khảo sát tỷ lệ suy yếu trên bệnh nhân cao tuổi mắc viêm phổi cộng đồng điều trị nội trú

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.33 MB, 133 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN QUỐC VIỆT

KHẢO SÁT TỶ LỆ SUY YẾUTRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI

MẮC VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN QUỐC VIỆT

KHẢO SÁT TỶ LỆ SUY YẾUTRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI

MẮC VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ

CHUYÊN NGÀNH: LÃO KHOAMÃ SỐ: CK 60 72 20 30

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:PGS.TS. NGUYỄN VĂN TÂN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quảnghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từngđược công bố ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả luận văn

Nguyễn Quốc Việt

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

MỤC LỤC

TrangLỜI CAM ĐOAN

1.3. Tác động của suy yếu lên nguy cơ mắc viêm phổi ở người cao tuổi ... 27

1.4. Các nghiên cứu về suy yếu trên bệnh nhân cao tuổi mắc viêm phổi cộng đồng ... 34

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 37

2.1. Đối tượng nghiên cứu... 37

2.2. Phương pháp nghiên cứu ... 37

2.3. Quy trình thực hiện nghiên cứu... 41

2.4. Các biến số nghiên cứu và định nghĩa các biến số ... 42

2.5. Xử lý số liệu ... 46

2.6. Y đức của nghiên cứu ... 47

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 48

3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ... 49

3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân cao tuổi nhập viện vì viêmphổi cộng đồng ... 52

3.3. Đặc điểm kết cục của bệnh nhân cao tuổi nhập viện vì viêm phổi cộng đồng .. 56

3.4. Các yếu tố liên quan đến tử vong nội viện ở bệnh nhân cao tuổi nhập viện vìviêm phổi cộng đồng ... 58

3.5. Đặc điểm kết cục tại thời điểm 1 tháng và 3 tháng sau xuất viện ... 60

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

3.6. Ảnh hưởng của suy yếu đến tử vong và tái nhập viện tại thời điểm 1 tháng sau

xuất viện ... 61

3.7. Ảnh hưởng của suy yếu đến tử vong và tái nhập viện tại thời điểm 3 tháng sauxuất viện ... 64

Chương 4: BÀN LUẬN ... 70

4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ... 70

4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân cao tuổi nhập viện vì viêmphổi cộng đồng ... 76

4.3. Đặc điểm các kết cục của bệnh nhân cao tuổi nhập viện vì viêm phổi cộng đồng 794.4. Các yếu tố liên quan đến tử vong nội viện ở bệnh nhân cao tuổi nhập viện vìviêm phổi cộng đồng ... 80

4.5. Ảnh hưởng của suy yếu đến tử vong và tái nhập viện ở bệnh nhân cao tuổi mắcviêm phổi cộng đồng ... 84

HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ... 91

KẾT LUẬN ... 92

KIẾN NGHỊ ... 94TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

ATS American Thoracic Society Hiệp Hội Lồng Ngực Hoa KỳBMI Body mass Index Chỉ số khối cơ thể

CCI Charlson Comorbidity Index Chỉ số bệnh kèm theo CharlsonCRP C-reactive protein Protein phản ứng C

FI Frailty Index Chỉ số suy yếu

FI-Lab Frailty index based on laboratorytest

Chỉ số suy yếu dựa trên xétnghiệm

HR Hazard ratio Tỷ số rủi ro

ICU Intensive Care Unit Đơn vị chăm sóc tích cực

IDSA Infectious Diseases Society ofAmerica

Hiệp hội Các Bệnh TruyềnNhiễm Hoa Kỳ

IQR The interquartile range Khoảng tứ phân vịKTC Confidence Interval Khoảng tin cậy

MNA-SF Mini Nutritional Assessment

Short-Form Đánh giá dinh dưỡng ngắn gọnOR Odds Ratio Tỷ số số chênh

PSI Pneumonia Severity Index Chỉ số mức độ nặng của viêmphổi

SPPB Short Physical PerformanceBattery

Năng lượng vận động thể chấtngắn

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

DANH MỤC CÁC BẢNG

TrangBảng 1.1 Các giai đoạn của suy yếu ... 19Bảng 3.1 Đặc điểm dân số và bệnh nền của bệnh nhân cao tuổi nhập viện vì viêmphổi cộng đồng ... 50Bảng 3.2 Các tình trạng đi kèm ở bệnh nhân cao tuổi nhập viện vì viêm phổi cộngđồng ... 51Bảng 3.3 Đặc điểm triệu chứng cơ năng bệnh nhân cao tuổi nhập viện vì viêm phổicộng đồng ... 52Bảng 3.4 Đặc điểm sinh hiệu tại thời điểm nhập viện ở bệnh nhân cao tuổi mắcviêm phổi cộng đồng ... 53Bảng 3.5 Đặc điểm cận lâm sàng tại thời điểm nhập viện ở bệnh nhân cao tuổi mắcviêm phổi cộng đồng ... 54Bảng 3.6 Đặc điểm X – Quang phổi bệnh nhân cao tuổi nhập viện vì viêm phổicộng đồng ... 56Bảng 3.7 Đặc điểm kết cục lâm sàng bệnh nhân cao tuổi nhập viện vì viêm phổicộng đồng ... 56Bảng 3.8 Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến tử vong nội viện ở bệnh nhâncao tuổi nhập viện vì viêm phổi cộng đồng ... 58Bảng 3.9 Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến tử vong nội viện ở bệnh nhâncao tuổi nhập viện vì viêm phổi cộng đồng ... 59Bảng 3.10 Đặc điểm kết cục tại thời điểm 1 tháng và 3 tháng sau xuất viện ... 60Bảng 3.11 Phân tích hồi quy Cox các yếu tố liên quan đến tử vong trong 3 thángsau xuất viện ... 65Bảng 3.12 Phân tích hồi quy Cox các yếu tố liên quan đến tái nhập viện trong 3tháng sau xuất viện ... 67Bảng 3.13 Phân tích hồi quy Cox các yếu tố liên quan đến biến cố gộp trong 3tháng sau xuất viện ... 69

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

Bảng 4.1 Tỷ lệ suy yếu bằng các thang đo khác nhau qua các nghiên cứu ... 70Bảng 4.2 Chỉ số bệnh kèm theo Charlson qua các nghiên cứu ... 74Bảng 4.3 Tỷ lệ tử vong vài tái nhập viện theo thời gian ở bệnh nhân cao tuổi mắcviêm phổi cộng đồng qua các nghiên cứu ... 85Bảng 4.4 Các yếu tố liên quan đến tử vong sau xuất viện theo thời gian ở bệnh nhâncao tuổi mắc viêm phổi cộng đồng qua các nghiên cứu ... 89

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

DANH MỤC CÁC HÌNH

TrangH nh 1.1 Chu kỳ của suy yếu ... 18H nh 1.2 Cơ chế gia tăng nguy cơ nhiễm trùng ở người cao tuổi suy yếu ... 30H nh 1.3 Chu kỳ viêm phổi – suy yếu ... 33

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

TrangBiểu đồ 3.1 Tỷ lệ suy yếu ở bệnh nhân ... 49Biểu đồ 3.2 Mức độ suy yếu theo thang đo CFS khi nhập viện... 49Biểu đồ 3.3 Phân bố độ nặng viêm phổi cộng đồng theo... 55Biểu đồ 3.4 Liên quan giữa suy yếu trước khi vào viện và tử vong theo thời giantrong 1 tháng sau xuất viện ... 61Biểu đồ 3.5 Liên quan giữa suy yếu trước khi vào viện và tái nhập viện theo thờigian trong 1 tháng sau xuất viện ... 62Biểu đồ 3.6 Liên quan giữa suy yếu trước khi vào viện và biến cố gộp theo thờigian trong 1 tháng sau xuất viện ... 63Biểu đồ 3.7 Liên quan giữa suy yếu trước khi vào viện và tử vong theo thời giantrong 3 tháng sau xuất viện ... 64Biểu đồ 3.8 Liên quan giữa suy yếu trước khi vào viện và tử vong theo thời giantrong 3 tháng sau xuất viện sau hiệu chỉnh ... 65Biểu đồ 3.9 Liên quan giữa suy yếu trước khi vào viện và tái nhập viện theo thờigian trong 3 tháng sau xuất viện ... 66Biểu đồ 3.10 Liên quan giữa suy yếu trước khi vào viện và tái nhập viện theo thờigian trong 3 tháng sau xuất viện sau hiệu chỉnh ... 67Biểu đồ 3.11 Liên quan giữa suy yếu trước khi vào viện và biến cố gộp theo thờigian trong 3 tháng sau xuất viện ... 68Biểu đồ 3.12 Liên quan giữa suy yếu trước khi vào viện và biến cố gộp theo thờigian trong 3 tháng sau xuất viện sau hiệu chỉnh ... 69

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

MỞ ĐẦU

Viêm phổi là hiện tượng viêm nhiễm của nhu mô phổi bao gồm viêm phếnang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc tổ chức kẽ của phổi. Bệnh thườngdo vi khuẩn, virus, nấm và một số tác nhân khác, nhưng không phải do trực khuẩnlao.1 Viêm phổi có nhiều cách phân loại như dựa theo nguyên nhân gây bệnh, theocơ chế bệnh sinh, theo diễn tiến của bệnh… nhưng có thể phân loại một cách tổngquan nhất theo nguồn lây nhiễm viêm phổi như: Viêm phổi cộng đồng, viêm phổibệnh viện, viêm phổi thở máy… Viêm phổi cộng đồng là tình trạng nhiễm trùngnhu mơ phổi xảy ra ngồi bệnh viện và khơng liên quan đến chăm sóc y tế.1 Viêmphổi cộng đồng là một trong những bệnh truyền nhiễm thường gặp nhất và gây ra tỷ

