khảo sát độ chảy máu trong phẫu thuật nội soi mũi xoang ở tư thế trendelenburg ngược tại bệnh viện tai mũi họng thành phố hồ chí minh từ 2022 2023

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.29 MB, 82 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

---PHAN ĐỨC HUY

KHẢO SÁT ĐỘ CHẢY MÁU

TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANGỞ TƯ THẾ TRENDELENBURG NGƯỢC

TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNGTHÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TỪ 2022-2023

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2023

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

---PHAN ĐỨC HUY

KHẢO SÁT ĐỘ CHẢY MÁU

TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANGỞ TƯ THẾ TRENDELENBURG NGƯỢC

TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNGTHÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2023

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu riêng của tôi, tất cả cácsố liệu do chính tôi thu thập và kết quả trong luận án này là trung thực vàchưa có ai công bố trong bất kì một công trình nghiên cứu nào khác.

Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quảxử lí số liệu trong nghiên cứu này.

Tác giả

PHAN ĐỨC HUY

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN ... i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ... iii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ... iv

1.1.Phẫu thuật nội soi mũi xoang ... 4

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 19

2.1.Đối tượng nghiên cứu ... 19

2.2.Phương pháp nghiên cứu ... 19

2.3.Các bước tiến hành ... 25

2.4.Đạo đức nghiên cứu ... 26

2.5.Tính ứng dụng của đề tài ... 27

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 28

3.1.Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ... 28

3.2.Các đặc điểm mức độ chảy máu trong phẫu thuật ... 35

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ... 48

4.1.Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ... 48

4.2.Các đặc điểm mức độ chảy máu trong phẫu thuật ... 53

KẾT LUẬN ... 63

KIẾN NGHỊ ... 65TÀI LIỆU THAM KHẢO

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

5-RTP 5o Reverse Trendelenburg Position

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

Full-house FESS Phẫu thuật nội soi mở xoang hàmsàng trán bướm hai bên

Horizontal Position Tư thế nằm ngang 0 độ

Minimally Invasive Approach Phẫu thuậ t xâm lấn tối thiểu

Randomised Controlled Trial Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cóđới chứng

Reverse Trendelenburg Position Tư thế Trendelenburg ngược

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Thành ngồi hớc mũi ... 5

Hình 1.2. Hình ảnh nợi soi hớc mũi trái ... 6

Hình 1.3. Phức hợp lỗ khe ... 7

Hình 1.4. Phức hợp lỗ khe ... 8

Hình 1.5. Sơ đồ xoang hàm và lỗ thông xoang ... 9

Hình 1.6. Các các cấu trúc và xoang cạnh mũi ... 9

Hình 2.1. Thước đo góc chun dụng ... 23

Hình 2.2. Bình chứa chia vạch tại Bệnh viện Tai Mũi Họng TP. Hồ Chí Minh... 24

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Tóm tắt các nghiên cứu liên quan ... 17

Bảng 2.1. Đánh giá chất lượng phẫu trường trong phẫu thuật nội soi mũixoang theo Boezaart và cộng sự, 1995.30 ... 21

Bảng 2.2. Bảng tóm tắt các biến số nghiên cứu ... 22

Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi ... 28

Bảng 3.2. Phân bớ theo giới tính ... 29

Bảng 3.3. Phân bớ theo nghề nghiệp ... 30

Bảng 3.4. Phân bố theo nơi cư trú ... 31

Bảng 3.5. Các phương pháp phẫu thuật nội soi ... 33

Bảng 3.6. Các đặc điểm mức độ chảy máu trong phẫu thuật ... 35

Bảng 3.7. Đặc điểm các biến định lượng của nhóm 30 độ (n=30) ... 35

Bảng 3.8. Đặc điểm của nhóm tư thế 15 độ (n=31) ... 38

Bảng 3.9. Khảo sát độ chảy máu trong phẫu thuật của hai nhóm ... 41

Bảng 4.1. So sánh tuổi giữa các nghiên cứu ... 49

Bảng 4.2. So sánh tỉ lệ giới tính giữa các nghiên cứu ... 50

Bảng 4.3. So sánh lượng máu mất trung bình giữa các nghiên cứu ... 55

Bảng 4.4. Điểm Boezaart với nhóm can thiệp giữa các nghiên cứu ... 57

Bảng 4.5. So sánh lượng máu mất và điểm Boezaart ở tư thế 15 độ giữa cácnghiên cứu ... 59

Bảng 4.6. So sánh lượng máu mất và điểm Boezaart ở nhóm chứng và nhómcan thiệp giữa các nghiên cứu ... 60

Bảng 4.6. Tóm tắt phương pháp ảnh huởng mức đợ chảy máu ... 61

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Sơ đồ 2.1. Các bước thực hiện ... 26

Biểu đồ 3.1. Phân bớ theo nhóm tuổi ... 28

Biểu đồ 3.2. Phân bớ theo giới tính ... 29

Biểu đồ 3.3. Phân bố theo nghề nghiệp ... 31

Biểu đồ 3.4. Phân bố theo nơi cư trú ... 33

Biểu đồ 3.5. Lượng máu mất trong phẫu thuật và thang điểm Boezaart nhóm30 đợ ... 36

Biểu đồ 3.6. Tớc đợ chảy máu và thời gian phẫu tḥt nhóm 30 độ ... 37

Biểu đồ 3.7. Lượng máu mất trong phẫu tḥt và thang điểm Boezaart nhóm15 đợ ... 39

Biểu đồ 3.8. Tốc độ chảy máu và thời gian phẫu tḥt nhóm 15 đợ ... 40

Biểu đồ 3.9. Lượng máu mất trong phẫu thuật ở hai nhóm ... 42

Biểu đồ 3.10. Thời gian phẫu thuật ở hai nhóm ... 43

Biểu đồ 3.11. Tớc đợ chảy máu ở hai nhóm ... 44

Biểu đồ 3.12. Thang điểm Boezaart ở hai nhóm ... 45

Bảng 3.10. Mơ hình ́u tớ ảnh huởng mức đợ chảy máu ... 46

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm mũi xoang mạn là bệnh lý khá phổ biến với tỷ lệ lưu hành trong cộngđồng từ 5,5% đến 11,9%.1-4 Riêng ở châu Á, theo thống kê mới nhất năm 2022,tỷ lệ viêm mũi xoang mạn dao động từ 2,1% đến 28,4%.5 Thống kê năm 2017cho thấy chi phí điều trị trực tiếp bệnh viêm mũi xoang mạn hàng năm ở HoaKỳ lên đến 10 - 13 tỷ đô la, chi phí cao liên quan trực tiếp đến những bệnh nhâncó chỉ định phẫu thuật.6

