giá trị procalcitonin trong dự đoán nhiễm trùng hậu phẫu ở bệnh nhi được phẫu thuật tim có bắc cầu tim phổi

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

<b>BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH</b>

<b>TRẦN MINH MẪN</b>

<b>GIÁ TRỊ PROCALCITONIN TRONG DỰ ĐOÁN NHIỄM TRÙNGHẬU PHẪU Ở BỆNH NHI ĐƯỢC PHẪU THUẬT TIM</b>

<b>CÓ BẮC CẦU TIM PHỔI</b>

<b>LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II</b>

<b>THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

<b>BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH</b>

<b>TRẦN MINH MẪN</b>

<b>GIÁ TRỊ PROCALCITONIN TRONG DỰ ĐỐN NHIỄM TRÙNGHẬU PHẪU Ở BỆNH NHI ĐƯỢC PHẪU THUẬT TIM</b>

<b>CÓ BẮC CẦU TIM PHỔI</b>

<b>CHUYÊN NGÀNH NHI - HỒI SỨCMÃ SỐ: 62 72 16 50</b>

<b>LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II</b>

<b>NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌCPGS.TS.BS HÀ MẠNH TUẤN</b>

<b>PGS.TS.BS PHÙNG NGUYỄN THẾ NGUYÊN</b>

<b>THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<b>LỜI CAM ĐOAN</b>

Tôi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quảnghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từngđược cơng bố ở bất kì nơi nào.

<b>Tác giả luận án</b>

<b>Trần Minh Mẫn</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

<b>CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ... 4</b>

1.1. Tổng quan về nhiễm trùng hậu phẫu phẫu thuật tim nhi ... 4

1.2.1. Cấu tạo phân tử Procalcitonin ... 14

1.2.2. Sự bài tiết Procalcitonin ... 16

1.2.3. Sự bài tiết Procalcitonin trong tình trạng cơ thể bị viêm, nhiễm trùng ... 17

1.2.4. Sự bài tiết Procalcitonin khơng do tình trạng nhiễm trùng ... 18

1.2.5. Ý nghĩa của Procalcitonin trên lâm sàng ... 19

1.2.6. Giá trị tham khảo của Procalcitonin ... 21

1.2.7. Phương pháp xét nghiệm Procalcitonin ... 22

1.3. Các nghiên cứu vai trò của Procalcitonin trong chẩn đoán nhiễm trùng hậuphẫu tim ... 23

<b>CHƯƠNG 2. ÐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 30</b>

2.1. Thiết kế nghiên cứu ... 30

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ... 30

2.3. Ðối tượng nghiên cứu ... 30

2.3.1. Dân số mục tiêu ... 30

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

2.3.2. Dân số chọn mẫu ... 30

2.4. Phương pháp chọn mẫu ... 30

2.5. Cỡ mẫu nghiên cứu ... 30

2.6. Công cụ thu thập số liệu ... 31

2.7. Các bước tiến hành nghiên cứu ... 31

2.8. Biến số nghiên cứu ... 34

2.8.1. Các biến số cần thu thập ... 34

2.8.2. Định nghĩa các biến số và tiêu chuẩn chẩn đoán trong nghiên cứu ... 37

2.9. Xử lý và phân tích dữ liệu ... 39

2.10. Vấn đề đạo đức ... 40

<b>CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 41</b>

3.1. Các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân phẫu thuật tim cóbắc cầu tim phổi và mối liên quan với nhiễm trùng hậu phẫu. ... 41

3.1.1. Đặc điểm dịch tễ học ... 41

3.1.2. Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật ... 42

3.1.3. Đặc điểm phẫu thuật ... 43

3.1.4. Đặc điểm các xét nghiệm sinh hóa trước và sau phẫu thuật ... 44

3.1.5. Đặc điểm điều trị theo diễn tiến thời gian ... 45

3.1.6. Đặc điễm nhiễm trùng hậu phẫu ... 46

3.1.7. Các đặc điểm dân số nghiên cứu với nhiễm trùng hậu phẫu ... 48

3.1.8. Đặc điểm trước phẫu thuật, trong phẫu thuật của dân số nghiên cứu vớinhiễm trùng hậu phẫu ... 49

3.2. Giá trị, sự biến thiên, mối liên quan của PCT và các chỉ số nhiễm trùng vớinhiễm trùng hậu phẫu. ... 52

3.2.1. Giá trị, sự biến thiên của PCT, và các chỉ số nhiễm trùng tại thời điểmtrước phẫu thuật, ngay sau phẫu thuật và hậu phẫu ngày 3 ... 52

3.2.2. Giá trị, độ biến thiên của PCT,WBC, CRP với nhiễm trùng hậu phẫu. .... 53

3.3. Giá trị chẩn đoán của PCT và các chỉ số nhiễm trùng trong chẩn đoán nhiễmtrùng hậu phẫu ... 58

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

<b>CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ... 63</b>

4.1. Đặc điểm của bệnh nhân tham gia nghiên cứu ... 63

4.1.1. Đặc điểm dịch tể học ... 63

4.1.2. Đặc điểm trước phẫu thuật ... 66

4.1.3. Các đặc điểm trong phẫu thuật ... 67

4.1.4. Sự thay đổi các xét nghiệm sinh hóa ... 68

4.1.5. Tỉ lệ nhiễm trùng hậu phẫu ... 68

4.2. Giá trị, mức độ biến thiên và mối liên quan của PCT, WBC và CRP qua cácthời điểm với nhiễm trùng hậu phẫu ... 69

4.3. Giá trị của PCT, WBC và CRP trong chẩn đoán nhiễm trùng hậu phẫu ... 73

4.4. Điểm mạnh và hạn chế của đề tài ... 73

4.4.1. Điểm mạnh của đề tài ... 73

4.4.2. Hạn chế của đề tài ... 74

<b>KẾT LUẬN ... 75</b>

<b>KIẾN NGHỊ ... 78TÀI LIỆU THAM KHẢO</b>

<b>PHỤ LỤC</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

<b>DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH</b>

ECMO ^{Extracorporeal membrane}

oxygenation Oxy hóa màng ngồi cơ thểTNF Tumor Necrosis Factor Yến tố hoại tử uWHO World Health Organization Tổ chức y tế thới giới

CRP C-reactive proteinIL-10 Interleukin - 10

INF-γ Interferon gamma

ACT <i>Activated clotting time</i>

ESR <i>Erythrocyte Sedimentation Rate </i> Tốc độ lắng máuANC Absolute neutrophil Sô lượng bạch cầu tuyệt đốiAUC Area Under the Curve Diện tích dưới đuognừ congTAPVR <i>^{Total anomalous pulmonary venous}</i>

Bất thường hồi lưu tĩnh mạchphổi về tim

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

<b>DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

<b>DANH MỤC CÁC BẢNG</b>

Bảng 1.1. Giá trị tham chiếu của procalcitonin ... 22

Bảng 2.1. Biến số đặc điểm dân số nghiên cứu ... 34

Bảng 2.2. Biến số đặc điểm cận lâm sàng ... 35

Bảng 2.3. Biến số liên quan đến quá trình phẫu thuật ... 36

Bảng 2.4. Biến số hậu phẫu ... 36

Bảng 3.1. Đặc điểm dịch tễ học của dân số nghiên cứu (n=50)... 41

Bảng 3.2. Đặc điểm trước phẫu thuật (n=50) ... 42

Bảng 3.3. Đặc điểm phương pháp và thời gian trong phẫu thuật (n=50) ... 43

Bảng 3.4. Giá trị và sự thay đổi các chỉ số sinh hoá trước và sau phẫu thuật (n=50)... 44

Bảng 3.5. Đặc điểm điều trị (n=50) ... 45

Bảng 3.6. Đặc điểm tỉ lệ nhiễm trùng hậu phẫu(n=50) ... 46

Bảng 3.7. Đặc điểm chẩn đoán nhiễm trùng hậu phẫu (n=50) ... 47

Bảng 3.8. Đặc điểm dịch tễ và tình trạng nhiễm trùng hậu phẫu ... 48

Bảng 3.9. Đặc điểm trước phẫu thuật và tình trạng nhiễm trùng hậu phẫu ... 49

Bảng 3.10. Đặc điểm phẫu thuật và tình trạng nhiễm trùng hậu phẫu ... 50

Bảng 3.11. Đặc điểm điều trị và tình trạng nhiễm trùng hậu phẫu ... 51

Bảng 3.12. Sự thay đổi PCT, WBC và CRP giữa các thời điểm trước và sau phẫuthuật (n=50) ... 52

Bảng 3.13. Giá trị, độ biến thiên của PCT với nhiễm trùng hậu phẫu ... 53

Bảng 3.14. Giá trị, độ biến thiên của WBC với nhiễm trùng hậu phẫu ... 55

Bảng 3.15. Giá trị, độ biến thiên của CRP và tình trạng nhiễm trùng hậu phẫu... 56

Bảng 3.16. Giá trị của PCT, WBC và CRP trong chẩn đoán nhiễm trùng hậu phẫutại thời điểm ngay sau phẫu thuật và hậu phẫu ngày 3 ... 59

Bảng 3.17. Giá trị của các chỉ số WBC, PCT và CRP ngay sau phẫu thuật trongchẩn đoán nhiễm trùng hậu phẫu ... 60

Bảng 3.18. Giá trị PCT, WBC và CRP hậu phẫu ngày 3 trong chẩn đoán nhiễmtrùng hậu phẫu ... 61

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

<b>DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ</b>

Hình 1.1. Cấu trúc của một phân tử procalcitonin ... 15

Hình 1.2 Các tiền chất của calcitonin ... 16

Hình 1.3. Quá trình tổng hợp procalcitonin và giải phóng calcitonin ở tế bào tuyếngiáp ... 17

Hình 1.4. Quá trình tổng hợp procalcitonin và giải phóng calcitonin ở tế bào mômềm ... 18

Hình 1.5. Sự thay đổi IL-6, IL-10, TNF, PCT, CRP theo thời gian trong máu bệnhnhân bị nhiễm trùng ... 20

Hình 1.6. Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang định lượng procalcitonin ... 23

Hình 1.7. Xu hướng của các dấu ấn sinh học viêm sau phẫu thuật tim nhi ... 25

Hình 2.1. Lưu đồ thực hiện nghiên cứu ... 33

Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ nhiễm trùng hậu phẫu ... 46

Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ các loại nhiễm trùng hậu phẫu ... 47

Biểu đồ 3.3. Giá trị PCT qua thời gian giữa 2 nhóm nhiễm trùng và khơng nhiễmtrùng ... 54