đáng kể.2

Tỷ lệ viêm phổi cộng đồng ngày càng tăng ở những người cao tuổi, một phầnlà do sự già hoá dân số nhanh đang diễn ra trên toàn thế giới và sự gia tăng chungdân số người cao tuổi.3 Trong nhóm bệnh nhân cao tuổi, tỷ lệ của bệnh nhân viêmphổi cộng đồng nhập viện cao hơn so với các bệnh lý khác. Một vài báo cáo đượccông bố cho thấy viêm phổi cộng đồng là nguyên nhân nhập viện phổ biến đứnghàng thứ 3 ở người cao tuổi từ 65 tuổi trở lên và trên thực tế gần 50% bệnh nhânviêm phổi cộng đồng nhập viện nằm trong nhóm tuổi này.4 Ở Hoa Kỳ tần suất mắcviêm phổi cộng đồng ở nhóm bệnh nhân từ 65 - 79 tuổi là 63 ca trên 10.000 ngườitrưởng thành và tăng lên 164,3 ca trên 10.000 người trưởng thành ở nhóm bệnhnhân > 80 tuổi.5 Hơn nữa, tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân viêm phổi cộng đồngphải nhập viện nằm trong khoảng 10% đến 25%, đặc biệt cao ở nhóm người caotuổi và những bệnh nhân có nhiều bệnh lý đi kèm.6 Trong một nghiên cứu ở TrungQuốc, tỷ lệ tử vong trung bình của viêm phổi là 17,6 ca trên 100.000 ca mắc ở dânsố chung, tỷ lệ này là 23,5 ca trên 100.000 ca mắc ở nhóm tuổi từ 65 đến 69 và tỷ lệnày tăng gấp 36 lần ở nhóm bệnh nhân > 85 tuổi.7

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

Suy yếu là một hội chứng lão hoá thường gặp, liên quan đến giảm hoặc mấtchức năng nhiều hệ cơ quan, dẫn đến dễ bị tổn thương và chậm hồi phục với cácbiến cố sức khoẻ xấu.3 Hơn nữa, suy yếu còn là yếu tố nguy cơ độc lập với tử vongở bệnh nhân cao tuổi có bệnh lý cấp tính hoặc mạn tính.8,9 Các nghiên cứu chỉ rarằng tuổi, tình trạng suy yếu chức năng, bệnh đồng mắc và tình trạng dinh dưỡngkém có mối liên hệ chặt chẽ với tiên lượng xấu và tử vong ở bệnh nhân viêm phổicao tuổi.7,10-14 Trên thế giới đã có một vài cơng trình nghiên cứu khảo sát ảnh hưởng

- Suy yếu có liên quan đến kết cục lâm sàng nội viện hay khơng?

- Có mối liên quan giữa suy yếu với các kết cục lâm sàng tại thời điểm 1tháng và 3 tháng sau xuất viện hay không?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Xác định tỷ lệ suy yếu ở bệnh nhân cao tuổi mắc viêm phổi cộng đồng điềutrị nội trú.

2. Mô tả kết cục nội viện và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân cao tuổi mắcviêm phổi cộng đồng

3. Xác định mối liên quan giữa suy yếu với các kết cục lâm sàng tại thời điểm1 tháng và 3 tháng sau xuất viện ở bệnh nhân cao tuổi mắc viêm phổi cộngđồng.

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Viêm phổi cộng đồng

1.1.1. Đại cương

Viêm phổi cộng đồng là một bệnh lý phổ biến. Tỷ lệ mắc viêm phổi cộngđồng ước tính trên tồn thế giới dao động từ 1,5 đến 14 trường hợp trên 1.000người-năm.21 Tỷ lệ mắc viêm phổi cộng đồng chịu sự tác động bởi đặc điểm địa lý,mùa và dân số. Viêm phổi là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ tám và là nguyênnhân hàng đầu gây từ vong do bệnh lý nhiễm trùng trên toàn thế giới.22 Tỷ lệ tửvong khá cao lên đến 23% đối với bệnh nhân nhập vào ICU.22

Biểu hiện lâm sàngcủa viêm phổi cộng đồng khác nhau, từ nhẹ (biểu hiện bằng ho, sốt, khạc đàm) đếnnặng (biểu hiện bằng suy hô hấp, nhiễm trùng huyết).

1.1.2. Định nghĩa

Viêm phổi được định nghĩa là t nh trạng viêm và đông đặc của nhu mô phổi domột tác nhân lây nhiễm. Viêm phổi phát triển bên ngoài bệnh viện được coi là viêmphổi mắc phải trong cộng đồng (gọi tắt là viêm phổi cộng đồng).23

1.1.3. Các yếu tố nguy cơ gây viêm phổi cộng đồng ở người cao tuổi

Một vài yếu tố đã được liên kết với sự gia tăng nguy cơ mắc viêm phổi cộngđồng ở người cao tuổi. Ngay cả khi trong quá trình lão hố khoẻ mạnh, cơ thểkhơng xuất hiện các bệnh lý, nhưng hệ miễn dịch và các chức năng phổi ở ngườicao tuổi cũng có thể bị suy giảm. Ở những bệnh nhân cao tuổi, sự tiết dịch nhày mũiđã được chứng minh là kém hiệu quả hơn so với người trẻ.24

Nghiên cứu trên độngvật và con người cho thấy có sự ảnh hưởng liên quan đến độ tuổi đối với những hệthống phòng vệ của hệ hô hấp, như là rào chắn cơ học, hoạt động thực bào, miễndịch dịch thể và tế bào T.25 Tương tự, quá tr nh lão hoá cũng liên quan đến thay đổihệ miễn dịch, cụ thể là làm suy giảm chức năng miễn dịch của tế bào T và B đối vớicác kháng nguyên bên ngoài. Cuối cùng, chức năng của các tế bào giết tự nhiên, đạithực bào và bạch cầu trung tính cũng giảm ở người cao tuổi.26

Nhiều phương pháp đã được thử nghiệm để xác định các yếu tố nguy cơ độclập gây viêm phổi cộng đồng ở người cao tuổi. Jackson và các cộng sự đã xác định

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

được bệnh phổi, bệnh tim, giảm cân, khả năng vận động cơ thể kém và hút thuốc lálà các yếu tố dự đoán độc lập gây viêm phổi cộng đồng bệnh nhân cao tuổi.27Riquelme và cộng sự nhận thấy các rối loạn nuốt, hít dịch, suy dinh dưỡng, giảmprotein huyết (<60 mg/dl), giảm albumin huyết (< 30 mg/dl), liệu pháp sử dụngkháng sinh ban đầu, chất lượng cuộc sống kém (chức năng hoạt động < 70) và trạngthái nằm liệt giường dễ dẫn đến nguy cơ cao bị viêm phổi cộng đồng.6 Một sốnghiên cứu đã báo cáo mối liên quan giữa bệnh sử nhập viện vì viêm phổi cộngđồng trong 2 năm trước đó, đái tháo đường, ức chế miễn dịch, bệnh thận, uốngnhiều rượu, sử dụng thuốc loạn thần, tình trạng kinh tế xã hội,10 tiếp xúc với trẻ em6và nguy cơ cao bị viêm phổi cộng đồng ở người cao tuổi. Mặc dù các bệnh kèmtheo này có mối liên quan đến viêm phổi cộng đồng ở người cao tuổi nhưng cơ chếchính xác liên quan như thế nào vẫn chưa được giải thích một cách rõ ràng.

Một vài nghiên cứu nhấn mạnh ảnh hưởng của hít sặc dịch dạ dày và dịchmiệng hầu vào đường hô hấp trong cơ chế sinh bệnh của viêm phổi ở người caotuổi. Hơn nữa, như chúng ta biết các vi khuẩn cư trú ở vùng miệng hầu phổ biếnhơn ở bệnh nhân cao tuổi và phản xạ nuốt thì suy yếu theo thời gian. Hít sặc khơngtriệu chứng là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với viêm phổi cộng đồng cũngnhư viêm phổi bệnh viện ở người cao tuổi.28

Những bệnh nhân cao tuổi được khuyên rằng việc cải thiện chăm sóc răngmiệng là một việc làm đơn giản và dễ dàng nhưng nó có thể loại bỏ vi khuẩn gâybệnh từ niêm mạc miệng và giúp cải thiện phản xạ nuốt, chính điều này sẽ làm giảmhai nguy cơ phổ biến gây viêm phổi cộng đồng. Hơn nữa, các nghiên cứu dài hạn ởngười cao tuổi đã chứng minh rằng hoạt động thể dục thường xuyên có thể cải thiệnthể chất, giảm nguy cơ bệnh tật và làm chậm sự suy giảm của các cơ quan chứcnăng, những yếu tố này có liên quan đến nguy cơ mắc bệnh viêm phổi cao hơn vàđộ nặng của bệnh nghiêm trọng hơn.28

1.1.4. Tác nhân gây viêm phổi cộng đồng ở người cao tuổi

Có khoảng 50% trường hợp không xác định được tác nhân gây bệnh ngay cảkhi thực hiện nhiều xét nghiệm chẩn đoán. Một số nghiên cứu cho thấy ở một số

