đánh giá sự di lệch lồi cầu trên hình ảnh cắt lớp vi tính và thay đổi chức năng khớp thái dương hàm sau phẫu thuật cắt đoạn xương hàm dưới đặt nẹp tái tạo

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (3.91 MB, 124 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐỒN CAO QUỐC DUY

ĐÁNH GIÁ SỰ DI LỆCH LỒI CẦUTRÊN HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH VÀ

THAY ĐỔI CHỨC NĂNG KHỚP THÁI DƯƠNG HÀMSAU PHẪU THUẬT CẮT ĐOẠN XƯƠNG HÀM DƯỚI

ĐẶT NẸP TÁI TẠO

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐỒN CAO QUỐC DUY

ĐÁNH GIÁ SỰ DI LỆCH LỒI CẦUTRÊN HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH VÀ

THAY ĐỔI CHỨC NĂNG KHỚP THÁI DƯƠNG HÀMSAU PHẪU THUẬT CẮT ĐOẠN XƯƠNG HÀM DƯỚI

ĐẶT NẸP TÁI TẠO

CHUYÊN NGÀNH: RĂNG - HÀM - MẶTMÃ SỐ: NT 62 72 28 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:1. TS. NGUYỄN VĂN LÂN2. PGS.TS. LÂM HOÀI PHƯƠNG

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LỜI CAM ĐOAN

Tơi là Đồn Cao Quốc Duy, học viên lớp Bác sĩ nội trú khóa 2020-2023. Tơixin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các số liệu, kết quả trongluận án này là trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

TP. Hồ Chí Minh, ngày…tháng…năm 2023Tác giả

Đồn Cao Quốc Duy

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

1.1.2. Hình dạng và vị trí lồi cầu xương hàm dưới ... 5

1.1.3. Hệ thống cơ nhai và sinh cơ học xương hàm dưới ... 7

1.1.4. Tương quan giữa khớp cắn với vị trí và vận động của hàm dưới ... 9

1.2. PHẪU THUẬT CẮT ĐOẠN XƯƠNG HÀM ... 11

1.2.1. Phẫu thuật cắt đoạn xương hàm dưới ... 11

1.2.2. Khuyết hổng xương hàm dưới ... 12

1.2.3. Tái tạo khuyết hổng xương sau khi cắt đoạn xương hàm ... 13

1.3. HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH ... 19

1.3.1. Ứng dụng của CT-scan trong phẫu thuật cắt đoạn xương hàm dưới .... 19

1.3.2. Ứng dụng của CT trong khảo sát vị trí lồi cầu ... 20

1.3.3. Ứng dụng của cắt lớp chùm tia hình nón trong khảo sát vị trí lồi cầu ... 21

1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ SỰ DI LỆCH LỒI CẦU XƯƠNG HÀM DƯỚISAU PHẪU THUẬT CẮT ĐOẠN XƯƠNG HÀM DƯỚI – ĐẶT NẸP TÁI TẠO 221.4.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới ... 22

1.4.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam ... 24

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 26

2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ... 26

2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ... 26

2.2.1. Mẫu nghiên cứu ... 26

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ... 26

2.2.3. Dụng cụ và trang thiết bị nghiên cứu ... 27

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

2.3. PHƯƠNG TIỆN VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 29

2.3.1. Quy trình nghiên cứu ... 29

2.4. MÔ TẢ VÀ THU THẬP BIẾN SỐ ... 35

2.4.1. Biến số lâm sàng ... 35

2.4.2. Dữ liệu cận lâm sàng ... 40

2.4.3. Tổng hợp các biến số nghiên cứu ... 45

2.5. KIỂM SỐT SAI LỆCH THƠNG TIN ... 47

3.1.2. Đặc điểm lâm sàng tổn thương xương hàm dưới ... 51

3.2. KẾT QUẢ KHẢO SÁT SỰ THAY ĐỔI VỊ TRÍ SAU PHẪU THUẬT CẮTĐOẠN XƯƠNG HÀM – ĐẶT NẸP TÁI TẠO TRÊN HÌNH ẢNH CẮT LỚP VITÍNH ... 52

3.2.1. Sự thay đổi góc ngang đầu lồi cầu ... 52

3.2.2. Sự thay đổi ở khoảng gian khớp ... 53

3.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỨC ĐỘ THIỂU HỔNG VÀ SỰ THAY ĐỔI VỊ TRÍLỒI CẦU SAU PHẪU THUẬT CẮT ĐOẠN XƯƠNG HÀM DƯỚI – ĐẶT NẸPTÁI TẠO TRÊN HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH. ... 55

3.3.1. Đặc điểm đoạn khuyết hổng ... 55

3.3.2. Thay đổi góc ngang đầu lồi cầu sau phẫu thuật giữa các nhóm khuyếthổng xương hàm dưới ... 56

3.3.3. Thay đổi khoảng gian khớp trên mặt phẳng đứng ngang sau phẫu thuậtgiữa các nhóm khuyết hổng xương hàm dưới ... 57

3.3.4. Thay đổi khoảng gian khớp trên mặt phẳng đứng dọc sau phẫu thuật giữacác nhóm khuyết hổng xương hàm dưới ... 59

3.4. ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM SAU PHẪU THUẬTCẮT ĐOẠN XƯƠNG HÀM – ĐẶT NẸP TÁI TẠO VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI SỰDI LỆCH LỒI CẦU TRÊN HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH ... 62

3.4.1. Chức năng khớp thái dương hàm sau phẫu thuật cắt đoạn xương hàm –đặt nẹp tái tạo ... 62

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

3.4.2. Mối liên quan giữa chức năng khớp thái dương hàm với sự di lệch lồi cầu

trên hình ảnh cắt lớp vi tính ... 66

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ... 68

4.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU ... 68

4.2. SỰ THAY ĐỔI VỊ TRÍ LỒI CẦU SAU PHẪU THUẬT CẮT ĐOẠN XƯƠNGHÀM DƯỚI – ĐẶT NẸP TÁI TẠO TRÊN PHIM CLVT ... 69

4.2.1. Thay đổi góc ngang đầu lồi cầu ... 71

4.2.2. Thay đổi tại khoảng gian khớp ... 73

4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐOẠN KHUYẾT HỔNG VÀ VỊ TRÍ LỒI CẦUTRÊN PHIM CLVT SAU PHẪU THUẬT ... 77

4.3.1. Đặc điểm đoạn khuyết hổng ... 77

4.3.2. Góc ngang đầu lồi cầu ... 78

4.3.3. Khoảng gian khớp trên mặt phẳng đứng ngang ... 79

4.3.4. Khoảng gian khớp trên mặt phẳng đứng dọc ... 80

4.4. ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM SAU PHẪU THUẬTCẮT ĐOẠN XƯƠNG HÀM – ĐẶT NẸP TÁI TẠO VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI SỰDI LỆCH LỒI CẦU TRÊN HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH ... 82

4.4.1. Chức năng khớp thái dương hàm sau phẫu thuật cắt đoạn xương hàm –đặt nẹp tái tạo ... 82

4.4.2. Mối liên quan giữa chức năng khớp thái dương hàm với sự di lệch lồi cầutrên hình ảnh cắt lớp vi tính ... 87

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ... 88

DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ ... 91TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮTTiếng Việt

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

Tiếng Anh

CBCT Cone beam computed tomographyCT-scan Computed tomography scan

CCS Coronal central spaceCLS Coronal lateral space

PS Posterior joint space

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT

Anterior joint space Khoảng gian khớp trước

Computed tomography scan Cắt lớp vi tính

Coronal central space Khoảng gian khớp trung tâm

Coronal lateral space Khoảng gian khớp ngoàiCoronal medial space Khoảng gian khớp trong

Posterior joint space Khoảng gian khớp sauSuperior joint space Khoảng gian khớp trên

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1: Các biến số nghiên cứu ... 45

Bảng 3.1: Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ... 50

Bảng 3.2: Phân bố nhóm tuổi (theo WHO) và giới tính ... 51

Bảng 3.3: Đặc điểm tổn thương xương hàm dưới ... 51

Bảng 3.4: Đặc điểm tuổi và giới tính của tổn thương xương hàm dưới ... 52

Bảng 3.5: Thay đổi góc ngang đầu lồi cầu ... 52

Bảng 3.6: Thay đổi góc ngang đầu lồi cầu giữa các nhóm ... 56

Bảng 3.7: Sự thay đổi góc ngang đầu lồi cầu giữa các nhóm ... 56

Bảng 3.8: Thay đổi khoảng gian khớp trên mặt phẳng đứng ngang ở nhóm A ... 57

Bảng 3.9: Thay đổi khoảng gian khớp trên mặt phẳng đứng ngang ở nhóm B ... 57

Bảng 3.10: Thay đổi khoảng gian khớp trên mặt phẳng đứng ngang ở nhóm C ... 58

Bảng 3.11: Thay đổi khoảng gian khớp trên mặt phẳng đứng ngang giữa các nhóm .... 58

