đánh giá sự thay đổi nhãn áp sau phẩu thuật cắt dịch kính bơm dầu silicone nội nhãn

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.3 MB, 126 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

---oOo---LÊ VÕ NGỌC QUYÊN

ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI NHÃN ÁPSAU PHẪU THUẬT CẮT DỊCH KÍNH

BƠM DẦU SILICONE NỘI NHÃN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:TS. VÕ QUANG MINH

BSCKII. NGÔ THANH TÙNG

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiêncứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng đượccông bố ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả luận văn

Lê Võ Ngọc Quyên

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOANMỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT ... i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH ... ii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT, PHÁP VIỆT ... iii

1.4. Tình hình nghiên cứu trong và ngồi nước ... 27

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 31

2.1. Đối tượng nghiên cứu ... 31

2.2. Phương pháp nghiên cứu ... 32

2.3. Đạo đức trong nghiên cứu ... 45

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 46

3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ... 46

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

3.2. Kết quả thay đổi nhãn áp sau 6 tháng theo dõi ... 51

3.3. Các yếu tố tương quan với nhãn áp sau phẫu thuật cắt dịch kính bơm dầusilicone. ... 56

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ... 65

4.1. Bàn luận về đặc điểm của mẫu nghiên cứu ... 65

4.2. Bàn luận kết quả sự thay đổi nhãn áp sau 6 tháng theo dõi ... 79

KẾT LUẬN ... 88

KIẾN NGHỊ ... 89

TÀI LIỆU THAM KHẢOPHỤ LỤC

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

LASER Light Amplification By Stimulated Emission OfRadiation

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT, PHÁP VIỆT

Cup disc ratio Tỉ lệ giữa lõm đĩa thị và đĩa thịIntraocular lens Thuỷ tinh thể nhân tạo

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Tính chất hóa học của dầu silicone và các chất độn nội nhãn thường

được sử dụng khác ... 15

Bảng 1.2: Tóm tắt ưu và nhược điểm của các phương pháp đo nhãn áp ... 27

Bảng 3.1: Đặc điểm mắt trước phẫu thuật ... 47

Bảng 3.2: Nguyên nhân phẫu thuật cắt dịch kính bơm dầu silicone ... 48

Bảng 3.3: Tình trạng thuỷ tinh thể trước phẫu thuật ... 49

Bảng 3.4: Đặc điểm trong phẫu thuật cắt dịch kính và bơm dầu silicone ... 50

Bảng 3.5: Sự khác biệt nhãn áp trước, sau phẫu thuật cắt dịch kính và bơm dầusilicone ở các thời điểm hậu phẫu khác nhau ... 52

Bảng 3.6: Mức độ tăng nhãn áp tại các thời điểm hậu phẫu sớm ... 53

Bảng 3.7: Đặc điểm lâm sàng ở những trường hợp tăng nhãn áp trong 3 tuần đầusau mổ ... 54

Bảng 3.8: Mức độ tăng nhãn áp tại các thời điểm hậu phẫu muộn ... 55

Bảng 3.9: Đặc điểm lâm sàng ở những trường hợp tăng nhãn áp từ 3 tuần đến 6tháng sau mổ ... 56

Bảng 3.10: Bảng phân tích đơn biến yếu tố tuổi ảnh hưởng sự thay đổi nhãn áp sauphẫu thuật ... 57

Bảng 3.11: Bảng phân tích đơn biến yếu tố giới tính ảnh hưởng sự thay đổi nhãnáp sau phẫu thuật ... 57

Bảng 3.12: Sự thay đổi nhãn áp ở mắt có bệnh lý đi kèm ... 58

Bảng 3.13: Bảng phân tích đơn biến các yếu tố của mắt ảnh hưởng sự thay đổinhãn áp sau phẫu thuật ... 59

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

Bảng 3.14: Phân tích đơn biến các chỉ định phẫu thuật cắt dịch kính bơm dầu

silicone ảnh hưởng đến tăng nhãn áp trong 2 giai đoạn hậu phẫu ... 59

Bảng 3.15: Hồi quy đơn biến yếu tố thời gian phẫu thuật và nhãn áp tại các thờiđiểm sau mổ ... 60

Bảng 3.16: Phân tích đơn biến các yếu tố trong phẫu thuật cắt dịch kính bơm dầusilicone ảnh hưởng đến nhãn áp trong 2 giai đoạn hậu phẫu ... 61

Bảng 3.17: Phân tích đơn biến yếu tố khơng cịn tồn tại bao sau trong phẫu thuậtcắt dịch kính bơm dầu silicone ảnh hưởng đến nhãn áp trong hậu phẫu sớm vàmuộn ... 62

Bảng 3.18: Phân tích đơn biến các yếu tố ảnh hưởng đến tăng nhãn áp trong giaiđoạn hậu phẫu sớm ... 63

Bảng 3.19: Phân tích đa biến yếu tố ảnh hưởng đến nhãn áp trong hậu phẫu sớm... 64

Bảng 4.1 Độ tuổi trung bình của các nghiên cứu ... 65

Bảng 4.2: Phân bố giới tính ở các nghiên cứu ... 66

Bảng 4.3: Đặc điểm của mắt trước phẫu thuật ở các nghiên cứu ... 67

Bảng 4.4: Tình trạng thuỷ tinh thể ở các nghiên cứu ... 75

Bảng 4.5: Tình trạng thuỷ tinh thể ở mắt có tăng nhãn áp sau phẫu thuật ... 75

Bảng 4.6: Tỉ lệ tăng nhãn áp trong các nghiên cứu ... 80

Bảng 4.7: Đặc điểm của mắt trong thời gian hậu phẫu ở các nghiên cứu ... 85

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu ... 46Biểu đồ 3.2: Phân bố giới tính trong nhóm nghiên cứu ... 47Biểu đồ 3.3: Biểu đồ thể hiện sự dao động nhãn áp trung bình trước và sau phẫuthuật tại các thời điểm khác nhau ... 51Biểu đồ 4.1: Biểu đồ dao động trung bình trong thời gian hậu phẫu 6 tháng ... 79

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Sơ đồ tóm tắt các phương pháp đo nhãn áp ... 24Sơ đồ 2.1: Sơ đồ qui trình thực hiện nghiên cứu ... 34

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Minh họa sợi dịch kính chuyển hướng từ song song với võng mạc thành

vng góc và hịa lẫn vào trong tế bào Müller ... 4

Hình 1.2: Phương pháp tạo sẹo dính lỗ rách võng mạc bằng que đốt ... 7

Hình 1.3: Minh họa cách thức cắt dịch kính qua pars plana với đường nước, đầucắt và đầu đèn. ... 9

Hình 1.4: Mô tả cơ chế tăng nhãn áp sau cắt dịch kính ... 10

Hình 1.5: Hình (a) thuỷ dịch được tiết ra nằm phía dưới, đẩy mống mắt và khốidầu silicone về phía trước gây nghẽn đồng tử. Hình (b) thuỷ dịch đi theo lỗ cắtmống chu biên phía dưới ra tiền phịng. ... 19

Hình 1.6: Dầu silicone nhũ tương ra tiền phịng tạo hình ảnh mủ ngược trong tiềnphịng ... 21

Hình 1.7: Bệnh lý giác mạc dải băng do dầu silicone ... 23

Hình 2.1: Kết quả đo được hiển thị trên màn hình ... 36

Hình 2.2: Nhãn áp kế I – care 200 version ... 37

Hình 2.3: Cắt mống chu biên dự phịng vị trí 6 giờ bằng đầu cắt dịch kính ... 38

Hình 2.4: Trao đổi dịch / khí ... 38

Hình 2.5: Dầu silicone 5000 centistoke dùng trong phẫu thuật ... 39

Hình 2.6: Bơm dầu silicone ... 39

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

Hình 4.3: Hình ảnh siêu âm bán phần trước tại thời điểm nhập viện ... 109Hình 4.4: Hậu phẫu ngày 1 thay dầu silicone và cắt màng hyaloid trước - cắt mốngchu biên ... 110

