kết quả mổ mở xâm lấn tối thiểu tạo hình khúc nối bể thận niệu quản trẻ em tại bệnh viện nhi đồng 1

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

<b>--o0o--NGUYỄN THỊ TRÚC LINH</b>

<b>KẾT QUẢ MỔ MỞ XÂM LẤN TỐI THIỂU TẠO HÌNHKHÚC NỐI BỂ THẬN NIỆU QUẢN TRẺ EM</b>

<b>TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1</b>

<b>LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

<b>--o0o--NGUYỄN THỊ TRÚC LINH</b>

<b>KẾT QUẢ MỔ MỞ XÂM LẤN TỐI THIỂU TẠO HÌNHKHÚC NỐI BỂ THẬN NIỆU QUẢN TRẺ EM</b>

<b>TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1</b>

<b>CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI NHIMÃ SỐ: 62720735</b>

<b>LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II</b>

<b>NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:TS LÊ THANH HÙNG</b>

<b>PGS.TS TRƯƠNG NGUYỄN UY LINH</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<b>1.7. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước ... 28</b>

<b>Chương 2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 33</b>

<b>2.1. Thiết kế nghiên cứu ... 33</b>

<b>2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ... 33</b>

<b>2.3. Đối tượng nghiên cứu... 33</b>

<b>2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu ... 34</b>

<b>2.5. Xác định các biến số ... 34</b>

<b>2.6. Định nghĩa các biến số ... 39</b>

<b>2.7. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ... 43</b>

<b>2.8. Quy trình nghiên cứu ... 43</b>

<b>2.9. Phương pháp phân tích dữ liệu ... 48</b>

<b>2.10. Đạo đức trong nghiên cứu ... 49</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

<b>Chương 3. KẾT QUẢ... 50</b>

<b>3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ... 50</b>

<b>3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ... 51</b>

<b>3.3. Thông tin phẫu thuật ... 59</b>

<b>3.4. Đặc điểm trong quá trình phẫu thuật ... 60</b>

<b>3.5. Đặc điểm sau phẫu thuật ... 60</b>

<b>3.6. Kết quả theo dõi sau xuất viện ... 65</b>

<b>3.7. Kết quả phẫu thuật ... 70</b>

<b>3.8. Mối liên quan giữa các đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu và kết quả</b>điều trị. ... 71

<b>3.9. Mối liên quan giữa các chỉ số cận lâm sàng trước phẫu thuật và kết quả</b>điều trị ... 73

<b>3.10. Mối liên quan giữa thông tin phẫu thuật với kết quả điều trị ... 75</b>

<b>3.11. Mối liên quan đến kết quả của đối tượng trên và dưới 12 tháng ... 76</b>

<b>Chương 4. BÀN LUẬN ... 78</b>

<b>4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ... 78</b>

<b>4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ... 79</b>

<b>4.3. Đặc điểm phẫu thuật mổ mở xâm lấn tối thiểu tạo hình khúc nối bể</b>thận niệu quản ... 86

<b>4.4. Đặc điểm sau phẫu thuật ... 94</b>

<b>4.5. Kết quả theo dõi sau xuất viện ... 99</b>

<b>4.6. Kết quả phẫu thuật ... 103</b>

<b>4.7. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ... 108</b>

<b>KẾT LUẬN ... 112</b>

<b>KIẾN NGHỊ ... 114</b>

<b>DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN TỚILUẬN VĂN CỦA TÁC GIẢ ... 115TÀI LIỆU THAM KHẢO</b>

<b>PHỤ LỤC</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

<b>LỜI CAM ĐOAN</b>

Tôi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu trongluận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào.

<b>Tác giả</b>

<b>Nguyễn Thị Trúc Linh</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

<b>DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT</b>

UIV Urographie intraveineuse Chụp hệ niệu cản quang đườngtĩnh mạch

SFU Society for Fetal Urology Hiệp hội tiết niệu Thai nhiVCUG Voiding Cystourethrography Chụp bàng quang niệu đạo lúc

đi tiểu

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

<b>DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

<b>DANH MỤC BẢNG</b>

Bảng 2.1. Các biến số cần thu thập ... 35

Bảng 3.1. Tuổi, giới và BMI của đối tượng tham gia nghiên cứu (n=142) .... 50

Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu (n=142) ... 51

Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu có dấu chạm thận (n=142) ... 52

Bảng 3.4. Phân bố đối tượng tham gia nghiên cứu có nhiễm trùng tiểu(n=142) ... 52

Bảng 3.5. Xét nghiệm chức năng thận trước mổ của đối tượng nghiên cứu(n=142) ... 53

Bảng 3.6. Phân bố APD trước mổ trên siêu âm bụng của đối tượng nghiên cứu(n=142) ... 54

Bảng 3.7. Kích thước thận bệnh và thận đối bên trên siêu âm bụng trước mổ(n=140) ... 56

Bảng 3.8. Đặc điểm thận của đối tượng nghiên cứu trên CTU (n=60) ... 57

Bảng 3.9. Chức năng thận bệnh trên xạ hình thận trước mổ (n=111) ... 58

Bảng 3.10. Phân bố đường cong xạ hình trước mổ (n=111)... 58

Bảng 3.11. Thơng tin phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu (n=142) ... 59

Bảng 3.12. Mô tả đặc điểm trong phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu(n=142) ... 60

Bảng 3.13. Thuốc giảm đau sau phẫu thuật (n=142) ... 60

Bảng 3.14. Kháng sinh sau phẫu thuật (n=142) ... 61

Bảng 3.15. Đặc điểm chăm sóc sau phẫu thuật (n=142) ... 62

Bảng 3.16. Biến chứng sau phẫu thuật (n=142) ... 63

Bảng 3.17. Đặc điểm ba trường hợp tắc miệng nối sau phẫu thuật ... 64

Bảng 3.18. Bề dày nhu mơ thận và đường kính trước sau bể thận sau phẫuthuật 5 năm ... 69

Bảng 3.19. Đường cong xạ hình thận sau phẫu thuật (n=10) ... 70

Bảng 3.20. Kết quả mổ mở xâm lấn tối thiểu tạo hình khúc nối BT-NQ(n=142) ... 70

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

Bảng 3.21. Mối liên quan giữa các đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu và kếtquả điều trị ... 71Bảng 3.22. Mối liên quan giữa các chỉ số cận lâm sàng trước phẫu thuật và kếtquả điều trị ... 73Bảng 3.23. Mối liên quan giữa chức năng thận trên xạ hình thận với kết quảđiều trị ... 74Bảng 3.24. Mối liên quan giữa thông tin phẫu thuật với kết quả điều trị ... 75Bảng 3.25. Biểu hiện lâm sàng của 2 nhóm đối tượng trên và dưới 12 tháng 76Bảng 3.26. Độ ứ nước của thận sau mổ 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng trên siêuâm bụng của hai nhóm đối tượng trên 12 tháng và dưới 12 tháng ... 77Bảng 4.1. Bảng so sánh thời gian mổ trung bình của các phương pháp mổ tạohình khúc nối BT-NQ ... 93Bảng 4.2. Bảng so sánh các biến chứng của các phương pháp tạo hình khúcnối bể thận-niệu quản ... 97Bảng 4.3. So sánh kết quả với các nghiên cứu mổ mở xâm lấn tối thiểu tạohình khúc nối bể thận-niệu quản ... 105

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

<b>DANH MỤC HÌNH</b>

Hình 1.1. Hình hẹp khúc nối bể thận-niệu quản ... 5

Hình 1.2. Bảng phân độ thận ứ nước trên siêu âm của SFU ... 9

Hình 1.3. Siêu âm bụng đo đường kính trước sau bể thận ... 10

Hình 1.4. Đường cong bài xuất trên xạ hình thận có tiêm thuốc lợi tiểu ... 12

Hình 1.5. Hình siêu âm và xạ hình thận DTPA với lasix... 13

Hình 1.6. Hình chụp cắt lớp vi tính hệ niệu ... 15

Hình 1.7. Phim chụp cộng hưởng từ hệ niệu bé trai 2 tuổi, hình ảnh bể thận trái phútthứ 8 và 20 sau tiêm chất cản quang ... 16

Hình 1.8. Sơ đồ điều trị thận nước khơng triệu chứng ... 17

Hình 1.9. Kỹ thuật tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản theo nguyên lý Hynes ... 18