Từ khi bắt đầu được du nhập vào nước ta vào đầu thập niên 90 của thế kỷtrước, phẫu thuật nội soi mũi xoang đã nhanh chóng được ứng dụng và pháttriển rộng rãi trên phạm vi cả nước, trở thành kỹ thuật được chọn lựa đầu tiêntrong điều trị ngoại khoa các bệnh lý vùng mũi xoang7 và được xem là điều trị“chuẩn vàng” cho các trường hợp viêm mũi xoang mạn không đáp ứng điều trịnội khoa.8,9

Do phạm vi phẫu thuật của nội soi mũi xoang là một khoang hẹp và việcchảy máu ít cũng có thể làm sai lệch tầm nhìn và gây tổn thương đáng kể đếncác cấu trúc, kéo dài thời gian phẫu thuật hoặc thậm chí khiến cho phẫu thuậtkhông thể hoàn thành.10 Theo Sieskiewicz A,11 trong khoảng không gian hẹpcủa mũi thì sự hiện diện của một vài giọt máu cũng đủ để giới hạn tầm nhìnphẫu trường, làm tăng nguy cơ tổn thương ổ mắt, rò dịch não tuỷ và tổn thươngnợi sọ do hớc mũi vì xoang nằm gần các cấu trúc giải phẫu quan trọng này.12 Từđó, phẫu trường cho tầm nhìn kém do chảy máu trong quá trình phẫu thuật làmột mối quan tâm lớn.

Nhiều phương pháp khác nhau đã được sử dụng để giảm chảy máu baogồm thuốc co mạch tại chỗ, corticoid trước phẫu thuật và axit tranexamic trongphẫu thuật.13-16 Trong số đó, đặt bệnh nhân ở tư thế Trendelenburg ngược làmột phương pháp đơn giản, an toàn, tiết kiệm chi phí và là phương pháp can

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

thiệp không xâm lấn.17 Tư thế Trendelenburg ngược (Reverse Trendelenburgposition) đã được báo cáo là làm giảm lượng máu mất trong các cuộc phẫu thuậtkhác như phẫu thuật sọ não và cải thiện chức năng phổi trong phẫu thuật bụngvới rất ít biến chứng.18 Hơn thế nữa, trên thế giới đã có nghiên cứu cho thấyrằng tư thế Trendelenburg ngược làm giảm chảy máu trong phẫu thuật nội soimũi xoang.19 Tuy nhiên, không phải ở tư thế với góc độ nào cũng có tác dụngnày. Cụ thể, không tìm thấy sự giảm chảy máu đáng kể ở tư thế 5 độ và 10 độso với tư thế nằm ngang 0 độ.20 Ngược lại, tư thế Trendelenburg ngược 15 độđã được chứng minh làm cải thiện chất lượng phẫu trường so với tư thế nằmngang trong phẫu tḥt nợi soi mũi xoang. Ngồi ra, khi tăng dần tư thế này lênđến góc 30 độ được cho rằng cũng làm giảm lượng máu mà không làm gia tăngđáng kể áp lực tưới máu não cũng như tỉ lệ tai biến mạch máu não trong phẫuthuật. Khuyến cáo cho rằng không nên đặt tư thế lớn hơn 30 độ vì làm tăngnguy cơ xảy ra thiếu máu não trong những trường hợp xuất huyết não và làmgiảm đáng kể áp lực tưới máu não.

Khi nâng bàn mổ với góc độ càng cao thì thao tác dụng cụ càng gặp khókhăn, nhất là khi phẫu thuật viên ngồi phẫu thuật. Như vậy tư thế góc 15 đợ làgóc nhỏ nhất làm giảm chảy máu trong phẫu thuật mà không làm tăng tỉ lệ taibiến mạch máu não và thao tác dụng cụ không gặp khó khăn đáng kể; góc 30đợ là góc lớn nhất làm giảm chảy máu trong phẫu thuật mà không làm tăng tỉlệ tai biến mạch máu não đáng kể. Hiện nay, tại Việt Nam chưa tìm thấy tài liệucó số liệu thống kê cụ thể về tư thế Trendelenburg ngược trong phẫu thuật nộisoi mũi xoang ở hai tư thế này và khảo sát sự khác biệt về lượng máu giảm giữa

hai tư thế. Do đó, chúng tôi quyết định tiến hành nghiên cứu: “Khảo sát độchảy máu trong phẫu thuật nội soi mũi xoang ở tư thế Trendelenburg ngượctại Bệnh viện Tai Mũi Họng Thành phố Hồ Chí Minh từ 2022-2023”.

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát

Khảo sát độ chảy máu trong phẫu thuật nội soi mũi xoang ở tư thếTrendelenburg ngược.

Mục tiêu chuyên biệt

1. Khảo sát lượng máu mất, thời gian phẫu thuật, tốc độ chảy máu vàđiểm Boezaart trong phẫu thuật nội soi mũi xoang ở tư thế Trendelenburgngược 15 độ.

2. Khảo sát lượng máu mất, thời gian phẫu thuật, tốc độ chảy máu vàđiểm Boezaart trong phẫu thuật nội soi mũi xoang ở tư thế Trendelenburgngược 30 độ.

3. Khảo sát sự khác biệt về lượng máu mất, thời gian phẫu thuật, tốcđộ chảy máu và điểm Boezaart trong phẫu thuật nội soi mũi xoang ở tư thếTrendelenburg ngược 15 và 30 độ.

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1. Phẫu thuật nội soi mũi xoang

1.1.1. Một số điểm giải phẫu mũi xoang ứng dụng

1.1.1.1. Hốc mũi

Hốc mũi (nasal cavity) nằm trên ổ miệng, dưới nền sọ, trong ổ mắt, trướchọng. Hốc mũi thông ra ngoài qua lỗ mũi trước và mở ra sau vào họng qua lỗmũi sau. Hốc mũi là một khoang rỗng của khối xương mặt bao gồm bớn thành:

• Thành trong thường mỏng và phẳng, tuy nhiên đôi khi bị ngả về một bên.

Thành này từ trước ra sau gồm: tiểu trụ và vách ngăn mũi.

• Thành trên gồm mảnh sàng ở phía trong và phần ngang xương trán ở

phía ngoài, tạo thành trần các xoang sàng. Chỗ tiếp nối giữa 2 thành phần trên làchân bám vào thành trên hốc mũi của xương cuốn giữa theo chiều dọc trước sau.

