khảo sát hình thái trụ sau đầu gần xương chày người việt nam trưởng thành trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (3.81 MB, 173 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

NGÀNH: NGOẠI KHOA (CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH)MÃ SỐ: 8720104

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌCPGS.TS. ĐỖ PHƯỚC HÙNG

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là do bản thân thực hiện, khơng có sự đạo văn các tàiliệu khác dưới bất kỳ hình thức nào, các kết quả được trình bày trong luận văn là trungthực và khách quan.

Tác giả luận văn

Lê Nhật Thành

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

1.1 Giải phẫu đầu gần xương chày ... 3

1.2 Gãy đầu gần xương chày ... 5

1.3 Phẫu thuật liên quan hình thái trụ sau đầu gần xương chày ... 18

1.4 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước ... 22

Chương 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 26

2.1 Thiết kế nghiên cứu ... 26

2.2 Đối tượng nghiên cứu ... 26

2.3 Phương pháp nghiên cứu ... 27

2.4 Vấn đề y đức trong nghiên cứu ... 51

Chương 3.KẾT QUẢ ... 52

3.1 Đặc điểm nhân khẩu học ... 52

3.2 Đặc điểm hình thái học trụ sau đầu gần xương chày... 53

3.3 Tương quan giữa các đặc điểm kích thước của trụ sau đầu gần xương chày ... 102

Chương 4.BÀN LUẬN ... 111

4.1 Đặc điểm nhân khẩu học của mẫu nghiên cứu ... 111

4.2 Đặc điểm hình thái học trụ sau đầu gần xương chày... 112

4.3 Tương quan giữa các đặc điểm kích thước trụ sau đầu gần xương chày ... 130

4.4 Điểm mạnh và điểm hạn chế của nghiên cứu ... 132

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ... 136

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆUPHỤ LỤC 2: PHƯƠNG TRÌNH HỒI QUY

PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨUPHỤ LỤC 4: QUYẾT ĐỊNH Y ĐỨC

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

Trauma Association

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

CDPĐTNS Chiều dài phần đứng trụ sau ngoài

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

Danh mục đối chiếu thuật ngữ Việt - Anh

Phẫu thuật đục xương chỉnh trục đầu gần

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

ảng 3.8: Đặc điểm chiều rộng trụ sau trong ... 67

ảng 3.9: Đặc điểm chiều dài phần đứng trụ sau trong ... 69

ảng 3.1 : Chiều dài phần chuyển tiếp ... 71

ảng 3.11: Đặc điểm góc S1 ... 73

ảng 3.12: Đặc điểm góc S2 ... 76

ảng 3.13: Đặc điểm chiều dài đoạn ngoài ... 78

ảng 3.14: Đặc điểm chiều dài đoạn sau ngoài ... 79

ảng 3.15: Đặc điểm chiều dài đoạn sau trong... 81

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

ảng 3.21: Đặc điểm chiều dài phần đứng ... 92

ảng 3.22: Đặc điểm chiều dài phần chuyển tiếp ... 94

ảng 3.28: Đặc điểm tương quan giữa góc S1 và góc S2 ... 105

ảng 3.29: Đặc điểm tương quan giữa chiều rộng trụ sau ngoài với chiều dài đoạnngoài, sau ngoài và sau trong ... 106

ảng 3.3 : Đặc điểm tương quan giữa chiều dài đoạn sau ngoài với đoạn ngoài vàđoạn sau trong ... 107

ảng 3.31: Đặc điểm tương quan giữa bán kính R4 với chiều rộng trụ sau ngồi vàgóc M4... 108

ảng 3.32: Đặc điểm tương quan giữa chiều dài phần đứng với chiều dài phầnchuyển tiếp trụ sau ngoài ... 109

ảng 3.33: Đặc điểm tương quan giữa góc S3 với S4 ... 110

ảng 4.1: Độ tuổi giữa các nghiên cứu ... 111

ảng 4.2: Kết quả nghiên cứu báo cái góc S1 và S3 của trụ sau ngoài ... 125

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

Danh mục biểu đồ

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ xuất hiện các hình dạng của trụ sau trong phân bố theo giới tính

và vị trí chân hai bên ... 53

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ xuất hiện các hình dạng của trụ sau ngồi phân bố theo giới tính

và vị trí chân hai bên ... 54

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

Danh mục sơ đồ

Sơ đồ 2.1: Các bước tiến hành nghiên cứu ... 49

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

Danh mục hình

H nh 1.1: Đầu gần xương chày nhìn từ mặt trước và sau ... 3

H nh 1.2: Mâm chày nhìn từ trên xuống ... 4

H nh 1.3: Mơ hình 3 trụ mâm chày và 6 loại cơ chế lực chấn thương ... 5

H nh 1.4: Phân loại gãy mâm chày của Schatzker ... 6

H nh 1.5: Phân loại gãy mâm chày của AO – OTA ... 8

H nh 1.6: Phân loại Moore ... 9

H nh 1.7: Phân loại 3 trụ theo Lou và CS ... 10

H nh 1.8: Khái niệm mười phần của Krause và CS ... 11

H nh 1.9: Nẹp khóa giải phẫu cho mâm chày sau ngồi ... 14

H nh 1.1 : Nẹp khóa giải phẫu thiết kế cho trụ sau ngoài đầu gần xương chày ... 15

