nghiên cứu đối sánh đặc điểm mô bệnh học và chẩn đoán hình ảnh của u trung thất

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.95 MB, 146 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

---THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023VŨ THỊ HIẾU

NGHIÊN CỨU ĐỐI SÁNH ĐẶC ĐIỂMMÔ BỆNH HỌC VÀ CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH

CỦA U TRUNG THẤT

CHUN NGÀNH: GIẢI PHẪU BỆNHMÃ SỐ: CK 62 72 01 05

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN: TS. BS. ĐOÀN THỊ PHƯƠNG THẢO

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi, các kết quảnghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưatừng được công bố ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả luận văn

VŨ THỊ HIẾU

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU... 3

1.1. Giải phẫu và phân chia trung thất ... 3

1.2. Phân loại u trung thất ... 7

1.3. Đặc điểm lâm sàng u trung thất ... 12

1.4. Giải phẫu bệnh của u trung thất ... 13

1.5. Chẩn đốn hình ảnh trong u trung thất ... 55

1.6. Những nghiên cứu trước đây về u trung thất ... 60

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU... 69

2.1. Thiết kế nghiên cứu ... 69

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu: ... 69

2.3. Đối tượng nghiên cứu: ... 69

2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu ... 69

2.5. Định nghĩa các biến số trong nghiên cứu ... 70

2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu: ... 72

2.7. Quy trình nghiên cứu ... 73

2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu: ... 73

2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ... 74

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 76

3.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân u trung thất ... 76

3.2. Đặc điểm mô học u trung thất ... 81

3.3. Đặc điểm chẩn đốn hình ảnh u trung thất trên phim CLVT ... 89

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

3.4. Liên quan giữa đặc điểm mô bệnh học và chẩn đốn hình ảnh của u trung

thất ... 93

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ... 99

4.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân u trung thất ... 99

4.2. Đặc điểm mô học u trung thất ... 105

4.3. Đặc điểm chẩn đốn hình ảnh u trung thất trên CLVT ... 113

4.4. Liên quan giữa đặc điểm mơ bệnh học và chẩn đốn hình ảnh của u trungthất ... 116

HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ... 122

KẾT LUẬN ... 123

KIẾN NGHỊ ... 126TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆTTÊN VIẾT

TÊN ĐẦY ĐỦTIẾNG VIỆT

TÊN ĐẦY ĐỦTIẾNG ANH

CLVT Chụp cắt lớp vi tính Computed tomographyEMA Kháng nguyên màng biểu mô Epithelial membrane antigen

IQR Khoảng tứ phân vị The interquartile range

ITMIG Nhóm quan tâm về bệnh áctính tuyến ức quốc tế

International ThymicMalignancy Interest Group

MRI Chụp cộng hưởng từ Magnetic Resonance Imaging

NSGCT U tế bào mầm không tinh bào Non-seminomatous germ celltumours

PET scan Chụp cắt lớp tán xạ positron Positron EmissionTomography

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại các khoang trung thất theo ITMIG (2017) ... 5

Bảng 1.2 Triệu chứng lâm sàng của u trung thất ... 13

Bảng 1.3 Đặc điểm dịch tễ học và bệnh học lâm sàng của u tuyến ức ... 23

Bảng 1.4 Phân loại TNM và giai đoạn Masaoka-Koga tương ứng ... 24

Bảng 1.5 Tần suất, đặc điểm hình thái và xét nghiệm khác trong chẩn đoán tếbào mầm nguyên phát của trung thất ... 43

Bảng 1.6 Đặc điểm nhuộm hố mơ miễn dịch các loại u tế bào mầm của trungthất ... 44

Bảng 1.7 Đặc điểm một số nghiên cứu về u trung thất tại Việt Nam ... 61

Bảng 1.8 Đặc điểm một số nghiên cứu về u tế bào mầm của trung thất ... 66

Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi các bệnh nhân u trung thất ... 77

Bảng 3.2 Phân bố tuổi bệnh nhân theo phân nhóm giải phẫu bệnh ... 78

Bảng 3.3 Phân bố giới tính bệnh nhân theo phân nhóm giải phẫu bệnh ... 79

Bảng 3.4 Lý do vào viện của bệnh nhân u trung thất ... 80

Bảng 3.5 Thời gian biểu hiện triệu chứng đến lúc nhập viện ... 80

Bảng 3.6 Phân bố kết quả giải phẫu bệnh các khối u trung thất ... 81

Bảng 3.7 Đặc điểm giải phẫu bệnh các u của tuyến ức ... 82

Bảng 3.8 Đặc điểm giải phẫu bệnh nhóm u mô mềm của lồng ngực ... 85

Bảng 3.9 Đặc điểm giải phẫu bệnh u tế bào mầm ... 87

Bảng 3.10 Đặc điểm giải phẫu bệnh nhóm u dạng bạch huyết, huyết học củatrung thất ... 88

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

Bảng 3.11 Đặc điểm giải phẫu bệnh nhóm u di căn đến tuyến ức và hạch trungthất ... 89Bảng 3.12 Phân bố vị trí khối u trung thất trên phim CLVT ... 89Bảng 3.13 Phân bố kích thước khối u trung thất theo vị trí ... 90Bảng 3.14 Đặc điểm bờ, mật độ và tính chất bắt cản quang của khối u trung thấttrên phim CLVT ... 91Bảng 3.15 Ảnh hưởng của khối u đến cơ quan xung quanh trên phim CLVT .. 92Bảng 3.16 Sự phân bố của các loại u trung thất theo vị trí tổn thương ... 93Bảng 3.17 Giá trị của CLVT trong xác định xâm lấn của u trung thất ... 94Bảng 3.18 Sự tương quan giữa các dấu hiệu trên phim CLVT và tính chất áctính của khối u trung thất ... 95Bảng 3.19 So sánh đặc điểm CLVT của u tuyến ức và carcinôm tuyến ức ... 96Bảng 3.20 Đặc điểm CLVT của nhóm u thần kinh ... 97Bảng 3.21 Đặc điểm CLVT của nhóm u tế bào mầm ... 98

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

DANH MỤC CÁC HÌNH

TrangHình 1.1 Trung thất được phân chia thành 4 khoang theo giải phẫu ... 3Hình 1.2 Phân loại khoan trung thất theo ITMIG ... 6

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính bệnh nhân u trung thất ... 76

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo tuổi các bệnh nhân u trung thất... 77

Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ các nhóm u của tuyến ức ... 81

Biểu đồ 3.4 Phân bố tuổi của các bệnh nhân nhóm u của tuyến ức ... 83

Biểu đồ 3.5 Phân bố giới tính của các bệnh nhân nhóm u của tuyến ức ... 84

Biểu đồ 3.6 Phân bố tuổi của các bệnh nhân nhóm u mơ mềm của lồng ngực . 86Biểu đồ 3.7 Phân bố giới tính các bệnh nhân u mơ mềm của lồng ngực ... 87

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

MỞ ĐẦU

Trung thất là khoang trung tâm của lồng ngực, nằm giữa hai phổi, sauxương ức bao gồm trung thất trung thất trước, trung thất giữa, và trung thất sau.Trung thất chứa nhiều cấu trúc khác nhau, bao gồm các mạch máu lớn, tuyếnức, hạch bạch huyết và các mô khác nhau.

