Nghiên cứu biến đổi lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực và nồng độ một số cytokine huyết thanh ở bệnh nhân lao phổi mới AFB(+)
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.78 MB, 150 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
NGUYỄN KIẾN DOANH
NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CHỤP CẮT
LỚP VI TÍNH LỒNG NGỰC VÀ NỒNG ĐỘ MỘT SỐ CYTOKINE
HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI MỚI AFB(+)
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Hà Nội – Năm 2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
NGUYỄN KIẾN DOANH
NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CHỤP CẮT
LỚP VI TÍNH LỒNG NGỰC VÀ NỒNG ĐỘ MỘT SỐ CYTOKINE
HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI MỚI AFB(+)
Chuyên ngành: Nội Hô Hấp
Mã số: 62 72 01 44
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. GS. TS. Đỗ Quyết
2. PGS. TS. Nguyễn Huy Lực
Hà Nội – Năm 2017
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Đảng uỷ, ban Giám
đốc, phòng Sau đại học, bộ môn - khoa Lao và Bệnh phổi, bộ môn Miễn dịch,
Trung tâm nghiên cứu ứng dụng sinh y dược học, các thầy cô giáo của Học
viện Quân y đã quan tâm, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian học
tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Đỗ Quyết, PGS.TS.
Nguyễn Huy Lực, những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn và giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình học tập, thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các nhà khoa học, các Thầy (Cô) đã đóng
góp những ý kiến quý báu để tôi hoàn thiện luận án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, ban Giám đốc, phòng Kế hoạch
tổng hợp, khoa Lao phổi mới, khoa Xét nghiệm, khoa Chẩn đoán hình ảnh,
cán bộ và nhân viên Bệnh viện 74 Trung ương đã dành cho tôi sự ủng hộ, tạo
mọi điều kiện thuận lợi trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện đề
tài luận án.
Tôi xin cảm ơn gia đình, những người thân và bạn bè đã luôn dành cho
tôi sự động viên, giúp đỡ chân thành trong quá trình học tập và thực hiện
nghiên cứu đề tài luận án.
Hà Nội, ngày tháng năm 2017
Nguyễn Kiến Doanh
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu riêng của tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả
Nguyễn Kiến Doanh
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ
1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN
3
1.1. Tình hình bệnh lao hiện nay………………………………..………. ..……3
1.1.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới ……………………………….. .……3
1.1.2. Tình hình bệnh lao ở Việt Nam ……………………………….. ..……3
1.2. Lâm sàng, cận lâm sàng lao phổi ………………………………... ..……4
1.2.1. Các yếu tố nguy cơ ………………………………………............. ..……4
1.2.2. Triệu chứng lâm sàng ……………………………………............ .……5
1.2.3. Một số phương pháp cận lâm sàng trong phát hiện, chẩn
đoán và theo dõi điều trị lao phổi …………………….…......... .…..11
1.3. Đáp ứng miễn dịch trong lao phổi……………………………….. .…..21
1.3.1. Vai trò của đại thực bào …………………………………..…….. ..…..22
1.3.2. Vai trò của mốt số cytokine ……………………………….......... .…..23
1.3.3. Các nghiên cứu về miễn dịch trong lao phổi…………………. .…..27
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
29
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ………………….…………………………… .…..29
2.1.1. Nhóm bệnh …………………………………………………..……. .…..29
Trang
2.1.2. Nhóm chứng ………………………………………………..…….. .…..29
2.1.3. Tiêu chuẩn chọn đối tượng trong các nhóm nghiên cứu.
.…..29
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu………………………………………….. .…..30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu…………………............................................. .…..30
2.2.2. Nội dung nghiên cứu…………………........................................... .…..31
2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu …………………..................................... .…..32
2.3. Phƣơng pháp xử lý số liệu …………….…...................................... .…..46
2.4. Đạo đức nghiên cứu………………….................................................. .…..47
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
49
3.1. Biến đổi lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực
và nồng độ một số cytokine huyết thanh ở bệnh nhân lao
phổi mới ………………………………………………………............. .…..49
3.1.1. Đặc điểm về tuổi của nhóm lao phổi mới AFB(+).................. .…..49
3.1.2. Đặc điểm về giới của nhóm lao phổi mới AFB(+)………….. .…..49
3.1.3. Biến đổi lâm sàng lao phổi mới................................................... .…..50
3.1.4. Biến đổi AFB trong đờm qua kết quả soi đờm trực tiếp…… .…..52
3.1.5. Đánh giá kết quả sau 8 tháng điều trị ......................................... .…..53
3.1.6. Biến đổi hình ảnh tổn thương trên cắt lớp vi tính ở bệnh
nhân lao phổi mới AFB(+) trước điều trị và sau 8 tháng
điều trị…………………..................................................................... .…..53
3.1.7. Biến đổi nồng độ các cytokine huyết thanh ở bệnh nhân lao
phổi mới AFB(+) trước điều trị và sau 8 tháng điều trị…
.…..64
3.2. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine trong huyết thanh
với một số triệu chứng lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi
tính lồng ngực ……………………………………………………….. .…..69
Trang
3.2.1. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine trong huyết thanh
với một số triệu chứng lâm sàng ................................................ .…..69
3.2.2.Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine trong huyết thanh với
một số đặc điểm tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính.….. .…..71
3.2.3. Mối liên quan giữa đặc điểm tổn thương trên cắt lớp vi tính
với một số triệu chứng lâm sàng ................................................ .…..77
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN
82
4.1. Biến đổi lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực,
nồng độ một số cytokine huyết thanh ở lao phổi mới
AFB(+) trƣớc điều trị và sau 8 tháng điều trị…………………
.…..82
4.1.1. Phân bố về giới, tuổi ở lao phổi mới AFB(+)………………... .…..82
4.1.2. Biến đổi lâm sàng ở lao phổi mới AFB(+) trước điều trị và
sau 8 tháng điều trị ......................................................................... .…..84
4.1.3. Biến đổi tổn thương trên cắt lớp vi tính ở lao phổi mới
AFB(+) trước điều trị và sau 8 tháng điều trị ……………
.…..90
4.1.4. Biến đổi nồng độ một số cytokine trong huyết thanh ở bệnh
nhân lao phổi trước điều trị và sau 8 tháng điều trị……..