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật cắt dịch kính do tác giả Robert Machemer khởi xướng đầu tiên vớisự đóng góp của Thomas M. Aaberg, Sr vào cuối năm 1969 và đầu năm 1970. 1Mục đích ban đầu của phẫu thuật cắt dịch kính là loại bỏ dịch kính vẩn đục, thườnglà xuất huyết dịch kính. Sự thành cơng của phẫu thuật đầu tiên này đã dẫn đến sựphát triển kỹ thuật cắt dịch kính hiện đại, sự cải tiến các dụng cụ vi phẫu nhỏ hơnvà tinh tế hơn, các kỹ thuật laser quang đông võng mạc nội nhãn, cắt thủy tinh thể,bơm khí nở hoặc dầu silicone (Silicone oil – SO) nội nhãn đã điều trị hiệu quả rấtnhiều bệnh lý dịch kính – võng mạc khác nhau. Phẫu thuật cắt dịch kính ngày càngđược sử dụng rộng rãi trong ngành nhãn khoa nói chung và các bệnh dịch kính –võng mạc nói riêng. 2,3

Dầu silicone với đặc tính khơng bị hấp thu nên thể tích bơm nội nhãn ln cốđịnh, là một chất độn nội nhãn có hiệu quả trong thời gian dài và thích hợp chocác vết rách võng mạc phía trên mà khơng cần tư thế đầu đặc biệt. Điều này khiếncho dầu silicone trở thành một cơng cụ hữu ích trong trong phẫu thuật điều trị bệnhlý bong võng mạc, được tác giả Cibis giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1962. 4Ngàynay, dầu silicone thường dùng để chèn ép bên trong nhãn cầu ở nhiều loại phẫuthuật dịch kính, đặc biệt có ưu điểm trong phẫu thuật bệnh lý bong võng mạc tăngsinh đã thất bại với chất độn khí nở nội nhãn, bệnh lý xuất huyết dịch kính do chấnthương có bong võng mạc thứ phát và bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinhco kéo gây bong võng mạc. 5 Tuy nhiên, dầu silicone được cho là có liên quan đếnnhiều biến chứng, như đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp thứ phát và bệnh lý giácmạc mất bù. 6,7 Tăng nhãn áp thống qua hay liên tục có liên quan dầu silicone đãđược báo cáo là biến chứng thường gặp thứ hai xếp sau đục thuỷ tinh thể. 8 Trongkhi, phẫu thuật tán nhuyễn thuỷ tinh thể bằng sóng siêu âm và đặt thuỷ tinh thểnhân tạo nội nhãn là phương pháp điều trị bệnh đục thủy tinh thể hiệu quả, an toàngiúp cải thiện thị lực tốt cho bệnh nhân thì biến chứng tăng nhãn áp thứ phát có

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

thể xảy ra bất cứ lúc nào trong giai đoạn hậu phẫu với tỉ lệ tăng nhãn áp thay đổitùy báo cáo (từ 2,2% đến 56%) dẫn đến glơcơm thứ phát gây ra một gánh nặng mùlồ cho bệnh nhân cũng như ngành nhãn khoa. 5-10

Tại Việt Nam, cùng với sự phát triển của các phương tiện chẩn đốn và dụngcụ phẫu thuật trong lĩnh vực dịch kính – võng mạc, phẫu thuật cắt dịch kính bơmdầu silicone nội nhãn điều trị các bệnh lý bong võng mạc tăng sinh ngày càng trởnên phổ biến. Tuy nhiên, cho đến nay, chưa có cơng trình nghiên cứu đánh giá mộtcách cụ thể về những biến chứng do dầu silicone gây ra nói chung cũng như sựthay đổi nhãn áp sau phẫu thuật cắt dịch kính bơm dầu silicone nói riêng. Nghiêncứu của tác giả Lê Đỗ Tấn Sang và cộng sự thực hiện năm 2022, khảo sát sự thayđổi nhãn áp sau phẫu thuật cắt dịch kính nói chung. 11 Hơn nữa, loại dầu siliconenhẹ hơn nước có độ nhớt cao 5000 centistoke mới được đưa vào sử dụng tại bệnhviện Mắt TPHCM trong thời gian gần đây, dù đã được thế giới sử dụng từ năm1986, loại dầu này được nhiều nghiên cứu cho là chậm nhũ tương hố và từ đó cóthể giảm nguy cơ gây tăng nhãn áp. 12

Như vậy, câu hỏi đặt ra có thật sự tăng nhãn áp là biến chứng thường gặp, mứcđộ tăng nhãn áp, thời điểm thường xảy ra tăng nhãn áp cũng như các yếu tố nguycơ nào ảnh hưởng đến nhãn áp sau phẫu thuật. Từ vấn đề trên, chúng tôi tiến hànhnghiên cứu: “Đánh giá sự thay đổi nhãn áp sau phẫu thuật cắt dịch kính bơm dầusilicone nội nhãn” để trả lời câu hỏi này, nhằm đưa ra một chiến lược theo dõi,phát hiện, điều trị sớm những trường hợp tăng nhãn áp cũng như hạn chế nhữngyếu tố nguy cơ có “khả năng” ảnh hưởng đến nhãn áp sau phẫu thuật cắt dịch kínhbơm dầu silicone 5000 centistoke nội nhãn.

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Xác định tỉ lệ và mức độ tăng nhãn áp tại các thời điểm sau phẫu thuật cắtdịch kính bơm dầu silicone nội nhãn.

2. Đánh giá các yếu tố liên quan đến sự thay đổi nhãn áp sau phẫu thuật cắtdịch kính bơm dầu silicone nội nhãn.

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Cấu trúc khoang dịch kính

Thể tích dịch kính khoảng 4 ml, chiếm 80% thể tích nhãn cầu. Với thể tích vàvị trí nằm giữa thuỷ tinh thể và võng mạc, vai trị trước hết của dịch kính là cơhọc, tạo nên sức căng của nhãn cầu và áp giữ võng mạc. Ngồi ra, dịch kính đónggóp khoảng 4D cơng suất khúc xạ cho mắt, tạo môi trường trong suốt cho mắt, chỉsố khúc xạ là 1,34. Dịch kính cũng giúp bảo vệ võng mạc do hấp thu phần lớn cáctia tử ngoại từ mơi trường bên ngồi.

Dịch kính có dạng cầu, lõm phía trước tương ứng thủy tinh thể, gồm phần vỏvà nhân. Đáy dịch kính phủ ở vùng ora serrata, 1,5 – 2 mm ở phía trước, 1 – 3 mmở phía sau. Vỏ (màng hyaloid) dịch kính bao lấy dịch kính, dày 100-200 μm, mỏnghơn ở vùng hồng điểm và khơng có ở đĩa thị. Vỏ dịch kính dính với các cấu trúcliền kề, dính chặt nhất là tại đáy dịch kính. Tại đáy dịch kính, các sợi dịch kínhchuyển hướng từ song song thành vng góc với võng mạc.

