nghiên cứu đặc điểm lâm sàng kết quả phẫu thuật điều trị sa hậu môn nhân tạo

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.03 MB, 81 trang )

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

<b>THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023</b>

<b>ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH------</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

<b>THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023</b>

<b>ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH------</b>

<b>DƯƠNG MINH NHỰT</b>

<b>NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, KẾT QUẢPHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ SA HẬU MÔN NHÂN TẠO</b>

<b>NGÀNH: NGOẠI KHOAMÃ SỐ: NT 62 72 07 50</b>

<b>HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:PGS. TS. BS. LÂM VIỆT TRUNGTS. BS. TRẦN PHÙNG DŨNG TIẾN</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<b>LỜI CAM ĐOAN</b>

Tôi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các số liệu, kếtquả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong bất kỳcơng trình nghiên cứu nào.

Tác giả luận văn

Dương Minh Nhựt

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

<small>1.3 CÁC BIẾN CHỨNG CỦA HẬU MÔN NHÂN TẠO ... 8</small>

<small>1.5 Lược qua các nghiên cứu trong và ngoài nước ... 30</small>

<b>CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 32</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

<small>2.1 Thiết kế nghiên cứu ... 32</small>

<small>2.2 Đối tƣợng nghiên cứu... 32</small>

<i>2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh ... 32</i>

<i>2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ ... 32</i>

<small>2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu ... 32</small>

<i>2.5.1 Biến số các đặc điểm chung ... 33</i>

<small>2.6 Quy trình nghiên cứu ... 37</small>

<i>3.2.6 Hậu mơn nhân tạo trong mổ chương trình hoặc mổ cấp cứu ... 43</i>

<i>3.2.7 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng ... 44</i>

<small>3.3 Kết quả phẫu thuật điều trị sa HMNT ... 46</small>

<i>3.3.1 Các phương pháp phẫu thuật ... 46</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

<i>4.2.3 Đoạn Đại Tràng Làm Hậu Môn Nhân Tạo ... 52</i>

<i>4.2.4 Nguyên Nhân Làm Hậu Môn Nhân Tạo ... 52</i>

<i>4.2.5 HMNT Trong Mổ Cấp Cứu Và Chương Trình ... 53</i>

<i>4.2.6 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng ... 54</i>

<i>4.3.2 Thời gian có trung tiện ... 56</i>

<i>4.3.3 Biến chứng sớm sau điều trị sa HMNT ... 56</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

<b>DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT</b>

Nurses Society

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

<b>DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT</b>

<small>Intestinal stoma Lỗ mở ruột ra da</small>

<small>Intestinal stoma prolapse Sa lỗ mở ruột ra daColostomy prolapse Sa hậu môn nhân tạoFixed stoma prolapse Sa cố định</small>

<small>Sliding stoma prolapse Sa trượtWound, Ostomy and Continence</small>

<small>Nurses Society</small>

<small>Hiệp hội Y tá Vết thương, lỗ mở ruột rada và tiêu không tự chủ</small>

<small>Button-pexy fixation Cố định bằng nútMesh strip technique Kỹ thuật dãy lưới</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

<b>DANH MỤC HÌNH</b>

Hình 1.1 Cơ chế sa hậu mơn nhân tạo ... 19

Hình 1.2 Cố định bằng nút ... 24

Hình 1.3 Phẫu thuật Delorme cải tiến ... 25

Hình 1.4 Sửa chữa bằng stapler ... 27

Hình 1.5. Đưa lưới qua 2 bên HMNT ... 28

Hình 1.6. Cột lưới và điều chỉnh lại đường kính HMNT ... 29

Hình 3.1. Sa HMNT dài kèm loét bề mặt niêm mạc quai ruột sa ... 45

Hình 3.2. Sa HMNT nghẹt ... 45

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

<b>DANH MỤC BẢNG</b>

ảng 3.1 Nguyên nhân làm HMNT ... 43

ảng 3.2 Số ngày nằm viện chia theo phương pháp phẫu thuật ... 47

ảng 3.3 Thời gian có trung tiện ... 47

ảng 3.4 Thời gian HMNT hoạt động ... 48

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

<b>DANH MỤC BIỂU ĐỒ</b>

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi ... 39

Biểu đồ 3.2 Phân bố giới tính... 40

Biểu đồ 3.3 Phân bố BMI ... 40

Biểu đồ 3.4 Bệnh nội khoa kết hợp ... 41

Biểu đồ 3.5 Kiểu HMNT ... 41

Biểu đồ 3.6 Đoạn đại tràng làm HMNT ... 42

Biểu đồ 3.7 Nguyên nhân làm HMNT ... 43

Biểu đồ 3.8 Tình huống làm HMNT ... 44

Biểu đồ 3.9 Triệu chứng lâm sàng ... 44

Biểu đồ 3.10 Cách phương pháp phẫu thuật ... 46

Biểu đồ 3.11 Thời gian nằm viện ... 47

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

<b>MỞ ĐẦU</b>

Hậu môn nhân tạo (HMNT) là một chỗ mở của đại tràng trên thànhbụng để đưa một phần hoặc toàn bộ phân và hơi ra ngoài mà không đi theođường hậu môn thông thường. Chỉ định làm HMNT rất đa dạng từ ung thư vàviêm ruột đến chấn thương và đi tiêu không tự chủ. Kỹ thuật làm HMNT làmột trong những kỹ thuật cơ bản của phẫu thuật viên ngoại tiêu hóa.

Chuyển hướng phân bằng cách làm hậu môn nhân tạo đã được đề xuất

. Từ đó phẫu thuật làm HMNT được chỉ định rộnghơn và nhiều kỹ thuật tốt hơn đã cứu sống nhiều bệnh nhân. Tại BV Chợ Rẫy

Ước tính có khoảng 120.000 trường hợp làm hậu mơn nhân tạo mỗi năm ởBắc Mỹ, với tỷ lệ ước tính là 450.000–800.00 người hiện mang hậu môn nhântạo<sup>3</sup>.

Mặc dù có những tiến bộ đáng kể trong kỹ thuật phẫu thuật và cáchchăm sóc HMNT, các biến chứng sau khi làm HMNT vẫn cực kỳ phổ biến.