U trung thất có thể bắt nguồn từ các loại mơ hoặc cấu trúc khác nhau gồmcác nhóm chính như u tuyến ức, u nguồn gốc thần kinh, lymphoma, u tế bàomầm, u trung mô và u thứ phát.1,2 U trung thất có thể xuất hiện ở tất cả các lứatuổi, nhưng thường gặp hơn ở người trẻ và trung niên.3,4 Tỷ lệ mắc của u trungthất trong cộng đồng nói chung vào khoảng 1/100.000 người/năm.5 Các u trungthất thường gặp là u tuyến ức, u tế bào mầm, nang khí - phế quản, u thần kinhtrong trung thất, lymphoma, các u này chiếm khoảng trên 60%.1 U trung thấtthường khơng có biểu hiện lâm sàng, khi đã có hội chứng chèn ép - thâm nhiễmđiển hình thì bệnh đã ở giai đoạn muộn.6,7

Việc chẩn đoán u trung thất thường khó khăn do tổn thương đa dạng, phânloại phức tạp. Vì vậy, việc diễn giải kết quả giải phẫu bệnh của các bệnh phẩmtừ u trung thất đòi hỏi kinh nghiệm của nhà giải phẫu bệnh cũng như phối hợpvới các dữ liệu lâm sàng và hình ảnh học, từ đó giúp xác định phương án điềutrị và tiên lượng bệnh chính xác.

Các phương tiện chẩn đốn u trung thất hiện nay chủ yếu dựa vào các kỹthuật hình ảnh, gồm X-Quang ngực thẳng và chụp cắt lớp vi tính ngực trong đóchụp cắt lớp vi tính mang lại nhiều thông tin quan trọng nhất, bao gồm định vịkhối u, định hướng giai đoạn bệnh, nguy cơ tiến triển cũng như góp phần vàokế hoạch điều trị.8

Về đặc điểm mô bệnh học của u trung thất tại Việt Nam chưa được mô tảmột cách đầy đủ và hầu hết cỡ mẫu đều khá nhỏ. Các nghiên cứu chủ yếu đềcập đến vai trò của phẫu thuật nội soi lồng ngực hoặc đặc điểm mơ bệnh học utuyến ức, ít có nghiên cứu mơ tả đầy đủ đặc điểm mô bệnh học của u trung thất

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

cũng như đối sánh giữa đặc điểm mô bệnh học và chẩn đốn hình ảnh của utrung thất hay sự tương quan về tuổi, giới với những đặc điểm mô học, hố mơmiễn dịch, sinh học phân tử của u từng loại u của trung thất.9,10

Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch là một trong những trung tâm điều trị bệnhphổi lớn trong cả nước, trong đó tập trung nhiều trường hợp u trung thất. Chúngtôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học củau trung thất đồng thời đối sánh giữa đặc điểm mô bệnh học với đặc điểm chẩnđốn hình ảnh của u trung thất nhằm tăng cường độ chính xác của chẩn đoáncũng như thu thập dữ liệu về u trung thất. Kết quả nghiên cứu giúp định hướngchẩn đoán và điều trị trong thực hành lâm sàng, có thể góp phần cải thiện tiênlượng và dự báo đáp ứng điều trị.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh của bệnh nhân u trung thất.2. Mơ tả đặc điểm mô bệnh học của bệnh nhân u trung thất.

3. Xác định mối liên quan giữa các đặc điểm chẩn đốn hình ảnh với mơ bệnhhọc theo từng nhóm u trung thất.

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1. GIẢI PHẪU VÀ PHÂN CHIA TRUNG THẤT

Về giải phẫu học, trung thất là khoang được giới hạn bởi nền cổ ở phíatrên, cơ hồnh ở phía dưới, xương ức ở phía trước, cột sống ở phía sau và láthành màng phổi hai bên.

Trung thất được phân chia thành 4 khoang theo giải phẫu 11,12 (Hình 1.1):− Trung thất trên thuộc phần trên mặt phẳng đi ngang qua khe gian đốtsống ngực T4 - 5 ở phía sau và góc giữa cán – thân xương ức ở phíatrước

− Trung thất trước nằm phía dưới mặt phẳng kể trên, giữa phía trướcmàng ngồi tim và mặt sau xương ức

− Trung thất giữa chứa màng ngoài tim và tim

− Trung thất sau nằm dưới mặt phẳng kể trên, sau màng ngoài tim vàtrước thân các đốt sống ngực

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

Việc phân chia trung thất thành các khoang cụ thể giúp tập trung chẩnđoán phân biệt các u trung thất trên chẩn đốn hình ảnh, hỗ trợ sinh thiết vàphẫu thuật đồng thời giúp hội chẩn đa chuyên khoa thuận lợi hơn. Có nhiềuphân loại khoang trung thất trong thực hành lâm sàng. Tuy nhiên, phân loạikhoang trung thất theo ITMIG (International Thymic Malignancy InterestGroup - Nhóm quan tâm về bệnh ác tính tuyến ức quốc tế) được đồng thuậnrộng rãi. Theo đó, trung thất được phân chia thành khoang trước mạch máu(trung thất trước), khoang nội tạng (trung thất giữa) và khoang cạnh cột sống(trung thất sau) dựa trên ranh giới được phân định bởi các cấu trúc giải phẫu cụthể. Định nghĩa mới này đóng vai trị quan trọng trong việc xác định và mô tảđặc điểm của các bất thường trung thất.13

Những ưu điểm chính của mơ hình phân chia ba khoang trung thất baogồm ranh giới cụ thể giữa các khoang được thiết lập dọc theo các mặt phẳnggiải phẫu thực sự; sự phân chia ít phức tạp hơn so với mơ hình bốn khoang;giúp phân biệt tối ưu các thể bệnh; Do sự tương đồng với mơ hình ba khoanggiữa giải phẫu, lâm sàng và hình ảnh học nên mơ hình ba khoang trung thất đãđược đồng thuận và sử dụng phổ biến. Hạn chế của mơ hình ba khoang là việctrộn các khoang trên và khoang trước có thể dẫn đến không phân tách đầy đủcác tổn thương xảy ra ở mỗi vị trí này. Tuy nhiên, đây không phải là vấn đềquan trọng trong thực hành lâm sàng vì các tổn thương thường gặp ở trung thấttrên, đặc biệt là bướu giáp, có thể dễ dàng xác định trên phim cắt lớp vi tính(CLVT).13

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

Bảng 1.1 Phân loại các khoang trung thất theo ITMIG (2017)

Trước mạch máu(prevascular)(trung thất trước)

- Trên: đầu vào ngực- Dưới: cơ hoành- Trước: xương ức- Bên: màng phổi trungthất thành

- Sau: cạnh phía trước củamàng ngồi tim khi nóquấn quanh tim theo kiểuđường cong

- Tuyến ức- Mỡ

- Hạch bạch huyết

- Tĩnh mạch cánh tay đầu trái

Nội tạng(visceral)

- Sau: đường thẳng đứngnối một điểm trên mỗithân đốt sống ngực cáchbờ trước 1 cm.

- Khơng mạch máu: khíquản, carina, thực quản, hạchbạch huyết.

- Mạch máu: tim, động mạchchủ ngực lên, cung độngmạch chủ, động mạch chủngực xuống, tĩnh mạch chủtrên, động mạch phổi trongmàng ngoài tim, ống ngực.

Cạnh cột sống(paravertebral)(trung thất sau)

- Trên: đầu vào ngực.- Dưới: cơ hoành.

- Trước: ranh giới phía saucủa khoang nội tạng.- Sau bên: đường thẳngđứng so với bờ sau củathành ngực ở bờ bên củamỏm ngang của cột sốngngực.

- Cột sống ngực.

- Mô mềm cạnh cột sống.