Anderson-Hình 1.10. Các đường cắt bể thận cải biên ... 19

Hình 1.11. Dẫn lưu ngồi bằng ống ni ăn ... 20

Hình 1.12. Chụp bàng quang niệu quản ngược dịng trước mổ, giúp xác định đườngrạch da là đường Gibsion đường ngang trước đến mào chậu ... 22

Hình 1.13. Phương pháp tạo hình khúc nối bể thận niệu quản mổ mở xâm lấn tốithiểu. ... 26

Hình 2.1. Sơ đồ quy trình nghiên cứu. ... 44

Hình 2.2. Cách xác định đường rạch da trước mổ dựa vào thước đo trên phim chụpcắt lớp điện tốn ... 45

Hình 2.3. Đường rạch da phương pháp mổ mở xâm lấn tối thiểu ... 46

Hình 2.4. Hút nước tiểu làm nhỏ bể thận ... 46

Hình 2.5. Nịng niệu quản kết hợp JJ và ống ni ăn ... 47

Hình 2.6. Phương pháp mổ mở xâm lấn tối thiểu tạo hình khúc nối ... 48

Hình 3.1. Ống thông JJ lạc chỗ lên niệu quản ... 63

Hình 4.1. Hình chụp UIV thận ứ nước độ IV trên bệnh nhi 10 tháng tuổi ... 83

Hình 4.2. Hình CTU của bệnh nhi thận ứ nước nặng ... 84

Hình 4.3. Cắt và tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản hẹp dài 4 cm ... 89

Hình 4.4. Tạo hình khúc nối bể thận niệu quản kiểu Anderson-Hynes ... 90

Hình 4.5. Mạch máu cực dưới gây tắc khúc nối bể thận-niệu quản ... 92

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

<b>DANH MỤC BIỂU ĐỒ</b>

Biểu đồ 3.1. Phân bố vị trí thận bệnh của đối tượng tham gia nghiên cứu(n=142). ... 53Biểu đồ 3.2. Phân bố độ ứ nước trước mổ trên siêu âm bụng của đối tượngtham gia nghiên cứu (n=142). ... 54Biểu đồ 3.3. Phân bố bề dày nhu mô thận trên siêu âm bụng của đối tượngnghiên cứu (n=142). ... 55Biểu đồ 3.4. Phân bố độ ứ nước trước mổ trên UIV của đối tượng nghiên cứu(n=82). ... 56Biểu đồ 3.5. Thời gian theo dõi sau xuất viện. ... 65Biểu đồ 3.6. Độ ứ nước của thận sau phẫu thuật trên siêu âm bụng trong 12tháng đầu tiên (n=142). ... 66Biểu đồ 3.7. Độ ứ nước của thận sau thời gian phẫu thuật 5 năm. ... 67Biểu đồ 3.8. Đường kính trước sau bể thận sau phẫu thuật 12 tháng. ... 68

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

<b>MỞ ĐẦU</b>

Thận ứ nước là dị tật thường gặp nhất của bất thường đường tiết niệu trên ởtrẻ em, với tần suất khoảng 1/500 trẻ sinh ra sống.<small>1-5</small> Nguyên nhân thường gặp gâythận ứ nước là tắc khúc nối bể thận-niệu quản (BT-NQ).^2,6,7 Ngày nay, nhờ siêu âmtầm soát dị tật trước sinh phát triển mạnh mẽ nên phần lớn bệnh thận ứ nước đượcchẩn đoán trước sinh. Sau sinh, trẻ thường không biểu hiện lâm sàng, đây cũng lànhững đối tượng cần được quản lí chặt chẽ ngay sau sinh và cũng là thách thức chocác bác sĩ niệu nhi trong việc đưa ra quyết định điều trị bảo tồn hay phẫu thuật đểtránh tổn thương thận. Phương pháp điều trị tắc khúc nối BT-NQ khi có ảnh hưởngđến chức năng thận là phẫu thuật tạo hình khúc nối BT-NQ, được cho là phươngpháp điều chỉnh bảo tồn chức năng thận có hiệu quả cao.<small>8-10</small>

Năm 1949, phương pháp mổ mở kiểu cắt rời, bỏ hồn tồn khúc nối hẹp, tạohình khúc nối BT-NQ của Anderson-Hynes ra đời. Với tỉ lệ thành công hơn 95%,phương pháp này được xem là phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho bệnh thận ứnước do tắc khúc nối BT-NQ cho đến ngày nay.<small>11-13</small> Theo thời gian, phương phápAnderson-Hynes được cải biên với nhiều cách tiếp cận hiện đại hơn, nổi bật là kỹthuật tạo hình khúc nối qua ngả nội soi ổ bụng. Phương pháp tiếp cận qua nội soi ổbụng đã được chứng minh là có lợi ở người trưởng thành vì làm giảm đau sau phẫuthuật, thời gian nằm viện ngắn hơn, nhanh chóng trở lại sinh hoạt bình thường, ítsang chấn hơn so với mổ mở.<small>14-16</small> Tuy nhiên, hiệu quả của phẫu thuật nội soi ở trẻnhỏ không rõ rệt so với mổ mở.<small>17,18</small> Tiếp theo là thời kỳ của phẫu thuật xâm lấn tốithiểu, đặc biệt phát triển ở trẻ em. Trong đó, kỹ thuật tạo hình khúc nối BT-NQ nộisoi có hỗ trợ robot đã được nghiên cứu thực hiện trên trẻ em. Tuy nhiên, phươngpháp này có nhiều hạn chế như cần trang thiết bị hiện đại phù hợp, trẻ phải lớn hơn6 tháng, thời gian phẫu thuật lâu hơn, chi phí cao, vì vậy chưa được ứng dụng rộngrãi ở trẻ em.<small>8,19,20</small> Bên cạnh đó, phương pháp mổ mở xâm lấn tối thiểu cũng đượcnghiên cứu thực hiện ở trẻ em cho kết quả khả quan về khả năng hồi phục, rút ngắn

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

thời gian mổ, thẩm mỹ, giảm đau sau mổ, xuất viện sớm. Các ưu điểm này đặc biệtvượt trội khi áp dụng ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.<small>21-25</small> Ứng dụng nguyên lý cơ bản củaphương pháp Anderson-Hynes, kết hợp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, Bệnh viện NhiĐồng 1 đã triển khai kỹ thuật này trong hơn 5 năm nay. Do vậy, câu hỏi nghiên cứucủa chúng tôi là phương pháp mổ mở xâm lấn tối thiểu tạo hình khúc nối BT-NQ ởtrẻ em, thực hiện tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 có kết quả như thế nào? Chúng tôi hivọng, nghiên cứu này sẽ cung cấp thêm thông tin, bằng chứng khoa học cho việc ápdụng kỹ thuật này trong phẫu thuật tạo hình khúc nối BT-NQ ở trẻ em.

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

<b>MỤC TIÊU NGHIÊN CỨUMục tiêu tổng quát</b>

Đánh giá kết quả phương pháp mổ mở xâm lấn tối thiểu tạo hình khúcnối bể thận-niệu quản ở trẻ em.

<b>Mục tiêu cụ thể</b>

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, phẫu thuật và sau phẫu thuậtcủa bệnh nhi được mổ mở xâm lấn tối thiểu tạo hình khúc nối bể thận-niệuquản.

2. Xác định tỉ lệ thành công, tỉ lệ biến chứng, tỉ lệ tái phát của mổ mởxâm lấn tối thiểu tạo hinh khúc nối bể thận-niệu quản ở trẻ em.

3. Nhận xét các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả mổ mở xâm lấn tối thiểutạo hình khúc nối bể thận-niệu quản ở trẻ em.