Hình 1.1: Minh họa sợi dịch kính chuyển hướng từ song song với võng mạcthành vng góc và hịa lẫn vào trong tế bào Müller

Nguồn: Martinez-Toldos J.J, 2013. 13

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

Dịch kính là khối gel, 99% trọng lượng là nước. Các đặc tính cơ học và quanghọc gắn liền chặt chẽ với cấu trúc 3 chiều của gel hyaluronate và đặc biệt là hệthống mạng lưới collagen. Sự gắn kết giữa các sợi dịch kính và hyaluronate là nhờcác phân tử proteglycan và fibronectine. Trong trạng thái bình thường, các tế bàocủa dịch kính tổng hợp các thành phần của dịch kính. Các tế bào này nằm ở ngoạivi, dưới màng hyaloide. Tại bề mặt dịch kính – võng mạc, màng hyaloide sau làsự cô đặc đơn giản của khối dịch kính sau. Đây khơng phải là màng sinh học thậtsự. Tiếp xúc với màng hyaloide là màng màng giới hạn trong của võng mạc. Mànggiới hạn trong cũng là sự cơ đặc các phần mở rộng phía trong của tế bào Müller.Hyaluronate hoặc acid hyaluronic (gọi tắt là HA) là glycosaminoglycan - khơngchứa sulfat, mang điện tích âm. Điện tích âm này được trung hồ chủ yếu bằngcác điện tích dương Na+, Ca++, K+. Hyaluronat có khả năng hydrat hố mạnh, cóthể giữ nước gấp nhiều lần trọng lượng của mình. Chất này cũng có vai trị lọcphân tử quan trọng trong điều hoà lưu chuyển phân tử từ mô này sang mô khác.Chuỗi hyaluronat là một vịng xoắn đơi, trong đó các phân tử hydro ở C5 có khảnăng gắn các gốc tự do OH. Gel hyaluronate này được ổn định bởi mạng lưới sợicollagen mịn, type II, IX, V. Như vậy, dịch kính có cả proteoglycan vàglycosaminoglycan sulfat, loại chondroidine sulfate. Dịch kính giàu hàm lượngacid ascorbic (943 mmol/kg), cũng như thuỷ tinh thể. Hàm lượng acid ascorbiccủa dịch kính tăng khi chế độ ăn tăng vitamine C. Ngược lại, khi lượng acidascorbic trong chế độ ăn giảm thì nồng độ trong mơ mắt cũng giảm. Dịch kínhkhơng chứa các chất carotenoide (luteine, zeaxanthine), trong khi thuỷ tinh thể cóchứa những chất này nhưng ít hơn 10 lần so với hồng điểm. Acid ascorbic trongdịch kính giúp giảm oxy tiếp xúc quá nhiều với thuỷ tinh thể. Sự phân bố của oxytrong mắt được điều hoà chặt chẽ. Bình thường, oxy khuyếch tán từ hệ mạch võngmạc vào dịch kính. Thuỷ tinh thể phải được duy trì tình trạng ít oxy. Có sự chênhlệch nồng độ oxy trong buồng dịch kính, tạo nên chênh lệch nồng độ oxy giữavõng mạc và thuỷ tinh thể. Mức độ oxy thấp hơn ở trung tâm dịch kính. Có lẽ dịchkính đã tiêu thụ oxy. Vai trò này là nhờ nồng độ acid ascorbic trong dịch kính. Sau

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

phẫu thuật cắt dịch kính, chênh lệch nồng độ oxy mất hoặc giảm, oxy tiếp xúcnhiều với thuỷ tinh thể, dễ tạo nên đục thuỷ tinh thể. Có lẽ vitamin C có vai trịtrong phịng ngừa đục thuỷ tinh thể. Và điều này giải thích tình trạng đục thuỷ tinhthể sau phẫu thuật cắt dịch kính. 14

1.2. Phẫu thuật cắt dịch kính bơm dầu silicone

1.2.1. Lịch sử phẫu thuật cắt dịch kính bơm dầu silicone

Phẫu thuật điều trị bong võng mạc là một trong những thành công vĩ đại củalịch sử y học. Sự phát triển của các phương pháp phẫu thuật điều trị bong võngmạc có thể chia thành thời kỳ trước và sau năm 1920. Trước thời điểm này, có rấtít hoặc khơng có phương pháp điều trị nào thành công cho bệnh bong võng mạcVào năm 1920, Jules Gonin đã báo cáo phương pháp điều trị thành cơng bongvõng mạc đầu tiên bằng cách tạo sẹo dính lỗ rách võng mạc vào biểu mô sắc tốvõng mạc và lớp màng mạch bên dưới. Đóng góp chính của ông là chỉ ra rằng lỗrách võng mạc là nguyên nhân chính gây bong võng mạc và sự thành cơng củađiều trị bong võng mạc phụ thuộc vào việc làm kín các lỗ rách đó. Gonin đã xácđịnh, làm dấu chính xác vị trí lỗ rách võng mạc trên củng mạc. Việc định vị bằngcách ước tính khoảng cách từ lỗ rách võng mạc đến vùng ora serrata theo đườngkính đĩa thị khi soi đáy mắt, nhân con số đó với 1,5, sau đó cộng thêm 8 milimetra khoảng cách theo kinh tuyến của lỗ rách võng mạc với rìa giải phẫu giác mạc.Sau đó, ơng mở kết mạc và dùng dao rạch một đường ngắn trên củng mạc tại vị trílỗ rách võng mạc được làm dấu. Làm nóng que đốt nhiệt cho đến khi chuyển sangmàu trắng, đưa que qua vết cắt củng mạc để làm dính lỗ rách võng mạc vào biểumô sắc tố và màng mạch bên dưới, đồng thời dịch dưới võng mạc cũng được dẫnlưu ra ngoài. Phẫu thuật điều trị bong võng mạc đã đi được một chặng đường dàikể từ khi được thực hiện thành công lần đầu tiên bởi Gonin. Các phương phápphẫu thuật hiện đại điều trị bong võng mạc đã phát triển từ phương pháp của ông.15

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

Hình 1.2: Phương pháp tạo sẹo dính lỗ rách võng mạc bằng que đốt

Nguồn: Kreissig, 2016. 15

Chất độn nội nhãn thay thế dịch kính dùng trong phẫu thuật bong võng mạc từrất sớm. Năm 1911, tác giả Ohm lần đầu tiên đã bơm khơng khí vào khoang dịchkính để điều trị bong võng mạc. 16 Sức căng bề mặt lớn giữa khí độn và dịch tạođiều kiện cho việc lành các vết rách võng mạc, biểu mô sắc tố hấp thụ dịch cịn sótlại dưới võng mạc, giúp võng mạc áp. Do tỷ trọng của khí độn thấp hơn nước, cácbóng khí nội nhãn có lực nổi (byoyancy) giúp ép võng mạc áp vào biểu mô sắc tố.Tác động của lực nổi này lớn nhất tại đỉnh của bóng khí. Khi có tư thế đầu thíchhợp, lực nổi có thể tác động trực tiếp đến lỗ rách võng mạc, cho đến khi hắc –võng mạc dính lại và tạo sẹo. 17 Sau đó, Norton thấy rằng khơng khí khơng tồn tạiđủ lâu trong mắt cho quá trình tạo sẹo dính võng mạc xảy ra. Norton đã giới thiệukhí sulfur hexafluoride (SF6), một loại khí nở xấp xỉ gấp đơi thể tích khi được bơmvào mắt và thời tồn tại lâu gấp đôi so với cùng thể thích khơng khí. Khíperfluoroethane (C2F6) và perfluoropropane (C3F8) được Lincoff giới thiệu với khảnăng giãn nở nhiều hơn và tồn tại thậm chí cịn lâu hơn SF6 trong mắt. Các chấtnày đều không mùi, không màu và có tính trơ khi bơm vào nội nhãn. 16 Đến năm1962, Cibis là người đầu tiên sử dụng dầu silicone làm chất độn nội nhãn để điều