• Thành ngồi là vách mũi xoang: được tạo nên bởi khối bên xương sàng,

xương hàm trên, xương lệ, xương khẩu cái và chân bướm. Mặt ngoài khối sànglà một phần hốc mắt. Thành này có ba ćn mũi, đơi khi cịn có ćn trên cùng.Cấu tạo của cuốn gồm có xương ở giữa và bên ngoài được bao phủ bởi niêmmạc đường hô hấp.

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

Hình 1.1. Thành ngồi hớc mũi

1. Xoang trán, 2. Cuốn mũi trên, 3. Khe mũi trên, 4. Cuốn mũi giữa, 5. Đê mũi,6. Tiền đình khe mũi giữa, 7. Khe mũi giữa, 8. Cuốn mũi dưới, 10. Tiềnđình mũi, 11. Khe mũi dưới, 12. Mỏm khẩu cái xương hàm trên, 14. Lưỡi,15. Khẩu cái mềm, 16. Phần ngang xương khẩu cái, 17. Ngách hầu, 18. Lỗvòi tai (Eustache), 19. Gờ vòi, 20. Lỗ mũi sau, 21. Mạc hầu nền, 22. Phầnnền xương chẩm, 23. Hạnh nhân hầu, 24. Xoang bướm, 25. Tuyến yên, 26.Lỗ xoang bướm, 27. Ngách bướm sàng.

“Nguồn: Frank H. Netter, 2013”21

Cuốn mũi giữa: nằm ở phía trên và hơi lùi ra sau so với cuốn dưới. Khác

với cuốn mũi dưới là một xương riêng, cuốn mũi giữa là một phần của xươngsàng. Đuôi cuốn giữa là một cấu trúc quan trọng khi tìm lỗ thông xoang bướm(phía sau trên chỗ bám của xương cuốn giữa), trong lúc thực hiện kỹ thuật nạosàng để tránh làm tổn thương mảnh sàng. Cuốn mũi giữa nằm cạnh một số cấutrúc quan trọng ở khe giữa (mỏm móc, bóng sàng, phức hợp lỗ khe,...).

Cuốn mũi trên: đuôi cuốn tự do, lỗ thông xoang bướm nằm phía trong đuôi

cuốn vài mm, trong ngách bướm sàng.

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

Hình 1.2. Hình ảnh nợi soi hớc mũi trái

(1) Ćn mũi giữa; (2) Mỏm móc; (3) Đê mũi; (4) Đê mũi;(5) Vách ngăn mũi; (6) Cuốn trên; (7) Khe khứu.

“Nguồn: Nguyễn Thị Quỳnh Lan, 2004”22

Các khe mũi: từ các cuốn mũi tạo thành các khe mũi tương ứng là khe

mũi dưới, giữa và trên. Khe mũi giữa: có bốn cấu trúc giải phẫu rất quan trọng

đó là mỏm móc, bóng sàng, khe bán nguyệt và phức hợp lỗ khe:

 Mỏm móc (Unicinate process: là một xương nhỏ hình liềm, gồm hai phần(phần đứng và phần ngang) nằm ở thành ngoài hốc mũi. Mỏm móc che khuất lỗthông xoang hàm ở phía sau. Khe bán nguyệt nằm trực tiếp ngay sau mỏm mócvà chính mỏm móc tạo nên giới hạn trước của phễu sàng. Cắt mỏm móc là thìmổ đầu tiên để có lối mở rộng xoang hàm và mở vào bóng sàng.

• Bóng sàng (Ethmoid bulla): nằm ở khe giữa ngay sau mỏm móc, cáchmỏm móc bằng khe bán nguyệt, trước mảnh nền cuốn giữa, lồi ra như mộtphần hình cầu. Thành trước bóng sàng thẳng đứng theo mặt phẳng trán, góctrong dưới bóng sàng là điểm an toàn để mở vào các xoang sàng trong phẫuthuật nội soi mũi xoang. Phía trong dưới giới hạn bởi phễu sàng và khe bánnguyệt, phía sau trên bởi xoang bên.

• Khe bán nguyệt (Hiatus semilunaris) giới hạn giữa bờ tự do của mỏmmóc và mặt trước của bóng sàng. Khe có hình lưỡi liềm theo mặt phẳng đứngdọc.

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

• Phễu sàng (Infundibulum) là đường dẫn lưu các chất tiết từ tế bào sàngtrước, xoang hàm, có thể cả xoang trán vận chuyển vào khe mũi giữa. Phễu sànglà khoảng không gian nằm trong vùng sàng trước, giới hạn trong là mỏm móc,ngoài là xương giấy, trên trước là mỏm trán xương hàm trên và sau là bóngsàng. Lỗ thông xoang hàm nằm ở 1/3 dưới của phễu sàng.

• Phức hợp lỗ khe: đây không phải là cấu trúc giải phẫu riêng biệt, thuậtngữ này nói về tập hợp các cấu trúc vùng khe giữa (mỏm móc, phễu sàng, cáctế bào sàng trước các lỗ thông của xoang sàng trước, hàm, trán). Nên xem phứchợp lỗ khe là một đơn vị chức năng hơn là một phức hợp giải phẫu trong sinh lýbệnh của viêm mũi xoang.

• Ngách trán: là vùng trước nhất của xoang sàng trước liên hệ với xoangtrán. Giới hạn là xương giấy ở ngoài, cuốn giữa ở trong, thành trước là tế bàođê mũi, thành sau là bóng sàng.

Hình 1.3. Phức hợp lỗ khe

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

1. Xoang trán 2. Xoang sàng 3. Xoang hàm4. Ngách trán 5. Bóng sàng 6. Phễu sàng7. Lỗ xoang hàm 8. Cuốn giữa 9. Khe giữa10. Khe bán nguyệt 11. Mỏm móc

“Nguồn: Nguyễn Văn Học,2015”23

Hình 1.4. Phức hợp lỗ khe

“Nguồn: Singhania A. et al, 2012”24

Khe mũi trên: có lỗ thông của các xoang sàng sau và xoang bướm, dẫn lưu

xuống cửa mũi sau. Lỗ thông xoang bướm nằm ở giữa đuôi cuốn trên và váchngăn. Khe trên có thể quan sát bằng ống nội soi 300.

1.1.1.2. Các xoang cạnh mũi.

Xoang cạnh mũi có một số dặc điểm chung: là các hốc xương rỗng nằmtrong khối xương sọ mặt bao quanh hốc mũi. Thông ra khe mũi giữa và khemũi trên bởi các lỗ hẹp gọi là các lỗ thông xoang.