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

bệnh nhân có sự nhiễm khuẩn hỗn hợp cả tác nhân gây bệnh thường gặp lẫn tácnhân gây bệnh khơng điển hình. Danh từ “tác nhân gây bệnh khơng điển h nh” dùngđể chỉ một nhóm mầm bệnh như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydiapneumoniae, Legionella chứ không phải để chỉ bệnh cảnh lâm sàng mà nhóm vikhuẩn này gây ra vì trên thực tế bệnh cảnh lâm sàng do nhóm vi khuẩn này gây racó thể rất điển hình. Loại vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng ở người cao tuổi rất đadạng và có sự khác biệt đáng kể giữa các nghiên cứu. Tỷ lệ viêm phổi cộng đồnggây ra bởi các tác nhân khơng điển hình ở người cao tuổi thường rất thấp. Các viruscúm, phó cúm và hợp bào hơ hấp là các tác nhân gây bệnh khác cần được xem xéttrong nhóm này. Trong một nghiên cứu đa trung tâm tiến cứu ở Đức, tỷ lệ viêmphổi cộng đồng do virus cúm ở những bệnh nhân trên 65 tuổi cao hơn so với nhữngbệnh nhân dưới độ tuổi này.29

Mặc dù sự khó nuốt ở người cao tuổi đã được chứng minh có liên quan đếnviêm phổi cộng đồng ở bệnh nhân cao tuổi nhưng tỷ lệ và sự liên quan của viêmphổi hít vẫn cịn gây tranh cãi. Trong một phân tích viêm phổi cộng đồng ở nhữngbệnh nhân cao tuổi thì viêm phổi hít là nguyên nhân của viêm phổi cộng đồng phổbiến thứ hai, chiếm tỷ lệ 10% trường hợp. Tần suất viêm phổi hít trong các nghiêncứu khác có thể bị đánh giá thấp hơn do gặp khó khăn trong việc chẩn đốn sự hítsặc khơng triệu chứng. Hơn nữa, dữ liệu vi sinh học ở những bệnh nhân này thườngrất ít, bởi v các phương tiện chẩn đốn khơng được thực hiện.30

1.1.5. Đặc điểm lâm sàng viêm phổi cộng đồng ở bệnh nhân cao tuổi

Tác giả William Osler cho rằng “Ở người cao tuổi, viêm phổi có thể tiềm ẩn,bệnh nhân có thể mắc phải viêm phổi mà khơng có ớn lạnh, triệu chứng ho và khạcđàm rất nhẹ, những triệu chứng thực thể không rõ ràng và có thể thay đổi, các triệuchứng có thể khơng phù hợp với bệnh. Quan trọng hơn, bệnh nhân có thể khơng bịsốt”.

Kể từ đó, các nhà khoa học khác đã phát hiện ra rằng biểu hiện lâm sàng củaviêm phổi cộng đồng có thể khác nhau ở nhóm người cao tuổi so với nhóm tuổikhác. Các dấu hiệu có thể rất khó phát hiện (khơng điển hình) ở nhóm bệnh nhân

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

cao tuổi nhưng ngược lại triệu chứng biểu hiện cấp tính (điển hình) ở trong nhómngười bệnh trẻ tuổi hơn.

Riquelme và cộng sự báo cáo một hình ảnh lâm sàng khơng đầy đủ của viêmphổi cộng đồng ở người cao tuổi.31 Gần 36% của nhóm những bệnh nhân cao tuổikhơng có biểu hiện sốt, và 7% khơng có các triệu chứng hay các dấu hiệu của nhiễmtrùng. Họ cũng báo cáo rằng có sự thay đổi về trạng thái tinh thần, sự suy giảm độtngột trong khả năng hoạt động và tình hình xấu đi của bệnh tiềm ẩn là rất phổ biếnvà đó có thể là triệu chứng duy nhất của viêm phổi cộng đồng ở người cao tuổi. Hơnnữa, Metlay và cộng sự phát hiện ra rằng tuổi cao có liên quan đến việc báo cáo cáctriệu chứng thấp hơn. Sự phổ biến của các triệu chứng liên quan đến phản ứng sốtvà đau đớn giảm đáng kể, trong khi sự khác biệt nhỏ hơn đã được quan sát liên quanđến các triệu chứng hô hấp. Do các biểu hiện khác thường này nên việc chẩn đoánviêm phổi cộng đồng ở người cao tuổi thường bị trễ.

Các nhà nghiên cứu khác báo cáo có sự kết hợp của ho, khạc đàm và đaungực kiểu màng phổi trong 30% trường hợp và sự thay đổi tri giác trong 26% ngườicao tuổi mắc viêm phổi cộng đồng. Ngồi ra, một phân tích của nghiên cứu quan sáttrên đối tượng bệnh nhân trưởng thành nhập viện vì viêm phổi cộng đồng ở TâyBan Nha, những bệnh nhân cao tuổi (độ tuổi trên 80 tuổi) có triệu chứng đau ngực,đau đầu, và chứng đau cơ ít thường xuyên hơn so với những bệnh nhân trẻ. Từ đórút ra kết luận:

 Biểu hiện lâm sàng của viêm phổi ở người cao tuổi rất tinh vi (khơng điểnhình).

 Thay đổi tri giác, suy giảm đột ngột trong khả năng hoạt động và sự xấuđi của bệnh tiềm ẩn có thể là chỉ dấu duy nhất cho viêm phổi.

 Bác sĩ nên cảnh giác chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở người cao tuổingay cả trong trường hợp không xuất hiện các triệu chứng điển hình.Vai trị của các chỉ dấu sinh học trong dự đoán tiên lượng ở bệnh nhân caotuổi:

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

Các chỉ dấu sinh học như protein phản ứng C (CRP), số lượng bạch cầu, nồngđộ procalcitonin, proadrenomedullin và natri peptid đang ngày càng được sử dụngđể đánh giá tiên lượng cho bệnh nhân viêm phổi cộng đồng. Tuy nhiên, có một số ítcác nghiên cứu tìm hiểu giá trị của các chỉ dấu sinh học ở người cao tuổi.

Ahkee và cộng sự đã t m thấy có mối quan hệ tỷ lệ nghịch giữa tỷ lệ tử vongvà chỉ số bạch cầu. Ở những bệnh nhân cao tuổi mắc viêm phổi cộng đồng, tỷ lệ tửvong cao hơn bảy lần ở nhóm khơng có tăng bạch cầu lúc nhập viện so với nhóm cótăng bạch cầu. Các tác giả cho thấy việc thiếu đáp ứng viêm hệ thống có thể đượcxem là một dấu hiệu của hệ thống miễn dịch bất thường. Tuy nhiên, một nghiên cứutiến cứu trên 897 bệnh nhân nhập viện mắc viêm phổi cộng đồng nhận thấy khơngcó sự khác biệt trong nồng độ interleukin-6 hoặc nồng độ interleukin-10 giữa bệnhnhân trẻ và bệnh nhân lớn hơn 65 tuổi. Nghiên cứu này trình bày các dữ liệu tiếp tụcbác bỏ quan điểm cho rằng các bệnh nhân cao tuổi có một con đường phản ứngngắn hơn dẫn đến viêm phổi.

1.1.6. Chẩn đốn viêm phổi cộng đồng

 Triệu chứng tồn thân: Bệnh khởi phát đột ngột hoặc từ từ với các triệuchứng

o Sốt: sốt thành cơn hay sốt liên tục cả ngày, kèm theo rét run hoặckhơng. Nhiệt độ có thể lên đến 40-41oC hoặc có khi chỉ sốt nhẹ thườngxảy ra ở những người suy giảm miễn dịch, người già, trẻ nhỏ hoặcbệnh nhân có các bệnh mạn tính kèm theo.

o Da: có thể nóng đỏ khi sốt cao hoặc tím đầu mơi, đầu chi nếu có suyhơ hấp. Những trường hợp viêm phổi do vi khuẩn gram âm có thể thấyda xanh tái, lạnh, vã mồ hơi, có thể có sốc nhiễm khuẩn.

o Môi khô, lưỡi dơ, hỏi thở hôi.o Một số có ban xuất huyết trên da.

o Mệt mỏi, chán ăn, buồn nơn, đau đầu, đau mỏi người… nặng có khi cóthay đổi ý thức.

 Triệu chứng cơ năng:

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

o Ho: thường xuất hiện sớm, ho húng hắng hoặc ho thành cơn, thườngho có đàm, một số trường hợp ho khan. Trường hợp điển h nh đàm cómàu rỉ sắt, một sốt trường hợp đàm màu vàng, màu xanh, có khi khạcra mủ, đàm có mùi hơi hoặc không.

o Đau ngực: đau ngực vùng tổn thương, mức độ đau có thể nhiều hoặc ít.o Khó thở: tuỳ thuộc vào mức độ viêm phổi, trường hợp nặng có thể thở

nhanh nơng, có kéo các cơ hơ hấp.

 Triệu chứng thực thể:o Hơ hấp:

- Tần số thở tăng, có kéo các cơ hơ hấp hoặc khơng.

- Khám phổi có hội chứng đông đặc, ran ẩm, ran nổ vùng tổn thương.o Tim mạch: mạch nhanh, huyết áp b nh thường, trường hợp nặng có thể

có sốc (mạnh nhanh, nhẹ, khó bắt, huyết áp tụt).

o Tiêu hố: có thể thấy bụng chướng hơi, khi có nhiễm khuẩn huyết cóthể thấy gan to, lách to, thường chỉ mấp mé bờ sườn.

 Hình ảnh X-quang:

o X-quang phổi thường quy xuất hiện:

- Viêm phổi thuỳ điển h nh: đám mờ h nh tam giác, đáy quay ra ngồi,đỉnh quay vào trong, khơng có dấu hiệu xẹp phổi.

- Tổn thương dạng lưới, nốt mờ rải rác hai trường phổi.- Tràn dịch màng phổi.

- Hình rãnh liên thuỳ dày.