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

trị bong võng mạc. Ơng khơng sử dụng dầu silicone thay thế cho dịch kính mà sửdụng dầu silicone làm dụng cụ bơm vào nội nhãn nhằm để tách màng xơ ra khỏivõng mạc và ép võng mạc vào biểu mô sắc tố sau khi dẫn lưu dịch dưới võng mạcra ngồi. Kỹ thuật này gặp khó khăn do thực hiện trong điều kiện quang học chưaphát triển nên đã dẫn đến rất nhiều biến chứng. Trong cùng năm 1962, DavidKasner, một bác sĩ người Mỹ, đã chứng minh bằng thực nghiệm cho thấy nhãn cầucó thể dung nạp được tình trạng cắt bỏ tồn bộ dịch kính. Phát hiện của ơng có giátrị vơ cùng to lớn và đặt nền mống cho phẫu thuật dịch kính – võng mạc sau này.13 Gần một thập kỷ sau vào năm 1971, Robert Machemer báo cáo ca phẫu thuậtcắt dịch kính kính đầu tiên, sử dụng dụng cụ có kích thước đường kính 17 – gauge(1,4 milimet) đi qua vùng pars plana, đây là một dụng cụ đa năng có khả năngtruyền nước và tạo ra lực hút đủ để kẹp, cắt dịch kính. Với sự ra đời của hệ thốngchiếu sáng quang học vào năm 1972, phương pháp cắt dịch kính đã có đầy đủ bốnchức năng cơ bản là chiếu sáng nội nhãn, truyền nước, hút và cắt. 1 Năm 1974,Conor O'Malley và Ralph Heintz đã phát triển hệ thống cắt dịch kính qua bằngdụng cụ có kích thước đường kính 20 – gauge (0,9 milimet) qua ba đường cắt củngmạc cách rìa giải phẫu của giác mạc 3 – 4 mm. Ba đường vào cơ bản bao gồm:một đường nước vào khoang dịch kính nhằm duy trì ổn định áp lực nội nhãn, haiđường cịn lại nhằm tiếp cận khoang dịch kính, bao gồm một đường chiếu sáng vàđường còn lại nhằm đưa dụng cụ vào để thao tác hoặc lấy đi mô nội nhãn, dịchhoặc dị vật. 18 Từ đây, hàng loạt các cải tiến về hệ thống quang học, dụng cụ phẫuthuật, các chất hỗ trợ giúp phẫu thuật viên quan sát, phân biệt mô tốt hơn và cácchất độn thay thế dịch kính đã lấy được ra đời. 13,18 Năm 1976, J. Haut ở Paris đãthực hiện thành công ca phẫu thuật cắt dịch kính và bơm dầu silicone đầu tiên.Trong vài năm gần đây, việc ứng dụng bơm dầu silicone nội nhãn kết hợp với phẫuthuật cắt dịch kính đã trở thành phương pháp điều trị hiệu quả cho nhiều dạng bongvõng mạc tăng sinh, bong võng mạc lỗ rách khổng lồ và các dạng bong võng mạcphức tạp khác. 4,17,18

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

Hình 1.3: Minh họa cách thức cắt dịch kính qua pars plana với đường nước,đầu cắt và đầu đèn.

Nguồn: Omari A, 2023. 19

1.2.2. Biến chứng của phẫu thuật cắt dịch kính

Phẫu thuật cắt dịch kính là phẫu thuật nội nhãn phổ biến thứ ba tại Hoa Kỳ, vớitỷ lệ tăng 31% từ năm 2001 đến năm 2012. 20 Sự gia tăng này có thể liên quan đếnnhững cải thiện về tính an tồn của quy trình phẫu thuật, tăng tỉ lệ thành cơng bảotồn thị lực cho bệnh nhân. Tuy nhiên, khi đánh giá các biến chứng liên quan đếncắt dịch kính bao gồm: trong phẫu thuật (như rách võng mạc, xuất huyết võng mạc,xuất huyết hắc mạc) và sau phẫu thuật (tăng nhãn áp, tăng sinh màng xơ mạch,đục nhân thủy tinh thể xơ hóa, mất bù giác mạc, viêm mủ nội nhãn, bong võngmạc) từ năm 1994 đến năm 2005 cho thấy tỷ lệ biến chứng nặng như viêm nộinhãn, xuất huyết hắc mạc và bong võng mạc vẫn ổn định, nhưng tỷ lệ biến chứngít nghiêm trọng hơn như tỉ lệ tăng nhãn áp gây glôcôm tăng lên cùng với tỷ lệ phẫuthuật cắt dịch kính. 21

Phẫu thuật cắt dịch kính có thể liên quan đến biến chứng tăng nhãn áp thoángqua hoặc kéo dài, dẫn đến glơcơm thứ phát. Có ít hơn 10% các trường hợp xuấthiện tăng nhãn áp cấp tính do các nguyên nhân như tắc nghẽn lưới bè bởi tế bàohồng cầu, tế bào viêm hoặc mảnh vụn của nhân thủy tinh thể. Phần lớn các bệnh

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

nhân phát hiện glôcôm khi theo dõi sau mổ một thời gian dài về sau, đặc biệt trênnhững mắt không cịn thủy tinh thể. 22

Hình 1.4: Mơ tả cơ chế tăng nhãn áp sau cắt dịch kính

A: Mức pO2 thấp trong khoang dịch kính, xung quanh TTT trong suốt và ở gócTP. O2 khuếch tán qua giác mạc vào TP và từ mạch máu võng mạc vào khoang

dịch kính. B: Sau phẫu thuật cắt dịch kính, pO2 tăng trong khoang dịch kính,

xung quanh TTT cùng với sự phát triển của đục TTT. C: Sau lấy TTT và đặt

IOL, pO2 tăng ở góc TP.Nguồn: Siegfried, 2019. 2

Oxy và các sản phẩm của sự oxy hóa là những độc tố cho nhiều thành phần nộinhãn. Dịch kính là một cấu trúc quan trọng của nhãn cầu trong việc duy trì hằng

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

định nội mơi về mặt sinh hóa, giúp tiêu thụ O2 và bảo vệ thủy tinh thể khỏi tổnthương do sự oxy hóa. Nghiên cứu cho thấy mắt cịn dịch kính dạng gel tập trungmột lượng lớn acid ascorbic hơn so với mắt có dịch kính dạng lỏng bởi sự thốihóa hay cận thị. Do đó, mắt cịn dịch kính dạng gel tiêu thụ O2 nhanh chóng hơn,nồng độ O2 tăng có thể được điều hịa bằng cơ chế chống oxy hóa của dịch kínhvà thủy tinh thể. Khi O2 xuyên màng tế bào vào thủy tinh thể, phần lớn sẽ đượctiêu thụ bởi phản ứng phosphorin hóa xảy ra ở những lớp ngoài cùng của thủy tinhthể, là nơi tế bào tập trung nhiều bào quan ty thể. Ngồi ra, thủy tinh thể cịn chứanồng độ cao của acid ascorbic, góp phần giúp tiêu thụ O2. Mặc dù vậy, trong thờigian dài, cùng với sự đục thủy tinh thể tiến triển, khả năng chống oxy hóa của thủytinh thể giảm dần hoặc nếu nồng độ O2 xung quanh tăng cao trong thời gian dài,sự oxy hóa dần xảy ra ở trung tâm thủy tinh thể, cũng làm nhân thủy tinh thể đục.Khoảng 50% bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt dịch kính sẽ có nguy cơ đụcthủy tinh thể xơ hóa trong vịng 1 – 3 năm sau đó. 23 Bên cạnh thủy tinh thể, cáccấu trúc khác của nhãn cầu cũng có khả năng chịu ảnh hưởng của sự oxy hóa này.Các tế bào trong nhãn cầu bình thường được hoạt động dưới nồng độ O2 riêngphần thấp, sẽ khơng thích nghi được với sự thay đổi O2 nói trên. Trên mắt đã phẫuthuật lấy thủy tinh thể, nồng độ O2 cao trực tiếp khuếch tán vào tiền phịng và đếnlưới bè là nơi thốt lưu thủy dịch. O2 tự do tồn tại dưới dạng phân tử khơng đượctiêu thụ hoặc chuyển hóa thành các dạng hợp chất không bền (ROS – ReactiveOxygen Species), sẽ gây tổn thương RNA, DNA và protein, làm biến đổi mànglipid tế bào và thúc đẩy hiện tượng chết theo chương trình nhanh hơn ở vùng lướibè. Bên cạnh đó, người ta thấy rằng, trong thủy dịch của các mắt đã cắt dịch kính,có sự gia tăng nồng độ của các cytokine gây viêm trong một thời gian rất lâu sauđó (có thể đến 5 năm). Điều này càng thúc đẩy thủy tinh thể thoái hóa và tổnthương lưới bè. 2