Xoang chứa không khí và có khả năng tự dẫn lưu làm sạch qua các lỗ thôngmũi xoang. Mỗi bên có bốn xoang: xoang trán nằm trong xương trán; xoangsàng nằm trong khối bên xương sàng, không phải là một xoang duy nhất mà

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

gồm nhiều xoang nhỏ; xoang bướm nằm trong thân xương bướm và xoang hàmnằm trong xương hàm.

Hình 1.5. Sơ đồ xoang hàm và lỗ thơng xoang

3. Hốc mắt, 4. Lỗ thông xoang hàm, 5. Xoang hàm

“Nguồn: Frank H. Netter, 2013”21

Hình 1.6. Các các cấu trúc và xoang cạnh mũi

1. Nhãn cầu 6. Thần kinh thị giác

5

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

2. Các xoang sàng 7. Thành trong ổ mắt3. Mỡ và các cơ của ổ mắt 8. Vách ngăn

1.1.3. Nguyên lý phẫu thuật

Phẫu thuật cắt bỏ tổn thương nền sọ qua nội soi được phổ biến rộng rãi dotỷ lệ mắc bệnh giảm so với các phương pháp truyền thống.25 Nguồn mạch máudồi dào ở niêm mạc bị viêm làm tăng thêm tình trạng chảy máu.26 Một yếu tố hạnchế đáng kể là chảy máu trong khi phẫu thuật làm giảm tầm nhìn và làm tăngnguy cơ tổn thương các cấu trúc quan trọng xung quanh.27 Các nghiên cứu đãbáo cáo tỷ lệ thành công lên tới 98,4% khi phẫu thuật nội soi mũi xoang chứcnăng ở bệnh nhân viêm mũi xoang mạn kháng trị và nguy cơ tổn thương độngmạch cảnh trong và động mạch sàng trước đã được được báo cáo trong 0,3%trường hợp.28

Nguyên lý phẫu thuật là tạo nên một trạng thái giải phẫu cho phép các xoangcó thể tự dẫn lưu, nhằm phục hồi hoạt động thanh thải của hệ thống lông nhầy,

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

đưa hệ niêm mạc mũi xoang trở lại trạng thái bình thường.

1.1.4. Kỹ thuật

1.1.4.1. Vô cảm

Phẫu thuật có thể được thực hiện dưới gây tê tại chỗ hoặc gây mê toànthân. Tuy nhiên hiện nay đa sớ các trường hợp nói chung và tất cả mẫu nghiêncứu của chúng tôi nói riêng đều thực hiện dưới gây mê toàn thân.

1.1.4.2. Kỹ thuật mổ

Về kinh điển, có hai kỹ thuật mổ chính, cùng chung nguyên lý và mục đíchcủa phẫu thuật nội soi mũi xoang, chỉ khác nhau về cách thức tiến hành, đó làkỹ thuật Messerklinger và kỹ thuật Wigand, sau này ra đời và phát triển thêmkỹ thuật mổ nội soi mũi xoang tối thiểu.

Kỹ thuật Messerklinger: Tiến hành phẫu thuật từ trước ra sau.

+ Trước tiên can thiệp vào vùng phức hợp lỗ khe và lấy bỏ mỏm móc,động tác này đủ giải phóng lỗ thông xoang và lập lại sự lưu thông của xoanghàm trong trường hợp chỉ có bít tắc đơn giản (phù nề niêm mạc). Nếu cản trởlớn hơn (polyp khe giữa, thoái hoá niêm mạc làm tắc lỗ thông xoang,...) thìcần thiết phải mở rộng lỗ thông xoang về phía trước dưới hoặc nối liền lỗthông chính với (các) lỗ thông phụ, đó là phẫu thuật mở khe giữa đơn thuần.

+ Tiếp theo có thể mở rộng lỗ thông xoang hàm ra phía sau đồng thời vớimở bóng sàng và các xoang sàng trước hoặc mở đầu dưới phễu trán mũi, ápdụng cho các trường hợp chỉ có các viêm xoang trước.

Kỹ thuật phẫu thuật nội soi mũi xoang tối thiểu (Minimally Invasive

Approach): từ năm 1995, một số tác giả Hoa Kỳ đã giới thiệu và phát triển kỹthuật này. Cũng vẫn dựa trên nguyên lý bảo tồn và phục hồi chức năng củaniêm mạc mũi xoang, kỹ thuật tối thiểu đi vào chi tiết hơn, nhằm bảo tồn toànbộ sự nguyên vẹn của các “đường dẫn lưu” chất nhầy từ các xoang, đặc biệtlà niêm mạc lông chuyển bao phủ các đường dẫn này.

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

1.1.5. Tai biến trong mổ

Phẫu thuật nội soi mũi xoang có ưu điểm rất lớn so với các phẫu thụâtkinh điển là cho phép phẫu thuật viên quan sát rõ vùng mổ, tránh những độngtác “mù”. Tuy nhiên đây không phải là một phẫu thuật tuyệt đối an toàn màluôn tiềm ẩn nguy cơ.

1.1.5.1. Chảy máu

Có thể từ các động mạch sàng trước, sàng sau hoặc bướm khẩu cái . Tổnthương động mạch sàng trước có thể chảy máu vào hốc mắt gây chèn ép nhãncầu, đây là một tai biến khá nguy hiểm.

1.1.5.2. Một số tai biến khác

Dò dịch não tuỷ: do tổn thương mảnh sàng hoặc trần sàng. Với những lỗ

dò nhỏ, có thể dùng mảnh niêm mạc cuốn giữa, vách ngăn, cân cơ thái dươnghoặc tổ chức mỡ để bịt lại. Nặng hơn phải dùng keo sinh học, mở cạnh mũihoặc đôi khi mở nền sọ để giải quyết.

Tổn thương hốc mắt, giảm thị lực: xương giấy rất mỏng, dễ bị tổn thương,

gây thoát vị mỡ ổ mắt hoặc xuất huyết trong ổ mắt. Trường hợp nhẹ thườngbệnh nhân có thể bị tím bầm quanh hốc mắt, nặng hơn có thể chèn ép gây nhìnđơi, giảm thị lực.

Và các trường hợp hiếm gặp khác: dò xoang hang - động mạch cảnhtrong, tổn thương hố não trước, xuất huyết nội sọ, tràn khí nội sọ, áp xe não,...