H nh 1.11: Nẹp khóa giải phẫu cho trụ sau trong đầu gần xương chày ... 16

H nh 1.12: Nẹp WAVE phía sau đầu gần xương chày ... 18

H nh 1.13: Dụng cụ kết hợp xương chày được in 3D cá thể hóa ... 18

H nh 1.14: Sự khác biệt kiểu hình giữa các nhóm dân số và sự tương thích của cácdạng thành phần mâm chày nhân tạo khác nhau ... 19

H nh 1.15: Phân loại gãy bản lề bên ngoài theo Takeuchi ... 21

H nh 1.16: Phân loại các mức đục xương ... 22

H nh 1.17: Đo lường trên mặt phẳng ngang mâm chày sau bằng CT ... 23

H nh 1.18: Đo lường trên mặt phẳng đứng dọc mâm chày sau bằng CT ... 23

H nh 1.19: Đo lường các góc ở phía sau đầu gần xương chày ... 25

H nh 2.1: Dựng mặt phẳng hiệu chỉnh ban đầu ... 28

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

H nh 2.2: Cách xác định điểm O ... 30

H nh 2.3: Cách xác định O’ ... 30

H nh 2.4: Trục xương chày chuẩn và mặt phẳng ngang chuẩn quy ước. ... 31

H nh 2.5: Xác định mặt phẳng Pc và Ps ... 32

H nh 2.6: Xác định giới hạn đo lường theo chiều trước sau của trụ sau ... 34

H nh 2.7: Xác định giới hạn đo lường theo chiều trong ngoài của trụ sau ... 36

H nh 2.8: Xác định giới hạn đo lường theo chiều trên dưới của trụ sau ... 37

H nh 2.9: Xác định các mốc giải phẫu và đặc điểm dạng cung tròn trụ sau trong trênPa ... 38

H nh 2.1 : Xác định các mốc giải phẫu và đặc điểm dạng cung tròn mở rộng trên Pa... 39

H nh 2.11: Xác định các mốc giải phẫu và đặc điểm dạng tứ giác trên Pa ... 41

H nh 2.12: Xác định các mốc giải phẫu và đặc điểm dạng cung trịn trụ sau ngồitrên Pa ... 43

H nh 2.13: Xác định các mốc giải phẫu và đặc điểm trụ sau trong trên mặt phẳng Ps... 45

H nh 2.14: Xác định các mốc giải phẫu và đặc điểm trụ sau ngoài trên mặt phẳng Ps... 47

H nh 2.15: Mặt cắt Pc ở trụ sau ... 48

H nh 3.1: Bán Kính R1 ... 56

H nh 3.2: Góc M1 ... 58

H nh 3.3: Bán kính M2 ... 60

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

H nh 3.12: Chiều dài đoạn ngoài ... 79

H nh 3.13: Chiều dài đoạn sau ngoài ... 81

H nh 3.14: Chiều dài đoạn sau trong ... 82

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

H nh 4.3: Khác biệt trong giới hạn đo lường góc M1 giữa hai nghiên cứu ... 119H nh 4.4: Các đoạn thẳng và góc của dạng tứ giác ... 122H nh 4.5: Các góc S1, S2, S3, S4 trên mặt cắt Ps ở mặt cắt đầu và mặt cắt cuối ... 127H nh 4.6: Trục Ps lệch vào phía bên trong ... 128

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

MỞ ĐẦU

Ngày càng có nhiều nghiên cứu tập trung vào hình dáng của vùng mâm chày sauứng dụng trong điều trị gãy mâm chày, bởi lẽ những nghiên cứu gần đây cho thấy cómối liên quan rõ rệt giữa nắn hồn chỉnh và giữ vững phía sau (mâm chày sau) với kết

Theo nhiều báo cáo cho thấy, gãy mâm chày sau chiếm tỷ lệ đáng kể đặc biệt kể từkhi chụp cắt lớp vi tính (CLVT) được ứng dụng rộng rãi trong chẩn đoán các dạng gãyxương phạm khớp. Tùy theo nghiên cứu, tỷ lệ này dao động từ 28.8% đến 70.7% các

33,5% trong các trường hợp gãy mâm chày. Gãy càng phức tạp trên phim X quang quyước càng kết hợp nhiều với gãy mâm chày sau.

Kinh điển, kết hợp xương mâm chày sau được thực hiện gián tiếp qua các bè vít bắttừ các nẹp đặt bên trong hay bên ngồi. Trong cấu hình này, vít bắt thường song songvới đường gãy trên mặt phẳng đứng ngang. Xét về cơ sinh học, nó khó có thể so sánh

trụ (ngoài, trong, sau). Sự ra đời khái niệm này đã thúc đẩy nghiên cứu hình thái họccủa các kiểu gãy mâm chày, đặc biệt là trụ sau trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hay

hệ quả tất yếu, cùng với sự phát triển của các đường tiếp cận phía sau, các cấu hình kếthợp xương khác nhau lần lượt ra đời từ đơn giản như tận dụng các loại nẹp nâng đỡ

Một trong những yêu cầu quan trọng của nẹp là càng gần với hình dáng giải phẫu trụsau càng tốt. Đạt được điều này sẽ giúp các phẫu thuật viên không phải mất nhiều thời

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

gian uốn lại nẹp trong mổ, làm kéo dài thời gian phẫu thuật, tăng lượng máu mất vàgiảm đi tính chịu lực của nẹp. Ưu điểm khác phải kể đến là ngoài việc hạn chế kíchthích gân cấn, cản trở phục hồi mơ mềm, có thể sử dụng nẹp giải phẫu như là một