.…..98
4.2. Mối liên quan giữa nồng độ các Cytokine huyết thanh với
một số triệu chứng lâm sàng, đặc điểm tổn thƣơng trên cắt
lớp vi tính lồng ngực………………………………………………… ….109
4.2.1. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine trong huyết thanh
với một số triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân lao phổi mới
AFB(+)......……………………………………………………..….. ….109
4.2.2. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine huyết thanh với
mức độ tổn thương và đặc điểm tổn thương hang trên cắt
lớp vi tính trước điều trị………………………………………… ….111
Trang
4.2.3. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine trong huyết thanh
với kết quả đáp ứng điều trị trên cắt lớp vi tính sau 8 tháng
điều trị …………………………………… ……………………….. .....112
4.2.4. Mối liên quan giữa đặc điểm tổn thương trên cắt lớp vi tính
với một số triệu chứng lâm sàng sau 8 tháng điều trị.…....... .....113
KẾT LUẬN
115
KIẾN NGHỊ
117
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1. Mẫu bệnh án nghiên cứu
Phụ lục 2. Danh sách bệnh nhân nghiên cứu
Phụ lục 2A. Danh sách bệnh nhân nghiên cứu miễn dịch
Phụ lục 3. Danh sách nhóm chứng
DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
Phần
STT
viết tắt
Phần viết đầy đủ
1.
AFB
Acid fast bacilli (Trực khuẩn kháng axit)
2.
AIDS
Acquired immune deficiency syndrome
(Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải)
3.
BN
Bệnh nhân
4.
CLVT
Cắt lớp vi tính
5.
CR
Complement receptor (Thụ thể dành cho bổ thể)
6.
CS
Cộng sự
7.
CT
Computed tomography (Chụp cắt lớp vi tính)
8.
CTCLQG Chương trình Chống lao quốc gia
9.
CTL
Cytotoxic T lymphocyte (Tế bào lympho T gây độc)
10.
ĐTB
Đại thực bào
11.
GM-CSF
Granulocyte macrophage - Colony stimulating factor
(Yếu tố kích thích quần thể bạch cầu hạt và đại thực bào)
12.
HIV
Human Immuno-deficiency Virus
(Virus gây suy giảm miễn dịch ở người)
13.
IFN-γ
Interferon-gamma
14.
IL
Interleukin
15.
LPM
Lao phổi mới
16.
MHC
Major Histocompatibility Complex
(Phức hợp hòa hợp mô chủ yếu)
17.
NK
Natural killer cell (Tế bào giết tự nhiên)
Phần
STT
viết tắt
Phần viết đầy đủ
18.
PCR
Polymerase Chain Reaction (Phản ứng khuếch đại gen)
19.
RRPN
Rì rào phế nang
20.
CD
Clusters of differentiation (Cụm biệt hóa)
21.
Th
T helper
22.
Th1
T helper type 1
23.
Th2
T helper type 2
24.
TNF-α
Tumor necrosis factor- anpha (Yếu tố hoại tử u anpha)
25.
TT
Trung thất
26.
TTTT
Trung tâm tiểu thùy
27.
WHO
World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
3.1.
Đặc điểm về giới của nhóm lao phổi mới AFB(+)……….……. ….…49
3.2.
Biến đổi các triệu chứng toàn thân ở nhóm bệnh trước điều trị
và sau 8 tháng điều trị……………………………………………..… ….…50
3.3.
Biến đổi các triệu chứng cơ năng ở nhóm bệnh trước điều trị
và sau 8 tháng điều trị……………………….………………………. ….…51
3.4.
Biến đổi các triệu chứng thực thể ở nhóm bệnh trước điều trị
và sau 8 tháng điều trị…………………………………….…………. ….…52
3.5.
Biến đổi AFB trong đờm sau 8 tháng điều trị…………………… ….…52
3.6.
Đánh giá kết quả sau 8 tháng điều trị…………………….………. ….…53
3.7.
Biến đổi tổn thương cơ bản trên cắt lớp vi tính lồng ngực ở
nhóm bệnh trước điều trị và sau 8 tháng điều trị……..………… ….…53
3.8.
Biến đổi tổn thương phối hợp trên cắt lớp vi tính lồng ngực ở
nhóm bệnh trước điều trị và sau 8 tháng điều trị………………. ….…57
3.9.