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

1.2.3. Cơ chế tác dụng của dầu silicone1.2.3.1. Đặc điểm của dầu silicone

Cấu tạo

Silicone được tạo thành từ các đơn vị lặp lại của siloxan. Trên thực tế, thuật ngữsilicone là một thuật ngữ chung đề cập đến tất cả các vật liệu được tạo thành từsiloxan, bao gồm silicone ở dạng lỏng (ví dụ: dầu silicone), cũng như silicone ởdạng rắn (ví dụ: lốp xe). Siloxan bao gồm một silic và một phân tử oxy, có cơngthức hóa học [-Si-O-]. Vì silicone có khả năng hình thành hai liên kết bổ sung trêncác mặt của nó, các chuỗi bên hữu cơ hoặc vơ cơ khác nhau có thể được gắn vàophân tử silicone để tạo thành các polyme với các đặc tính khác nhau. 24

Trọng lượng riêng

Dung dịch nước có trọng lượng riêng khoảng 1,01. Dầu silicone có thể nhẹ hoặcnặng hơn nước, loại được sử dụng phổ biến nhất là polydimethylsiloxan (PDMS)(siloxan với hai chuỗi bên metyl gắn liền với nhau), có trọng lượng riêng 0,97, nhẹhơn nước. PDMS có nhiều độ nhớt khác nhau. Đối với tất cả PDMS, trọng lượngriêng vẫn giữ nguyên bất kể chiều dài chuỗi hay trọng lượng phân tử là do mật độphân tử của đơn vị lặp lại không phụ thuộc vào độ dài chuỗi. Do đó, tất cả PDMSđều có trọng lượng riêng giống nhau và tất cả chúng đều nổi khi có mặt nước hoặcdung dịch nước. 25

Lực nổi

Diện tích tiếp xúc với võng mạc, kích thước và hình dạng của chất độn nội nhãnquyết định hiệu quả của việc chèn ép. Điều này được quyết định chủ yếu bởi lựcnổi. Khi lực nổi lớn, như trong bóng khí nở nội nhãn, bóng khí có dạng hình cầu.Ngược lại, khi lực nổi nhỏ hơn, chất độn nội nhãn có dạng hình cầu tương đối, nhưtrong trường hợp dầu silicone. Vì lý do này, bóng khí nở nội nhãn tạo ra diện tíchtiếp xúc với bề mặt võng mạc lớn hơn so với thể tích tương đương của bóng dầusilicone. Đã có nghiên cứu chứng minh rằng bóng dầu silicone hầu như không tiếp

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

xúc với võng mạc cho đến khi mắt được lấp đầy gần 50%. Ngược lại, một bóngkhí nhỏ (nhỏ khoảng 0,28 mL) đã chèn ép lên đến 90° cung trên võng mạc. Đaiđộn củng mạc tạo ra vết lõm vào khoang dịch kính gần như hình cầu và dầusilicone không thể tiếp xúc với võng mạc ở hai bên vết lõm do dầu silicone giữnguyên dạng hình cầu và khơng lấp đầy các phần lõm do vết lõm tạo ra. Vì vậy,khi có chỉ định dùng dầu silicone làm chất độn nội nhãn, phải bảo đảm bơm dầuđến mức vừa đủ lấp đầy gần 100% thể tích khoang dịch kính nhằm đạt được hiệuquả chèn ép nội nhãn mà không gây tăng nhãn áp sau mổ do bơm dầu quá mức. 25

Sức căng bề mặt

Sức căng bề mặt là lực có xu hướng giữ cho tồn bộ bóng dầu silicone đượcngun khối. Nhiều nghiên cứu đã đưa ra kết luận rằng bong bóng dầu siliconenguyên vẹn khi sức căng bề mặt trên 6 mN/m (milli-Newton/mét). Điều này rấtquan trọng vì hiệu quả chèn ép chỉ xảy ra khi bóng dầu silicone cịn ngun vẹn.Dầu silicone 5000 centistoke tiếp xúc với nước tinh khiết, sức căng bề mặt là 40mN/m. Sức căng này giảm xuống còn 33 mN/m khi tiếp xúc với dịch sinh lý. Sựhiện diện của các tạp chất như protein, lipid, hoặc đơn giản là máu, cũng có thểlàm thay đổi sức căng bề mặt. Ví dụ, khi có máu, sức căng bề mặt có thể giảm hơnnữa xuống cịn 14 mN/m. 25

Độ nhớt

Độ nhớt là thước đo khả năng chống biến dạng của chất lỏng khi chịu một áplực cắt. Cần năng lượng cao hơn để làm biến dạng chất lỏng có độ nhớt cao, trongkhi cần năng lượng thấp hơn khi làm biến dạng chất lỏng ít nhớt hơn. Nói chung,dầu silicone có chiều dài chuỗi dài hơn có độ nhớt cao hơn.

Dầu siliocone hiện có độ nhớt dao động từ 1000 centistoke đến 5700 centistoke.Dầu silicone có độ nhớt thấp 1000 centistoke đã được sử dụng trong nghiên cứunổi tiếng Silicone Study, 26 trong khi dầu silicone 5000 centistoke là loại dầu duynhất được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm phê duyệt để sử dụng nội nhãn

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

ở Hoa Kỳ. Sự khác biệt thực tế giữa dầu silicone có độ nhớt khác nhau là: (1) thờigian bơm vào nhãn cầu lâu hơn khi độ nhớt tăng lên (2) dễ dàng lấy dầu siliconera hơn khi độ nhớt giảm xuống và (3) nguy cơ nhũ tương hố. Hiệu ứng chèn épnội nhãn khơng khác biệt giữa các loại dầu silicone với độ nhớt khác nhau. Thôngthường, dầu silicone được lấy đi sau 3 tháng đến 6 tháng nếu võng mạc áp vàkhơng có tăng nhãn áp cũng như các biến chứng khác xuất hiện. 16,25

Ngồi nhóm dầu silicone nhẹ hơn nước, cịn có nhóm dầu silicone nặng hơnnước là Perfluorocarbon liquid (PFCL) là một hydrocacbon flo hóa tổng hợp cóchứa liên kết cacbon – flo. Một số còn chứa các nguyên tố khác như hydro, bromuavà nitơ. Cấu trúc hóa học của chúng có thể là chuỗi thẳng hoặc vòng. Các hợp chấtmạch thẳng chứa các chuỗi cacbon từ C5 đến C9, trong khi các hợp chất dạng vòngđược tạo thành từ các chuỗi cacbon từ C5 đến C17. Nhìn chung, tất cả PFCL đềukhơng mùi, khơng màu, độ nhớt thấp và có trọng lượng riêng cao hơn nước. Chúngổn định ở nhiệt độ cao và khơng hấp thụ bước sóng của tia laser thường được sửdụng. Một số PFCL đã được nghiên cứu để sử dụng trong nhãn khoa bao gồmperfluoro-n-octane (C8F18), perfluoroethylcyclohexane (C8F16),perfluorodecalin (C10F18), perfluorooctybromide (C8F17Br),perfluorophenanthrene (C14F24), perfluorotributylamine (C12F27N) vàperfluorotri-n-propylamine (C9F21N). Tính chất hóa học và vật lý thay đổi tùytheo cấu trúc hóa học. 25,27,28 Chi tiết được liệt kê trong bảng:

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

Bảng 1.1: Tính chất hóa học của dầu silicone và các chất độn nội nhãnthường được sử dụng khác