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

<b>Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU</b>

<b>1.1. Đại cương</b>

Tắc khúc nối BT-NQ là nguyên nhân thường gặp nhất gây thận ứ nước ở trẻem. Trước đây, hầu hết bệnh thận ứ nước đều được phát hiện nhờ các triệu chứngnhư u bụng, đau bụng, nhiễm trùng tiểu hay tiểu máu. Ngày nay, sự phổ biến củasiêu âm bụng cùng với các kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh hiện đại khác giúp chẩnđoán thận ứ nước hầu hết từ trước sinh và khi khơng có triệu chứng lâm sàng. Thậnứ nước cũng là bất thường thường gặp nhất được phát hiện qua siêu âm thaikì.<small>3,8,17,26</small>

<b>1.2. Dịch tễ</b>

Thận ứ nước có tần suất 1/500 trẻ sinh ra sống. Bệnh gặp ở trẻ trai nhiều hơntrẻ gái, 60% thận ứ nước bên trái. Thận nước hai bên khơng có triệu chứng được ghinhận 20% trẻ dưới 1 tuổi, 5% trẻ trên 1 tuổi. Trào ngược bàng quang-niệu quản(BQ-NQ) cùng bên được ghi nhận trong 10 – 20% kèm theo thận ứ nước. Đó là lýdo thận nước được chẩn đốn trước sinh nên được chụp hình bàng quang lúc đi tiểusau sinh.<small>4,7,17,27</small>

<b>1.3. Nguyên nhân1.3.1. Nội tại</b>

Vị trí tắc nghẽn xảy ra tại một đoạn ngắn ở khúc nối BT-NQ. Đôi khi đoạnhẹp kéo dài từ khúc nối xuống một đoạn niệu quản. Tắc nội tại được xác định nhưbất thường của niệu quản với hẹp lòng niệu quản và thường biểu hiện bởi bấtthường của thành niệu quản. Về mô học, tại đây có sự gia tăng số lượng mơ liên kếtvà giảm số lượng cơ trơn. Tuy nhiên trong hầu hết các trường hợp có thể thấy lịngniệu quản vẫn cịn thơng thương (Hình 1.1).<small>7</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

Các tổn thương thường gặp gây nên bất thường nội tại lòng niệu quản là dovan niệu quản, nếp niêm mạc trong lòng niệu quản tạo thành một nếp gấp bấtthường gây cản trở lưu thông nước tiểu qua khúc nối; do vô sản hoặc thiểu sản khúcnối, lớp cơ ở khúc nối hầu như khơng có nên niệu quản mỏng và thiếu nhuđộng.<small>5,7,28</small>

<i>“Nguồn: Hensle, 2004”.<small>29</small></i>

<b>1.3.2. Ngoại lai</b>

Tắc nghẽn khúc nối từ bên ngoài do các dãy dây xơ, dây xoắn và các mạchmáu bắt chéo bất thường ở cực dưới thận. Khoảng 30% ở trẻ lớn và người lớn,khoảng 5% ở trẻ nhỏ, nguyên nhân tắc khúc nối BT-NQ do đoạn niệu quản gần bịgập góc, xoắn hoặc bị chèn ép bởi các mạch máu cực dưới của thận.<small>7,30</small> Bệnh nhi bịtắc khúc nối BT-NQ với ngun nhân từ bên ngồi có xu hướng biểu hiện lâm sàngmuộn, thường đau bụng hay đau hông lưng từng đợt.<small>31,32</small> Tuy nhiên, nhiều khi khóphát hiện trước mổ, có thể chẩn đốn dựa vào siêu âm mạch máu, chụp cắt lớp vitính hệ niệu, hay chụp mạch máu.^7,33

<b>Hình 1.1. Hình hẹp khúc nối bể thận-niệu quản</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

<b>1.3.3. Bệnh học</b>

Dẫn lưu nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản chịu ảnh hưởng bởi các yếu tốnhư áp lực bên trong bể thận, đường kính bên trong của khúc nối và hệ thống thuthập, độ đàn hồi của bể thận cũng như nhu động của niệu quản. Đáp ứng với tìnhtrạng tăng thể tích và áp lực, bể thận dãn ra. Ban đầu, cơ trơn của bể thận thưa bớtnhưng theo thời gian sẽ trở nên phì đại ở các mức độ khác nhau. Những ảnh hưởngtrên chủ mô thận rất khác nhau nhờ vào tính đàn hồi của hệ thống thu thập ở thận.Mặc dù dãn rất lớn, chức năng thận vẫn có thể được bảo tồn.<small>34</small>

Hầu hết các trường hợp tắc nghẽn được theo dõi trên lâm sàng là tắc mộtphần. Các mơ hình nghiên cứu tắc nghẽn một phần đã được thực nghiệm. Trong cáctrường hợp này, tổng độ lọc cầu thận của thận bị tắc nghẽn giảm sút đi, nhưng tăngđộ lọc cầu thận đối với thận cịn lại. Tiến trình này có thể là kết quả của sự thay đổitừ việc sản xuất các phân tử peptid hoạt mạch và các cytokine.^31,35

Tắc nghẽn đường tiểu nặng dẫn đến dãn các ống thận, xơ hóa khu trú tại chỗcủa thận. Độ nặng của những thay đổi mơ học này có liên quan chặt chẽ với chứcnăng còn lại của thận bị tắc nghẽn. Xơ cứng cầu thận và xơ hoá khu trú tại chỗ xảyra nhiều nhất ở vùng thận thâm nhập tế bào viêm. Sự thâm nhập này bao gồm các tếbào đơn nhân ở cả vỏ và tủy thận. Các tế bào này nhiều nhất là các đại thực bào vàsố ít tế bào T.³¹

Sự hoạt hoá hệ thống Renin-Angiotensin được cho là yếu tố chính trong tắcnghẽn niệu quản một phần. Sử dụng các thuốc ức chế men chuyển angiotensin giúpduy trì lưu lượng máu tới thận bị tắc nghẽn một phần, đặc biệt lúc 3 tuần sau khi bịtắc nghẽn, đồng thời giúp ngăn ngừa được các thay đổi mô học như xơ cứng cầuthận. Không phải tất cả các ảnh hưởng của tắc nghẽn đều do thiếu máu. Ngoài ra,tắc niệu quản có thể gây hiệu ứng giả hẹp động mạch thận, kích hoạt các chất comạch, làm tăng Angiotensin II, dẫn đến làm giảm độ lọc cầu thận.<small>35</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

<b>1.4. Lâm sàng</b>

Trước khi có siêu âm bụng trước sinh, hơn 75% trẻ tắc khúc nối BT-NQđược chẩn đoán ở thời điểm lớn hơn 1 tuổi. Khi siêu âm bụng trước sinh trở nênphổ biến, hầu hết thận nước khơng có triệu chứng đã được chẩn đốn sớm ngay từtrong thai kì. Ngày nay, tắc khúc nối BT-NQ có biểu hiện triệu chứng lâm sàngchiếm tỉ lệ thấp.<small>7,26</small> Ở trẻ lớn, đau bụng từng đợt kèm với nơn ói là triệu chứngthường gặp. U bụng cũng là một dấu hiệu khiến cho người nhà đưa bé đi khámbệnh, khoảng 15% có thể sờ chạm thận. Các triệu chứng khác có thể gặp như nhiễmtrùng tiểu, tiểu máu, chậm lớn, suy thận, tăng huyết áp, sỏi thận v.v…<small>32,34,36,37</small>

<b>1.5. Cận lâm sàng1.5.1. Siêu âm bụng</b>

Siêu âm bụng là phương tiện hình ảnh đầu tiên được sử dụng để chẩn đoánvà theo dõi bệnh thận ứ nước. Siêu âm bụng có các ưu điểm như dễ thực hiện,nhanh chóng, khơng xâm lấn, chi phí thấp và có thể thực hiện lại nhiều lần. Tuynhiên, đây chỉ là phương tiện cung cấp thơng tin về hình ảnh mà khơng cho biết cótắc nghẽn khúc nối thật sự.^2,26,27 Siêu âm bụng có giá trị như một chụp cắt lớp điệntoán nếu như người đọc giỏi và phương tiện tốt.<small>38</small>

<b>1.5.1.1. Siêu âm bụng trước sinh</b>

Từ tuần thứ 16 đến 18 của thai kì, dịch ối gần như hoàn toàn chỉ là nước tiểu.Tủy thận, đài thận và mỡ xoang thận trở nên gồ ghề được nhìn thấy vào tuần thứ 20.Bàng quang thường sẽ thấy được ở tuần thứ 28. Vì vậy nên siêu âm bụng ở tuần thứ20 và khảo sát lặp lại ở tuần thứ 28, để đánh giá sự có mặt của dị tật đường tiết niệutrong giai đoạn thai kì.<small>3,38</small>

<b>1.5.1.2. Siêu âm bụng sau sinh</b>

Sau khi tình trạng dãn bể thận đã được chẩn đoán trước sinh, trẻ sau sinh ranên được siêu âm bụng đánh giá lại. Thời điểm siêu âm bụng kiểm tra thường 2 − 4tuần sau sinh, qua khỏi giai đoạn mất nước sinh lý sau sinh thì siêu âm bụng chính

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

xác hơn. Tuy nhiên, trong trường hợp thận ứ nước hai bên, thận ứ nước nặng ở thậnđộc nhất, tăng creatinine, nhiễm trùng đường tiết niệu, nghi ngờ thủng hoặc vanniệu đạo sau, trẻ sơ sinh cần được kiểm tra khẩn cấp 1 − 2 ngày sau sinh.^3,5,26 Nếusiêu âm bụng sau sinh bình thường, nên lặp lại siêu âm bụng sau 4 – 6 tuần. Nghiêncứu của Ucar và cộng sự³⁹ cho thấy có 5% bệnh nhi cần được phẫu thuật do tắcnghẽn khúc nối BT-NQ nhờ siêu âm bụng lúc 1 tháng tuổi, mặc dù siêu âm bụnglúc 1 tuần tuổi bình thường.

