<small>33</small> . Hầu hết TV vết mổxảy ra trong vòng 4 tháng đầu sau mổ tương ứng với giai đoạn lành sẹo thànhbụng<small>34</small>.Trong vòng năm đầu sau mổ, tất cả TV vết mổ đều có biểu hiện các dấuhiệu và triệu chứng. Tuy nhiên vẫn còn 5% đến 10% TV vết mổ hoàn toàn yênlặng trong thời gian trên 5 năm sau mổ³⁵.

<b>1.4.2. Thốt vị thành bụng có triệu chứng</b>

Triệu chứng thường nhất của TVTB là khối phồng bất thường tại thànhbụng. Thường thì khối phồng khơng gây đau mặc dù đôi khi khối phồng trởnên căng hơn do vận động của cơ thể. Nếu khối phồng khơng thể đẩy được vàotrong bụng thì đã có dính của tạng thốt vị vào túi thốt vị. Khoảng thời gianxuất hiện khối phồng từ vài tuần đến vài tháng. Triệu chứng đau xảy ra khi tạngthoát vị chui ra và bị thắt bởi lỗ thoát vị. Do vậy triệu chứng đau khơng hề tỉ lệvới kích thước lỗ thốt vị. Một khối thốt vị to ít khi gây đau, bệnh nhân chỉ cócảm giác nặng tức tại chỗ thoát vị, nhưng nếu tạng thoát vị chui ra ngoài nhiềuđột ngột sẽ gây khởi phát cơn đau vì lúc này lỗ thốt vị trở nên q nhỏ so vớikhối tạng chui ra quá to. Đây là tình trạng thốt vị nghẹt cần được can thiệpngay tức thì.

<b>1.4.3. Thốt vị thành bụng có biến chứng</b>

Hội chứng tắc ruột cấp kèm theo khối phồng sưng đau là biểu hiện đặctrưng của TVTB nghẹt. Khối thốt vị căng phồng, màu da có thể đỏ hoặc tímtùy thuộc vào tình trạng thiếu máu của tạng thốt vị. Sờ nắn khối thoát vị làmcho bệnh nhân đau. Khác với thoát vị bẹn, đẩy khối thoát vị vào trong trườnghợp TVTB nghẹt là chống chỉ định. Bệnh nhân có thành bụng dày mỡ làm cho

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

bác sĩ khó đánh giá khối thốt vị nghẹt hơn. Nếu TVTB nghẹt được xử trí muộndẫn đến cắt đoạn ruột thì chỉ định sử dụng mảnh ghép phải được tính tốn vàchuẩn bị kỹ càng. Trong trường hợp bệnh nhân có khối phồng thường xuyên ởthành bụng trong nhiều ngày và gây đau nhưng bệnh nhân vẫn khơng có biểuhiện tắc ruột thì tạng thốt vị thường là mạc nối lớn. Trong trường hợp khốithốt vị to, xuất hiện thường xun có thể dẫn đến vài biến chứng ở lớp da trênkhối thoát vị như teo đét, loét da thiểu dưỡng. Trong khi phẫu thuật điều trịTVTB, cần thiết phải cắt bỏ phần da teo hay lt nói trên.

<b>1.4.4. Thốt vị rốn</b>

Thoát vị rốn là thoát vị thành bụng với vị trí ở rốn hoặc gần rốn. TheoHiệp Hội thốt vị Châu Âu (EHS) định nghĩa thoát vị rốn là thoát vị thành bụngtại vị trí đường giữa, từ 3 cm trên đến 3 cm dưới rốn<small>31</small>. Tỉ lệ thoát vị rốn khoảng2% dân số, thường gặp ở những bệnh nhân béo phì, xơ gan. Chiếm 6 -14% cáctrường hợp thốt vị thành bụng ở người lớn<small>36</small>. 20% bệnh nhân xơ gan cổ trướngcó biểu hiện của thốt vị rốn<small>37</small>. Thốt vị rốn gặp ở nữ giới nhiều hơn nam vớitỉ lệ 3:1. Tuy nhiên thoát vị rốn ở nam giới có tỉ lệ biến chứng cao hơn và cầncan thiệp phẫu thuật lên đến 70% các trường hợp<small>38</small>.