Để đạt được điều đó cần có các dữ liệu về hình thái học của trụ sau. Mỗi dân tộc cóthể có những dữ liệu khác nhau, cho nên sử dụng các loại nẹp thiết kế dựa trên các dântộc khác rất có thể khơng đạt được sự tương thích mong muốn giữa nẹp và xương trụsau. Việt Nam dù chưa có số liệu thống kê cụ thể nhưng đã có những báo cáo về vấn đề

thành là như thế nào” cần có câu trả lời sớm nhằm mục đích cung cấp dữ liệu sơ bộ vềhình thái học của trụ sau đầu gần xương chày ở dân số người Việt Nam trưởng thành,góp phần phục vụ yêu cầu thiết kế dụng cụ phẫu thuật sau này.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu giải phẫu hình thái trụ sau đầu gần xương chày ở người Việt Namtrưởng thành trên phim chụp CLVT.

1. Xác định các đặc điểm giải phẫu trụ sau đầu gần xương chày.

2. Xác định mối liên quan giữa các đặc điểm hình thái trụ sau đầu gần xươngchày.

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

Chương 1. TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu đầu gần xương chày

Đầu gần xương chày loe rộng trong mặt phẳng ngang để nâng đỡ đầu dướixương đùi, bao gồm mâm chày trong, mâm chày ngoài, vùng gian lồi cầu và lồi củ

chày (Hình 1.1).

1.1: Đầu gần xương chày nhìn từ mặt trước và sau

“Nguồn:

Frank H. Netter, 2019”17

Các mâm chày nhô ra và che khuất phần gần của mặt sau thân xương chày. Hai diệnkhớp ở mặt trên được phân cách bởi vùng gian lồi cầu không đều và hai vùng gian lồicầu khơng có diện khớp. Các mâm chày có thể nhìn thấy và sờ thấy ở hai bên dâychằng bánh chè với mâm chày ngồi nhơ lên rõ hơn.

Diện khớp xương mác của đầu gần xương chày nằm ở bờ sau dưới của mâm chàyngồi. Góc nghiêng của khớp chày mác trên khác nhau giữa các cá thể, có thể nằm

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

ngang hoặc dốc xuống. Ở phía trên trong của khớp chày mác trên gân cơ khoeo tạothành một rãnh ở mặt sau ngoài của mâm chày. Bờ trước ngoài của mâm chày ngoàiđược phân cách với mặt ngoài thân xương chày bởi một đường chéo là nơi bám củamạc sâu. Nơi bám tận của dải chậu chày tạo nên một cấu trúc hình tháp và có thể sờ

thấy qua da (lồi củ Gerdy).

1.2: Mâm chày nhìn từ trên xuống

“Nguồn: Frank H. Netter, 2019”17

Nhìn từ trên xuống, mâm chày trong và mâm chày ngoài được ngăn cách bởi gògian lồi cầu, vùng gian lồi cầu trước và vùng gian lồi cầu sau (Hình 1.2). Vùng gian lồicầu rộng nhất ở phía trước, vùng gian lồi cầu ở phía sau dốc xuống và hướng ra sau, ởphía sau sừng sau sụn chêm ngồi. Ở gị gian lồi cầu có hai củ gian lồi cầu trong vàngoài hay cịn gọi là gai chày nhơ lên. Cấu trúc lõm phía sau nền của củ gian lồi cầutrong là nơi bám của sừng sau sụn chêm trong. Phần trơn láng còn lại của vùng gian lồicầu sau là nơi bám của dây chằng chéo sau. Mặt khớp của mâm chày trong, mâm chàyngoài và vùng gian lồi cầu cùng với nhau hình thành mâm chày.

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

1.2 Gãy đầu gần xương chày

1.2.1 Nguyên nhân và cơ chế chấn thương

1.3: Mơ hình 3 trụ mâm chày và 6 loại cơ chế lực chấn thương

Hình bên trái (mâm chày nhìn từ trên xuống), varus: gối vẹo trong, valgus: gối vẹongồi.

Hình bên phải (đầu gần xương chày nhìn chếch), medial column: trụ trong, posteriorcolum: trụ sau, lateral column: trụ ngoài. “Nguồn: Xuetao. X và CS, 2020”18

Gãy mâm chày thường là hậu quả của chấn thương trực tiếp vào mâm chày hoặc donén ép theo chiều dọc của lồi cầu đùi tác động trực tiếp lên bề mặt của mâm chày. Tùytheo hướng tác động và mức độ va đập mà tạo nên những hình thái gãy khác nhau.Ngoài ra mức độ tổn thương mâm chày phụ thuộc vào một số yếu tố khác như tuổi cao,chất lượng xương, tư thế chi khi bị chấn thương và cường độ hướng lực ép tạo ra gãyxương. Những yếu tố này cũng làm cho hình ảnh gãy mâm chày có nhiều mức độ khácnhau, từ gãy một mảnh đến nhiều mảnh hay từ lún mức độ ít đến lún mức độ nhiều. Cónhiều phân loại thể hiện cơ chế chấn thương tạo nên các hình thái gãy khác nhau, gần

dựa trên hướng lực tác động và tư thế của khớp gối phân tích từphim chụp cắt lớp vi tính đã đề xuất mơ hình với 6 nhóm cơ chế lực chấn thương: gối

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

gấp vẹo trong, gối duỗi vẹo trong, gối quá duỗi vẹo trong, gối gấp vẹo ngoài, gối duỗivẹo ngồi, gối q duỗi vẹo ngồi.