Biểu đồ 3.4. Số lượng WBC qua thời gian giữa 2 nhóm nhiễm trùng và khơngnhiễm trùng ... 56

Biểu đồ 3.5. Giá trị CRP qua thời gian giữa 2 nhóm nhiễm trùng và khơng nhiễmtrùng ... 58

Biểu đồ 3.6. Các phối hợp có ý nghĩa thống kê trong chẩn đoán nhiễm trùng hậuphẫu ... 62

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

<b>ÐẶT VẤN ÐỀ</b>

Procalcitonin (PCT) là một chỉ điểm sinh học đã được y văn công nhận vềgiá trị trong chẩn đoán sớm nhiễm trùng huyết, cũng như phân biệt được chính xácnhiễm trùng do vi khuẩn hay do các nguyên nhân khác (như virus, ký sinh trùng) vàtheo dõi đáp ứng điều trị kháng sinh<small>1,2</small>. Ngoài ra, hiểu được động học của PCT trongcác điều kiện lâm sàng khác nhau, với sự gia tăng nhanh chóng, đạt đỉnh sớm vàgiảm nhanh chóng sau khi được điều trị hoặc loại bỏ sự kích thích, có thể cải thiện

<b>khả năng sử dụng PCT như một cơng cụ chẩn đốn sớm nhiễm trùng. Tại Việt Nam,</b>

trong nghiên cứu của Lê Xn Trường thì PCT có giá trị chẩn đốn cao, PCT khôngtăng trong các bệnh lý nhiễm siêu vi và ký sinh trùng <small>3</small>. Nguyễn Thị Thanh tiếnhành mô tả về PCT trong hội chứng đáp ứng viêm toàn thân ở trẻ em đầu tiên ở ViệtNam cho thấy PCT có thể phân biệt tình trạng nhiễm khuẩn hay không nhiễm khuẩntrong hội chứng đáp ứng viêm tồn thân<small>4</small>.

Vai trị của PCT trong chẩn đoán cũng như dự đoán sớm nhiễm trùng hậuphẫu ở bệnh nhi phẫu thuật tim có chạy bắc cầu tim phổi đã được nghiên cứu trướcđây bởi nhiều tác giả. Các nghiên cứu đều cho thấy giá trị PCT cao hơn một cách cóý nghĩa thống kê ở nhóm bệnh nhân nhiễm trùng hậu phẫu khi so với nhóm bệnhnhân khơng nhiễm trùng. Đồng thời, các tác giả đưa ra các giá trị điểm cắt của PCTđể chẩn đoán sớm nhiễm trùng hậu phẫu tim <small>5,6,7,8</small>. Tuy nhiên, đa số những nghiêncứu này tiến hành trên cả trẻ em và người lớn, hoặc chỉ ở trẻ với nhóm tuổi cụ thể,hoặc phẫu thuật tim có và khơng có bắc cầu tim phổi và đều được thực hiện ở nướcngồi. Cho đến nay, chúng tơi chưa tìm thấy nghiên cứu được thực hiện ở trẻ em tạiViệt Nam.

Trong khi đó, nhiễm trùng hậu phẫu là một biến chứng phổ biến sau phẫuthuật tim. Tùy theo các nghiên cứu và nơi nghiên cứu mà tỉ lệ nhiễm trùng hậu phẫutim ở trẻ em có tỉ lệ khác nhau. Tại Thái lan, nghiên cứu của ChodchanokVijarnsorn cho thấy tỉ lệ nhiễm trùng hậu phẫu tim vào khoảng 13,5 %. Tại các

<b>nước Châu Âu, tỉ lệ nhiễm trùng hậu phẫu tim là 6-7%, nhiễm trùng hậu phẫu chính</b>

trong phẫu thuật tim bao gồm viêm phổi, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng tiểu và

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

nhiễm trùng vết mổ <small>12,13,14,15</small>.Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thị ThanhHươngnhằm đánh giá nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện sau phẫu thuật tim hở trẻ emdưới 2 tháng tuổi tại bệnh viện Nhi Đồng 1 được thực hiện năm 2008 - 2019 kết quảcho thấy tỉ lệ nhiễm trùng hậu phẫu chiếm 39,6% <small>17</small>. Việc chẩn đoán nhiễm trùnghậu phẫu tim có chạy bắc cầu tim phổi càng gặp khó khăn do sự xuất hiện của stressdo phẫu thuật, huyết động không ổn định, và đáp ứng viêm sau phẫu thuật tim.

Bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố là một trung tâm phẫu thuật tim mạch với tỷlệ mổ tim sau 5 năm đi vào hoạt động là 1000 ca, trung bình mỗi năm Bệnh việnNhi Đồng Thành Phố phẫu thuật 300 tật tim bẩm sinh. Chúng tôi nhận thấy nhiễmtrùng hậu phẫu ảnh hưởng rất lớn đến kết cục điều trị, thời gian điều trị và chi phíđiều trị. Do vậy chẩn đoán sớm nhiễm trùng hậu phẫu là rất cần thiết. Chúng tơi giảthuyết rằng PCT có giá trị chẩn đoán sớm nhiễm trùng hậu phẫu ở bệnh nhân phẫuthuật tim có bắc cầu tim phổi.

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

<b>CÂU HỎI NGHIÊN CỨU</b>

Vai trị PCT trong chẩn đốn nhiễm trùng sau phẫu thuật tim có bắc cầu timphổi ở trẻ em, và so sánh với các chỉ số nhiễm trùng khác như thế nào ?

<b>MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU</b>

Trên đối tương nghiên cứu là bệnh nhi được phẫu thuật tim có bắc cầu timphổi tại Bệnh viện Nhi Đồng Thành phố từ ngày 1 tháng 12 năm 2021 đến 31 tháng5 năm 2023, chúng tôi xác định các mục tiêu như sau:

1. Xác định đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhi phẫuthuật tim có bắc cầu tim phổi.

2. Xác định giá trị, sự biến thiên, mối liên quan của PCT và các chỉ số nhiễmtrùng ngay sau phẫu thuật, 3 ngày sau phẫu thuật với nhiễm trùng hậu phẫu ở bệnhnhi phẫu thuật tim có bắc cầu tim phổi.

3. Xác định giá trị chẩn đoán của PCT và các chỉ số nhiễm trùng trong chẩnđoán nhiễm trùng hậu phẫu ở bệnh nhi phẫu thuật tim có bắc cầu tim phổi.

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

<b>CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU</b>

<b>1.1. Tổng quan về nhiễm trùng hậu phẫu phẫu thuật tim nhi</b>

Nhiễm trùng hậu phẫu sau phẫu thuật tim là nhiễm trùng mắc phải sau phẫuthuật tim bao gồm một trong các nhiễm trùng sau: nhiễm trùng vết mổ, viêm trungthất, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng đường tiết niệu, viêm phổi, viêm dạ dày ruột.

<b>1.1.1. Nhiễm trùng vết mổ</b>

Nhiễm trùng vết mổ được phân làm 2 loại tùy theo độ sâu của nhiễm trùngvết mổ. Nhiễm trùng vết mổ nông: là nhiễm trùng chỉ liên quan đến da và mơ dướida và phải có ít nhất một trong những điều sau: 1) dẫn lưu mủ; 2) các vi trùng đượcphân lập từ quá trình nuôi cấy vô trùng dịch hoặc mô; 3) đau, sưng, đỏ, hoặc nónghoặc rạch bởi bác sĩ với cấy dương; 4) chẩn đốn là nhiễm trùng vết mổ nơng bởibác sĩ chăm sóc.

Nhiễm trùng vết mổ sâu: là nhiễm trùng chỉ liên quan đến các lớp cơ khôngliên quan đến các cơ quan phía dưới, khơng có bằng chứng viêm tủy xương ức.Chẩn đốn có ít nhất một trong các biểu hiện sau: 1) dẫn lưu mủ; 2) sốt, đau cục bộ,hoặc mềm vết mổ; 3) áp xe hoặc bằng chứng của mô bệnh học hoặc X quang kháccủa nhiễm trùng; 4) chẩn đoán bởi bác sĩ ³².

Tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ hậu phẫu tim theo nghiên cứu của Alshaya và cộngsự thực hiện tại Saudi Arabia năm 2010 đến 2015 với đối tượng < 14 tuổi xác địnhtỉ lệ nhiễm trùng vết mổ là 7,8% ¹². Nhiều trung tâm đã trong quá trình cải thiệnphẫu thuật tim nhi, với nỗ lực làm giảm tỉ lệ mắc bệnh liên quan đến phẫu thuật timnhưng nhiễm trùng vết mổ vẫn còn là một trong những biến chứng kéo dài nhất.Các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng vết mổ bao gồm tuổi, thời gian phẫu thuật kéo dàivà thời gian ở bệnh viện tiền phẫu lâu. Vi khuẩn gram dương là tác nhân gây bệnhchính trong nhiễm trùng vết mổ <small>30</small>.

Nhiễm trùng vết mổ xảy ra khi các tác nhân gây bệnh vượt qua hệ thốngphòng thủ của vật chủ cho phép nhiễm trùng cục bộ xảy ra. Những mầm bệnh nàylà hệ vi sinh vật da bình thường điển hình đi vào vị trí vết mổ do ổ nhiễm trực tiếptừ da bệnh nhân hoặc các cơ quan nội tạng, qua bàn tay và dụng cụ của nhân viên

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

phẫu thuật, hoặc do các hạt bay trong khơng khí mang vi khuẩn trong phịng mổ.Một số lượng nhỏ vi khuẩn độc lực thấp bị loại bỏ bởi hệ thống miễn dịch có sẵntrong mơ. Hầu hết nhiễm trùng vết mổ là kết quả của việc lây nhiễm trong thời gianphẫu thuật, nhiễm trùng có thể xảy ra sau quy trình phẫu thuật trước khi vết mổ cóbiểu mơ hóa hoặc nếu có sự gián đoạn của tân biểu mơ do chấn thương hoặc màimịn. Nguồn gốc của nhiễm trùng có thể từ miệng, nội khí quản hoặc chất tiết từ

<i>mũi. Staphylococus aureus nhạy cảm với methicillin là sinh vật phổ biến nhất,nhưng những sinh vật khác như trực khuẩn gram âm Pseudomonas spp,Enterococcus spp, Escherichia coli đều đã được báo cáo. Nhiễm nấm thường xảy ra</i>

trong môi trường hở ngực kéo dài hoặc bệnh nhân suy giảm hệ miễn dịch có dinhdưỡng kém. Các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh được bao gồm thời gian phẫuthuật, thời gian chạy bắc cầu tim phổi, truyền máu, kháng sinh dự phòng, và phẫuthuật mở ngực lại.