 Chụp cắt lớp vi tính ngực:

o Hội chứng lấp đầy phế nang: đám mờ hình tam giác, trong có hình phếquản hơi, khơng có dấu hiệu xẹp phổi.

o Tổn thương dạng lưới, nốt mờ.o Tràn dịch màng phổi

o Hình ảnh dày rãnh liên thuỳ.

o Nếu chụp có cản quang thấy vùng tổn thương ngấm thuốc kém.

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

 Chức năng hô hấp: B nh thường hoặc có rối loạn thơng khí kiểu hạn chế:VC giảm, FEV1 và Tiffeneau b nh thường.

 Khí máu: Khơng hoặc có biến đổi nhẹ. Trường hợp nặng có SaO2 giảm <90%, có kèm PaO2 tăng hoặc khơng.

 Xét nghiệm bạch cầu: Thường tăng số lượng bạch cầu > 10 G/L hoặcgiảm < 4,5 G/L hoặc bạch cầu đa nhân trung tính tăng > 85% hoặc tăngbạch cầu non > 5% hoặc tăng bạch cầu ái toan trong các trường hợp viêmphổi do ký sinh trùng như sán lá gan hay hội chứng Loffler.

 CRP: Thường tăng biểu hiện của viêm và nhiễm khuẩn. Theo ClyneB(1999), đánh giá mức độ viêm cấp theo độ tăng nồng độ CRP huyết thanhchia ra làm 3 mức độ là nhẹ 0,5-4 mg/dl, mức độ trung bình 4-20 mg/dl,mức độ nặng > 20 mg/dl.

 Xét nghiệm sinh hoá máu và huyết học khác: Ure máu, creatinin máu,glucose máu, hemoglobin, hematocrit, Natri máu, số lượng tiểu cầu. Sựthay đổi của các chỉ số xét nghiệm có ý nghĩa đánh giá mức độ nặng vàtiên lượng bệnh.

 Xét nghiệm vi sinh: Bao gồm các phương pháp:o Xét nghiệm đàm:

- Nhuộm gram là biện pháp đơn giản và rẻ tiền vì vậy nó là xétnghiệm thường quy để hướng dẫn cho việc lựa chọn kháng sinh, tuynhiên độ nhạy chưa cao.

- Cấy đàm có độ tin cậy cao hơn, cấy đàm trước khi sử dụng khángsinh, đàm phải được cấy trong vòng 1-2 giờ sau khi lấy mẫu.

o Cấy dịch phế quản: dịch phế quản được lấy qua phương pháp nội soiphế quản hoặc đặt catheter qua màng nhẫn giáp hoặc hút qua nội khíquản ở bệnh nhân thở máy.

o Cấy máu: máu được lấy ít nhất 2 lần cho các bệnh nhân nhập viện vìviêm phổi.

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

o Cấy dịch màng phổi: dịch màng phổi được lấy qua chọc hút khoangmàng phổi trên những bệnh nhân có tràn dịch màng phổi.

o Các xét nghiệm huyết thanh học: thường áp dụng cho việc khảo sátdịch tễ hoặc trong nghiên cứu.

o Phát hiện kháng nguyên: có rất nhiều kỹ thuật như điện di miễn dịchngưng kết hạt latex, miễn dịch huỳnh quang… Thử nghiệm tìm kháng

nguyên trong nước tiểu phát hiện Legionella với độ nhạy và độ đặchiệu đạt khoảng 80%, phát hiện kháng nguyên S. pneumoniae đạt 60%.

o Kỹ thuật sinh học phân tử: phương pháp sinh học phân tử đang đượcáp dụng cho việc chẩn đoán sớm viêm phổi. Các đoạn mồi DNA đã

được sử dụng để phát hiện Legionella, Mycoplasma pneumoniae trong

1.1.7. Đánh giá độ nặng của viêm phổi cộng đồng

1.1.7.1. Thang điểm CURB-65

Một công cụ để đánh giá mức độ nặng của viêm phổi cộng đồng do Hội LồngNgực Anh (British Thoracic Society – BTS) đề xuất và được Neil và cộng sự sửađổi (mBTS – modified British Thoracic Society), công bố năm 1996. Công cụ nàydựa trên bốn đặc điểm lâm sàng có thể đo lường dễ dàng và đã được phát triển chủyếu như một phương tiện xác định những bệnh nhân bị viêm phổi cộng đồng nặngcó nguy cơ tử vong cao. Sự hiện diện trên 2 đặc điểm sau giúp tiên đoán tử vong vớiđộ nhạy lên đến khoảng 80%:

 Lú lẫn.

 Nhịp thở ≥ 30 lần/phút.

 Huyết áp tâm trương ≤ 60 mmHg.

 Urê máu > 7 mmol/L.

Thang điểm trên tương đối đơn giản vì chỉ gồm bốn yếu tố giúp xác định đượcbệnh nhân viêm phổi cộng đồng nặng có nguy cơ tử vong cao. Tuy nhiên, công cụnày cũng có những hạn chế vì phân tầng bệnh nhân thành hai nhóm (nặng hoặckhơng nặng), và khơng xác định được những bệnh nhân có nguy cơ tử vong thấp có

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

thể phù hợp xuất viện sớm hoặc xử trí tại nhà. Do đó, một nghiên cứu đoàn hệ hồicứu kết hợp dữ liệu từ ba nghiên cứu lớn được thực hiện ở UK, New Zealand vàNetherland năm 2003 đã đề xuất một thang điểm tiên đoán lâm sàng mới, thangđiểm CURB-65 với số điểm từ 0 đến 5. Thang điểm giúp phân tầng bệnh nhân viêmphổi cộng đồng đến khám tại bệnh viện thành các nhóm nguy cơ tử vong khác nhauđồng thời có hướng xử trí cho từng bệnh nhóm bệnh nhân.32 Thang điểm này tươngđối đơn giản, dễ áp dụng vì chỉ gồm 5 yếu tố như sau:

 C = Confusion: lú lẫn, mất định hướng không gian và thời gian

 U = Uremia: Ure máu > 7mmol/L

1.1.7.2. Thang điểm PSI

Thang điểm này ra đời nhằm đánh giá độ nặng của bệnh nhân và giúp bác sĩcó quyết định có nên cho bệnh nhân nhập viện không. Để đưa ra thang điểm tiênlượng này, Michael J. Fine và cộng sự đã phân tích dữ liệu trên 14.199 bệnh nhânngười lớn nội trú bị viêm phổi cộng đồng, tác giả đã phân chia bệnh nhân thànhnăm nhóm đối tượng với nguy cơ tử vong trong vòng 30 ngày. Thang điểm này đãđược xác thực dữ liệu năm 1991 trên 38.039 bệnh nhân nội trú và với dữ liệu trên2.287 bệnh nhân nội trú và ngoại trú trong nghiên cứu đoàn hệ PORT. Thang điểmtiên lượng này phân điểm cho bệnh nhân dựa trên tuổi và sự hiện diện của bệnhđồng thời, các phát hiện khi khám và các cận lâm sàng. Tỷ lệ tử vong dao động từ0,1 đến 0,4% đối với nhóm bệnh nhân nhóm I, từ 0,6% đến 0,7% đối với bệnh nhânnhóm II và từ 0,9% đến 2,8% đối với bệnh nhân nhóm III.

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

Từ khi ra đời năm 1997, thang điểm này được áp dụng nhiều trong nghiên cứuvà thực hành lâm sàng. PSI tương đối chính xác, an toàn và hiệu quả trong việchướng dẫn ra quyết định lâm sàng. Thang điểm này đã được chứng minh là mộtcông cụ mạnh mẽ để tiên đoán tỷ lệ tử vong do viêm phổi ở các quốc gia khác nhau.Tuy có nhiều ưu điểm nhưng việc xác định điểm số của thang điểm PSI yêu cầu 20tiêu chí, tương đối khá phức tạp. Do đó, để sử dụng được thang điểm này, cần cóphần mềm đánh giá thường quy trong khoa cấp cứu ở các bệnh viện. Tuy nhiênkhông phải lúc nào phần mềm cũng sẵn có đặc biệt ở những cơ sở chăm sóc banđầu.31

1.1.7.3. Thang điểm SMART-COP

Các cơng cụ đánh giá độ nặng của viêm phổi hiện có, như PSI và CURB-65,giúp việc tiên đốn tỷ lệ tử vong trong vịng 30 ngày ở bênh nhân viêm phổi cộngđồng và có hạn chế trong việc tiên đoán bệnh nhân nào cần hỗ trợ hơ hấp hoặc vậnmạch. Nhằm mục đích hỗ trợ các bác sỹ lâm sàng trong việc xác định mức độ nặngcủa viêm phổi cộng đồng và tiên đoán tốt nhu cầu hỗ trợ hô hấp hoặc vận mạch ởbệnh nhân viêm phổi cộng đồng, năm 2008, Patrick G. P. Charles và cộng sự đã tiếnhành nghiên cứu trên bệnh nhân viêm phổi cộng đồng tại Úc và đưa ra thang điểmSMART-COP. Đây được xem là một công cụ lâm sàng đơn giản, thiết thực để tiênđốn chính xác nhu cầu hỗ trợ hô hấp hoặc vận mạch và có khả năng hỗ trợ cho bácsỹ lâm sàng xác định mức độ nặng của viêm phổi cộng đồng.10