Theo nghiên cứu của Nguyễn Phước Khánh năm 2013 trong tổng số 397trường hợp làm hậu môn nhân tạo tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2010-2012

thể được chia thành biến chứng sớm và muộn. Trong số các biến chứngmuộn, sa HMNT là một trong những biến chứng thường gặp nhất.

Sa HMNT được định nghĩa là sự trồi ra bất thường của toàn bộ thành ruột

thể là được xác định là các yếu tố bệnh nhân, kỹ thuật và vị trí làm hậu mơn.Sa HMNT thường là lành tính có thể tự thụt vào nhưng lại có ảnh hưởng đáng

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

kể về mặt tinh thần của bệnh nhân và gây khó khăn khi dán túi. Hơn nữa quairuột sa ra ngồi có thể bị nghẹt gây thiếu máu và hoại tử quai ruột sa, có thểảnh hưởng tới tính mạng bệnh nhân. Tuy có nhiều nghiên cứu về biến chứngcủa HMNT tại Việt Nam nhưng chỉ là nghiên cứu chung cho tất cả các loạibiến chứng, nhưng chưa có nghiên cứu tập trung vào biến chứng sa HMNT,do vậy tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, kếtquả phẫu thuật điều trị sa hậu môn nhân tạo” với:

- Câu hỏi nghiên cứu:

1. Đặc điểm lâm sàng những trường hợp sa hậu mơn nhân tạo là gì?2. Kết quả điều trị phẫu thuật của sa hậu môn nhân tạo như thế nào?- Mục tiêu nghiên cứu

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng những trường hợp sa hậu môn nhân tạo.

2. Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng sớm của các phương pháp phẫu thuậtđiều trị sa hậu môn nhân tạo.

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

<b>CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN</b>

<b>1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU ĐẠI TRỰC TRÀNG</b>

Đại tràng là phần tiếp theo của ống tiêu hoá đi từ cuối hồi tràng (vanauhin) đến chỗ nối đại tràng Sigma và trực tràng. Đại tràng như một khunghình chữ U lộn ngược quây lấy tiểu tràng nên thường gọi là khung đại tràng.Đại tràng được chia làm hai phần là đại tràng phải và đại tràng trái. Đại tràngphải bao gồm: Manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan và phần phải đạitràng ngang. Phần còn lại là đại tràng trái bao gồm: Phần trái đại tràng ngang,đại tràng góc lách, đại tràng xuống, đại tràng sigma và phần nối đại tràngsigma và trực tràng.

Đại tràng gồm có những đoạn cố định và di động xen kẽ nhau, trong đónhững đoạn hồn tồn di động: manh tràng, đại tràng ngang, đại tràng sigmađó là những nơi thường dùng làm HMNT

- Manh tràng có hình túi cùng, nằm phía dưới lỗ hồi manh tràng. Có mộtđáy trịn phía dưới, phía trên liên tiếp với đại tràng lên.

- Đại tràng lên: dài 8-15cm, từ manh tràng chạy dọc bên phải ổ phúc mạcđến mặt tạng của gan. Tại đây đại tràng cong sang trái tạo nên đại tràng gócgan.

- Đại tràng ngang: dài từ 35cm – 1m, từ góc gan dến phía dưới lách, congxuống dưới tạo nên đại tràng trái

- Đại tràng xuống: dài từ 25-30cm từ đại tràng góc lách chạy thẳng dọc bêntrái ổ phúc mạc xuống đến mào chậu, cong lõm sang phải đến bò trong cơ thắtlưng để nối với đại tràng sigma

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

- Đại tràng sigma: dài 40cm đi từ bờ trong cơ thắt lưng trái đến phía trướcđốt sống cùng 3, tạo nên một đường cong lõm xuống dưới hoặc lõm lên trên.

- Trực tràng: dài 12-15cm, nối tiếp với đại tràng sigma chạy dọc theo bờcong của xương cùng. Mặt trước 1/3 trên được phúc mạc che phủ, 2/3 dướinằm ngoài phúc mạc. Trên thiết đồ đứng dọc cong lượn 2 phần: phần trên lõm

<i><b><small>1.1.2 Cấu tạo thành đại tràng</small></b></i>

Thành ĐT có bốn lớp từ trong ra ngoài gồm: Niêm mạc, dưới niêm mạc, cơvà thanh mạc.

- Lớp niêm mạc là lớp biểu mô trụ đơn bao gồm các tế bào hình dài tiếtnhầy và các tế bào mâm khía, ở đây có tuyến Lieberkuhn.

- Lớp dưới niêm mạc: Gồm cơ niêm, nang bạch huyết, lưới mao mạch vàthần kinh.

- Lớp cơ: Gồm 2 lớp, cơ vòng ở trong, cơ dọc ở ngồi, lớp cơ dọc ơm kínlịng ĐT là một lớp cơ mỏng, nhưng tại 3 điểm quanh chu vi lòng ruột, các sợicơ dọc tập hợp với nhau tạo thành 3 dải cơ dọc. Các dải cơ dọc có chiều dàingắn hơn phần cịn lại của ruột, do đó thành ĐT có các túi phình. Các túi nàycùng với co bóp của cơ vịng tạo ra các chỗ phình trên suốt dọc ĐT. Các chỗphình này khơng phải là những cấu trúc giải phẫu cố định, có thể thấy cóchuyển động dọc theo chiều dài của ĐT.

- Lớp thanh mạc: Gồm lớp tế bào biểu mơ lát đơn, dưới thanh mạc có cácmao mạch và mơ mỡ. Có các bờm mỡ bám vào bề mặt ngoài của lớp thanhmạc.

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

* Đại tràng trái: Được tưới máu bởi động mạch mạc treo tràng dưới, xuấtphát từ động mạch chủ, ngang mức đốt sống thắt lưng 3 trên chỗ chia đôi cảuđộng mạch chủ bụng 5cm thông qua các nhánh:

Các tĩnh ĐT bắt nguồn từ lưới, mao mạch dưới niêm mạc ĐT đi kèm vớicác động mạch tương ứng và mang tên giống như động mạch, các tĩnh mạchcủa ĐT phải đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên, các tĩnh mạch của ĐT tráiđổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, cuối cùng đổ về gan qua tĩnh mạch cửa.