Biến đổi về đặc điểm vị trí tổn thương trên cắt lớp vi tính
lồng ngực ở nhóm bệnh trước điều trị và sau 8 tháng điều trị .. ….…58
3.10. Biến đổi về mức độ tổn thương trên cắt lớp vi tính lồng ngực
ở nhóm bệnh trước điều trị và sau 8 tháng điều trị …………….. ….…59
3.11. Đối chiếu các tổn thương cơ bản trên cắt lớp vi tính lồng ngực
với X-quang phổi thường quy ở nhóm bệnh trước điều trị…… ….…61
3.12. Đối chiếu các tổn thương phối hợp trên cắt lớp vi tính lồng
ngực với X-quang phổi thường quy ở nhóm bệnh trước điều trị ….…61
3.13. Đối chiếu đặc điểm vị trí tổn thương trên cắt lớp vi tính lồng
ngực với X-quang phổi thường quy ở nhóm bệnh trước điều trị ….…62
Bảng
Tên bảng
Trang
3.14. Đối chiếu đặc điểm mức độ tổn thương trên cắt lớp vi tính
lồng ngực với X-quang phổi thường quy ở nhóm bệnh trước
điều trị………………………………………………………………….. ….…62
3.15. Đối chiếu đặc điểm tổn thương hang trên cắt lớp vi tính lồng
ngực với X-quang phổi thường quy ở nhóm bệnh trước điều trị ….…63
3.16. Đối chiếu các tổn thương cơ bản trên cắt lớp vi tính với Xquang phổi thường quy ở nhóm bệnh sau 8 tháng điều trị……. ….…63
3.17. Đặc điểm tuổi, giới của 2 nhóm nghiên cứu miễn dịch……….. ….…65
3.18. So sánh nồng độ các cytokine Th1 trong huyết thanh ở nhóm
bệnh trước điều trị với nhóm chứng………………………….…… ….…65
3.19. So sánh nồng độ các cytokine Th2 trong huyết thanh ở nhóm
bệnh trước điều trị với nhóm chứng………………………………. ….…66
3.20. So sánh nồng độ các cytokine Th1 trong huyết thanh ở nhóm
bệnh sau điều trị với nhóm chứng…………………………………. ….…66
3.21. So sánh nồng độ các cytokine Th2 trong huyết thanh ở nhóm
bệnh sau điều trị với nhóm chứng…………………………………. ….…67
3.22. Biến đổi nồng độ các cytokine Th1 trong huyết thanh ở nhóm
bệnh trước điều trị và sau 8 tháng điều trị………………..……… ….…67
3.23. Biến đổi nồng độ các cytokine Th2 trong huyết thanh ở nhóm
bệnh trước điều trị và sau 8 tháng điều trị…………………..…… ….…68
3.24. Xu hướng biến đổi của nồng độ các cytokine ở nhóm bệnh
sau 8 tháng điều trị……………………………………………..…….. ….…68
3.25. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine trong huyết thanh
với triệu chứng sốt ở nhóm bệnh trước điều trị……………….… ….…69
3.26. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine huyết thanh với
triệu chứng gầy sút cân ở nhóm bệnh trước điều trị…………… ….…70
Bảng
Tên bảng
Trang
3.27. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine huyết thanh với mức
độ tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính ở nhóm bệnh
trước điều trị………………………………………………….……….. ….…71
3.28. Mối liên quan giữa nồng độ cytokine huyết thanh với đặc
điểm tổn thương hang trên phim chụp cắt lớp vi tính ở nhóm
bệnh trước điều trị……………………………………………………. ….…72
3.29. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine với kết quả đáp ứng
trên cắt lớp vi tính ở nhóm bệnh sau 8 tháng điều trị…………. ….…73
3.30. So sánh nồng độ các cytokine ở nhóm BN có tổn thương xóa
nhanh trên cắt lớp vi tính sau 8 tháng điều trị với nhóm chứng ….…74
3.31. So sánh nồng độ các cytokine ở nhóm BN có tổn thương xóa
chậm trên cắt lớp vi tính sau 8 tháng điều trị với nhóm chứng ….…75
3.32. Mối liên quan giữa đặc điểm mức độ tổn thương trên cắt lớp vi
tính với các triệu chứng toàn thân ở nhóm bệnh trước điều trị
….…77
3.33. Mối liên quan giữa đặc điểm mức độ tổn thương trên cắt lớp vi
tính với các triệu chứng cơ năng ở nhóm bệnh trước điều trị..
….…77
3.34. Mối liên quan giữa đặc điểm mức độ tổn thương trên cắt lớp vi
tính với các triệu chứng thực thể ở nhóm bệnh trước điều trị..
….…78
3.35. Mối liên quan giữa đặc điểm tổn thương hang trên cắt lớp vi
tính với các triệu chứng toàn thân ở nhóm bệnh trước điều trị ….…79
3.36. Mối liên quan giữa đặc điểm tổn thương hang trên cắt lớp vi
tính với các triệu chứng cơ năng ở nhóm bệnh trước điều trị.. ….…79
3.37. Mối liên quan giữa đặc điểm tổn thương hang trên cắt lớp vi
tính với các triệu chứng thực thể ở nhóm bệnh trước điều trị… ….…80
3.38. Mối liên quan giữa kết quả đáp ứng trên cắt lớp vi tính với
một số triệu chứng lâm sàng ở nhóm bệnh sau 8 tháng điều trị ….…81
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
3.1.