1.1.8. Điều trị viêm phổi cộng đồng ở người cao tuổi

Nguyên tắc trị liệu kháng sinh ở người cao tuổi: theo nguyên tắc chung baogồm: chẩn đoán bệnh nhanh và sớm, điều trị nhanh với kháng sinh phổ rộng phủđược các tác nhân nghi ngờ, tiếp theo là kháng sinh phổ hẹp hoặc ngưng kháng sinhdựa trên tình trạng lâm sàng và sự phân lập xác định vi khuẩn gây bệnh. Chẩn đoánnhiễm trùng ở người cao tuổi thường bị hạn chế về những biểu hiện khơng điểnhình, nhiều dấu hiệu đặc biệt của nhiễm trùng như sốt, đau khu trú có thể khơng cóhoặc lu mờ, hoặc chỉ có sốt nhẹ so với những bệnh nhân trẻ tuổi. Việc chẩn đốnsớm nhiễm trùng có thể bị che giấu do người cao tuổi có những tổn thương về sự

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

nhận biết hoặc có những than phiền khác. Thường gặp là những thay đổi không thểgiải thích được về hành vi, lú lẩn đột ngột, rối loạn về tiếp nhận, kích thích về tâmthần vận động hoặc ngủ gà, chán ăn, mất nước, chóng mặt, té ngã, tiểu khơng kiểmsốt, thêm vào là thở nhanh, hồi hộp, nhịp tim nhanh, suy tim cấp hoặc có nhữngkhiếm khuyết thần kinh khu trú có thể là chỉ điểm của những nhiễm trùng đe dọatính mạng. Sốt có thể khơng gặp ở 1/3 số bệnh nhân trên 65 tuổi với những nhiễmtrùng cấp nặng và sự vắng mặt của sốt nói lên tiên lượng xấu. Phản ứng sốt cũngliên quan đến tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân. Suy dinh dưỡng dẫn đến tổnthương phản xạ sốt, liên quan đến tăng tỷ lệ nhiễm trùng và tử vong. Chẩn đoánchậm các trường hợp nhiễm trùng sẽ dẫn đến điều trị muộn, ghi nhận được ở nhữngbệnh nhân cao tuổi có nhiều bệnh nền kèm theo. Đây là yếu tố chính góp phần làmtăng tỷ lệ tử vong ở người cao tuổi đã được biết rõ. Việc lựa chọn kháng sinh ởngười cao tuổi mắc viêm phổi cộng đồng cũng phải dựa trên cơ sở các tiêu chuẩnsau: xác định các tác nhân đặc biệt, sự hiểu biết về kiểu đề kháng kháng sinh và tínhchất dược động học, dược lực học duy nhất của kháng sinh cũng như khả năng gâynguy hại cho bệnh nhân. Trước khi chỉ định kháng sinh, cần phải xem xét các vấnđề sau: kháng sinh có cần được chỉ định; loại bệnh phẩm thích hợp nào đã được lấy;xét nghiệm và cấy; tác nhân gây bệnh nào là có thể nhất; kháng sinh nào là sự lựachọn tốt nhất trên cơ sở dược động học và dược lực học, độc tính, chi phí, phổ tácdụng; có cần phối hợp kháng sinh; liều dùng nào là thích hợp, đường dùng nào là sựlựa chọn tốt nhất; điều trị ban đầu theo kinh nghiệm có cần thay đổi khi có kết quảcấy vi sinh; thời gian điều trị bao lâu là tối ưu và sự phát triển kháng thuốc có thểxảy ra trong quá tr nh điều trị kéo dài không?

Một phác đồ kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm ban đầu phải hướng đếnlà thuốc có thể kháng được hầu hết các vi khuẩn và liều thuốc đưa vào đạt nồng độmong muốn. Đã có nhiều chứng cứ cho thấy việc lựa chọn trị liệu kháng sinh vàthời điểm cho thuốc là rất quan trọng, quyết định sự tử vong của bệnh nhân nguykịch. Việc lựa chọn phác đồ kháng sinh đặc hiệu theo kinh nghiệm phải dựa trênmức độ nặng của bệnh nhân, bản chất của bệnh nền và tiền sử dị ứng thuốc.

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

Hiện nay, dù có nhiều cải thiện về phương tiện chẩn đốn và có nhiều khángsinh mới, nhưng những bệnh nhiễm trùng thường gặp nói chung và viêm phổi cộngđồng nói riêng vẫn là những nguyên nhân gây tăng bệnh suất và tử vong ở ngườicao tuổi.

1.2. Suy yếu

1.2.1. Sơ lược về khái niệm suy yếu theo thời gian

Khái niệm suy yếu (Frailty) hay còn gọi là hội chứng dễ tổn thương lần đầutiên được đề cập trong nghiên cứu cắt ngang ở người cao tuổi tại cộng đồng năm1968. Nghiên cứu này mô tả hội chứng suy yếu như một phản ứng quá mức vàkhông tương xứng ở người cao tuổi với những sự kiện bất lợi.

Vào thập niên 1990, Rockwood và cộng sự đã mơ tả suy yếu là tình trạng màtrong đó người cao tuổi cần phụ thuộc vào người khác để thực hiện các hoạt độngsinh hoạt hằng ngày. Sau đó nhóm nghiên cứu này đã đưa ra chỉ số suy yếu (FrailtyIndex) dựa trên thuyết khoảng tin cậy và chỉ số này được sử dụng khá rộng rãi trongcác nghiên cứu lâm sàng cho đến hiện tại.

Năm 2021, Fried và cộng sự đưa ra khái niệm kiểu hình suy yếu và 5 yếu tốbiểu hiện lâm sàng bao gồm: sụt cân, mau mệt, mức hoạt động thấp, yếu cơ và chậmchạp. Suy yếu xác định theo tiêu chí của Fried ngày càng nhận được sự đồng thuậncao của các nhà khoa học, thống nhất đây là một hội chứng lâm sàng bao gồm nhiềutriệu chứng.

Năm 2013, hội nghị đồng thuận của Hiệp Hội Tích Tuổi Học Và Lão KhoaQuốc Tế (International Association of Gerontology and Geriatrics) và Tổ Chức YTế Thế Giới (World Health Organization) đưa ra định nghĩa: “Suy yếu là một hộichứng lâm sàng do nhiều nguyên nhân và yếu tố h nh thành, đặc trưng bởi sự giảmsức mạnh, sự dẻo dai và giảm các chức năng sinh lý làm tăng nguy cơ phụ thuộc vàtử vong”

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

1.2.2. Định nghĩa suy yếu

Suy yếu là tình trạng dễ tổn thương của cơ thể đối với các yếu tố stress do sựsuy giảm chức năng của nhiều hệ thống sinh lý trong cơ thể.

Có hai quan niệm về suy yếu:

 Quan niệm thứ nhất, theo Fried, suy yếu là một hội chứng riêng biệt, dorối loạn điều chỉnh nhiều hệ thống sinh lý trong cơ thể làm giảm khả năngduy trì hằng định nội mơ của cơ thể đối với các yếu tố stress, yếu cơ, tốcđộ đi chậm và giảm hoạt động.

 Quan niệm thứ hai, suy yếu là tình trạng dễ tổn thương của cơ thể đối vớicác biến cố, là hậu quả của tình trạng đa bệnh lý, làm tăng nguy cơ tửvong và tàn tật. Số lượng bệnh tiên đoán nguy cơ dễ tổn thương.

Suy yếu là một hội chứng mạn tính, tiến triển với mức độ nặng khác nhau. Đasố những người suy yếu nặng không hồi phục, nguy cơ tử vong cao trong vòng 6-12tháng. Các giai đoạn sớm hơn có thể đáp ứng với điều trị, có thể phịng ngừa hoặcgiảm nhẹ các biểu hiện lâm sàng. Giai đoạn nặng hơn là chỉ điểm của việc cần chămsóc giảm nhẹ.33

1.2.3. Nguyên nhân của suy yếu

1.2.3.1. Nguyên nhân suy yếu nguyên phát

Suy yếu nguyên phát do quá trình lão hố. Biểu hiện chính là giảm khối cơ vàyếu cơ, đây là yếu tố dẫn đến các biểu hiện lâm sàng khác của suy yếu. Nguyênnhân gây giảm khối cơ và sức cơ ở người cao tuổi bao gồm giảm các yếu tố đồnghoá như giảm testosterone và IGF-1, giảm hoạt động thể chất, không đủ dinh dưỡng(protein, năng lượng, vitamin D và các vi chất) và do bản thân sự lão hoá.

Bên cạnh việc giảm khối cơ, các bất thường hệ thống khác cũng góp phầnvào suy yếu như t nh trạng tiền viêm (tăng IL-6 và CRP), giảm chức năng miễndịch, thiếu máu, giảm dung nạp glucose, tăng đề kháng insulin, tăng nồng độcortisol máu, giảm nồng độ testosterone máu, thiếu dinh dưỡng. Sự rối loạn ở nhiềuhệ cơ quan là yếu tố dẫn đến suy yếu.

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

Ở người cao tuổi suy yếu, b nh thường các rối loạn hệ thống có thể khơngbiểu hiện nhưng khi có một số yếu tố stress, các rối loạn sẽ xuất hiện. Ví dụ nồng độglucose và insulin trong giới hạn b nh thường nhưng sau test dung nạp glucose thì ởnhững người suy yếu, các chỉ số này tăng và trở về b nh thường chậm hơn ngườikhông suy yếu.