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

Theo tiêu chuẩn này, các động mạch và tĩnh mạch phổi ngoài tim đượccoi là cấu trúc phổi và khơng nằm ở vị trí trung thất; Do đó, chúng khơng đượcxếp là thành phần của khoang nội tạng.

Đường ranh giới khoang tạng – cạnh sống được xác định là một đườngthẳng đứng nối một điểm trên các thân đốt sống ngực ở phía sau 1 cm so vớimép trước của cột sống. Đường thẳng đứng này được chọn làm ranh giới phíasau của khoang nội tạng và ranh giới phía trước của khoang cạnh cột sống vìhầu hết các bất thường ở khoang sau là các u thần kinh phát sinh từ cácnơron/hạch rễ lưng tiếp giáp với lỗ liên đốt sống.

(a): Hình ảnh CLVT được định dạng dọc, (b): hình ảnh CLVT ở mứccung động mạch chủ, (c): hình ảnh CLVT ở mức động mạch phổi trái và

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

(d): hình ảnh CLVT ở mức tâm nhĩ trái. Khoang trước mạch máu: màutím, khoang nội tạng: màu xanh dương, khoang cạnh cột sống: màu vàng,đường ranh giới giữa khoang nội tạng - cạnh cột sống: màu xanh lá cây.13

1.2. PHÂN LOẠI U TRUNG THẤT

Có nhiều cách phân chia u trung thất (UTT) theo các tác giả khác nhaudựa vào vị trí giải phẫu, tính chất bệnh lý lành tính hay ác tính, đặc điểm giảiphẫu bệnh (GPB) và chỉ định phẫu thuật.

1.2.1. Phân loại u trung thất theo vị trí và mối tương quan với giảiphẫu bệnh lý

Mỗi loại UTT khác nhau thường có một vị trí hay gặp, một loại u có thểnằm lan sang tầng hay ngăn trung thất kế cận. Khi nhận định hay đánh giá mộtUTT cần xác định vị trí chính xác của u vì mỗi vị trí có những đặc điểm tổnthương khác nhau, có thể giúp cho việc chẩn đoán và điều trị bệnh.

Theo cách phân chia trung thất thành 3 ngăn được nhiều tác giả sử dụngthì các UTT thường gặp tương ứng với từng ngăn trung thất được phân chianhư sau.14

− Trung thất trước:

• Khoang trước mạch máu: bệnh bạch huyết; tuyến giáp nằm sauxương ức, tổn thương của tuyến ức ( u tuyến ức, ung thư biểu mô,quá sản, kén tuyến ức, u mỡ tuyến ức), các u có nguồn gốc từ tếbào mầm

• Khoang trước màng tim: u mỡ thượng tâm mạc, u cơ hoành, kénmàng phổi, màng tim, hạch q sản

• Những tổn thương ít gặp: dị tật về hệ bạch huyết và u máu

− Trung thất giữa: Bệnh bạch huyết, phình quai động mạch chủ, nhữngkén có nguồn gốc phơi thai ( kén phế quản, kén thực quản, kén thầnkinh ruột), kén màng tim và những tổn thương của khí quản.

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

− Trung thất sau: Tổn thương thực quản, thốt vị hồnh, u thần kinh,áp xe cạnh sống, u máu, thoát vị màng não tủy.

Trong các UTT thường gặp thì có khoảng 60% u nằm ở trung thất trước,15% ở trung thất giữa, 25% ở trung thất sau. Tần suất các loại UTT thường gặpcó thể khác nhau giữa các nghiên cứu.

1.2.2. Phân loại mô học giải phẫu bệnh u trung thất theo Tổ chức Y tếThế giới (WHO) 202115

* NHÓM 1: NHĨM U MƠ MỀM CỦA LỒNG NGỰC(MESENCHYMAL TUMOURS OF THE THORAX)

1.1. U mỡ của lồng ngực (lipoma of the thorax)1.2. U mỡ tuyến ức (thymolipoma)

1.3. Sarcôm mỡ của lồng ngực (liposarcoma of the thorax)

1.4. U sợi xơ cứng – u xơ dạng gân của lồng ngực (desmoid fibromatosisof the thorax)

1.5. U sợi đơn độc của lồng ngực (solitary fibrous tumour of the thorax)1.6. U nguyên bào sợi cơ viêm của lồng ngực (inflammatorymyofibroblastic tumour of the thorax)

1.7. Sarcôm sợi nhầy (myxofibrosarcoma)

1.8. U máu của lồng ngực (haemangioma of the thorax)

1.9. U mạch bạch huyết của lồng ngực (lymphangioma of the thorax)1.10. U nội mô mạch máu dạng biểu mô của lồng ngực (epithelioidhaemangioendothelioma of the thorax)

1.11. Sarcôm mạch máu của lồng ngực (angiosarcoma of the thorax)1.12. Sarcôm cơ vân của lồng ngực (rhabdomyosarcoma of the thorax)1.13. U tế bào cận hạch thần kinh của lồng ngực (paraganglioma of thethorax)

1.14. U tế bào hạt của lồng ngực (granular cell tumour of the thorax)1.15. U Schwannoma của lồng ngực (Schwannoma of the thorax)

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

1.16. U vỏ bao thần kinh ngoại vi ác tính của lồng ngực (malignantperipheral nerve sheath tumour of the thorax)

1.17. U nguyên bào thần kinh ngoại vi của lồng ngực (peripheralneuroblastic tumours of the thorax)

1.18. Sarcôm hoạt dịch (synovial sarcoma)

1.19. Sarcơm tế bào trịn nhỏ khơng biệt hố của lồng ngực(undifferentiated small round cell sarcomas of the thorax)

* NHÓM 2: NHÓM U CỦA TUYẾN ỨC (TUMOURS OF THETHYMUS)

2.1. Các u biểu mô (epithelial tumours).2.1.1. U tuyến ức (thymoma).

2.1.1.1. U tuyến ức loại A (type A thymoma) bao gồm không điển hình(including atypical subtype)

2.1.1.2. U tuyến ức loại AB (type AB thymoma)2.1.1.3. U tuyến ức loại B1 (type B1 thymoma)2.1.1.4. U tuyến ức loại B2 (type B2 thymoma)2.1.1.5. U tuyến ức loại B3 (type B3 thymoma)

2.1.1.6. U tuyến ức vi nốt với mô đệm dạng lymphô (micronodularthymoma with lymphoid stroma)

2.1.1.7. U tuyến ức chuyển sản (metaplastic thymoma)

2.1.1.8. U tuyến sợi mỡ của tuyến ức (lipofibroadenoma of the thymus)2.1.2. Carcinôm tuyến ức (thymic carcinoma).

2.1.2.1. Carcinôm tế bào gai của tuyến ức (squamous cell carcinoma ofthe thymus).

2.1.2.2. Carcinôm dạng đáy của tuyến ức (basaloid carcinoma of thethymus)

2.1.2.3. Carcinôm biểu mô lymphô của tuyến ức (lymphoepithelialcarcinoma of the thymus)

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

2.1.2.4. Carcinôm NUT của lồng ngực (NUT carcinoma of the thorax)2.1.2.5. Carcinôm tế bào sáng của tuyến ức (clear cell carcinoma of thethymus)

2.1.2.6. Carcinôm tuyến nhú độ mô học thấp của tuyến ức (low-gradepapillary adenocarcinoma of the thymus)

2.1.2.7. Carcinơm nhầy bì của tuyến ức (mucoepidermoid carcinoma ofthe thymus)

2.1.2.8. Carcinôm tuyến ức với các đặc điểm giống carcinôm bọc dạngtuyến (thymic carcinoma with adenoid cystic carcinoma-like features)