Điều trị ở những bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ nơng và sâu, có thể sử dụngnguyên tắc chăm sóc vết thương tại chỗ. Việc cắt lọc để loại bỏ các mô chết để làmgiảm nơi cư trú của vi trùng là cần thiết, nhưng mở lại xương ức là không cần thiết.Thay băng thường xuyên phải được thực hiện với thuốc an thần để kiểm soát cơnđau và thời gian điều trị có thể khá kéo dài cần được chăm sóc. Sử dụng phươngpháp hút áp lực âm vết mổ bị nhiễm trùng ngày càng được sử dụng trong nhiễmtrùng vết mổ xương ức ở bệnh nhi. Ưu điểm của phương pháp hút áp lực âm baogồm giãn tiểu động mạch và tăng vi tuần hoàn, do đó cải thiện cung cấp oxy mơ cụcbộ, phân tán chất lỏng dư thừa và giảm phù nề mô, và duy trì một mơi trường vơtrùng hơn. Những tác dụng tích cực này tác động lên vết thương thúc đẩy mô hạttăng sinh và tăng tốc độ chữa lành vết thương thường trong vòng 2–3 tuần đối vớitrường hợp vết thương nghiêm trọng nhất. Trường hợp nhiễm trùng vết mổ nông vàsâu, liệu pháp kháng sinh toàn thân là thường được sử dụng ban đầu <small>32</small>.

<b>1.1.2. Viêm trung thất</b>

Viêm trung thất là một biến chứng của phẫu thuật tim trẻ em, tỷ lệ mắc bệnhtừ 0,2% đến 5%. Viêm trung thất là tình trạng nhiễm trùng liên quan đến trung thất,

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

vùng ở giữa lồng ngực giáp với xương ức và sụn xương sườn ở phía trước và cácthân đốt sống ngực ở phía sau. Hầu hết các trường hợp viêm trung thất phát sinh dothủng thực quản hoặc do sự lây lan của nhiễm trùng miệng hoặc hầu họng. Tuynhiên, trong thực tế, hầu hết các trường hợp viêm trung thất là một biến chứng sauphẫu thuật của tim mạch hoặc các thủ thuật phẫu thuật lồng ngực khác.

Cơ chế bệnh sinh của viêm trung thất sau mổ rất phức tạp và đa yếu tố. Yếutố quan trọng nhất là nhiễm trùng vết mổ trong lúc mổ. Việc nhiễm trùng như vậycó thể xảy ra ở hầu hết tất cả các bệnh nhân trong khoảng thời gian dài mà vếtthương cắt xương ức lớn bị mở ra trong quá trình phẫu thuật tim. Các yếu tố củabệnh nhân chẳng hạn như sự cung cấp máu tại chỗ khơng đầy đủ, suy dinh dưỡngvà tình trạng suy giảm miễn dịch có thể dẫn đến nhiễm trùng ở một số ít bệnh nhânngay cả khi nhóm phẫu thuật thực hiện chăm sóc tỉ mỉ. Hầu như bất kỳ vi sinh vậtnào cũng có thể gây ra viêm trung thất. Trong một đánh giá tiền cứu trên 316 bệnhnhân bị viêm trung thất xảy ra dưới 30 ngày sau khi phẫu thuật có cắt xương ức, tác

<i>nhân Tác nhân chủ yếu là Staphylococcus aureus (S.aureus) nhạy cảm vớimethicillin, tiếp đến là S.aureus kháng methicillin, và các vi khuẩn gram âm </i>³³.

Một số yếu tố trước và sau phẫu thuật khác đơi khi đóng một vai trị trong cơchế bệnh sinh của viêm trung thất sau phẫu thuật. Chúng bao gồm việc xâm lấn datrước khi phẫu thuật với các sinh vật có khả năng gây bệnh hoặc có khả năng khángthuốc cao, gián đoạn cung cấp máu đến xương ức trong q trình phẫu thuật, chấnthương mơ do đốt điện và làm đứt gãy vết thương sớm sau phẫu thuật. Trong khơngkhí, các hạt có vi trùng có thể đến vết thương hoặc xâm nhập vào mạch máu bệnhnhân khi phẫu thuật tim hở có bắc cầu tim phổi. Trong kỹ thuật này, hệ thống ốnghút, khơng khí trong phịng được trộn với máu bệnh nhân và do đó khơng khí cókhả năng bị ơ nhiễm sẽ đi vào tuần hoàn. Có một số bằng chứng về lây truyềnnhiễm trùng nấm qua ô nhiễm hệ thống xử lý khơng khí. Do đó, lọc khơng khí cũngnhư bức xạ được xem là những cách hiệu quả để bảo vệ khỏi nhiễm trùng trung thất.Trực khuẩn gram âm cũng có thể lây truyền từ môi trường nhưng nhiễm tụ cầucoagulase âm tính có lẽ chỉ liên quan từ bệnh nhân hoặc đội ngũ phẫu thuật <small>35</small>.

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

Trong số các yếu tố liên quan đến bệnh sinh vi trùng trong viêm trung thất cóba yếu tố có liên quan cao là: 1) chất lượng của việc khử trùng bệnh nhân trước vàtrong khi phẫu thuật; 2) chuyên môn của đội phẫu thuật; và 3) chất lượng khơng khítrong phịng mổ. Những bệnh nhân mang tụ cầu vàng ở mũi thì tăng nguy cơ viêmtrung thất sau phẫu thuật. Nhiều yếu tố nguy cơ của viêm trung thất có thể đượcgiảm bớt với mức độ chăm sóc chất lượng cao. Điều hòa miễn dịch và tăng tínhthấm gây ra bởi bắc cầu tim phổi và hạ thân nhiệt hoặc hạ thân nhiệt sâu, ngừngtuần hoàn trong quá trình phẫu thuật cũng được coi như là các yếu tố tiên đốn.Chúng có thể được giảm thiểu với một cơ chế chạy bắc cầu tim phổi sinh lý hơn vàphẫu thuật lưu ý đến sưởi ấm tốt hơn. Ở bệnh nhi dưới 1 tuổi, thời gian phẫu thuật,phẫu thuật lại do chảy máu, hậu phẫu mở ngực, ECMO (extracorporeal membraneoxygenation) và truyền máu cũng là những yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng vết mổsâu ³⁵.

Trong nghiên cứu của Caroline B. Long và cộng sự cho thấy mặc dù các vikhuẩn Gram dương là nguyên nhân phổ biến của nhiễm trùng nhưng vi khuẩn Gramâm cũng chiếm một phần ba của tất cả các nguyên nhân nhiễm trùng. Hơn một nửasố bệnh nhân bị viêm trung thất có nhiễm khuẩn huyết đồng thời. Q trình đóngxương ức bị trì hỗn là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với viêm trung thất do vikhuẩn Gram âm.Dẫn lưu máu trong lồng ngực một cách tối ưu là rất quan trọngtrong việc ngăn ngừa nhiễm trùng hậu phẫu. Máu bị ứ trệ trong trung thất là môitrường phát triển hoàn hảo cho vi sinh vật, giúp cho vi khuẩn chống lại hệ thốngmiễn dịch của ký chủ. Một khối máu tụ ở khoang dưới xương ức là nguồn gốc củaabcess lan rộng trong trung thất. Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, phẫu thuật không máu làkhông thể, tuy nhiên các phẫu thuật viên thường sẽ cố gắng để giảm sử dụng máu.Việc bảo tồn máu trong lúc mổ, hạn chế số lượng máu cần truyền có khả năng làmgiảm nguy cơ nhiễm trùng trung thất sau phẫu thuật tim <small>36</small>.

Trong chẩn đoán viêm trung thất, khoảng thời gian giữa phẫu thuật và chẩnđoán viêm trung thất thay đổi từ vài ngày đến vài tuần. Triệu chứng của viêm trungthất bao gồm trẻ thường cáu kỉnh và mệt mỏi, sốt liên tục. Vết mổ đỏ và đau, vết

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

thương hóa mủ và chảy mủ từ vết mổ là thường gặp cũng như không ổn định xươngức. Các dấu hiệu khi bắt đầu nhiễm trùng bao gồm sốt (86%), đỏ vết mổ (69%),chảy mủ từ vết mổ hoặc vị trí ống dẫn lưu (83%), và vết thương chảy máu (23%).Dấu hiệu sinh học của nhiễm trùng cũng thay đổi như tăng bạch cầu và tăng C-reactive protein (CRP) và cấy máu thường là dương tính. Các phát hiện tại chổ kháccó thể thấy bao gồm tiếng lạo xạo và phù nề thành ngực, và dấu hiệu Hamman (âmthanh lạo xạo đồng bộ với nhịp tim và nghe được bằng cách nghe tim). Mặc dù cácdấu hiệu nhiễm trùng vết mổ ở xương ức có thể có trước hoặc sau khi nhận biếtviêm trung thất nhưng sốt và các triệu chứng toàn thân xuất hiện đầu tiên ở hầu hếtcác bệnh nhân. Trên X-quang ngực, sự giãn rộng trung thất, các bất thường kháchiếm khi thấy là lượng dịch-khí trong trung thất hoặc mơ dưới da, và khí trung thất.Chụp cắt lớp vi tính tốt hơn chụp X quang đơn thuần trong việc chẩn đoán hay pháthiện đặc trưng của viêm trung thất <small>27</small>.

Điều trị tối ưu viêm trung thất ở trẻ em vẫn còn phần nào gây tranh cãi. Ởnhững bệnh nhân mà xương ức không ổn định và nhiễm trùng rõ ràng, các nguyêntắc của điều trị sớm bao gồm cắt lọc các mô và xương bị chết, điều trị bằng khángsinh phổ rộng và kiểm sốt nhiễm trùng huyết tồn thân. Các kháng sinh tốt nhất làcó tính xâm nhập vào mơ xương tốt và có tính diệt khuẩn <small>32</small>.