1.2.3.2. Nguyên nhân suy yếu thứ phát

Suy yếu thứ phát là suy yếu có kèm một hay nhiều bệnh lý mạn tính. Có nhiềubệnh lý dẫn đến suy yếu, cơ chế thơng qua q trình viêm, ảnh hưởng của bệnh lênchức năng tim phổi và không hoạt động thể chất. Các bệnh này bao gồm bệnh lýmiễn dịch (như HIV/AIDS), suy tim, COPD, các bệnh viêm mạn (như lao).

 tốc độ chuyển hóakhi nghỉ

Vịng suy yếu

Thiếu xươngGiảm tiêu thụ năng lượng

Bệnh lýMôi trườngThuốc men

Giảm sức cơ,năng lượng

Bất động

 Tốc độđi

Phụ thuộcGiảm hoạt

Mất khảnăng

Không đủ dinh dưỡngmạn tính

Giảm khối cơ, giảm cân

Giảm thăng bằng

Té ngã,chấn thương

Bệnh lýThuốc men

Các thay đổi liên quan tuổi

 Nhạy cảminsulin

 VO2tối đa, mau mệt

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

H nh 1.1 Chu kỳ của suy yếu

1.2.4. Các giai đoạn của suy yếu

Suy yếu có nhiều mức độ, khơng chỉ đơn thuần bao gồm suy yếu và khơng suyyếu. Đồng thời, tình trạng suy yếu biến động theo thời gian và hoàn cảnh, có thể cảithiện tốt hơn hoặc diễn tiến xấu đi. Suy yếu là tình trạng khơng thể tránh khỏi, tồntại song hành cùng tuổi già, cũng như các bệnh lý mạn tính. Cần nhận diện suy yếuở người cao tuổi để cải thiện kết cục và tránh những can thiệp gây hại không cầnthiết.35

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

Bảng 1.1 Các giai đoạn của suy yếu

Khoẻ mạnh,khả năng phụchồi dễ dàngkhỏi nhữngstress.

Xuất hiện suyyếu dễ hồiphục, nhưnghồi phụcchậm hoặckhông hồntồn khỏinhững stressvà có biểuhiện nhữngbiến chứngbất lợi.

Có biểu hiệnlâm sàng củasuy yếu. Kémdung nạp vớinhững stress,khơng mấtchức năng.

Có biểu hiệnlâm sàng củasự suy yếu,kém dung nạpvới nhữngstress, phụchồi rất chậm.Kết cục: Mấtchức năng dogiảm nănglượng và sứcmạnh.

Có biểu hiệnlâm sàng trầmtrọng, LDL vàCholesterolthấp, giảm sứcmạnh cơ bắpvà sụt cân.Kết cục: lệthuộc về chứcnăng, nguy cơtử vong caotrong vịng 12tháng.

“Nguồn: Nguyễn Văn Trí, 2010”36

Vấn đề quan trọng của suy yếu là nguy cơ tiềm tàng xuất hiện biến cơ nguyhại chỉ sau những yếu tố stress ở bất kỳ mức độ từ nhẹ đến nặng như: cảm cúm,viêm dạ dày, có thể là những chuyến du lịch ngắn ngày, chuyển địa điểm sinh sốnghoặc nặng nề hơn như nhập viện do té ngã, phẫu thuật gây mê. Vì vậy nhận diệntình trạng suy yếu có thể giúp nhà lâm sàng có những biện pháp can thiệp kịp thờinhằm ngăn ngừa những kết cục xấu do can thiệp quá mức, có chiến lược chăm sócsức khoẻ người cao tuổi tốt hơn. Bất kỳ những can thiệp y học (khởi động sử dụngthuốc mới, can thiệp phẫu thuật…) ở người cao tuổi suy yếu mà nhà lâm sàng

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

không nhận định rõ tình trạng người cao tuổi và cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ sẽgây hại cho bệnh nhân.

1.2.5. Ảnh hưởng của suy yếu

Suy yếu tăng nguy cơ dễ mắc bệnh, chậm hồi phục với bệnh cấp tính, tăng tỷlệ nhập viện, tăng biến chứng liên quan đến nhập viện và kéo dài thời gian nằmviện. Báo cáo tổng quan của Ritt và cộng sự cho thấy suy yếu có khả năng tiên đốncác dự hậu xấu khơng những trong cộng đồng mà còn trong bệnh viện, kể cả cácchuyên khoa khác nhau như: tim mạch, hô hấp, thận-tiết niệu, khớp, nội tiết, phẫuthuật và hồi sức tích cực.

Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng người cao tuổi bị suy yếu làm tăng nguy cơ tửvong so với người khoẻ mạnh. Thậm chí, suy yếu liên quan chặt chẽ hơn tuổi thọ vềtỷ lệ tử vong. Phân tích gộp của tác giả Chang và cộng sự dựa trên theo dõi tiến cứu11 quần thể với 35.538 người cao tuổi kết luận rằng suy yếu là hội chứng lão hoáthường gặp và nguy hiểm, liên quan đến giảm khả năng sống còn.

Người cao tuổi bị suy yếu khi phẫu thuật tăng nguy cơ các biến chứng hậuphẫu. Báo cáo tổng quan của Buigues và cộng sự cho thấy người cao tuổi bị suy yếukhi trải qua các phẫu thuật tăng nguy cơ tử vong, kéo dài thời gian nhập viện ,tăngnguy cơ biến chứng hậu phẫu. Nghiên cứu này đề nghị nên đánh giá thường quy suyyếu cho người cao tuổi như một phần trong đánh giá nguy cơ tiền phẫu để phân tầngnguy cơ và có kế hoạch chăm sóc hậu phẫu phù hợp.

Nghiên cứu đoàn hệ gần đây của Sergi và cộng sự tìm thấy người cao tuổigiai đoạn tiền suy yếu là yếu tố nguy cơ độc lập tiến triển thành bệnh tim mạch.Cầncó các nghiên cứu thêm để xác định liệu suy yếu có làm gia tăng các bệnh đồng mắckhác hay khơng.

Suy yếu là một tình trạng động,có thể đảo ngược được bằng các điều trị thíchhợp, bao gồm: kiểm soát tối ưu các bệnh đồng mắc,thể dục và bổ sung dinh dưỡng.

1.2.6. Một số tiêu chuẩn đánh giá suy yếu

Hiện nay, tiêu chuẩn đánh giá suy yếu trên người cao tuổi vẫn chưa đượcthống nhất. Từ năm 2001, các nhà lão khoa đã nghiên cứu và xây dựng hơn 27 tiêu

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

chuẩn khác nhau để chẩn đoán hội chứng này, tuy nhiên mục đích cuối cùng vẫn làdự báo những kết quả bất lợi trong sức khỏe người cao tuổi.37

1.2.6.1. Thang điểm lâm sàng đánh giá suy yếu (Clinical Frailty Scale – CFS)

Thang điểm lâm sàng đánh giá suy yếu (Clinical Fraity Scale - CFS) là mộtphương pháp đánh giá rất dễ xác định suy yếu trên lâm sàng được phát triển bởi Đạihọc Dalhousie - Canada. Nó được đánh giá theo thang điểm từ 1 (rất khỏe) đến 9(bệnh giai đoạn cuối) và dựa trên đánh giá lâm sàng. Mỗi điểm về mức độ suy yếutương ứng với một mô tả bằng văn bản về đặc tính của suy yếu, bổ sung bằng mộthình ảnh trực quan để hỗ trợ việc phân loại suy yếu. CFS đã được xác nhận là mộtyếu tố tiên đoán bất lợi ở bệnh nhân cao tuổi nhập viện.38

1. Rất khỏe: người khỏe mạnh, năng động, nhiều năng lượng và thích hoạt

động. Những người này tập thể dục thường xuyên. Họ là những người khỏe mạnhnhất trong lứa tuổi của họ.

2. Khỏe: người khơng có biểu hiện bệnh nhưng ít khỏe hơn so với nhóm 1. Họ

tập thể dục nhưng khơng thường xun, ví dụ như theo mùa.

3. Khá khỏe: người có bệnh nhưng bệnh được kiểm sốt tốt. Khơng hoạt động

thường xun ngồi việc đi bộ thơng thường.

4. Dễ tổn thương: triệu chứng bệnh làm giới hạn hoạt động nhưng họ không

phụ thuộc vào người khác trong các hoạt động sống hàng ngày. Thường than phiềnlà “ chậm chạp dần” và/ hoặc cảm giác mệt cả ngày.

5. Suy yếu nhẹ: những người này biểu hiện rõ sự chậm chạp dần và cần trợ

giúp trong các hoạt động sống hàng ngày hữu ích (tài chính, di chuyển, công việcnhà nặng, thuốc men). Điển h nh là người suy yếu nhẹ giảm dần việc đi mua sắm, rangồi một mình, nấu ăn và làm việc nhà.

6. Suy yếu trung bình: người này cần giúp đỡ trong việc giữ nhà và tất cả các

hoạt động bên ngoài. Trong nhà, họ đi cầu thang khó khăn và cần trợ giúp khi tắm,mặc quần áo.

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

7. Suy yếu nặng: hoàn toàn phụ thuộc trong việc chăm sóc cá nhân v suy

giảm thể chất hoặc nhận thức nhưng họ có vẻ ổn định và khơng có nguy cơ cao tửvong trong vịng 6 tháng.

8. Suy yếu rất nặng: hoàn toàn phụ thuộc và đang vào giai đoạn cuối đời. Họ

không thể phục hồi ngay cả với 1 bệnh nhẹ.

9. Bệnh giai đoạn cuối: đang vào giai đoạn cuối đời. Nhóm này dành cho

những người có kỳ vọng sống < 6 tháng, có thể khơng có biểu hiện của suy yếu.Đánh giá suy yếu ở những người sa sút trí tuệ: mức độ suy yếu tương đươngvới mức độ sa sút trí tuệ:

- Sa sút trí tuệ nhẹ: tương đương với suy yếu mức độ nhẹ (CFS 5).

- Sa sút trí tuệ trung b nh tương đương với suy yếu mức độ trung bình (CFS6).

- Sa sút trí tuệ nặng tương đương với suy yếu mức độ nặng (CFS 7).