Bảng 3.12: Thay đổi khoảng gian khớp trên mặt phẳng đứng dọc ở nhóm A ... 59

Bảng 3.13: Thay đổi khoảng gian khớp trên mặt phẳng đứng dọc ở nhóm B ... 59

Bảng 3.14: Thay đổi khoảng gian khớp trên mặt phẳng đứng dọc ở nhóm C ... 60

Bảng 3.15: Thay đổi khoảng gian khớp trên mặt phẳng đứng dọc giữa các nhóm .. 61

Bảng 3.16: Hình thái ngồi vùng khớp thái dương hàm sau phẫu thuật ... 63

Bảng 3.17: Chỉ số loạn năng lâm sàng Helkimo ... 65

Bảng 3.18: Chỉ số loạn năng lâm sàng Helkimo của các nhóm khuyết hổng ... 65

Bảng 3.19: Mối liên quan giữa chỉ số loạn năng lâm sàng Helkimo và sự thay đổi củagóc ngang đầu lồi cầu trên phim CLVT ... 66

Bảng 3.20: Mối liên quan giữa chỉ số loạn năng lâm sàng Helkimo và sự thay đổi củakhoảng gian khớp trên phim CLVT ... 67

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Giải phẫu xương hàm dưới. ... 3

Hình 1.2: Giải phẫu lồi cầu xương hàm dưới. ... 5

Hình 1.3: Hình dạng lồi cầu trên mặt phẳng đứng ngang ... 6

Hình 1.4: Khoảng gian khớp ... 7

Hình 1.5: Tác động của cơ nhai lên xương hàm dưới. ... 8

Hình 1.6: Các lực tác động lên XHD trong vận động nhai răng sau một bên. ... 9

Hình 1.7: Phẫu thuật cắt đoạn xương hàm dưới. ... 11

Hình 1.8: Hệ thống phân loại khuyết hổng xương hàm dưới của Brown. ... 13

Hình 1.9: Nẹp tái tạo xương hàm dưới. ... 16

Hình 1.10: Đo đạc kích thước khoảng gian khớp trên phim CLVT. ... 21

Hình 1.11: Sự tạo ảnh kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính chùm tia hình nón. ... 22

Hình 2.1: Tư thế bệnh nhân khi chụp phim CT-Scan. ... 28

Hình 2.2: Khớp cắn bệnh nhân trước phẫu thuật. ... 30

Hình 2.3: Ghi nhận biên độ vận động sang bên. ... 31

Hình 2.4: Nẹp tái tạo được uốn trước phẫu thuật trên mơ hình 3D ... 32

Hình 2.5: Bóc tách bộc lộ tồn bộ tổn thương theo đường dưới hàm. ... 33

Hình 2.6: Cắt xương với rìa cắt cách tổn thương 1 – 1,5 cm. ... 34

Hình 2.7: Đặt nẹp tái tạo ... 34

Hình 2.8: Thao tác sờ mặt ngồi khớp thái dương hàm ... 37

Hình 2.9: Phân loại khuyết hổng XHD theo Masataka Shiozaki. ... 41

Hình 2.10: Nẹp tái tạo thẳng dài 21 lỗ của Jeil Medical (Korea). ... 41

Hình 2.11: Góc ngang đầu lồi cầu trên phim cắt lớp vi tính. ... 42

Hình 2.12: Điểm mốc và biến số khoảng gian khớp trên mặt phẳng đứng ngang. .. 43

Hình 2.13: Điểm mốc và biến số khoảng gian khớp trên mặt phẳng đứng dọc. ... 44

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

Hình 4.1: Sự xoay ra trước của đầu lồi cầu. ... 72Hình 4.2: Các lực tác động khi ăn nhai một bên ... 76Hình 4.3: Hình ảnh há lệch sang bên sau PT (A) và đường đóng hàm lệch sang bên

PT của bệnh nhân (B). ... 84

Hình 4.4: Khớp cắn bệnh nhân sau PT. ... 85

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Khoảng gian khớp trên mặt phẳng đứng ngang trước và sau PT . ... 53

Biểu đồ 3.2: Khoảng gian khớp trên mặt phẳng đứng dọc trước và sau PT ... 54

Biểu đồ 3.3: Chiều dài đoạn khuyết hổng của các nhóm ... 55

Biểu đồ 3.4: Biên độ vận động hàm dưới của BN trước và sau PT ... 62

Biểu đồ 3.5: Tình trạng khớp cắn của BN sau phẫu thuật ... 63

Biểu đồ 3.6: Tình trạng đau vùng khớp thái dương hàm ở trạng thái tĩnh ... 64

Biểu đồ 3.7: Tình trạng đau vùng khớp thái dương hàm khi vận động ... 64

Biểu đồ 3.8: Mức độ loạn năng lâm sàng theo chỉ số Helkimo ... 66

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

MỞ ĐẦU

U xương hàm chiếm tỉ lệ từ 10 – 20% tổng số các tình trạng bệnh lý vùng hàmmặt. Trong đó, với các tổn thương có tính chất xâm lân ở xương hàm dưới, phẫu thuậtcắt đoạn là phương pháp điều trị được lựa chọn, đặc biệt là khi độ dày bờ dưới cònlại ít hơn 1cm. Dù mang lại hiệu quả điều trị cao với tỉ lệ tái phát thấp, đây là phươngpháp điều trị xâm lấn, đi kèm với nhu cầu tái tạo thiếu hổng xương hàm dưới. TạiViệt Nam, phẫu thuật này chiếm tỉ lệ từ 10 -15% tổng số các điều trị bệnh lý u bướuxương hàm với nẹp tái tạo là phương tiện được sử dụng phổ biến nhất. Tuy nhiên, sựgiảm hiệu quả chức năng nhai – nói - nuốt đã được ghi nhận trên nhiều bệnh nhân sauphẫu thuật.1-5 Trong đó, đặc biệt là hiện tượng loạn năng, sai khớp cắn, đòi hỏi phẫuthuật điều chỉnh ở một số trường hợp.6-8

Kết quả phẫu thuật phụ thuộc nhiều yếu tố, trong đó sự di lệch của lồi cầuxương hàm dưới đóng vai trị quan trọng. Sự thay đổi vị trí của lồi cầu có thể dẫn đếncác vấn đề ở khớp thái dương hàm, như đau khớp, sai khớp cắn, há miệng hạn chế;các biến chứng trầm trọng như cứng khít hàm, trật khớp cũng có thể xảy ra. Sau phẫuthuật, việc thiếu hổng ở xương hàm dưới, mất răng và hệ thống cơ nhai nâng đỡ cũngảnh hưởng đến sự ổn định vị trí của lồi cầu.

Mặc dù nhiều nghiên cứu đã sử dụng sự di lệch của lồi cầu sau phẫu thuật cắtđoạn để đánh giá các phương pháp tái tạo, tác động của hiện tượng này đến chức năngkhớp thái dương hàm vẫn chưa được làm rõ.9,10 Báo cáo của Đàm Ngọc Trâm (2013)1ghi nhận 89,29% người bệnh đã ghép xương sau phẫu thuật cắt đoạn có cung hàmlệch sang bên phẫu thuật với 17,86% người bệnh có tiếng kêu vùng ổ khớp. WeiWang và cộng sự (2019)11 ghi nhận sự di chuyển ra trước và lên trên của lồi cầu bênphẫu thuật ở thời điểm 6 tháng nhưng không đánh giá về khả năng vận động hàmdưới. Nghiên cứu của Masataka Shiozaki và cộng sự (2019)12 cho thấy sự di lệch củalồi cầu ở 27,2% bệnh nhân và trong đó 29 BN có độ há miệng trung bình dưới 35mmtuy nhiên tác giả chỉ đánh giá trên phim toàn cảnh. Câu hỏi nghiên cứu đặt ra là: “Sự

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

di lệch của lồi cầu có liên quan như thế nào đến tình trạng khớp thái dương hàm ởbệnh nhân sau phẫu thuật cắt đoạn xương hàm dưới đặt nẹp tái tạo?”.

Từ những vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Mối liên quan giữa sựdi lệch lồi cầu trên hình ảnh cắt lớp vi tính và chức năng khớp thái dương hàm sauphẫu thuật cắt đoạn xương hàm dưới đặt nẹp tái tạo”.

Mục tiêu nghiên cứu:

1. Khảo sát sự thay đổi vị trí lồi cầu sau phẫu thuật cắt đoạn xương hàm dưới –đặt nẹp tái tạo trên hình ảnh cắt lớp vi tính.