Siêu âm bụng xác định thận ứ nước do hẹp khúc nối BT-NQ khi có hình ảnhcác đài thận dãn nhẹ đồng đều, thông thương với bể thận dãn to và đột ngột cắt cụtở khúc nối BT-NQ, trong khi niệu quản có kích thước bình thường. Kết quả siêu âmbụng phụ thuộc vào tư thế bệnh nhi, lượng nước uống vào, lượng nước trong bàngquang và chức năng thận. Trong một số trường hợp cần cho bệnh nhi đi tiểu để xácđịnh chính xác mức độ ứ nước. Nên siêu âm bụng trên cùng một tư thế để có kếtquả tương đồng giữa các lần siêu âm bụng khác nhau.<small>3,38</small>

Ngồi việc xác định chính xác mức độ thận ứ nước và khảo sát các dị tật kèmtheo, siêu âm bụng cịn có vai trị quan trọng trong việc hướng dẫn chỉ định các xétnghiệm khác cũng như cho biết thời điểm thực hiện cận lâm sàng tiếp theo. Vì hầuhết các xét nghiệm như chụp xạ hình thận và chụp cắt lớp vi tính khơng cần thiếtnếu siêu âm bụng được thực hiện tốt.^3,5,26 Do đó siêu âm có thể giúp giảm thiểu cácxét nghiệm xâm lấn, giảm đi lo ngại và gánh nặng cho thân nhân và bệnh nhi.

Siêu âm bụng nên được thực hiện định kì với các khoảng thời gian khácnhau, tùy theo mức độ nghiêm trọng của thận ứ nước. Mục đích chính là phát hiệnvà ngăn ngừa hoặc giảm tổn thương chức năng thận. Để thống nhất trong việc theodõi và phẫu thuật, một số hệ thống phân loại trên siêu âm đã được chấp thuận và sửdụng phổ biến hiện nay đó là bảng phân loại đường kính trước-sau bể thận, hệ thốngphân loại của Hiệp hội Tiết niệu Thai nhi (SFU) ở Hoa Kỳ, hệ thống Dãn đường tiếtniệu (UTD) và phân loại Onen.<small>39</small> Trong đó bảng phân độ được sử dụng nhiều nhấthiện nay là bảng phân độ của SFU (Hình 1.2).

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

<b>Hình 1.2. Bảng phân độ thận ứ nước trên siêu âm của SFU</b>

<i>“Nguồn: Ucar, 2020”.<small>39</small></i>

Đường kính trước-sau bể thận (APD) là đường kính lớn nhất bể thận trongvùng giới hạn của vỏ thận ở mặt phẳng cắt ngang rốn thận (Hình 1.3). APD phụthuộc nhiều vào vị trí siêu âm bụng, tư thế sấp ngửa, lượng nước uống, dung tíchbàng quang. Nếu được thực hiện chuẩn xác và thống nhất giữa các lần siêu âm thìkết quả siêu âm đo APD sấp ngửa có thể giúp chẩn đoán thận ứ nước có tắc haykhơng. Ở tư thế nằm sấp, thận ứ nước khơng tắc có thể bài tiết nước tiểu tốt hơn tưthế nằm ngửa.<small>3,40</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

<b>Hình 1.3. Siêu âm bụng đo đường kính trước sau bể thận</b>

<i>Đường màu xanh ở hai mặt phẳng cắt dọc (A) và cắt ngang (B) là đường đo sai.Đường màu đỏ, từ bờ ngoài bao thận bên đây sang bờ ngoài bao thận bên kia ở mặt</i>

<i>phẳng cắt ngang (B) là đường đo đúng APD của thận.“Nguồn: Ucar, 2020”.<small>39</small></i>

Trong thực hành lâm sàng, khơng có bảng phân độ nào chuẩn xác nhất, nênviệc tuân thủ nguyên tắc siêu âm bụng và kết hợp nhiều cách phân loại giúp theodõi thận nước tốt nhất.<small>4,30</small> Trong đó APD thường được dùng kết hợp các bảng phânloại khác để đánh giá theo dõi bệnh trước và sau khi phẫu thuật.^6,41

<b>1.5.2. Chụp hệ niệu cản quang đường tĩnh mạch</b>

Hiện nay, chụp hệ niệu cản quang đường tĩnh mạch (UIV) vẫn là mộtphương pháp chẩn đoán phổ biến trong dị tật tiết niệu-sinh dục nói chung và dị tậttắc khúc nối BT-NQ nói riêng. Sau khi thuốc cản quang được tiêm vào đường tĩnhmạch, bệnh nhi được chụp các hình ở các thời điểm khác nhau sau đó so sánh đểkhảo sát hệ niệu. Các tiêu chí đánh giá phim UIV bao gồm hình ảnh bóng thận, vịtrí, kích thước, bờ thận, trục thận, đường mỡ phía ngồi cơ thắt lưng, các đậm độbất thường trên đường đi của hệ tiết niệu, tình trạng chung của ổ bụng.

Ba dấu hiệu chính giúp đánh giá mức độ hẹp khúc nối BT-NQ trên phimUIV là bài xuất chậm cản quang, dãn BT-NQ, thuốc cản quang qua khúc nốichậm.<small>34</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

Hạn chế của hình ảnh trên UIV là không giúp đánh giá được độ dày nhu mơthận mà chỉ cung cấp hình ảnh dãn bể thận và các đài thận, tình trạng ngấm thuốccủa nhu mô thận cũng như thời gian bài tiết thuốc vào bể thận và niệu quản. Hơnnữa trong những trường hợp thận căng to, áp lực trong bể thận tăng cao, đè ép nhumô thận, thận sẽ không bắt thuốc và đào thải thuốc nhưng trên thực tế chức năngthận vẫn cịn. Do đó chụp UIV sẽ không đánh giá chức năng thận và cũng khôngcho biết nguyên nhân gây tắc khúc nối. Ngày nay UIV dần được thay thế bằng chụpcắt lớp điện toán hay cộng hưởng từ, đặc biệt ở trẻ em, khắc phục nhược điểm UIVvà có ưu điểm vượt trội hơn.<small>2,26,42-44</small>

<b>1.5.3. Chụp bàng quang-niệu đạo lúc tiểu</b>

Phim chụp bàng quang-niệu đạo lúc tiểu (VCUG) ở trẻ bình thường cho thấyhình dạng bàng quang trịn đều, khơng biến dạng, khơng có hình ảnh túi thừa bàngquang, khơng trào ngược BQ-NQ hai bên, hình dạng niệu đạo bình thường. Khi cótrào ngược BQ-NQ, thuốc cản quang sẽ xuất hiện ở niệu quản một hoặc hai bên,cho hình ảnh niệu quản dãn ở các mức độ khác nhau, xác định được mức độ tràongược BQ-NQ.<small>32,37,45</small>

Trào ngược BQ-NQ được phát hiện ở khoảng 10 − 20% trường hợp trẻ bịthận ứ nước.<small>34</small> Mức độ trào ngược thường thấp, khơng góp phần vào việc tắc đườngtiết niệu trên và hầu như tự khỏi. Vì vậy nhiều tác giả cho rằng nên chụp VCUG khitrên siêu âm bụng thận ứ nước có kèm dãn niệu quản.<small>32,37,45</small>

<b>1.5.4. Chụp xạ hình thận với thuốc lợi tiểu</b>

Không phải mọi sự dãn nở của đường tiết niệu trên đều do tắc nghẽn và độlớn của thận ứ nước cũng không phải là tiêu chuẩn tin cậy để giúp chẩn đoán tắcnghẽn. Chụp đồng vị phóng xạ có sử dụng lợi tiểu cho biết đồng thời chức năngthận lẫn tình trạng tắc nghẽn.^5,26,34

Chất đánh dấu được sử dụng phổ biến hiện nay tại Việt Nam là Technetium99m Diethylenetriamine penta-acetic acid (99m Tc-DTPA). Nhờ có kích thước

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

phân tử nhỏ nên DTPA được phân bố cả trong nội mạch và ngoại mạch. Chất đánhdấu khác có nhiều ưu điểm hơn là Technetium 99m mercaptoacetyltriglycine(MAG3), đánh giá rất tốt độ tưới máu thực sự của thận. MAG3 ưu thế ở trẻ em, đặcbiệt ở trẻ sơ sinh, khi mà độ lọc cầu thận rất thấp và khơng cần sử dụng liều phóngxạ cao.^7,26,46 Tuy nhiên MAG3 có giá thành cao hơn nhiều so với DTPA và hiệnchưa có tại Việt Nam.