<b>1.1.3. Nhiễm trùng huyết</b>

Nhiễm trùng huyết liên quan đến đường truyền tĩnh mạch trung tâm hầu hếtở bệnh nhân nằm trong khoa hồi sức tim, bất kể tình trạng cơ bản của họ là gì sẽđược đặt một đường truyền tĩnh mạch trung tâm. Nhiễm trùng máu liên quan đếncatheter là biến chứng thường gặp trong lưu catheter mạch máu lâu ngày. Nhiễmtrùng có thể xảy ra cục bộ tại vị trí đặt catheter, dọc theo đường đi của catheter hoặctrong dịng máu. Các triệu chứng lâm sàng có thể rất ít và có thể chỉ biểu hiện dướidạng sốt. Yếu tố nguy cơ chính của nhiễm trùng huyết là thời gian đặt catheter lớnhơn 7 ngày. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tuân thủ nghiêm ngặt cáckỹ thuật vơ trùng trong q trình đặt, sử dụng và thay băng các đường truyền trungtâm. Đánh giá hàng ngày về nhu cầu sử dụng và rút bỏ catheter kịp thời giúp giảm

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

thiểu tỷ lệ nhiễm trùng <small>38,39,40</small>.

Đánh giá các yếu tố nguy cơ trong nhiễm trùng huyết, nghiên cứu tiền cứucủa Raja Abou Elella và cộng sự, thực hiện nhằm đánh giá tỉ lệ nhiễm trùng huyếtsau phẫu thuật tim nhi cũng như nguyên nhân bệnh học, yếu tố nguy cơ và kết cụccủa những bệnh nhân được phẫu thuật tim. Tất cả bệnh nhân khi được đưa vàonghiên cứu sẽ được chia làm 2 nhóm, nhóm I là nhóm nhiễm trùng huyết và nhómII là nhóm khơng nhiễm trùng huyết. Cả hai nhóm được so sánh về các yếu tố tiềnphẫu, trong lúc phẫu thuật và sau phẫu thuật. Tất cả bệnh nhân đều được đặt đườngtruyền tĩnh mạch trung tâm trước hoặc tại thời điểm phẫu thuật. Tất cả bệnh nhânđược sử dụng Cefazolin 30 phút trước lúc rạch da và sau đó cho đến khi hậu phẫurút hết các ống dẫn lưu. Trong nghiên cứu, khoảng thời gian chẩn đốn nhiễm trùnghuyết được tính khi nhiễm trùng xuất hiện trong khoa hồi sức tích cực và 48 giờ saukhi xuất khoa hồi sức tích cực. Một trường hợp nhiễm trùng huyết, nhiễm nấmhuyết ở bệnh nhân được xem có liên quan tới catheter khi có ít nhât có 1 mẩu cấymáu dương tính từ tĩnh mạch ngoại vi, triệu chứng lâm sàng của nhiễm trùng (sốt >38^oC, lạnh run, hoặc hạ huyết áp), và khơng có nguồn nào khác gây nhiễm trùnghuyết ngoại trừ catheter. Kết quả nghiên cứu tỉ lệ nhiễm trùng huyết liên quan đếncatheter là 8,6%. Thời gian trung bình phát triển nhiễm trùng huyết là 7 ngày sauphẫu thuật. Tỉ lệ tử vong ở nhóm có nhiễm trùng là 11% so với nhóm 2 khơngnhiễm trùng chỉ 2%. Phân tích đơn biến cho thấy bệnh nhân nhỏ tuổi, trọng lượngthấp, thang điểm độ phức tạp phẫu thuật cao (surgical complexity score), mở xươngức hậu phẫu, thời gian đặt catheter tĩnh mạch trung tâm kéo dài, thời gian nằm hồisức kéo dài là những yếu tố có mối liên quan có ý nghĩa làm tăng nguy cơ nhiễmtrùng huyết hậu phẫu. Các mức độ phức tạp của phẫu thuật tim cũng được xemđóng một vai trị quan trọng trong nhiễm trùng huyết. Trong các trường hợp phẫuthuật đơn giản như những tật tim liên quan đến khuyết tật thông liên thất và thôngliên nhĩ, tỷ lệ nhiễm trùng thấp (4%), trong khi nguy cơ cao các trường hợp timphức tạp như trường hợp phẫu thuật Norwood, tỷ lệ nhiễm trùng huyết tăng lên đạtgần 18% <small>41</small>.

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

Việc sử dụng kháng sinh dự phòng đã được chứng minh là có khả năng làmgiảm tỷ lệ mắc nhiễm trùng huyết liên quan catheter, nhưng việc sử dụng thườngquy thường bị hạn chế bởi việc cân nhắc liệu có cần việc truyền liên tục kháng sinhở bệnh nhân nằm hồi sức có catheter không <small>42</small>. Các dữ liệu về việc điều trị cácnhiễm trùng liên quan đến catheter còn hạn chế ở trẻ em. Theo đó, các hướng dẫnđược lấy từ dữ liệu người lớn. Điều trị theo kinh nghiệm nên bao gồm vancomycinvà tác nhân Gram âm theo kháng sinh đồ tại chỗ và bệnh nhân cụ thể (ví dụ,cephalosporin thế hệ 4, carbapenem, hoặc kết hợp β-lactam / β-lactamase). Đối vớinhững bệnh nhân bị bệnh nặng và có nguy cơ nhiễm nấm candida cao, điều trịkháng nấm candida theo kinh nghiệm tiêu biểu là echinocandin cũng có thể đượcbắt đầu điều trị theo kinh nghiệm. Thuốc kháng sinh có thể được điều chỉnh đểnhắm vào một mầm bệnh cụ thể sau khi chúng được xác định. Bệnh nhân nên đượcđiều trị toàn thân đặc hiệu với vi trùng từ 10–14 ngày bắt đầu từ ngày đầu tiên củamẫu cấy vơ trùng dương tính. Có thể cố gắng kéo dài thời gian dùng catheter,nhưng thường nên rút bỏ ở những bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng, viêm tắc tĩnhmạch hoặc nếu dịch cấy vẫn dương tính sau hơn 72 giờ. Nên rút catheter trongkhoảng thời gian ngắn đối với hầu hết các trường hợp nhiễm trùng <small>38</small><i>.</i>

<b>1.1.4. Nhiễm trùng đường tiết niệu</b>

Nhiễm trùng đường tiết niệu là một trong những bệnh nhiễm trùng bệnh việnphổ biến nhất trong khoa hồi sức tim. Tỷ lệ mắc sau phẫu thuật tim ở trẻ em từ 1%

<i>đến 7% bệnh nhân. Các trực khuẩn gram âm bao gồm Escherichia coli,Enterobacter spp và Pseudomonas spp chiếm phần lớn các trường hợp nhiễm trùng</i>

và là nguồn tiềm ẩn của các sinh vật kháng đa thuốc, ngồi ra cịn có các sinh vật

<i>khác bao gồm Enterococcus spp và Candida spp. Thời gian đặt ống thông lâu hơn,</i>

sự hiện diện của các dị tật ở thận và / hoặc đường tiết niệu, và các hội chứng ditruyền (ví dụ, Di George) có liên quan đến tăng nguy cơ nhiễm trùng tiểu <small>43</small>.

Nghiên cứu hồi cứu của Mohamed S.Kabbani và cộng sự được thực hiện tạiSaudi Arabia nhằm đánh giá tỉ lệ nhiễm trùng tiết niệu, các yếu tố nguy cơ, tác nhângây bệnh, và kết cục của bệnh nhân nhiễm trùng tiết niệu sau phẫu huật tim. Bệnh

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

nhận được đưa vào nghiên cứu là dưới 14 tuổi, sau khi phẫu thuật tim với trên 80%có chạy bắc cầu tim phổi, được chia làm 2 nhóm gồm có nhóm nhiễm trùng tiết niệuvà nhóm khơng nhiễm trùng. Tất cả các bệnh nhân khi phẫu thuật tim đều được đặtống thơng tiểu thường qui tại phịng mổ. Chẩn đoán nhiễm trùng tiết niệu được địnhnghĩa với bất kỳ các triệu chứng sau: tăng bạch cầu hoặc giảm bạch cầu, nôn, ngưngthở, nhịp tim chậm, thay đổi huyết động và vi khuẩn đường tiết niệu – được chứngminh bởi cấy có vi khuẩn trong nước tiểu được lấy bằng kỹ thuật vô trùng đặt ốngthông tiểu hoặc chọc trên xương mu. Nhiễm trùng tiết niệu liên quan ống thông tiểuđược chấp nhận theo tiêu chuẩn của National healthcare Safety Network- Center forDisease Controland prevention . Kết quả cho thấy tỉ lệ bệnh nhân nhiễm trùngđường tiết niệu sau phẫu thuật tim nằm tại khoa hồi sức tích cực là 7%. Thời giantrung bình chẩn đoán nhiễm trùng đường tiết niệu trong nghiên cứu là 5 ngày sauphẫu thuật. Khoảng 40% các ca nhiễm trùng được chẩn đoán giữa hậu phẫu ngày 4và ngày 7. Tác giả nhận thấy nguy cơ nhiễm trùng đường tiết niệu tăng gấp 10 lần ởnhóm bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật thấp nhất (RASCH 1 và 2) so với nhómnguy cơ phẫu thuật cao nhất (RASCH 5 và 6). Bên cạnh đó, bất thường đường tiếtniệu và thận bẩm sinh được quan sát thấy phổ biến hơn ở nhóm có nhiễm trùngđường tiết niệu 31% so với 5% ở nhóm khơng nhiễm trùng ( p < 0,05). Những bấtthường này bao gồm thận ứ nước (bốn trường hợp), trào ngược bàng quang-niệuquản (một trường hợp), nang thận trái (một trường hợp), bất sản thận trái (mộttrường hợp), tinh hoàn ẩn kết hợp lổ tiểu thấp (một trường hợp). Phân tích đa biếncác yếu tố được xác định có nguy cơ độc lập với sự phát triển nhiễm trùng đườngtiết niệu sau phẫu thuật tim là thời gian đặt ống thông tiểu, sự hiện diện của bấtthường hệ niệu-dục và liên quan với các hội chứng Down, Di George, hoặc Noonan.Trong nghiên cứu, khoảng thời gian đặt thông tiểu ở nhóm nhiễm trùng đường tiếtniệu kéo dài gấp 4 lần nhóm khơng bị nhiễm trùng. Nó được biết đến là một yếu tốliên quan tới nhiễm trùng.Tương tự như catheter tĩnh mạch trung tâm, sự cần thiếtcủa catheter tiết niệu trong khoa hồi sức nên được đánh giá thường xuyên và nênloại bỏ chúng khi có thể để giảm nguy cơ nhiễm trùng <small>44</small>.