Đặc điểm về tuổi ở nhóm lao phổi mới AFB(+)……………. ….…49
3.2.
Đặc điểm khởi phát bệnh………………….…………………….. ….…50
3.3.
So sánh các tổn thương cơ bản trên cắt lớp vi tính ở nhóm
bệnh giữa trước điều trị và sau 8 tháng điều trị ………..……. ….…56
3.4.
So sánh tổn thương phối hợp trên cắt lớp vi tính ở nhóm
bệnh trước điều trị và sau 8 tháng điều trị……………………. ….…57
3.5.
Biến đổi đặc điểm số lượng hang trên cắt lớp vi tính ở
nhóm bệnh giữa trước điều trị và sau điều trị……………….. ….…59
3.6.
Biến đổi đặc điểm kích thước hang trên cắt lớp vi tính ở
nhóm bệnh trước điều trị và sau điều trị……………………… ….…60
3.7.
Đối chiếu mức độ tổn thương trên cắt lớp vi tính với
Xquang phổi thường quy ở nhóm bệnh sau 8 tháng điều trị ….…64
3.8.
Biến đổi tỷ lệ Th1/Th2 ở nhóm bệnh sau 8 tháng điều trị…. ….…69
3.9.
Xu hướng biến đổi của nồng độ các cytokine ở nhóm bệnh
nhân có tổn thương xóa nhanh trên cắt lớp vi tính sau 8
tháng điều trị. ……………….…………………………………….. ….…76
3.10.
Xu hướng biến đổi của nồng độ các cytokine ở nhóm bệnh
nhân có tổn thương xóa chậm trên cắt lớp vi tính sau 8
tháng điều trị. ……………….…………………………………….. ….…76
DANH MỤC CÁC ẢNH
Ảnh
Tên ảnh
Trang
2.1. Máy X-quang kỹ thuật số DR-F-HEALTHCARE………………... .…..36
2.2. Máy CT Scanner đa dãy BRIGHT-SPEED-EDGE……………….. .…..39
2.3. Nguyên lý phát hiện đồng thời nhiều cytokine……………………. .…..44
3.1. Biến đổi tổn thương nốt kê sau 8 tháng điều trị…………………… .…..54
3.2. Biến đổi hình ảnh cây nảy chồi sau 8 tháng điều trị………………. .…..54
3.3.
Biến đổi tổn thương nốt trung tâm tiểu thùy, đông đặc sau 8
tháng điều trị …………………………………………………………… .…..55
3.4. Biến đổi tổn thương hang sau 8 tháng điều trị …………………… .…..55
3.5. Giãn phế quản ở bệnh nhân lao phổi ……………………………….. .…..56
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Lao phổi là thể bệnh gặp nhiều nhất trong các thể bệnh lao, chiếm
khoảng 80 - 85% tổng số bệnh lao. Lao phổi là nguồn lây chính trong cộng
đồng, đặc biệt là ở những người bệnh có vi khuẩn lao trong đờm bằng xét
nghiệm đờm soi kính trực tiếp (AFB(+)). Việc phát hiện sớm và điều trị khỏi
cho những bệnh nhân này nhằm cắt đứt nguồn lây là biện pháp tốt nhất để
kiểm soát và thanh toán bệnh lao [7], [15], [29], [140].
Hiện nay, việc phát hiện, chẩn đoán và theo dõi đáp ứng điều trị trong
lao phổi chủ yếu dựa vào X-quang phổi thường quy, nhuộm soi đờm trực tiếp
tìm AFB và nuôi cấy đờm. Tuy nhiên, các phương pháp này còn có những
hạn chế nhất định như độ nhạy thấp, thời gian trả kết quả kéo dài,… Điều đó
đã gây ảnh hưởng không nhỏ cho việc theo dõi, tiên lượng và đánh giá kết
quả điều trị trong lao phổi [14], [108].
Gần đây, phương pháp chụp cắt lớp vi tính và xét nghiệm miễn dịch đã
được nhiều tác giả quan tâm bởi tính ưu việt của các phương pháp này trong
việc phát hiện, chẩn đoán, tiên lượng, theo dõi và đánh giá kết quả điều trị ở
bệnh nhân lao phổi [60], [108], [132]. Wu H. và cs (2016) theo dõi thay đổi
tổn thương trên cắt lớp vi tính ở bệnh nhân lao phổi trước và sau kết thúc
liệu trình điều trị đã thấy: hình ảnh cây nảy chồi chỉ thấy ở bệnh nhân trước
điều trị. Các tổn thương nốt, kính mờ, đông đặc, hang, hạch trung thất,
hạch rốn phổi đều giảm đáng kể sau điều trị [147]. Hur Y.G. và cs (2015)
nghiên cứu đã thấy nồng độ IL2 trong huyết thanh ở BN lao phổi hoạt động
trước điều trị tăng cao hơn có ý nghĩa so với nhóm người khỏe mạnh (p <
0,01) và giảm dần trong quá trình điều trị. Tác giả đã nhận xét rằng nồng
độ IL2 trong huyết thanh có thể là chỉ số sinh học để chẩn đoán phân biệt
lao phổi hoạt động và không hoạt động. Đo nồng độ IL2 trong huyết thanh
có thể giúp tiên lượng và đánh giá điều trị trong lao phổi [74]. Chowdhury
2
I.H. và cs (2014) đã thấy nồng độ trong huyết thanh của IL10, IL12, IFN-γ và
TNF-α ở nhóm BN lao phổi hoạt động cao hơn có ý nghĩa so với nhóm người
khỏe mạnh. Tác giả nhận thấy nồng độ của các cytokine trong huyết thanh có
giá trị cho việc tiên lượng và theo dõi kết quả điều trị ở lao phổi [60].