Xạ hình thận giúp ước lượng chức năng tương đối riêng phần mỗi thận. Tốcđộ chất phóng xạ rời khỏi bể thận sau khi bơm thuốc lợi tiểu được phản ánh qua độdốc của đường cong bài xuất và thường được trình bày bằng thời gian bán thải(T<small>1/2</small>). T<small>1/2 </small>là thời gian cần thiết để 50% chất đồng vị phóng xạ bài xuất hết. T<small>1/2 </small>phảnánh có tắc khúc nối BT-NQ hay khơng. Bài xuất nhanh chóng (T<small>1/2 </small><10 phút) chobiết khơng tắc, trong khi bài xuất không hiệu quả hay không bài xuất (T<small>1/2 </small>>20 phút)cho biết có tình trạng tắc nghẽn (Hình 1.4).

<i>“Nguồn: Nguyen Hiep, 2003”.<small>3</small></i>

<b>Hình 1.4. Đường cong bài xuất trên xạ hình thận có tiêm thuốc lợi tiểu</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

Nếu hai thận hồn tồn bình thường, chức năng riêng mỗi thận trên xạ hìnhlà 50%. Chức năng thận bị ứ nước thấp hơn 40% được xem là mức giảm chức năngthận có ý nghĩa. Tỉ lệ phần trăm này thường có tương quan tương đối với đườngcong bài xuất và thời gian bán thải. Chức năng thận giảm, đường cong bài xuấtthường gặp ở dạng tắc nghẽn và thời gian bán thải thường trên 20 phút. Tuy nhiên,khi chức năng thận giảm quá nặng, đường cong bài xuất khơng biểu hiện dạng tắc,khi đó chúng ta không xác định được thời gian bán thải của chất phóng xạ (Hình1.5).<small>32,35,37,47</small>

Một số tình trạng sẽ đưa đến kết luận trên xạ hình khơng đúng như chứcnăng thận kém (<20% độ lọc cầu thận), tình trạng thiếu nước khi làm xét nghiệm,tiêm lợi tiểu sớm trước khi phóng xạ bài tiết. Để kết quả nhận được chính xác, bệnhnhi phải uống nước 2 giờ trước khi chụp và được đặt thông tiểu trong thời gianchụp.³⁴

Xạ hình thận khơng nên được thực hiện ở trẻ dưới 2 tuần tuổi vì chức năngthận chưa trưởng thành có thể làm cho kết quả sai lệch.<small>34</small>

<i>“Nguồn: Passoni, 2020”.<small>48</small></i>

<b>Hình 1.5. Hình siêu âm và xạ hình thận DTPA với lasix</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

<b>1.5.5. Chụp cắt lớp vi tính hệ niệu</b>

Hiện nay, dù có nhiều tiến bộ trong chụp cắt lớp vi tính hệ niệu (CTU), giảmtối đa nồng độ bức xạ khi tiếp xúc tia X nhưng vẫn cần hạn chế chụp đối với trẻ em.CTU nên được xem là phương tiện thứ hai giúp hỗ trợ chẩn đốn sau khi đã đánhgiá tồn diện dựa vào siêu âm bụng sàng lọc. CTU cho biết chính xác vị trí tắc vànguyên nhân gây tắc khúc nối BT-NQ và cho biết bề dày nhu mô thận, khả năng vàtốc độ bắt thuốc cản quang phần nào phản ánh chức năng thận. Đặc biệt có giá trịchẩn đốn chính xác cao ở trẻ lớn có triệu chứng đau bụng, hay xác định nguyênnhân do mạch máu cực dưới.<small>4,13</small>

Máy quét CTU đa đầu dị cho hình ảnh nhanh chóng và đầy đủ về hệ niệu vàđồng thời giúp đánh giá toàn diện các bệnh của đường tiết niệu. CTU với lát cắtdưới 1 mm cho khả năng tái tạo tối ưu trên mặt phẳng cắt ngang và cắt dọc, giúpxây dựng hình ảnh 3 chiều, rất hữu ích trong việc hình dung rõ hơn về giải phẫu củahệ thống thu thập và hình dạng bể thận một cách trung thực.

Một số nghiên cứu ghi nhận việc kết hợp tiêm lasix trước khi tiêm cản quang3 − 5 phút, với liều thích hợp ở trẻ là 1mg/kg (tối đa là 20 mg), giúp đạt độ mờ đồngnhất và có thể giúp khảo sát nhanh hệ tiết niệu từ thận đến niệu đạo trong khoảng 10phút sau khi tiêm chất cản quang. Điều quan trọng là việc phơi nhiễm bức xạ tia X ởtrẻ em khi trải qua nhiều giai đoạn chụp. Một lượng ít chất cản quang, kết hợp lasix,cũng như đúng vào các giai đoạn nhu mô và bài tiết có thể giúp giảm thời gian và sốgiai đoạn trong một vài điều kiện, nhưng vẫn duy trì giá trị chẩn đốn ở cả hai giaiđoạn.<small>49</small>

Mặc dù nguy cơ bức xạ đã được lưu ý ở trẻ em, nhưng qua các nghiên cứuCTU và CTA cung cấp thông tin quan trọng về cả giải phẫu và chức năng củađường tiết niệu (bao gồm nhu mô thận, hệ thống thu thập, mạch phụ, hình thành sỏivà bài tiết thuốc cản quang), đặc biệt là ở những bệnh nhi không thể chụp cộnghưởng từ hoặc trung tâm khơng có cộng hưởng từ (Hình 1.6).<small>27,33</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

<b>CCCCCC</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

<b>Hình 1.7. Phim chụp cộng hưởng từ hệ niệu bé trai 2 tuổi, hình ảnh bể thậntrái phút thứ 8 và 20 sau tiêm chất cản từ</b>

<i>“Nguồn: Ucar, 2020”.<small>39</small></i>

<b>1.6. Điều trị</b>

<b>1.6.1. Điều trị nội khoa</b>

Đa số tác giả ủng hộ việc điều trị bảo tồn khi chức năng thận trên 40%.<small>2,4,43</small>Thận ứ nước thường gặp là mức độ nhẹ và khi khơng có bằng chứng tiến triển thìchức năng thận khơng bị suy giảm, vì vậy việc phẫu thuật ngay khi có chẩn đốn làkhơng cần thiết.<small>37</small>

<b>1.6.2. Điều trị phẫu thuật</b>

Đa số tác giả đề nghị phẫu thuật khi tắc khúc nối BT-NQ có chức năng thậndưới 40% hoặc giảm hơn 10% trên xạ hình thận trong quá trình theo dõi hoặc, tắckhúc nối BT-NQ có triệu chứng như đau bụng dai dẳng, nhiễm trùng tiểu trên táiphát, tạo sỏi (Hình 1.8).^{3,12,13,18,26,46}

Bệnh nhi có chức năng thận trên 40% được theo dõi bằng xạ hình thận ở cácthời điểm 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng, mỗi 6 tháng trong những năm sau. Trongcác trường hợp chức năng thận dưới 10%, một số tác giả khuyên nên dẫn lưu bểthận để xác định chức năng thận có hồi phục không. Cắt thận hiếm khi được chỉ

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

định do tắc khúc nối BT-NQ, mặc dù cắt thận có chức năng dưới 10% có thể đượcxem xét để làm giảm nhiễm trùng tái phát hoặc tăng huyết áp.^{17,35,37,50-52}

<b>Hình 1.8. Sơ đồ điều trị thận nước không triệu chứng</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

Khúc nối BT-NQ được cắt rời. Phần bể thận dãn cắt theo hình chữ L vì tácgiả cho rằng đường cắt ở dưới hướng về phía rốn thận giống như “lịng máng” hứngnước tiểu từ rốn thận. Cắt bỏ bớt phần bể thận bị dãn. Khúc nối được cắt bỏ tớiphần niệu quản lành theo đường cắt ngang, sau đó rạch dọc niệu quản để làm rộngkhẩu kính miệng nối.^4,12,53

Niệu quản lành được đưa lên vị trí thẳng đứng song song rốn thận. Sau khicắt rời khúc nối BT-NQ và xẻ niệu quản, miệng nối BT-NQ được tiến hành khâunối lại. Mối chỉ khâu đầu tiên được đặt ở vị trí thấp nhất, tạo thuận lợi cho nước tiểulưu thơng dễ dàng. Các mũi khâu sau đó có thể được khâu theo kiểu rời hay liên tục(Hình 1.9).