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

Việc kiểm soát nhiễm trùng đường tiết niệu liên quan đặt ống thông tiểu đãtrở thành một thách thức lớn do sự phát triển và phổ biến tình trạng kháng thuốckháng sinh giữa các vi khuẩn gây nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc sức khỏe.Kháng sinh dự phịng đã được chứng minh là thúc đẩy sự phát triển của các sinh vậtkháng thuốc. Do đó, giảm việc sử dụng kháng sinh không cần thiết nhằm hạn chế sựphát triển của mầm bệnh kháng thuốc. Các hướng dẫn hiện tại của trung tâm kiểmsoát dịch bệnh Hoa Kỳ về quản lý nhiễm trùng đường tiết niệu liên quan đặt ốngthông tiểu không khuyến nghị sử dụng dự phịng thường quy bằng kháng sinh tồnthân để phòng ngừa nhiễm trùng ở những bệnh nhân cần điều trị ngắn hạn hoặc dàihạn. Ngoài ra, cũng cần cẩn trọng trong việc đặt ống thông tiểu, trừ khi có chỉ địnhlâm sàng (ví dụ: ở những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn niệu sau khi rút ống thông sauphẫu thuật tiết niệu). Ngoài ra, khơng có khuyến cáo nào về việc sử dụng khángsinh dự phịng tại thời điểm rút ống thơng tiểu. Hơn nữa, trung tâm kiểm sốt dịchbệnh Hoa Kỳ khơng khuyến nghị nên rửa bàng quang thường xuyên bằng các chấtchống vi trùng. Vì vậy, thực hành tốt nhất là giảm việc đặt ống thông không cầnthiết và giảm thiểu thời gian dùng. Điều trị bằng kháng sinh toàn thân được khuyếnnghị cho những bệnh nhân nhiễm trùng đường tiết niệu liên quan đặt ống thơng tiểu.Sau khi được chẩn đốn, nên rút ống thơng (nếu có thể) hoặc thay bằng ống thơngmới trước khi bắt đầu điều trị kháng sinh. Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệmcó thể dùng kháng sinh phổ rộng nhưng sau đó nên được tối ưu hóa theo kết quảni cấy và độ nhạy của vi khuẩn ⁴⁵.

<b>1.1.5. Viêm phổi</b>

Viêm phổi là nguyên nhân chính gây bệnh tật và tử vong ở trẻ em được phẫuthuật tim <small>31</small>. Thiếu máu cục bộ thứ phát, tổn thương do tái tưới máu, hạ thân nhiệtvà chấn thương phẫu thuật có thể gây ra các phản ứng dây chuyền, giải phóng nộiđộc tố, kích hoạt bạch cầu và tế bào nội mô mạch máu, giải phóng các tế bào viêm ,dẫn đến trạng thái ức chế miễn dịch tạm thời <small>62,63</small>. Trong quá trình phục hồi sauphẫu thuật, tình trạng ức chế miễn dịch khiến trẻ dễ bị tổn thương nhiễm trùng vàlàm tăng nguy cơ mắc viêm phổi liên quan thở máy.Viêm phổi liên quan đến thở

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

máy là viêm phổi xảy ra hơn 48 giờ sau khi bệnh nhân được đặt máy thở. Nó cịnđược phân loại là viêm phổi liên quan đến thở máy khởi phát sớm khi nó xảy ragiữa 2–4 ngày thở máy và viêm phổi liên quan đến thở máy khởi phát muộn, xảy rahơn 4 ngày sau khi thở máy <small>46</small>. Sự xuất hiện của viêm phổi khác nhau giữa cácnghiên cứu khác nhau, từ 11,6% tại các bệnh viện ở Hoa Kỳ từ 30% đến 60% và65,6% tại các bệnh viện ở Tây Ban Nha và Mexico, tương ứng <small>31,63</small>. Trong số cáctác nhân gây bệnh phân lập được, viêm phổi liên quan đến thở máy khởi phát muộn

<i>do các vi khuẩn bệnh viện bao gồm: Pseudomonas aeruginosa có tỷ lệ phát hiện caonhất, trung bình là 23,19%, tiếp đến là Staphylococcus aureus (20,15%),Haemophilus influenzae (19,53%), Acinetobacter baumannii (10,68%), Escherichiacoli (10,18%), Klebsiella pneumoniae (9,52%) và Candida albicans (7,20%). Viêm</i>

phổi liên quan đến thở máy khởi phát sớm có nhiều khả năng nhiễm các mầm bệnh

<i>do mắc phải cộng đồng như Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus,Haemophilus influenzae, và trực khuẩn gram âm đường ruột </i><small>47</small>.

Viêm phổi liên quan thở máy có thể do hít phải một lượng nhỏ các chất tronghầu họng đang bị nhiễm trùng, thông qua hút nội khí quản. Sự lây nhiễm của vikhuẩn từ đường tiêu hóa bởi trào ngược hoặc lây lan theo đường máu từ các vị tríkhác trong cơ thể cũng có thể lây lan vi khuẩn đến phổi. Tăng tần suất viêm phổiliên quan đến thở máy có liên quan đến một số yếu tố bao gồm thời gian thở máy,đặt lại nội khí quản, tần suất hút nội khí quản, độ sâu của thuốc an thần, sử dụngthuốc đối kháng thụ thể H2 và các biện pháp can thiệp khác nhau như đặt nhiềucatheter tĩnh mạch trung tâm, nội soi phế quản và chọc dị lồng ngực.

Chẩn đốn xác định viêm phổi liên quan đến thở máy ở trẻ em yêu cầu lâmsàng, X quang và bằng chứng vi sinh. Các tiêu chí X quang bao gồm sự phát triểncủa các thâm nhiễm phổi, đông đặc phổi tạo hang. Tuy nhiên, các đặc điểm X-quang không phải là đặc điểm đặc hiệu cho viêm phổi liên quan thở máy và có thểrất khó để phân biệt với xẹp phổi, ARDS, hoặc suy tim sung huyết. Bằng chứng visinh về vi khuẩn gây bệnh có thể giúp thiết lập chẩn đốn và ni cấy có thể hướngdẫn liệu pháp kháng sinh. Trung tâm kiểm sốt và phịng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ đã

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

đề xuất tiêu chuẩn chẩn đoán Viêm phổi liên quan đến thở máy cho các nhóm tuổikhác nhau của bệnh nhân như là tiêu chuẩn tham chiếu để cho phép đánh giá tỷ lệmắc bệnh và kết quả điều trị, được so sánh giữa các tổ chức khác nhau.

Điều trị viêm phổi bệnh viện liên quan thở máy theo kinh nghiệm sử dụngcác kháng sinh cephalosporins thế hệ thứ 3 được khuyến cáo (ví dụ, cefoperazone,ceftazidime) hoặc cefepime. Sự kết hợp kháng sinh có thể cải thiện tốt hơn kết quảđiều trị tuy nhiên làm tăng chi phí và độc tính cao hơn. Một khi kết quả của nuôicấy vi khuẩn đã có kết quả, kháng sinh nên được điều chỉnh với các loại thuốc nhạyvới vi khuẩn theo kết quả kháng sinh đồ càng nhanh càng tốt.

<b>1.2. Tổng quan về Procalcitonin1.2.1. Cấu tạo phân tử Procalcitonin</b>

Procalcitonin (PCT) là tiền chất của hormone calcitonin, được sản xuất bởi tếbào C tuyến giáp và một phần nhỏ được sản xuất bởi tế bào nội mô phổi.Procalcitonin sau đó được biến đổi thành Calcitonin (Hình 1.2) có vai trị tham giavào q trình điều hịa calci nội mơ cụ thể là đáp ứng với sự tăng calci máu. Cáctiền chất nội bào calcitonin, preprocalcitonin và các sản phẩm phân cắt của nó đãđược phát hiện từ năm 1975 bởi Moya và cộng sự. Cấu trúc chính xác củaProcaltonin được phát hiện vào năm 1981. PCT gồm 116 acid amin và có trọnglượng phân tử khoảng 12793 kDa (Hình 1.1). Sau khi được tổng hợp từ ribosome nótạo ra sản phẩm đầu tiên là Preprocalcitonin, sau đó tiếp tục trải qua nhiều giai đoạntạo thành PCT hoàn chỉnh. Sau khi được tạo thành, PCT tiếp tục được phân tách bởicác enzyme phân giải protein để thành các hormone hoạt động như: calcitonin (32amino acid), katacalcin (21 amino acid) và N-terminal (57 amino acid) (hình 1.1).Do đó, ở điều kiện bình thường PCT bị phân hủy hết ⁹.

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

<i>“Nguồn: Lê Xuân Trường, 2013” </i>

<small>3</small>

Vai trò thật sự của PCT lúc đầu chưa được biết rõ vì nồng độ PCT ở ngườikhỏe mạnh dưới mức có thể phát hiện được. Khi Assicot và cộng sự báo cáo về sựgia tăng của nồng độ PCT trong huyết thanh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặngthì PCT trở thành protein quan trọng trong chẩn đoán nhiễm trùng và chẩn đốnphân biệt các tình trạng viêm <small>2</small>.

<b>Hình 1.1. Cấu trúc của một phân tử procalcitonin</b>

<b>Hình 1.2. Cấu trúc của một phân tử procalcitonin</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

<i>“Nguồn: </i>

Lê Xuân Trường

,

2013” ³

<b>1.2.2. Sự bài tiết Procalcitonin</b>

Trong trạng thái bình thường, quá trình bài tiết PCT xảy ra ở tế bào thần kinhnội tiết, chủ yếu tại tế bào C của tuyến giáp (Hình 1.3). Tế bào C của tuyến giápphản ứng với việc tăng nồng độ calcium cũng như một số các kích thích khác nhưglucocorticoid, glucagon, gastrin hoặc chất kích thích β-adrenergic. Khi xuất hiệntình trạng tăng nồng độ canxi trong máu, Calcitonin sẽ được tiết ra và gây ức chếhấp thu calci từ đường tiêu hóa, làm ức chế các hủy cốt bào (osteoclast - là tế bàochịu trách nhiệm phân hủy xương). Khi xương bị phân hủy, calci có trong xương sẽđược giải phóng vào máu do đó Calcitonin sẽ ức chế q trình này. Ngồi ra,calcitonin còn ức chế hoạt động tái hấp thu calci từ xương và kích thích thận tăngbài xuất calci của các tạo cốt bào (osteocyte). Quá trình bài tiết được điều hòa bởigen CALC1 trên nhiễm sắc thể số 11. Sự biểu hiện gen bình thường bị ức chế bởi tếbào thần kinh nội tiết (neuroendocrine cell), chỉ cho phép một lượng thích hợp PCTđược bài tiết, sau đó thủy phân ngay trong tế bào tuyến giáp, cuối cùng calcitoninđược bài tiết vào máu. Do đó, nồng độ PCT trong máu ở ngưỡng rất thấp.