2. Đánh giá mối liên quan giữa vị trí khuyết hổng xương hàm dưới và sự di lệchcủa lồi cầu sau phẫu thuật cắt đoạn xương hàm dưới - đặt nẹp tái tạo trên hìnhảnh cắt lớp vi tính.

3. Đánh giá chức năng khớp thái dương hàm sau phẫu thuật cắt đoạn xương hàmdưới - đặt nẹp tái tạo và mối liên quan với sự di lệch lồi cầu trên hình ảnh cắtlớp vi tính.

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN

1.1. GIẢI PHẪU HỌC

1.1.1. Xương hàm dưới

Xương hàm dưới (XHD) có dạng hình móng ngựa, là xương lớn nhất và khỏenhất trong các xương vùng đầu mặt. Về giải phẫu, XHD thường được phân thành 5

vùng chính là cằm, cành ngang, góc hàm, cành cao và lồi cầu (Hình 1.1). Vùng cằm

và cành ngang 2 bên được gọi chung là thân XHD. Góc hàm là nơi tiếp nối của haiđầu thân xương với 2 cành cao tạo thành một góc gần vng góc. Bờ trên của cànhcao là 2 cấu trúc, mỏm vẹt ở phía trước và lồi cầu ở phía sau, ngăn cách bởi khuyếtsigma. Mỗi vùng XHD đi kèm với đặc điểm giải phẫu riêng góp phần quan trọng vàothẩm mỹ mặt và hoạt động chức năng.

Hình 1.1: Giải phẫu xương hàm dưới. “Nguồn: Netter, Frank H.”13

1.1.1.1. Vùng cằm và cành ngang hay thân xương hàm dưới

Thân xương hàm dưới uốn cong dạng hình elip, phía sau giới hạn bởi góc hàmvà trước là vùng cằm. Đây là vùng chịu lực lớn nhất do chịu tác động co kéo củanhiều cơ và nằm dọc trên cánh tay đòn bẩy trong hoạt động của khớp thái dương hàm(TDH). Do đó, chiều dày thân XHD, đặc biệt là vùng cằm, dày hơn so với các phầnkhác. Ở mặt ngoài, lồi cằm ở đường giữa là vị trí nhơ nhất. Hai bên thân xương có gờ

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

chéo ngồi và trong, giữ tác dụng tăng cường khả năng chịu lực cho XHD. Bờ trên

thân xương có các huyệt răng là nơi lưu giữ các răng trên cung hàm. Về mặt thẩm

mỹ, bờ dưới thân xương và vùng cằm tạo nên đường nét khn mặt nhìn từ phía bên.

1.1.1.2. Vùng góc hàm

Thân xương hợp với cành cao tạo thành một góc khoảng 110 – 1400 ở vùnggóc hàm. Đây là vị trí bám của cơ cắn và cơ chân bướm trong, tạo thành võng cơ cắn– chân bướm giúp treo XHD. Góc hàm là vị trí trọng yếu của XHD và thường bị gãytrong chấn thương hàm mặt.

1.1.1.3. Vùng cành cao và mỏm vẹt

Cành cao xương hàm dưới đi chếch lên trên và ra sau, được bảo vệ bởi cơ cắnvà cơ chân bướm trong. Các cơ này cũng là nguồn nuôi dưỡng quan trọng khiến vùngcành cao được xem là vị trí nhận ghép xương hiệu quả. Mặt trong có lỗ hàm dưới lànơi bó mạch thần kinh xương ổ dưới đi vào. Trong đó có thần kinh xương ổ dưới chiphối cảm giác chính vùng hàm dưới, đặc biệt là vùng cằm và môi dưới. Trong phẫuthuật cắt đoạn XHD, thần kinh xương ổ dưới thường bị tổn thương dẫn đến cảm giáctê bì vùng liên quan sau phẫu thuật. Hiện nay, nhiều phương pháp tái tạo thần kinhđã được áp dụng như cắt đoạn bảo tồn dây thần kinh, sử dụng mảnh ghép thần kinhtự thân hoặc đồng loại với tỉ lệ hồi phục cảm giác từ 46 – 85,7%.14

Mỏm vẹt nằm trước khuyết sigma, được xem như một phần của cành cao.Ngoài chức năng là chỗ bám của cơ thái dương, mỏm vẹt không gây hậu quả đáng kểnếu mất đi do chấn thương hay trong phẫu thuật cắt đoạn. Do đó, mỏm vẹt khôngđược chú trọng tái tạo.

1.1.1.4. Vùng lồi cầu

Lồi cầu XHD có 2 cực: trong và ngồi. Cực ngồi gần cổ lồi cầu (LC) hơn sovới cực trong, có đĩa khớp, dây chằng thái dương hàm bám vào củ dưới LC ngồi

(Hình 1.2). Cực trong nằm xa cổ LC, có dây chằng đĩa khớp trong và dây chằng bao

khớp bám vào. Đường nối hai cực lồi cầu kéo dài về phía trong và ra sau gặp nhau ở

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

bờ trước lỗ chẩm và tạo thành một góc 145 – 1600.15 Đầu LC được bao phủ bởi môsụn sợi dày đặc và hợp với hõm khớp xương thái dương tạo thành khớp thái dươnghàm. Đây là khớp động duy nhất ở vùng đầu mặt, đóng vai trị quan trọng trong việcăn nhai và vận động hàm dưới bình thường. LC cịn là vị trí bám của cơ chân bướmngoài. Khi hoạt động, cơ chân bướm ngoài kéo lồi cầu và đĩa khớp trượt ra trước,tham gia vào động tác há và đưa hàm dưới sang bên. Các diện khớp xương của khớpthái dương hàm không tiếp xúc trực tiếp mà được phân cách bởi đĩa mô sợi. Khoangổ khớp được chia thành 2 buồng khớp trên và dưới.

Hình 1.2: Giải phẫu lồi cầu xương hàm dưới. “Nguồn: J. P. Okeson, 2020”16

1.1.2. Hình dạng và vị trí lồi cầu xương hàm dưới

Lồi cầu XHD là thành phần không thể thiếu của khớp thái dương hàm. Sự toànvẹn của lồi cầu góp phần đảm bảo các hoạt động chức năng như ăn nhai, phát âmđược thực hiện trơn tru mà khơng gây cảm giác đau hay khó chịu. Những thay đổi vềhình dạng và/hoặc vị trí lồi cầu so với hõm khớp dưới tác động của môi trường nhưchế độ ăn khơng hợp lý, thói quen nghiến răng hay chấn thương dẫn đến tình trạngloạn năng khớp thái dương hàm kèm đau. Do đó, hình dạng và vị trí của lồi cầu là haiđặc điểm quan trọng và thường được đánh giá ở các bệnh nhân có rối loạn thái dươnghàm.

Về hình dạng, Yale và cộng sự (cs)17 đã thực hiện nghiên cứu quan sát trên

XHD khô và đưa ra phân loại với bốn dạng chính là lồi, phẳng, tam giác, trịn (Hình1.3). Theo đó, dạng lồi chiếm đa số với 58,3%, tiếp theo lần lượt là dạng phẳng

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

(25,2%) và dạng tam giác (11,6%), cuối cùng với 3% là dạng trịn. Hiện nay với sựphát triển của cơng nghệ chẩn đốn hình ảnh, hình dạng lồi cầu được đánh giá trênlát cắt phim CT-Scan và Conebeam. Ngồi ra, hình dạng lồi cầu cịn có sự khác biệtgiữa các chủng tộc. Nghiên cứu của N Kijima và cs18 trên nhóm dân số châu Á chothấy dạng lồi phổ biến nhất (40,8%). Kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn VănLân19 (2018) ở người Việt khỏe mạnh ghi nhận đa số lồi cầu có dạng trịn, chiếm41,9%.

Hình 1.3: Hình dạng lồi cầu trên mặt phẳng đứng ngang

a: dạng lồi; b: dạng tròn; c: dạng phẳng; d: dạng tam giác; e: khác.

“Nguồn: Shubhasini, 2016”20

Về vị trí, tương quan giữa lồi cầu và hõm khớp thường được đánh giá bởi cácgiá trị của khoảng gian khớp (KGK) trên hình ảnh cắt lớp vi tính (CLVT). Khoảng

gian khớp trên các lát cắt dọc giữa được chia làm KGK trước, trên và sau (Hình 1.4).

Nghiên cứu của Ikeda & Kawamura, Dalili, Kinniburgh và May Al-koshab cho kếtluận khoảng gian khớp trên lớn nhất, sau đó lần lượt là khoảng gian khớp sau và trước.

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

Trong đó, May Al-koshab và cs21 ghi nhận độ rộng khe khớp trên là 2,9 ± 0,95 mm,khe khớp trước là 1,68 ± 0,57 mm, khe khớp sau là 2,14 ± 1,05 mm với sự khác biệtkhơng đáng kể giữa hai bên.