<b>Hình 1.9. Kỹ thuật tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản theo nguyên lýAnderson-Hynes</b>

<i>“Nguồn: Poulakis, 1886”.<small>53</small></i>

Một số tác giả đã cải biên đường cắt bể thận, thường gặp là đường thẳng từtrên xuống dưới vì cho rằng với đường cắt này, miệng nối niệu quản sẽ ở vị trí thấpnhất để hứng nước tiểu. Còn “phễu” hứng nước tiểu từ rốn thận của Anderson-Hynes về sau sẽ dễ bị gập góc phía dưới miệng nối. Niệu quản lành được xẻ dọc đểmở sang hai bên và niệu quản trở nên rộng và dẹt để nối với bể thận (Hình 1.10).<small>54</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

<b>Hình 1.10. Các đường cắt bể thận cải biên</b>

<i><b>Hình chữ L kinh điển (a), hình quạt mặt lõm hướng khúc nối (b), đường chéo</b></i>

<i>thẳng xuống bể thận (c), đường chéo ngay trên khúc nối (d).“Nguồn: Adam, 2016”.<small>54</small></i>

Phương pháp cắt bỏ bể thận theo đường thẳng hay đường mở góc nhẹ hướngvào bể thận được nhiều phẫu thuật viên sử dụng vì nó cắt được phần lớn bể thận dãn(đường b và c, Hình 1.10). Tuy nhiên cũng có nghiên cứu ghi nhận cắt bỏ bể thậntrong tạo hình khúc nối là không cần thiết, nên thực hiện đường cắt ngay trên khúcnối hẹp (đường d, Hình 1.10). Phương pháp khơng làm nhỏ bể thận cịn giúp theodõi đường kính bể thận trước và sau mổ bằng siêu âm bụng được chính xác hơn.Đặc biệt là trong dị tật tắc khúc nối thì bờ dưới bể thận dãn căng tròn và niệu quảnsẽ nối với bể thận ở vị trí thấp nhất của bể thận.<small>17</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

<i>“Nguồn: Lê Tấn Sơn, 2011”.<small>55</small></i>

Có hai cách chuyển dịng nước tiểu trong lúc tạo hình là dẫn lưu trong và dẫnlưu ngoài. Dẫn lưu trong là dùng ống thông JJ đặt từ bể thận qua miệng nối xuốngbàng quang. Dẫn lưu ngoài là ống dẫn lưu được đặt vào bên trong, qua miệng nối,đi xuống đoạn nửa dưới của niệu quản, đầu còn lại của ống thông xuyên bể thận haynhu mô thận đưa ra bên ngoài nối với túi chứa. Tác giả Lê Tấn Sơn⁵⁵ dẫn lưu rangồi bằng ống ni ăn 5 Fr hay 6 Fr có tạo lỗ thêm dọc ống, đặt qua miệng nối BT-NQ, xun bể thận ra ngồi, khơng xun nhu mơ, tránh được biến chứng chảy máuvà sẹo trên nhu mô thận. Các lỗ được tạo thêm nằm trong bể thận có chức năng nhưống dẫn lưu thận, giải áp bể thận (Hình 1.11).

Ngày nay, phương pháp tạo hình khúc nối BT-NQ của Anderson-Hynesđược hầu hết các phẫu thuật viên niệu nhi sử dụng, với kết quả thành công hơn 95%qua nhiều nghiên cứu<small>23,56,57</small>. Những lí do khiến phương pháp này được áp dụng rộngrãi trên tồn thế giới là tính ứng dụng cao, có thể áp dụng cho nhiều trường hợp, baogồm cho hẹp khúc nối do nguyên nhân nội tại hay do nguyên nhân ngoại lai; kỹ

<b>Hình 1.11. Dẫn lưu ngồi bằng ống nuôi ăn</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

thuật loại bỏ khúc nối bị bệnh, tái tạo bể thận niệu quản thích hợp; có thể cắt bớt vàtạo hình bể thận dãn to khi cần.³¹

<b>1.6.2.2. Các đường tiếp cận sử dụng trong phẫu thuật tạo hình khúc nối bểthận niệu quản theo phương pháp Anderson-Hynes</b>

<b>a) Phẫu thuật mổ mởĐường ngang dưới sườn</b>

Đây là đường mổ thận thường được dùng cho trẻ em. Do ở trẻ em, thận nằmthấp hơn so với bờ sườn, di động hơn so với người lớn, cơ thành bụng thường yếuvà mỏng, nên đường mổ này cho phép tiếp cận toàn bộ thận, bể thận và khúc nốiBT-NQ. Ở trẻ nhỏ đường ngang cho sẹo mổ đẹp theo nếp da và mờ dần theo thờigian trẻ lớn lên. Khuyết điểm của đường ngang dưới sườn kinh điển đó là đường mổdài từ 4 − 5 cm, cắt cơ, nên thường gây đau nhiều sau mổ, thời gian hậu phẫu kéodài. Phương pháp mổ mở xâm lấn tối thiểu với đường rạch da tối thiểu khoảng 2cm, thường ở đoạn giữa xương sườn 12 và mào chậu. Vị trí rạch da thường đượcxác định trước mổ nhờ vào hình ảnh CTU, UIV hay siêu âm bụng đánh dấu vị tríkhúc nối BT-NQ, kết hợp khám lâm sàng<small>58</small>. Ngoài ra cũng có thể xác định đườngrạch da chính xác bằng chụp hình BQ-NQ ngược dòng ngay trước khi mổ (Hình1.12).<small>59</small> Ở trẻ nhỏ các lớp cơ mỏng sẽ dễ dàng được tách dọc theo các sớ cơ màkhông cần phải cắt cơ. Hầu hết là tiếp cận được bể thận, giải áp bể thận, bộc lộ khúcnối, đưa khúc nối ra bên ngồi vết mổ để tạo hình.<small>21-23,58,60</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

<b>Hình 1.12. Chụp bàng quang niệu quản ngược dòng trước mổ, giúp xác địnhđường rạch da là đường Gibson đường ngang trước đến mào chậu</b>

<i>“Nguồn: Salama, 2020”.<small>59</small></i>

<b>Đường sườn lưng</b>

Hầu như đường mổ này không được áp dụng cho trẻ em do đường mổ dài,cắt cơ nhiều, sẹo xấu. Chỉ sử dụng khi gặp khó khăn, cần kiểm soát phần thấp củaniệu quản, đặc biệt ở trẻ lớn.<small>4,61</small>

<b>Đường sau lưng</b>

Liên quan đến mặt sau thận là khối cơ lưng cho phép tiếp cận trực tiếp vàobể thận. Đường mổ này chỉ cần rạch cân không cắt cơ nên ít đau sau mổ. Ngày nay,đường mổ này được dùng nhiều hơn ở trẻ nhỏ khi tạo hình khúc nối hai bên. Hạnchế là khó thao tác khi bể thận dãn to do khó di động thận, trẻ lớn khối cơ lưngchắc, sẽ khó khăn cho thao tác tạo hình.<small>4,12,61</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

<b>b) Nội soi tạo hình khúc nối bể thận niệu quản</b>

Tạo hình BT-NQ qua nội soi ổ bụng được thực hiện lần đầu tiên ở người lớnvào năm 1993 bởi Schuessler<small>62</small>, đã đạt được những kết quả tương đương với kỹthuật mổ mở. Những lợi ích từ phương pháp tiếp cận nội soi bao gồm ít đau sau mổ,thời gian nằm viện ngắn và nhanh chóng hồi phục sau mổ.^63-67

Phẫu thuật nội soi tạo hình khúc nối BT-NQ ở trẻ em được mô tả lần đầu tiênbởi Peters<small>68</small> vào năm 1995, Tan<small>69</small> báo cáo vào năm 1996. Các tác giả trên đều tiếpcận qua đường xuyên phúc mạc. Năm 2003, El-Ghoneimi báo cáo nội soi đi đườngsau phúc mạc. Tiếp cận đường sau phúc mạc cần thời gian nhiều hơn do giới hạncủa phẫu trường khiến thao tác gặp trở ngại và khó khâu nối hơn.^70-73