<b>Hình 1.2 Các tiền chất của calcitonin</b>

<b>Hình 1.3. Các tiền chất của calcitonin</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

“Nguồn:

Lê Xuân Trường

,

2013”³

<b>1.2.3. Sự bài tiết Procalcitonin trong tình trạng cơ thể bị viêm, nhiễm trùng</b>

Trong trường hợp viêm, PCT còn được bài tiết ở các tổ chức khác như mômỡ (adipose tissue), gan, phổi. Nhiễm khuẩn làm giải phóng PCT ở nhiều mơ trongcơ thể do sự tăng biểu hiện gen CALC1ở các tế bào mô mềm (parenchymal cells).Sự biểu hiểu gen CALC1 và giải phóng PCT được kích thích trực tiếp bởi độc tốcủa vi khuẩn hoặc gián tiếp bởi các yếu tố thể dịch (interleukin 1, interleukin 6, yếutố hoại tử u- TNFα) trong đáp ứng qua trung gian tế bào. Khác với tế bào thần kinhnội tiết, các tế bào mô mềm của mô mỡ, gan, phổi, dạ dày và thận khơng có khảnăng phân cắt PCT thành calcitonin, nên dẫn đến calcitonin vẫn giữ mức thấp.Trong khi đó PCT được bài tiết nhiều nhưng không được chuyển thành calcitoninnên nồng độ tăng lên rất cao trong máu (Hình 1.4)<small>10,18</small>.

<b>Hình 1.3. Q trình tổng hợp procalcitonin và giải phóng calcitonin ở tế bàotuyến giáp</b>

<b>Hình 1.4. Quá trình tổng hợp procalcitonin và giải phóng calcitonin ở tế bàotuyến giáp</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

“Nguồn:

Lê Xuân Trường

,

2013”³

Nồng độ PCT trong tuần hoàn hầu như khơng được tìm thấy hoặc nồng độrất thấp ở người khỏe mạnh, có viêm nhiễm nhẹ hay khu trú. Ở những trường hợpnhiễm khuẩn nặng, có đáp ứng viêm tồn thân, PCT xuất hiện và tăng cao có khiđến hàng nghìn lần, trong khi đó calcitonin vẫn bình thường. Sự sản xuất PCT trongviêm gắn liền với nội độc tố của vi khuẩn và với các cytokine viêm. PCT bắt đầutăng sau khi tiêm nội độc tố 4 giờ và đạt nồng độ đỉnh ở giờ thứ 12, duy trì mức caosau 6-24 giờ. Trong một nghiên cứu của Dandona ở những người khỏe mạnh tình

<i>nguyện, khi bị tiêm nội độc tố Escherichia coli, PCT bắt đầu tăng sau 4 giờ và đạt</i>

nồng độ 4ng/ml trong khoảng 8-24 giờ. TNF và IL-6 bắt đầu đạt nồng độ cao sau 3 giờ và biến mất sau 24 giờ ².

<b>2-1.2.4. Sự bài tiết Procalcitonin không do tình trạng nhiễm trùng</b>

Trong các trường hợp chấn thương nặng, phẫu thuật, bỏng nặng, viêm phổido hóa chất, sốc nhiệt, PCT tăng trung bình khoảng 1 – 10ng/ml, và sẽ giảm nhanhđến dưới 1ng/ml trong vòng 48 giờ. Sự gia tăng kéo dài PCT ở những bệnh nhânnày gợi ý biến chứng nhiễm trùng <small>3</small>.

Những nguyên nhân gây tăng nồng độ PCT khơng do nhiễm trùng có thể liệt

<b>Hình 1.4. Q trình tổng hợp procalcitonin và giải phóng calcitonin ở tế bàomơ mềm</b>

<b>Hình 1.5. Q trình tổng hợp procalcitonin và giải phóng calcitonin ở tế bàomơ mềm</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

kê dưới đây.

- Trẻ sơ sinh trong ngày đầu sau sinh.- Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp.- Nhiễm nấm toàn thân.

- Chấn thương cơ học nặng.- Chấn thương do phẫu thuật.

- Sử dụng anti-thymocyte globulin đơn dòng hoặc đa dòng trong điều trịthải bỏ mảnh ghép sau cấy ghép.

- Viêm phổi do hóa chất.- Bỏng nặng hoặc sốc nhiệt.

- Ung thư tuyến giáp dạng tủy, ung thư phổi tế bào nhỏ, carcinoid, khối ucó tiết kích thích tố cận u.

- Viêm có kèm theo bão cytokines (ví dụ sốt Địa trung hải có tính giađình, truyền TNF-α trong điều trị melanoma).

- Bệnh miễn dịch hệ thống như lupus ban đỏ, viêm khớp dạng thấp, viêmcột sống dính khớp.

<b>1.2.5. Ý nghĩa của Procalcitonin trên lâm sàng</b>

Khi so sánh với các chất tiền viêm khác như CRP, các cytokines thì PCT ổnđịnh hơn và đặc hiệu hơn cho tình trạng nhiễm trùng. Vì thế, PCT rất hữu ích choviệc chẩn đốn sớm nhiễm trùng huyết. Sau khi nhiễm trùng 6-12 giờ, PCT tăngnhanh hơn CRP và chậm hơn các cytokine khác như IL-6, IL-10, TNF. Tuy nhiên,PCT tồn tại lâu hơn các tiền chất này <small>61</small>.

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

“Nguồn: Meisner, 1999” [61]

Trong chẩn đoán phân biệt viêm do vi khuẩn và không do vi khuẩn, đã cóthử nghiệm trong phịng thí nghiệm để xác định vai trò này của PCT. Các tế bàođược ủ trong 2 môi trường, môi trường 1 với chỉ IL-1β, môi trường 2 chứa đồngthời IL-1β và INF-γ. Kết quả cho thấy tế bào được ủ trong mơi trường 1 tổng hợpđược PCT, cịn mơi trường 2 thì khơng tổng hợp được PCT. Từ đó, nghiên cứu kếtluận chính INF-γ (một cytokine được bài tiết bởi virus) đã ngăn cản q trình tổnghợp PCT. Do đó, PCT được tổng hợp trong nhiễm khuẩn còn trong nhiễm virus thìkhơng ³.

Trong đánh giá độ nặng của nhiễm khuẩn huyết và tình trạng viêm tồn thân,có nhiều nghiên cứu ghi nhận mối liên hệ giữa nồng độ PCT và độ nặng của bệnhnhân nhiễm khuẩn huyết. Nồng độ PCT cao xảy ra trong nhiễm khuẩn huyết nặngvà sốc nhiễm trùng. Đồng thời sự gia tăng nồng độ PCT ở bệnh nhân nhiễm khuẩnhuyết nặng cao hơn nhiều ở bệnh nhân chỉ có hội chứng đáp ứng viêm toàn thânhoặc nhiễm khuẩn huyết. Nồng độ PCT phản ánh chặt chẽ độ nặng của tình trạngviêm tồn thân và các biến chứng đe dọa tử vong nhiều hơn các thông số khác như

<b>Hình 1.5. Sự thay đổi IL-6, IL-10, TNF, PCT, CRP theo thời gian trong máubệnh nhân bị nhiễm trùng</b>

<b>Hình 1.6. Sự thay đổi IL-6, IL-10, TNF, PCT, CRP theo thời gian trong máubệnh nhân bị nhiễm trùng</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

cytokine và CRP <small>3,19</small>.

Trong theo dõi và tiên lượng bệnh nhân, nồng độ PCT liên quan chặt chẽ vớiđộ nặng của tình trạng viêm tồn thân, động học của sự tạo thành và đào thải PCTcó tính dự đốn đáng tin cậy. Vì vậy, việc đo lường PCT nhiều lần được sử dụng đểtheo dõi diễn tiến bệnh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và viêm toàn thân. Việctheo dõi này có thể giúp ích cho điều trị và quyết định về lâm sàng. Khi nồng độPCT gia tăng liên tục cho thấy tình trạng viêm tồn thân khơng cải thiện, nhiễmkhuẩn khơng được kiểm sốt, biện pháp điều trị không hiệu quả, những bệnh nhânnày thường tiên lượng xấu. Trong trường hợp nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn khu trú thìnồng độ PCT thường gia tăng dần trong vòng 6-24 giờ và vì thế cho biết được mộtbệnh lý nhiễm khuẩn tiềm ẩn. Điều này nhấn mạnh việc theo dõi nồng độ PCT là rấtquan trọng <small>3</small>.

Trong định hướng sử dụng kháng sinh, việc dùng PCT trong định hướng vàsử dụng kháng sinh điều trị nhiễm trùng cho kết quả rất tốt. Fei Peng và cộng sự đãthực hiện một nghiên cứu đánh giá hiệu quả của việc theo dõi nồng độ PCT trongđịnh hướng sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm trùng nặng vào năm 2019. Kết quảcho thấy việc xuống thang hoặc ngưng kháng sinh dựa vào nồng độ PCT giúp giảmtỉ lệ tử vong so với nhóm được điều trị kháng sinh theo cách truyền thống <small>20</small>. Dựatrên các nghiên cứu khoa học đã được thực hiện, năm 2017 FDA lần đầu tiên chophép xét nghiệm procalcitonin để giúp xác định nguy cơ bệnh nhân bệnh nặng bịnhiễm trùng huyết hoặc nguy cơ tiến triển thành nhiễm trùng huyết nặng và sốcnhiễm trùng, có thể gây tử vong. Năm 2020, FDA đã công nhận cho phép sử dụngPCT trong việc định hướng sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm trùng hô hấp dưới<small>21,22</small>.