Nhìn chung gãy mâm chày sau ngoài thường ở tư thế khớp háng hơi dạng, lực

mảnh vỡ sau trong

thường đi kèm trong chấn thương này. Mặc dù ít gặp hơn nhưng chấn thương với gốivẹo trong thường đi kèm với gãy ba trụ và được xem là một trong những yếu tố độc lậpgây ra kết quả kém về mặt lâm sàng với các biến chứng xảy ra nhiều hơn.

mâm chày sau được chú ý nhiều trong những năm gần đây. Tỷ lệ kiểu gãy này từ 28%

. Hiểu rõ chi tiết hình thái của kiểu gãy là điều cần thiếttrong chẩn đốn để tối ưu hóa kế hoạch điều trị cho bệnh nhân.

1.2.2 Phân loại gãy mâm chày

Hệ thống phân loại gãy mâm chày được biết đến phổ biến qua phân loại Schatzker.

đã đề xuất một hệ thống phân loại dựa trên phim Xquang bình diện trước sau, phân biệt kiểu gãy từ gãy tách rời đơn giản đến phức tạp

cho vùng mâm chày (Error! Not a valid bookmark self-reference.). Hệ thống phân

loại này được chấp nhận trên toàn thế giới và được AO OTA điều chỉnh vào năm 1990

AO/OTA phân biệt ba nhóm gãy chính lần lượt là A, B và C. Nhóm A gồm các gãyxương ngoài khớp và gãy rứt gai chày. Gãy rứt gai chày đơn độc được chia thành các

phần gồm gãy tách và/hoặc gãy lún của một trong hai mâm chày. Nhóm C là các gãy

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

xương phạm khớp hoàn toàn, gồm cả hai lồi cầu mâm chày hoặc gãy nhiều mảnh đầugần xương chày.

1.4: Phân loại gãy mâm chày của Schatzker

Loại I: gãy tách rời đơn thuần hình chêm mâm chày ngoài.Loại II: gãy mâm chày ngoài kết hợp với lún mâm chày.

Loại III: gãy lún ở giữa mâm chày ngoài.Loại IV: gãy mâm chày trong.

Loại V: gãy cả hai mâm chày còn sự liên tục của đầu xương và thân xương.“Nguồn: Schatzker, 1979”24

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

1.5: Phân loại gãy mâm chày của AO – OTA

A: gãy ngoài khớp, B: gãy phạm khớp một phần, C: gãy phạm khớp hoàn toàn.“Nguồn: Lộc. N. V, 2017”7

các chấn thương đồng thời như tổn thương thần kinh, mạch máu và dây chằng, đặc biệttrong các trường hợp gãy trật. Cách tiếp cận này cần một sự hiểu biết hơn về khônggian ba chiều của các hình thái gãy. Hệ thống phân loại của Moore gồm 5 loại (Hình1.6):

đứt đồng thời dây chằng chéo trước.

tách rời thêm hai gai chày bởi đường gãy thứ hai xuất phát từ thân xương chày.

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

 Loại 3 gồm các kiểu gãy rứt bao khớp (gãy bờ mâm chày ngoài, gãy Segondhoặc gãy rứt gai chày). Loại này thường đi kèm với đứt dây chằng chéo trước.

này, các dây chằng chéo trước vẫn còn nguyên vẹn.

1.6: Phân loại Moore

“Nguồn: Skeletal trauma, 2020”28

Các hệ thống phân loại trên chỉ dựa trên hình ảnh học hai chiều, chủ yếu là X quangtư thế thẳng bình diện trước sau, việc này làm các phẫu thuật viên thông thường chỉchú ý đến cố định mâm chày trong và ngoài mà bỏ quên mảnh gãy mâm chày sau.

Phân loại ba trụ của Lou (2010)

niệm “trụ sau”.

Trong hệ thống phân loại này đầu gần xương chày được chia ra làm 3 phần và đượcđịnh nghĩa là trụ ngoài, trụ trong và trụ sau. Các đường phân chia được mô tả trên phim

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

chụp cắt lớp vi tính, khái niệm các trụ là khái niệm trong không gian 3 chiều. Cụ thểcác trụ phân cách với nhau bởi ba đường liên kết được đặt tên là OA, OC và OD. ĐiểmO là tâm của gối (điểm chính giữa hai gai chày), điểm A đại diện cho điểm phía trướclồi củ chày, điểm D là cạnh phía sau trong của đầu gần xương chày, điểm C là điểmphía trước nhất của chỏm xương mác, điểm B là phần sụt xuống phía sau của mâmchày và chia trụ sau thành hai phần là trong và ngoài. Bên cạnh mặt phẳng ngang, độchính xác của phân loại cũng dựa trên mặt phẳng trán và tái tạo trong không gian bachiều

1.7: Phân loại 3 trụ theo Lou và CS

“Nguồn: Luo và CS, 2010”9

Phân loại ba trụ được dùng để đưa ra quyết định điều trị. Theo hệ thống phân loạinày, gãy lún mặt khớp kèm mất liên tục vỏ xương của một trụ được xem như gãy cóliên quan đến một trụ. Nếu chỉ gãy lún mặt khớp (Schatzker loại III) thì sẽ được địnhnghĩa là “gãy không trụ”. Hầu hết gãy trượt bên ngoài và gãy trượt có kèm lún(Schatzker loại I, II) thuộc loại “gãy một trụ” (trụ ngồi). Tuy nhiên khi có mảnh gãytrước ngồi phân tách với phần mặt khớp sau ngồi bị lún có mất liên tục thành sau,kiểu gãy này được xem là “gãy hai trụ” (trụ ngoài và sau). Gãy lún mặt khớp trụ sau cómất tiên lục thành sau cũng được định nghĩa là “gãy một trụ” (không được mô tả trong