Chọn lựa đường tiếp cận xuyên hay sau phúc mạc, cũng như chọn lựa tạohình bể thận cắt rời hay không cắt rời, tùy thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuậtviên. Nhiều báo cáo so sánh tạo hình BT-NQ nội soi với mổ mở cho thấy kết quảsau mổ của hai nhóm tương đương nhau về biến chứng, tỉ lệ thành công. Thời gianmổ tùy thuộc vào kỹ năng khâu bên trong và sự thông thạo phối hợp các dụng cụcủa phẫu thuật viên.^51,63,74

Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc một cổng được thực hiện đầu tiên năm2007. Linma M và cộng sự<small>75</small> chỉ đặt một cổng vào và sử dụng ống kính 2 kênh, mộtkênh đặt camera, một kênh để đưa dụng cụ phẫu tích. Sau khi phẫu tích sẽ đưa khúcnối ra ngồi thành bụng qua chỗ cổng vào để thực hiện miệng nối giống như mổ mở

<i>kinh điển. Ưu điểm của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc một cổng là rút ngắn thời</i>

gian phẫu thuật do khắc phục được những khó khăn như do phẫu trường hạn chế ởtrẻ nhỏ, khơng địi hỏi cao về dụng cụ nội soi cũng như trình độ phẫu thuật viên,nhưng vẫn có ưu thế về tính ít xâm lấn của phẫu thuật nội soi.<small>76</small> Việt Nam cũng ứngdụng kỹ thuật này cho trẻ dưới 5 tuổi với tỉ lệ thành công cao.<small>77</small>

Phương pháp tiếp cận nội soi ngày càng được phát triển và phổ biến, hiệnnay kết quả điều trị của phương pháp nội soi và mổ mở tạo hình khúc BT-NQ gầnnhư là tương đương nhau. Phương pháp tiếp cận nội soi vượt trội hơn so với kĩ thuật

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

mổ mở, mang lại nhiều lợi ích rõ rệt cho nhóm trẻ lớn như thời gian mổ nhanh, ítđau sau mổ, xuất viện sớm, thẩm mỹ. Còn đối với nhóm trẻ dưới 1 tuổi, phươngpháp này có một số hạn chế như không gian thao tác nhỏ hẹp, thời gian đào tạophẫu thuật viên lành nghề lâu, cần nhiều thiết bị phù hợp, thời gian mổ kéo dàihơn.<small>9,35,64-66,70,78</small>

<b>c) Phương pháp tiếp cận xâm lấn tối thiểuMổ nội soi có robot hỗ trợ</b>

Năm 2004, robot bắt đầu được nghiên cứu và áp dụng trong phẫu thuật tiếtniệu trẻ em. Atug và cộng sự<small>79</small> đã báo cáo việc sử dụng robot trong tạo hình BT-NQ. Palese MA và cộng sự⁸⁰ báo cáo việc sử dụng robot trong tạo hình khúc nổiBT-NQ trẻ em. Các tác giả nhận thấy kết quả sau mổ có sử dụng robot so với mổmở có kết quả tương đương.

Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi có hỗ trợ robot điều trị hẹp khúc nối BT-NQđược thực hiện đầu tiên tại Bệnh viện Nhi Trung Ương vào năm 2014. Nghiên cứubáo cáo trong 2 năm có 29 trẻ từ 120 tháng tuổi trở lên được thực hiện. Kết quả saumổ có 65% tốt, 30% khá, 5% xấu. Nghiên cứu khuyến cáo rằng để thực hiện mổ nộisoi có robot tại Việt Nam cần cung cấp các trang thiết bị dụng cụ phù hợp, đào tạophẫu thuật viên tiết niệu bài bản, có chứng chỉ hành nghề.⁸¹

Việc sử dụng robot trong phẫu thuật hứa hẹn có thể giúp khắc phục đượcnhững hạn chế do kỹ năng con người, rút ngắn thời gian mổ, giảm tỉ lệ biến chứngtrong mổ. Tuy nhiên đây là phương tiện kỹ thuật chuyên sâu và đắt tiền nên chưađược áp dụng rộng rãi ngay cả các nước có nền y học tiên tiến trên thế giới.<small>80</small>

<b>Mổ mở xâm lấn tối thiểu (Minimally invasive open dismemberedpyeloplasty technique)</b>

Hơn hai thập kỉ qua, nhiều trung tâm trên thế giới bắt đầu thử nghiệm và ápdụng rộng rãi mổ mở xâm lấn tối thiểu trong điều trị tắc khúc nối BT-NQ nói riêngvà các bệnh thận khác nói chung. Phương pháp tiếp cận này được thực hiện bằng 1

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

đường mổ nhỏ cùng với kĩ thuật tách cơ, không cắt cơ. Phương pháp này kết hợpđược các ưu điểm của phương pháp tiếp cận nội soi và phương pháp mổ mở kinhđiển.<small>43</small> Với đường mổ trong phương pháp này khoảng 1 − 3 cm tùy theo lứa tuổi,các tác giả cho thấy đường mổ này thậm chí cịn nhỏ hơn tổng chiều dài đường mởcác lỗ cổng vào trong phương pháp tiếp cận nội soi hay robot.^2,23,60

Với phương pháp tiếp cận này, phẫu thuật viên không thực hiện động tác cắtcơ, từ đó, giúp giảm đau sau mổ đáng kể cho bệnh nhi. Sau khi tiếp cận được bểthận, phẫu thuật viên thoát nước tiểu trong bể thận để dễ dàng thao tác, tiếp đó đưakhúc nối BT-NQ ra ngoài vết mổ để thực hiện kĩ thuật khâu nối tạo hình khúc nốiBT-NQ. Nhiều tác giả cắt bể thận vừa đủ tạo hình khúc nối, khơng làm nhỏ bể thậnvì khơng có lợi ích hơn, và cũng là để đánh giá sau mổ chính xác hơn.^4,23,27

Ưu điểm của phương pháp mổ mở xâm lấn tối thiểu tạo hình khúc nối NQ so với các phương pháp mổ khác là thời gian phẫu thuật ngắn, không cắt cơ nênbệnh nhi ít đau sau mổ, hồi phục nhanh, đường mổ ngang ngắn để lại sẹo thẩm mỹvà khơng địi hỏi phương tiện hiện đại, dễ đào tạo (Hình 1.13).<small>22,23,58,60,82</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

<i>BT-(1) Tư thế bệnh nhi nghiêng bên và độn gối 30 độ ngang hông, (2) Xác địnhđường rạch da nhỏ dưới sườn, (3) Tách các lớp cơ, (4) Di động và tạo hình</i>

<i>khúc nối bên ngồi vết mổ</i>

<b>1.6.3. Theo dõi sau mổ</b>

Bệnh nhi được theo dõi đánh giá lâm sàng, các biến chứng sau mổ. Thôngthường bệnh nhi được sử dụng kháng sinh đến khi rút dẫn lưu hố thận và ống dẫnlưu ngoài. Kháng sinh thường dùng là Cephalosporin thế hệ thứ ba, tiêm tĩnh mạch.Giảm đau sau mổ thường dùng paracetamol uống ngày 3 lần trong 2 ngày đầu, giảmdần số lần dùng trong ngày tùy vào mức độ đau của bệnh nhi. Hầu hết khơng cầndùng giảm đau nhóm an thần như morphin. Dẫn lưu cạnh thận sẽ được rút sau 2 − 3ngày khi dịch dẫn lưu không ra thêm. Nịng niệu quản ra ngồi sẽ được rút từ 5 − 7

<b>Hình 1.13. Phương pháp tạo hình khúc nối bể thận niệuquản mổ mở xâm lấn tối thiểu.</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

ngày, khi lượng nước tiểu ra ít dần. Trường hợp dẫn lưu cạnh thận ra nước tiểunhiều không giảm, cần siêu âm kiểm tra biến chứng xì rị miệng nối. Nếu có xì rịnước tiểu cạnh miệng nối, các ống dẫn lưu cần lưu lâu hơn và nếu chống nhiễmtrùng tốt, thường xì rị sẽ giảm dần. Hơn nữa ống dẫn lưu ngồi do có tạo thêm cáclỗ dọc ống nên có tác dụng như ống dẫn lưu thận ra da, giúp giảm biến chứng xì rị.Đối với trường hợp ống dẫn lưu ngồi khơng ra gì, cần được siêu âm kiểm tra tìnhtrạng bể thận và lưu ống đẫn lưu cạnh thận đủ 7 ngày. Siêu âm sau 7 ngày ổn địnhống dẫn lưu ngồi sẽ được rút. Ống dẫn lưu ngồi có tác dụng chính là giữ thẳngmiệng nối nên dù có tắc khơng có tác dụng dẫn lưu nước tiểu ra ngồi cũng phải đểđủ thời gian đảm bảo miệng nối lành tốt thì rút ra. Đối với bệnh nhi đặt ống thôngJJ, cần rút ống sau 6 tuần. Trước khi rút bệnh nhi sẽ được cho siêu âm bụng đánhgiá tình trạng ứ nước của thận và chụp X-quang bụng không sửa soạn để khảo sát vịtrí JJ. Đối với bệnh nhi, tất cả đều được rút thông JJ dưới gây mê. Bệnh nhi sau rútthông JJ, nếu thận ứ nước nhiều hơn, APD tăng lên không giảm, cần lưu ý khả năngtắc miệng nối.