Chất độn nội

Trọng lượngriêng (g/cm3

Sứccăng bề

mặt(mN/m)

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

Trong các loại PFCL, chỉ có perfluoro-n-octane (C8F18) được Cục Quản lý Thựcphẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ chấp thuận sử dụng nội nhãn vì nó ở dạng tinh khiếtnhất và đã có nghiên cứu chứng minh rằng C8F18 khơng có độc tính khi để trongmắt thỏ tới 1 tuần. 25

Mặc dù PFCL chủ yếu được sử dụng như một cơng cụ phẫu thuật có độ an tồncao, nhưng độc tính do sử dụng nội nhãn kéo dài đã được báo cáo trên động vậtcũng như con người. Do đó, PFCL phải được lấy ra khỏi mắt hoàn toàn khi kếtthúc phẫu thuật. Độc tính đối với mắt có thể theo cơ chế hóa học hoặc cơ học:

- Độc tính hóa học có liên quan đến cả khả năng vận chuyển oxy cao vàsự hiện diện của các tạp chất phân cực. Khả năng vận chuyển oxy caocủa PFCL có thể gây tổn thương võng mạc và mạch máu theo hai cách.Đầu tiên, áp suất riêng phần cao của oxy trong PFCL cịn sót lại gây comạch máu võng mạc. Thứ hai, độc tính oxy trực tiếp cũng có khả nănggây tổn thương mạch máu võng mạc quan sát được trên mô học bao gồmmất chu bào và tế bào nội mô của mạch máu võng mạc. Các tạp chấtphân cực có thể làm thay đổi bề mặt của PFCL, làm cho nó ít có khảnăng hấp thụ lipoprotein, đây là yếu tố quan trọng trong việc hình thànhmàng xơ tăng sinh.

- Độc tính cơ học là do PFCL sót lại sẽ gây ra lực đè nén kéo dài làm tổnthương võng mạc bên dưới, do trọng lượng riêng cao. Những thay đổimô học ở võng mạc do bị chèn ép kéo dài bao gồm mất lớp đám rốingoài, sự dịch chuyển của nhân tế bào cảm thụ quang ra đoạn ngồi vàteo biểu mơ sắc tố võng mạc. 25,27,28

1.2.3.2. Chỉ định bơm dầu silicone nội nhãn

Trước khi phẫu thuật cắt dịch kính xuất hiện, dầu silicone đã được sử dụng đểbơm vào nội nhãn bởi tác giả Paul Cibis. 4 Trong thời gian đầu, vô số các biếnchứng nặng xảy ra khiến nó được sử dụng rất hạn chế. Về sau, dầu silicone dần

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

được cải tiến về chất lượng cũng như sự phát triển của hệ thống quang học sử dụngtrong phẫu thuật. Và từ đó đến nay, nhóm chất này được sử dụng rộng rãi trongđiều trị bệnh lý dịch kính – võng mạc. 5,16 Từ những năm 1960, dầu silicone đãđược sử dụng như một chất thay thế dịch kính đóng vai trò làm chất độn nội nhãnlâu dài trong phẫu thuật võng mạc, thường trong thời gian từ 3 – 6 tháng tùy thuộcvào loại dầu, tình trạng bong võng mạc và sự lựa chọn của bác sĩ phẫu thuật. Trongmột số trường hợp bong võng mạc phức tạp tăng sinh nặng, có nguy cơ bong võngmạc tái phát cao khi lấy dầu silicone ra, những trường hợp này có thể để dầu lạilâu dài. 29

Hiện nay, dầu silicone thường được dùng làm chất độn nội nhãn trong điều trịbệnh lý như sau:

+ Bong võng mạc tăng sinh

+ Bong võng mạc có lỗ rách võng mạc khổng lồ+ Bong võng mạc thứ phát do chấn thương

+ Bong võng mạc thứ phát do bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh cokéo

+ Một chỉ định khác hiếm gặp hơn là bơm vào mắt nhãn áp thấp mạn tính đểduy trì nhãn áp tối thiểu cho chức năng thị giác. 30

Dầu silicone khơng bị hấp thu nên thể tích bơm nội nhãn ln cố định. Điềunày giúp cho chúng có vai trị là một chất độn có hiệu quả trong thời gian dài vàthích hợp cho các vết rách võng mạc phía trên mà khơng cần tư thế đầu đặc biệt.Mặc khác, do đặc tính khơng giãn nở khi lên độ cao, bệnh nhân sau phẫu thuậtđược phép đi máy bay hoặc lên vùng cao một cách an toàn. 31

1.2.3.3. Biến chứng của dầu silicone

Nhược điểm của dầu silicone là cần một phẫu thuật khác để lấy chúng ra khỏinhãn cầu. 31,32 Ngoài ra, một số biến chứng khác của dầu silicone như sau:

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

Đục thủy tinh thể:

Sự hình thành đục thủy tinh thể sau phẫu thuật cắt dịch kính bơm dầu siliconedo nhiều yếu tố. Từ lâu đã có nhiều nghiên cứu cho thấy ngồi dầu silicone, đụcthủy tinh thể có thể hình thành do phẫu thuật cắt dịch kính hoặc do đụng chạmdụng cụ trong q trình phẫu thuật. Cơ chế chính xác gây đục thuỷ tinh thể củadầu silicone vẫn chưa rõ ràng, một số báo cáo cho rằng quá trình trao đổi chất bịqua bao sau thuỷ tinh thể bị tổn thương hoặc do độc tính trực tiếp của dầu siliconelên thuỷ tinh thể. Giống như khí nở độn nội nhãn, có thể gây ra tình trạng đục dướibao sau thuỷ tinh thể dạng lông vũ trong giai đoạn đầu hậu phẫu, dầu silicone gâyra sự hình thành các khơng bào ở mặt sau của thủy tinh thể. Tình trạng đục thủytinh thể bao sau sớm này có thể tự khỏi, sau đó diễn tiến đến đục xơ cứng nhânthuỷ tinh thể và đục thủy tinh thể chín trắng. Mặc dù việc lấy dầu silicone sớmđược cho là có lợi trong việc giảm nguy cơ hình thành đục thủy tinh thể, vẫn cónhững báo cáo về sự hình thành đục thủy tinh thể ngay cả dầu silicone được lấy raở tuần thứ 6 sau mổ. 33

Tăng nhãn áp:

Tăng nhãn áp cao kéo dài có thể gây tổn hại thần kinh thị giác, gây glôcôm thứphát, ảnh hưởng lớn đến sự thành công của phẫu thuật cắt dịch kính và có thể dẫnđến mất thị lực. Có một số cơ chế tăng nhãn áp được báo cáo liên quan đến dầusilicone có thể được chia thành hai nhóm:

- Nhóm tăng nhãn áp sớm sau phẫu thuật khởi phát trong vòng 3 tuần sau phẫuthuật. Cơ chế của tăng nhãn sớm có thể là: 34

+ Bơm dầu silicone quá mức (overfill). Theo tác giả Xue, 35 khơng có sựkhác biệt về sự đánh giá nhãn áp trong mổ bằng tay của phẫu thuật viên có kinhnghiệm và đo bằng nhãn áp kế khí nén.