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

phân loại của Schartzker). Những kiểu “gãy hai trụ” còn lại bao gồm mảnh gãy trướctrong phân tách với mảnh gãy sau trong (gãy trụ trong và trụ sau), thông thường thuộc

về gãy Schatzker loại IV (gãy mâm chày trong). “Gãy ba trụ” được định nghĩa là có ítnhất một mảnh gãy mặt khớp độc lập trong mỗi trụ. Kiểu “gãy ba trụ” thường gặp nhấtlà gãy hai mâm chày (Schatzker loại V và IV) đi kèm với mảnh gãy mặt khớp phía saungồi.9

1.8: Khái niệm mười phần của Krause và CS

“Nguồn: Krause và CS, 2016”29

chú trọng vào việc khôi phục sự vững chắc của các trụ bị ảnh hưởng trong khi đó hệthống phân loại của Krause xem việc tái tạo mặt khớp bị tổn thương là trọng tâm.

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

Tuy nhiên sự tách biệt/chú trọng lệch phía trụ hoặc phía mặt khớp đều khơng hợp lývì cả hai là thành tố cần thiết cho hoạt động chức năng của khớp. Khái niệm trụ sauphải bao gồm cả mặt khớp và phần xương giữ vững mặt khớp này.

1.2.3 Hình thái mảnh gãy mâm chày sau trên CLVT

Nhiều tác giả nhận thấy rằng hình ảnh CLVT đầu gần xương chày ở các bình diệnkhác nhau cho thấy rõ vị trí, hình thái đường gãy, số lượng các mảnh vỡ, mức độ di

bỏ qua trên phim X quang và dựa vào sự quan sát trên nhiều mặt cắt cắt khác nhau màhình thái các kiểu gãy ở trụ sau đầu gần xương chày ngày càng được hiểu rõ. Năm

trên phim CLVT của 111 trường hợp bị gãy hai mâm chày, kết quả cho thấy tỷ lệ mảnhvỡ này xuất hiện là 59%, chiều cao mảnh vỡ trung bình là 45 mm và diện tích bề mặt

báo cáo về tỷ lệvà hình thái của các mảnh gãy mâm chày sau ngồi ở những trường hợp gãy mâm chàyngoài và gãy hai mâm chày, về mặt kết quả tỷ lệ mảnh gãy mâm chày sau ngoài hiệndiện ở 44,2% các trường hợp gãy loại B và C theo phân loại của AO - OTA, các mảnhgãy này có dạng hình nón ngược và chiếm khoảng 1/3 diện tích mâm chày ngồi(14,5%), từ đó tác giả đề xuất chụp CLVT là điều cần thiết để lên chiến lược điều trịcho những kiểu gãy này.

Chiến lược điều trị tối ưu cho gãy mâm chày có đi kèm mảnh gãy mâm chày sau vẫnchưa được đưa ra rõ ràng và quyết định điều trị chủ yếu dựa trên mức độ lún mặt khớp,hình thái mảnh gãy và đặc điểm bệnh nhân.

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

1.2.4 Phương tiện kết hợp xương điều trị gãy trụ sau đầu gần xương chày

1.2.4.1 Đặc điểm cơ sinh học trong cố định xương

Đối với trụ sau ngoài, kết quả nghiên cứu tổng quan về cơ sinh học chỉ ra rằng nẹp

Tuy vậy vẫn còn bàn cãi xoay quanh vấn đề đặt nẹp khóa bên ngồi có thể tạo ra sựvững chắc đầy đủ cho mảnh gãy này hay không ? Trong cấu hình này, vít khóa đầu gầnxương chày được đặt song song với đường gãy trong mặt phẳng đứng ngang, vì vậycác vít này ít có chỗ để bám vào mảnh gãy và kết hợp xương có thể thất bại ở khu vựcnày. Ngay cả vít khóa hướng từ trước ra sau cũng bất lợi về mặt cơ học khi chịu tải.

Bè vít kết hợp với nẹp nâng đỡ phù hợp có thể cung cấp sự vững chắc cần thiết đểgiữ kết quả nắn chỉnh. Tuy nhiên, nẹp đặt phía trước ngồi quanh khớp thường khơngcó các vít có thể hỗ trợ mảnh gãy sau ngồi. Đặt nẹp phía trước khơng đủ vững để chịu

khơng được nâng đỡ sau khi đã đặt những loại nẹp giải phẫu phổ biến nhất tại vị trítrước ngồi. Đường kính trước sau trung bình của mâm chày ngồi là 38 mm nhưngkhoảng cách từ phía sau của bè vít đến bờ xương mâm chày sau là 16 mm, kết quả cókhoảng 42% mâm chày ngồi khơng được hỗ trợ bở bè vít từ phía trước ngồi. Nghiêncứu này đã xác nhận rằng mặc dù gãy mâm chày sau ngoài có thể nắn chỉnh thơng quađường tiếp cận trước ngoài tiêu chuẩn nhưng dường như đặt dụng cụ mặt sau là cầnthiết đễ hỗ trợ giữ kết quả nắn. Có nhiều lựa chọn nẹp khác nhau từng được mơ tả, baogồm nẹp lịng máng, nẹp khóa nén ép có góc thay đổi 2.7 mm, nẹp chữ T, nẹp thường