<b>1.2.6. Giá trị tham khảo của Procalcitonin</b>

Giá trị tham khảo của PCT qua Bảng 1.1 cho thấy giới hạn tham chiếu vàdiễn giải nồng độ PCT dựa trên các ngưỡng giới hạn cụ thể về mức độ nghiêm trọngcủa bệnh. Quan trọng là, việc giải thích phải dựa trên bối cảnh lâm sàng của bệnhnhân vì các yếu tố khác cũng có thể gây tăng hoặc giảm PCT (như phần trình bày

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

phía trên). PCT có thể được phát hiện từ 3 đến 4 giờ sau khi bị nhiễm trùng, sau khigiải phóng TNF-α ở 90 phút và IL-6 ở 3 giờ. Nó đạt cực đại từ 6 đến 12 giờ và cóchu kỳ bán rã khoảng 24 giờ. Cấu hình động học thuận lợi này cùng với tính đặchiệu và độ nhạy của nó đối với nhiễm vi khuẩn làm cho nó phù hợp để chẩn đoán vàtheo dõi sự tiến triển của bệnh

<b>Bảng 1.1. Giá trị tham chiếu của procalcitonin</b>

Khả năng nhiễmtrùng hệ thống(Systemic infection)

Nhiều khả năng nhiễm trùng huyết. Cần theo dõi sát bệnhnhân, nếu có cần nên đánh giá lại PCT sau 6-24 giờ.

PCT 2,1 - 10 ng/ml Nhiễm trùng toàn thân có khả năng (likely)

PCT > 10 ng/ml Đáp ứng viêm toàn thân, hầu như nhiễm khuẩn huyết nặnghoặc sốc nhiễm trùng.

“Nguồn:

Lê Xuân Trường

,

2013”³

<b>1.2.7. Phương pháp xét nghiệm Procalcitonin</b>

Có 3 phương pháp thơng dụng để định lượng nồng độ PCT huyết thanh nhưsau

<b>Phương pháp thứ 1: Kỹ thuật miễn dịch phát quang </b>

(Immunoluminometric-LUMItest PCT). Đây là phương pháp được sử dụng trong phần lớn trong các nghiêncứu. Mặc dù độ nhạy của LUMItest thường xuyên được báo cáo là 0,1 ng/ml, nhiều

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

nghiên cứu cho thấy độ nhạy thực tế của kỹ thuật này là khoảng 0.5 ng/ml. Để xácđịnh nồng độ PCT, cần lấy 20 µl huyết thanh và thời gian trả kết quả xét nghiệmtrong khoảng 2 giờ.

<b>Phương pháp thứ 2: Phương pháp bán định lượng sử dụng que thử nhanh</b>

(Brahms PCT-Q; Brahms Diagnostica) có thể xét nghiệm ngay tại giường của bệnhnhân. Xét nghiệm thử nhanh PCT giúp ước lượng nồng độ PCT thông qua đậm độmàu của dải băng, với các khoảng nồng độ < 0,5 ng/ml; từ 2-10 ng/ml và > 10ng/ml. Xét nghiệm cho kết quả chỉ trong khoảng thời gian 30 phút.

<b>Phương pháp thứ 3: Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang (kỹ thuật Kryptor).</b>

Kỹ thuật này đo bức xạ huỳnh quang phát ra từ cryptate (sau khi được khuyết đại)trong khoảng thời gian nhất định và từ đó xác định nồng độ PCT trong huyết thanh.

Phương pháp này cải thiện độ nhạy và cho kết quả nhanh chóng. Độ nhạy của kỹthuật Kryptor là 0,06 ng/ml và cho kết quả trong vòng 20 phút.

“Nguồn:

Lê Xuân Trường

,

2013”³

<b>1.3. Các nghiên cứu vai trị của Procalcitonin trong chẩn đốn nhiễm trùnghậu phẫu tim</b>

Nghiên cứu của Bana Agha Nasser và cộng sự đã mô tả sự thay đổi các dấuấn viêm sau hậu phẫu tim gồm CRP, số lượng bạch cầu, giá trị tuyệt đối của bạch

<b>Hình 1.6. Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang định lượng procalcitonin</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

cầu đa nhân trung tính, tốc độ lắng máu (ESR) trong khoảng thời gian trước phẫuthuật, liên tục 4 ngày hậu phẫu và trước khi xuất khoa hồi sức tim <small>11</small>.

Bana Agha Nasser và cộng sự nhận thấy rằng số lượng WBC và ESR đềutăng nhẹ sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật (Hình 1.7). Trong khi đó, CRP đãtăng đáng kể từ sau phẫu thuật ngày 1 và tiếp tục tăng để đạt đến đỉnh điểm là 71mg/L vào ngày thứ 2 sau phẫu thuật. Sau đó nó bắt đầu giảm chậm từ ngày thứ 3 trởđi, nhưng không đạt mức cơ bản ngay cả vào ngày thứ 5 sau phẫu thuật. Số lượngtuyệt đối bạch cầu đa nhân trung tính đã tăng lên đáng kể vì nó tăng ngay sau phẫuthuật và duy trì ở mức cao sau phẫu thuật 2 ngày và sau đó bắt đầu giảm dần chođến ngày thứ 5 sau phẫu thuật. Nếu nghi ngờ nhiễm trùng dựa trên lâm sàng thì tácgiả tiến hành xét nghiệm bao gồm cấy máu, nước tiểu và dịch nội khí quản. Nhómnhiễm trùng là nhóm cấy có vi khuẩn dương, nhóm khơng nhiễm trùng là nhóm cấm tính hoặc khơng cần phải cấy do khơng có triệu chứng. Nhóm tác giả kết luậnkhơng tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về sự gia tăng dấu ấn sinh họcviêm (WBC, ESR, CRP, ANC) giữa cả hai nhóm nhiễm trùng và khơng nhiễmtrùng. Cả hai nhóm bệnh nhân đều có cùng mức độ của dấu ấn sinh học viêm khơngcó sự khác biệt có ý nghĩa. Các dấu hiệu sinh học viêm không thể phân biệt giữanhiễm trùng và viêm trong 5 ngày đầu sau phẫu thuật tim nhi khoa vì chúng phảnánh quá trình viêm hơn là sự nhiễm trùng. Xu hướng thay đổi nồng độ của các chấtquan trọng hơn việc đọc đơn lẻ tại một thời điểm <small>11</small>.

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

<i>WBC- White blood cell (x10³/Ul); ESR-Erythrocyte Sedimentation Rate: Tốc độlắng của hồng cầu (mm/h); CRP-C-reactive protein: protein phản ứng (mg/L); ANC-Absolute Neutrophil Count: số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối (x10³/Ul)</i>

“Nguồn: Bana Agha Nasser, 2017” <small>11</small>

Một nghiên cứu tổng quan hệ thống nhằm đánh giá hiệu quả của CRP vàPCT trong chẩn đoán nhiễm trùng ở trẻ sau phẫu thuật tim bẩm sinh có bắc cầu timphổi với 21 nghiên cứu CRP, 9 nghiên cứu PCT cho thấy CRP đạt đỉnh vào ngàythứ 2 hậu phẫu, có sự khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm nhiễm trùng và khơng nhiễmtrùng vào ngày thứ 4 hậu phẫu với giá trị CRP đo được là trung bình 53,6 mg/l sovới 29,68 mg/l. PCT đạt đỉnh vào ngày thứ 2 của hậu phẫu và có sự khác biệt giá trịPCT giữa 2 nhóm nhiễm trùng và không nhiễm trùng vào ngày thứ 1,2 và 3 hậuphẫu. Vào thời điểm hậu phẫu ngày 1, mức PCT trung bình ở những bệnh nhân cónhiễm trùng là 12,9 ng/ml so với 5,6 ng/ml ở những người không bị nhiễm trùng.Vào thời điểm hậu phẫu ngày 2, mức PCT trung bình ở những người bị nhiễm trùng

<b>Hình 1.7. Xu hướng của các dấu ấn sinh học viêm sau phẫu thuật tim nhi</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

là 21,6 ng/ml so với 5,5 ng/ml ở những người không bị nhiễm trùng được ghi nhận.Hậu phẫu ngày 3 mức PCT trung bình là 15,0 ng/ml ở những người bị nhiễm trùngđược ghi nhận so với 3,6 ng/ml ở những người không bị nhiễm trùng. Cả CRP vàPCT đều tăng sau khi phẫu thuật tim có chạy bắc cầu tim phổi và đạt đỉnh sau phẫuthuật ngày 2. PCT có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê lớn hơn ở những người cónhiễm trùng được ghi nhận khi so sánh với CRP. Giá trị CRP vào ngày hậu phẫuthứ 4 trên 30 mg/l và PCT lớn hơn 5,6 ng/ml vào ngày hậu phẫu thứ 1 nên dấy lênnghi ngờ nhiễm trùng <small>24</small>.

Paddy McMaster và cộng sự thực hiện nghiên cứu tiền cứu tại các đơn vịchăm sóc đặc biệt dành cho nhi khoa tại Bệnh viện Nhi Hoàng Gia, Melbourne vàBệnh viện Nhi Birmingham, vương quốc Anh nhằm tìm mối liên quan PCT và CRPvới nhiễm trùng hậu phẫu ở những bệnh nhi được phẫu thuật tim có bắc cầu timphổi. Xét về sự biến thiên của PCT và CRP sau phẫu thuật tim, kết quả nghiên cứucho thấy, ở nhóm khơng bị nhiễm trùng hậu phẫu (được định nghĩa khơng sốt, cấymáu âm tính, không được điều trị kháng sinh) PCT đạt đỉnh vào ngày thứ 2 hậuphẫu với giá trị trung vị là 1,73ng/ml, và trong 5 ngày đầu PCT có giá trị trung vị là1 ng/ml (khoảng tứ vị 0,42ng/ml và 2,31ng/ml).Trong khi đó, CRP đạt đỉnh vàongày thứ 3 hậu phẫu với giá trị trung bình 51mg/dl và vẫn duy trì ở mức cao trong 5ngày hậu phẫu đầu tiên. Đối với nhóm nhiễm trùng hậu phẫu, PCT có giá trị trungbình 1,03ng/ml ở nhóm bệnh nhi nhiễm trùng cục bộ, có giá trị 4,54ng/ml ở nhómbệnh nhi nhiễm trùng huyết có cấy máu âm và 14,77ng/ml ở nhóm nhiễm trùnghuyết cấy máu dương tính. Đối với CRP, có giá trị trung bình 44 mg/L (16–154mg/L) ở bệnh nhân nhiễm trùng cục bộ, 48 mg/L (0–164 mg/L) ở bệnh nhân nhiễmtrùng huyết cấy máu âm và 81 mg/L (19–126 mg/L) ở bệnh nhân có nhiễm trùnghuyết cấy máu dương tính. Trong một phân tích dựa vào đường cong ROC, PCT làchỉ số có giá trị nhất để chẩn đốn nhiễm trùng huyết có thể xảy ra hoặc xác địnhnhiễm trùng huyết với diện tích dưới đường cong 0,84 (khoảng tin cậy 95%, 0,75 –0,92) so với 0,62 (0,52 – 0,73) đối với CRP. Từ đó nhóm tác giả đã đưa ra kết luậnPCT với điểm cắt 2,2 ng/mL có độ nhạy 84%, độ đặc hiệu là 72,4% trong chẩn đoán

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

nhiễm trùng huyết hậu phẫu tim. Trong khi đó, giá trị CRP > 49 mg/L có độ nhạy53% và độ đặc hiệu 68%, giá trị dự đoán dương 32% và giá trị dự đoán âm 97%.Tuy nhiên trong nghiên cứu khơng đề cập đến việc chẩn đốn nhiễm trùng hậu phẫungày thứ mấy sau phẫu thuật tim <small>25</small>.