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

Hậu môn nhân tạo là một chỗ mở của đại tràng trên thành bụng để đưa mộtphần hoặc toàn bộ phân và hơi ra ngồi mà khơng đi theo đường hậu mônthông thường.

- 1710 Alexis Litre sau khi khám nghiệm tử thi của một em bé 6 ngày tuổichết do bị dị tật khơng có hậu môn, đã đề nghị mở đoạn ĐT căng chướngnhằm tháo phân.

- 1776 Pillore thực hiện phẫu thuật mở manh tràng ra da trên một bệnhnhân tắc ruột do ung thư vùng trực tràng gây hẹp.

- 1793 Duret đã mở ĐT ra da ở hố chậu trái trên một bệnh nhân 3 ngày tuổivới dị tật không có lỗ hậu mơn. NB này sống đến 45 tuổi. Duret còn đề cậpđến những vấn đề cơ bản đánh dấu lịch sử phát triển của phẫu thuật làmHMNT.

- Kỹ thuật: Đưa ĐT ra ngoài bằng đường trong phúc mạc. Khâu niêmmạc ĐT với da.

- Biến chứng: NB bị sa HMNT sau mổ 6 ngày.

- Dụng cụ: HMNT được lắp một vòng bằng da để hứng phân.

- 1796 Callisen nhận thấy những bệnh nhân được làm HMNT thườngtử vong do viêm phúc mạc. Ông thực hiện phẫu thuật làm HMNT qua đườngrạch ở hố thắt lưng bên trái nằm bờ ngồi cơ vng thắt lưng. Lợi điểm đườngmổ này là ở ngoài phúc mạc.

- 1879 Van Erkelens nhận xét làm hậu HMNT qua đường lưng khóthực hiện, thốt phân không tốt, dễ bị tụt. Với sự phát triển ra thuốc mê vàkháng sinh cho phép thực hiện dễ dàng và an toàn HMNT trong phúc mạc.

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

- 1888 Maydl là người đầu tiên làm HMNT có cựa.

- 1890 Frank Thomas Paul đã thực hiện HMNT một đầu tận trên bệnhnhân ung thư trực tràng, đầu dưới ĐT được đóng lại và thả trở vào ổ bụng.

- 1917 Lockhardt - Mummery đã trình bày những nguyên tắc căn bảnđể săn sóc HMNT và đề ra nguyên tắc tưới rửa ĐT.

- 1951 Patey thực hiện đường khâu niêm mạc - da để tránh viêm thanhmạc ruột khi tiếp xúc với khơng khí.

- 1958 Goligher và Meillere mô tả kỹ thuật đưa ruột ra bằng đườngdưới phúc mạc nhằm tránh tắc ruột và giảm thiểu nguy cơ tụt HMNT.

- 1975 Feutel khởi xướng việc lắp dụng cụ có từ tính.

- 1979 Schmitt đề nghị phân loại HMNT để kiểm soát được nhờ vào việc

<b><small>1.2.2.1 Sinh lý hậu môn nhân tạo đại tràng</small></b>

Chức năng của HMNT phụ thuộc vào đoạn đại tràng làm HMNT. Đại tràngnhận khoảng 1500-2500ml dịch từ ruột non mỗi ngày, nó hấp thu khoảng 90nước (1350ml) và bài tiết 100-150ml nước vào phân. Phần lớn sự hấp thudịch và điện giải xảy ra ở đại tràng phải. HMNT ở đại tràng sigma hay đạitràng trái ra phân đặc hơn HMNT ở đại tràng lên và đại tràng ngang. HMNTđại tràng ngang có thể dẫn đến rồi loạn nước và điện giải như HMNT ruộtnon. Tương tự như sự đa dạng của số lần đi tiêu, chức năng của HMNT củarất khác nhau. Do sự vận chuyển phân qua ruột từ 24-150h, HMNT ở xa cóthể hoạt động định kỳ đẩy phân ra ngồi, trong khi đó hơi ra liên tục. Tínhchất ra từng đợt của phân đi qua các HMNT ở xa có thể cho phép sử dụng cáckỹ thuật tưới rửa, có thể cho phép bệnh nhân điều chỉnh lượng phân đi qua

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

hoặc đơi khi tránh hồn tồn việc dán tú. Các hậu mơn nhân tạo gần với phânlỏng có xu hướng hoạt động liên tục hơn giống như các hậu mơn nhân tạo ở

<b>1.3 CÁC BIẾN CHỨNG CỦA HẬU MƠN NHÂN TẠO</b>

- Nguyên nhân thường do:

+ Thoát vị cạnh HMNT (nghẹt), thường do cân mở quá rộng+ Dính sau mổ

+ Do quai tới của HMNT bị gặp, xoắn do để quá dài.

+ Giữa quai tới của HMNT và thành bụng bên có một khe. Ruột hơn chuiqua khe này mắc kẹt ở đây có thể gây tắc.

+ Cân thành bụng xẻ quá hẹp hoặc bị ép do đũa thủy tinh trong nhữngHMNT kiểu quai.

- Chẩn đoán chủ yếu dựa vào triệu chứng tắc nghẽn, nhiều lúc chụp cảnquang ngược dòng có thể thấy được vị trí và ngun nhân gây tắc.

- Xử trí: thường là phải mổ cấp cứu lại. Xử trị tùy theo nguyên nhân gây tắcruột. Nếu do thoát vị cạnh HMNT thì phải giải phóng thốt vị, cắt bỏ ruộthoại tử nếu có, và sửa lại cân. Khi có quai ruột chui qua khe giữa quan tới vàthành bụng bên thì phải giải phóng quai ruột khỏi chỗ tắc và đóng lại khoảng

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

hở này. Nếu do chít hẹp lỗ cân cơ thành bụng có thể gây tê tại chỗ để rạch

Hoại tử hậu môn nhân tạo đã được báo cáo xảy ra ở tới 20% người mang

phẫu thuật cấp cứu, di động không đủ, cắt mạc treo quá nhiều dẫn đến thiếu

bệnh nhân béo phì có khả năng hoại tử hậu mơn nhân tạo gấp bảy lần so với

mơn nhân tạo kiểu quai vì mạch máu mạc treo cung cấp cho cả quai đến vàquai đi đều tốt do không phải cắt mạc treo. Luôn cần kiểm tra khả năng thiếumáu của hậu mơn nhân tạo trước khi rời phịng mổ, và nếu có nghi ngờ, cầnđánh giá lại hậu mơn nhân tạo ngay tại cuộc phẫu thuật ban đầu. Để hỗ trợđiều này, phần ruột dự định sử dụng làm hậu môn nhân tạo nên được chuẩn bịcàng sớm càng tốt trong q trình phẫu thuật để có thời gian tối đa cho việc

