Nghiên cứu biến đổi lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực và nồng độ một số cytokine huyết thanh ở bệnh nhân lao phổi mới AFB (tt)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN KIẾN DOANH

NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CHỤP CẮT
LỚP VI TÍNH LỒNG NGỰC VÀ NỒNG ĐỘ MỘT SỐ CYTOKINE
HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI MỚI AFB(+)

Chuyên ngành: Nội Hô hấp
Mã số: 62 72 01 44

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội – Năm 2017


CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y
Người hướng dẫn khoa học:
1. GS. TS. Đỗ Quyết
2. PGS. TS. Nguyễn Huy Lực
Phản biện 1: PGS.TS. Nguyễn Viết Nhung
Phản biện 2: PGS.TS. Phạm Đăng Khoa
Phản biện 3: GS.TS. Trần Văn Sáng
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp
trường
Vào hồi:

giờ

ngày

tháng

Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Quốc Gia
2. Thư viện Học viện Quân y
3. Thư viện Y học Trung ương

năm


BN
CLVT
CR
CS

CHỮ VIẾT TẮT
Acid fast bacilli (Trực khuẩn kháng axit)
Acquired immune deficiency syndrome
(Hôi chứng suy giảm miễn dịch mắc phải)
Bệnh nhân
Cắt lớp vi tính
Complement receptor (Thụ thể dành cho bổ thể)
Cộng sự

CLVT

Cắt lớp vi tính

CTCLQG
CTL

Chương trình Chống lao quốc gia
Cytotoxic T lymphocyte (Tế bào lympho T gây độc)

GM-CSF

Granulocyte macrophage - Colony stimulating factor
(Yếu tố kích thích quần thể bạch cầu hạt và đại thực bào)

AFB
AIDS

NK
PCR
RRPN
TCD
Th
Th1
Th2

Human Immuno-deficiency Virus (Virus gây suy giảm
miễn dịch ở người)
Interferon-gamma
Interleukin
Lao phổi mới
Major Histocompatibility Complex

(Phức hợp hòa hợp mô chủ yếu)
Natural killer cell (Tế bào giết tự nhiên)
Polymerase Chain Reaction (Phản ứng khuếch đại gen)
Rì rào phế nang
T cell Clusters of differentiation
T helper
T helper type 1
T helper type 2

TNF-α

Tumor necrosis factor- anpha (Yếu tố hoại tử u anpha)

TT
TTTT
WHO

Trung thất
Trung tâm tiểu thùy
World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

HIV
IFN-γ
IL
LPM
MHC


ĐẶT VẤN ĐỀ
Lao phổi là thể bệnh gặp nhiều nhất trong các thể bệnh lao,

chiếm khoảng 80 - 85% tổng số bệnh lao. Lao phổi là nguồn lây
chính trong cộng đồng, việc phát hiện sớm và điều trị khỏi cho
những bệnh nhân này nhằm cắt đứt nguồn lây là biện pháp tốt nhất
để kiểm soát và thanh toán bệnh lao.
Hiện nay việc theo dõi đáp ứng điều trị trong lao phổi chủ yếu
dựa vào nhuộm soi đờm trực tiếp, nuôi cấy đờm và X-quang phổi
chuẩn. Tuy nhiên, các phương pháp này còn có những hạn chế nhất
định làm ảnh hưởng không nhỏ cho việc theo dõi, tiên lượng và đánh
giá kết quả điều trị trong lao phổi.
Gần đây, chụp cắt lớp vi tính và miễn dịch đã được nhiều tác giả
quan tâm bởi tính ưu việt của các phương pháp này trong việc phát
hiện, chẩn đoán, tiên lượng, theo dõi và đánh giá kết quả điều trị trong
lao phổi. Tuy nhiên, các nghiên cứu về biến đổi hình ảnh trên cắt lớp
vi tính, nồng độ các cytokine huyết thanh ở bệnh nhân lao phổi trước
và sau 8 tháng điều trị ở Việt Nam còn ít được báo cáo.
Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả biến đổi lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính
lồng ngực và nồng độ một số cytokine huyết thanh ở bệnh nhân
lao phổi mới AFB(+) tại Bệnh viện 74 Trung ương từ năm 2010
đến năm 2012.
2. Xác định mối liên quan giữa biến đổi nồng độ một số
cytokine với đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực
ở bệnh nhân lao phổi mới AFB (+) tại Bệnh viện 74 Trung ương
từ năm 2010 đến năm 2012.


Ý NGHĨA KHOA HỌC CỦA ĐỀ TÀI
Đề tài có ý nghĩa khoa học và thực tiễn như sau:
- Lao phổi là nguồn lây chính trong cộng đồng. Việc mô tả biến đổi
lâm sàng, hình ảnh CLVT lồng ngực và nồng độ một số cytokine

huyết thanh trước điều trị và sau 8 tháng điều trị để tìm ra các đặc
điểm đặc trưng của lao phổi mới AFB(+), giúp cho việc tiên lượng và
đánh giá kết quả trong theo dõi điều trị. Điều này có ý nghĩa thực
tiễn trong chuyên ngành lao và CTCLQG nước ta.
- Xác định mối liên quan giữa biến đổi nồng độ một số cytokine
với đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CLVT lồng ngực ở BN lao phổi mới
AFB (+) giúp cho việc đánh giá mức độ của bệnh, tiên lượng, theo
dõi diễn biến và đánh giá kết quả điều trị. Ngoài ra, kết quả nghiên
cứu biến đổi nồng độ một số cytokine là cơ sở để lý giải và minh
chứng cho những biến đổi lâm sàng và hình ảnh CLVT trong lao
phổi.
CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN
Luận án gồm: 136 trang, ngoài phần đặt vấn đề, kết luận, tài liệu
tham khảo và phụ lục, luận án có 4 chương.
Đặt vấn đề: 2 trang.
Chương 1: Tổng quan 26 trang.
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20 trang.
Chương 3: Kết quả nghiên cứu 33 trang.
Chương 4: Bàn luận 33 trang.
Kết luận và kiến nghị: 3 trang.
Tài liệu tham khảo: 18 trang.
Phụ lục
Luận án có 38 bảng, 10 biểu đồ và 6 ảnh minh họa.
Luận án có tài liệu tham khảo: 37 tiếng Việt và 117 tiếng Anh.


Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Tình hình bệnh lao hiện nay
1.1.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới
Theo WHO (2016), năm 2015 trên toàn thế giới có khoảng 10,4

triệu người mắc lao mới các thể đã được ghi nhận, trong đó lao phổi
chiếm 85% và 57% là lao phổi AFB(+). Số người tử vong do lao trên
thế giới là 1,4 triệu người.
1.1.2. Tình hình bệnh lao ở Việt Nam
Theo báo cáo của CTCLQG (2015), tổng số BN lao các thể được
phát hiện năm 2014 là 102 070 người, tương đương 111,35/100 000
dân. Trong đó có 49 934 bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) chiếm
48,9%, tỷ lệ phát hiện lao phổi AFB(+) mới là 54,48/100 000 dân.
1.2. Lâm sàng, cận lâm sàng lao phổi
1.2.1.

Các yếu tố nguy cơ

Bệnh lao có thể gặp ở mọi đối tượng, mọi lứa tuổi khác nhau. Tuy
nhiên, đối với những người có nguy cơ cao dễ bị mắc bệnh lao hơn:
người tiếp xúc với nguồn lây, trẻ em chưa tiêm phòng lao bằng
vaccine BCG, mắc các bệnh mạn tính, phụ nữ ở thời kỳ thai nghén,…
1.2.2. Triệu chứng lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của lao phổi rất nghèo nàn, các triệu chứng
thường trùng lặp với nhiều bệnh lý khác ở phổi nên rất khó khăn
trong việc phát hiện, chẩn đoán, tiên lượng và đánh giá kết qủa điều
trị. Bệnh thường khởi phát từ từ, ít khi rầm rộ với các triệu chứng
như sốt về chiều, gầy sút cân, mệt mỏi ăn kém, ra mồ hôi đêm, đau
tức ngực, ho khạc đờm, ho ra máu, nghe phổi có thể thấy ran ẩm, ran
nổ ở vùng phổi bị tổn thương.


1.2.3. Một số phương pháp cận lâm sàng trong phát hiện, chẩn
đoán và theo dõi điều trị lao phổi
1.2.3.1. X-quang phổi thường quy

Hình ảnh tổn thương của lao trên phim X-quang phổi rất đa
dạng và phức tạp, không có hình ảnh tổn thương nào đặc trưng
riêng cho lao phổi. Các tổn thương cơ bản thường gặp trong lao
trên X-quang phổi là tổn thương nốt, thâm nhiễm, hang, xơ, vôi,
…các tổn thương này có thể là đơn thuần nhưng đa số các
trường hợp có sự xen kẽ các hình thái tổn thương tạo thành sự đa
dạng tổn thương ở một vùng.
1.2.3.2. Hình ảnh cắt lớp vi tính ở lao phổi mới
Biến đổi các tổn thương trên CLVT rất có giá trị trong theo dõi,
đánh giá đáp ứng với điều trị ở bệnh nhân lao phổi. Các tổn thương
nốt, nốt trung tâm tiểu thùy, hình ảnh cây nảy chồi, hình ảnh kính
mờ, đông đặc phổi được thu gọn hoặc xóa hoàn toàn trong hoặc sau
liệu trình điều trị thuốc kháng lao là biểu hiện đáp ứng tốt với điều
trị. Các hình ảnh giãn phế quản, khí phế thũng xuất hiện sau điều trị
là biểu hiện của các di chứng của bệnh.
1.3. Đáp ứng miễn dịch trong lao phổi
1.3.1. Vai trò của đại thực bào
Các đại thực bào kết dính với vi khuẩn lao nhờ các cảm thụ đặc
hiệu ở bề mặt đại thực bào rồi làm nhiệm vụ thực bào, hình thành u
hạt đề khu trú và ức chế sự phát triển của vi khuẩn lao. Ngoài ra, các
đại thực bào hoạt hóa chứa nhiều lysosom, ty lạp thể, các gốc oxy,…
khi hoạt hóa mạnh thì ức chế và tiêu diệt vi khuẩn lao.
1.3.2. Vai trò của một số cytokine trong đáp ứng miễn dịch
1.3.2.1. Interferon gamma (IFN-γ)
Interferon gamma là cytokine tiền viêm có hiệu lực mạnh


nhất hoạt hóa đại thực bào giúp đại thực bào tăng khả năng tiêu
diệt vi khuẩn lao, đồng thời IFN-γ cũng làm tăng khả năng trình
diện kháng nguyên của đại thực bào cho tế bào T CD4, TCD8. IFN-γ

thúc đẩy sự biệt hóa của các tế bào lympho TCD4 thành quần thể tế
bào Th1.
1.3.2.2. Các Interleukin (IL)
- Interleukin 2 (IL2)
IL2 đóng vai trò quan trọng trong đáp ứng miễn dịch tế bào và
sự hình thành u hạt trong nhiễm trùng lao. IL2 làm tăng tiết INF-γ,
tăng cường hoạt hóa các đại thực bào và tế bào T gây độc đặc hiệu
với vi khuẩn lao.
- Interleukin 4 (IL4)
Interleukin 4 có tác dụng ức chế quá trình đáp ứng miễn dịch
trong bệnh lao. IL4 làm giảm tính cảm ứng của các enzym tổng hợp
nitơ-oxit, các thụ thể Toll-like 2 và do đó ức chế hoạt động đại thực
bào, giảm đáp ứng của các tế bào Th1 và Th17.
-