Bệnh nhi sẽ được xuất viện sau khi rút ống dẫn lưu ngoài hay rút ống dẫn lưucạnh thận đối với trường hợp đặt JJ.

Tái khám sau mổ theo lịch hẹn ở thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12tháng và mỗi năm đối với trường hợp thận vẫn còn ứ nước. Bệnh nhi tái khám sẽđược đánh giá các dấu hiệu lâm sàng, siêu âm bụng. Các chỉ số cần có trên siêu âmlà kích thước thận, độ ứ nước, APD và bề dày nhu mơ thận. Đối với bệnh nhi saumổ có APD giảm, bề dày nhu mô thận tăng lên, độ ứ nước giảm so với trước mổ, thìđược tiên lượng tốt, ít có khả năng tắc khúc nối BT-NQ tái phát, nên hầu như khôngcần làm thêm chẩn đốn hình ảnh khác.^52,83 Nếu bệnh nhi siêu âm bụng sau mổ 3tháng có APD tăng đáng kể, có triệu chứng lâm sàng như đau bụng dai dẳng haynhiễm trùng tiểu tái phát thường xuyên, cần được chụp lại xạ hình thận DTPA vớilasix để đánh giá chức năng thận. Xạ hình ghi nhận chức năng thận ổn định khơnggiảm hơn 5% so với trước mổ hoặc khơng có dấu hiệu tắc nghẽn trên xạ hình thìbệnh nhi được theo dõi tiếp tục. Xạ hình có chức năng thận giảm hơn 5% so với

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

trước mổ, đường cong xạ hình tắc nghẽn, khả năng tắc tái phát cao và cần phải canthiệp mổ lại.^84,85

Với phương pháp tạo hình khúc nối khơng làm nhỏ bể thận, việc dùng siêuâm bụng đo APD trước và sau mổ cho giá trị chính xác hơn. Siêu âm đo APD mặtcắt ngang rốn thận, ở vị trí bể thận lớn nhất và được thực hiện bởi bác sĩ siêu âm nhicó kinh nghiệm thì độ chính xác đáng tin cậy. Siêu âm được coi là phương tiện sànglọc sau mổ, với độ nhạy gần 100%, mang lại hiệu quả tối ưu và giúp hướng dẫnthực hiện theo dõi tiếp theo. Xạ hình thận chỉ được thực hiện khi siêu âm bụng nghingờ tắc nghẽn tái phát.<small>40,82</small> Mặt khác, xạ hình thận cũng có những hạn chế như cầntiêm thuốc tĩnh mạch, đặt thơng tiểu, tiếp xúc tia xạ, chi phí cao.^26,27 Vì vậy, ngàynay siêu âm với lợi thế thực hiện nhanh, chi phí thấp và có giá trị cao chẩn đốn tắctái phát được dùng là phương tiện chủ yếu theo dõi sau mổ tạo hình khúc nối BT-NQ.⁸²

<b>1.7. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước1.7.1. Nghiên cứu ngoài nước</b>

Năm 2006, Chacko<small>60</small> hồi cứu 5 năm từ 2000 − 2004, có 74 bệnh nhi được tạohình khúc nối bằng đường rạch nhỏ, tách cơ, ở hông lưng dưới sườn. Kết quả tuổitrung bình là 4,5 năm, thời gian mổ trung bình là 122 phút (73 − 171 phút), chiềudài vết mổ trung bình là 2,75 cm (1,4 – 5,1 cm), có 20 bệnh nhi dưới 1 tuổi kíchthước vết mổ từ 1 − 1,5 cm. Khơng có bệnh nhi nào dùng thuốc giảm đau nhóm gâynghiện sau mổ. Tất cả bệnh nhi được xuất viện trước 24 giờ. Tỉ lệ thành công chunglà 70/74 (95%) cải thiện triệu chứng và trên chẩn đốn hình ảnh. Tác giả kết luậnrằng phẫu thuật mổ mở tinh tế đã thách thức xu hướng mổ nội soi tạo hình khúc nối,được ghi nhận là kỹ thuật ưu việt về thẩm mỹ, thời gian nằm viện, và giảm đau saumổ.<small>60</small>

Năm 2011, Kajbazaded<small>24</small> nghiên cứu 373 bệnh nhi được mổ tạo hình khúcnối bằng đường rạch ngang nhỏ dưới sườn, tách cơ, không làm nhỏ bể thận. Tất cả

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

đều được đặt nòng niệu quản dẫn lưu qua miệng nối ra ngồi, rút nịng sau 4 tuần tạiphịng khám. Kết quả cho thấy tuổi trung bình lúc phẫu thuật là 4 tháng, thời gianmổ trung bình là 53 phút, chiều dài vết mổ trung bình là 1,3 cm, khơng có bệnh nhinào cần dùng thuốc giảm đau gây nghiện, khơng có biến chứng lớn trong q trìnhtheo dõi, thời gian xuất viện trung bình là 2 ngày. Khơng có bệnh nhi nào phải mổlại trong q trình theo dõi trung bình là 25 tháng, và tất cả bệnh nhi đều cải thiệntriệu chứng lâm sàng.

Năm 2014, Varda<small>86</small> đã thực hiện một nghiên cứu dựa trên dân số so sánh cácxu hướng về kết quả điều trị và chi phí cho bệnh nhi tạo hình khúc nối giữa phươngpháp mổ mở, nội soi và robot hỗ trợ. Ghi nhận có 12662 bệnh nhi được mổ tạo hìnhkhúc nối ở Hoa Kỳ từ năm 2003 – 2010. Kết quả ghi nhận là giảm tỉ lệ tạo hình mổmở theo lối thông thường và tăng tỉ lệ mổ xâm lấn tối thiểu theo thời gian. Tỉ lệ biếnchứng thấp ở các nhóm. So với mổ mở, phẫu thuật nội soi và phẫu thuật tạo hìnhbằng robot có thời gian mổ trung bình cao hơn (240 phút, p <0,0001 và 270 phút, p<0,0001). Khơng có sự khác biệt về thời gian nằm viện trung bình giữa các nhóm.Tổng chi phí trung bình thấp hơn ở những bệnh nhi phẫu thuật mở so với phẫu thuậtbằng robot (7.221 đô la so với 10.780 đô la, p <0,001). Sự chênh lệch này phần lớnlà do chi phí trang thiết bị.

Năm 2019, Sharifiaghdas<small>87</small> nghiên cứu 109 bệnh nhi tuổi từ 8 tháng đến 2tuổi, được mổ tạo hình khúc nối bằng đường rạch nhỏ dưới sườn, tách cơ, không thunhỏ bể thận. Tất cả được thực hiện cùng một phẫu thuật viên và được theo dõi trong3 năm. Kết quả cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình là 52 phút (47 – 60 phút),kích thước vết mổ dài từ 18 – 28 mm, thời gian nằm viện trung bình 3 ngày, tỉ lệthành công chung là 98,2%. Tỉ lệ biến chứng ghi nhận 7,33% bao gồm rò nước tiểu,lạc chỗ JJ và nhiễm trùng.

Năm 2020, Alizaded<small>23</small> nghiên cứu 213 bệnh nhi với độ tuổi trung bình là16,33 tháng được mổ tạo hình khúc nối bằng đường nhỏ, tách cơ, dưới sườn. Kếtquả cho thấy thời gian mổ trung bình là 65 phút, kích thước vết mổ dài trung bình là

</div>