Thoát vị rốn được chia thành 3 loại: thoát vị rốn khổng lồ (Omphalocele)và phịi ruột bẩm sinh (Gastroschisis), thốt vị rốn sơ sinh (Infantile umbilicalhernia) và thoát vị rốn mắc phải (Acquired umbilical hernia)<small>39</small>. Thoát vị rốn sơsinh xuất hiện trong 24 tháng sau sinh, ít khi có biến chứng và thường tự đónglúc trẻ được 3 – 4 tuổi. Ngược lại, thốt vị rốn mắc phải gặp ở người lớn khivịng rốn đã đóng lại, thốt vị thường xuất hiện ở trên rốn do sự suy yếu củamô nâng đỡ vùng này. Yếu tố nguy cơ của thoát vị mắc phải là tăng áp lựcthành bụng gặp trong phụ nữ có thai, người lao động nặng và bệnh nhân xơ gancổ trướng. Khác với thoát vị sơ sinh, thốt vị mắc phải khơng tự đóng lại màcó xu hướng gia tăng kích thước, cổ thốt vị hẹp dễ dẫn đến các biến chứng

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

như nghẹt hoặc hoại tử. Ở người lớn 90% là thốt vị mắc phải, chỉ có khoảng10% là thốt vị được chẩn đoán từ nhỏ<small>36</small>.

<b>1.4.5. Cận lâm sàng thoát vị thành bụng</b>

Siêu âm bụng: có thể thấy hình ảnh túi thốt vị, kích thước lỗ thốt vị,tạng thốt vị. Siêu âm có ưu điểm dễ tiếp cận, ít tốn kém, ít xâm lấn, áp dụnghầu hết ở các trung tâm và cơ sở y tế. Đối với những thoát vị lớn và phức tạp,bệnh nhân béo phì, mức độ khảo sát của siêu âm bị hạn chế.

Chụp cắt lớp vi tính bụng chậu có cản quang (CT scan): cho thấy hìnhảnh thốt vị, vị trí, kích thước lỗ thốt vị và xác định rõ tạng thốt vị với độchính xác cao.

<b>1.5. Phương pháp điều trị1.5.1. Phương pháp mổ mở</b>

Có nhiều phương pháp mổ TVTB được mô tả trong y văn bao gồmphương pháp không dùng mảnh ghép và phương pháp dùng mảnh ghép.

<b>1.5.1.1. Phương pháp không dùng mảnh ghép</b>

Mục đích chính của phương pháp là tái tạo lại cấu tạo giải phẫu và chứcnăng của thành bụng bằng những phương pháp được biết đến như: khâu đơnthuần, khâu có rạch giải áp, khâu có tạo hình thành bụng…. Trong đó phươngpháp khâu đơn thuần thường được 1 số phẫu thuật viên lựa chọn vì sự tối giảnvà chi phí thấp. Phương pháp khâu đơn thuần: sử dụng chỉ khâu để phục hồithành bụng 1 lớp hoặc 2 lớp (phương pháp vest-over-pants) đã khơng cịn đượcdùng nữa vì tỉ lệ tái phát cao vượt hơn 50%⁴⁰. Nguyên nhân dễ nhận thấy đượclà lực căng của thành bụng trên chỗ thốt vị là yếu tố chính đưa đến tái phát.Tuy nhiên hiện ở Việt Nam vẫn còn nhiều phẫu thuật viên lựa chọn cách khâuđơn thuần trên.

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

<b>1.5.1.2. Phương pháp dùng mảnh ghép</b>

Sử dụng mảnh ghép là phương pháp chuẩn được sử dụng ở tất cả cácthoát vị thành bụng với mọi kích thước. Ngày nay, mảnh ghép được sử dụngrộng rãi trong điều trị thoát vị thành bụng, giúp giảm tỷ lệ tái phát, đồng thờitỷ lệ biến chứng vết mổ không thay đổi so với phẫu thuật khâu cân đơnthuần^41,42. Mảnh ghép khi đặt trong thành bụng vừa che lấp chỗ khuyết thànhbụng vừa đóng vai trị khung sườn để tái tạo thành bụng mới. Có bốn vị trí cóthể đặt mảnh ghép theo thứ tự từ lớp sâu đến lớp nông bao gồm: trong phúcmạc (IPOM), chỗ nối giữa cân cơ thành bụng 2 bên (inlay), sau cơ thẳng bụng(sublay) và trước cân-cơ (onlay) (hình 1.11).