Hình 1.4: Khoảng gian khớp trên lát cắt đứng dọc

AS - Khoảng gian khớp trước; PS - Khoảng gian khớp sau; SS - Khoảng gian khớp

trên.“Nguồn: Ikeda, 2009”22

Đối với người Việt Nam, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Lân19 khảo sáttrên 284 khớp thái dương hàm trên hình ảnh cắt lớp điện toán chùm tia hình nón(CBCT) ghi nhận độ rộng khoảng gian khớp trên là 3,1 ± 0,6 mm, khoảng gian khớpsau là 2 ± 0,5 mm, khoảng gian khớp trước là 1,9 ± 0,6 mm và có sự cân xứng giữahai bên trái – phải.

1.1.3. Hệ thống cơ nhai và sinh cơ học xương hàm dưới

Các cơ nhai có nguyên ủy hoặc bám tận ở XHD, góp phần vào vận động củahàm dưới. Tùy thuộc vào vận động cơ bản, hệ thống cơ nhai được chia làm nhóm cơđóng hàm và hạ hàm. Trong đó, các cơ cắn, cơ chân bướm trong và cơ thái dươngtham gia vào hoạt động đóng hàm. Cơ chân bướm ngồi cùng với hai cơ trên mónglà cơ hai thân và cơ cằm móng có tác dụng hạ hàm. Sự phối hợp hài hịa của hai nhómcơ giúp thực hiện các chức năng như nhai, nói, nuốt.

Trong hoạt động chức năng, tác động của cơ nhai lên XHD tạo thành các vùngchịu lực khác nhau. Cụ thể, trong nghiên cứu của Meyer và cs23 về sự biến dạng ở

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

vùng lồi cầu cho thấy sự phối hợp của lực kéo ở bờ trước cành đứng và vùng khuyếtsigma cùng với lực nén ở dọc bờ sau cành đứng gây ra xu hướng làm thẳng XHD.

Hình 1.5: Tác động của cơ nhai lên xương hàm dưới. “Nguồn: Meyer, 2002”23

Ngoài ra, XHD cũng bị uốn cong trong mặt phẳng dọc giữa khi hoạt động ănnhai ở một bên.24 Điều này diễn ra do sự phối hợp của các mô men lực theo hướngthẳng đứng của cơ nhai, phản lực ở khớp và hoạt động nhai tạo nên vùng chịu lực nén

- kéo khác nhau ở hai bên làm việc và bên khơng làm việc (Hình 1.5). Theo phân tích

của Hylander25, hoạt động nhai một bên cũng khiến cho lồi cầu bên không làm việcchịu phản lực lớn hơn so với bên làm việc.

Lực nén

Lực kéo

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

Hình 1.6: Các lực tác động lên XHD trong vận động nhai răng sau một bên.

Fb là lực cắn, Fmb và Fmw và Fjb và Fjw là các lực của cơ và khớp ở bên cân bằng và

làm việc. “Nguồn: T.M. van Eijden, 2000”24

Hơn nữa, thân XHD mỗi bên có xu hướng xoay về phía đường giữa và làm hẹpcung răng dưới trong hoạt động chức năng. Hiện tượng này làm cho cực ngoài lồi cầuchịu lực nhiều hơn so với cực trong. Điều này cũng phù hợp với quan sát của Obergvà cs26 khi phần lớn các trường hợp thủng đĩa khớp xảy ra ở cực ngoài.

1.1.4. Tương quan giữa khớp cắn với vị trí và vận động của hàm dưới1.1.4.1. Cắn khớp trung tâm

Vị trí cắn khớp trung tâm hay lồng múi tối đa là vị trí trong đó các răng trênhai cung hàm có sự tiếp xúc nhau nhiều nhất, hai hàm đóng khít nhất và là vị trí hàmdưới ổn định nhất về mặt cơ học. Đây là vị trí tự nhiên cơ bản của bộ răng, đồng thờiđóng vai trị quan trọng trong sự ổn định cắn khớp. Ở vị trí lồng múi tối đa, phức hợplồi cầu – đĩa khớp nằm bên dưới hõm khớp với băng sau đĩa khớp ở vị trí 12 giờ sovới gờ trên lồi cầu.15

Vị trí cắn khớp trung tâm có vai trị quan trọng trong phẫu thuật cắt đoạn XHDkhi là mốc đánh giá tương quan lồi cầu – hõm khớp trong quá trình đặt nẹp tái tạo.

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

Đồng thời, đây cũng là một trong những tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả tái tạo XHDsau phẫu thuật trên lâm sàng.

Ở giai đoạn há tối đa, phức hợp lồi cầu – đĩa khớp trước ra trước, xuống dướivà nằm dưới lồi khớp. Khi đó hõm trung tâm đĩa khớp ở vị trí 12 giờ trên đầu lồi cầu.Trong các nghiên cứu về vận động hàm dưới, điểm răng cửa nằm giữa bờ cắn hairăng cửa dưới, nằm trên đường giữa, thường được sử dụng để xác định biên độ vậnđộng há – ngậm. Ở người Việt Nam, biên độ há tối đa khoảng 46 ± 5,5 mm.27

1.1.4.3. Vận động ra trước

Từ vị trí cắn khớp trung tâm, hàm dưới trượt ra trước trên mặt phẳng dọc giữađến vị trí ra trước tối đa. Vận động này được thực hiện với sự di chuyển ra trước vàxuống dưới của phức hợp lồi cầu – đĩa khớp hai bên.

1.1.4.4. Vận động sang bên

Trong vận động sang bên, phía hàm dưới di chuyển tới được quy ước gọi làbên làm việc và lồi cầu bên đó là gọi là lồi cầu làm việc. Bên đối diện tương ứng làbên không làm việc và lồi cầu không làm việc.

Về mặt động học, vận động sang bên của hàm dưới được chia làm vận độngsang bên ly tâm và hướng tâm. Ở vận động sang bên ly tâm, lồi cầu bên làm việc dichuyển ra trước và ra ngồi, lồi cầu bên khơng làm việc di chuyển ra trước, vào trongvà xuống dưới. Khi vận động sang bên hướng tâm, lồi cầu bên làm việc di chuyển rasau và ra ngồi; lồi cầu bên khơng làm việc di chuyển ra trước.

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

Ở người Việt Nam, biên độ đưa hàm sang bên tối đa khơng có tiếp xúc răng8,3 ± 2 mm khi sang phải và 8,5 ± 1,4 mm khi sang trái.28

1.2. PHẪU THUẬT CẮT ĐOẠN XƯƠNG HÀM

1.2.1. Phẫu thuật cắt đoạn xương hàm dưới

Phẫu thuật cắt đoạn xương hàm dưới (CĐXHD) là phương pháp điều trị lấy đi

tổn thương cùng với xương xung quanh (Hình 1.7). Đối với HD, đường cắt đi qua bờ

dưới và ở hàm trên, đường cắt đi đến xoang hàm hoặc hốc mũi. Bờ cắt phụ thuộc vàoloại tổn thương, thông thường là từ 1 – 1,5 cm so với giới hạn tổn thương trên phimX quang và lề an tồn mơ mềm bao gồm một hàng rào giải phẫu không liên quan trựctiếp đến tổn thương.29 Trong trường hợp tổn thương xâm lấn đến lồi cầu, phẫu thuậtnày được gọi là cắt đoạn tháo khớp.

Hình 1.7: Phẫu thuật cắt đoạn xương hàm dưới.

“Nguồn: Kuriakose, M.A., Trivedi, N.P., 2017”30

Phẫu thuật CĐXHD thường được chỉ định trong các trường hợp ung thư vùngđầu – cổ; u do răng lành tính và ác tính; hoại tử xương hàm do thuốc hoặc xạ trị.31Đây là các tổn thương có khả năng xâm lấn, gây hủy xương liên tục. Đối với u lànhdo răng, các loại u nguyên phát thường cần điều trị cắt đoạn là u nguyên bào men, unhầy do răng, u biểu mơ do răng vơi hóa.

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

Phẫu thuật CĐXHD gây ra thiểu hổng đoạn làm mất sự liên tục của XHD cũngnhư cung răng. Điều này làm gây nhiều khó khăn trong việc ăn nhai cũng như giaotiếp của bệnh nhân sau phẫu thuật. Ngoài ra, sự gián đoạn của bờ dưới XHD cũngảnh hưởng đến thẩm mỹ mặt khi làm mất đi sự nâng đỡ bên dưới của xương hàm. Dođó, việc tái tạo khuyết hổng XHD sau phẫu thuật nhằm khôi phục lại thẩm mỹ vàchức năng cho bệnh nhân luôn được quan tâm hàng đầu.