1.2. Mức độ chảy máu trong phẫu thuật nội soi mũi xoang1.2.1. Lượng máu mất trong phẫu thuật

Là một trong các công cụ đánh giá trực quan mức độ máu mất trong phẫuthuật và là công cụ được đánh giá ở hầu hết các nghiên cứu liên quan đến mứcđộ chảy máu trong phẫu thuật nội soi mũi xoang mà chúng tôi tìm được. Từnăm 2008 do tác giả Ko và cộng sự,19 năm 2012 do tác giả Hathorn và cộng sự,29và 2013 do tác giả Gan và cộng sự20 lấy lượng máu mất trong phẫu thuật làm

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

thước đo nhằm đánh giá hiệu quả làm giảm chảy máu của các tư thế bệnh nhânđược phẫu thuật nội soi mũi xoang.

1.2.2. Thời gian phẫu thuật

Không phải là công cụ đánh giá trực tiếp mức độ chảy máu trong phẫuthuật nội soi mũi xoang, tuy nhiên thời gian phẫu thuật là một trong hai nhântố quyết định tốc độ máu chảy (thời gian phẫu thuật và lượng máu mất trongphẫu thuật) vốn là thước đo chuẩn cho nhiều phương pháp phẫu tḥt khácnhau. Từ đó, có mợt biến sớ thể hiện đồng bộ cho tất cả các phương pháp phẫuthuật được thực hiện trong nghiên cứu của chúng tôi.

1.2.3. Tốc độ chảy máu

Đây là biến số không cần phải đo đạc trong quá trình phẫu thuật, thựcchất là một công thức toán học được tính toán bằng cách lấy thương số củalượng máu mất trong phẫu thuật với thời gian phẫu thuật. Cũng như lượng máumất trong phẫu thuật, tốc độ chảy máu là một công cụ đánh giá mức độ chảymáu trực quan. Biết rằng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang có nhiều phươngpháp khác nhau điều trị bệnh lý khác nhau, có những phương pháp với lượngmáu mất ít và thời gian ngắn, ví dụ phẫu thuật nội soi cầm máu mũi; tuy nhiêncũng có những phương pháp với lượng máu mất tương đối nhiều và thời giandài, ví dụ như phẫu thuật nội soi mở xoang hàm sàng trán bướm hai bên cắtpolyp mũi. Từ đó, tốc độ chảy máu thể hiện phần nào sự nhất quán nhằm sosánh một phần mức độ chảy máu trong phẫu thuật nội soi mũi xoang.

1.2.4. Chất lượng phẫu trường

Chất lượng phẫu trường được đánh giá thông qua mức độ chảy máu trongphẫu thuật. Trong đó, thang điểm Boezaart30 là một thang điểm được sử dụngphổ biến để đánh giá chảy máu trong phẫu thuật nội soi mũi xoang, nó đánh giáchảy máu dựa trên tần suất hút máu để làm sạch phẫu trường. Ngoài ra, thangđiểm của tác giả Wormald31 có tính đặc hiệu hơn đối với phẫu thuật nội soi mũi

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

xoang do đánh giá chủ yếu dựa vào thời gian máu lấp đầy xoang bướm. Trongbảng tóm tắt các nghiên cứu bên dưới, có thể thấy đa số các nghiên cứu lựachọn thang điểm của Boezaart để đánh giá chất lượng phẫu trường.19,20,29 Bêncạnh đó, một số nghiên cứu khác đánh giá chất lượng phẫu trường dựa trên ýkiến của phẫu thuật viên về cuộc phẫu thuật. Như nghiên cứu của Atighechi vàcộng sự,32 chất lượng phẫu trường được đánh giá bằng thang điểm từ 0–10, với0–2 điểm tương đương không chảy máu – điều kiện phẫu thuật tuyệt vời; 8–9điểm tương đương chảy máu trung bình đến nặng – phẫu thuật rất khó khăn,phải dừng nhiều lần để cầm máu và/hoặc hút; và 10 điểm tương đương chảymáu nghiêm trọng phải kết thúc phẫu thuật.

1.3. Tư thế Trendelenburg ngược

Tư thế Trendelenburg ngược hay còn gọi là tư thế đầu cao, chân thấp đãđược áp dụng nhiều trong các phẫu thuật sọ não và bụng.33 Tư thế này làm giảmlượng máu đổ đầy tĩnh mạch và tăng trở kháng mạch hệ thống.34 Thật vậy, cónghiên cứu báo cáo rằng khi nâng tư thế từ 5 lên 15 độ làm giảm áp lực tĩnhmạch trung tâm trung bình từ 9,2 mmHg x́ng cịn 1,7 mmHg.35 Với kết quảđược báo cáo là làm giảm lượng máu mất và đã được chứng minh là có hiệuquả, làm giảm lượng máu đổ đầy tĩnh mạch, từ đó làm giảm chảy máu.29 Câuhỏi đặt ra liệu tư thế này có hiệu quả với phẫu tḥt nợi soi mũi xoang haykhông?

Đặt bệnh nhân ở tư thế Trendelenburg ngược (RTP) là một phương phápđơn giản và hiệu quả trong việc giảm chảy máu trong mổ.36 Trong thử nghiệmngẫu nhiên có kiểm soát mới hoàn thành gần đây so sánh góc 15 độ so với mặtphẳng ngang (15-RTP) và tư thế nằm ngang 0 độ (Horizontal position), kết quảcho thấy rằng góc 15 độ cung cấp trường quan sát phẫu thuật tốt hơn và ít mấtmáu hơn.29 Tư thế Trendelenburg ngược 15-20 độ ngoài được báo cáo làmgiảm chảy máu trong phẫu tḥt nợi soi mũi xoang mà cịn ở phẫu tḥt tạo

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

hình mũi.37

Có mợt câu hỏi quan trọng được đặt ra từ nghiên cứu này: góc tối ưu làmgiảm lượng máu chảy trong phẫu thuật nhất mà không ảnh hưởng đến áp lựctưới máu não và thao tác dụng cụ? Do đó, trong nghiên cứu của Gan và cộngsự20 nhằm mục đích nghiên cứu tác đợng của tư thế Trendelenburg ngược ở cácgóc đợ khác nhau, cụ thể là 5 độ (5-RTP), 10 độ (10-RTP), và 20 đợ (20-RTP).Lý do chọn góc 20 đợ làm giới hạn trên vì tác giả nhận thấy hoạt động ở tư thếlớn hơn góc này có thể thách thức về mặt kỹ thuật thao tác dụng cụ đối với cácbác sĩ phẫu thuật ngồi trong khi thực hiện phẫu thuật nội soi. Về mặt an toànlâm sàng, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc điều chỉnh tư thế bệnh nhân ở mứclên tới góc 30 đợ khơng làm giảm đáng kể về mặt lâm sàng áp lực tưới máu nãohoặc các biến chứng khác.38,39 Ngồi ra, mợt nghiên cứu khác nhận định rằngtưới máu não và lưu lượng máu vẫn ổn định ở tư thế 30 độ. Nguy cơ đột quỵdo thiếu máu cục bộ (tai biến mạch máu não) là đáng kể trong trường hợp xuấthuyết nặng khi đầu cao hơn 30 độ.40 RTP tại tư thế 20 độ cũng đã được chứngminh là làm giảm lưu lượng máu đến niêm mạc trong cuốn mũi dưới lên tới38%.40