+ Nghẽn đồng tử do dầu silicone: Nghẽn đồng tử xảy ra khoảng 0,9% cáctrường hợp cắt dịch kính có bơm dầu nội nhãn. Đa số các trường hợp này xảy ra ở

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

mắt không cịn thủy tinh thể. Bóng dầu silicone gây bít đồng tử, làm tắc nghẽn lưuthông của thủy dịch từ hậu phòng ra tiền phòng. 36 Theo một nghiên cứu khác củatác giả Jackson và cộng sự37 biến chứng này gặp khoảng 6% các trường hợp cóthủy tinh thể nhân tạo hoặc còn thủy tinh thể nhưng màng hyaloid bị phá vỡ và cóhiện tượng tổn thương dây chằng Zinn. Để phòng ngừa, phẫu thuật viên nên cắtmống chu biên dự phòng trong lúc mổ. 30 Nếu lỗ cắt mống chu biên hiệu quả, cóthể làm giảm nhãn áp đến 66% và giảm nguy cơ dính mống chu biên trước đến46%.38 Thực tế, 1/3 các trường hợp có lỗ cắt mống dự phịng này bị bít tắc sau mổ,đặc biệt trên mắt có tăng sinh võng mạc do đái tháo đường. 5 Theo tác giả Zalta vàcộng sự, 38 tỉ lệ thất bại trong 2 ngày đầu là 31% và 85% trong 1 tháng. Beekhuicho rằng thất bại của lỗ cắt mống mắt chu biên dưới để đạt được tiền phòng khơngcó dầu silicone do: (1) kích thước khơng phù hợp (quá nhỏ hoặc quá lớn hơn 2milimet), (2) vị trí không đúng (ở giữa bờ đồng tử và mống mắt chu biên thay vìở chu biên), (3) giảm tiết thuỷ dịch do tổn thương thể mi và (4) hiện tượng bongvõng mạc do lực co kéo hoặc xuất hiện bong hắc mạc làm giảm thể tích khoangdịch kính. 39

Hình 1.5: Hình (a) thuỷ dịch được tiết ra nằm phía dưới, đẩy mống mắt vàkhối dầu silicone về phía trước gây nghẽn đồng tử. Hình (b) thuỷ dịch đi

theo lỗ cắt mống chu biên phía dưới ra tiền phịng.

Nguồn: Gholam A Peyman, 200640

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

+ Viêm nhiễm sau các phẫu thuật nội nhãn nói chung và khơng liên quan đếndầu silicone.

+ Liên quan đến việc sử dụng corticoids kháng viêm sau phẫu thuật.- Nhóm tăng nhãn áp khởi phát muộn sau 3 tuần, cơ chế do:

+ Sự bít tắc lưới bè bởi giọt dầu silicone.

+ Di chuyển dầu silicone bị nhũ tương hoặc khơng nhũ tương hố vào tiềnphòng: khi dầu silicone nhẹ hơn nước bị nhũ tương hóa xuất hiện ở tiền phịng, nósẽ nổi bên trên thủy dịch, tạo hình ảnh mủ tiền phịng ngược (inverse hypopyon),gây tắc đường thoát lưu thủy dịch và dẫn đến glơcơm góc mở thứ phát. 5 Chất độnnày trong tiền phòng nên được lấy ra sớm nhằm ngăn ngừa biến chứng tăng nhãnáp. Tỉ lệ nhũ tương hóa của dầu silicone thay đổi từ 0,7-56% các trường hợp và làyếu tố dự đoán xấu về khả năng kiểm soát nhãn áp trong điều trị. 8 Các giọt dầusilicone bị nhũ tương hóa có thể di chuyển đến góc tiền phịng, dẫn đến giảm thoátlưu thủy dịch. 16 Xu hướng nhũ tương hóa tùy thuộc vào độ tinh khiết, độ nhớt vàthời gian tồn tại của chúng trong nhãn cầu. 30 Gần như tồn bộ các trường hợp cóbơm dầu silicone đều bị nhũ tương hóa nếu tồn tại trong mắt trên 1 năm. Bên cạnhđó, độ nhớt là một yếu tố khá tương quan với trọng lượng phân tử cấu tạo nên cácpolymer trùng hợp. Dầu silicone trọng lượng phân tử thấp thường là các sản phẩmthương mại có độ nhớt kém, khiến cho sự di chuyển các giọt dầu vào mô ở nhiệtđộ sinh lý dễ dàng hơn. 5 Hiện tượng nhũ tương hóa dầu thành các vi giọt liên quanđến tăng nhãn áp. 41 Có giả thiết cho rằng các vi giọt này làm tắc nghẽn vùng bèvà/hoặc gây hiện tượng viêm, độc cho con đường thoát lưu thủy dịch. Tuy nhiên,vẫn có nghiên cứu ghi nhận rằng nhãn áp vẫn bình thường khi các giọt dầu có mặtở góc tiền phịng và glơcơm có thể xảy ra trước khi dầu silicone bị nhũ tương hóa.42

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

Hình 1.6: Dầu silicone nhũ tương ra tiền phịng tạo hình ảnh mủ ngượctrong tiền phịng

Nguồn: Williamson, 202112+ Viêm mãn tính.

+ Dính góc tiền phịng.+ Glơcơm tân mạch.+ Chấn thương.

Nhũ tương hoá:

Dầu silicone nhũ tương hoá là sự phân tán dầu silicone từ một bóng dầu lớnthành các giọt dầu nhỏ hơn, nhũ tương hóa có thể dẫn đến tăng nhãn áp, viêm vàhình thành màng tăng sinh. Quá trình nhũ tương hóa có thể xảy ra sớm trong vòng1 tuần sau phẫu thuật, nhưng thời gian phổ biến nhất là vài tháng sau phẫu thuật,đây là kết quả của lực cắt xé do ma sát giữa dầu silicone và các chất lỏng nội nhãnkhác. 43 Bình thường năng lượng bề mặt của những giọt dầu silicone nhỏ là cao vàdo đó chúng có xu hướng kết hợp lại để tạo thành một bóng dầu silicone lớn. Qtrình nhũ tương hóa xảy ra khi năng lượng bề mặt của giọt dầu silicone bị giảmkhi có mặt của các chất hoạt động bề mặt. Chất hoạt động bề mặt có thể bao gồmphospholipid, protein, lipoprotein hoặc là các mảnh vụn tế bào. Sự phân tán giọtdầu địi hỏi lực có lực cắt xé giữa dầu silicone và bề mặt võng mạc, điều này phụthuộc vào mức độ chuyển động của mắt. Khi thể tích bóng dầu silicone càng lớn

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

thì tổng diện tích tiếp xúc giữa dầu và thuỷ dịch xung quanh càng lớn, dẫn đến sựgiảm chuyển động của dầu và thuỷ dịch. Điều này làm tăng độ ổn định, giảm lựccắt xé gây nhũ tương hoá. Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận rằng dầu silicone có độnhớt cao hơn có xu hướng khó phân tán hay khó nhũ tương hố hơn. Tuy nhiên,khơng có bằng chứng cho thấy việc sử dụng dầu silicone có độ nhớt vượt quá 5000centistoke sẽ mang lại lợi ích. Lý do là có nhiều yếu tố gây nhiễu bao gồm mứcđộ phá vỡ hàng rào máu mắt, mức độ viêm và thể tích dầu silicone được bơm vàonhãn cầu. Những yếu tố này thay đổi đối với mỗi trường hợp cụ thể, do đó, đơikhi, hiện tượng nhũ tương hố xảy ra rất sớm. Tuy nhiên, có sự đồng thuận rằngnếu dầu silicon được sử dụng như điều trị bảo tồn, độn nội nhãn lâu dài thì nên sửdụng dầu silicone 5000 centistoke. Hiện nay, với sự ra đời của các hệ thống cắtdịch kính với kích thước đường kính kính dụng cụ cỡ nhỏ, việc sử dụng dầusilicone có độ nhớt thấp hơn đã tăng lên, chủ yếu là do nó dễ dàng được bơm vàovà lấy ra. 44

Bệnh lý giác mạc:

Dầu silicone sử dụng làm chất độn nội nhãn kéo dài có liên quan đến bệnh lýgiác mạc dạng dải băng ở giai đoạn đầu và bệnh lý giác mạc bọng mất bù ở giaiđoạn muộn. Tỷ lệ bệnh lý giác mạc liên quan dầu silicone quan sát được trongNghiên cứu Silicone là 27% sau 24 tháng theo dõi và các yếu tố nguy cơ được báocáo là đã mổ thuỷ tinh thể đặt thuỷ tinh thể nhân tạo nội nhãn (Introcular Lens –IOL), aphakia, tân mạch mống mắt trước phẫu thuật. 26 Sự tiếp xúc giữa dầu vànội mô giác mạc là yếu tố chính góp phần vào sự phát triển của bệnh giác mạc dodầu silicone. Các biện pháp nhằm giảm thiểu nguy cơ xảy ra bệnh lý giác mạc dodầu silicone chủ yếu liên quan đến việc giảm sự di chuyển của dầu vào tiền phòngbao gồm cắt mống mắt chu biên trong phẫu thuật và lấy dầu sớm. 25

Giảm thị lực:

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

Cơ chế gây giảm thị lực sau khi cắt dịch kính bơm dầu silicone là không rõràng. Đặc điểm trên chụp cắt lớp quang học và chụp mạch huỳnh quang không gợiý được nguyên nhân. Trên điện võng mạc chỉ cho thấy có liên quan đến vùnghồng điểm. Có nghiên cứu cho rằng trong phẫu thuật lấy dầu silicone, bóng dầucó dạng hình cầu có thể tạo thành một thấu kính ngưng tụ mạnh, tập trung ánhsáng từ đèn sinh hiển vi và đèn nội nhãn, dù trong thời gian ngắn nhưng có thể gâytổn thương lên hồng điểm và từ đó ảnh hưởng đến thị lực. 25,45

Hình 1.7: Bệnh lý giác mạc dải băng do dầu silicone

Nguồn: He, 202146

1.3. Nhãn áp1.3.1. Định nghĩa

Nhãn áp là áp lực của các chất lỏng bên trong nhãn cầu tác động lên củng mạcvà giác mạc của nhãn cầu, được xác định bằng sự cân bằng giữa lượng thủy dịchmà mắt tạo ra và sự thoát lưu ra khỏi mắt qua vùng bè. 47

Phương trình Goldmann:

Po = (F / C) + PvPo: nhãn áp tính bằng milimét thủy ngân (mmHg)F: tốc độ hình thành thuỷ dịch 1,9 mm3/phútC: trở kháng của dòng chảy

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

1.3.2. Các phương pháp đo nhãn áp

Sơ đồ 1.1: Sơ đồ tóm tắt các phương pháp đo nhãn áp

Phương pháp đo nhãn áp trực tiếp

Sử dụng kim được nối với dây dẫn tới cột nước để chọc vào tiền phòng. Chiều cao của cột nước tương đương với áp lực nội nhãn. 48

Phương pháp đo nhãn áp gián tiếp 1.3.2.1. Ước lượng nhãn áp bằng tay

Bệnh nhân được yêu cầu nhìn xuống để tránh sờ qua sụn mí. Dùng hai ngón tay trỏ ấn vào mí phía trên sụn nhằm ước lượng độ cứng của củng mạc thông qua sự dao động của chất lỏng bên trong nhãn cầu. Phương pháp này mang tính chất chủ quan cho phép ta ước lượng ba mức độ: mắt mềm, cứng, trung bình. Tuy nhiên cách đo này thực hiện nhanh cho phép ước đoán sơ bộ nhãn áp sau mổ, sau chấn thương, trong những tình huống khơng cho phép đo nhãn áp bằng dụng cụ. 47

Đo nhãn áp

Gián tiếp

NAK ấn lõm

Tiếp xúc (Schiotz)Không tiếp xúc

(I - care)

Ước lượng NA

Tiếp xúc (Golmann, Maklacov, Tonopen)

Không tiếp xúc (NAK hơi)Trực tiếp

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

F cố định nên khi đo nếu ta biết được đường kính tiếp xúc thì ta tính được NA.

NAK Goldmann: Goldmann nhận thấy khi áp một mặt phẳng lên giác mạc,

ngoài các yếu tố tham gia theo định luật Imbert – Fick, cịn có sự tham gia lực đànhồi của giác mạc (N) và lực hút do sức căng bề mặt của phim nước mắt (M). Dođó ta có hệ thức:

𝑊 + 𝑀 = 𝑃𝑥𝑆 + 𝑁Suy ra:

𝑃 =𝑊 + 𝑀 − 𝑁𝑆

Để đo nhãn áp, Goldmann đã chọn diện tích tiếp xúc có trị số cố định là 7,354mm2 ứng với đường kính 3,06 milimét, bởi vì trị số này cho phép: lượng thuỷ dịchdi chuyển trong lúc đo chỉ có 0,56 mm3 không đáng kể, nhãn áp đo được gần vớinhãn áp thực sự, lực M và N triệt tiêu nhau, bán kính độ cong giác mạc ít ảnhhưởng đến kết quả đo. Có thể chuyển thẳng chỉ số W tính bằng gm sang mmHgbằng cách nhân 10.

Nguyên tắc đo là tìm lực tác động lên giác mạc để có mặt phẳng tiếp xúc cố địnhlà d = 3,06 milimét và như vậy sẽ tìm ra nhãn áp P. Để thực hiện điều này,Goldmann đã chế ra dụng cụ gồm đầu đo gắn vào hộp chứa mà bên ngồi có núm

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

chỉnh lực đầu đo áp vào giác mạc. Bên trong đầu đo có hệ thống lăng kính đặt đốiđỉnh, biến vòng tròn tiếp xúc thành hai nửa vòng trong có đường kính 3,06 milimétkề nhau khi nhìn qua thị kính sinh hiển vi. 47

NAK Mckay-Marg: khi đo có bộ phận ghi nhận các giai đoạn làm dẹt giác

mạc và ghi nhận trên một băng giấy. Đây là loại NAK chính xác nhất khi đo trênmắt có giác mạc bị phù hoặc sẹo. 49

NAK Tonopen: là phiên bản khác của NAK Mckay-Marg nhưng dùng pin và

có thể cầm tay. 49

NAK không tiếp xúc: NAK hơi. Trong phương pháp đo nhãn áp hơi, lực đè

phẳng tạo ra do cột không khí được phát ra với cường độ tăng dần. Tại điểm làmphẳng giác mạc, cột khơng khí bị tắt, lực tại thời điểm đó được ghi lại và chuyểnthành mmHg. Các số đo nhãn áp từ NAK hơi có thể bị đánh giá thấp ở trường hợpnhãn áp cao và đánh giá quá cao ở trường hợp nhãn áp thấp so với NAK Goldmann.Tối thiểu nên được đo 3 lần để ước tính nhãn áp trung bình. 49

1.3.2.3. Nhãn áp kế ấn lõm

Nguyên tắc là đo độ lõm của giác mạc sẽ lõm vào nhiều hơn khi một lực tácđộng vào mắt mềm hơn là vào mắt cứng. 49

NAK Schiotz: Khi đặt một trọng lượng lên giác mạc thông qua một thanh trụ

chuyển dịch được trong một cái lõi, nó sẽ làm giác mạc lõm xuống, mức độ lõm tỉlệ nghịch với nhãn áp. Nhãn áp càng cao thì càng ít lõm và ngược lại. Trong NAKSchiotz, sự xê dịch của quả cân do độ lõm tạo ra được truyền đến một cây kimchuyển động quanh một thước đánh số từ 0 đến 20. Ghi nhận số đo được đối chiếuvới cột quả cân đo sẽ cho trị số NA. Có 4 loại cân: 5g, 7,5g, 10g và 15g. 47

Áp kế khí nén: NAK bao gồm một đầu silicon, đường kính 5 milimét, hơi lồi,

ở đầu của một piston chạy trên một luồng khơng khí. Giác mạc bị lõm vào trongbởi đầu silicon. Khi giác mạc và chóp bằng phẳng, áp lực đẩy về phía trước trênchóp bằng IOP. Thiết bị đo áp suất bên trong hệ thống tại thời điểm này và áp suất

</div>