<b>Hình 1.11. Các vị trí đặt mảnh ghép</b>

<b>Vị trí trong phúc mạc (Intraperitoneal onlay mesh - IPOM)</b>

Sau khi giải phóng các tạng và dây dính ra khỏi thành bụng, mảnh ghépsẽ được cố định vào mặt trong thành bụng. Vì việc cố định từ bên trong nênbệnh nhân sẽ giảm thiểu các thao tác bóc tách thành bụng. Phương pháp cónhược điểm là mảnh ghép chun dụng đặt vị trí trong phúc mạc có giá thành

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

cao, mảnh ghép phải có đặc tính chống dính 1 mặt và yêu cầu kỹ thuật, kinhnghiệm của phẫu thuật viên.

<b>Vị trí giữa cân cơ (inlay)</b>

Chỉ định trong trường hợp TVTB có lỗ khuyết cân to, mảnh ghép đượcdùng như cầu nối giữa 2 bờ lỗ thoát vị. Kỹ thuật thực hiện: phẫu thuật viên bóctách túi thốt vị và xác định đuợc rìa lỗ thoát vị. Mảnh ghép được sử dụng đểche lỗ khiếm khuyết, rìa mảnh ghép được khâu vào bờ lỗ thoát vị. Ưu điểm: kỹthuật dễ thực hiện. Khuyết điểm: do mảnh ghép tiếp xúc với các tạng trong ổbụng nên nếu sử dụng mảnh ghép polypropylene sẽ làm tăng biến chứng dínhruột vào mảnh ghép gây rị hay thủng ruột, một số phẫu thuật viên sẽ dùng mạcnối lớn nằm chèn giữa mảnh ghép và nội tạng để hạn chế sự tiếp xúc này hoặcmảnh ghép được sử dụng phải là loại được phủ chất chống dính 1 mặt. Tuynhiên diện tiếp xúc của mảnh ghép với cân thành bụng rất ít, kết hợp với sự corút của mảnh ghép, các hoạt động làm tăng áp lực ổ bụng nên làm tăng áp lựclên bề mặt mảnh ghép dẫn đến tăng nguy cơ thoát vị tái phát. Vì vậy kỹ thuậtnày hiện nay khơng cịn được sử dụng nữa.

<i><b>Vị trí trước cân cơ (onlay)</b></i>

Sau khi bóc tách các tạng thốt vị, túi thốt vị ra khỏi cân cơ thành bụng,tiến hành khâu phục hồi lớp cân thành bụng để khép kín lỗ khuyết. Sau đó sẽdùng mảnh ghép phủ lên phía trên cân cơ nhằm tăng cường cho sự vững chắccủa việc phục hồi thành bụng. Yêu cầu là mảnh ghép phải che phủ qua bờ lỗkhuyết cân ít nhất 5cm, được khâu cố định tại hai vị trí bờ lỗ khuyết cân và vịtrí 5cm cách bờ lỗ khuyết cân<small>43</small>. Nhược điểm của kỹ thuật này là phải bóc táchlớp mỡ dưới da xung quanh lỗ thoát vị nên dễ bị biến chứng tụ dịch sau mổ.

<i><b>Vị trí sau cơ thẳng bụng (Sublay)</b></i>

Mảnh ghép đặt giữa cân sau của bao cơ thẳng bụng (phía sau) và cơ thẳngbụng (phía trước) để che phủ lỗ thoát vị. Trường hợp lỗ thoát vị to sau khi tách

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

lá sau cân cơ thẳng bụng 2 bên vẫn khơng thể đóng lại lỗ thốt vị thì cần phảithực hiện thêm kỹ thuật giải phóng cơ ngang bụng (Transversus AbdominisMuscle Release-TAR) thì mới khâu đóng lại được. Việc bóc tách càng nhiềucàng dễ làm tổn thương thần kinh và mạch máu chạy dọc phía sau cơ thẳngbụng nên cần đòi hỏi kiến thức và kinh nghiệm của phẫu thuật viên, kĩ thuậtbóc tách khơng cẩn thận sẽ dẫn đến biến chứng chảy máu, tụ máu.