Tuy nhiên, các nghiên cứu về biến đổi hình ảnh trên cắt lớp vi tính, nồng
độ các cytokine huyết thanh ở bệnh nhân lao phổi trước và sau 8 tháng điều trị
ở Việt Nam còn ít được báo cáo.
Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả biến đổi lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực và
nồng độ một số cytokine huyết thanh ở bệnh nhân lao phổi mới AFB(+)
tại Bệnh viện 74 Trung ương từ năm 2010 đến năm 2012.
2. Xác định mối liên quan giữa biến đổi nồng độ một số cytokine với đặc
điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực ở bệnh nhân lao phổi
mới AFB (+) tại Bệnh viện 74 Trung ương từ năm 2010 đến năm 2012.
3
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tình hình bệnh lao hiện nay
1.1.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới
Trong hơn nửa thế kỷ qua, mọi quốc gia trên toàn thế giới đã rất tích
cực trong công tác phòng chống bệnh lao. Tuy nhiên, hiện nay bệnh lao vẫn
còn là vấn đề lo ngại của toàn cầu. Mỗi năm có thêm khoảng 9 triệu người
mắc lao và khoảng 1,5 triệu người tử vong vì bệnh lao. Bệnh lao là nguyên
nhân gây tử vong đứng hàng thứ 2 trong các bệnh nhiễm trùng, sau
HIV/AIDS [139].
Theo báo cáo của WHO (2016): ước tính năm 2015 trên toàn thế giới
có khoảng 10,4 triệu người mắc lao, tương đương 142/100 000 dân. Trong đó,
khu vực Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương chiếm 61%, khu vực Châu
Phi chiếm 26%. Các quốc gia có số người mắc lao cao trên toàn cầu là Ấn Độ,
Indonesia, Trung Quốc, Nigeria, Pakistan và Nam Phi. Trong số 10,4 triệu
người mắc lao có 1170000 người lao đồng nhiễm HIV và 580000 người lao
đa kháng thuốc. Năm 2015, trên toàn thế giới có 6,1 triệu người mắc lao các
thể đã được ghi nhận, trong đó tỷ lệ lao phổi chiếm 85%. Trong số người mắc
lao phổi được phát hiện có 57% là lao phổi AFB(+). Số người tử vong do lao
trên thế giới là 1,4 triệu người [145], [146].
1.1.2. Tình hình bệnh lao ở Việt Nam
Hiện nay, Việt Nam là quốc gia đứng thứ 14 trong 30 nước có số lượng
người mắc lao cao nhất trên toàn cầu và đứng thứ 9 trong số 30 quốc gia có
gánh nặng về lao đa kháng thuốc cao nhất thế giới [144]. Theo báo cáo của
WHO (2015) ước tính năm 2014 Việt Nam có khoảng 130000 người mắc lao
mới (tương đương 140/100 000 dân). Trong tổng số người mắc lao mới có
53,5% trường hợp lao phổi AFB(+) và 4 % lao đa kháng thuốc [142], [143].
4
Theo báo cáo của Chương trình Chống lao quốc gia (2015), tổng số bệnh
nhân lao các thể được phát hiện năm 2014 là 102 070 trường hợp, tương đương
111,35/100 000 dân. Trong đó có 49 934 bệnh nhân lao phổi AFB(+) mới
chiếm 48,9%, tỷ lệ phát hiện lao phổi AFB(+) mới là 54,48/100 000 dân [7].
1.2. Lâm sàng, cận lâm sàng lao phổi
Lao là một bệnh nhiễm khuẩn do vi khuẩn lao (Mycobacterium
tuberculosis) gây nên. Bệnh lao có thể gặp ở bất kỳ bộ phận nào của cơ thể,
trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất (chiếm 80 - 85%) và là nguồn lây
chính trong cộng đồng [15].
1.2.1. Các yếu tố nguy cơ
Bệnh lao có thể gặp ở mọi đối tượng, mọi lứa tuổi khác nhau, tuy nhiên
đối với những người có nguy cơ cao dễ bị mắc bệnh lao thì trong công tác
phát hiện, chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao đòi hỏi người cán bộ y tế
cần được chú ý hơn [28]:
1.2.1.1. Ngƣời tiếp xúc với nguồn lây
Những người tiếp xúc với nguồn lây, đặc biệt là tiếp xúc với người
bệnh lao phổi có vi khuẩn lao trong đờm bằng xét nghiệm soi đờm trực tiếp
dễ có nguy cơ bị bệnh. Trẻ em càng nhỏ tiếp xúc với nguồn lây càng dễ bị
bệnh hơn.