. Cần tránh cắt bỏ quá nhiều mỡ mạc nối và mạctreo. Mặc dù đã chú ý đến các chi tiết này trong cuộc mổ, hậu môn nhân tạocó thể thấy tím ngay sau phẫu thuật. Phải phân biệt xem sự tím này là do ứmáu tĩnh mạch, thường cải thiện khi ruột giảm phù nề sau phẫu thuật, hay dothiếu máu động mạch. Nếu có nghi ngờ về hoại tử hậu môn nhân tạo do cungcấp máu động mạch không đủ, thì cần xác định phạm vi bằng ống nội soimềm cho trẻ em, ống nội soi hậu môn hoặc ống thuỷ tinh trong suốt. Nếu hoạitử kéo dài xuống dưới mức cân thành bụng, thì cần phải phẫu thuật làm lạingay. Nếu hoại tử chỉ giới hạn trong ruột phía trên cân thành bụng, thì có thểxem xét theo dõi, mặc dù chiến lược điều trị này có thể dẫn đến các vấn đề lâudài như hẹp hoặc tắc hậu môn nhân tạo. Tuy nhiên, làm lại hậu môn nhân tạo

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

thường dễ dàng hơn nhiều sau một thời gian kể từ cuộc phẫu thuật ban đầu

Tình trạng tụt hậu mơn nhân tạo, được định nghĩa là hậu môn nhân tạo thấphơn > 0,5 cm dưới bề mặt da trong vòng 6 tuần kể từ lúc được phẫu thuật,thường xảy ra ở khoảng 14% trường hợp hậu môn nhân tạo mới trong giaiđoạn sau phẫu thuật sớm. Tụt thường đi kèm với các biến chứng đi kèm baogồm rị và kích ứng da quanh hậu môn nhân tạo, bung cầu nối da niêm và áp

tạo quá căng, thường là di động đại tràng không đủ, đặc biệt là trong trườnghợp hậu môn nhân tạo đại tràng sigma hoặc hậu môn nhân tạo đại tràng xuống

những nỗ lực sửa chữa tại chỗ sớm thường không hiệu quả; sau một thời gian,thường là từ 3 đến 6 tháng trở lên, mạc treo ruột tự kéo dãn ra giúp sửa chữatại chỗ dễ thành công. Những yếu tố nguy cơ khác bao gồm béo phì, tăng cânsau phẫu thuật, sự co rút mạc treo như có thể thấy ở bệnh Crohn, độ cao banđầu của hậu môn nhân tạo < 1 cm, suy dinh dưỡng hoặc suy giảm miễn dịch.Trong nhiều trường hợp, vấn đề này có thể được tránh bằng cách tuân thủ kỹthuật làm hậu môn nhân tạo, bao gồm việc di động đủ mạc treo và làm lỗ hậumôn nhân tạo có kích thước phù hợp. Trong trường hợp hậu môn nhân tạokiểu quai, nhiều bác sĩ phẫu thuật sử dụng cựa để giảm nguy cơ tụt. Mặc dù làkỹ thuật phổ biến, nhưng Zindel và đồng nghiệp đã báo cáo khơng có sự khácbiệt trong tỷ lệ tụt hậu môn nhân tạo giữa bệnh nhân được đặt cựa và bệnhnhân không được đặt cựa hậu môn nhân tạo, nhưng họ báo cáo rằng nguy cơ

. Tụthậu môn nhân tạo nhưng cầu nối da niêm vẫn nguyên vẹn, ban đầu có thểđược điều trị bằng hệ thống túi HMNT để làm phẳng da quanh hậu môn nhân

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

tạo để tăng diện tích tiếp xúc giữa túi và da. Các phụ kiện hậu môn nhân tạobổ sung bao gồm dây đeo và đai. Nếu rò rỉ và vấn đề vệ sinh vẫn tồn tại mặcdù các biện pháp này, hoặc nếu tụt kèm hẹp HMNT, thì cần xem xét phẫu

<b><small>1.3.1.4 Xuất huyết và máu tụ</small></b>

- Nguyên nhân: máu tụ có thể do tồn thượng bó mạch thượng vị dưới tronglúc xẻ cân cơ ngang bụng để đưa ruột ra ngoài. Trong trường hợp này hìnhthành khối máu tụ lớn gây chèn ép, gây thiếu máu nuôi HMNT. Mạch máumạc treo có thể bị tổn thương trong lúc bóc tách gây chảy máu vào khoangphúc mạc, có thể chạy máu do trầy xước niêm mục đại tràng, nhưng khơngđáng kể.

- Chẩn đốn: khi máu chảy từ các mũi khâu niêm mạc da. Khi máu chảy ởthành bụng, máu tụ có thể phát hiện bằng thăm khám da quanh HMNT. Siêuâm trong trường hợp này rất có giá trị giúp xác định vị trí, kích thước khốimáu tụ.

- Phịng ngừa: kiểm sốt cầm máu tốt đoạn ruột đưa ra ngoài, tránh gây tổnthương mạch máu thành bụng.

Là một nguyên nhân gây tắc ruột sớm sau mổ. Tỉ lệ của thoát vị cạnh

- Nguyên nhân: thường xảy ra khi lỗ cân cơ thành bụng được rạch quárộng, khâu đóng lại khơng kín. Ngồi ra cịn có các yếu tố thuận lợi khác nhưthành bụng bị lão hóa, tăng áp lực ổ bụng.

- Chẩn đoán: dễ dàng khi có một hay nhiều quai ruột non chui ra nằmquanh HMNT. Với những thoát vị nghẹt, thưởng khởi đầu với buồn nôn, nôn

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

liên quan với một khối ấn đau nằm cạnh HMNT. Ngoài ra cịn có các dấu hiệucủa tắc ruột như bạch cầu tăng, sốt, X - quang bụng đứng không sửa soạn cómực nước hơi.