1.4. Tình hình nghiên cứu trong và ngồi nước

Đới với hiệu quả của tư thế Trendelenburg ngược trên mức độ chảy máutrong phẫu thuật nội soi mũi xoang, chúng tôi tìm được bốn nghiên cứu thửnghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng. Tất cả bốn nghiên cứu đều cho thấylượng máu mất trong phẫu thuật giảm cũng như chất lượng phẫu trường cảithiện đáng kể.

Nghiên cứu của Ko và cộng sự19 là một nghiên cứu thử nghiệm có đốichứng mù đơn trên 60 bệnh nhân viêm mũi xoang mạn có hoặc khơng có polypmũi và được chia làm hai nhóm ngẫu nhiên. Mợt nhóm gồm 30 bệnh nhân nằmở tư thế Trendelenburg ngược 10 độ và 30 bệnh nhân còn lại ở tư thế nằm

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

ngang. Kết quả nghiên cứu cho thấy ở tư thế 10 độ làm giảm có ý nghĩa thốngkê lượng máu mất trong phẫu thuật, tốc độ chảy máu và cải thiện đáng kể chấtlượng phẫu trường.

Nghiên cứu của Hathorn và cộng sự29 là một thử nghiệm lâm sàng ngẫunhiên có đối chứng, tiến cứu trên 64 bệnh nhân viêm mũi xoang mạn có hoặckhông có polyp mũi và được chia làm hai nhóm ngẫu nhiên. Một nhóm gồm 32bệnh nhân nằm ở tư thế Trendelenburg ngược 15 độ và 32 bệnh nhân ở nhómchứng ở tư thế nằm ngang. Kết quả nghiên cứu cho thấy ở tư thế 15 độ làmgiảm có ý nghĩa thống kê lượng máu mất trong phẫu thuật, tốc độ chảy máu vàcải thiện đáng kể chất lượng phẫu trường.

Nghiên cứu của Gan và cộng sự20 là một thử nghiệm ngẫu nhiên có đốichứng mù đôi trên 75 bệnh nhân viêm mũi xoang mạn có hoặc khơng có polypmũi và được chia làm ba nhóm ngẫu nhiên, vớ 25 bệnh nhân trong mỗi nhómvà tương ứng với tư thế 5, 10 và 20 độ. Kết quả nghiên cứu cho thấy khơng cósự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian phẫu thuật và tốc độ chảy máu,ngược lại có sự khác biệt đáng kể ở điểm Boezaart và lượng máu mất trongphẫu thuật. Khi so sánh bắt cặp tư thế 5 độ và 20 đợ thì điểm Boezaart có khácbiệt đáng kể, tuy nhiên lượng máu mất không khác biệt có ý nghĩa thống kê.Điều này tương tự khi so sánh cặp 10 với 20 độ và cặp 5 với 10 độ.

Nghiên cứu của Yang và cộng sự17 là một thử nghiệm ngẫu nhiên có đớichứng trên 120 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào bớn nhóm: 0, 5, 10 và 15đợ, mỗi nhóm 30 bệnh nhân. Kết quả cho thấy cải thiện đáng kể chất lượngphẫu trường, tốc độ máu chảy và lượng máu mất trong phẫu thuật.

Tuy có thể tìm được các nghiên cứu trên thế giới về đề tài này nhưngchúng tôi vẫn chưa tìm được nghiên cứu trong nước nào tương tự.

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

Bảng 1.1. Tóm tắt các nghiên cứu liên quan

Nghiên cứu

Nhóm canthiệp và

Kết quả

Ko,19 2008

(RCT - mù đơn)60 bệnh nhânviêm mũi xoang

mạn có/khơngpolyp mũi

-Nhóm tưthế 10 đợ-Nhómnằm ngang

0 đợ

ghi nhậnsớ liệu

● Giảm mất máu● Cải thiện chấtlượng phẫu trường● Giảm tốc độ máu

Hathorn,29 2012

(RCT)64 bệnh nhânviêm mũi xoang

mạn có/khôngpolyp mũi

-Nhóm tưthế 15 độ-Nhóm nằm

ngang 0 độ

Khôngghi nhận

số liệu

● Giảm mất máu● Cải thiện chấtlượng phẫu trường● Giảm tốc độ máu

Gan,20 2014

(RCT - mù đôi)75 bệnh nhânviêm mũi xoang

mạn có/khơngpolyp mũi

-Nhóm tưthế 20 và

10 đợ-Nhóm tư

thế 5 độ

Khôngghi nhận

số liệu

● Giảm mất máu● Cải thiện chấtlượng phẫu trường

Yang,17 2020 -Nhóm tư Phẫu ● Giảm mất máu

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

(RCT) 120 bệnhnhân viêm mũi

xoang mạncó/khơng polyp

thế 15, 10và 5

đợ-Nhóm nằm

ngang 0 độ

04 thuật nộisoi mở

xoanghàm sàng

● Cải thiện chấtlượng phẫu trường● Giảm tốc độ máu

chảy

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀPHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

2.1.1. Dân số mục tiêu

Người Việt Nam đủ 18 tuổi có chỉ định phẫu thuật nội soi mũi xoang.

2.1.2. Dân số nghiên cứu

Các bệnh nhân đủ 18 tuổi được phẫu thuật nội soi mũi xoang tại Bệnh việnTai Mũi Họng TP. Hồ Chí Minh từ 01/2023 đến 08/2023.

2.1.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu2.1.3.1. Tiêu chuẩn nhận vào

Bệnh nhân đủ 18 tuổi có chỉ định phẫu thuật nội soi mũi xoang tại Bệnhviện Tai Mũi Họng TP. Hồ Chí Minh từ tháng 01 năm 2023 đến tháng 08 năm2023 bởi một phẫu thuật viên duy nhất có 08 năm kinh nghiệm tại khoa MũiXoang.