1.2.1.2. Trẻ em chƣa tiêm phòng lao bằng vaccine BCG
Hiện nay vẫn còn có ý kiến khác nhau về khả năng bảo vệ của vaccine
BCG, nhưng hầu như các công trình nghiên cứu đều đánh giá là tiêm vaccine
BCG giúp cho trẻ em tránh được các thể lao nặng như lao kê, lao màng
não,…
1.2.1.3. Một số bệnh tạo điều kiện thuận lợi dễ mắc lao
- Người mắc các bệnh mạn tính: loét dạ dày – tá tràng, đái tháo đường,
suy thận mạn,…
5
- Người nhiễm HIV/AIDS: đại dịch HIV/AIDS là một trong những
nguyên nhân làm cho bệnh lao “quay trở lại”. Người nhiễm HIV/AIDS dễ bị
mắc lao do virus HIV đã tấn công vào tế bào TCD4 là tế bào đóng vai trò
quan trọng trong đáp ứng miễn dịch của cơ thể chống lại vi khuẩn lao.
- Người nghiện ma túy, rượu, thuốc lá, thuốc lào.
- Người sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch kéo dài: corticoid, hóa
chất điều trị ung thư,…
1.2.1.4. Phụ nữ ở thời kỳ thai nghén
Những phụ nữ ở giai đoạn trong ba tháng đầu của thời kỳ thai nghén và
sau sinh con dễ bị mắc lao. Điều này được giả thiết cho rằng là do thay đổi
nội tiết của cơ thể mẹ tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn lao phát triển.
1.2.1.5. Trẻ em
Trẻ em suy dinh dưỡng, còi xương, giảm sức đề kháng của cơ thể (sau
bệnh do virus) là điều kiện thuận lợi mắc bệnh lao.
1.2.1.6. Yếu tố cơ địa
Sự khác nhau về kháng nguyên hòa hợp tổ chức HLA (Human
Leucocyte Antigen), về di truyền haptoglubulin, về các gen cảm thụ giữa
người bệnh và người không mắc bệnh đã được đề cập tới.
1.2.1.7. Các yếu tố xã hội ảnh hƣởng tới bệnh lao
Bệnh lao bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố xã hội. Ở các nước nghèo, mức
sống thấp thì bệnh lao thường trầm trọng. Ngoài ra, các yếu tố về trình độ văn
hóa, phong tục tập quán,…cũng ảnh hưởng tới kiểm soát và thanh toán bệnh
lao ở một quốc gia.
1.2.2. Triệu chứng lâm sàng
1.2.2.1. Thời kỳ khởi phát
- Các hình thức khởi phát bệnh
+ Khởi phát cấp tính:
Biểu hiện khởi phát cấp tính trong lao phổi với các triệu chứng lâm
6
sàng xuất hiện một cách rầm rộ, giống như trong viêm phổi cấp tính, một số
trường hợp có biểu hiện như hội chứng cúm cấp tính hoặc viêm đường hô hấp
trên cấp. Thể này gặp khoảng 10 - 20% số trường hợp. Khởi phát bệnh cấp
tính thường gặp ở các BN thùy viêm lao, lao kê, phế quản phế viêm lao, lao
tản mạn [15], [29], [32].
+ Khởi phát bán cấp:
Là một bệnh nhiễm trùng mạn tính, trong lao phổi các triệu chứng
thường khởi phát từ từ, không rầm rộ [15], [29], [32]. Nhiều nghiên cứu trong
lao phổi ở người lớn đã cho thấy cách khởi phát bán cấp là thường gặp, chiếm
khoảng 60 - 80% các trường hợp [10], [21], [49].
+ Không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng:
Một số trường hợp lao phổi không có biểu hiện các triệu chứng lâm
sàng trong thời kỳ khởi phát. Việc phát hiện bệnh là do tình cờ chụp X-quang
phổi thấy có tổn thương. Thể này gặp khoảng 5% các trường hợp lao phổi
hoạt động ở người lớn [10], [15], [21].
- Triệu chứng lâm sàng của thời kỳ khởi phát bệnh
Ở thời kỳ khởi phát, BN thường có thể biểu hiện một hoặc nhiều dấu
hiệu như: sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi đêm, mệt mỏi, chán ăn, ho khạc đờm,
ho ra máu, tức ngực,…Một số trường hợp có biểu hiện khởi phát bệnh cấp
tính với sốt cao, rét run, đau tức ngực, khó thở,... [21], [32].
1.2.2.2. Thời kỳ toàn phát
Ở thời kỳ này, các triệu chứng lâm sàng biểu hiện ngày càng rõ rệt hơn,
tiến triển nặng dần, diễn biến mạn tính, từng đợt, có đợt bệnh giảm đi sau lại
nặng hơn. Các triệu chứng trong thời kỳ toàn phát không phải lúc nào cũng
xuất hiện đầy đủ mà biểu hiện tùy thuộc vào mức độ và giai đoạn của bệnh,
cũng như thể trạng của từng BN [29], [32], [37].