Nghiên cứu của A. Aryafar và cộng sự thực hiện tại bệnh viện Enfants Malades University Hospital, Paris. Đối tượng là trẻ sơ sinh được phẫuthuật tim có bắc cầu tim phổi. Giá trị của PCT để chẩn đoán xác định sớm cácnhiễm trùng sau phẫu thuật tim trẻ sơ sinh là tốt, và tốt hơn so với CRP trong vòng48 giờ sau khi phẫu thuật. Điều thú vị là nghiên cứu chỉ ra rằng sự kết hợp của cảhai dấu ấn sinh học là dấu hiệu dự báo tốt nhất về nhiễm trùng trong vòng 4 ngàysau phẫu thuật. Tổng của PCT (pg/mL) và CRP (mg /L) > 33 tại thời điểm hậu phẫungày thứ nhất hoặc ngày thứ 2 được dự đoán nhiễm trùng với độ nhạy 0,68 và độđặc hiệu 0,82. Tổng của các chỉ số này > 49,36 tại thời điểm hậu phẫu ngày thứ 3hoặc ngày thứ 4 dự đoán nhiễm trùng với độ nhạy 0,82 và độ đặc hiệu 0,93.[26]

Necker-Nghiên cứu tiến cứu của Xia Li và cộng sự thực hiện tại Trung Quốc nhằmđánh giá giá trị chẩn đoán của PCT trong nhiễm trùng sớm sau phẫu thuật tim cóbắc cầu tim phổi ở những trẻ em dưới 3 tuổi, có thang điểm AristotleComprehensive Complexity score > 8 và khơng có nhiễm trùng trước phẫu thuật.Nhiễm trùng hậu phẫu trong nghiên cứu bao gồm viêm phổi, viêm xương ức sâu vànhiễm trùng huyết. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt được tìm thấy trênprocalcitonin trong vịng 3 ngày đầu sau khi phẫu thuật giữa những bệnh nhân bịnhiễm trùng và không bị nhiễm trùng. Nồng độ PCT ln > 1 ng/ml trong vịng 7ngày đầu sau phẫu thuật. Để dự đoán nhiễm trùng hậu phẫu bằng PCT, với ngưỡngcắt 0,97 ng/mL vào hậu phẫu ngày 5 có độ nhạy và độ đặc hiệu là 89% và 71%, vớingưỡng cắt PCT 0,86 ng/mL vào hậu phẫu ngày 6 có độ nhạy và độ đặc hiệu là là81% và 79%, và ngưỡng cắt 0,80 ng/mL hậu phẫu ngày 7 có độ nhạy là 70% và độđặc hiệu là 89%. Tuy nhiên, nó cần được chỉ ra rằng ngưỡng này có thể được sửađổi bởi các điều kiện lâm sàng của bệnh nhân <small>7</small>.

Một nghiên cứu khác của Sara Bobillo Pérez và cộng sự thực hiện nhằm

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

đánh giá động học của PCT và CRP ở trẻ sơ sinh sau phẫu thuật tim có và khơng cóbắc cầu tim phổi, và đánh giá xem liệu PCT có tốt hơn CRP trong việc xác địnhnhiễm trùng huyết trong 72 đầu tiên sau phẫu thuật không. Kết quả cho thấy ở nhómphẫu thuật tim có bắc cầu tim phổi, giá trị PCT tại thời điểm ngay sau phẫu thuật vàgiờ thứ 12 hậu phẫu khơng có sự khác biệt giữa 2 nhóm có và khơng có nhiễm trùnghuyết với p= 0,18 và p=0,15. Tại thời điểm 24 giờ hậu phẫu, giá trị trung bình củaPCT có cao hơn ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết, nhưng sự khác biệt giữa 2 nhómcũng khơng có ý nghĩa. Ngược lại tại thời điểm 48 giờ hậu phẫu, PCT ở nhómnhiễm trùng huyết là 29.85 ng/ml (6.2–117.9) so với 2.95 (1.43–9.8) ở nhóm khơngnhiễm trùng (p=0,018). Tại thời điểm 72 giờ hậu phẫu, PCT ở nhóm nhiễm trùnghuyết là 27.5 ng/ml (3.8–75.1) so với 2.95 ng/ml (1.43–9.8) ở nhóm khơng nhiễmtrùng (p=0,011). Mức giới hạn thích hợp để chẩn đốn nhiễm trùng huyết ở 48 giờsau khi phẫu thuật tim có bắc cầu tim phổi sẽ là 5 ng/mL, với diện tích dưới đườngcong là 0,86 (khoảng tin cậy 95% là 0,709 ‐ 0,958) với p < 0,0001, và độ nhạy vàđộ đặc hiệu lần lượt là 87,5% (29,6 ‐ 99,7) và 72,6% (53,5 - 86,4). Từ đó nhóm tácgiả kết luận đây là một nghiên cứu sơ bộ nhưng PCT dường như là một dấu ấn sinhhọc tốt ở trẻ sơ sinh sau phẫu thuật tim. Giá trị trên 5 ng/mL ở thời điểm 48 giờ sauphẫu thuật tim có thể giúp cảnh báo các bác sĩ về nguy cơ nhiễm trùng huyết cao ởnhững bệnh nhân này <small>28</small>.

Nghiên cứu hồi cứu của Qiang Miao và cộng sự thực hiện năm 2019 - 2020tại Trung Quốc nhằm đánh giá động học của PCT trong chẩn đoán nhiễm trùng hậuphẫu sớm sau PT tim. Phần lớn các nhiễm trùng hậu phẫu xảy ra vào khoảng hậuphẫu ngày 3, do đó nghiên cứu lấy xét nghiệm PCT vào các ngày hậu phẫu ngày 1,3 và 5. Chẩn đoán nhiễm trùng hậu phẫu được xác định dựa vào cấy ra tác nhân gâybệnh từ các bệnh phẩm như máu, đàm và chẩn đoán cuối cùng khi xuất viện. Giá trịtuyệt đối sau phẫu thuật, PCT tại 3 thời điểm hậu phẫu ngày 1, ngày 3 và ngày 5đều tăng. AUC của PCT cho chẩn đoán nhiễm trùng hậu phẫu tại 3 thời điểm hậuphẫu ngày 1 là 0,677, ngày 3 là 0,747 và ngày 5 là 0,756 với các điểm cắt là 27.62ng/ml, 26,5 ng/ml và 10,2 ng/ml. Giá trị chẩn đoán nhiễm trùng hậu phẫu của PCT

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

tại thời điểm HPN 3 và 5 tốt hơn hậu phẫu ngày 1. Giá trị chênh lệch của PCT tạithời điểm hậu phẫu ngày 1 và HPN5 so với HPN1 có giá trị chẩn đốn yếu ²⁹.

Nghiên cứu tiến cứu của Dicky Fakhri và cộng sự thực hiện vào năm 2014 2015 tại Indonesia nhằm xác định xem PCT có tốt hơn CRP và số lượng bạch cầutrong phân biệt hiện tượng đáp ứng viêm toàn thân sau phẫu thuật tim có bắc cầutim phổi với hội chứng đáp ứng viêm do nhiễm vi khuẩn ở trẻ sơ sinh hay không.Kết quả cho thấy thời điểm hậu phẫu ngày 3, CRP và PCT ở nhóm nhiễm trùng caohơn nhóm khơng nhiễm trùng hậu phẫu. Cụ thể, với các giá trị CRP tại thời điểmhậu phẫu ngày 3 ở nhóm nhiễm trùng hậu phẫu là 62 mg/l so với nhóm khơngnhiễm trùng là 38,5 mg/l (p = 0.01), PCT tại thời điểm hậu phẫu ngày 3 ở nhómnhiễm trùng hậu phẫu là 6,58 ng/ml so với nhóm khơng nhiễm trùng là 0,41 ng/ml(p < 0.01). Khơng có sự khác biệt về số lượng bạch cầu giữa hai nhóm. Với điểmcắt PCT là 2,5 ng/ml vào hậu phẫu ngày 3, giá trị chẩn đốn nhiễm trùng hậu phẫucủa của PCT có độ nhạy 75% và 88% <small>27</small>.

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

<b>-CHƯƠNG 2. ÐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU</b>

<b>2.1. Thiết kế nghiên cứu</b>

Nghiên cứu tiến cứu theo dõi dọc.

<b>2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu</b>

Từ 1 tháng 12 năm 2021 đến 31 tháng 5 năm 2023 tại bệnh viện Nhi ĐồngThành Phố.

<b>2.3. Ðối tượng nghiên cứu</b>

<i><b>2.3.1. Dân số mục tiêu</b></i>

Tất cả bệnh nhân dưới 16 tuổi được phẫu thuật tim có bắc cầu tim phổi tạiBệnh viện Nhi đồng thành phố.

<b>2.3.2. Dân số chọn mẫu</b>

<b>2.3.2.1. Tiêu chuẩn chọn vào</b>

- Bệnh nhân dưới 16 tuổi.

- Bệnh nhân được phẫu thuật tim có bắc cầu tim phổi.- Thân nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.

<b>2.3.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ</b>

- Bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm trùng và đang điều trị kháng sinh.

<b>2.4. Phương pháp chọn mẫu</b>

Lấy trọn tất cả các trường hợp thỏa tiêu chí chọn bệnh.

<b>2.5. Cỡ mẫu nghiên cứu</b>

Với mục tiêu đánh giá giá trị của xét nghiệm Procalcitonin trong chẩn đoánnhiễm trùng hậu phẫu và so sánh giá trị chẩn đoán PCT với các xét nghiệm WBC,CRP dựa vào diện tích dưới đường cong (AUC). Sau đó chúng tơi sẽ tìm ngưỡngcắt tính độ nhạy và độ đặc hiệu. Do đó cỡ mẫu nghiên cứu được ước lượng theocông thức như sau:

</div>