2.1.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân đã từng phẫu thuật mũi, xoang; bất thường giải phẫu mũixoang.

-Bệnh nhân có thai.

-Bệnh nhân có chống chỉ định của gây mê-Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu.

2.2. Phương pháp nghiên cứu2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng có đối chứng.

2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Tai Mũi Họng TP. Hồ Chí Minhtừ tháng 01/2023 đến tháng 08/2023.

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

2.2.3. Phương pháp chọn mẫu

Lấy mẫu toàn bộ trong thời gian nghiên cứu thỏa các điều kiện nêu trên.

2.2.4. Biến số nghiên cứu

2.2.4.1. Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu

 Tuổi Giới tính Nơi cư trú Nghề nghiệp

2.2.4.2. Các phương pháp phẫu thuật nội soi mũi xoang

Tất cả các ca đều phẫu thuật qua nội soi. Tuy nhiên, đối với mỗi mứcđộ lan rộng của thương tổn, chẩn đoán khác nhau sẽ áp dụng các phươngpháp với độ xâm lấn khác nhau. Trong nghiên cứu này, các phương phápbao gồm phẫu thuật nội soi mở xoang:

 Hàm sàng trán bướm cắt polyp mũi 2 bên Hàm sàng trán bướm 2 bên

 Hàm sàng trán 1 bên Hàm, sàng/bướm 2 bên

 Hàm, sàng/ bướm 1 bên hoặc xoang hàm 2 bên Hàm/bướm 1 bên

 Phẫu thuât nội soi cầm máu mũi,

 Phẫu thuật nội soi cắt u nhú đảo ngược.

2.2.4.3. Khảo sát mức độ chảy máu

 Lượng máu mất trong phẫu thuật (mL)

Sử dụng máy hút để hút dịch và máu trong quá trình phẫu thuật vàobình chứa có chia vạch. Sau phẫu thuật, tính lượng máu mất như sau:

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

Lượng máu mất = Thể tích dịch trong bình chứa - Thể tích nước muốiđã dùng (mL)

 Thời gian phẫu thuật (phút)

Được tính từ lúc phẫu thuật viên bắt đầu phẫu thuật đến khi kết thúcphẫu tḥt.

 Tốc độ chảy máu (mL/phút)

Được tính theo cơng thức sau:

𝑇ố𝑐 độ 𝑐ℎ𝑎̉ 𝑦 𝑚á𝑢 = 𝐿ượ𝑛𝑔 𝑚á𝑢 𝑚ấ𝑡 𝑡𝑟𝑜𝑛𝑔 𝑝ℎẫ𝑢 𝑡ℎ𝑢ậ𝑡 (𝑚𝐿)𝑇ℎờ𝑖 𝑔𝑖𝑎̉𝑛 𝑝ℎẫ𝑢 𝑡ℎ𝑢ậ𝑡 (𝑝ℎú𝑡)

 Chất lượng phẫu trường

Đánh giá theo thang điểm Boezaart (Bảng 2.1) ngay khi kết thúc cuộcphẫu thuật bởi phẫu thuật viên.

Bảng 2.1. Đánh giá chất lượng phẫu trường trong phẫu thuật nội soi mũixoang theo Boezaart và cộng sự, 1995.30

0 Không chảy máu

1 Chảy máu nhẹ - không cần phải hút.

2 Chảy máu nhẹ - thỉnh thoảng cần hút, phẫu trường không bịảnh hưởng.

3 Chảy máu nhẹ - cần hút thường xuyên, chảy máu ảnh hưởngphẫu trường một vài giây sau khi rút ống hút.

4 Chảy máu vừa - cần hút thường xuyên, chảy máu ảnh hưởngphẫu trường ngay sau khi rút ống hút.

5 Chảy máu nặng - cần hút liên tục, tốc độ chảy máu nhanh hơnhút, phẫu trường ảnh hưởng nghiêm trọng, không thể phẫu thuật.

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

Bảng 2.2. Bảng tóm tắt các biến số nghiên cứu

(tỉnh/thành)Phẫu thuật nội soi mở xoang hàm

sàng trán bướm cắt polyp mũi 2 bênĐịnh tính Có, khơngPhẫu thuật nội soi mở xoang hàm

Phẫu thuật nội soi mở xoang hàm

Phẫu thuât nội soi mở xoang hàm,

Phẫu thuât nội soi mở xoang hàm,sàng/ bướm 1 bên hoặc xoang hàm

2 bên

Phẫu thuât nội soi mở xoang

Phẫu thuât nội soi cầm máu mũi Định tính Có, khơngPhẫu tḥt nợi soi cắt u nhú đảo ngược Định tính Có, khơng

Lượng máu mất trong phẫu thuật Định lượng Đơn vị: mL (làm tròn 01 chữ sốthập phân)

Thời gian phẫu thuật Định lượng Đơn vị: phút (làm trịn 01 chữ sớthập phân

Tớc đợ chảy máu Định lượng Đơn vị: mL/phút (làm trịn 01chữ sớ thập phân)

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

Chất lượng phẫu trường Định lượng

Thang điểm Boezaart Đơn vị:điểm (làm trịn 01 chữ

sớ thập phân)

2.2.5. Phương tiện lấy mẫu

- Thước đo góc chuyên dụng

Hình 2.1. Thước đo góc chun dụng

“Nguồn: Gan và cộng sự, 2013”20

- Máy hút có bình chứa chia vạch.

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

Hình 2.2. Bình chứa chia vạch tại Bệnh viện Tai Mũi Họng TP. Hồ Chí Minh

2.2.6. Phương pháp thu thập thông tin và xử lý số liệu

- Nhập số liệu bằng phần mềm Excel.- Xử lý số liệu bằng phần mềm R.- Thống kê mô tả:

+ Biến định tính: ước tính tần suất và tỷ lệ phần trăm để mô tả.

+ Biến định lượng: ước tính trung bình và độ lệch chuẩn nếu là phân bốchuẩn, trung vị và giá trị lớn nhất – nhỏ nhất nếu không phân bố chuẩn.

- Thống kê phân tích:

+ Phân tích đơn biến: sử dụng phép kiểm χ để so sánh sự khác biệt về tỷ lệgiữa các nhóm cho các biến định tính.

+ Nếu biến số có phân phổi chuẩn, sử dụng phép kiểm T với 2 mẫu độclập (Independent-Samples t test) nếu có 2 mẫu độc lập.