- Điều trị: phải can thiệp cấp cứu, gồm giải phóng thốt vị, cắt bỏ ruột hoạitử nếu có, sửa lại lổ cân cơ thành bụng. Nếu HMNT cịn tốt, nên cách ly đểđảm bảo vơ khuẩn khi mổ lại vào bụng ở đường giữa. Giảm khẩu kính của lổcân cơ thành bụng có thể là khó khăn về mặt kỹ thuật. Những mũi khâu kín đểlàm hẹp đường rạch có thể ngăn ngừa thốt vị tái phát tạm thời, nhưng khôngngăn ngừa được tái phát về lâu dài. Nếu như khơng có nhiễm khuẩn ổ bụngthì có thể dùng mesh nhân tạo ơm quanh lổ cân cơ, có thể từ trong ổ bụng haynằm trước lá cân. Nếu như HMNT hoại tử hay có nhiễm khuẩn ở bụng, nêntránh dùng vật liệu nhân tạo, có thể dùng mesh sinh học nguồn gốc từ dangười chết hay từ heo. Mặc dù việc làm lại HMNT mới cùng với đóng lại lỗcần cơ thành bụng ban đầu là phương pháp dè dặt nhất và chắc chắn nhất, thìviệc mổ rộng rãi khi mổ lại trong thời kỳ hậu phẫu là việc không được khuyếncáo.

- Phòng ngừa: làm lỗ mở cân cơ thành bụng thích hợp, khơng được đểkhoảng hở quá rộng giữa thành bụng và đại tràng.

Là biến chứng nặng nề, xảy ra sớm sau mổ, tác nhân gây bệnh là phân.- Nguyên nhân: do có thể làm rơi vài phân vào ổ bụng trước khi đưa đầuruột ra làm HMNT, HMNT bị tụt, cũng có thể do các mũi khâu cố định đạitràng vào cân xuyên thủng đại tràng gây rò phân vào phúc mạc, hoại tửHMNT.

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

- Chẩn đoán: triệu chứng của viêm phúc mạc nằm trong bệnh cảnh nhiễmtrùng nhiễm độc. Đơi khi khó chẩn đoán do bệnh nhân liệt ruột sau mổ, suykiệt....

- Điều trị: phải mở bụng để rửa, dẫn lưu ổ bụng và giải quyết nguyên nhân.- Phòng ngừa: nên kẹp hoặc bấm đầu rt bằng kim bấm hoặc khâu kín đầuđại tràng trước khi đưa ra ngoài. Theo dõi hậu phẫu phát hiện, xử trí kịp thờicác biến chứng như hoại tử, tụt HMNT. Nếu cần giải áp sớm như trong tắcruột thì nên mở đại tràng qua sonde Pezzer.

- Chẩn đoán: chân đoán áp xe quanh HMNT khá dễ dàng. Có thể phát hiệndo triệu chứng đau quanh miệng HMNT khi sờ nắn kèm sốt và bạch cầu cao.Diễn tiến của ổ áp xe thường để lại di chứng dưới dạng mô sợi mà sau này cóthể gây hẹp HMNT.

- Điều trị: thơng thường những ổ áp xe quanh HMNT hết sau khi rạch dẫnlưu. Chú ý đường rạch phải nằm ngoài vùng đặt túi phân.

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

- Phòng ngừa: nên bấm bằng kim bấm hoặc khâu kín đầu đại tràng trướckhi kéo qua thành bụng. Mở và khâu ruột vào da phải ở giai đoạn sau cùng

- Chẩn đoán: tùy vị trị, phân trong lịng ruột có thể qua lỗ rò chảy vào ổbụng gây viêm phúc mạc, hoặc gây áp xe thành bụng chung quanh HMNThoặc tạo thành lỗ rị ruột da quanh HMNT.

- Điều trị: khi có tình trạng viêm phúc mạc cẩn mổ rửa bụng dẫn lưu cắt bỏđoạn ruột bị rò, làm lại HMNT mới. Rị HMNT nơng được điều trị như rị hậumơn kinh điển.

- Phòng ngừa: tránh các mũi khâu ruột với cân thành bụng, tránh các mũikhâu triệt mạch, siết chỉ quá cũng làm đứt thành ruột, hoại tử. Khâu đính ruộtvào da phải thận trọng những mũi khâu ngoài niêm mạc.

<b><small>1.3.1.9 Những biến chứng do lỗi kỹ thuật</small></b>

Những lỗi chỉ do kỹ thuật như lấy nhầm quai ruột và kỹ thuật không đúngrất hiếm. HMNT thường được thực hiện như một trong những bước cuối cùngcủa cuộc mổ dài, vì thể có một điểm là có khuynh hướng làm HMNT mộtcách vội vã hay để cho một phẫu thuật viên trẻ của kíp mơ thực hiện. Chú ýđến điểm này sẽ giúp giảm thiểu tỉ lệ biến chứng và tối ưu hóa chức năngHMNT.

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

Bởi vì một HMNT sẽ không hoạt động trong một vài ngày ngay sau phẫuthuật, một biến chứng do lỗi kỹ thuật có thể không thể thấy ngay lập tức.Đóng HMNT một cách vơ ý hay đưa nhầm đầu HMNT sẽ dẫn đến tắc ruộtsau mố. Thụt tháo bằng chất cản quang tan trong nước qua HMNT là phươngpháp an toàn và hiệu quả để xác định nếu có một lỗi kỹ thuật xảy ra và đảmbảo được chỉnh sửa. Khi có lỗi kỹ thuật thì chúng nên được thừa nhận và rútkinh nghiệm theo chiều hướng tích cực. Trì hỗn việc điều trị có thể dẫn đến

<i><b><small>1.3.2 Biến chứng muộn</small></b></i>

Cơng việc của một phẫu thuật viên là giảm thiểu nguy cơ thoát vị cạnhHMNT, nhận biết được thoát vị cạnh HMNT, can thiệp đúng thời điểm vớicách hiệu quả nhất. Thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo là một biến chứng haygặp nhất trong các biến chứng muộn của HMNT.