Đối với gãy trụ sau trong thường là thành phần xuất hiện trong gãy hai mâm chày cócơ chế chấn thương năng lượng cao nên chấn thương mô mềm lan rộng là điều khótránh khỏi. Tăng bóc tách mơ mềm và xương với hai đường tiếp cận tạo ra nguy cơ

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

biến chứng cao. Vì vậy mà một vài tác giả khuyến nghị với các loại nẹp khóa hiện đại,kết hợp xương vững chắc có thể đạt được từ trụ ngoài nhằm hạn chế nguy cơ biến

cung cấp sự vững chắc cần thiết cho mảnh gãy sau trong vẫn còn tranh cãi. Gosling và

học trên xác kết luận rằng đặt nẹp nâng đỡ trụ trong giúp giữ vững hơn đáng kể mảnhgãy trụ trong khi chịu lực tải tĩnh so với nẹp khóa đặt bên ngồi. Mảnh gãy mâm chàysau trong có thể di lệch xuống dưới và vào trong khi gấp gối, vì vậy một nẹp nâng đỡđặt phía sau là cần thiết. Các nghiên cứu khác cũng đã kết luận rằng về mặt cơ sinhhọc, nẹp nâng đỡ đặt mặt sau là phương pháp kết hợp xương vững chắc nhất cho gãytrụ sau trong của mâm chày.

1.2.5 Dụng cụ kết hợp xương theo giải phẫu cho trụ sau

1.9: Nẹp khóa giải phẫu cho mâm chày sau ngồi

Hình a: nhìn từ sau; Hình b: nhìn từ trước; Hình c: nhìn từ bên (1. Đầu, 2. Eo, 3.Thân, 4. Lỗ kim K, 5. Lỗ vít khóa, 6. Lỗ vít nén trượt, 7. Lỗ vít khóa).

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

1.10: Nẹp khóa giải phẫu thiết kế cho trụ sau ngồi đầu gần xương chày

Hình a: góc nhìn từ sau mâm chày. Hình b: góc nhìn bên của mâm chày.“Nguồn: Jian Z và CS, 2018”44

Nẹp giải phẫu cho mâm chày sau ngoài, là một nẹp chếch chữ T khớp với giải phẫucủa mâm chày sau ngoài, nhỏ có cạnh vát làm hạn chế cấn nẹp, thường là ngun nhânphải phẫu thuật lấy dụng cụ (Hình 1.9). Có những góc uốn nhất định giữa đầu nẹp và

Hạn chế chính ở đầu xa là bó mạch chày sau, sẽ khó khăn để có thể bóc tách ở vị trí

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

khoảng 8 - 10 cm dưới mặt khớp bên ngồi do những bó mạch xun qua màng giancốt và khối cơ lớn phía trong xương mác. Tuy nhiên chiều dài của nẹp thường là đủ đểđạt tới bờ xương ở đầu dưới nên việc bóc tách khơng cần thiết. Trong nghiên cứu, nẹpnày đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả với cỡ mẫu nhỏ (12 bệnh nhân) trong

Tương tự trụ sau trong cũng có cần có nẹp giải phẫu, tuy nhiên do bề mặt có phần

tương đối phẳng hơn nên nẹp ít góc uốn hơn so với bên ngồi.

1.11: Nẹp khóa giải phẫu cho trụ sau trong đầu gần xương chày

Hình A: nhìn từ bên. Hình B: nhìn từ sau. Hình C: nẹp khi đặt lên vùng sau trong.1: đầu nẹp, 2: eo nẹp, 3: thân nẹp, 4: lỗ kim K, 5: lỗ vít khóa ở đầu nẹp, 6: lỗ trượt nén

ép, 7: lỗ vít khóa ở thân nẹp. “Nguồn: Jian Z, 2020”45

Nẹp WAVE với hình dạng chữ L, phía trên dạng bè ngang thành cánh tay có thểnâng đỡ cả trụ sau trong và sau ngoài. Nẹp này được thiết kế ban đầu cho đường tiếp

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

Hiện nay công nghệ in 3D ngày càng hiện đại và phổ biến, điều trị gãy mâm chàykhông chỉ dừng lại ở việc in mơ hình xương gãy 3D, một số tác giả như Nick. A và

điều này sẽ tạo động lực cho sự phát triển của xu hướng điều trị cá thể hóa bệnh nhân,tuy nhiên chi phí và cơng nghệ là những vấn đề khơng dễ để giải quyết, đặc biệt là ởnước ta.

Có khá nhiều loại nẹp được đề nghị dùng để điều trị gãy mâm chày sau. Mỗi loại đềudựa trên hiểu biết về đặc điểm giải phẫu của một dân tộc cụ thể. Sự khác biệt về dântộc có thể dẫn đến sự khác biệt về hình dạng và kích thước. Nghiên cứu về hình dạngvà kích thước giải phẫu là hết sức cần thiết khi điều trị gãy vùng này. Ở thời điểm hiệntại, chưa có các loại nẹp giải phẫu trụ sau đầu gần xương chày dành riêng cho dân số

Việt Nam, chính vì vậy việc nghiên cứu giải phẫu, hình thái của trụ sau đầu gần chàysau là cần thiết.