1.2.2. Khuyết hổng xương hàm dưới

Khuyết hổng đoạn hàm dưới sau PT CĐXHD có vị trí và kích thước đa dạngtùy thuộc vào tổn thương. Sự gián đoạn của XHD ở những vùng khác nhau có khảnăng gây ra những ảnh hưởng khác nhau lên chức năng và thẩm mỹ của bệnh nhânsau phẫu thuật. Đồng thời, các loại khuyết hổng khác nhau có thể địi hỏi phươngpháp tái tạo khác nhau.

Phân loại khuyết hổng XHD của Brown và cs (2016)32 dựa trên nguyên tắc bốngóc của hàm dưới: hai góc thẳng đứng tạo thành bởi hai góc hàm và hai góc ngang là

tâm của răng nanh ở mỗi bên (Hình 1.8). Đối với các trường hợp mất răng nanh, góc

ngang được quy định nằm cách bờ trước lỗ cằm 7 mm. Các góc là những vị trí thểhiện sự thay đổi hình dạng của XHD. Ngồi ra, các góc ngang cũng quan trọng trongbảo tồn chức năng và thẩm mỹ.

Hệ thống phân loại khuyết hổng xương hàm, Brown và cs (2016)32+ Loại I (góc hàm)

Khuyết hổng bên, không bao gồm răng nanh hay lồi cầu (LC) cùng bên.

+ Loại Ic (góc hàm & LC)

Khuyết hổng bên, bao gồm LC cùng bên.

+ Loại II (góc hàm & răng nanh)

Khuyết hổng xương hàm bán phần, không bao gồm LC và răng nanh đối bên.

+ Loại IIc (góc hàm, răng nanh và LC)

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

Khuyết hổng xương hàm bán phần, bao gồm cả LC cùng bên.

+ Loại III (răng nanh hai bên)

Khuyết hổng xương hàm phía trước, bao gồm răng nanh hai bên nhưng khơngbao gồm góc hàm.

+ Loại IV (răng nanh hai bên và ít nhất một góc hàm)

Khuyết hổng xương hàm phía trước mở rộng bao gồm một hoặc hai góc hàm.

+ Loại IVc (răng nanh 2 bên và ít nhất lồi cầu một bên)

Khuyết hổng xương hàm phía trước mở rộng bao gồm một hoặc hai lồi cầu.

Hình 1.8: Hệ thống phân loại khuyết hổng xương hàm dưới của Brown.

“Nguồn: Brown, 2016”32

1.2.3. Tái tạo khuyết hổng xương sau khi cắt đoạn xương hàm

Sự gián đoạn của XHD sau cắt đoạn gây ra nhiều hậu quả nghiêm trọng vềthẩm mỹ và chức năng của bệnh nhân. Do đó, mục tiêu điều trị của phẫu thuật cắt

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

đoạn không chỉ dừng lại ở việc loại bỏ toàn bộ tổn thương mà còn ở tái tạo khuyếthổng xương hàm, đảm bảo chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân sau phẫu thuật.

Lịch sử của phẫu thuật tái tạo XHD bắt đầu từ thế kỷ 19, khi các bác sĩ đầutiên bắt đầu thực hiện các thủ thuật để khôi phục các khuyết hổng XHD. Năm 1946,Bardenheur and Skyoff đã mô tả kỹ thuật ghép xương tự thân để tái tạo XHD.33 Kỹthuật này sử dụng các miếng xương từ các bộ phận khác của cơ thể, hoặc từ nhữngngười chết, được ghép lại với XHD của bệnh nhân. Tuy nhiên, kỹ thuật này thườnggặp phải nhiều khó khăn và tỉ lệ thành cơng không cao.

Trong những năm 80 – 90 của thế kỷ 19, các bác sĩ đã bắt đầu sử dụng các kỹthuật mới để tái tạo khuyết hổng XHD, bao gồm cả sử dụng các vật liệu nhân tạo nhưthép không gỉ, hợp kim titan và nhựa.34 Các kỹ thuật này đã giúp nâng cao tỉ lệ thànhcơng của q trình tái tạo.

Trong những năm gần đây, các kỹ thuật phẫu thuật tái tạo khuyết hổng XHDtiếp tục được phát triển và cải tiến, với sự ra đời và phát triển mạnh của ứng dụngghép vạt tự do có mạch ni. Năm 1986, Swartz và cs đã sử dụng vạt da cơ xươngvai trong tái tạo khuyết hổng đầu và cổ. Năm 1989, Hidalgo là người đầu tiên báo cáokỹ thuật tái tạo khuyết hổng hàm dưới bằng xương mác. Bradley vào năm 1978 và1982 đã báo cáo quy trình hai giai đoạn để cấy ghép lại xương hàm dưới tự thân đượcxử lý đông lạnh. Wang và cs đã phân tích cấu trúc phần đơng lạnh và nhận thấy rằngquy trình đơng lạnh có thể tiêu diệt hiệu quả các tế bào khối u. Dong và cs cũng đãbáo cáo một loạt các ca tái tạo XHD bằng cách sử dụng xương hàm dưới được xử lýđông lạnh tự thân cho các khối u ở hàm dưới và sàn miệng. Gần đây, vào năm 2010,Kuo và cs đã kết hợp một phần cơ dép với vạt da cơ xương mác để tái tạo khuyếthổng.34 Những tiến bộ này đã giúp cải thiện hiệu quả và an tồn của q trình tái tạokhuyết hổng XHD, đồng thời cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Hiệnnay, sự liên tục của xương hàm có thể được phục hồi bằng hệ thống nẹp tái tạo đơnthuần hoặc phối hợp với ghép xương tự thân ngay lần phẫu thuật thì đầu. Nhữngtrường hợp phẫu thuật ghép xương thì hai thường được thực hiện cách thì đầu 6 tháng.

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

1.2.3.1. Hệ thống nẹp tái tạo

Nẹp tái tạo bằng titan có độ dày tối thiểu 2,4 mm, tốt nhất là 2,7 mm. Nẹp đượcsử dụng bắt ngang qua thiểu hổng và giữ ổn định cho hai đầu xương, duy trì sự liên

tục của XHD (Hình 1.9). Đồng thời, nẹp tái tạo được đặt dọc bờ dưới XHD giúp duy

trì thẩm mỹ của khn mặt. Ngồi ra, nẹp còn được sử dụng để cố định mảnh xươngghép.

Nẹp tái tạo khởi đầu làm bằng thép không gỉ, nhưng hiện nay làm bằng titando khả năng tương hợp sinh học tốt hơn. Có nhiều loại nẹp tái tạo trên thị trường,nhưng nguyên tắc chính là sử dụng một nẹp duy nhất với độ dày phù hợp để giữ vữnghai đầu đoạn xương. Nẹp phải được bắt vào đầu xương từ 3 – 4 vít xuyên qua hai bảnxương để đảm bảo sự vững chắc. Gần đây, một hệ thống nẹp tái tạo mới với các vítkhóa (được gọi là Unisystem, tức “hệ thống một hướng” do chỉ được phép khoan theomột hướng thẳng trục với lỗ nẹp). Với các hệ thống nẹp thơng thường, khi siết mạnhvít, nẹp sẽ tạo một áp lực lên bề mặt xương bên dưới dẫn đến giảm tưới máu và tiêuxương, làm lỏng nẹp và tăng nguy cơ gãy nẹp, vít khi chịu tải.35 Để khắc phục nhượcđiểm này, nẹp khóa khi siết mạnh, đầu vít (có ren) sẽ ăn vào các ren của nẹp. Do đóvít sẽ được khóa lại bởi nẹp và khơng có áp lực tạo ra giữa nẹp và xương bên dưới.Điều này giúp tối ưu hóa sự tưới máu xung quanh đầu xương hay mảnh ghép, giảmnguy cơ lỏng, gãy nẹp và vít. Tuy nhiên, giá thành của hệ thống nẹp này cao hơn sovới nẹp thông thường.

Hiện nay, cùng với sự phát triển và áp dụng công nghệ in 3D, nẹp tái tạo cóthể được uốn trước phẫu thuật trên mẫu hàm 3D của chính bệnh nhân. Quy trình nàylàm tăng độ chính xác trong việc tái tạo lại khoảng thiểu hổng, phục hồi lại khớp cắnvà sự cân xứng của khn mặt. Ngồi ra, việc uốn nẹp trước phẫu thuật trên mơ hình3D giúp làm giảm thời gian phẫu thuật, đồng thời hạn chế biến chứng gãy nẹp do sựmỏi vật liệu qua việc hạn chế điều chỉnh nẹp. Mẫu hàm còn hỗ trợ uốn nẹp tái tạotheo ba chiều (trong mặt phẳng, ngoài mặt phẳng và lực xoắn) giúp hướng dẫn ghépxương ở vị trí phù hợp, đảm bảo kết quả phục hình sau này.