Nhiều yếu tố được cho rằng làm tăng tỉ lệ thốt vị cạnh hậu mơn nhân tạo:tuổi, béo phi, sử dụng steroid, HMNT đặt ngoài cơ thẳng bụng. Những báocáo gần đây còn cho thấy rằng HMNT đặt trong cơ thẳng bụng ngồi việcngăn ngừa thốt vị cạnh hậu mơn nhân tạo cịn giúp đặt túi phân dễ dàng hơn,

Phương pháp tốt nhất ngăn ngừa biển chứng này vẫn hướng đến là kỹ thuậtthích hợp trong phẫu tích mạch máu, không sang chấn, miệng nối không cănggiữa ruột và da. Lỗ mở HMNT trên da và cần nên đủ để đưa ruột ra dễ dàngmà không sang chấn, và duy trì lượng dịch truyền thích hợp và qua đườngtĩnh mạch. Thường thì lỗ mở trên cân có kích thước của hai hay ba ngón taycủa phẫu thuật viên. Ở những bệnh nhân mập hơn, cần một đường hầm lớnhơn mới đưa được đầu ruột to lớn hơn và nhiều mạc nối hơn qua một khoảng

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

dưới da dài hơn. Có nhiều nghiên cứu cho rằng thực hiện HMNT qua nội soiổ bụng tốt và an toàn hơn mở bụng. Những kỹ thuật nội soi ổ bụng làmHMNT không hiệu quả mấy trong việc ngăn ngừa thoát vị. Cố định cân và tạođường hầm ngồi phúc mạc cho HMNT có thể giảm nguy cơ thoát vị, nhữnglợi điểm đáng kể này chưa cho thấy khác biệt về mặt thống kê.

Mesh được sử dụng lúc làm hậu mơn nhân tạo nhằm phịng ngừa thốt vị

Vài kỹ thuật được mô tả gồm đặt mesh ngoài cân, trước phúc mạc, và dướicân.

- Điều trị:

Một thốt vị cạnh hậu mơn nhân tạo đơn giản khơng đòi hỏi phải sửa chữa.Mặt khác trong những bệnh nhân không triệu chứng, với khuyết cân lớn thìnguy cơ kẹt, nghẹt, và tắc ruột là thấp. Chỉ định cho việc sửa chữa gồm kẹtcấp hay từng đợt với nghẹt hay tắc ruột, đau dai dẳng, hay khó khăn trong sửdụng dụng cụ.

+ Sửa chữa tại chỗ: làm giảm hay cắt bỏ túi thoát vị cùng với sửa chữakhiếm khuyết cơ là một lựa chọn ở bệnh nhân hạn chế can thiệp bởi vì các mơ

. Sửa chữa tại chỗ có thể

+ Chuyển vị trí : phương án dùng cho hầu hết các biến chứng HMNT là cắtbỏ HMNT và làm lại ở vị trí mới với mỏ mới hoàn toàn, đây thường là lựachọn xâm lấn và gây nguy cơ nhất không phải lúc nào cũng thành cơng. Thật

bất cứ thốt vị nào thưởng yếu, và mơ có phẫu thuật trước độ có tỉ lệ suy yếucao hơn. ởi vậy, nếu bệnh nhân chịu đựng được mở bụng thì thủ thuật ưutiên hoặc là chuyển HMNT đến vị trí đổi điện hoặc là chuyển lên phía trên.

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

Trong trường hợp sau, điều cần thiết là có được khoảng cách thích hợp giữacác lỗ mở cân để bảo tồn mạch máu nuôi cơ thẳng bụng. Nếu không, đơn giảnchỉ là một thoát vị lớn hơn và phức tạp hơn được tạo ra. Chuyển một HMNTlà một cách tạo HMNT chọn lọc và nên được đánh giá thích hợp trước mổgồm ước lượng và đánh giá bởi bác sỹ tiêu hóa nếu có thể được. ChuyểnHMNT mà khơng mở bụng cũng được mô tả, tuy nhiên, những kỹ thuật nàythường giới hạn tầm nhìn và có thể bị hạn chế vì những dây dính trong ổ bụngvà khơng thể di động tốt được.

+ Sửa chữa với phẫu thuật nội soi bằng mesh nhân tạo được ưa thích sửdụng phổ biến trong thời gian gần đây và thay thế vải kỷ thuật mổ mở kinh

hội Y tá Vết thương, lỗ mở ruột ra da và tiêu không tự chủ (WOCN) định

. Một tác giả định nghĩa

Một tác giả khác giải thích rằng sa HMNT được chẩn đốn khi HMNT tăng

. Những

,chiều dài của đoạn ruột sa cần phải phẫu thuật là từ 6-7cm. Do đó, Arumugam

cần phải thay đổi cách sử dụng HMNT hoặc can thiệp phẫu thuật khi khối salớn hơn 6-7cm.

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

<i><b><small>1.4.2 Yếu tố thuận lợi</small></b></i>

- Yếu tố BN

Sa HMNT thường xảy ra hơn đối với HMNT được làm trong mổ cấp cứuvà cũng như lớn tuổi, béo phì, sự tăng áp lực trong ổ bụng, bệnh phổi tắcnghẽn mạn tính, cân thành bụng yếu và đoạn ruột dài được liệt kê là nguyên

thành bụng dày cũng như tăng áp lực ổ bụng và hệ cân cơ yếu. BN lớn tuổităng nguy cơ sa HMNT do dinh dưỡng kém và cơ thành bụng yếu

- Yếu tố kỹ thuật làm HMNT:

Lỗ HMNT quá rộng hoặc đoạn ruột ở HMNT dài, khoảng trống quá lớngiữa thành bụng và HMNT, vị trí HMNT ở ngồi cơ thẳng bụng, HMNT

một nghiên cứu tuyên bố rằng sa HMNT ít xảy ra ở trường hợp sử dụngđường ngoài phúc mạc (3 trên 40 ca, 7,5%) hơn những trường hợp sử dụng

. Về vấn đề vị trí HMNT, tỉ lệsa HMNT là 2,4% (1 trên 41 ca), 26,5% (13 trên 49 ca) và 0% (0 trên 5 ca)tương ứng trong trường hợp HMNT được làm qua cơ thẳng bụng, giữa cơthẳng và cơ chép bụng và cơ chéo bụng. Tỉ lệ thấp hơn đáng kể trong trườnghợp HMNT đặt qua cơ thẳng bụng hơn đặt giữa cơ thẳng bụng và cơ chéo,nhưng tỉ lệ không nhất thiết phải cao hơn trong các trường hợp HMNT được

Lỗ mở hồi tràng ra da vs HMNT đại tràng, có sự khơng đồng nhất giữa cácnghiên cứu khi so sánh xuất độ của sa HMNT ở BN có HMNT hồi tràng với

HMNT ở HMNT hồi tràng là 3% và 2% ở HMNT đại tràng. ngược lại,

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

đại tràng. Hơn nữa, Harris và cộng sự báo cáo tỉ lệ sa HMNT đại tràng cao

HMNT kiểu tận vs kiểu quai, sa HMNT thường xảy ra ở HMNT đại tràngngang kiểu quai hơn kiểu tận. Quai đi của HMNT thường bị sa. Nguyên nhânchưa rõ.