<b>1.5.2. Phương pháp mổ nội soi</b>

Phương pháp mổ nội soi điều trị TVTB đã có nhiều cơng trình nghiêncứu ngồi nước và nhiều bài báo cho thấy tỉ lệ biến chứng, hiệu quả điều trịtương đương so với phương pháp mở bụng kinh điển<small>44</small>. Nhưng theo nghiên cứucủa Henriksen thì phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị thành bụng cho nhữngthốt vị có kích thước từ 2cm đến 6cm nên được xem xét vì giảm tỷ lệ biếnchứng sớm và giảm tỷ lệ tái phát so với mổ mở⁴⁵. Nhưng hiện tại ở Việt Nam,phẫu thuật nội soi chưa thực sự phổ biến trong việc điều trị TVTB. Phươngpháp này yêu cầu kỹ thuật và kinh nghiệm của phẫu thuật viên, các vật dụng sửdụng và mảnh ghép dùng trong mổ nội soi tương đối đắt tiền.

<b>1.5.3. Phân loại mảnh ghép nhân tạo</b>

Mảnh ghép polypropylene được sử dụng nhiều nhất cho cả mổ mở vànội soi, mảnh ghép trọng lượng nhẹ cũng được dùng. Cả 2 loại này đều phùhợp với kiểu đặt trước cân cơ hoặc đặt sau cơ thẳng bụng. Việc giảm độ đặccủa polypropylene và tạo ra mảnh ghép trọng lượng nhẹ giúp giảm đáp ứng củacơ thể với dị vật, ít co rút mảnh ghép. Mảnh ghép tổng hợp 2 mặt được thiết kếcho mổ mở đặt trong phúc mạc. Một mặt là polypropylene, một mặt là chấtchống dính, hướng về các tạng, đồng thời nó cũng có 2 đi để khâu vào cân,nhằm tránh cho mảnh ghép thay đổi vị trí. Kết quả sớm đáng hứa hẹn đã đượcbáo cáo. Tuy nhiên, giá của mảnh ghép này còn cao và chưa có nghiên cứu sosánh ngẫu nhiên^46,47. Tỷ lệ tái phát cao hơn khi so sánh với đặt mảnh ghép sau

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

cơ thẳng bụng (sublay) cũng đã được báo cáo<small>48</small>. Một nghiên cứu bằng bộ câuhỏi ở Scotland chỉ ra phẫu thuật viên thích dùng mảnh ghép hơn khi kích thướcthốt vị >5 cm, trong khi tỷ lệ dùng mảnh ghép và khâu đơn giản là ngang nhauvới thoát vị <2 cm²⁴.

Các Polysaccharide biến đổi

<b>Phản ứng</b>

CollagenCelluloseTitaniumSinh học

Da heoDa bòRuột heo

<b>Bảng 1.2. Các loại mảnh ghép và vỏ bọc</b>

<i>“Nguồn: Current surgical therapy, 2014”.</i><small>49</small>

<b>1.5.4. Một số kỹ thuật khác</b>

<b>1.5.4.1. Kỹ thuật tách cân cơ (Component separation)</b>

Thành bụng sau khi phục hồi cần đạt được 4 mục tiêu sau: một là khơngđể tạng trong ổ bụng trồi ra ngồi, hai là đảm bảo chức năng động học của thànhbụng, ba là có mơ che phủ lỗ thốt vị đầy đủ và cuối cùng là thành bụng khôngcăng quá mức. Trước khi ra đời kỹ thuật tách cân cơ, một số nghiên cứu trìnhbày kỹ thuật sử dụng tạo vạt cân cơ ở nơi khác để che phủ lỗ thoát vị, và sauđó tăng cường bằng mảnh ghép. Tuy nhiên kỹ thuật sử dụng vạt cơ chỉ đạt được3 trong 4 mục tiêu, mục tiêu đảm bảo chức năng động học khơng thể thực hiệnđược như cân cơ thành bụng bình thường, ngồi ra kỹ thuật này cịn làm tăng

</div>