- Triệu chứng toàn thân
+ Sốt:
7
Sốt là một dấu hiệu hay gặp và thường xuất hiện sớm hơn các dấu hiệu
toàn thân khác. Người bệnh thường gặp nhất là sốt nhẹ về chiều hoặc cảm
giác gai lạnh về chiều, một số trường hợp sốt cao hoặc sốt thất thường. Thời
gian sốt thường kéo dài trên 2 tuần trước khi nhập viện. Sốt cao hay gặp trong
thùy viêm lao, lao kê, lao phổi có kèm theo tràn dịch màng phổi hoặc lao phổi
kèm theo bội nhiễm [32], [135].
+ Gầy sút cân:
Gầy sút cân cũng là một triệu chứng thường gặp trong lao phổi. Mức độ
sút cân ở các BN lao phổi thường giảm cân từ từ, giảm khoảng 1 - 2 kg thể
trọng/tháng. Khi BN có gầy sút cân và kèm theo các triệu chứng về hô hấp
cần nghĩ tới do lao phổi [15], [29], [32], [50].
+ Ra mồ hôi đêm:
Nhiều nguyên nhân có thể gây ra mồ hôi đêm, đôi khi không phải là
bệnh lý. Các nghiên cứu cho thấy, ra mồ hôi đêm thường có liên quan nhiều
hơn đến bệnh lao. Khi cơ thể bị nhiễm trùng, sốt là phản ứng bảo vệ của cơ
thể trước tác nhân gây bệnh, tuy nhiên sốt lại gây hậu quả làm tăng nhiệt độ
của cơ thể cao hơn bình thường, vì vậy cơ thể tự điều chỉnh thân nhiệt bằng
cách tăng nhịp thở, ra mồ hôi,…
Ra mồ hôi đêm trong bệnh lao gần đây còn được các giả thiết cho rằng
đó là hậu quả của quá trình đáp ứng miễn dịch, gây rối loạn sinh lý trùng với
nhịp sinh học của cơ thể [15], [29], [101].
Ngoài các triệu chứng trên, các triệu chứng toàn thân khác có thể gặp ở BN
lao phổi như: mệt mỏi, chán ăn, rối loạn tiêu hóa, các dấu hiệu của nhiễm trùng,
nhiễm độc mạn tính trong lao …[15], [29], [32], [40].
- Triệu chứng cơ năng
+ Ho khạc đờm:
Ho khạc đờm là triệu chứng cơ năng thường gặp nhất trong lao
phổi. Nhiều nghiên cứu cho thấy khoảng 90% số BN lao phổi có ho khạc
8
đờm. Biểu hiện lúc đầu thường là ho khan, sau ho có đờm màu vàng, có
thể đờm màu xanh hoặc đờm mủ. BN ho khạc trên 2 tuần kèm theo có sốt
về chiều, dùng kháng sinh không đỡ cần nghĩ tới lao phổi [15], [29], [32],
[42], [44], [50].
+ Ho ra máu:
Trong lao phổi, ho ra máu là triệu chứng thường gặp (23 - 60%) và
cũng thường là lý do khiến BN phải nhập viện. Ho ra máu với số lượng nhiều
hoặc ít tùy thuộc vào đặc điểm và mức độ tổn thương của bệnh. Ho ra máu
với số lượng lớn thường gặp ở các BN lao phổi có hang. Ở lao phổi mới, ho ra
máu là biểu hiện tình trạng bệnh đang tiến triển. Khi ho ra máu có “đuôi khái
huyết” là ho ra máu ít dần, màu tím, đó là do máu đông còn lại trong hệ thống
phế quản được bài xuất dần ra ngoài [15], [29], [32], [40], [118].
+ Đau ngực:
Các nghiên cứu ở BN lao phổi cho thấy khoảng 50% số trường hợp có
triệu chứng đau ngực. Biểu hiện đau ngực ở BN lao phổi thường ở mức độ nhẹ
hoặc vừa, đau khu trú ở một vị trí cố định, đau ngực nhiều thường gặp ở các
BN lao phổi có kèm theo tràn dịch màng phổi. Triệu chứng này cũng mất đi rất
chậm sau khi BN được điều trị các thuốc chống lao [29], [32], [153].
+ Khó thở:
Khó thở là triệu chứng ít gặp ở BN lao phổi mới. Nếu có khó thở thì
thường ở mức độ nhẹ hoặc vừa, tiến triển từ từ theo thời gian của bệnh.
Những trường hợp BN có khó thở nhiều thường do tổn thương rộng, lao kê
hoặc kèm theo tràn dịch, tràn khí màng phổi [15], [29], [32].
- Triệu chứng thực thể
Triệu chứng thực thể ở giai đoạn khởi phát hoặc ở những BN có tổn
thương nhỏ, lao thể nốt thường nghèo nàn. Triệu chứng thực thể gặp khoảng
30 - 50% số trường hợp, phát hiện rõ ở giai đoạn toàn phát, hay thấy ở các BN
có tổn thương rộng, cấp tính.
9
Ở những BN mắc bệnh đã lâu, khi có tổn thương xơ hang và co kéo gây
biến dạng lồng ngực có thể nhìn thấy lồng ngực bên tổn thương lép hơn, các
khoang liên sườn hẹp lại.
Khám có thể thấy hội chứng đông đặc phổi trong trường hợp tổn
thương lao khu trú ở một phân thùy hay một thùy phổi. Khám thấy hội chứng
3 giảm khi lao phổi có kèm theo tràn dịch màng phổi hoặc tam chứng Galliard
khi có kèm theo tràn khí màng phổi.