+ Nếu biến số không có phân phối chuẩn, sử dụng kiểm định Whitney thay thế cho phép kiểm T với 2 mẫu độc lập.

Mann-+ Tất cả các phương pháp kiểm định giả thiết được thực hiện bằng cáchsử dụng kiểm định 2 bên. Ngưỡng ý nghĩa là 0,05 (p<0,05) để chấp nhận hay

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

bác bỏ giả thiết thống kê.

2.3. Các bước tiến hành

Bệnh nhân thỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu sẽ được giới thiệu về quy trìnhnghiên cứu, hiệu quả và tính an toàn của tư thế Trendelenburg ngược. Bệnhnhân đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ được điều chỉnh tư thế trên bàn mổ trướckhi gây mê bằng thước đo góc chuyên dụng và được giữ cố định trong suốt quátrình phẫu thuật. Hai nhóm ở tư thế Trendelenburg ngược 15 độ và 30 độ sẽđược lựa chọn ngẫu nhiên, tương đồng về tuổi, giới tính và phương pháp phẫuthuật.

Cả hai nhóm nghiên cứu sẽ được tiến hành quy trình phẫu thuật như nhau,cùng được phẫu thuật bởi một phẫu thuật viên được chọn trước, là bác sĩ củakhoa Mũi xoang, Bệnh viện Tai Mũi Họng Thành phố Hồ Chí Minh vớiphương pháp phẫu thuật nội soi mũi xoang có sử dụng microdebrider, dưới gâymê nợi khí quản và sử dụng th́c co mạch tại chỗ là adrenalin 1/1000.

Chúng tơi tính toán và ghi nhận các biến số nghiên cứu theo bệnh ánnghiên cứu tại khoa Phẫu thuật và khoa Mũi xoang Bệnh viện Tai Mũi HọngThành phố Hồ Chí Minh.

Khi phân tích dữ liệu, chúng tôi sẽ phân loại dân số nghiên cứu thành 2nhóm dựa vào tư thế Trendelenburg ngược 15 độ hay 30 độ, cùng với sự tươngđồng về tuổi, giới tính cũng như phương pháp mổ. Từ đó, so sánh các dữ liệuthu được giữa 2 nhóm để tìm sự khác biệt.

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

Sơ đồ 2.1. Các bước thực hiện2.4. Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu này được thực hiện hoàn toàn phục vụ cho mục đíchnghiên cứu khoa học.

- Nghiên cứu không gây thêm nguy cơ hay vấn đề bất tiện làm ảnhhưởng, mất thời gian hay làm thay đổi phương pháp phẫu thuật

- Bệnh nhân được giải thích rõ về bệnh, phương pháp điều trị và thamgia nghiên cứu hoàn toàn tự nguyện lựa chọn tham gia hoặc từ chối.

- Bệnh nhân chỉ chi trả những chi phí theo đúng quy định của bệnh viện.- Đảm bảo giữ bí mật về các thông tin cá nhân cũng như thông tin sức

Nhóm ở tư thế Trendelenburgngược 30 độ

Nhóm ở tư thế Trendelenburgngược 15 độ

Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật nội soimũi xoang, thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu

Ghi nhận lượng máu mất trong phẫu thuật, chất lượngphẫu trường, tốc độ chảy máu và thời gian phẫu thuật

Thu thập số liệu

So sánh lượng máu mất, chất lượng phẫu trường giữa 2 nhómPhân tích dữ liệu

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

khỏe của đới tượng tham gia nghiên cứu.

- Nghiên cứu đã được chấp thuận của hội đồng đạo đức trongnghiên cứu y sinh học Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh IRB-VN01002/IORG0008603/FWA00023448, quyết định số 1148/HĐĐĐ-

ĐHYD, ký ngày 28/12/2022.

2.5. Tính ứng dụng của đề tài

Đã có mợt sớ nghiên cứu trên thế giới cho thấy hiệu quả giảm chảy máu,tăng chất lượng phẫu trường trong phẫu thuật nội soi mũi xoang ở tư thếTrendelenburg ngược. Song, hiện chưa có những nghiên cứu cho thấy có hiệuquả đối với bệnh nhân người Việt Nam. Do đó, những thông tin có được từnghiên cứu này hy vọng mang lại cái nhìn khách quan về hiệu quả của tư thếTrendelenburg ngược, góp phần trong việc lựa chọn tư thế bệnh nhân trướcphẫu thuật, cũng như làm tiền đề cho các công trình nghiên cứu sau này.

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu3.1.1. Tuổi

Bảng 3.1. Phân bố theo tuổiTư thế 15 đợ

Tư thế 30 đợ(N=30)

Tổng cợng(N=61)

Chỉ sớp

Trung bình(ĐLC)

52,2 (14,1) 55,1 (16,4) 53,6 (15,2) 0,466¥

Trung vị(IQR)

57,0 (20,5) 53,0 (20,8) 54,0 (20,0)

¥: Phép kiểm t-test (t độc lập)

Biểu đồ 3.1. Phân bớ theo nhóm tuổi

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

Nhận xét: Tuổi của mẫu nghiên cứu có phân phối bình thường, tuổi trung

bình của mẫu là 53,6 ± 15,2 tuổi. Tuổi lớn nhất trong mẫu nghiên cứu là 88, tuổinhỏ nhất là 19. Không có sự khác biệt giữa tuổi ở hai giới (Kiểm định t, p =0,466). Nhóm tuổi từ 50-59 tuổi chiếm tỉ lệ nhiều nhất trong mẫu nghiên cứu(24,6%).

Chỉ sớ p

¶: Phép kiểm Chi bình phương

Biểu đồ 3.2. Phân bớ theo giới tính

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu 61 bệnh nhân có 35 nam và 26 nữ, ghi

nhận tỉ lệ giới tính nam/nữ là 57,4/42,6 và nam cao hơn nữ ở cả hai nhóm. Kiểmđịnh χ2 giữa hai nhóm p = 0,882 > 0,05 cho thấy sự khác biệt về giới giữanhóm tư thế 15 độ và nhóm tư thế 30 độ không có ý nghĩa thống kê.

Nhận xét: Trong dân số nghiên cứu, đa số bệnh nhân làm nghề tự do

(49,2%), hưu trí (23,0%), và công nhân (9,8%).

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

Biểu đồ 3.3. Phân bố theo nghề nghiệp3.1.4. Nơi cư trú

Bảng 3.4. Phân bố theo nơi cư trúTư thế 15 độ

Tư thế 30 độ(N=30)

Tổng cộng(N=61)

Chỉ sốp

</div>