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

1.12: Nẹp WAVE phía sau đầu gần xương chày

Hình A: phim cắt ngang, hình B: phim nghiêng. Nẹp này được thiết kế với 12 độ xoắnở trục thân xương, một lỗ vít dài để định vị cố định nẹp, lỗ khóa để nâng đỡ truyền tảilực; Thêm 15 độ xoắn ở hành xương với lỗ vít lớn để có khả năng nén ép xương và

nẹp; Phần cánh tay ngang ở mặt khớp để nâng đỡ cả mâm chày sau trong và saungồi, với các lỗ khóa cho các mảnh gãy khác nhau hỗ trợ nâng đỡ mặt khớp.

“Nguồn Den. B và CS, 2022”46

1.13: Dụng cụ kết hợp xương chày được in 3D cá thể hóa

Đầu xa của nẹp có dạng chữ “S” để ơm lấy phần cạnh bên trong đầu gần xương chày.Đầu gần được thiết kế để tương thích với độ cong của trụ sau trong.

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

là một vấn đề khó kiểm sốt dẫn đến kết quả kém về mặt lâm sàng,48-50 vì chúng là mộttrong những nguyên nhân chính gây ra đau, cấn mô mềm và thiếu hụt về mặt chứcnăng sau thay khớp gối. Nhưng nếu chỉ chăm chú để đạt thẳng trục xoay sẽ tăng nguycơ biến chứng do phân bố lực không đều giữa mặt cắt xương và phần dụng cụ khớp gốinhân tạo qua hiện tượng underhang hay overhang và làm giảm tuổi thọ của khớp. Đểtăng tỷ lệ che phủ xương chày và dung hịa giữa các hiện tượng này, kích cỡ và hìnhdạng của dụng cụ nhân tạo địi hỏi phải phù hợp về mặt giải phẫu.

Một vài nghiên cứu hình thái gần đây đã cho thấy thiếu sự tương thích của thành

CLVT và đưa ra kết luận rằng tỷ lệ khớp gối người Việt Nam khơng hồn tồn tươngthích với các sản phẩm khớp gối nhân tạo trên thị trường, đặc biệt với các khớp gối quánhỏ hay quá lớn.

1.14: Sự khác biệt kiểu hình giữa các nhóm dân số và sự tương thích của các

dạng thành phần mâm chày nhân tạo khác nhau

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

Hình bên trái: các vùng khác biệt giữa các nhóm dân số theo từng cặp giới tính vàchủng tộc. Cm: nam da trắng, Cf: nữ da trắng, Im: nam Ấn Độ, If: nữ Ấn Độ, Jf: nam

Nhật Bản, Jm: nữ Nhật Bản. “Nguồn: Yefei và CS, 2013”52

Hình bên phải: sáu thiết kế thành phần xương chày nhân tạo với hai kiểu đặt vị trí (vịtrí cho tỷ lệ che phủ mâm chày lớn nhất, vị trí đạt được thẳng trục phù hợp).

“Nguồn: Yefei và CS, 2014”53

Các nghiên cứu trên đa phần chỉ tập trung vào các chỉ số về mặt kích thước theo

khi nghiên cứu về mặt hình dạng của mặt cắt qua phần đầu gần xương chày ở nhiềuchủng tộc khác nhau cho rằng bên cạnh sự chênh lệch về mặt kích thước, có tồn tại sựkhác biệt quan trọng về mặt hình dạng của mặt cắt đầu gần xương chày, thêm nữa sựchênh lệch về kích cỡ khơng tương quan với các loại kiểu hình. Điều này đã làm cơ sởcho chính tác giả tiếp tục nghiên cứu về sự tương thích giữa các thành phần mâm chàynhân tạo có hình dáng khác nhau lên mặt cắt xương chày và kết luận rằng những thiếtkế phù hợp về mặt giải phẫu sẽ đạt được sự cân bằng hiệu quả giữa các mục tiêu phẫuthuật thay khớp gối như tỷ lệ che phủ mặt cắt xương chày, thẳng trục xoay và hiện

Tuy vậy sự khác biệt về hình thái của trụ sau đầugần xương chày vẫn còn hạn chế trong y văn, đây cũng là động lực cho chúng tôi khithực hiện nghiên cứu này.

1.3.2 Đục xương chỉnh trục đầu gần xương chày

Đục xương chỉnh trục với góc mở hình chêm đầu gần xương chày (OWHTO) làphẫu thuật hiệu quả trong điều trị thối hóa khớp một ngăn bên trong hay các tổnthương khuyết sụn khu trú có đi kèm vẹo trong (varus) của khớp gối ở những bệnh

nhóm gân chân ngỗng hay phần loe rộng của hành xương và kết thúc ở khoảng một

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

phần ba trên của khớp chày mác trên, nơi được xem là vùng an tồn vì vị trí này có sự

Hai vị trí đục xương từ phía trong thường tương đồng với nhau và ít khác biệt ởđiểm bắt đầu, tuy nhiên khi xác định điểm kết thúc phía ngồi cần có sự cân nhắc dựa

vào các yếu tố giải phẫu. Phần xương ở phía sau ngoài của mâm chày ngoài thườnglõm xuống làm chúng ta dễ nhận diện sai lầm về độ dày của phần xương này trên phimX quang tư thế thẳng. Đục xương ở những trường hợp có độ dày mâm chày sau ngồimỏng sẽ làm tăng nguy cơ gãy phần bản lề bên ngoài kiểu I hoặc III, trường hợp màđường gãy sẽ kéo dài lên bề mặt khớp tương tự với việc tăng độ dốc trong mặt phẳngđứng ngang hay góc mở lớn khi đục xương (Hình 1.15). Phần bề dầy của cầu xươngnày chịu ảnh hưởng của chỏm mác, với xương mác nằm cao thì phần xương này sẽ

1.15: Phân loại gãy bản lề bên ngoài theo Takeuchi

“Nguồn: Nakamura và CS, 2017”59

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

1.16: Phân loại các mức đục xương

Điểm kết thúc vị trí đục xương bên ngồi được phân thành các mức cao, vừa và thấp.“Nguồn: Ogawa và CS, 2017”60

Vì vậy một vài tác giả đã báo cáo về nguy cơ gãy phần bản lề bên ngồi với vị trí kết

đã báo cáo rằng nếu vị trí kết thúc bảnlề phía ngồi nằm trên đỉnh chỏm mác sẽ làm tăng nguy cơ gãy (Hình 1.16), Nakamura

vùng phía trên khớp chày mác trên so với ngang vùng khớp này. Xác định được bề dầycủa phần xương này trên phim chụp CLVT sẽ cho chúng ta một số liệu tham khảo cómức độ tin cậy cao hơn khi dùng X quang thông thường do khó định vị được giới hạnkhe khớp chày mác trên.

1.4 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước1.4.1 Trên thế giới

 Nghiên cứu của H. Sun và CS

Do hình dạng của trụ sau đầu gần xương chày rất đặc thù, việc đo lường hình tháihọc của mâm chày sau trên xác sẽ khó khăn, hay đo lường bằng X quang sẽ khơngkhách quan do hình ảnh bị chồng lấp, vì vậy sử dụng CLVT với đa dạng góc nhìn sẽphù hợp hơn cả. Trong nghiên cứu trên dân số Trung Quốc vào năm 2014 về hình thái

thành sau trong, sau ngồi và có một số kết luận sau:

- Bờ xương phía sau của mâm chày tạo thành hai cấu trúc đường cong riêng biệttrong mặt phẳng nằm ngang. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về góc của đườngcong và bán kính của hai cung.

- Có hai góc rõ ràng dọc theo hướng của bờ sau mâm chày. Có sự khác biệt đáng kểgiữa mâm chày sau trong và mâm chày sau ngồi trong góc tạo bởi lồi cầu xương chày

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

và vùng chuyển tiếp hành xương nhưng khơng có sự khác biệt giữa góc tạo bởi vùngchuyển tiếp hành xương và thân xương phía dưới.

- Khơng thể tính tốn các chỉ số của trụ sau mâm chày trực tiếp bằng cách đo lườngbề rộng mâm chày vì khơng có sự tương quan đáng kể giữa các chỉ số đó trong mối

- Khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa xương chày hai bên.

1.17: Đo lường trên mặt phẳng ngang mâm chày sau bằng CT

“Nguồn: H. Sun và CS, 2014“61

1.18:

Đo lường trên mặt phẳng đứng dọc mâm chày sau bằng CT

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

“Nguồn: H. Sun và CS, 2014“61

Nhìn chung có hai đường cong trên mặt phẳng nằm ngang và hai góc đáng lưu ýtrong mặt phẳng đứng dọc của trụ sau đầu gần xương chày. Có sự khác biệt giữa phầnbên trong và bên ngoài của đầu gần xương chày. Mảnh gãy sau trong và sau ngoài củatrụ sau nên được điều trị khác nhau khi thiết kế dụng cụ kết hợp xương bên trong theogiải phẫu để đạt được sự tối ưu về mặt cơ sinh học.

Chúng tơi nhận thấy hạn chế chính trong nghiên cứu của H. Sun và CS là việc xácđịnh góc nhìn và cách chọn điểm còn mơ hồ, thiếu sự khách quan, điều rất dễ gặp phảikhi sử dụng hình ảnh dựng hình trong khơng gian ba chiều, việc thay đổi góc nhìn cóthể làm chồng lấp, hay che khuất các cầu trúc xương dẫn đến sai lầm trong nhận diện.Bên cạnh đó, tác giả chỉ đo lường tại một vị trí, khơng khảo sát được sự thay đổi cácđặc điểm hình thái này ở các vị trí khác nhau vì vậy khơng thể hiện được cái nhìn chitiết của hình thái học trụ sau đầu gần xương chày.

 Nghiên cứu của Kuo. Y. H

Một tác giả khác ở Đài Loan nghiên cứu hình thái các góc được hình thành ở vỏ sauxương chày trên phim chụp CLVT để tìm hiểu nguy cơ cấn, vỡ vỏ sau xương chày

được ở phía sau cũng tương tự với hai góc mà H. Sun và CS đo lường trong mặt phẳngđứng dọc (Hình 1.19).

Kết quả nghiên cứu mà tác giả ghi nhận được cho rằng có thể có nguy cơ tổn thươnglàm vỡ vỏ sau trong, khi dùng dụng cụ nhân tạo ở những bệnh nhân có góc M1 nhỏ,tuy nhiên tác giả khơng đưa ra được ngưỡng khuyến cáo của góc này.

Hạn chế của báo cáo này cũng liên quan đến sự không rõ ràng, khái quát trongphương pháp nghiên cứu khi xác định mặt phẳng và vị trí đo lường, làm kết quả giữacác lần đo khơng có tính hệ thống và ảnh hưởng tính chính xác của nhận định cuối

</div>