Nghe phổi có thể thấy ran ẩm, ran nổ ở vùng phổi bị tổn thương, ran rít
ở các trường hợp lao phổi có hạch to gây chèn ép phế quản hoặc do tổn
thương xơ gây co kéo làm biến dạng hẹp lòng phế quản. Có thể nghe thấy
tiếng thổi hang nếu hang lao to, thông với phế quản và ở gần thành ngực. Một
số ít trường hợp nghe thấy tiếng cọ màng phổi khi có kèm theo viêm màng
phổi khô [15], [29], [32], [35].
1.2.2.3. Các nghiên cứu về lâm sàng lao phổi mới
Những biến đổi về lâm sàng trong quá trình điều trị ở BN lao phổi mới
có vai trò quan trọng trong việc theo dõi, tiên lượng và đánh giá đáp ứng với
điều trị. Khi các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm hoặc không còn thấy ở
BN, tình trạng BN khá lên là tiên lượng đáp ứng tốt với điều trị và ngược lại.
Đã có nhiều nghiên cứu về lâm sàng ở BN lao phổi mới, tuy nhiên hầu
hết các tác giả chỉ tập trung nghiên cứu về biểu hiện lâm sàng ở lao phổi mới
trước điều trị, những biến đổi lâm sàng ở BN lao phổi mới trong và sau khi
kết thúc liệu trình điều trị thuốc kháng lao còn ít được đề cập tới. Nghiên cứu
biến đổi lâm sàng ở BN lao phổi mới sẽ góp thêm tư liệu cho các thầy thuốc
lâm sàng trong việc theo dõi, tiên lượng và đánh giá kết quả điều trị ở BN lao
phổi, nhất là đối với các thầy thuốc tuyến cơ sở.
Chu Thị Mão và Hoàng Hà (2007) nghiên cứu ở BN lao phổi mới
AFB(+) cho thấy: sốt nhẹ về chiều (70,0%), gầy sút cân (60,0%), ăn kém
(64,0%), mệt mỏi (62,0%), ra mồ hôi đêm (34,0%), ho khạc kéo dài (84,0%),
10
đau ngực (44,0%), khó thở (34,0%), ho ra máu (8,0%), ran ẩm (56,0%), ran
nổ (44,0%), biến dạng lồng ngực (4,0%) [26].
Mai Thanh Tú và Lê Ngọc Hưng (2009) nghiên cứu lao phổi mới
AFB(+) thể xơ hang gặp các triệu chứng: mệt mỏi, ăn kém (71,7 - 80,0%),
gầy sút cân trên 10% trọng lượng cơ thể (33,3 - 62,0%), sốt nhẹ về chiều tối
(58,3 - 62,0%), sốt cao trên 390C (10,0 - 18,3%), ho khạc đờm (88,3 - 93,0%),
đau ngực ( 45,0 - 51%), ho ra máu (17,0 - 41,7%), khó thở (18,3 - 38,0%), ran
ẩm (53,3 - 69,0%), ran nổ (30,0 - 32,0%), lồng ngực lép (13,3 - 27,0%), hội
chứng 3 giảm (11,0 - 11,7%), ran rít, ran ngáy (8,0 - 11,7%) [37].
Nghiên cứu của Đặng Văn Khoa (2010) về lâm sàng ở BN lao phổi
mới AFB(+) cho thấy: gầy sút cân (79,7%), sốt (77,5%), mệt mỏi, ăn kém
(74,6%), ra mồ hôi đêm (8,0%), ho khạc đờm (81,2%), đau ngực (30,4%),
khó thở (28,3%), ho ra máu (19,6%), ran nổ (52,9%), ran ẩm (39,1%), rì
rào phế nang giảm (21,7%), ran rít, ran ngáy (10,1%), lồng ngực lép
(5,8%), hội chứng đông đặc phổi (5,8%), hội chứng 3 giảm (2,9%), tiếng
thổi hang (2,2%) [21].
Nghiên cứu của Trần Văn Khơi và cs (2010) cho thấy các triệu chứng
lâm sàng ở BN lao phổi: sốt (70,7 - 76,1%), gầy sút cân (68,4 - 71,9%), mệt
mỏi (78,8- 88,8%), ăn kém (69,6 - 71,2%), ra mồ hôi đêm (57,1 - 63,2%), ho
kéo dài trên 2 tuần (84,3 - 88,8%), đau ngực (40,1 - 46,1%), ho ra máu (15,6
- 19,1%) [22].
Ngô Thanh Bình và cs (2013) nghiên cứu ở BN LPM AFB(+) đã thấy
63,8% số BN có sốt nhẹ về chiều và 8,7% số BN có sốt cao, số BN có gầy sút
cân chiếm 63,8%, kém ăn là 56,5% và ra mồ hôi đêm là 39,1%, ho khạc đờm
kéo dài (79,0%), đau ngực (53,6%), ho ra máu (14,5%) [1].
Nghiên cứu của Rawat và cs (2008) ở BN lao phổi mới AFB(+) cho thấy
các triệu chứng hay gặp: sốt (76 - 95,4%), gầy sút cân (69,3 - 86%), chán ăn
(73,8 - 84%), ra mồ hôi đêm (18,0 -54,5%), ho khạc đờm (84,0 - 90,9%), ho ra