1.2.6.2. Kiểu hình của suy yếu (Fried's Frailty Phenotype – the CardiovascularHealth Study (CHS) index)39

Năm 2000, Fried's Frailty Phenotype hay thường được gọi là chỉ số CHS đãđược Fried và đồng nghiệp đề xuất gồm năm tiêu chí: sụt cân không chú ý, tìnhtrạng yếu cơ, kiệt sức (sức bền và năng lượng kém), sự chậm chạp, và mức hoạtđộng thể lực thấp40. Suy yếu xác định theo tiêu chí của Fried ngày càng nhận đượcsự đồng thuận cao của các nhà khoa học, thống nhất đây là một hội chứng lâm sàngbao gồm nhiều dấu hiệu và triệu chứng. Bên cạnh đó lý thuyết của tác giả đưa ra tạođiều kiện nghiên cứu, tìm hiểu cơ chế sự phát triển của hội chứng này.40

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

o Nữ: ≤ 17 kg khi BMI ≤ 23; ≤ 17,3 kg khi BMI (23,1-26); ≤ 18 kg khiBMI (26,1-29); ≤ 21 kg khi BMI > 29.

 Kiệt sức (Sức bền và năng lượng kém): tự báo cáo về tình trạng kiệt sức,xác định bằng hai câu hỏi trong thang điểm tự báo các trầm cảm CES-D(Center for Epidemiologic Studies Depression Scale).

 Chậm chạp: thời gian đi 15 feet (4,6 mét) (tuỳ theo giới và tuổi)

o Nam: ≥ 6 giây khi chiều cao ≤ 173 cm, ≥ 7 giây khi chiều cao > 173cm.

o Nữ: ≥ 6 giây khi chiều cao ≤ 159 cm, ≥ 7 giây khi chiều cao >159 cm.

Đây là tiêu chuẩn được trích dẫn nhiều nhất và đã được chứng minh là có thểtiên đoán tử vong và các biến cố bất lợi bởi những nghiên cứu đoàn hộ lớn trênNCT ở cộng đồng và bệnh nhân bệnh tim mạch.

1.2.6.3. Thang điểm suy yếu Edmonton (Edmonton Frail Scale - EFS)

Thang điểm suy yếu Edmonton được thiết lập dựa trên 9 lĩnh vực, bao gồm:suy giảm nhận thức được kiểm tra thông qua yêu cầu thực hiện bài kiểm tra vẽ đồnghồ, thời gian đứng lên và đi cho sự cân bằng và di động, ngồi ra cịn có các lĩnhvực khác như tâm trạng, độc lập về chức năng, các thuốc sử dụng, hỗ trợ về xã hội,dinh dưỡng, thái độ về sức khoẻ, vấn đề tiểu tiện, tình trạng tổng quát và chất lượngcuộc sống.41

Thang điểm này có ưu điểm là đánh giá suy yếu trên cả lĩnh vực hỗ trợ vềmặt xã hội, đây là một thang điểm có giá trị, đáng tin cậy và khả thi để sử dụngthường xuyên bởi không cần người chuyên mơn sâu về lão khoa cũng có thể đánhgiá được thang điểm này.

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

EFS là một phương pháp đo lường suy yếu có trọng điểm lâm sàng của cácchuyên gia lão khoa sau khi họ đánh giá toàn diện hơn. Thang điểm EFS cũng cógiá trị xây dựng tốt, độ tin cậy tốt và tính nhất qn có thể chấp nhận được. Một đặcđiểm độc đáo của EFS là một công cụ đánh giá suy yếu lâm sàng bao gồm các lĩnhvực hỗ trợ xã hội. Bên cạnh đó, EFS đã được xác nhận bởi những người khôngđược đào tạo lão khoa chính quy. Như vậy, EFS có tiềm năng là một phương phápthiết thực và có ý nghĩa lâm sàng trong đo lường suy yếu.41

1.2.6.4. Chỉ số suy yếu (FI) theo CSHA (The Canadian Study of Health and Aging)

Chỉ số suy yếu được phát triển như là một phần của nghiên cứu CSHA, mộtnghiên cứu đoàn hệ trong 5 năm (n = 10.263) được thiết kế để điều tra dịch tễ họcvà gánh nặng của sa sút trí tuệ ở NCT tại Canada (tuổi trung bình 82 tuổi). Chỉ sốsuy yếu được xem là một phương pháp đơn giản để xác định sự hiện diện của suyyếu.42

Hiện có rất nhiều các thang đo suy yếu trên thế giới. Nhưng chưa có thang đosuy yếu nào là hồn hảo. Mỗi thang đo đều có ưu nhược điểm riêng. Tuỳ mục đíchnghiên cứu cho quần thể cộng đồng hay nằm viện,sàng lọc hay xác định ,giúp chămsóc, theo dõi hay tiên lượng mà ta chọn thang đo suy yếu phù hợp

Sự phân bố thống kê của chỉ số suy yếu là phù hợp với mơ hình xác suấtthường được mơ tả trong xây dựng các hệ thống y học dự phòng. Đây là một mơhình tốn học chứng minh rằng chỉ số suy yếu ủng hộ hoàn toàn lý thuyết về giảmdự trữ cân bằng nội môi. Ý tưởng này là phù hợp với sự gia tăng tính dễ tổn thươngvà nguy cơ mất cân bằng nội môi, cần thiết để xây dựng các khái niệm về suy yếu.Mô h nh này cũng là cơng cụ lâm sàng hữu ích bởi v nó cho phép phân độ suy yếu,chứ khơng chỉ đơn thuần là có suy yếu hay khơng.43

1.2.6.5. Lựa chọn thang điểm trong nghiên cứu

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tôi chọn thang điểm CFS để chẩn đoán suyyếu ở các bệnh nhân cao tuổi mắc viêm phổi cộng đồng vì:

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

- Thang điểm CFS thông qua các câu hỏi đánh giá về hoạt động chức năng tại thờiđiểm trước nhập viện 2 tuần nên có thể đánh giá được mức độ suy yếu nền lúctình trạng ổn định của bệnh nhân.

- Các thang điểm khác như thang điểm Fried, thang điểm Edmonton không thựchiện khi bệnh nhân đang trong t nh trạng bệnh lý cấp tính như viêm phổi vì làmtăng tỷ lệ chẩn đoán suy yếu và làm tăng mức độ suy yếu nên thang điểm CFScó ưu thế hơn khi đánh giá suy yếu trước nhập viện 2 tuần.

1.2.7. Các yếu tố liên quan đến suy yếu

Tuổi, chủng tộc, các bệnh đi kèm, nếp sống và tình trạng thiếu dinh dưỡng,tình trạng đa bệnh lý, các bệnh mạn tính... đã được đề xuất như là yếu tố nguy cơđộc lập đến sự xuất hiện của suy yếu và tăng nguy cơ tử vong. Nhiều nghiên cứu đãchỉ ra sự độc lập và tác dụng hiệp đồng của các yếu tố này trong sự xuất hiện củasuy yếu.

1.2.7.1. Chủng tộc

Phân tích dữ liệu từ nghiên cứu the Cardiovascular Health Study (CHS) chỉra rằng tỷ lệ người Mỹ gốc Phi có suy yếu cao hơn gấp bốn lần so với các đối tượngda trắng, và chủng tộc người Mỹ gốc Phi là yếu tố nguy cơ độc lập của suy yếu. Cáctác giả đưa ra giả thuyết sự khác biệt chủng tộc nhằm chứng minh sự khác biệt đahình di truyền có ảnh hưởng đến biểu hiện của kiểu hình của suy yếu. Tuy nhiêncũng có khả năng tỷ lệ mắc hội chứng này trong số người Mỹ gốc Phi cao hơn dohạn chế trong tiếp cận chăm sóc sức khỏe, giáo dục chất lượng kém và sự lựa chọnviệc làm ít hơn.44

1.2.7.2. Tình trạng đa bệnh lý

Tình trạng đa bệnh lý là sự hiện diện đồng thời của hai bệnh trở lên trên cùngmột cá nhân, với chẩn đoán của từng bệnh theo tiêu chuẩn được công nhận rộng rãi.Quá tr nh lão hóa làm gia tăng t nh trạng đa bệnh lý, một phần vì tỷ lệ các bệnh mạntính gia tăng theo tuổi. Tại Hoa Kỳ có 35,3% đối tượng từ 65 đến 79 tuổi có tìnhtrạng đa bệnh lý. Dữ liệu từ Medicare cho thấy hai phần ba đối tượng từ 65 tuổi trởlên có từ hai bệnh mạn tính kết hợp, một phần ba trong số đó có từ bốn bệnh trở lên.

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

Đa bệnh lý làm gia tăng chi phí chăm sóc sức khỏe, tăng nguy cơ khuyết tật và tửvong. Mối liên quan mật thiết giữa suy yếu và tình trạng đa bệnh lý cũng đã đượcchứng minh trong nhiều nghiên cứu.44,45

1.2.7.3. Tình trạng kinh tế xã hội

Nếp sống, tình trạng sức khỏe và tình trạng kinh tế xã hội cũng đã được cơngnhận là đóng góp vào nguy cơ phát triển của suy yếu. Môi trường xã hội là một kháiniệm rộng bao gồm các mạng xã hội, sự hỗ trợ của xã hội, tham gia các hoạt độngxã hội, đặc điểm văn hóa xã hội. Tham gia các hoạt động xã hội và các yếu tố vănhóa cộng đồng có chức năng bảo vệ hoặc cân bằng các mức độ suy yếu của NCT ởcộng đồng. Tuy nhiên, mối quan hệ giữa suy yếu , sự hỗ trợ xã hội, và các mạng xãhội vẫn cịn đang tranh cãi.46

1.2.7.4. Tình trạng suy dinh dưỡng

Chế độ dinh dưỡng nghèo nàn cũng góp phần gia tăng sự xuất hiện suy yếu.Về mặt lý thuyết, dinh dưỡng là một yếu tố liên quan chặt chẽ đến suy yếu tất cả cáctiêu chí suy yếu ít nhiều bị ảnh hưởng bởi thói quen ăn uống kém, trong khi bảnthân suy yếu có thể có ảnh hưởng tiêu cực đến tình trạng dinh dưỡng. Thật vậy, cácdữ liệu nghiên cứu cho thấy mối liên quan giữa suy yếu và các thành phần cụ thểcủa chế độ dinh dưỡng, đó là lượng protein và lượng calories, cũng như lượng vichất dinh dưỡng cụ thể. Hơn nữa, các mơ hình chế độ dinh dưỡng lành mạnh, chẳnghạn như chế độ ăn uống vùng Địa Trung Hải, có liên quan đến việc phịng ngừa suyyếu.47

1.2.7.5. Tình trạng đa thuốc (Polypharmacy)

Định nghĩa đa thuốc thường được dùng trong các nghiên cứu về mối liên quangiữa suy yếu và tình trạng đa thuốc là đối tượng nghiên cứu sử dụng nhiều hơn nămloại thuốc, và được gọi là “hyperpolypharmacy” khi sử dụng nhiều hơn mười loạithuốc. Một số nghiên cứu gần đây đã tìm ra bằng chứng về sự liên quan chặt chẽgiữa đa thuốc và sự phổ biến suy yếu.48 Hơn nữa, một số nghiên cứu đoàn hệ theodõi ngắn hạn đã cho thấy rằng đa thuốc liên quan đến những hậu quả bất lợi trênngười cao tuổi suy yếu.49 Mối quan hệ giữa đa thuốc và suy yếu là rất phức tạp. Một

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

số nghiên cứu cho rằng đa thuốc có liên quan đến đặc tính của suy yếu, trong khinhững người khác lại cho rằng tuân thủ điều trị thuốc có thể liên quan đến tỷ lệ tửvong thấp hơn ở những người cao tuổi suy yếu.50

1.3. Tác động của suy yếu lên nguy cơ mắc viêm phổi ở người cao tuổi

1.3.1. Suy yếu hệ thống răng miệng (Oral frailty)

Suy yếu hệ thống răng miệng được định nghĩa là sự khó khăn trong việc thựchiện động tác nhai do nhiều nguyên nhân từ đó ảnh hưởng đến việc nuốt.

Các nguyên nhân gây suy yếu hệ thống răng miệng bao gồm:

 Giảm hoạt động của hệ răng miệng liên quan đến giảm chức năng nhómcơ nhai, giảm trương lực của lưỡi do tình trạng thiếu cơ, thối hố khớpthái dương hàm gây hạn chế vận động miệng, giảm hoạt động của tuyếnnước bọt theo tuổi gây khô miệng…

 Bệnh lý của hệ răng miệng do các bệnh lý như sâu răng, mất răng, viêmnha chu, viêm loét khoang miệng, khối u lành hoặc ác tính vùng khoangmiệng gây tình trạng đau làm giảm khả năng nhai nuốt.

Các nguyên nhân trên ảnh hưởng đến chức năng nhai của hệ thống răng miệnglàm cho thức ăn không được “nhai kỹ” ảnh hưởng đến quá trình nuốt và tăng nguycơ hít sặc gây viêm phổi hít ở người cao tuổi. Bên cạnh đó, suy yếu hệ thống răngmiệng làm cho quá tr nh dinh dưỡng kém hơn gây nên t nh trạng suy dinh dưỡng vàthiếu cơ ở người cao tuổi, từ đó thành vịng xoắn bệnh lý.

Mức độ vệ sinh răng miệng giảm ở người cao tuổi có suy yếu, điều này làmảnh hưởng đến sức khoẻ răng miệng. Số lượng và loại vi khuẩn tăng cao hơn ởngười chăm sóc răng miệng kém bao gồm các vi khuẩn gram âm và vi khuẩn kỵ khítrong quần thể vi khuẩn thường trú trong khoang miệng.51 Đây sẽ trở thành nguồn vikhuẩn “tiềm năng” gây ra các bệnh lý nhiễm trùng ở người cao tuổi có suy yếu nhưviêm phổi, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng hoặc nhiễm trùng huyết… Suy yếu hệthống răng miệng liên quan đến sự gia tăng nguy cơ bệnh tật và tử vong. Một vàinghiên cứu chỉ ra rằng việc chăm sóc răng miệng chủ động và đúng cách có thể làmgiảm các nguy cơ trên.

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

1.3.2. Nuốt khó (Dysphagia)

Nuốt khó là cảm giác chủ quan về sự khó khăn trong việc đưa thức ăn từkhoang miệng xuống dạ dày. Nuốt khó là vấn đề thường gặp ở người cao tuổi suyyếu với khoảng 55% người cao tuổi suy yếu than phiền về vấn đề nuốt.52 Các thanphiền bao gồm khó khăn trong việc nhai, kéo dài thời gian khi ăn, ho hoặc sặc khiăn và uống.

Nguyên nhân gây ra chứng nuốt khó có thể do thay đổi trong q trình lãohố như rối loạn nhu động thực quản, áp lực cơ vòng vùng hầu họng và cơ vòngthực quản giảm. Một số bệnh lý thần kinh ở người cao tuổi cùng ảnh hưởng đếnchức năng nuốt như rối loạn chức năng nhận thức hoặc rối loạn tri giác sau đột quỵ;các bệnh lý thoái hoá hệ thần kinh như Parkinson, nhược cơ, bệnh xơ cứng cột bênteo cơ ảnh hưởng đến các tế bào vận động. Ngoài ra các bệnh lý ung bướu trải dàitừ khoang miệng đến dạ dày cũng gây ra chứng nuốt khó.

Người cao tuổi suy yếu có suy giảm về khả năng nuốt tăng nguy cơ mắcviêm phổi và tăng cao tỷ lệ tử vong. Chứng nuốt khó hiện diện khoảng 53%-92%người cao tuổi có viêm phổi và thường ít được chú ý đến trong thực hành lâm sàng.Một nghiên cứu của Chojin và cộng sự năm 2017 tiến hành trên 153 bệnh nhân caotuổi nhập viện vì viêm phổi thì có 110 bệnh nhân ( chiếm 72% tổng số bệnh nhân)có bất thường về nuốt bằng thang điểm MASA.53

1.3.3. Dinh dưỡng

Ở người cao tuổi, các yếu tố thể chất, xã hội và tâm lý kết hợp với nhau và gópphần dẫn đến tình trạng suy dinh dưỡng nguyên phát.54 Theo thời gian, người caotuổi dần dần trở nên yếu hơn, suy giảm thị giác và nhận thức, các rối loạn về thăngbằng và tư thế ảnh hưởng đến khả năng di chuyển và giảm khả năng lấy thức ăn vàchuẩn bị thức ăn.

Các tình trạng suy giảm nhận thức như sa sút trí tuệ làm giảm rõ rệt lượngthức ăn người cao tuổi nhập vào. Theo nghiên cứu ở 349 người cao tuổi (gồm hainhóm có và khơng sa sút trí tuệ), có sự suy giảm đáng kể tình trạng dinh dưỡngcũng như chức năng ở nhóm bị sa sút trí tuệ mặc dù tỷ lệ bệnh đồng mắc ở hai

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

nhóm này là như nhau. Ở những bệnh nhân đang trong giai đoạn trầm cảm, chán ănlà triệu chứng thường gặp và điều đó thường dẫn đến tình trạng suy dinh dưỡng. Tỷlệ suy dinh dưỡng ở những bệnh nhân cao tuổi nội viện có thể lên tới 20-35%.55

Bệnh răng miệng cũng là một vấn đề thường gặp ở người cao tuổi: có sự liênquan trực tiếp giữa tình trạng răng miệng kém với việc ăn khó khăn các loại thứcăn. Điều này làm giảm sự lựa chọn thức ăn cũng như chất lượng thức ăn cho ngườicao tuổi. Ngoài ra, các thay đổi về cảm nhận mùi vị cũng ảnh hưởng đến chất lượngbữa ăn. Sự mất dần các bó vị giác đặc biệt ở vùng trước của lưỡi, nơi chủ yếu cảmnhận vị ngọt và mặn, dẫn đến người cao tuổi có xu hướng gia tăng cảm giác đắng vàchua. Ngồi ra, tình trạng giảm cảm nhận vị giác và gia tăng t nh trạng loạn vị giáccó thể khởi phát bởi thuốc hoặc tình trạng bệnh. Một số bệnh lý có ảnh hưởng đếnquá tr nh ăn bao gồm: các bệnh lý thần kinh (bệnh Parkinson, bệnh lý mạch máunão), COPD, suy tim sung huyết, suy thận mạn.

Tình trạng suy dinh dưỡng ở người cao tuổi gây ra những hậu quả về mặtlâm sàng như suy yếu, thiếu cơ, thiếu máu, suy giảm trí nhớ, hệ thống miễn dịchhoạt động khơng hiệu quả khiến dễ mắc các bệnh lý nhiễm trùng… từ đó làm tăngnguy cơ mắc bệnh và tử vong ở người cao tuổi.56

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

1.3.4. Suy yếu hệ miễn dịch

H nh 1.2 Cơ chế gia tăng nguy cơ nhiễm trùng ở người cao tuổi suy yếu

Nguồn: David G., 202228

Tuổi gia tăng

Dinh dưỡng kém(Protein và vi chất)

Giảm hiệu quả:

1. Tế bào diệt tự nhiên2. Tế bào T

</div>