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

Hình 1.9: Nẹp tái tạo xương hàm dưới. “Nguồn: Michael Ehrenfeld, 2020”36

Trong phẫu thuật, khớp cắn được giữ ổn định bằng phương pháp cố định liênhàm. Bằng cách này, khớp cắn và đặc biệt là lồi cầu được duy trì ở vị trí tối ưu. Nẹptái tạo được cố định vào mỗi đầu xương bởi bốn ốc xuyên hai bản ở mỗi đầu. Tuynhiên, nếu lề cắt xương sát cổ lồi cầu, hai đến ba ốc xuyên hai bản phía đầu gần cũngđược chấp nhận. Đối với trường hợp có chỉ định cắt đoạn tháo khớp, nẹp tái tạo đượccố định ở một đầu xương, đầu còn lại là lồi cầu giả bằng kim loại thay thế.29

Nẹp tái tạo có thể gây ra một số biến chứng như lộ nẹp, gãy nẹp, nhiễm trùngdo gãy hay lỏng vít. Một số báo cáo cho thấy tỉ lệ gãy nẹp dao động từ 2,9% - 10,7%.Peter Maurer và cs37 đã theo dõi trên 102 bệnh nhân cắt đoạn xương hàm – đặt nẹptái tạo trong thời gian 10 năm ghi nhận tỉ lệ thành công 63% với các biến chứngthường gặp như lộ nẹp ngoài mặt (16%), lộ nẹp trong miệng (10%), lỏng vít (5%),gãy nẹp (5%). Ngồi ra, phim X quang kinh điển và cắt lớp điện toán (CT) cho thấycó hiện tượng tán xạ có thể gây trở ngại trong chẩn đoán. Đối với hình ảnh cộnghưởng từ (MRI), nẹp bằng titan ít ra xảo ảnh nhất so với các vật liệu khác như thépkhơng gỉ hay vitallium. Dù có các nhược điểm và biến chứng trên, xét điều kiện kinhtế của phần lớn người bệnh tại Việt Nam, nẹp tái tạo là lựa chọn phù hợp để duy trìsự vững ổn trong không gian ba chiều của các đầu đoạn xương, đặc biệt là ở cáctrường hợp điều trị các tổn thương lành tính, giới hạn trong màng xương.

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

1.2.3.2. Ghép xương tự thân

Mặc dù nẹp tái tạo đem lại sự vững ổn cùng khả năng lưu lại lâu dài trong cơthể, xương ghép tự thân giúp khôi phục chiều cao và chiều rộng xương ổ của đoạnthiếu hổng. Mảnh ghép có khả năng cung cấp nền xương ổn định cho điều trị phụchồi sau này từ đó khơi phục chức năng ăn nhai cho bệnh nhân. Ghép xương có thểđược thực hiện tức thì ngay sau khi cắt đoạn nếu phẫu trường không thông với hốcmiệng. Trong trường hợp ghép xương thì hai, phẫu thuật được thực hiện sau 6 tháng,khi niêm mạc sống hàm đã lành thương hoàn toàn.29

Ghép xương tự thân có thể là ghép xương có mạch nuôi (vi phẫu) hoặc khôngmạch nuôi. Đôi với ghép xương vi phẫu, mảnh ghép được nuôi dưỡng tốt hơn đồngthời mô mềm cũng được tái tạo. Tuy nhiên, phương pháp này tổn thương vùng chokèm theo, kéo dài thời gian phẫu thuật cũng như chăm sóc hậu phẫu. Ghép xươngkhơng mạch nuôi gồm khối vỏ xương hay vụn xương. Đây là kỹ thuật đơn giản, đượcáp dụng hiệu quả trong tái tạo các khuyết hổng dài không quá 12 cm. Những mảnhghép xương này cần được đặt trong một điều kiện giàu máu nuôi. Màng xương cácđoạn xương liền kề được loại bỏ khỏi để tăng tối đa sự tiếp xúc xương với xương.Các vị trí lấy xương phổ biến cho ghép xương không mạch nuôi là xương sườn vàmào chậu. Xương mào chậu là một vị trí cho thuận lợi khi ghép xương khơng mạchmáu vì nó cung cấp một lượng lớn xương vỏ cũng như xương xốp và có thể tiếp cậndễ dàng. Mào chậu thường được sử dụng để tái tạo các khiếm khuyết có kích thướctrung bình đặc biệt là vùng cành đứng và phần sau của thân XHD. Do độ cong tựnhiên, mào chậu có thể được mài chỉnh để tái tạo lại nửa hàm dưới.

Đối với thiểu hổng dài từ 12 - 15 cm, xương mác thường là nguồn ghép đượclựa chọn.31 Ngoài ra, mảnh ghép vùng mào chậu, xương đòn hay xương sườn cũngcó thể được sử dụng trong tái tạo các thiểu hổng ngắn hơn. Vạt tự do xương mác cónguồn cấp máu từ động mạch mác thông qua các nhánh nội mạc và màng xương.Nguồn cung cấp máu dồi dào cho phép phân đoạn xương mác nhiều lần nếu cần đểtạo hình. Chiều dài đoạn xương mác cho có thể lên tới 25 cm, lớn hơn bất kỳ vị trí

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

nào khác. Ngồi ra, vị trí lấy cũng cho phép hai ekip phẫu thuật thực hiện song songmột cách dễ dàng. Điều này giúp giảm thời gian phẫu thuật và hạn chế các biến chứng.

Hiện nay, phẫu thuật ghép xương mác có mạch nuôi được xem là chuẩn vàngtrong điều trị tái tạo XHD khi có thể bù đắp được cả khuyết hổng phần mô mềm vàxương. Theo nghiên cứu tổng quan của tác giả Mohamed E. Awad và cs38 ghi nhậntỉ lệ thành công lên đến 93% với những biến chứng như tạo lỗ dò, hoại tử vạt, mất vạtvà lộ nẹp vít.

1.2.3.3. Ứng dụng cơng nghệ 3D trong tái tạo khuyết hổng xương hàm dưới

Công nghệ 3D đã đem lại nhiều tiến bộ trong các lĩnh vực y tế và phẫu thuật,trong đó có tái tạo khuyết hổng XHD. Ứng dụng công nghệ 3D trong phẫu thuật táitạo khuyết hổng XHD mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân. Trong đó, mơ hình in3D từ phim CLVT giúp phẫu thuật viên hình dung chính xác của khuyết hổng XHDcủa bệnh nhân. Khi có trong tay mơ hình giả lập 3D hàm dưới trước mổ, phẫu thuậtviên có thể mài bỏ phần biến dạng do u gây ra để phục hồi hình dạng cân xứng củahàm dưới hoặc tiến hành xử lý cắt và đối xứng qua gương trên phần mềm trước khiin mẫu hàm. Nẹp tái tạo sẽ được uốn trước phẫu thuật theo giả định trên mơ hình. Lợiích lớn nhất là tái tạo chính xác khoảng thiếu hổng, do đó, bảo đảm mặt cân xứng vàkhớp cắn đúng; và đồng thời rút ngắn đáng kể thời gian mổ. Ngoài ra, xương ghépsau này sẽ được hướng dẫn ở đúng vị trí tương hợp với cung răng trên. Đây là điềubảo đảm giá trị chức năng của mảnh ghép xương thì hai.

Máng hướng dẫn phẫu thuật in 3D được tạo ra từ chất liệu nhựa hoặc kim loại,được sản xuất theo kế hoạch phẫu thuật ảo của phẫu thuật viên. Máng hướng dẫn cóthể giúp bác sĩ thực hiện phẫu thuật tái tạo XHD một cách chính xác và an toàn hơn,đặc biệt là trong giai đoạn cắt xương và đặt đoạn xương ghép hoặc nẹp tái tạo vàođúng vị trí khuyết hổng XHD của bệnh nhân. Điều này giúp giảm thiểu sai sót, bảotồn cấu trúc giải phẫu quan trọng, tối thiểu sự di lệch do yếu tố con người. Mánghướng dẫn phẫu thuật in 3D cũng có thể giúp giảm thiểu thời gian phẫu thuật và hồiphục của bệnh nhân sau phẫu thuật. Tại Việt Nam, Nguyễn Hồng Nhung (2022)39 báo

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

cáo kết quả ứng dụng kỹ thuật 3D trong tạo hình XHD bằng vạt xương mác tự do trên34 bệnh nhân cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình được rút ngắn với kết quả tạohình chính xác hơn so với phương pháp truyền thống.