2.1.2.9. Carcinôm tuyến kiểu ruột của tuyến ức (enteric-typeadenocarcinoma of the thymus)

2.1.2.10. Carcinôm tuyến không phân định khác của tuyến ức(adenocarcinoma NOS of the thymus)

2.1.2.11. Carcinôm gai tuyến của tuyến ức (adenosquamous carcinoma ofthe thymus)

2.1.2.12. Carcinôm dạng sarcôm của tuyến ức (sarcomatoid carcinoma ofthe thymus)

2.1.2.13. Carcinôm không biệt hoá của tuyến ức (undifferentiatedcarcinoma of the thymus)

2.1.2.14. Carcinôm tuyến ức không phân định khác (thymic carcinomaNOS)

2.2. Các tân sinh thần kinh nội tiết tuyến ức (thymic neuroendocrineneoplasms)

2.2.1. U thần kinh nội tiết (neuroendocrine tumours): U carcinoid / u thầnkinh nội tiết (carcinoid/neuroendocrine tumour)

2.2.2. Các carcinôm thần kinh nội tiết (neuroendocrine carcinomas).2.2.2.1. Carcinôm tế bào nhỏ của tuyến ức (small cell carcinoma of thethymus)

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

2.2.2.2. Carcinôm thần kinh nội tiết tế bào lớn của tuyến ức (large cellneuroendocrine carcinoma of the thymus)

* NHÓM 3: NHÓM U TẾ BÀO MẦM CỦA TRUNG THẤT (GERMCELL TUMOURS OF THE MEDIASTINUM)

3.1. U tinh bào của trung thất (seminoma of the mediastinum)

3.2. Carcinôm phôi của trung thất (embryonal carcinoma of themediastinum)

3.3. U túi nỗn hồng của trung thất (yolk sac tumour of the mediastinum)3.4. Carcinôm đệm nuôi của trung thất (choriocarcinoma of themediastinum)

3.5. U quái của trung thất (teratoma of the mediastinum)

3.6. U tế bào mầm hỗn hợp của trung thất (mixed germ cell tumours ofthe mediastinum)

3.7. U tế bào mầm trung thất với ác tính đặc kiểu cơ thể (mediastinal germcell tumours with somatic-type solid malignancy)

3.8. U tế bào mầm trung thất liên quan với ác tính huyết học (mediastinalgerm cell tumours with associated haematological malignancy)

* NHÓM 4: NHÓM U DẠNG BẠCH HUYẾT, HUYẾT HỌC CỦATRUNG THẤT (HAEMATOLYMPHOID TUMOURS OF THEMEDIASTINUM)

- Lymphôm tế bào B lớn nguyên phát trung thất (primary mediastinallarge B-cell lymphoma)

- Lymphôm MALT của trung thất - Lymphôm vùng rìa ngồi hạch củamơ bạch huyết liên quan đến niêm mạc (MALT lymphoma of the mediastinum- extranodal marginal zone lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue)

- Lymphôm nguyên bào lymphô T của trung thất (Mediastinal lymphoblastic leukaemia/ lymphoma)

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

T-- Lymphôm Hodgkin cổ điển của trung thất (classic Hodgkin lymphomaof the mediastinum)

- Lymphôm vùng xám trung thất (mediastinal grey zone lymphoma)- Sarcôm tế bào nhánh trong nang của trung thất (follicular dendritic cellsarcoma of the mediastinum)

- Sarcôm tuỷ của trung thất (myeloid sarcoma of the mediastinum)

* NHÓM 5: NHÓM U LẠC CHỖ NGUỒN GỐC TUYẾN GIÁP VÀTUYẾN CẬN GIÁP (ECTOPIC TUMOURS OF THYROID ANDPARATHYROID ORIGIN).

- U tuyến giáp lạc chỗ (ectopic thyroid tumours)

- U tuyến cận giáp lạc chỗ (ectopic parathyroid tumours)

* NHÓM 6: DI CĂN ĐẾN TUYẾN ỨC VÀ HẠCH TRUNG THẤT(METASTASIS TO THE THYMUS AND MEDIASTINAL LYMPHNODES).

1.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG U TRUNG THẤT

UTT giai đoạn sớm phần lớn khơng có triệu chứng lâm sàng do kích thướckhối u cịn nhỏ. Dấu hiệu bệnh phụ thuộc vào thời gian xuất hiện bệnh, kíchthước, bản chất u và vị trí u gây nên hiện tượng chèn ép các thành phần giảiphẫu trong trung thất. Theo nghiên cứu của tác giả Ngô Quốc Hưng16 nghiêncứu 143 trường hợp UTT tại bệnh viện Bình Dân ghi nhận 1/3 các trường hợpphát hiện tình cờ, 2/3 có triệu chứng; kết quả mơ bệnh học ở nhóm khơng triệuchứng tỉ lệ lành tính 95%, ác tính 5%. Trong khi đó trong nhóm có triệu chứngtỉ lệ lành tính 53%, ác tính 47%.

Bệnh nhân thường có các triệu chứng lâm sàng biểu hiện bằng các triệuchứng bao gồm: hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên, triệu chứng chèn ép vàxâm lấn của u như chèn ép hô hấp, liệt thần kinh quặt ngược trái, liệt cơ hoành,hội chứng Claude – Bernard – Horner (sụp mi, hẹp khe mắt, co đồng tử, nóngbừng 1/2 mặt) do chèn ép thần kinh giao cảm. Một số u tiết ra những hormon

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

và kháng thể có thể gây ra những triệu chứng toàn thân như hội chứng Cushingdo u thần kinh nội tiết; triệu chứng bệnh tuyến giáp do tuyến giáp lạc chỗ trongtrung thất.

− Định nghĩa: u mỡ (lipoma) là một u lành tính của mơ mỡ trưởngthành.15

− Tiêu chuẩn chẩn đoán cần thiết và mong muốn15:

• Cần thiết: các tế bào mỡ đồng nhất trưởng thành khơng có tếbào học khơng điển hình.

• Mong muốn: khơng có khuếch đại MDM2 trong các u lớnvà/hoặc các trường hợp tế bào học không điển hình.

1.4.1.2. U mỡ tuyến ức

− Định nghĩa: u mỡ tuyến ức là một u có vỏ bao, gồm mô mỡ trưởngthành xen kẽ với mô tuyến ức không tân sinh.15

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

− Tiêu chuẩn chẩn đốn cần thiết và mong muốn15:

• Cần thiết: u có vỏ bao, gồm mơ mỡ trưởng thành và mơ tuyếnức, thường là teo.

• Mong muốn: mơ mỡ trưởng thành với các sợi hoặc các vùnglớn của mô tuyến ức hầu như bị teo, nhưng có thể chứa các nangbạch huyết và tiểu thể Hassall. Thiếu tế bào không điển hình vàhoạt động phân bào. Hiếm khi chứa u tuyến ức hoặc u carcinoid.Hóa mơ miễn dịch thường khơng cần thiết.

1.4.1.3. Sarcôm mỡ của lồng ngực (liposarcoma of the thorax)

− Định nghĩa: sarcơm mỡ là một nhóm các u trung mơ khơng đồng nhấtvới sự biệt hóa tế bào mỡ và hành vi sinh học khác nhau, từ xâm lấncục bộ đến di căn. 15

− Tiêu chuẩn chẩn đốn cần thiết và mong muốn15:

o Sarcơm mỡ biệt hố tốt (well-differentiated liposarcoma)

• Cần thiết: sự thay đổi về kích thước tế bào mỡ liên quan đến sựkhơng điển hình của nhân trong tế bào mơ đệm và/hoặc tế bàomỡ. Nền xơ cứng dạng sợi (phân nhóm xơ cứng). Nền viêmmãn tính (phân nhóm viêm). Nguyên bào mỡ khơng địi hỏicho chẩn đốn

• Mong muốn: MDM2 và/hoặc CDK4 biểu hiện nhân hoặc bằngchứng về khuếch đại gen MDM2 và/hoặc CDK4.

o Sarcôm mỡ hồi biệt hố (dedifferentiated liposarcoma)

• Cần thiết: chuyển đột ngột sang sarcôm độ mô học cao. Loạitrừ di căn từ các vị trí (mơ mềm) khác.

• Mong muốn: MDM2 và/hay CDK4 biểu hiện nhân hay bằngchứng về khuếch đại gen MDM2 và/hay CDK4.

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

o Sarcơm mỡ nhầy (myxoid liposarcoma)

• Cần thiết: hỗn hợp của các tế bào hình thoi khơng tạo mỡ,nguyên bào mỡ, chất nền nhầy và mạch máu phân nhánh cóthành mỏng. Tăng tế bào, chất nhầy giảm dần và độ mô họcnhân cao (high grade). Loại trừ di căn từ các vị trí (mơ mềm)khác.

• Mong muốn: Xác nhận tái sắp xếp gen DDIT3 hay phát hiệnsự hợp nhất gen FUS-DDIT3 hay EWSR1-DDIT3 đặc hiệu.

o Sarcôm mỡ đa hình dạng (plemorphic liposarcoma)

• Chẩn đốn xác định: sự hiện diện của các nguyên bào mỡ đahình dạng trong sarcôm độ mô học cao. Loại trừ di căn từ cácvị trí (mơ mềm) khác.

1.4.1.4. U sợi xơ cứng – u xơ dạng gân của lồng ngực (desmoidfibromatosis of the thorax)

− Định nghĩa: u sợi xơ cứng là một u nguyên bào sợi (cơ) xâm lấn tạichỗ nhưng không di căn với sự phát triển thâm nhiễm và có xu hướngtái phát tại chỗ.15

− Tiêu chuẩn chẩn đốn cần thiết và mong muốn15:

• Cần thiết: các bó nguyên bào sợi (cơ) dài, thiếu khơng điểnhình, mơ hình tăng trưởng thâm nhiễm.

• Mong muốn: nhuộm hóa mơ miễn dịch p-catenin (+) nhân.Nghiên cứu đột biến CTNNB1 có thể hữu ích để xác nhận chẩnđốn trên các mẫu nhỏ.

1.4.1.5. U sợi đơn độc của lồng ngực (solitary fibrous tumour of thethorax)

− Định nghĩa: u sợi đơn độc là u nguyên bào sợi có tái sắp xếp genNAB2-STAT6, hình dạng mơ học và nhuộm hóa mô miễn dịch đặctrưng.15

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

− Tiêu chuẩn chẩn đốn cần thiết và mong muốn15:

• Cần thiết: u có giới hạn rõ. Các tế bào hình trứng, hình thoiđược sắp xếp xung quanh một mạch máu phân nhánh, hyalinhóa. Sự lắng đọng collagen ở mơ đệm. Biểu hiện CD34 và/hoặcSTAT6 bằng hóa mơ miễn dịch.

• Mong muốn: chứng minh tổ hợp gen NAB2 - STAT6.

1.4.1.6. U nguyên bào sợi cơ viêm của lồng ngực (inflammatorymyofibroblastic tumour of the thorax)

− Định nghĩa: u nguyên bào sợi cơ viêm là một u đặc biệt, hiếm khi dicăn, bao gồm các tế bào hình thoi nguyên bào sợi và nguyên bào sợicơ, thường đi kèm với tương bào và lymphô bào thâm nhiễm viêm ởmô đệm.

− Tiêu chuẩn chẩn đốn cần thiết và mong muốn:

• Cần thiết: các bó nguyên bào sợi cơ lỏng lẻo hoặc chen chúcvới thâm nhiễm viêm rõ rệt và chất nền dạng sợi hoặc nhầy.• Mong muốn: phân biệt nguyên bào sợi cơ bằng hóa mơ miễn

dịch. Biểu hiện của ALK (gặp ở 60% trường hợp). Tái sắp xếpALK hoặc gen khác.

1.4.1.7. Sarcôm sợi nhầy (myxofibrosarcoma)

− Định nghĩa: sarcôm sợi nhầy là một u nguyên bào sợi ác tính với chấtnền nhầy myxoid thay đổi, đa hình và mơ hình mạch máu cong(curvilinear) đặc biệt.

− Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định: u thâm nhiễm với cấu trúc đa nốt,chất nền nhầy myxoid, tế bào đa hình dạng nổi bật và các mạch máucong đặc biệt. U độ mơ học cao hơn, có nhiều tế bào hơn và có thểbị hoại tử.

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

1.4.1.8. U máu của lồng ngực (haemangioma of the thorax)

− Định nghĩa: u máu là một họ của u mạch máu lành tính.15− Tiêu chuẩn chẩn đốn cần thiết và mong muốn15:

− Cần thiết: hình thái phụ thuộc vào loại, với các loại và kích cỡ khácnhau của các mạch máu, khơng có sự khơng điển hình.

− Mong muốn: bằng chứng hóa mơ miễn dịch của sự biệt hóa nội mơ.

1.4.1.9. U mạch bạch huyết của lồng ngực (lymphangioma of thethorax)

− Định nghĩa: u mạch bạch huyết là một tổn thương mạch lành tính baogồm một tập hợp khu trú các kênh bạch huyết giãn ra.15

− Tiêu chuẩn chẩn đốn cần thiết và mong muốn15:

• Cần thiết: u bao gồm các khoang mạch có thành mỏng.

• Mong muốn: biểu hiện của CD31, ERG và D2-40. CD34dương tính có thể thay đổi.

1.4.1.10. U nội mơ mạch máu dạng biểu mô của lồng ngực (epithelioidhaemangioendothelioma of the thorax)

− Định nghĩa: u nội mô mạch máu dạng biểu mơ là một u mạch máu áctính bao gồm các tế bào nội mô biểu mô trong một chất nềnmyxohyaline đặc biệt.15

− Tiêu chuẩn chẩn đoán cần thiết và mong muốn15:

• Cần thiết: u nội mô mạch máu dạng biểu mô cổ điển bao gồmcác dây hoặc tổ của tế bào dạng biểu mô với bào tương chứakhông bào trong mô đệm hyaline hay sụn nhầy(myxochondroid). U nội mô mạch máu dạng biểu mô tổ hợpYAP1-TFE3 cho thấy dạng đặc hay các kênh mạch máu đượchình thành thay đổi, được lót bởi tế bào nội mơ dạng biểu mơ

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

với nhân khơng điển hình vừa phải và nhiều tế bào chất nhạt.Nhuộm hóa mơ miễn dịch: các dấu ấn mạch máu.

• Mong muốn: (trong một số trường hợp): biểu hiện CAMTA1bằng hóa mô miễn dịch và/hoặc tổ hợp WWTR1-CAMTA1.Biểu hiện quá mức TFE3 bằng hóa mô miễn dịch và/hoặc táisắp xếp gen TFE3 (tổ hợp gen YAP1-TFE3).

1.4.1.11. Sarcôm mạch máu của lồng ngực (angiosarcoma of thethorax)

− Định nghĩa: sarcôm mạch máu là u mạch máu ác tính với sự biệt hóanội mơ.15

− Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định: dạng tạo mạch máu (vasoformative),dạng tấm (sheet-like). Nhiều lớp tế bào nội mơ. Nhân khơng điển hình.Hoạt động phân bào. CD31 và ERG dương tính.15

1.4.1.12. Sarcơm cơ vân của lồng ngực (rhabdomyosarcoma of thethorax)

− Định nghĩa: sarcôm cơ vân là một họ sarcơm biểu hiện các đặc điểmhình thái học, kiểu hình miễn dịch và phân tử của sự hình thành cơxương.15

− Tiêu chuẩn chẩn đốn cần thiết và mong muốn15:

• Cần thiết: hình thái tế bào hình trịn, hình thoi và/hoặc đa hìnhdạng. Nhuộm hố mơ miễn dịch thay đổi đối với desmin,myogenin và MYOD1.

• Mong muốn: xác nhận việc xác định các bất thường di truyền(ví dụ: tổ hợp PAX3/7- FOX01 trong ARMS; tái sắp xếp nhiềugen khác nhau hoặc đột biến MYOD1 trong SCSRMS).

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

1.4.1.13. U tế bào cận hạch thần kinh của lồng ngực (paragangliomaof the thorax)

− Định nghĩa: u tế bào cận hạch thần kinh là u mào thần kinh có nguồngốc từ các tế bào cận hạch của hệ thần kinh tự chủ.15

− Tiêu chuẩn chẩn đốn cần thiết và mong muốn15:

• Cần thiết: sự phát triển tổ (Zellballen) của các tế bào biểu mơvà tế bào đa giác.

• Mong muốn: dương tính với các dấu ấn thần kinh nội tiết(synaptophysin, chromogranin, INSM1, GATA3, tyrosinehydroxylase) và nhuộm âm tính với keratin. U thiếu SDH (cóđột biến ở bất kỳ gen tiểu đơn vị SDH nào hoặc q trìnhmethyl hóa promoter SDHC) có thể được phát hiện bằngnhuộm hóa mơ miễn dịch mất biểu hiện SDHB.

1.4.1.14. U tế bào hạt của lồng ngực (granular cell tumour of thethorax)

− Định nghĩa: u tế bào hạt là một u tế bào Schwann bao gồm các tế bàodạng biểu mô lớn với bào tương hạt đặc biệt.15

− Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định15: tổ (nest) và tấm (sheet) tế bào đagiác, dạng biểu mô. Bào tương dạng hạt, phong phú, ái toan. Hóa mơmiễn dịch dương tính với S100 và SOX10.

1.4.1.15. U Schwannoma của lồng ngực (Schwannoma of the thorax)

− Định nghĩa: Schwannoma là một u vỏ bao thần kinh lành tính đượccấu tạo hồn toàn hoặc gần như hoàn toàn bởi các tế bào Schwann tânsinh.15

− Tiêu chuẩn chẩn đoán cần thiết và mong muốn15:

• Cần thiết: u có vỏ bao hoặc giới hạn rõ cho thấy các đặc điểmhình thái đặc trưng của các tế bào Schwann biệt hóa tốt.

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

• Mong muốn: nhuộm hóa mơ miễn dịch S100 và SOX10 mạnhvà lan tỏa, giúp hỗ trợ chẩn đoán.

1.4.1.16. U vỏ bao thần kinh ngoại vi ác tính của lồng ngực (malignantperipheral nerve sheath tumour of the thorax)

− Định nghĩa: u vỏ bao thần kinh ngoại vi ác tính là một u ác tính, thườngbiểu hiện hình thái tế bào hình thoi, phát sinh từ dây thần kinh ngoạivi, từ một u vỏ bao thần kinh lành tính đã có từ trước, hoặc ở bệnhnhân mắc bệnh u sợi thần kinh loại 1 (neurofibromatosis type 1 - NF1).Ngồi những trường hợp này, việc chẩn đốn u vỏ bao thần kinh ngoạivi ác tính lẻ tẻ hoặc liên quan đến bức xạ là một thách thức và địi hỏibằng chứng mơ học và hóa mơ miễn dịch cho thấy sự biệt hoáSchwannian.15

− Tiêu chuẩn chẩn đốn xác định15:

• MPNST thường quy (conventional MPNST): sarcôm tế bàohình thoi, bó đơn hình dạng, sự đa hình dạng hạn chế. Sarcômphát sinh từ thần kinh, u vỏ bao thần kinh lành tính đã có từtrước hoặc ở bệnh nhân mắc NF1. Sarcơm tế bào hình thoi, mơmềm lẻ tẻ, với bằng chứng của dịng Schwannian(S100/SOX10 khu trú).

• MPNST dạng biểu mơ (epithelioid MPNST): ung thư biểu mơác tính lẻ tẻ, với biểu hiện S100/SOX10 lan tỏa và mấtSMARCB1.

1.4.1.17. U nguyên bào thần kinh ngoại vi của lồng ngực (peripheralneuroblastic tumours of the thorax)

− Định nghĩa: u nguyên bào thần kinh ngoại vi là một nhóm u phơi phátsinh từ mào thần kinh (neural crest) và bao gồm u nguyên bào thầnkinh (neuroblastoma); u nguyên bào hạch thần kinh dạng hỗn hợp

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

(ganglioneuroblastoma, intermixed); u nguyên bào hạch thần kinhdạng nốt (ganglioneuroblastoma, nodular); và u hạch thần kinh(ganglioneuroma).15

− Tiêu chuẩn chẩn đốn cần thiết và mong muốn15:

• Cần thiết: kết quả mơ học (mức độ biệt hóa ngun bào thầnkinh, chỉ số phân bào - karyorrhexis, sự phát triển của mơ đệmSchwannian) để chẩn đốn và tiên lượng theo phân loại bệnhlý u nguyên bào thần kinh quốc tế

• Mong muốn: xét nghiệm phân tử/gen cho gen sinh ung thưMYCN, trạng thái gen sinh ung thư ALK, trạng thái gen duytrì telomere (TERT và ATRX), chỉ số DNA và kết cấu sainhiễm sắc thể phân đoạn để dự đốn hành vi lâm sàng.

1.4.1.18. Sarcơm hoạt dịch (synovial sarcoma)

− Định nghĩa: sarcôm hoạt dịch là một sarcơm tế bào hình thoi, đơn hìnhdạng với biệt hóa biểu mô thay đổi và một gen tổ hợp SS18-SSX đặchiệu.15

− Tiêu chuẩn chẩn đoán cần thiết và mong muốn15:

• Cần thiết: các tế bào hình thoi, đơn hình dạng, thể hiện biệt hóabiểu mơ thay đổi

• Mong muốn: chứng minh tổ hợp SS18-SSX.

1.4.1.19. Sarcôm tế bào trịn nhỏ khơng biệt hoá của lồng ngực(undifferentiated small round cell sarcomas of the thorax)

− Định nghĩa: là một nhóm chọn lọc các thực thể sarcơm gồm các tế bàotrịn nhỏ, khơng biệt hố, bao gồm sarcơm Ewing, sarcơm tái sắp xếpCIC, sarcơm có biến đổi gen BCOR và sarcơm tế bào trịn với tổ hợpEWSR1-non-ETS.15

− Tiêu chuẩn chẩn đoán cần thiết và mong muốn15:

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

• Cần thiết: hình thái tế bào trịn nhỏ khơng biệt hố. Xác nhậndi truyền đối với sarcơm tế bào trịn với tổ hợp EWSR1-non-ETS.

• Mong muốn: xác nhận di truyền đối với sarcôm Ewing, sarcômtái sắp xếp CIC và sarcơm có biến đổi gen BCOR.

1.4.2. Nhóm u của tuyến ức

Tuyến ức nằm ở trung thất trước, có nguồn gốc phôi thai học từ túi hầuthứ 3 và một phần nhỏ là từ túi hầu thứ 4. Trong q trình di chuyển xuốngvùng trung thất, mơ tuyến ức tồn dư có thể bắt gặp ở cổ, tạo nên tuyến ức lạcchỗ.17,18,19

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

Bảng 1.3 Đặc điểm dịch tễ học và bệnh học lâm sàng của u tuyến ức

U tuyến ứcTần suất tương đốitrung bình

Độ tuổitrung bình

Tỉ lệnam:nữ

Tần suất nhược cơtrung vị (+)

Giai đoạn theo Masaoka

I II III IVa IVb

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

Bảng 1.4 Phân loại TNM và giai đoạn Masaoka-Koga tương ứng

Giai đoạn theo TNM Giai đoạn theoMasaoka-Koga

Tiên lượng và các dấu hiệu dự đoán: do khả năng xâm lấn và di căn, tấtcả các loại u tuyến ức đều được coi là có khả năng ác tính. Tỉ lệ sống cịn tồnbộ sau 10 năm dao động từ 80-100% ở u tuyến ức loại A, AB và B1, đến 60-

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

80% ở u tuyến ức loại B2 và B3, đến 40% ở carcinôm tuyến ức và u nội tiếtthần kinh tuyến ức.15 Trái ngược với các bệnh tự miễn cận ung thư khác, bệnhnhược cơ khơng có giá trị tiên lượng bất lợi hoặc thậm chí có thể có giá trị tiênlượng thuận lợi, có thể là do phát hiện khối u sớm hơn.20

1.4.2.1. Các u biểu mô (epithelial tumours)1.4.2.1.1 U tuyến ức (thymoma)

(i) U tuyến ức loại A (type A thymoma) bao gồm khơng điển hình(including atypical subtype)

− Định nghĩa: u tuyến ức loại A là một tăng sinh biểu mô tuyến ức vớicác kiểu phát triển thay đổi, bao gồm các tế bào u hình thoi / hình bầudục, thường nhạt với ít hoặc khơng có tế bào lymphô chưa trưởngthành được trộn lẫn.15

− Vị trí: trung thất trước (tiền mạch).15

− Lâm sàng: khoảng 17-26% bệnh nhân u tuyến ức loại A có biểu hiệnnhược cơ.15,21

− Dịch tễ học: u tuyến ức loại A chiếm 11,5% tổng số các loại u tuyếnức. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 64 tuổi. Hầu hết các nghiên cứuđều ghi nhận một chút ưu thế của giới nữ.15

− Tiêu chuẩn chẩn đoán cần thiết và mong muốn15:

• Cần thiết: u biểu mơ tuyến ức có tế bào biểu mơ hình thoi hayhình bầu dục, nhạt, và hiếm khi đa giác, có mẫu hình phát triểndạng bó, xốy lốc hoặc dạng u tế bào quanh mạch máu(haemangio-pericytomatous). Hầu hết các trường hợp thiếuvùng hoại tử và có số lượng phân bào thấp và chỉ số Ki-67 thấp.U tuyến ức loại A khơng điển hình có thể có số lượng phân bàocao hơn và hoại tử khu trú.

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

• Mong muốn: biểu hiện mạnh các dấu ấn biểu mơ (ví dụ: p63 /p40). Có ít hoặc khơng có tế bào T chưa trưởng thành dươngtính TdT trong khắp u

− Như vậy, 2 đặc điểm để phân biệt u tuyến ức loại A với các u tuyếnức khác là các tế bào hình thoi hay hình bầu dục và sự vắng mặt hayhiện diện tối thiểu các lymphơ bào non có TdT(+)22

− Chẩn đốn phân biệt quan trọng nhất: u sợi đơn độc - solitary fibroustumour (cytokeratin-, STAT6 +, CD34 +) và sarcôm hoạt dịch -synovial sarcoma (cytokeratin +/-, SS18-SSX +)15

− Tiên lượng: tỉ lệ sống cịn tồn bộ của bệnh nhân u tuyến ức loại A làgần 100% sau 5 năm và 10 năm. Nguy cơ tái phát thấp nếu u đượcphẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn. Mối liên quan với bệnh nhược cơ khơngcó ảnh hưởng đáng kể đến tiên lượng.15 Sự hiện diện của hoại tử chothấy mối liên quan đáng kể với sự gia tăng giai đoạn và có thể đượcsử dụng để dự đoán hành vi xâm lấn.23

(ii) U tuyến ức loại AB (type AB thymoma)

− Định nghĩa: u tuyến ức loại AB là một tăng sinh biểu mô tuyến ức baogồm tỉ lệ thay đổi giữa thành phần tế bào hình thoi nghèo lymphơ bào(loại A) và thành phần giàu lymphô bào (giống loại B) với một sốlượng đáng kể tế bào T chưa trưởng thành.18

− Vị trí: trung thất trước (tiền mạch)18

− Lâm sàng: khoảng 18-25% u tuyến ức loại AB có liên quan đến bệnhnhược cơ. Ngồi ra, bệnh nhân có thể có bất sản tế bào hồng cầu đơnthuần, triệu chứng liên quan đến tổn thương khối u hay tình cờ pháthiện.18,23,24

− Dịch tễ học: u tuyến ức loại AB là một trong những loại phổ biến nhấtvà chiếm khoảng 25% các trường hợp u tuyến ức trong hầu hết các

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

nghiên cứu. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 57 tuổi với một chút ưuthế của giới nữ.18,21

− Tiêu chuẩn chẩn đoán cần thiết và mong muốn15:

• Cần thiết: u tuyến ức với kiểu phát triển phân thùy. Thành phầnnghèo lymphô bào, chiếm ưu thế tế bào hình thoi (loại A) vàthành phần giàu lymphô bào (loại B). Tế bào biểu mơ tuyến ứchình thoi, hình bầu dục, nhạt, đa giác và sự phong phú của cáctế bào T chưa trưởng thành khu trú hay lan toả. Trong các uloại A có mơ đệm lymphơ bào khu trú trong đó lymphơ bàokhó đếm, ≥ 10% diện tích cho thấy sự thâm nhiễm của tế bàoT dương tính với TdT nên được phân loại là u tuyến ức loạiAB.

• Mong muốn: nhuộm hố mơ miễn dịch TdT để đánh giá mậtđộ tế bào dương tính TdT, để chẩn đốn phân biệt với u tuyếnức loại A.18

− Tiên lượng: tỉ lệ sống cịn tồn bộ của bệnh nhân u tuyến ức loại ABlà khoảng 100% - 80% sau 5 năm và 10 năm.18,23,25

− U tuyến ức loại AB (type AB thymoma) là hỗn hợp của u tuyến ứcloại A và loại B1 hoặc B2. Các thành phần là trộn lẫn hoặc riêng biệt.67% bệnh nhân ở giai đoạn I Masaoka. 3 đặc trưng mô học của u tuyếnức loại AB phân biệt với các dạng u tuyến ức khác là: (1) hỗn hợpthành phần tế bào hình thoi và thành phần giàu lymphô bào, (2) các tếbào biểu mô tuyến ức đồng dạng, hình thoi, hình bầu dục và đa diện,(3) xuất hiện nhiều lymphô bào chưa trưởng thành khu trú hoặc lantỏa.22

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

(iii) U tuyến ức loại B1 (type B1 thymoma)

− Định nghĩa: U tuyến ức loại B1 là một u biểu mô tuyến ức tập hợp cácđặc điểm kiến trúc tế bào của vỏ tuyến ức bình thường, kèm theo cácvùng biệt hóa tủy.15

− Vị trí: U tuyến ức loại B1 thường khu trú ở trung thất trước. Sự xuấthiện lạc chỗ là phổ biến nhất ở cổ, sau đó là phổi, màng phổi, tuyếngiáp và màng tim.15,26

− Lâm sàng: Bệnh nhược cơ là biểu hiện đầu tiên ở 40% bệnh nhân. Bấtsản hồng cầu đơn thuần, hội chứng Good hoặc các bệnh tự miễn khácxảy ra đơn lẻ hoặc kết hợp với bệnh nhược cơ ở 5% bệnh nhân. Mộtphần ba số bệnh nhân khơng có triệu chứng. Các đặc điểm hình ảnhcủa u tuyến ức loại B1 trùng lặp với các đặc điểm hình ảnh của cácloại u tuyến ức khác.15,20,24,27

− Dịch tễ học: u tuyến ức loại B1 chiếm 17% các loại u tuyến ức. Đâylà loại u tuyến ức phổ biến nhất ở trẻ em. Độ tuổi trung bình là 53 tuổivà nữ chiếm ưu thế hơn một chút15,17,21,25,27

− Tiêu chuẩn chẩn đoán cần thiết và mong muốn15:

• Cần thiết: u biểu mơ tuyến ức có cấu trúc cơ quan (vỏ tuỷ corticomedullary), với ưu thế vỏ. Tế bào biểu mô tuyến ức phântán, không kết cụm, xếp giữa các tế bào lymphô dày đặc. Đảotủy là bắt buộc.

-• Mong muốn: Nhuộm cytokeratin và / hoặc p40 / p63 để làmnổi bật các tế bào biểu mô phân tán. Mảng tế bào T chưa trưởngthành dương tính với TdT xen kẽ với các nốt (vùng tủy) âmtính với TdT.15

− Chẩn đốn phân biệt quan trọng nhất: u tuyến ức loại AB giàu tế bàolymphô: thường giàu biểu mô hơn và cũng chứa thành phần tế bàohình thoi. Lymphơm ngun bào lymphơ T: xâm nhập vào cấu trúc vỏ

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

tủy, vào vách ngăn và mỡ trung thất; tế bào khối u đơn điệu hơn, khơngđiển hình hơn và lớn hơn một chút so với tế bào tuyến ức, và chúngcó nhiều phân bào, thể apoptotic hoặc hoại tử; sự tái sắp xếp đơn dòngcủa các gen TR hầu như xuất hiện một cách nhất quán, trong khi cácloại bất thường khác ít phổ biến hơn. Tuyến ức bình thường cho thấycác tiểu thùy riêng biệt được phân định bởi các tế bào mỡ chứ khôngphải là vách ngăn dạng sợi; tuy nhiên, có thể khơng phân biệt đượctrong các sinh thiết nhỏ.15,28

− Tiên lượng: tỉ lệ sống cịn tồn bộ của bệnh nhân u tuyến ức loại B1là khoảng 100% và 80% sau 5 năm và 10 năm.15,21,25

− U tuyến ức loại B1 (type B1 thymoma) chủ yếu bao gồm các lymphôbào với các tế bào biểu mô rải rác thường khơng tạo thành cụm hoặcchỉ có hai cụm tế bào biểu mô. Thông thường, u tuyến ức loại B1 chứacác đảo tuỷ nhạt màu có hoặc khơng có các yếu tố giống tiểu thểHassall. Trong những vùng biệt hóa tủy, có thể quan sát thấy các tiểuthể Hassall từ dạng kém phát triển đến dạng phát triển đầy đủ. 50%bệnh nhân biểu hiện ở giai đoạn I Masaoka.22

Hai đặc điểm đặc trưng của u tuyến ức týp B1 để phân biệt với các loại utuyến ức khác là (1) đặc điểm mô học gần giống tuyến ức bình thường và (2)sự hiện diện của các vùng biệt hóa tủy.22

(iv) U tuyến ức loại B2 (type 2 thymoma)

− Định nghĩa: U tuyến ức loại B2 là một u biểu mô tuyến ức giàu tế bàolymphô bao gồm các tế bào u đa giác kèm theo nhiều tế bào T chưatrưởng thành. Các tế bào u xuất hiện với mật độ cao hơn so với mật độcủa tuyến ức bình thường và u tuyến ức loại B1.15

− Vị trí: trung thất trước.15

− Lâm sàng: Bệnh nhược cơ là biểu hiện đầu tiên ở 50% bệnh nhân. Bấtsản hồng cầu đơn thuần, hội chứng Good hoặc các bệnh tự miễn khác

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

xảy ra đơn lẻ hoặc kết hợp với bệnh nhược cơ ở <5% bệnh nhân. Mộtphần ba số bệnh nhân khơng có triệu chứng. Các đặc điểm hình ảnhcủa u tuyến ức loại B2 trùng lặp với các đặc điểm hình ảnh của cácloại u tuyến ức khác.15,20,24

− Dịch tễ học: u tuyến ức loại B2 chiếm 26-28% các loại u tuyến ức. Độtuổi trung bình là 49 tuổi.15,17,24,25

− Tiêu chuẩn chẩn đốn cần thiết và mong muốn15:

• Cần thiết: cấu trúc phân thuỳ. Sự phong phú của lymphô bào.Tế bào biểu mô tân sinh đa giác / hình bầu dục có số lượngnhiều hơn ở vỏ tuyến ức bình thường và thường xuất hiện thànhcụm.

• Mong muốn: Keratin và / hoặc p40 / p63 làm nổi bật mật độgia tăng của tế bào biểu mô phân tán và / hoặc thành cụm sovới vỏ tuyến ức bình thường.15

− Chẩn đốn phân biệt quan trọng nhất: U tuyến ức loại B1 cho thấy íttế bào biểu mô, thiếu các cụm tế bào biểu mô và luôn cho thấy các đảotuỷ dễ thấy. Khoảng quanh mạch thường ít nổi bật hơn.15

− Tiên lượng: Tỉ lệ sống cịn tồn bộ là 70-100% sau 5 năm và 45-82%sau 10 năm. Sự hiện diện của bệnh nhược cơ không ảnh hưởng đếntiên lượng.15,21,27

− U tuyến ức loại B2 (type B2 thymoma) chứa nhiều tế bào biểu mô hơnthường tạo thành các cụm gồm nhiều hơn hai tế bào biểu mô. Mặc dùkhông thường gặp, nhưng đảo tuỷ có thể có. Ngồi ra, tế bào họckhơng điển hình của các tế bào u trong u tuyến ức loại B2 có thể rõràng hơn và thậm chí có thể cho thấy các đặc điểm thối sản. 32%bệnh nhân ở giai đoạn I Masaoka.22

− Đặc điểm khác biệt của u tuyến ức loại B2 so với các u tuyến ức týpkhác là (1) các tế bào biểu mô u đa diện thường đi thành đám, số lượng

</div>

nghiên cứu đối sánh đặc điểm mô bệnh học và chẩn đoán hình ảnh của u trung thất

<b>NGHIÊN CỨU ĐỐI SÁNH ĐẶC ĐIỂMMÔ BỆNH HỌC VÀ CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH</b>

<b>CỦA U TRUNG THẤT</b>

Tài liệu liên quan

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về