Cơ chế của sa HMNT được thể hiện trong hình 1.1. Sa HMNT được thúcđẩy bởi sự tăng áp lực vào khoảng giữa HMNT và thành bụng do sự xuất hiệncủa đoạn ruột di động hoặc dài. Đoạn ruột thừa sau đó bị đẩy lên từ từ dẫn

. Hơn nữa, một đoạn ruột di dộng có thể lộn ngược và sa một cách từtừ thông qua áp lực ổ bụng. Chuyển động ngược chiều nhu động có thể liênquan với sa của quai đi của HMNT kiểu quai.

<small>Hình 1.1 Cơ chế sa hậu môn nhân tạo“Nguồn: Maeda và cộng sự 2003”</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

Được chia thành 2 loại: sa cố định và sa trượt

- Sa cố định (fixed prolapse): do làm HMNT khơng tối ưu. Gây khó khănkhi dán túi, tăng nguy cơ chảy máu do chấn thương, viêm da quanh HMNT,ảnh hưởng tâm lý bệnh nhân do thẩm mỹ kém.

- Sa trượt (sliding stoma prolapse): Độ dài của phần ruột sa thay đổi theomức độ áp lực trong ổ bụng. Thường tự tụt vào. Có nguy cơ kẹt hoặc nghẹt

Theo tác giả Takahashi đề xuất phân độ sa HMNT theo mức độ nặng và

Gồm 4 độ

Độ I: không triệu chứng, khối sa đẩy vào được.

Độ II: tái phát sau khi đẩy khối sa vào; viêm da quanh HMNT; rò rỉ phândo khó dán túi HMNT; giới hạn hoạt động hằng ngày.

Độ III: triệu chứng mức độ nặng, cần phải can thiệp phẫu thuật. Khó chămsóc HMNT, đau nhiều, chấn thương HMNT do túi HMNT.

Độ IV: tình trạng sa HMNT nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân cần phảican thiệp phẫu thuật cấp cứu. gồm: sa kẹt, sa nghẹt, tắc HMNT.

<i><b><small>1.4.6 Triệu chứng</small></b></i>

Các biểu hiện của sa HMTN rất đa dạng từ khơng có triệu chứng đến kẹt vànghẹt. Thẩm mỹ là than phiền chính ở hầu hết các bệnh nhân, với khối sa xuấthiện như một khối phồng nổi rõ, không dễ dàng che giấu bằng quần áo.

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

<small>Hình 1.2: Sa hậu mơn nhân tạo đại tràng kiểu quai(Nguồn: Atlas of Intestinal Stomas - 2012</small><sup>48</sup><small>)</small>

Sa HMNT cũng gây ra những khó khăn liên quan đến việc dán túi. Phầnruột bị sa có thể đẩy hở túi dẫn đến rò rỉ dịch ruột gây kích ứng da quanhHMNT. Đầu của khối sa dễ bị chấn thương, hoại tử do tì đè và loét kèm theochảy máu. Một khối sa HMNT bị kẹt hiếm khi xảy ra. Bệnh nhân có biểu hiệnđau bụng và chức năng ruột bị tổn thương do đoạn ruột bị sa phù nề. Hơn nữa,có thể tiến triển đến bị nghẹt gây viêm phúc mạc và cuối cùng nhiễm trùng

Sinh lý bệnh của sa HMNT bao gồm quai ruột làm HMNT dài và di động,khoảng trống giữa HMNT và thành bụng, áp lực ổ bụng, như đã đề cập ở trên.Phẫu thuật điều trị nhằm giải quyết những yếu tố này. Có thể chia ra làm baphương pháp phẫu thuật:

- Phương pháp cố định đoạn ruột di dộng

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

- Phương pháp làm giảm độ dài ruột

- Phương pháp sửa lỗ HMNT để giảm khoảng trống giữa HMNT vàthành bụng

Phương pháp cố định đoạn ruột di động gồm cố định bằng nút (button-pexy

. Lựa chọngiữa 2 phương pháp này phụ thuộc vào vị trí phẫu thuật (cân hay da).

<b>Chọn lựa phương pháp phẫu thuật</b>

Trong khi nhiều phương pháp phẫu thuật đã được báo cáo, nhưng đa số cácphương pháp này được báo cáo ở dạng báo cáo ca hay loạt ca với cỡ mẫu giớihạn. Do đó, khơng có tiêu chí chắc chắn cho lựa chọng phương pháp điều trị

tiên miễn là có thể thực hiện được.

Sửa HMNT tại chỗ là một phẫu thuật ít xâm lấn và an tồn có thể áp dụng

lấn nhưng cần phải gây mê.

Các phương pháp xâm lấn như mở bụng sửa và/hoặc cắt đoạn ruột và làmlại HMNT ở một vị trí khác hiếm khi được thực hiện trong những năm gầnđây.

<b>Tình hình hiện nay của các phương pháp phẫu thuật</b>

- Phương pháp cố định ruột:

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

o Cố định bằng nút (button-pexy fixation)

Phương pháp này bao gồm đến việc cố định ruột vào thành bụng bằng cách

1.2). Đây là một phương pháp điều trị đơn giản có thể thực hiện trong phòng

tái phát là 16,7% (1 trường hợp trong 6 lần), việc cố định bằng nút treo khơngthể coi là phương pháp có tỷ lệ tái phát thấp, vì những ghi nhận của chúng tơi

đơi khi có cảm giác đau và xuất huyết tiêu hoá do sự nhu động của ruột. Hơnnữa, các biến chứng như bào mòn da và loét đã được quan sát. Phương phápnày có thể được áp dụng cho bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối như mộtphương pháp điều trị ngắn hạn.