1.3. HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH

Vào năm 1972, nhà vật lý Godfrey Hounsfield và bác sĩ Allan Cormack phátminh ra kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính. Với những ứng dụng của CT-scan trong y họcvà khoa học, đặc biệt là khả năng khảo sát các cấu trúc trong không gian 3 chiều,Hounsfield và Cormack đã nhận giải Nobel vật lý năm 1979. Máy chụp cắt lớp vitính đầu tiên được sử dụng cho việc hỗ trợ chẩn đoán vào các năm 90 của thế kỷ XIXvà trở nên phổ biến tại các trung tâm y tế.

Với rất nhiều cải tiến về kỹ thuật chụp và xử lý hình ảnh giúp giảm thời gianchụp và nâng cao chất lượng hình ảnh. Trong lĩnh vực y tế, CT-scan được ứng dụngtrong chẩn đoán, phát hiện các bệnh sọ não, đầu-mặt-cổ, tim, ngực, bụng…Hình ảnhCT-scan cịn được sử dụng trong việc hướng dẫn, định hướng phẫu thuật, xạ trị vàtheo dõi quá trình điều trị - hồi phục của người bệnh. Thêm vào đó, hình ảnh tái tạo3D hỗ trợ đánh giá chính xác, trực quan tổn thương và sự ảnh hưởng đến các cấu trúclân cận trong không gian 3 chiều.

Đối với chuyên ngành Răng Hàm Mặt, hình ảnh CT-scan được ứng dụng trongviệc khảo sát kích thước, tính chất các tổn thương mô xương và mô mềm vùng hàmmặt. Trong nhiều trường hợp, CT-scan được xem là phương tiện hình ảnh khơng thểthiếu trong q trình chẩn đốn và lập kế hoạch điều trị khi hỗ trợ đánh giá tươngquan các cấu trúc giải phẫu quan trọng như ống thần kinh xương ổ dưới, ống thầnkinh mũi khẩu.

1.3.1. Ứng dụng của CT-scan trong phẫu thuật cắt đoạn xương hàm dưới

Với đặc điểm tiến triển âm thầm, các tổn thương xương hàm có thể hình thànhvà phát sinh trong thời gian dài mà không gây ra bất kỳ triệu chứng điển hình trênlâm sàng. Do đó, trong chẩn đốn, hình ảnh CLVT cho phép nhà lâm sàng đánh giávị trí, đặc điểm hủy xương, mức độ lan rộng của tổn thương trong không gian ba

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

chiều. Đây là những dữ kiện quan trọng, góp phần củng cố và bổ sung cho nhữngtriệu chứng thăm khám được trên lâm sàng. Qua đó giúp nhà lâm sàng đưa ra chẩnđoán cùng tiên lượng điều trị phù hợp, từ đó quyết định kế hoạch điều trị tốt nhất.

Riêng đối với phẫu thuật cắt đoạn XHD, phim CT-scan là phương tiện hữuhiệu giúp phẫu thuật viên định vị chính xác vị trí tổn thương, lên kế hoạch phẫu thuậtvà xác định lề cắt xương an toàn trước phẫu thuật. Đồng thời, với kỹ thuật dựng hìnhvà in 3D từ phim CT-scan, nẹp tái tạo giúp giữ khoảng có thể được uốn trước phẫuthuật với độ chính xác cao giúp phục hồi thẩm mỹ và đảm bảo chức năng hiệu quả.Hiện nay, với sự phát triển của cơng nghệ kỹ thuật số, dữ liệu hình ảnh CLVT cònđược ứng dụng trong việc lên kế hoạch phẫu thuật ảo, giúp phẫu thuật viên thiết kếmáng hướng dẫn phẫu thuật làm tăng độ chính xác, tiên lượng kết quả sau phẫu thuậtvà giảm thời gian phẫu thuật.

Ở những trường hợp có chỉ định ghép xương có vạt ni, hình ảnh CT mạchmáu cịn giúp xác định vị trí, tính chất các mạch máu, đánh giá tương quan giữa mạchmáu với các cấu trúc xung quanh. Những dữ liệu này hỗ trợ phẫu thuật viên trongviệc thiết kế đường rạch, lựa chọn phương pháp tiếp cận phù hợp giúp giảm các biếnchứng, rút ngắn thời gian phẫu thuật, cải thiện tình trạng hậu phẫu cho người bệnh.

1.3.2. Ứng dụng của CT trong khảo sát vị trí lồi cầu

Vị trí LC hay tương quan giữa LC – hõm khớp chịu tác động của các yếu tốnhư tăng trưởng, hoạt động chức năng. Khác với khám khớp cắn, việc đánh giá chínhxác vị trí lồi cầu trên lâm sàng khơng thể thực hiện được. Do đó, các cơng cụ chẩnđốn hình ảnh là vô cùng cần thiết, đặc biệt là trong việc đánh giá những thay đổi củamô xương. So với phim X quang thường quy, phim CT có nhiều ưu điểm hơn trongviệc khảo sát cấu trúc lồi cầu – hõm khớp khi cho khả năng khảo sát trên 3 mặt phẳngvới nhiều lát cắt khác nhau cũng như không có hiện tượng chồng ảnh.

Trên hình ảnh CT - scan, việc xác định tương quan LC – hõm khớp thườngđược thực hiện trên những lát cắt mặt phẳng đứng dọc bằng phương pháp đo đạc kích

thước khoảng gian khớp (Hình 1.10).

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

Hình 1.10: Đo đạc kích thước khoảng gian khớp trên phim CLVT.

“Nguồn: Zahra Dalili, 2012”40

1.3.3. Ứng dụng của cắt lớp chùm tia hình nón trong khảo sát vị trí lồi cầu

Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính chùm tia hình nón (CBCT) được phát triểnban đầu cho mục đích chụp mạch máu vào những năm 1980. Đến cuối thập niên90 của thế kỷ XIX, những máy CBCT đầu tiên dùng cho chuyên khoa răng hàmmặt được đưa ra thị trường. Cho đến nay, CBCT đã được sử dụng rộng rãi trênlâm sàng và nghiên cứu với hơn 50 thiết bị chụp CBCT hàm mặt được bán trênthị trường cùng nhiều cấu hình khác nhau. Như tên gọi, kỹ thuật chụp CBCT sửdụng các chùm tia X có dạng hình nón cùng với cảm biến dạng bảng để thu tín

hiệu (Hình 1.11). Dữ liệu thu thập có dạng khối, cung cấp hình ảnh X quang ba

chiều trong việc khảo sát và đánh giá các cấu trúc hàm – mặt, phục vụ cho qtrình chẩn đốn. So với phim CLVT thơng thường, kỹ thuật CBCT có thời gianqt nhanh hơn và liều bức xạ thấp hơn từ 1,5 - 10 lần. Hình ảnh CBCT có độphân giải cao, dưới millimeter trong tất cả các mặt phẳng trực giao, giúp phânbiệt các cấu trúc chi tiết nhỏ hoặc các dấu hiệu bệnh lý như khoảng nha chu, hìnhthái ống tủy hay sự tiêu ngót chân răng, đường nứt chân răng.

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

Hình 1.11: Sự tạo ảnh kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính chùm tia hình nón.

“Nguồn: Sanjay M. Mallya, Ernest W.N. Lam. (2018)”41

Trong lĩnh vực khảo sát khớp thái dương hàm (TDH), CBCT đã chứng minhhiệu quả trong khả năng xác định chính xác vị trí lồi cầu XHD. Tương tự như CT-scan, CBCT cung cấp hình ảnh lồi cầu và các cấu trúc xung quanh với độ phân giảicao, mang lại cái nhìn tồn diện về vị trí và hình dạng của lồi cầu. Dữ liệu trên CBCTcó thể được sử dụng trong phân tích các đặc điểm giải phẫu, khoảng gian khớp vàvận động chức năng của lồi cầu XHD. Với liều xạ và chi phí thấp, CBCT đã đượcứng dụng trong nhiều nghiên cứu phân tích tương quan lồi cầu trong hõm khớp.

1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ SỰ DI LỆCH LỒI CẦU XƯƠNG HÀMDƯỚI SAU PHẪU THUẬT CẮT ĐOẠN XƯƠNG HÀM DƯỚI – ĐẶT NẸPTÁI TẠO

1.4.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Sự di lệch của lồi cầu xương hàm dưới sau PT CĐXHD đã được đề cập trongnhiều nghiên cứu trên thế giới. Tuy nhiên, mức độ và xu hướng di lệch của lồi cầu

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

hai bên sau phẫu thuật vẫn cịn nhiều điểm gây tranh cãi. Ngồi ra, ảnh hưởng của sựdi lệch lồi cầu đến chức năng khớp thái dương hàm ít được đề cập đến.