Interleukin 5 (IL5)
Interleukin 5 có vai trò kích thích sự tăng trưởng và biệt hóa của

các bạch cầu ái toan. Ngoài ra, IL5 còn kích thích sự tăng sinh và
biệt hóa của các tế bào lympho B và tăng tổng hợp kháng thể IgA.
-

Interleukin 10 (IL10)
IL10 ức chế hoạt động của tế bào Th1, đại thực bào và tế bào

NK do đó làm giảm tiết IL12, IFN-γ và Nitric oxide, tạo điều kiện
thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn lao. Ngoài ra, IL10 còn ức
chế sự trình diện kháng nguyên của các đại thực bào, ngăn chặn sự
hoạt hóa của các tế bào lympho T.
-

Interleukin 12 (IL12)
Interleukin 12 có vai trò hoạt hóa Th thành Th1, hoạt hóa tế


bào NK tiết IFN-γ là cytokine giữ vai trò quan trọng trong đáp
ứng miễn dịch đối với bệnh lao.
-

Interleukin 13 (IL13)
Interleukin 13 có vai trò kích thích hoạt động của các tế bào

lympho B và bạch cầu đơn nhân tăng tiết IgE, ức chế tế bào lympho
Th1 tiết IFN-γ. IL13 ức chế quá trình autophagy của IFN-γ, tạo điều
kiện cho vi khuẩn lao tồn tại trong đại thực bào.
1.3.2.3. Yếu tố hoại tử u anpha (TNF-α: Tumor Necrosis Factor alpha)
TNF-α kích thích IL1 tiết IFN-γ. TNF-α phối hợp với IFN-γ
để kích thích các đại thực bào tăng sinh các chất trung gian oxy
hóa để ức chế, tiêu diệt vi khuẩn lao và tham gia vào sự hình
thành u hạt. TNF-α là yếu tố chính gây hoại tử tế bào, hình thành
bã đậu tại tổn thương. Ngoài ra, TNF-α còn là yếu tố gây sốt và
suy mòn trong bệnh lao.
1.3.2.4. Yếu tố kích thích tạo clon đại thực bào - bạch cầu hạt
(GM-CSF: Granulocyte - monocyte colony stimulating factor)
GM - CSF giữ vai trò cơ bản trong đáp ứng miễn bẩm sinh của
cơ thể chống lại bệnh lao nhờ chức năng của nó trong việc giữ gìn sự
toàn vẹn của các tế bào biểu mô phế nang, điều tiết hoạt động của
các đại thực bào và tế bào đuôi gai để ức chế sự phát triển của vi
khuẩn lao trong các u hạt.
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Nhóm bệnh
Nghiên cứu được thực hiện ở 83 BN lao phổi mới AFB(+) đến
khám và điều trị nội trú, ngoại trú tại Bệnh viện 74 Trung ương từ
tháng 03/2010 đến tháng 11/2012, gồm 55 nam và 28 nữ; tuổi trung
bình 43,55 ± 17,13; tuổi thấp nhất 16, tuổi cao nhất là 83 tuổi.


2.1.2. Nhóm chứng
Nghiên cứu được tiến hành ở 34 người bình thường đến khám
sức khỏe định kỳ tại Bệnh viện 74 Trung ương. Trong đó có 20 nam
và 14 nữ; tuổi thấp nhất là 25, tuổi cao nhất là 58, tuổi trung bình là
38,09 ± 8,18.
2.1.3. Tiêu chuẩn chọn đối tượng trong các nhóm nghiên cứu
2.1.3.1. Tiêu chuẩn chọn nhóm bệnh
- Tiêu chuẩn lựa chọn: BN từ 15 tuổi trở lên, được chẩn đoán lao
phổi mới AFB(+) theo tiêu chuẩn của CTCLQG:
• Có ít nhất 1 mẫu đờm nhuộm soi trực tiếp AFB(+);
• Nuôi cấy đờm dương tính với tuberculosis.
• BN chưa bao giờ dùng thuốc chống lao hoặc mới dùng thuốc

chống lao dưới 1 tháng.
• Điều trị bằng phác đồ 2SHRZ/6HE.
• Không mắc các bệnh, như: viêm gan, suy thận, đái tháo đường,…
• Đồng ý tham gia vào nghiên cứu.

- Tiêu chuẩn loại trừ: Loại trừ các BN không đủ các tiêu chuẩn
lựa chọn vào nhóm bệnh.
2.1.3.2. Tiêu chuẩn chọn nhóm chứng
- Tiêu chuẩn lựa chọn: Người từ 15 tuổi trở lên, không mắc bệnh

lao hoặc các bệnh khác, đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
- Tiêu chuẩn loại trừ: Loại trừ các trường hợp không đủ các tiêu
chuẩn lựa chọn vào nhóm chứng.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu được sử dụng theo phương pháp tiến cứu, mô tả cắt
ngang, có theo dõi dọc.
- Chọn mẫu: chọn mẫu không xác suất với một mẫu thuận tiện.


2.2.2. Nội dung nghiên cứu
2.2.2.1. Nhóm chứng: tuổi, giới; nồng độ một số cytokine trong
huyết thanh máu ngoại vi.
2.2.2.2. Nhóm bệnh
- Nghiên cứu lâm sàng
- Nghiên cứu về hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực
- Nghiên cứu miễn dịch
2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.2.3.1. Nghiên cứu lâm sàng
- Các thông tin cơ bản: Tuổi, giới.
- Lâm sàng
+ Cách khởi phát bệnh: cấp tính, bán cấp, không có triệu chứng.
+ Toàn thân: sốt, sốt về chiều, gầy sút cân, mệt mỏi, ăn kém,...
+ Cơ năng: ho khạc đờm, ho ra máu, đau ngực,…
+ Thực thể:dấu hiệu lồng ngực lép, RRPN giảm, an ẩm, ran nổ, ran
rít, ran ngáy, tiếng thổi hang, HC đông đặc,...
2.2.3.2. Nghiên cứu cận lâm sàng
- Chụp cắt lớp vi tính và X-quang phổi thường quy
+ Xác định các tổn thương nốt, nốt TTTT, cây nảy chồi, đông đặc,
hang, xơ, vôi, hạch TT/rốn phổi, giãn phế quản,…

+ Đánh giá độ lớn hang lao theo các mức độ: < 2cm; 2-4cm; >4cm.
+ Xác định vị trí tổn thương: phải, trái, cao, thấp.
+ Xác định mức độ tổn thương theo ATS (2000): rộng, vừa, hẹp.
+ Đánh giá tổn thương sau 8 tháng điều trị theo các mức độ: xóa hoàn
toàn, xóa nhiều, xóa ít, không thay đổi hoặc tăng, tổn thương mới.
+ Đánh giá kết quả sau 8 tháng điều trị: xóa nhanh, xóa chậm.
2.2.3.3. Nghiên cứu miễn dịch
38 BN được làm xét nghiệm miễn dịch trước điều trị và sau 8


tháng điều trị đề đánh giá biến đổi của nồng độ một số cytokine trong
huyết thanh. 34 người khỏe mạnh được xét nghiệm một số cytokine
để đối chiếu với nhóm bệnh.
Thực hiện xét nghiệm định lượng nồng độ các cytokine huyết
thanh tại Labo miễn dịch của Trung tâm Nghiên cứu ứng dụng sinh y
dược học - Học viện Quân y. Xét nghiệm được tiến hành bằng công
nghệ Flow cytometry - assisted immunoassay với hệ thống Bio-Plex
do hãng Bio-Rad chế tạo.
2.3. Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu thu thập được xử lý bằng các thuật toán thống kê y học:
tính tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn. So sánh các chỉ
tiêu nghiên cứu ở nhóm bệnh giữa trước và sau điều trị và so sánh
với nhóm chứng, tìm các mối liên quan.
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Biến đổi lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực
và nồng độ một số cytokine huyết thanh
Bảng 3.2. Biến đổi các triệu chứng toàn thân ở nhóm bệnh trước điều
trị và sau 8 tháng điều trị
Sau điều trị
Nhóm bệnh Trước điều trị

(N=83)
(N=83)
Triệu chứng
Số lượng Tỷ lệ% Số lượng Tỷ lệ%
Sốt
62
74,7
5
6,0
Sốt cao
6
7,2
0
0,0
Sốt vừa, sốt nhẹ
56
67,5
5
6,0
Sốt về chiều
48
57,8
0
0,0
Gầy sút cân
57
68,7
0
0,0
Ra mồ hôi đêm

14
16,9
0
0,0
Mệt mỏi, ăn kém
43
51,8
2
2,4
a. Chi - squared test; b. Fisher test

p
0,000a
0,028b
0,000a
0,000b
0,000b
0,000b
0,000b


Bảng 3.3. Biến đổi các triệu chứng cơ năng ở nhóm bệnh trước điều
trị và sau 8 tháng điều trị
Nhóm bệnh
Triệu chứng

Trước điều trị

Sau điều trị

(N = 83)

(N = 83)

p

Số lượng Tỷ lệ% Số lượng Tỷ lệ%
2

2,4

0

0,0

0,497b

Ho khạc đờm

76

91,6

9

10,8

0,000a

Ho ra máu

27

32,5

0

0,0

0,000b

Đau ngực

56

67,5

7

8,4

0,000a

Khó thở

24

28,9

5

6,0

0,000a

Ho khan

a. Chi - squared test; b. Fisher test

Bảng 3.4. Biến đổi các triệu chứng thực thể ở nhóm bệnh trước điều
trị và sau 8 tháng điều trị
Nhóm bệnh
Triệu chứng
Lồng ngực lép

Trước điều trị

Sau điều trị

(N = 83)

(N = 83)

Số lượng Tỷ lệ% Số lượng Tỷ lệ%

p

5

6,0

5

6,0

-

RRPN giảm

23

27,7

8

9,6

0,003a

Ran ẩm

44

53,0

11

13,3

0,000a

Ran nổ

36

43,4

5

6,0

0,000a

Ran ngáy, ran rít

13

15,7

3

3,6

0,016b

Tiếng thổi hang

7

8,4

1

1,2

0,064b

HC đông đặc

11

13,3

3

3,6

0,047b

HC ba giảm

3

3,6

0

0,0

0,245b

a. Chi - squared test; b. Fisher test


Bảng 3.7. Biến đổi tổn thương cơ bản trên cắt lớp vi tính lồng ngực ở
nhóm bệnh trước điều trị và sau 8 tháng điều trị
Nhóm
bệnh
Tổn
thương

Trước
Sau điều trị (N = 83)
điều trị Xóa hoàn Xóa Xóa Không thay
toàn
nhiều ít
đổi hoặc tăng
(N = 83)

Đông đặc

73 (88,0)

Kính mờ

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

51 (61,4) 18 (21,7) 3 (3,6)

0

2 (2,4)

8 (100,0)

0

0

0

80 (96,4) 70 (84,3) 10 (12,0)

0

0

0

Nốt TTTT

75 (90,4)

1 (1,2)

0

0

0

Cây nảy chồi

54 (65,1) 54 (65,1)

0

0

0

0

0

0

0

0

2

(9,6)

n (%)

Nốt

Kê

8

n (%)

TT
mới

(2,4)

74 (89,2)
2 (2,4)

0

Hang

73 (88,0)

0

1 (1,2)

Xơ

32 (38,6)

44 (53,0) 25 (30,1) 3 (3,6)
0

0

0

30 (36,2)

50 (60,2)

Vôi hóa

15 (18,1)

0

0

0

14 (16,9)

54 (65,0)

a*

b*

a*

a*
a*

b*
b*

b**

(a. Chi - squared test; b. Fisher test; *p < 0,05; **p > 0,05)

Biểu đồ 3.3. So sánh các tổn thương cơ bản trên cắt lớp
vi tính ở nhóm bệnh trước điều trị điều trị và sau 8 tháng điều trị


Bảng 3.8. Biến đổi tổn thương phối hợp trên cắt lớp vi tính lồng ngực
ở nhóm bệnh trước điều trị điều trị và sau 8 tháng điều trị
Nhóm bệnh

Trước
Sau điều trị (N = 83)
điều
Xóa hoàn Xóa Xóa
Không
Tổn
trị
toàn

nhiều ít
thay đổi thương
(N = 83)
n (%)

Tổn thương

n (%) n (%) n (%)

Hạch TT/rốn phổi 8 (9,6)

0

7 (8,4)

0

hoặc tăng

mới

n (%)

n (%)

1 (1,2)

0

Tràn dịch MP

3 (3,6)

2 (2,4) 1 (1,2)

0

0

0

Dày màng phổi

3 (3,6)

1 (1,2) 2 (2,4)

0

0

0

Giãn phế quản

15 (18,1)

0

0

0

15 (18,1) 8 (9,6)

Khí phế thũng

7 (8,4)

0

0

0

7 (8,4) 9 (10,8)

Bảng 3.9. Biến đổi về đặc điểm vị trí tổn thương trên cắt lớp vi tính
lồng ngực ở nhóm bệnh trước điều trị và sau 8 tháng điều trị
Nhóm bệnh
Vị trí

Trước điều trị

Sau điều trị

(N = 83)

(N = 83)

n

%

Phổi phải

16

19,3

27

32,5

0,051a

Theo

Phổi trái

8

9,6

18

21,7

0,033a

phổi

Hai phổi

59

71,1

38

45,8

0,001a

Tổng

83

100,0

83

100,0

-

Vùng cao

7

8,4

41

49,4

0,000a

Theo

Vùng thấp

6

7,2

8

9,6

0,576a

vùng

Hai vùng

70

84,3

34

41,0

0,000a

Tổng

83

100,0

83

100,0

-

a.

Chi-squared test

n

p

%


Bảng 3.10. Biến đổi về mức độ tổn thương trên cắt lớp vi tính lồng

ngực ở nhóm bệnh trước điều trị và sau 8 tháng điều trị
Nhóm bệnh
Mức độ

Trước điều trị

Sau điều trị

(N = 83)

(N = 83)

tổn thương

n

%

Xóa hoàn toàn

-

-

39

47,0

Rộng

39

47,0

5

6,0

0,000a

Vừa

41

49,4

14

16,9

0,000a

Hẹp

3

3,6

25

30,1

0,000b

a. Chi-squared test;

n

p

%

-

b. Fisher test

a*
a**

b*

b*

Biểu đồ 3.5. Biến đổi đặc điểm số lượng hang trên cắt lớp vi tính
ở nhóm bệnh giữa trước điều trị và sau điều trị


Bảng 3.11. Đối chiếu các tổn thương cơ bản trên cắt lớp vi tính lồng
ngực với X-quang phổi thường quy ở nhóm bệnh trước điều trị
Phương pháp

Xquang phổi

CLVT

CLVT

thường quy (1) lồng ngực (2) phát hiện
(N = 83)

(N = 83)

thêm

n

n (%)

n (%)

Tổn thương

(%)

Đông đặc

54

(65,1)

73

(88,0)

Kính mờ

0

(0,0)

8

(9,6)

Nốt

67

(80,7)

80

Kê

2

(2,4)

Hang

39

Xơ
Vôi hóa

P1-2

19 (22,9)

0,001a

(9,6)

0,007b

(96,4)

13 (15,7)

0,002a

2

(2,4)

-

(47,0)

73

(88,0)

34 (41,0)

27

(32,5)

32

(38,6)

5

(6,0)

0,417a

7

(8,4)

15

(18,1)

8

(9,6)

0,067a

8

0,000a

a. Chi-squared test b. Fisher test

Bảng 3.12. Đối chiếu các tổn thương phối hợp trên cắt lớp vi tính
lồng ngực với X-quang phổi chuẩn ở nhóm bệnh trước điều trị
Phương pháp Xquang phổi

CLVT
CLVT
thường quy (1) lồng ngực (2) phát hiện
(N = 83)
thêm
(N = 83)

P1-2

Tổn thương

n (%)

n (%)

n (%)

Hạch TT/rốn phổi

1 (1,2)

8 (9,6)

7 (8,4)

0,034b

Tràn dịch MP

2 (2,4)

3 (3,6)

1 (1,2)

1,000b

Dày màng phổi

3 (3,6)

3 (3,6)

Giãn phế quản

3 (3,6)

15 (18,1)

Khí phế thũng

2 (2,4)

b.

Fisher test

7

(8,4)

-

-

12 (14,5)

0,005b

5 (6,0)

0,168b


Bảng 3.18. So sánh nồng độ các cytokine Th1 trong huyết thanh ở
nhóm bệnh trước điều trị với nhóm chứng
Nhóm

Nhóm chứng
Nhóm bệnh
P
Cytokine (pg/mL)
(n = 34)
(n = 38)
IL2

( ± SD)

0,31 ± 0,19

11,23 ± 33,33

0,058d

IL12

( ± SD)

3,17 ± 8,18

7,09 ± 14,53

0,002d

GM-CSF ( ± SD)

19,80 ± 34,73

34,78 ± 58,49

0,000d

IFN-γ

28,69 ± 10,06

154,90 ± 270,19

0,006d

0,53 ± 0,31

810,63 ± 3229,42

0,000d

( ± SD)

TNF-α ( ± SD)

d. Mann-Whitney U test

Bảng 3.19. So sánh nồng độ các cytokine Th2 trong huyết thanh ở
nhóm bệnh trước điều trị với nhóm chứng
Nhóm
Nhóm chứng
Cytokine (pg/mL)
(n = 34)

Nhóm bệnh
(n = 38)

P

IL4 ( ± SD)

0,25 ± 0,09

2,50 ± 3,48

0,000d

IL5 ( ± SD)

0,54 ± 0,38

5,17 ± 19,51

0,000d

IL10 ( ± SD)

2,24 ± 2,61

7,02 ± 19,46

0,294d

IL13 ( ± SD)

1,16 ± 1,19

28,31 ± 23,49

0,000d

d. Mann-Whitney U test

Bảng 3.20. So sánh nồng độ các cytokine Th1 trong huyết thanh ở
nhóm bệnh sau điều trị với nhóm chứng
Nhóm
Nhóm chứng
Cytokine (pg/mL)
(n = 34)
IL2
( ± SD)
0,31 ± 0,19
IL12
( ± SD)
3,17 ± 8,18
GM-CSF ( ± SD)
19,80 ± 34,73
IFN-γ
( ± SD)
28,69 ± 10,06
TNF-α ( ± SD)
0,53 ± 0,31
d. Mann-Whitney U test

Nhóm bệnh
(n = 38)
2,02 ± 10,46
1,52 ± 1,47
19,13 ± 12,06
42,53 ± 58,92
84,99 ± 226,27

P
0,052d
0,526d
0,000d
0,683d
0,000d


Bảng 3.21. So sánh nồng độ các cytokine Th2 trong huyết thanh ở
nhóm bệnh sau điều trị với nhóm chứng
Nhóm

Nhóm chứng

Nhóm bệnh

(n = 34)

(n = 38)

P

IL4 ( ± SD)

0,25 ± 0,09

1,52 ± 1,45

0,000d

IL5 ( ± SD)

0,54 ± 0,38

1,53 ± 1,96

0,000d

IL10 ( ± SD)

2,24 ± 2,61

2,34 ± 3,68

0,232d

IL13 ( ± SD)

1,16 ± 1,19

22,57 ± 14,38

0,000d

Cytokine (pg/mL)

d. Mann-Whitney U test

Bảng 3.22. Biến đổi nồng độ các cytokine Th1 trong huyết thanh ở
nhóm bệnh trước điều trị và sau 8 tháng điều trị
Nhóm bệnh
Cytokine (pg/mL)

Trước điều trị
(n = 38)

Sau điều trị
(n = 38)

P

IL2

( ± SD)

11,23 ± 33,33

2,02 ± 10,46

0,084f

IL12

( ± SD)

7,09 ± 14,52

1,52 ± 1,47

0,025f

GM-CSF ( ± SD)

34,78 ± 58,49

19,13 ± 12,06

0,338f

( ± SD)

154,90 ± 270,19

42,53 ± 58,92

0,000f

TNF-α ( ± SD)

810,63 ± 3229,42

84,99 ± 226,27

0,037f

IFN-γ

f. Wilcoxon - signed rank test

Bảng 3.23. Biến đổi nồng độ các cytokine Th2 trong huyết thanh ở
nhóm bệnh trước điều trị và sau 8 tháng điều trị
Nhóm bệnh
Cytokine (pg/mL)

IL4 (
IL5 (
IL10 (
IL13 (

± SD)
± SD)
± SD)
± SD)

Trước điều trị

Sau điều trị

(n = 38)

(n = 38)

2,50 ± 3,48
5,17 ± 19,51
7,02 ± 19,46
28,31 ± 23,49

1,52 ± 1,45
1,53 ± 1,96
2,34 ± 3,68
22,57 ± 14,38

f. Wilcoxon - signed rank test

P

0,232f
0,228f
0,507f
0,505f


Bảng 3.24. Xu hướng biến đổi của nồng độ các cytokine ở nhóm
bệnh sau 8 tháng điều trị
Xu hướng biến đổi
Cytokine (pg/mL)

Tăng
n

(%)

Giảm
n

(%)

P

IL2

12 (31,6)

26 (68,4)

0,023a

IL4

16 (42,1)

22 (57,9)

0,330a

IL5

13 (34,2)

25 (65,8)

0,052a

IL10

18

(47,4)

20 (52,6)

0,746a

IL12

12 (31,6)

26 (68,4)

0,023a

IL13

16 (42,1)

22 (57,9)

0,330a

GM-CSF

16 (42,1)

22 (57,9)

0,330a

IFN-γ

9 (23,7)

29 (76,3)

0,001a

TNF-α

14 (36,8)

24 (63,2)

0,105a

a. Chi-squared test

Biểu đồ 3.8. Biến đổi tỷ lệ Th1/Th2 ở nhóm bệnh
sau 8 tháng điều trị


3.2. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine trong huyết thanh với
một số triệu chứng lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực

Bảng 3.25. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine trong huyết
thanh với triệu chứng sốt ở nhóm bệnh trước điều trị
Triệu chứng
Cytokine (pg/mL)

Không sốt
(n = 9)

Sốt
(n = 29)

P

IL2

( ± SD)

0,25 ± 0,52

14,64 ± 37,64

0,124d

IL4
IL5
IL10

( ± SD)
( ± SD)
( ± SD)

0,84 ± 0,36
0,98 ± 0,38
2,58 ± 4,35

3,02 ± 3,85
6,46 ± 22,26
8,39 ± 22,07

0,010d
0,085d
0,092d

IL12

( ± SD)

5,16 ± 8,61

7,69 ± 16,00

0,498d

IL13

( ± SD)

25,54 ± 20,94

29,18 ± 24,51

0,705d

GM-CSF ( ± SD)

13,06 ± 5,53

41,52 ± 65,68

0,016d

83,46 ± 135,39
4,52 ± 9,71

177,07 ± 298,47
1060,79 ± 3675,28

0,109d
0,003d

IFN-γ
TNF-α

( ± SD)
( ± SD)

d. Mann-Whitney U test

Bảng 3.26. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine huyết thanh với
triệu chứng gầy sút cân ở nhóm bệnh trước điều trị

Triệu chứng
Cytokine (pg/mL)

Không sút cân
(n = 14)

Gầy sút cân
(n = 24)

P

IL2

( ± SD)

0,09 ± 0,07

17,73 ± 40,83

0,004d

IL4

( ± SD)

2,14 ± 1,74

2,71 ± 4,20

0,807d

2,42 ± 3,29
0,93 ± 0,62
2,40 ± 2,21
20,74 ± 15,48
20,43 ± 12,75
100,16 ± 177,88
18,24 ± 42,10

6,77 ± 24,47
10,57 ± 23,95
9,83 ± 17,76
32,74 ± 26,39
43,16 ± 72,21
186,83 ± 310,92
1272,85 ± 4021,34

0,702d
0,214d
0,571d
0,167d
0,626d
0,475d
0,003d

IL5
(
IL10
(
IL12

(
IL13
(
GM-CSF (
IFN-γ (
TNF-α (

± SD)
± SD)
± SD)
± SD)
± SD)
± SD)
± SD)

d. Mann-Whitney U test


Bảng 3.29. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine với kết quả đáp
ứng trên cắt lớp vi tính ở nhóm bệnh sau 8 tháng điều trị
Kết quả CLVT

TT xóa chậm

TT xóa nhanh

(n = 14)

(n = 24)

P

Cytokine (pg/mL)

IL2

( ± SD)

4,96 ± 17,22

0,31 ± 0,37

0,951d

IL4

( ± SD)

2,09 ± 1,88

1,18 ± 1,04

0,029d

IL5

( ± SD)

2,13 ± 3,10

1,18 ± 0,63

0,670d

IL10

( ± SD)

3,25 ± 4,25

1,81 ± 3,28

0,192d

IL12

( ± SD)

2,41 ± 1,81

0,99 ± 0,93

0,002d

IL13

( ± SD)

22,00 ± 10,86

22,90 ± 16,30

0,738d

GM-CSF ( ± SD)

23,01 ± 16,76

16,87 ± 7,80

0,418d

IFN-γ

( ± SD)

71,74 ± 89,87

25,49 ± 14,06

0,003d

TNF-α

( ± SD)

143,78 ± 336,90

50,71 ± 121,97

0,371d

d.Mann-Whitney U test

Chương 4. BÀN LUẬN
4.1. Biến đổi lâm sàng ở bệnh nhân lao phổi mới AFB(+)
Các triệu chứng lâm sàng hay gặp trong lao phổi mới AFB(+) là
sốt (74,7%), sốt về chiều (57,8%), gầy sút cân (68,7%), mệt mỏi ăn
kém (51,8%), ho khạc đờm (91,6%), đau ngực (67,5%), ho ra máu
(32,5%), khó thở (28,9%), nghe phổi có ran ẩm (53,0%), ran nổ
(43,4%). RRPN giảm (27,7%). Sau 8 tháng điều trị, các triệu chứng
lâm sàng thuyên giảm rõ rệt ở hầu hết các trường hợp (Bảng 3.2; 3.3;
3.4). Một số BN mặc dù có xét nghiệm đờm đã âm tính nhưng lâm
sàng còn sốt, ho khạc đờm và khó thở. Những BN này thường có tổn
thương ban đầu trên CLVT ở mức độ rộng và kèm theo giãn phế
quản, tổn thương tiến triển chậm sau điều trị. Vì vậy cần theo dõi sát


sau điều trị để phòng các biến chứng và tái phát của bệnh. Kết quả
trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự với kết quả nghiên cứu
của Duangrithi D (2014), Đặng Văn Khoa (2010).
4.2. Biến đổi tổn thương trên cắt lớp vi tính ở bệnh nhân lao phổi
mới AFB(+)
Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy các hình thái tổn
thương hay gặp trên CLVT ở BN LPM AFB(+) trước điều trị là tổn
thương nốt (96,4%), nốt TTTT (90,4%), đông đặc (88,0%), hang
(88,0%), cây nảy chồi (61,5%), xơ (38,6%), vôi hóa (18,1%), giãn phế
quản (18,1%), kính mờ (9,6%), hạch TT/rốn phổi (9,6%).
Sau 8 tháng điều trị, tỷ lệ các tổn thương trên CLVT như tổn
thương đông đặc, kính mờ, nốt, nốt TTTT, cây nảy chồi, hang, hạch

TT/rốn phổi đều giảm có ý nghĩa so với trước điều trị (p < 0,05). Trái
lại, tỷ lệ các tổn thương xơ, vôi hóa, khí phế thũng sau điều trị cao
hơn có ý nghĩa so với trước điều trị (p <0,05) (Bảng 3.7; 3.8 và Biểu
đồ 3.3; 3.4). Từ kết quả trên cho thấy các hình ảnh kính mờ, nốt,
cây nảy chồi, nốt TTTT, đông đặc, hang, hạch TT/rốn phổi là các
hình ảnh có ý nghĩa trong theo dõi, tiên lượng và đánh giá kết quả
điều trị trong lao phổi. Hình ảnh của các tổn thương xơ, vôi hóa,
hang lao với riềm mòng, giãn phế quản, khí phế thũng, dày màng
phổi là biểu hiện của di chứng do lao. Nghiên cứu của Lee J.J
(2008) và Kim S. (2013) cũng cho thấy kết quả tương tự.
4.3. Biến đổi nồng độ một số cytokine trong huyết thanh ở bệnh
nhân lao phổi mới AFB(+)
Kết quả từ nghiên cứu của chúng tôi cho thấy giá trị trung bình về
nồng độ trong huyết thanh máu ngoại vi của IL4, IL5, IL12, IL13,
GM-CSF, TNF-α và IFN-γ ở BN LPM AFB(+) trước điều trị đã cao
hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng (p < 0,05). (Bảng 3.18; Bảng 3.19).


Giá trị trung bình của nồng độ IL2 ở nhóm bệnh chưa biểu hiện
sự khác biệt rõ rệt giữa trước điều trị với sau điều trị, cũng như so
với nhóm chứng. Tuy nhiên, trong kết quả nghiên cứu ở bảng 3.24 đã
cho thấy tỷ lệ BN có giảm nồng độ IL2 sau điều trị cao hơn có ý
nghĩa so với các BN có tăng IL sau điều trị (p < 0,05).
Nồng độ của IL4, IL5 và IL13 ở mức độ cao trong huyết
thanh nhóm bệnh trước điều trị so với người khỏe mạnh. Mặt
khác, nồng độ của các cytokine này ở BN sau điều trị thấp hơn
chưa có ý nghĩa so với trước điều trị và còn cao hơn có ý nghĩa
so với nhóm người khỏe mạnh cho thấy xu hướng giảm nồng độ
các cytokine này sau điều trị là chưa rõ rệt.
Biểu hiện tăng IL10 ở BN lao phổi trước điều trị cũng như xu

hướng biến đổi của cytokine này sau 8 tháng điều trị đã làm rõ thêm
vai trò của IL10 trong đáp ứng miễn dịch chống lại vi khuẩn lao.
Từ kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy IL12 có vai trò tích
cực trong đáp ứng miễn dịch của cơ thể chống lại vi khuẩn lao. Nồng
độ IL12 tăng rõ rệt ở BN lao phổi trước điều trị và trở về bình thường
sau 8 tháng điều trị.
Nồng độ IFN-γ ở BN lao phổi đã thay đổi rõ rệt giữa trước điều
trị và sau khi kết thúc liệu trình điều trị. Tỷ lệ BN có nồng độ IFN-γ
giảm sau điều trị đã cao hơn có ý nghĩa so với tỷ lệ Bn có nồng độ
IFN-γ tăng sau điều trị (Bảng 3.24).
TNF-α đã tăng cao ở BN lao phổi trước điều trị và chưa trở về
mức bình thường sau 8 tháng điều trị. TNF-α đã được biết đến là yếu
tố gây hủy hoại tổ chức viêm và hình thành hang trong lao phổi. Kết
quả này là phù hợp vì số lượng BN lao phổi có hang trong mẫu
nghiên cứu chiếm tỷ lệ cao (88,0%; Bảng 3.7).
Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nồng độ của TNF-α


trong huyết thanh đã tăng cao rõ rệt ở các BN có triệu chứng sốt, gầy
sút cân. Nồng độ IL4 tăng cao ở các BN có sốt. Ngoài ra, chúng tôi
còn thấy nồng độ IL2 đã tăng cao ở các BN có gầy sút cân. IL2 có
vai trò kích thích tăng trưởng của các tế bào lympho B là tế bào sản
xuất ra TNF-α, yếu tố gây sốt trong nhiễm trùng lao. Có thể đó là lý
do mà chúng tôi thấy nồng độ IL2 đã tăng cao ở các BN lao phổi
trong nghiên cứu.
Tăng nồng độ IL10, IFN-γ và TNF-α ở nhóm BN lao phổi có
mức độ tổn thương rộng, tổn thương hang trên CLVT biểu hiện vai
trò điều hòa miễn dịch trong đáp ứng miễn dịch bệnh lý. Nồng độ
IFN-γ và TNF-α tăng là có lợi cho việc ức chế và tiêu diệt vi khuẩn
lao. Tuy nhiên khi nồng độ của các cytokine này tăng quá mức sẽ

làm tăng các phản ứng viêm và phá hủy tổ chức, điều này là bất lợi
cho cơ thể. Trong trường hợp đó, cơ thể sẽ điều hòa miễn dịch thông
qua nhiều con đường khác nhau, trong đó có tăng IL10 để làm giảm
quá trình đáp ứng miễn dịch.
IL12 và IFN-γ đã có liên quan rõ rệt nhất với kết quả đáp ứng
với điều trị trên CLVT. Khi tổn thương trên CLVT đáp ứng nhanh với
điều trị thì nồng độ IL12 và IFN-γ giảm về giới hạn bình thường, trái
lại nếu tổn thương trên CLVT đáp ứng chậm với điều trị thì nồng độ
IL12 và IFN-γ còn cao.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu
của Andrade Junior D.R. và cs (2008), Kim S.Y. (2012), Tang S.
(2013), Chowdhury I.H. (2014), Kassa D. và cs (2016).