Gỡ HMNT khỏi thành bụng, cắt bỏ đoạn ruột bị sa sau đó cố định HMNT

thực hiện qua phẫu thuật mở bụng hoặc tại chỗ. Nguyên nhân của tỷ lệ táiphát cao này vẫn chưa rõ ràng.

o Cố định bằng phẫu thuật nội soi

Phương pháp này liên quan đến việc cố định đoạn ruột bị sa vào thành bụng

thuật này cho 14 trường hợp, trong đó 1 trường hợp cần phẫu thuật lại do lồngruột sau ca phẫu thuật ban đầu. Họ báo cáo một trường hợp tái phát sa HMNT(1 trường hợp trong 14 trường hợp), tương ứng với tỷ lệ tái phát là 7%. Mườiba trong số 14 trường hợp được thực hiện ở bệnh nhân sa HMNT hồi tràng.Phẫu thuật nội soi có thể là phương pháp tốt hơn cho trường hợp sa HMNThồi tràng, khi phương pháp cắt đoạn ruột sa với stappler và các phương pháp

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

cắt đoạn ruột có thể có hạn chế trong việc sửa chữa sa HMNT hồi tràng<sup>57</sup>. Tuynhiên, phẫu thuật nội soi nên cần phải gây mê; do đó, phương pháp này khơngđược chỉ định cho bệnh nhân có thể trạng kém.

- Phương pháp làm giảm chiều dài ruộto Phẫu thuật Delorme cải tiến

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

Phẫu thuật Delorme đã được sử dụng cho sa trực tràng, là một phương phápgiảm độ dài ruột bằng cách cắt bỏ niêm mạc với khâu cuốn lại lớp cơ chotrường hợp sa HMNT. Có ít trường hợp báo cáo về phương pháp này với một

<small>Hình 1.4 Phẫu thuật Delorme cải tiến</small>

o Phẫu thuật Gant-Miwa cải tiến

Phẫu thuật Gant-Miwa ban đầu được phát triển như một phương pháp điều

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

bằng cách buộc nút sau khi khâu thành ruột<sup>54,55</sup>. Tỷ lệ tái phát không rõ ràngvì số lượng trường hợp ít. Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát sau khi điều trị sa trực

đó, có thể suy đốn tỷ lệ tái phát tương tự. Phẫu thuật này bị hạn chế về chiềudài đoạn ruột cần rút ngắn, giống như thủ thuật Delorme cải tiến; do đó, cũngkhơng phù hợp cho trường hợp sa HMNT dài.

- Các phương pháp cắt bỏ ruột kèm nối ruộto Thủ thuật Altemeier cải tiến

Đây là một phẫu thuật cải tiến được sử dụng cho sa trực tràng để cắt bỏruột bị sa và thực hiện nối ruột tận-tận bằng tay. Có ít thông tin về tái phát do

khi thực hiện khâu tay và xử lý các mạch máu trong mạc treo.o Sửa chữa bằng stapler

Phương pháp này liên quan đến việc cắt bỏ và nối đoạn ruột bị sa cùng lúc

sống. Phẫu thuật này có thể được sử dụng cho các trường hợp cần loại bỏ quaiđi trong một hậu môn nhân tạo kiểu quai tạm thời, sự liên tục của ruột có thểđược duy trì sau khi cắt bỏ đoạn ruột sa. Phương pháp này cũng có thể đượcsử dụng cho sa HMNT kiểu tận. Các điểm mạnh của thủ thuật này bao gồmkhơng có nguy cơ chảy máu, khác với thủ thuật Altemeier cải tiến, thời gian

là chi phí của máy ghim.

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

Hình 1.5 Sửa chữa bằng stapler

<small>“Nguồn: Maeda và cộng sự 200465”</small>

- Phương pháp cố định hậu môn nhân tạo vào thành bụng

Thủ thuật cố định vào cân là một thủ tục nhằm giảm khoảng cách giữa hậumôn nhân tạo và thành bụng bằng cách cố định hậu môn nhân tạo vào cân cơ,tương tự như phương pháp thông thường. Tuy tỷ lệ tái phát không thấp, đạt50,0% (2 trường hợp trong 4 trường hợp), số lượng ca nghiên cứu ít. Do đó,phương pháp này không được coi là đủ để điều trị sa hậu môn nhân tạo.

- Các phương pháp thu hẹp lỗ thốt của hậu mơn nhân tạoo Kỹ thuật “dải lưới” (mesh strip technique)

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

Thủ thuật này, một phẫu thuật điều trị ngoại khoa mới được báo cáo vàonăm 2020, thu hẹp lỗ thoát của hậu môn nhân tạo bằng cách đặt lướipolypropylene xung quanh hậu môn nhân tạo tại mức thành bụng dưới gây tê

trường hợp tái phát nào trong 10 trường hợp trải qua thủ thuật này trongkhoảng theo dõi trung vị là 25 tháng. Chống chỉ định cho thủ thuật này baogồm ASA II hoặc cao hơn, thoát vị thành bụng, nhiễm trùng xung quanh hậumôn nhân tạo và hậu môn nhân tạo sa quá 20 cm ảnh hưởng đến thủ thuậtnày.

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

<small>Hình 1.7. Cột lưới và điều chỉnh lại đường kính HMNT</small>

o Kỹ thuật khâu mũi túi

Thủ thuật này được thực hiện để thu hẹp miệng hậu môn nhân tạo thôngqua việc khâu mũi túi vào niêm mạc và lớp cơ bằng sợi polypropylene 2-0 ởđỉnh của hậu môn nhân tạo, sau khi đẩy hậu môn nhân tạo tụt vào trong thì cột

cần gây mê. Đây là cải tiến của thủ thuật Thiersch cho sa trực tràng. Nó đượcphát triển dựa trên lý thuyết chặn sự sa ruột, và thường được thực hiện cho

. Tanimura và đồng

thủ thuật này. Họ thực hiện nhiều thủ thuật trong một số trường hợp, và tổngtỷ lệ tái phát theo thời gian là 56,5% (13 trong số 23 lần). Ở một trường hợp,

.Kỹ thuật này có ưu điểm trong việc không cần gây mê.

</div>