Sang-Hoon Kang và cs (2019)6 báo cáo 5 trường hợp trật khớp thái dương hàmsau phẫu thuật tái tạo khuyết hổng xương hàm dưới bằng vạt tự do xương mác. Trongđó, hai trường hợp sử dụng nẹp tái tạo làm phương tiện cố định mảnh ghép. Trên lâmsàng, tác giả không ghi nhận các triệu chứng lâm sàng tại vùng khớp thái dương hàmcũng như tình trạng cứng khớp ở những bệnh nhân này.

Wei Wang và cs (2019)11 tiến hành đánh giá những thay đổi của vị trí lồi cầutrên hình ảnh CLVT sau PT CĐXHD bảo tồn lồi cầu. Nghiên cứu hồi cứu trên 16bệnh nhân với dữ liệu hình ảnh CLVT của 32 khớp thái dương hàm. Vị trí lồi cầu sẽđược ghi nhận trước phẫu thuật, 7 đến 10 ngày sau phẫu thuật và lần tái khám gầnnhất. Tại lồi cầu bên phẫu thuật, tác giả ghi nhận sự di chuyển ra trước và xuống dướingay sau phẫu thuật. Tuy nhiên, ở thời điểm tái khám gần nhất, lồi cầu di chuyển ratrước và lên trên. Sự thay đổi này được giải thích là do khả năng ổn định vị trí banđầu của lồi cầu theo thời gian.

Masataka Shiozaki và cs (2019)12 đánh giá sự di lệch của lồi cầu giữa các nhómkhuyết hổng xương hàm dưới khác nhau trên hình ảnh tồn cảnh. Qua việc phân nhómcác khuyết hổng theo vị trí bám của các nhóm cơ nhai, nghiên cứu ghi nhận tình trạngdi lệch của đầu lồi cầu trên 15 bệnh nhân, chiếm 27,2%. Tất cả những bệnh nhân nàyđầu thuộc nhóm có khuyết hổng đồng thời góc hàm và mỏm vẹt xương hàm dưới,tương ứng với vị trí bám của cơ cắn và cơ thái dương. Biên độ há tối đa khơng có sựkhác biệt giữa các nhóm nhưng thấp hơn so với người khỏe mạnh. Vận động đưa hàmra trước giới hạn ở nhóm bệnh nhân có khuyết hổng tại góc hàm xương hàm dưới.

Seong Ryoung Kim và cs (2020)42 đánh giá hiệu quả ổn định vị trí lồi cầu trongPT CĐXHD có sử dụng máng hướng dẫn cắt in 3D. Sự di lệch của lồi cầu sẽ đượcphân tích trên mơ hình tái tạo ba chiều bằng dữ liệu hình ảnh cắt lớp vi tính tại cácthời điểm trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 1 tuần và sau phẫu thuật 6 tháng. Kết quảcho thấy sự di lệch đáng kể theo trục ngoài – trong và trục trên – dưới tại vị trí trung

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

tâm của đầu lồi cầu. Bên cạnh đó, tác giả cũng ghi nhận sự ổn định vị trí lồi cầu caohơn ở những trường hợp ghép xương mào chậu có mạch ni.

K. L. Schulz và cs (2022)43 đã khảo sát vị trí lồi cầu sau PT CĐXHD với vạttự do xương mác. Nghiên cứu thực hiện trên 58 bệnh nhân, với dữ liệu hình ảnhCLVT trước và sau phẫu thuật được sử dụng trong việc đo đạc. Tác giả ghi nhận sựdi lệch 2,07 mm ở lồi cầu trái và 2,11 mm ở lồi cầu phải. Trong đó, 16 trường hợp cósự sai lệch vị trí lồi cầu trên 10 mm. Kết quả cũng ghi nhận sự di lệch xảy ra nhiềunhất trên mặt phẳng ngang và ít nhất ở mặt phẳng dọc giữa.

Saddam Noman Al-Wesabi và cs (2023)44 đánh giá những thay đổi về vị trí vàhình dạng lồi cầu sau PT CĐXHD trên hình ảnh CBCT. Kết quả nghiên cứu ghi nhậnsự thay đổi đáng kể của lồi cầu bên phẫu thuật theo chiều trên – dưới và chiều ngồi– trong. Cụ thể, lồi cầu có xu hướng di lệch xuống dưới sau phẫu thuật. Ở lồi cầu bênkhông phẫu thuật, các giá trị KGK trên, KGK sau và KGK trong tăng có ý nghĩathống kê sau phẫu thuật. Tình trạng chức năng khớp thái dương hàm sau phẫu thuậtđược đánh giá bằng chỉ số loạn năng lâm sàng Helkimo. Nghiên cứu ghi nhận 13bệnh nhân có loạn năng nhẹ, 8 bệnh nhân loạn năng ở mức trung bình và khơng cóbệnh nhân nào loạn năng ở mức độ nặng.

1.4.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam

Tại Việt Nam, phần lớn các nghiên cứu liên quan đến PT CĐXHD tập trungđánh giá tỉ lệ thành công cũng như các biến chứng sau phẫu thuật. Ngoài ra, chứcnăng nhai của bệnh nhân cũng được đề cập ở nhiều nghiên cứu.

Nguyễn Thúy Nga (2004)45 đánh giá hiệu quả sử dụng nẹp tạo hình trong điềutrị thì đầu mất đoạn xương hàm dưới đã ghi nhận tỉ lệ thành công là 92%. Tỉ lệ cácbiến chứng như nhiễm trùng, lỏng vít, lộ nẹp, chảy máu sau mổ là 20%. Trong đó,tác giả cho thấy tỉ lệ đạt kết quả kém cao hơn ở nhóm bệnh nhân có khuyết hổng dạngLCL và LC theo phân loại của Boyd năm 1993.

Đàm Ngọc Trâm (2013)1 nhận xét sự biến đổi khớp cắn và chức năng ở bệnhnhân CĐXHD đã ghép xương ghi nhận 32,11% bệnh nhân có mặt phẳng khớp cắn

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

biến đổi. Đặc biệt là hiện tượng há lệch sang bên phẫu thuật xuất hiện trên 25 trongtổng số 28 bệnh nhân. Về các triệu chứng của khớp thái dương hàm, 17,86% bệnhnhân có tiếng kêu ở ổ khớp và 28,57% bệnh nhân có biên độ vận động lồi cầu tăng.Ngoài ra, tác giả cũng ghi nhận hệ số nhai dưới 50% ở 13/28 bệnh nhân.

Lê Ngọc Tròn (2016)46 đánh giá hiệu quả của nẹp tái tạo uốn trên mơ hình 3Dvà đặt giữ khoảng trong PT CĐXHD. Tác giả ghi nhận sự khít sát của nẹp được uốntrước phẫu thuật với bề mặt xương hàm ở 92,3% trường hợp. Tỉ lệ nẹp vững ổn ở thờiđiểm đánh giá sau phẫu thuật 3 tháng là 100%. Khớp cắn đúng đạt được trên 92%bệnh nhân. Biên độ há tối đa trên 40 mm được ghi nhận ở đa số bệnh nhân, riêng 3/13trường hợp có độ há miệng 30 mm.

Nguyễn Quang Đức và Ngô Gia Tiến (2022)47 đã báo cáo hiệu quả sử dụngnẹp tái tạo trong tạo hình các khuyết tổn xương hàm dưới tại Bệnh viện Trung ươngQuân Đội 108. Nghiên cứu tiến cứu thực hiện trên 30 bệnh nhân, trong đó 43,3%nguyên nhân dẫn tới phẫu thuật là u nguyên bào men. Tỉ lệ điều trị thành công ghinhận được ở 90% trường hợp với kết quả tốt đạt được trên 46,7%. Tỉ lệ biến chứngsau điều trị là 23,3%.

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu mô tả lâm sàng loạt ca, tiến cứu.

2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.2.1. Mẫu nghiên cứu

Các bệnh nhân trên 18 tuổi có chỉ định điều trị cắt đoạn XHD và đặt nẹp táitạo tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương TP Hồ Chí Minh trong khoảng thờigian từ 01/10/2022 đến 31/08/2023.

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

- Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật cắt đoạn XHD và đặt nẹp tái tạo.- Bệnh nhân còn lại ít nhất 3 cặp răng sau khớp nhau sau phẫu thuật.

- Bệnh nhân khơng có các dấu chứng loạn năng thái dương hàm trước phẫu thuật.- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.

Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật cắt đoạn tháo khớp.- Bệnh nhân xạ trị sau phẫu thuật.

- Bệnh nhân có tiền sử chấn thương hoặc phẫu thuật hàm mặt XHD vùng lồi cầu.- Bệnh nhân không tái khám đầy đủ.

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu

Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiệnCỡ mẫu được ước tính theo cơng thức:

Trong đó:

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

Vậy cỡ mẫu tối thiểu là 16 bệnh nhân.

2.2.3. Dụng cụ và trang thiết bị nghiên cứu2.2.3.1. Dụng cụ: