triển khai liệu pháp tiêm huyết tương giàu tiểu cầu tự thân điều trị bệnh lý gân tại bệnh viện chấn thương chỉnh hình thành phố hồ chí minh
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (3.35 MB, 119 trang )
<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---ĐỒN MINH THÁI
TRIỂN KHAI LIỆU PHÁP TIÊM HUYẾT TƯƠNGGIÀU TIỂU CẦU TỰ THÂN ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ GÂN
TẠI BỆNH VIỆN CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNHTHÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
ĐỀ ÁN THẠC SĨ ỨNG DỤNG Y HỌC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2023
</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---ĐOÀN MINH THÁI
TRIỂN KHAI LIỆU PHÁP TIÊM HUYẾT TƯƠNGGIÀU TIỂU CẦU TỰ THÂN ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ GÂN
TẠI BỆNH VIỆN CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNHTHÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGÀNH: NGOẠI KHOA (CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH)MÃ SỐ: 8720104
ĐỀ ÁN THẠC SĨ ỨNG DỤNG Y HỌCHƯỚNG DẪN KHOA HỌC:PGS. TS. ĐỖ PHƯỚC HÙNG
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2023
</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đề án này là do bản thân thực hiện cùng sự hỗ trợ, tham khảotừ các tài liệu liên quan đến đề tài, khơng có sự đạo văn các tài liệu đó dưới bất kỳhình thức nào, các kết quả được trình bày trong đề án là trung thực và khách quan.
Tác giả đề án
ĐOÀN MINH THÁI
</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">DANH MỤC ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ VIỆT – ANH
Thuốc kháng viêm giảm đau khôngsteroid
Non-steroid anti inflamationdrugs
Cơ quan thực phẩm và dược phẩmHoa Kỳ
Food and Drug Administration
Yếu tố tăng trưởng có nguồn gốctiểu cầu
Platelet-derived growth factorYếu tố tăng trưởng nội mạc mạch
Vascular Endothelial GrowthFactor
Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi Fibroblast growth factor
Thử nghiệm ngẫu nhiên có nhómchứng
Randomized controlled trial
</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1 Các loại collagen chính trong gân………..10
Bảng 2.2 Tỉ lệ thành phần chất nền ngoại bào gân………10
Bảng 2.3 Các bệnh lý viêm gân mạn tính thường gặp……….16
Bảng 2.4 Các gân bệnh lý được dự định triển khai điều trị với PRP………...29
Bảng 2.5 Phân công nhân sự thực hiện đề án ……….…37
Bảng 2.6 Các kết quả nghiên cứu của PRP trong điều trị viêm gân bánh chè ……….39
Bảng 2.7 Các kết quả nghiên cứu của PRP trong điều trị viêm mỏm trên lồi cầu ngoàixương cánh tay ………..40
Bảng 2.8 Các kết quả nghiên cứu của PRP trong điều trị viêm gân chóp xoay (Tiêmdưới hướng dẫn của siêu âm)……….41
Bảng 2.9 Các kết quả nghiên cứu của PRP trong điều trị viêm cân gan chân ……….43
Bảng 2.10 Các kết quả nghiên cứu của PRP trong điều trị viêm gân gót …...………44
Bảng 2.11 Đặc điểm dân số được khảo sát ………...……….45
Bảng 2.12 Đặc điểm tình hình điều trị bệnh lý gân tại Bệnh viện Chấn thương chỉnhhình Tp.Hồ Chí Minh ………..…..46
Bảng 2.13 Đặc điểm số lượng bệnh nhân bệnh lý gân cơ đến khám tại bệnh viện…..51
Bảng 2.14. Đánh giá mức độ hiệu quả của PRP của các bác sĩ được khảo sát....…….51
Bảng 2.15 Đánh giá sự cần thiết của PRP của các bác sĩ được khảo sát.……….53
Bảng 2.16 Báo giá một số loại máy ly tâm và kít có sẵn trên thị trường………..54
Bảng 2.17. Khung chương trình 3 buổi chuẩn bị kiến thức và kĩ năng về PRP chonhân viên y tế……….58
Bảng 2.18 Dự trù kinh phí theo các mục chi ………...70
</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">Bảng 2.19 So sánh chi phí tiêm PRP ở một số bệnh viện trong nước ………..72Bảng 2.20 Danh mục thủ thuật và viện phí năm 2023 của BV CTCH TP.HCM (Chưabao gồm PRP)....………73Bảng 2.21 Chi phí vật tư tiêu hao………...74
</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 2.1 Mẫu huyết tương LP PRP và LR PRP………...22
Hình 2.2 Quy trình lấy mẫu PRP ………..33
Hình 2.3 Quy trình tiến hành tách PRP………..59
Hình 2.4 Cách đặt ống ly tâm theo nguyên tắc đối trọng qua tâm………...60
Hình 2.5 Tiến hành quay ly tâm theo hướng dẫn của nhà sản xuất……….60
Hình 2.6 Sản phẩm thu được trong bộ kít………...61
Hình 2.7 Hút lấy lớp huyết tương nghèo tiểu cầu………...61
Hình 2.8 Tái huyền phù lớp tiểu cầu bằng cách đảo ống 20 lần………..62
</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 2.1 Các giai đoạn lành gân………14Biểu đồ 2.2 Biểu đồ Gantt về kế hoạch dự kiến……….…….36
</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">MỞ ĐẦU
Liệu pháp tiêm huyết tương giàu tiểu cầu tự thân đã được chấp thuận bởi cơquan Quản Lý Thực Phẩm và Thuốc Hoa Kỳ, mở ra một chọn lựa tiềm năng điều trịcác bệnh lý cơ quan vận động nói chung, bệnh lý gân và mơ mềm nói riêng.., và dần
Gân là các mô liên kết dày đặc liên kết cơ với xương chúng truyền lực cơ đếnxương và bắt đầu các cử động của khớp. Do phải chịu tác động bởi lực với cường độvà tần suất khác nhau hàng ngày nên gân là một trong những cấu trúc dễ bị sang chấncấp tính hay mạn tính, dẫn đến bệnh lí gân. Với chức năng mang lại vận động , tổnthương này chắc chắn ảnh hưởng đến hoạt động chi thể, thậm chí ảnh hưởng đến chấtlượng cuộc sống. Tại các phịng khám chấn thương chỉnh hình, y học thể thao chấnthương gân và dây chằng là một trong những vấn đề sức khỏe phổ biến nhất với
các loại gân, gân gót, gân bánh chè, gân chóp xoay và gân duỗi cẳng tay là dễ bị
Có gần 86.000 vận động viên ở Hoa Kỳ và Châu Âu để điều trị chấn thương
cụ thể nhưng tại Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TP Hồ Chí Minh hàng năm tiếpnhận chẩn đốn và điều trị nhiều trường hợp bệnh lý gân.
Điều trị bệnh lý gân thường khởi đầu bằng thuốc kháng viêm, giảm đau và phụchồi chức năng. Trong các trường hợp không/kém đáp ứng với phương pháp điều trịnội khoa thông thường, liệu pháp tiêm là một chọn lựa. Kinh điển liệu pháp tiêm đượcsử dụng với corticoid phóng thích chậm. Hạn chế của liệu pháp tiêm corticoid làkhông sử dụng nhiều lần hoặc ở nhóm bệnh nhân có nhu cầu vận động với cường độcao như người lao động nặng, vận động viên… Biến chứng của phương pháp nàyphải kể đến như suy yếu gân, đứt gân, viêm nhiễm tại vị trí tiêm…
Liệu pháp tiêm với huyết tương giàu tiểu cầu có thể điều trị bệnh lý gân nhưbệnh lý nhóm gân duỗi cổ tay, viêm gân bánh chè, viêm cân gan chân, bệnh lý gângót… nhưng tránh được những bất lợi do corticoid gây ra.
</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">Người thực hiện: BS. ĐOÀN MINH THÁI
Người hướng dẫn: PGS. TS. BS. ĐỖ PHƯỚC HÙNG
Đơn vị thực hiện: Khoa Bệnh học cơ xương khớp bệnh viện Chấn thương chỉnhhình TP Hồ Chí Minh
1.3.
Lý do xây dựng đề án tại Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TP Hồ ChíMinhSự cần thiết
Việc chăm sóc bảo vệ sức khỏe cho nhân dân đóng một vai trị quan trọng trongviệc phát triển kinh tế xã hội của địa phương. Tại BV CTCH TP.HCM, trong nhữngnăm qua ban lãnh đạo bệnh viện đã tập trung củng cố, xây dựng và phát triển nângcao năng lực chun mơn nhằm cung cấp dịch vụ chăm sóc bảo vệ sức khoẻ tốt nhấtcho người khám chữa bệnh.
Trong các bệnh lý khiến bệnh nhân thường đến khám tại BV CTCH là bệnh lýgân mãn tính, khơng đáp ứng với điều trị nội khoa thông thường. Để giải quyết vấnđề này, hiện nay huyết tương giàu tiểu cầu là một liệu pháp sinh học mới có thể điềutrị phục hồi những bệnh lý gân mãn tính cũng nhận được nhiều sự đồng thuận của cáctổ chức y khoa trên thế giới. Việc triển khai liệu pháp này tại bệnh viện sẽ hỗ trợ cáccác bác sĩ tại đây có thêm phương tiện giúp nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh,có ý nghĩa quan trọng trong cơng tác bảo vệ chăm sóc sức khỏe nhân dân.
Về Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TP HCM, năm 2002 được đổi tên từTrung tâm chấn thương chỉnh hình TP HCM thành Bệnh viện Chấn thương chỉnhhình TP HCM. Hiện Bệnh viện có 13 khoa lâm sàng, 4 khoa cận lâm sàng và 10phòng chức năng với quy mô 500 giường bệnh nội trú và 1100 giường bệnh ngoại
</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">trú, đội ngũ y bác sĩ có trình độ chun mơn cao thực hiện các kỹ thuật chuyên sâunhư:
- Phẫu thuật nội soi khớp gối, khớp vai, cột sống- Phẫu thuật thay khớp háng, khớp gối, khớp vai- Phẫu thuật chỉnh hình và tạo hình, vi phẫu
- Điều trị các bệnh lý chấn thương chỉnh hình, cơ xương khớp như viêm gân mạntính, ung thư xương…
Bên cạnh phát triển chuyên khoa sâu, bệnh viện còn là nơi: Đào tạo và giảngdạy chuyên ngành Chấn thương chỉnh hình cho sinh viên, bác sĩ chuyên khoa I,Chuyên khoa II, Cao học, Tiến sĩ. Hằng năm bệnh viện tiếp đón nhiều tổ chức quốctế đến hợp tác và trao đổi chun mơn.
Đơn vị Bệnh học chỉnh hình được thành lập năm 1992 sau nhiều lần đổi tên, sátnhập. Đơn vị này chính thức trở thành Khoa Bệnh học Cơ xương khớp ngày20/01/1997 với 32 giường điều trị. Hiện nay khoa có 55 giường điều trị, khám ngoạichẩn tất cả các ngày trong tuần điều trị các bệnh lý về cơ xương khớp, trong đó cócác bệnh lý gân như viêm mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay, viêm gân bánhchè, viêm gân gót, viêm cân gan chân, viêm rách gân chóp xoay.
Nhận thấy liệu pháp tiêm huyết tương giàu tiểu cầu có thể là một lựa chọn điềutrị các bệnh lý gân, nhằm đáp ứng yêu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao, việc xâydựng đề án “Triển khai liệu pháp tiêm huyết tương giàu tiểu cầu tự thân tại bệnh việnChấn thương chỉnh hình TP HCM” là cần thiết.
</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">Quyết định số 3671/QĐ-BYT ngày 27/9/2012 của Bộ Y tế Hướng dẫn kiểm soátnhiễm khuẩn do Bộ Y tế ban hành.
Quyết định 1895/1997/QĐ-BYT về việc ban hành quy chế bệnh viện.
Quyết định 3398/QĐ – UB của Chủ tịch UBND Thành Phố cho phép đổi tênTrung tâm Chấn thương Chỉnh hình thành Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình trựcthuộc Sở Y tế TP. Hồ Chí Minh.
Nghị định số 43/2006/NĐ-CP của Chính phủ: Nghị định quy định quyền tự chủ,tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đốivới đơn vị sự nghiệp công lập.
Thông tư số 37/2018/TT-BYT của Bộ Y tế: Quy định mức tối đa khung giá dịchvụ khám bệnh, chữa bệnh khơng thuộc phạm vi thanh tốn của Quỹ bảo hiểm y tếtrong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước và hướng dẫn áp dụng giá,thanh tốn chi phí khám bệnh chữa bệnh trong một số trường hợp.
Tình hình điều trị bệnh lý gân hiện nay tại TP.HCM
Xuất phát từ tình hình thực tế lâm sàng hiện nay, các tổn thương gân cơ đa phầnđược điều trị với thuốc giảm đau nhóm NSAIDs hoặc tiêm Corticosteroid (CS) nhữngbiện pháp này tuy có hiệu quả ngắn hạn, tuy nhiên đã có nhiều nghiên cứu cho thấy
chính của PRP cho phép sử dụng rộng rãi là tính an toàn và các phương pháp chuẩnbị và quản lý đơn giản. PRP an tồn vì nó là sản phẩm tự thân lấy từ máu của chínhbệnh nhân và chứa tiểu cầu và các yếu tố hoạt tính sinh học có thể thay đổi vi môitrường sinh học tại các vị trí tổn thương, do đó tăng cường chữa lành mơ. Quan trọnghơn, PRP hầu như khơng có bất kỳ tác dụng phụ nào nghiêm trọng, không giống nhưcác loại thuốc NSAID thường được sử dụng được biết là ảnh hưởng đến hệ tiêu hóa,
một số bộ dụng cụ chuẩn bị PRP có bán trên thị trường được sử dụng rộng rãi trongcác phịng khám chỉnh hình. Bên cạnh đó, việc áp dụng PRP dưới dạng tiêm cũng ítxâm lấn và cho phép sử dụng dễ dàng trong các cơ sở lâm sàng.
</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">Tổ chức tại bệnh viện Chấn thương chỉnh hình
Hiện BV có 27 khoa phịng, đủ để đáp ứng nhu cầu chuyên môn tại bệnh việntrong đó:
-13 khoa lâm sàng: Khoa vi phẫu tạo hình, khoa bệnh học cơ xương khớp, khoacấp cứu, khoa chi trên, khoa chi dưới ,khoa cột sống a, khoa cột sống b, khoa khámchuyên khoa, khoa khớp, khoa chỉnh hình nhi, khoa gây mê hồi sức, khoa phục hồichức năng.
-5 khoa cận lâm sàng: Khoa dinh dưỡng, khoa kiểm soát nhiễm khuẩn, khoachẩn đốn hình ảnh, khoa xét nghiệm, khoa dược.
-10 phòng chức năng: phòng vật tư trang thiết bị y tế, phịng hành chính quảntrị, phịng cơng tác xã hội, phịng điều dưỡng, phịng cơng nghệ thơng tin, phịng chỉđạo tuyến, phòng quản lý chất lượng, phòng tổ chức cán bộ, phịng tài chính kế tốn,phịng kế hoạch tổng hợp.
Với cơ cấu tổ chức chuyên nghiệp, đầy đủ các phòng ban chức năng và khoađiều trị lâm sàng, cận lâm sàng cho thấy BV CTCH hồn tồn có đủ khả năng triểnkhai thực hiện đề án này.
Nguồn nhân lực tại bệnh viện
Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình có lực lượng cán bộ nhân viên y tế trình độcao, giàu kinh nghiệm. Tuy nhiên do số lượng bệnh nhân tăng cao để đáp ứng nhucầu công việc chuyên môn, Bệnh viện đã phải hợp đồng thêm một số lao động theonghị định 85.
Về chất lượng cán bộ chun mơn có lực lượng bác sĩ chuyên khoa sâu về chấnthương chỉnh hình, điều dưỡng có tay nghề cao, lực lượng cán bộ chủ chốt có nhiềukinh nghiệm trong cơng tác quản lý điều hành.
Với nguồn nhân lực hiện có bệnh viện hồn toàn đủ điều kiện triển khai các liệupháp mới như huyết tương giàu tiểu cầu phục vụ cho công tác điều trị bệnh lý gânhiện nay.
</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">Hiện nay Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình Tp.HCM đang tiến hành công tácsửa chữa tạm thời để phục vụ nhu cầu chuyên môn trước mắt, đồng thời lập đề ántriển khai thêm các điều trị kĩ thuật cao.
Huyết tương giàu tiểu cầu là một chế phẩm sinh học mới, cần ít cơ sở vật chất,đồng thời có thể tận dụng trang thiết bị hiện có tại bệnh viện, như phịng tiểu phẫu,dụng cụ tiểu phẫu, máy siêu âm do đó việc triển khai dự án này hoàn toàn khả thi vớicơ sở vật chất hiện tại.
Trang thiết bị
Hiện tại về cơ bản trang thiết bị để triển khai liệu pháp tiêm PRP khơng có nhiềuphức tạp, cũng khơng địi hỏi trang bị các loại máy móc đắt tiền, tuy nhiên cần thiếtphải có một máy quay ly tâm đạt các yêu cầu, tiêu chuẩn đề ra nhằm chuẩn bị đượclượng PRP tinh khiết, chất lượng cao, ít lẫn hồng cầu, bạch cầu. Do đó yêu cầu đề raphải trang bị 01 máy ly tâm cùng kít chuẩn bị huyết tương để có thể triển khai đề án.
Tình hình hoạt động chuyên môn
Trong các năm qua Bệnh viện đã vượt qua những khó khăn về cơ sở vật chất, trangthiết bị và nhân lực để hoàn thành nhiệm vụ và phát triển
Riêng tại khoa Bệnh học cơ xương khớp đã điều trị các trường hợp gân nêu trêncho thấy bệnh viện CTCH Tp.Hồ Chí Minh có các điều kiện thuận lợi cho việc triểnkhai liệu pháp tiêm huyết tương giàu tiểu cầu điều trị các bệnh lý về gân như phòngtiểu phẫu, phịng chờ theo dõi sau tiêm, quy trình kĩ thuật tiêm. Tuy nhiên cũng cònmột số hạn chế về trang thiết bị, máy ly tâm, bộ kít lấy huyết tương, cũng như nhânlực y tế có chun mơn chuẩn bị huyết tương giàu tiểu cầu, vận hành máy ly tâm.
</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">Xuất phát từ những lý do trên, nhanh chóng triển khai sử dụng PRP điều trị chocác bệnh nhân mắc các bệnh lý gân cơ là cần thiết nhằm nâng cao năng lực điều trị,cải thiện chất lượng đời sống bệnh nhân, bắt kịp xu hướng điều trị hiệu quả, an toàncủa các quốc gia khác trong khu vực. Đồng thời cũng mang lại lợi ích kinh tế, hìnhảnh, thương hiệu của Bệnh viện CTCH TP HCM xứng đáng là bệnh viện tuyến cuốicủa khu vực miền nam.
1.4.
Mục tiêu của đề án1.4.1.
Mục tiêu chungTriển khai liệu pháp tiêu huyết tương giàu tiểu cầu tự thân điều trị bệnh lý gântại bệnh viện Chấn thương chỉnh hình Tp.HCM một cách an tồn, hiệu quả giúp bệnhnhân giảm triệu chứng đau, cải thiện chất lượng cuộc sống, nhanh chóng trở lại hoạtđộng thể chất, kéo dài thời gian hiệu quả đạt được. Đồng thời làm cơ sở cho việc pháttriển các kỹ thuật tương tự sau này cho bệnh viện và các cơ sở y tế khác trong khuvực.
1.4.2.
Mục tiêu cụ thểMục tiêu 1: Trình duyệt quy trình tiêm huyết tương giàu tiểu cầu tự thân điềutrị bệnh lý gân tại BV CTCH TP.HCM dựa theo quy trình đã ban hành của Bộ Y Tế.Mục tiêu 2: Triển khai hiệu quả quy trình tiêm huyết tương giàu tiểu cầu điềutrị bệnh lý gân tại BV CTCH TP.HCM
1.5.
Nhiệm vụ của đề ánLiên quan đến mục tiêu 1:
1. Tổng hợp các nghiên cứu và thông tin khoa học về của liệu pháptiêm PRP trong điều trị bệnh lý gân.
2. Xác đinh mục tiêu bệnh lý cụ thể được điều trị với PRP3. Đánh giá nguồn lực cần thiết cho việc triển khai
4. Xây dựng quy trình tiêm PRP theo hướng dẫn của BYT
Liên quan đến mục tiêu 2:
5. Xác định đơn vị cung cấp vật tư thiết bị y tế
</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">6. Chuẩn bị năng lực cho nhân viên y tế tham gia triển khai đề án.7. Xác định quy trình chung chuẩn bị PRP
8. Thiết lập HSBA giúp theo dõi điều trị9. Lập kế hoạch đánh giá hiệu quả của đề án
10. Dự tốn kinh phí thực hiện đề án và viện phí cho 01 lần tiêm PRP11. Tạo kế hoạch tiếp thị quảng bá thông tin cho NVYT và bệnh nhân12. Đánh giá thuận lợi và khó khăn làm cơ sở lập kế hoạch chuyển giaokỹ thuật – chỉ đạo tuyến có bệnh viện tuyến dưới và cơ sở y tế có yêucầu.
1.6.
Phạm vi của đề án1.6.1.
Đối tượngCác bệnh nhân được chẩn đoán mắc các bệnh lý gân mãn tính, khơng đápứng với điều trị nội khoa: Viêm gân chóp xoay, viêm điểm bám gân lồi cầu ngồixương cánh tay, viêm gân bánh chè, viêm gân gót, viêm cân gan chân.
Phòng/ban liên quan: khoa điều trị lâm sàng, khoa khám bệnh, phịng tàichính kế tốn, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng vật tư thiết bị, khoa dược.
Nhân viên y tế tham gia triển khai đề án: các bác sĩ điều trị, điều dưỡng tạikhoa Bệnh học Cơ xương khớp
Thời gian triển khai đề án dự kiến: 6 tháng
Thời gian đánh giá đề án dự kiến: 6 tháng sau khi triển khai đề án.
</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">Gân có thể chịu được lực nén và xé cũng như nó thể liên kết được cả các xươngvừng lớn như xương bánh chè. Ngoài ra, gân hoạt động như một lớp đệm hấp thunhững lực bên ngoài giúp hạn chế tổn thương cơ xương. Một số gân lớn như gân chópxoay, gân bánh chè, gân gót chúng khơng chỉ có vai trị truyền tải lực tạo ra bởi cáccơ mà cịn đóng vai trị điều chỉnh tốc độ chuyển động của những đoạn xương ở phíađầu xa nơi chúng bám vào.
Về mặt đại thể, gân có màu sáng trắng như màu ngọc trai, đặc tính của gân làcó độ nhớt, độ đàn hồi chịu được kháng lực cơ học cao. Gân cứng và chắc hơn cơ nênchúng chịu được lực kéo lớn, hỗ trợ một tải lực lớn trong khi cơ ít biến dạng nhất, dođó lực tạo ra bởi cơ có thể truyền tải mà khơng có sự hao hụt năng lượng do căng dãn.Hình dạng đại thể của gân sẽ quyết định chức năng của nó và ngược lại, cơ chịu tráchnhiệm cho những chuyển động chính xác, như ở các ngón tay, gân sẽ thn dài vàmỏng, trong khi cơ hoạt động rất nhiều như gập, duỗi đùi, thì có gân dày và khoẻ.
Tế bào gân và chất nền ngoại bào
hình dạng, chức năng và điều hòa tế bào nhằm đáp ứng lại với lực tải như kéo căng,nén ép cũng như phản ứng trước các yếu tố tăng trưởng.
</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">Cùng với sự nối tiếp tế bào, tế bào gân liên kết trực tiếp với chất nền ngoại bào(ECM). ECM chủ yếu được tạo thành từ proteoglycans và các sợi collagen loại I vàmột số ít các loại collagen khác (II, III, V, VI, IX, XI) (Bảng 2.1 và 2.2)
Elastin: 2%Decorin: <1%Aggrecan: <1%Protein khác: <1%
Giữa các phức hợp proteoglycans, có thể thấy các tổ chức sợi collagen, elastinvà fibronectin. Những cấu trúc này tạo nên kháng lực cơ học của mô. Các phân tửcollagen tạo nên từ chuỗi polypeptid cuộn xoắn và tạo nên các sợi micro-fibril. Cácsợi micro-fibril này là đơn vị cấu tạo nên fibril. Nhóm các sợi fibril tạo thành sợi (bósơ cấp), các sợi này lại được tập hợp thành bó sợi gân (bó thứ cấp).
Mạch máu và thần kinh
Gân có số lượng mạch máu ít hơn khi so với cơ và da, diện tích mạch máu chỉ
vùng chính: Điểm nối gân cơ, điểm nối gân xương, và những mô quanh gân giàu
</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">và lực xé. Tuy ít mạch máu nhưng dịng máu đủ để tới khắp các sợi gân và những
Gân được chi phối bởi các thần kinh xuất phát từ bụng cơ và nhánh cảm giácxuất phát từ bề mặt da. Phân bố thần kinh ở gân rất ít, chủ yếu nằm trong lớp bao gânCác nhánh thần kinh tạo thành các thân song song với trục trung tâm của gân, đượcnối với các nhánh có đường đi ngang và xiên. Các đầu dây thần kinh có nhiều loạikhác nhau; một số kết thúc ở các cơ quan gân cơ của Golgi hoặc các tiểu thể Pacinihoặc Ruffini, trong khi một số khác kết thúc ở các nhánh tự do. Bảo tồn đi kèm vớiviệc cung cấp mạch máu. Sự phân bố giao cảm của gân theo nguồn cung cấp mạchmáu và kích thích co mạch. Sự giãn mạch được kích thích bởi các sợi cảm giác tương
2.1.1.2.
Tổn thương của gân thối hốBệnh lý thối hóa gân giai đoạn cuối được mô tả rõ ràng, đặc trưng bởi nhữngthay đổi trong hoạt động của tế bào, sự mất tổ chức của chất nền collagen và tăng tân
tin (mRNA) được quan sát thấy để sản xuất collagen, proteoglycan, tăng trưởng mạch
Lượng collagen Loại I thấp hơn và lượng collagen Loại III lớn hơn được tổng hợp
nghiên cứu mới đề xuất rằng gân có thể dày lên để duy trì đủ lượng cấu trúc sợi cơ
</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">2.1.1.3.
Sinh bệnh học gân thối hốThay đổi chính trong bệnh lý gân là collagen, tế bào gân hoặc hiện tượng viêmhoặc sự kết hợp của những vấn đề này. Sự rứt, đứt và thối hóa của các sợi collagen
chứng khi phản ứng chữa lành không thành công. Sự hiện diện, mức độ liên quan vàtác động của tình trạng viêm trong bệnh lý gân đã được các chuyên gia tranh luận từlâu. Trong khi tình trạng viêm lâm sàng (sưng, đỏ) thường được mô tả trong các
tay quay ngắn đều cho thấy khơng có sự khác biệt về nồng độ prostaglandin E2 khi
nhân gây bệnh gân không được ủng hộ và tầm quan trọng lâm sàng của các quá trìnhnày vẫn chưa rõ ràng. Các phát hiện khác chỉ ra rằng các cytokine gây viêm tăng lên
không giải thích được sự phát triển của bệnh lý trong gân.Mơ hình diễn tiến của bệnh lý gân
Sự diễn tiến của bệnh lý gân trình bày nhiều giai đoạn khác nhau trong quá trìnhbệnh lý gân, bao gồm bệnh lý gân phản ứng, rối loạn chức năng gân và thối hóa gân
mà không gây viêm. Thường xảy ra sau hoạt động quá tải, hoạt động không quen
tế bào với sự gia tăng các proteoglycan lớn được tổng hợp, điều này dẫn đến sự tăng
-một phản ứng có thể làm giảm áp lực lên mô gân trong thời gian ngắn. Mặc dù giaiđoạn này có thể được mơ tả trên lâm sàng là "sưng" do sưng tấy và đau cấp tính,
</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">quan trọng là có sự thay đổi cấu trúc trong ma trận collagen có sự thay đổi và có thểtrở lại bình thường nếu tình trạng q tải được giảm bớt. Rối loạn lành gân đánh dấusự phát triển của sự vô tổ chức dạng sợi do tăng sản xuất proteoglycan. Giai đoạn này
thối hóa gân đặc trưng bởi bệnh lý gân thối hóa khơng hồi phục và những thay đổimạch máu thần kinh xung quanh. Sự thoái hóa ma trận collagen xảy ra và có thể đượcbiểu hiện dưới dạng các vùng giảm âm trên siêu âm. Phần thối hóa khơng truyền bấtkỳ tải nào và được coi là khơng có chức năng về mặt cơ học. Điều quan trọng là gâncó vùng thối hóa cũng có vùng mơ gân bình thường. Việc làm dày gân được cho là
cơ sở y tế khi đau; tuy nhiên, vào những thời điểm khác, bệnh lý có thể khơng có triệuchứng hoặc “khơng biểu hiện”. Mơ hình diễn tiến liên tục gợi ý rằng hai biểu hiệnđược nhìn thấy trên lâm sàng: gân bệnh lý phản ứng khi biểu hiện đau lần đầu và biểuhiện phản ứng thối hóa - phản ứng của gân bình thường trước đó bao quanh thành
xuất là cảm giác đau và không phải là phần thối hóa của gân. Các gân khơng đau
2.1.1.4.
Q trình lành gânDịng thác sinh học điều chỉnh q trình lành gân được chia thành ba giai đoạn
Giai đoạn viêm được bắt đầu bởi sự kiện chấn thương xung quanh chấn thươnggân, tạo ra khối máu tụ và sự kết tụ của tiểu cầu, giải phóng một loạt các phân tử hóahọc, cytokine và các yếu tố tăng trưởng. Thực bào, bạch cầu đơn nhân, bạch cầu trungtính di chuyển đến vị trí tổn thương thơng qua các mạch máu giãn nở và bắt đầu qtrình phá vỡ cục máu đơng và chất nền ngoại bào. Quá trình tân sinh mạch được trìnhdiện bởi các đại thực bào nơi một mạng lưới mạch máu mới trưởng thành trong mô
ngày càng tăng, tuy nhiên chưa được sắp xếp song song. Giai đoạn viêm kéo dài từ 3
</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">đến 7 ngày sau chấn thương gân. Lượng collagen sẽ tăng đều trong 5 ngày đầu tiên
Giai đoạn tăng sinh tiếp theo với số lượng nguyên bào sợi tại chỗ ngày càngtăng trong chất nền ngoại bào. Những tế bào này xuất hiện từ endotenon và epitenon
này, chất nền ngoại bào chưa lành hẳn vẫn được ổn định nhờ lượng collagen loại IIItăng vọt và giai đoạn này kéo dài khoảng 6 tuần.
Giai đoạn tái cấu trúc sức mạnh cơ sinh học của gân là lớn nhất. Collagenđược tổ chức lại theo kiểu song song, dọc, trong khi collagen loại III được thay thếbằng collagen loại I. Chất nền ngoại bào sẽ tiếp tục trưởng thành trong năm tiếp theovới lượng collagen liên kết ngang và dọc tăng lên, trong khi khối lượng mô sẹo tăng
yếu hơn về mặt sinh học so với gân ban đầu, ít liên kết chéo hơn và collagen có đường
hiện này trong một nghiên cứu mơ học và cơ sinh học trên mơ hình chuột, nơi họchứng minh rằng gân được chữa lành lấy lại 63% sức mạnh ban đầu sau khoảng thờigian 8 tuần.<small>53</small>
Biểu đồ 2.1 Các giai đoạn lành gân.
</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">Các yếu tố tăng trưởng
Các yếu tố tăng trưởng là các phân tử liên quan đến việc điều hòa phản ứng
liên quan bao gồm yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (FGF), yếu tố tăng trưởng nộimô mạch máu (VEGF), yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu (PDGF-𝛽), yếutố tăng trưởng biến đổi beta (TGF-𝛽) và yếu tố tăng trưởng giống như insulin-1 (IGF-
và trong cơ thể sống, nhưng gần đây, các bác sĩ lâm sàng bắt đầu chú ý đến huyếttương giàu tiểu cầu (PRP) vì có các nghiên cứu cho rằng chúng có thể tăng cường
mơi trường lâm sàng, hiệu quả của nó vẫn cịn gây tranh cãi trong tài liệu do tính
2.1.1.5.
Dịch tễ học bệnh lý gânNăm 2016 Hopskin và cộng sự thực hiện một phân tích tổng hợp cho thấy tỉ lệ
lý gân bánh chè ở nhóm vận động viên bóng chuyền chiếm tới 40%. Tiếp theo lần
và cộng sự, ở người chơi bóng đá tỉ lệ mắc bệnh lý gân bánh chè vào khoảng 2.4%
</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">Bảng 2.3 Các bệnh lý viêm gân mạn tính thường gặp
Gân gót
Bám tậnhoặc điểmgiữa gân
Chạy đường dài, thay đổi hướngđột ngột (Phối hợp sự kéo căng vànén ép của xương gót)
Nam giới chạychuyên
Gân bánhchè
Cực dướixương bánhchè
Nhảy và tiếp đất hoặc thay đổihướng nhanh, ví dụ: bóng chuyền
Vận động viên trẻtuổi <30 tuổi.<small>65</small>
Phần đầugần gânchân ngỗng
Điểm bámvào ụ ngồigân chânngỗng
Tập luyện sai trong các môn nướcrút, co chân. Ví dụ: khúc cơn cầu(kết hợp lực nén và kéo căng)
Người trong độ tuổi
Cơ dạng
Gân hoặcnơi bám tậnvào xương
Vận động viên
Mơn thể thao có sửdụng động tác đáGân duỗi
cẳng tay
Gân duỗicác ngónchung
Cơng việc thủ cơng bằng tay hoặccầm nắm… mơn thể thao dùngvợt.<small>69</small>
Nam giới >40 tuổi.<small>70</small>
Gân chópxoay
Dưới mỏm
Vận động viên trẻthực hiện động tác
</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">2.1.1.6.
Chẩn đốnĐặc điểm lâm sàngBệnh nhân có hoạt động q mức hay các vi chẩn thương lặp đi, lặp lại nhiềulần, có thể đau hay sưng vùng gân bệnh.
Đau buổi sáng khi bất động trong thời gian dài và giảm khi vận động sau vài cửđộng như thể dục.
Đau do căng hay khi chịu lực tải: tình trạng đau chói ngay vùng gân bệnh vàtăng nhiều khi kéo căng hay khi co cơ đẳng trường.
Hình ảnh siêu âm chẩn đốn cơ xương khớp cũng đã được sử dụng để xem vàchẩn đoán các chấn thương gân khác nhau. Ảnh siêu âm có khả năng đặc biệt đểchứng minh tình trạng sinh lý hiện tại của giải phẫu cơ xương khớp. Do đó siêu âmcơ xương khớp cho phép các bác sĩ lâm sàng điều trị trực tiếp triệu chứng bệnh gândựa trên chỉ dẫn hình ảnh.
2.1.1.7.
Điều trịĐiều trị bệnh lý gân luôn là kết hợp các biện pháp dùng thuốc và không dùngthuốc bao gồm: nghỉ ngơi, tập vận động sớm sử dụng thuốc kháng viêm khôngsteroids, tiêm corticosteroid, liệu pháp sinh học hoặc cuối cùng là phẫu thuật. Mặc dùmỗi phương pháp điều trị này đều có ưu và nhược điểm khác nhau, có thể giúp giảmbớt triệu chứng chủ quan của cơn đau sau chấn thương gân, nhưng khơng có bằngchứng rõ ràng chúng góp phần vào việc sửa chữa tế bào và chữa lành mô gân. Cho
</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">nên cốt lõi của việc điều trị bệnh lý gần là thay đổi lối sống, tránh hoạt động lặp đilặp lại, tải nặng và phối hợp các biện pháp này với nhau.
Bất động và nghỉ ngơi
Đây là phương pháp truyền thống. Các chi bị tổn thương đã được điều trịbằng cách nẹp. Việc bất động khớp bị thương giúp gân ổn định sau khi bị tổn thương.Tuy nhiên cố định gân cũng có những tác động bất lợi như dính màng hoạt dịch, thoáihoá collagen và giảm tổng hợp collagen, tỷ lệ sợi collagen vô tổ chức cao hơn.
Vận động trị liệu
Những bệnh nhân được điều trị bệnh lý gân bằng vận động, thay vì bất động,
có hệ thống khác, vận động sớm đã được chứng minh giúp giảm đau, sưng và cứng
Vận động để điều trị tổn thương mô mềm cũng đã được chứng minh là làm giảm teo
các kế hoạch tập thể dục được kiểm soát cẩn thận sẽ thúc đẩy quá trình chữa lành cácgân bị tổn thương.
Thuốc kháng viêm non – steroid (NSAIDs)
NSAIDs đã là phương pháp điều trị chính cho bệnh lý gân hiện nay, đặc biệtlà đối với chấn thương thể thao cấp tính, nhưng nghiên cứu mới đã chỉ ra rằngNSAIDs chỉ có hiệu quả nhẹ trong việc làm giảm các triệu chứng của hầu hết cácchấn thương cơ, dây chằng và gân và có khả năng gây hại cho mơ mềm, đang lànhlại.<small>29,30</small> Có những lý do để cho rằng NSAIDs có thể có tác dụng phụ đối với việc điềutrị bệnh lý gân vì quá trình viêm do prostaglandin gây ra là một phản ứng của chấnthương và dẫn đến việc thu hút các tế bào vào khu vực bị thương để loại bỏ các mảnhvỡ hoại tử và bắt đầu quá trình phục hồi. NSAIDs đặc biệt ngăn chặn các enzymcyclooxygenase xúc tác chuyển đổi axit arachidonic thành prostaglandin đóng một
có thể cho phép bệnh nhân bỏ qua các triệu chứng ban đầu của chấn thương, làm tổnthương thêm gân bệnh lý và do đó, làm chậm q trình chữa lành dứt điểm. Nhiều
</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">nghiên cứu về việc sử dụng NSAIDs thuộc nhóm chất ức chế cyclooxygenase-2(COX-2) đã cho thấy những loại thuốc này ức chế sự chữa lành gân, dẫn đến suy
phóng enzym lysosome và ức chế sự tích tụ của bạch cầu trung tính và các tế bàoviêm khác và sự tổng hợp của các chất trung gian gây viêm, bao gồm cả cytokine, tạivị trí tổn thương.<small>38,39</small>
Tiêm corticosteroid vào gân đã được biết là ức chế chức năng nguyên bào sợi
gân được tiêm steroid có tiết diện nhỏ hơn và yếu hơn khi giảm độ bền kéo đỉnh vàgiảm tải (năng lượng) dẫn đến đứt gân. Nên hiện nay không được ưu tiên sử dụng ởvận động viên và người có nhu cầu hoạt động thể chất nặng.
Phẫu thuật
Phẫu thuật sửa chữa nhằm mục đích khơi phục gân bị tổn thương về mặt giảiphẫu như bình thường càng nhiều càng tốt bằng cách khâu hai đầu dây chằng hoặcgân cơ rách lại với nhau bằng cách khâu lại vào xương. Thường chỉ định cho nhữngtrường hợp cấp tính.
Phẫu thuật cắt lọc là phương pháp phổ biến để loại bỏ mơ xơ, mơ viêm thốihóa, làm mới kích thích lành gân đối với các gân viêm lâu ngày, không đáp ứng vớiđiều trị nội khoa.
</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">Huyết tương giàu tiểu cầu
Trong những năm gần đây, đây là một lựa chọn phổ biến để điều trị chấn
nay PRP sử dụng điều trị cho gần 86.000 vận động viên ở Hoa Kỳ và Châu Âu để
rộng rãi, người ta ước tính rằng giá trị thị trường của PRP sẽ đạt 126 triệu đô la trong
lâu, tiểu cầu đã được cơng nhận là có khả năng duy trì sự đơng máu ở mơ. Nhữngbằng chứng tích lũy chỉ ra rằng tiểu cầu có thể có vai trị rộng hơn nhiều trong việcchữa lành mơ vì chúng lưu trữ và giải phóng một loạt các yếu tố hoạt tính sinh họcbao gồm các yếu tố tăng trưởng (ví dụ: TGF- β và HGF). Các yếu tố này được tiết ra
thành phần khác như huyết tương, bạch cầu, bạch cầu trung tính và bạch cầu đơnnhân với một số PRP chứa bạch cầu (L-PRP) chứa hồng cầu cịn sót lại, chúng cũngchứa và / hoặc giải phóng một số yếu tố hoạt tính sinh học. Huyết tương chứa cácprotein như albumin, globulin, fibrinogen, bổ thể, các yếu tố đông máu và chất điệngiải, hormone và dấu ấn sinh học. Các thành phần quan trọng của bạch cầu là bạchcầu trung tính và bạch cầu đơn nhân, chúng cũng có thể giải phóng nhiều yếu tố hoạttính sinh học và protein. Bạch cầu trung tính chủ yếu giải phóng myeloperoxidase,thực bào diệt khuẩn, collagenase, gelatinase và protease. Bạch cầu đơn nhân tiết ra
PRP được phép sử dụng rộng rãi nhờ bởi tính an tồn và các phương phápchuẩn bị và quản lý đơn giản. PRP an tồn vì nó là sản phẩm tự thân lấy từ máu củachính bệnh nhân và chứa tiểu cầu và các yếu tố hoạt tính sinh học có thể thay đổi vimơi trường sinh học tại các vị trí tổn thương, do đó tăng cường chữa lành mơ. Quantrọng hơn, PRP khơng được biết là có bất kỳ tác dụng phụ nào không giống như cácloại thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) thường được sử dụng được biết là
</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">ảnh hưởng đến hệ tiêu hóa, tim mạch và thận. PRP dễ sử dụng vì các quy trình chuẩnbị đơn giản; trên thực tế, một số bộ dụng cụ chuẩn bị PRP có bán trên thị trường đượcsử dụng rộng rãi trong các phòng khám chỉnh hình. Bên cạnh đó, việc áp dụng PRPdưới dạng tiêm cũng ít xâm lấn và cho phép sử dụng dễ dàng trong các cơ sở lâmsàng.
Cho đến nay, nhiều nghiên cứu khoa học cơ bản đã chỉ ra tác dụng hữu íchcủa PRP trong việc chữa lành các chấn thương gân. Cụ thể, các yếu tố tăng trưởngtrong PRP đã tăng cường đáng kể việc chữa lành các chấn thương ở gân như bệnh
tiểu cầu được kích hoạt, khơng chỉ các yếu tố tăng trưởng được giải phóng mà PRPcòn tạo thành gel fibrin, cung cấp một chất lỏng sinh học có lợi cho các tế bào di
coi là một lựa chọn điều trị đầy hứa hẹn cho bệnh lý gân.
Tuy nhiên cũng cần phải nhấn mạnh rằng điều trị bệnh lý gân cần phải phốihợp với các biện pháp khác nhau nhằm tăng hiệu quả điều trị, ngăn ngừa sự tái phátnhư giáo dục bệnh nhân cách phòng tránh các hoạt động gây nguy cơ chấn thương,sử dụng thuốc và các liệu pháp sinh học, tập luyện phục hồi chức năng vận động…
Cơ chế hoạt động của PRP
Tiểu cầu đóng một vai trị quan trọng trong việc phản ứng lại với chấnthương, đặc biệt trong giai đoạn sớm của quá trình viêm. Nhiều yếu tố tăng trưởng,được giải phóng từ sự thối hố của tiêu cầu alpha là chìa khố cho tiềm năng phụchồi của PRP. PDGF, TGF-b, VEGF và FGF trong PRP được biết đóng một vai trịtrong yếu tố hoạt hố tế bào như tăng sinh mạch máu, luân chuyển tế bào, tăng sinhvà biệt hố.<small>82</small>
Mỗi yếu tố tăng trưởng đóng một vai trị khác nhau trong quá trình chữalành của PRP. PDGF là một yếu tố trung hoà tăng sinh nguyên bào sợi và tế bào cơtrơn, do đó quan trọng trong q trình tăng sinh mạch máu, định hình mơ sợi trong
và biệt hố của tế bào gốc trung mơ và đóng vai trị trong việc chuyển hố của tế bào
</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">nội mơ. VEGF là một chìa khố cho tế bào nội mơ và điều hồ q trình tăng sinh
hố của nhiều tế bào và mơ và có thể điều hồ q trình tân sinh mạch máu trong qtrình lành vết thương. Cũng có bằng chứng cho rằng FGF và PDGF có thể hoạt động
Các cytokine cũng hiện diện trong PRP đóng vai trị then chốt trong tínhchất viêm của PRP. Như interleukin (IL)-1beta và protein phân huỷ cấu trúc (MMPs)
Khi quan sát các yếu tố tăng viêm trong PRP, nó quan trọng trong giai đoạn đầu tiêncủa sự lành gân, cuối cùng có thể giải thích là PRP có khả năng chuẩn bị tiền viêm
Nồng độ bạch cầu trong huyết tương cũng có một vai trị quan trọng trongviệc tạo nên PRP. Trong một báo cáo có hệ thống của Fadafu và cộng sự, nồng độ
dạng là huyết tương giàu tiểu cầu giàu bạch cầu (LR-PRP) và huyết tương giàu tiểu
theo mục đích sử dụng và loại LR-PRP hay LP-PRP
Lớp đệm sau khi ly tâm (buffy coat) chia lớp huyết tương giàu tiểu cầu vớibạch cầu riêng biệt với lớp huyết tương nghèo tiểu cầu và hồng cầu. Lần quay ly tâmthứ hai sẽ làm giảm nồng độ bạch cầu xuống. Bạch cầu trong PRP giúp giải phóng
</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">yếu tố dị hoá và tiền viêm như MMP-1 và MMP-13 và các cytokines như IL-1beta,IL-6 và yếu tố hoại tử khối u (TNF-α). Nhiều tác giả khác đồng ý LR-PRP khả năng
PRP của người trong việc giảm viêm và thấy rằng LR-PRP có mức độ bạch cầu caohơn không chỉ PDGF, TGF-β, VEGF mà chất đối kháng thụ thể interleukin-1 (IL-
này kết luận rằng LR-PRP có thể thích hợp trong các trường hợp tăng sinh mạch máuvà thúc đẩy quá trình lành gân.
Chỉ định tiêm huyết tương giàu tiểu cầu
Huyết tương giàu tiểu cầu được chỉ định sử dụng điều trị chủ yếu trong các bệnhlý tổn thương về gân, giảm đau
Viêm gân gót mạn tínhViêm cân gan chân
Bệnh lý nhóm gân duỗi cổ tayBệnh lý gân bánh chè
Bệnh lý gân chóp xoayChống chỉ định
</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34"> Sốt hoặc ốm gần đó
Ung thư - đặc biệt là tạo máu hoặc xương
Các bệnh tự miễn với sự xuất hiện của kháng thể và đang tiến triển (Hashimoto, viêm khớp dạng thấp, lupus, v.v.)
Suy giảm khả năng đông máu HGB < 10 g/dl
Số lượng tiểu cầu < 105.000/µl
Các kết quả đã đạt được của PRP trong điều trị bệnh lý gân
nhất của PRP là khả năng giảm đau và cải thiện chức năng của các bệnh nhân mắcbệnh lý gân. PRP có khả năng làm giảm triệu chứng đau và tăng cường khả năng vậnđộng của các khớp và gân bị ảnh hưởng. Điều này đặc biệt quan trọng đối với nhữngngười chịu đựng đau do gân hoạt động quá tải hoặc tổn thương cơ bản của các cấutrúc gân.<small>98</small>
TGF-β, và IGF-1, giúp thúc đẩy q trình tái tạo mơ tế bào. Các yếu tố này có khảnăng kích thích sự phát triển và tái tạo tế bào gây tổn thương trong các cấu trúc gânvà xương. Điều này giúp tăng cường quá trình tự phục hồi tự nhiên của cơ thể và
nhân, loại bỏ nguy cơ phản ứng dị ứng hoặc tác dụng phụ nghiêm trọng liên quan đến
</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">tiêm chất lạ vào cơ thể. Điều này làm cho PRP trở thành một phương pháp an toànhơn so với một số phương pháp điều trị khác như tiêm corticosteroid, đặc biệt là đốivới những người có tiền sử dị ứng hoặc tác dụng phụ nghiêm trọng với các loại thuốcnày.<small>100</small>
chỉnh và ứng dụng một cách đa dạng tùy thuộc vào tình hình cụ thể của từng bệnhnhân. Các y bác sĩ có khả năng thay đổi thành phần của PRP và kỹ thuật tiêm nó vàovùng tổn thương để đáp ứng nhu cầu cá nhân của từng trường hợp. Điều này giúp tốiưu hóa sự sử dụng PRP cho từng bệnh nhân cụ thể, đảm bảo hiệu quả và an toàn tốiđa.
Các kết quả chưa đạt được của PRP trong điều trị bệnh lý gân
cực của PRP, kết quả không phải lúc nào cũng đồng nhất. Sự đa dạng trong hiệu quảcủa PRP có thể phụ thuộc vào loại bệnh lý gân, mức độ tổn thương, và yếu tố cá nhâncủa từng bệnh nhân. Do đó chọn lựa bệnh nhân cũng là một bước quan trọng để tăngcao hiệu quả của liệu pháp này
về hiệu quả của PRP, thông tin về hiệu quả dài hạn của PRP vẫn còn hạn chế. Điềunày là do thiếu các nghiên cứu lâm sàng dài hạn và theo dõi chặt chẽ về các trườnghợp điều trị PRP. Tuy nhiên kết quả ban đầu vẫn rất hứa hẹn và khả quan
trị bằng PRP tương đối cao và hiện không được bảo hiểm y tế chi trả. Điều này có thểlàm cho phương pháp trở thành một chọn lựa không phù hợp về chi phí cho một sốbệnh nhân. Khả năng tiếp cận đến PRP cũng có thể bị hạn chế ở một số khu vực hoặctrong một số cơ sở y tế.
khác nhau của PRP trong điều trị bệnh lý gân tạo ra sự linh hoạt và tùy chỉnh cho việcđiều trị. Tuy nhiên, điều quan trọng là phải đảm bảo rằng cách chuẩn bị PRP được
</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">lựa chọn phù hợp với mục tiêu điều trị cụ thể và được thực hiện bởi những người cókinh nghiệm và đào tạo về phương pháp này để đảm bảo hiệu quả và an tồn tối ưucho bệnh nhân.
2.1.2.
Tình hình trong và ngồi nướcHiện nay tại nước ta chỉ mới có một số nghiên cứu về sử dụng PRP điều trị cácbệnh lý gần đây nhất tác giả Đinh Ánh Mai (2021) thực hiện một nghiên cứu về sửdụng PRP điều trị cho bệnh lý viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài tại Bệnh viện Đạihọc Y Hà Nội, tác giả này kết luận liệu pháp tiêm huyết tương giàu tiểu cầu tự thâncó hiệu quả giảm đau tốt hơn so với tiêm Depo – Medrol trong điều trị viêm lồi cầu
Tại các cơ sở y tế lớn trong nước đều đã bắt đầu triển khai liệu pháp PRP đểđiều trị các bệnh lý về cơ xương khớp như tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM,Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Bệnh việnViệt Đức và nhiều cơ sở y tế khác. Cho thấy liệu pháp này nhận được nhiều sự đồngthuận, của các chuyên gia y tế, các bác sĩ đầu ngành chấn thương chỉnh hình, cơxương khớp.
Trên thế giới đã có nhiều cơng trình nghiên cứu lớn, có giá trị khoa học caonhằm so sánh, đánh giá hiệu quả của PRP với các phương pháp khác trong việc điềutrị bệnh lý gân.
Wennan Xu (2021) đã thực hiện đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp 14nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng (RCT) cho thấy việc sửa chữa gân chóp xoaybằng phương pháp nội soi khớp với PRP làm giảm đáng kể tỷ lệ đứt lại gân chóp xoayvà đau vai, đồng thời cải thiện chức năng vai lâu dài ở bệnh nhân. Việc áp dụng PRPtrong phẫu thuật, sử dụng huyết tương nghèo bạch cầu, và kích thước vết rách từ lớnđến lớn đã góp phần làm giảm đáng kể tỷ lệ đứt lại đối với việc sửa chữa gân chóp
</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">Một nghiên cứu phân tích tổng hợp thực hiện bởi Jeong và cộng sự (2014) báocáo rằng PRP có hiệu quả tích cực hơn trong điều trị bệnh lý gân bánh chè so với liệu
Năm 2019 Joost C Peerbooms và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu thửnghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng đa trung tâm cho thấy PRP có tác dụng tích cực
Từ các kết quả trên cho thấy có một sự đồng thuận giữa nhiều tác giả ở các quốcgia khác nhau đều tán thành việc sử dụng huyết tương giàu tiểu cầu điều trị bệnh lýgân là hiệu quả, do đó nhằm mục tiêu giúp người bệnh tiếp cận được với phươngpháp điều trị này thì việc triển khai ứng dụng PRP điều trị bệnh lý gân nên được thựchiện sớm nhằm đạt được các nhiệm vụ đề ra.
Nội dung cơ bản của đề án
2.1.3.
Nhiệm vụ cụ thểLập kế hoạch chuẩn bị trước khi triển khai đề án:
1. Tổng hợp các nghiên cứu và thông tin khoa học về của liệu pháp tiêm PRPtrong điều trị bệnh lý gân.
2. Xác đinh mục tiêu bệnh lý cụ thể được điều trị với PRP3. Đánh giá nguồn lực cần thiết cho việc triển khai
4. Xây dựng quy trình tiêm PRP theo hướng dẫn của BYTLập kế hoạch triển khai sau khi đề án được thông qua:
5. Đào tạo nhân lực để đảm bảo những người thực hiện tiêm PRP đủ năng lựckỹ thuật, biết cách chuẩn bị PRP, quy trình tiêm, quản lý tác dụng phụ vàbiến chứng.
6. Xác định quy trình chung chuẩn bị PRP thường được sử dụng cho nhân viêny tế.
7. Thiết lập hệ thống hồ sơ bệnh án giúp theo dõi và thu thập dữ liệu để đánhgiá kết quả điều trị và theo dõi quá trình điều trị.
8. Lập kế hoạch đánh giá hiệu quả của đề án:
</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">- Thu thập dữ liệu về kết quả điều trị và tiến hành nghiên cứu để đánh giá hiệuquả của việc sử dụng PRP trong điều trị bệnh lý gân.
- Xác định các chỉ số đo lường để đánh giá kết quả, bao gồm điểm số đau, khảnăng hoạt động, viêm và tái hình thành gân.
- Dựa vào dữ liệu và phản hồi từ bệnh nhân và nhóm triển khai để điều chỉnhkế hoạch và quyết định về việc tiếp tục triển khai đề án hay không.
9. Xây dựng bảng giá viện phí, xác định rõ phạm vi dịch vụ. Bao gồm từ việclấy máu, chuẩn bị PRP, tiêm PRP, theo dõi điều trị. Mức giá cũng có thể tăngkhi có yếu tố tùy chỉnh như việc sử dụng các yếu tố tăng trưởng bổ sung10. Tạo kế hoạch tiếp thị quảng bá và thông tin cho cộng đồng y tế và bệnh
nhân về việc triển khai PRP trong điều trị bệnh lý gân.
11. Đánh giá thuận lợi và khó khăn làm cơ sở cho cải tiến và tiến đến chuyểngiao kỹ thuật – chỉ đạo tuyến theo Quyết định 1816/QĐ-BYT cho các bệnhviện có yêu cầu.
2.1.4.
Giải pháp thực hiện2.1.4.1.
Tổng hợp nghiên cứu và thu thập thông tin khoa họcTổng hợp các tài liệu chứng minh mức độ an toàn, hiệu quả của liệu pháp, vịtrí gân đạt được hiệu quả cao với việc tiêm PRP điều trị bệnh lý gân.
Mục tiêu: Tiến hành thu thập tài liệu, y văn về tính khoa học, hiệu quả, antoàn, chỉ định sử dụng PRP điều trị bệnh lý gân từ các nghiên cứu đã có ở trong vàngoài nước.
Cách thức tiến hành: Tổng hợp tài liệu, y văn, các nghiên cứu từ các nguồnuy tín, có tính ứng dụng cao như pubmed, google scholar…
2.1.4.2.
Giải pháp xác định mục tiêu điều trịVì mỗi vị trí gân đáp ứng khác nhau với liệu pháp tiêm PRP, do đó cần xácđịnh gân bệnh lý đạt hiệu quả cao với liệu pháp tiêm PRP nhằm hạn chế lãng phínguồn lực, làm tăng gánh nặng chi phí điều trị khơng đáng có cho bệnh nhân.
Mục tiêu: Bao gồm xác định vị trí gân đạt hiệu quả giảm triệu chứng đau,viêm nhiễm và tình trạng khó chịu của bệnh nhân một cách đáng kể để giúp họ có thể
</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">tham gia vào các hoạt động hàng ngày một cách thoải mái và tăng cường chất lượngcuộc sống, hỗ trợ trong việc duy trì hoạt động thể chất của bệnh nhân.
Cách thức tiến hành: Dựa trên những tài liệu khoa học, y văn đã thu thậpđược. Xác định danh sách các bệnh lý gân đáp ứng tốt với điều trị bằng PRP.
Bảng 2.4 Các gân bệnh lý thường được điều trị với PRP.
2.1.4.3.
Giải pháp đánh giá nguồn lực cần thiết cho việc triển khaiMục tiêu: Tiến hành khảo sát tính khoa học, hiệu quả, an tồn, nhu cầu chỉđịnh sử dụng PRP điều trị bệnh lý gân ở các bác sĩ tại Bệnh viện Chấn thương chỉnhhình TP Hồ Chí Minh.Cách thức tiến hành: Khảo sát bằng bảng câu hỏi được thiết kế sẵn theothang đo Likert 5 mức độ.
2.1.4.4.
Thực hiện theo quy trình và tuân thủ quy địnhMục tiêu: Tuân thủ đúng quy trình thủ tục triển khai kỹ thuật mới tại cơ sở ytế theo hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam.
Cách thức tiến hành: Phòng kế hoạch tổng hợp tiến hành thực hiện theo đúngquy định của Bộ Y tế Việt Nam
Điều kiện thực hiện: Đề án được Ban Giám đốc thông qua, phòng kế hoạchtổng hợp thực hiện
2.1.4.5.
Giải pháp cung cấp thiết bị và vật tư tiêu haoMục tiêu: Chuẩn bị cơ sở vật chất, trang thiết bị phù hợp cho quá trình chuẩnbị PRP
Cách thức tiến hành:
</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">Xác định yêu cầu và dự trù nguồn kinh phí: Đầu tiên, xác định số lượngvà loại trang thiết bị cũng như vật tư tiêu hao cần thiết cho việc triển khai PRP. Dựavào đánh giá này, xác định nguồn kinh phí cần chuẩn bị để mua sắm và duy trì trangthiết bị cũng như cung cấp vật tư tiêu hao.
Có 3 phương án được đề xuất với Ban Giám đốc, Phòng vật tư thiết bị,Khoa dược
Phương án 1: Mua máy ly tâm trên thị trường từ các công ty thiết bị y tếƯu điểm: Sử dụng lâu dài, không lệ thuộc vào nhà cung cấp thiết bịNhược điểm: Chi phí ban đầu cao, nếu áp dụng khơng thành cơng hoặckhơng hiệu quả gây lãng phí tài nguyên.
Phương án 2: Thuê/Nhận ký gửi máy ly tâm của một bên cung cấp thứ baƯu điểm: Không tốn chi phí máy ban đầu, có thể sử dụng thử nghiệm nhucầu của bệnh nhân.
Nhược điểm: Khơng thích hợp sử dụng lâu dài với số lượng nhiều. Phương án 3: Đưa mẫu máu tới cơ sở y tế liên kết có máy ly tâm
Ưu điểm: Khơng tốn chi phí ban đầu, khơng cần chuẩn bị máy và kít quayly tâm
Nhược điểm: Thời gian di chuyển xa có thể ảnh hướng đến chất lượng tiểucầu, do tiểu cầu cần phải được tiêm ngay khi vừa quay ly tâm xong
Do số lượng bệnh nhân khám, chữa bệnh mỗi ngày tại Bệnh viện tương đốilớn, do đó đề xuất thực hiện phương án 1, nhằm tiết kiệm chi phí vận hành lâu dài,làm chủ kỹ thuật cho kế hoạch triển khai, chỉ đạo tuyến sau này.
Chọn trang thiết bị chất lượng cao: Chọn trang thiết bị PRP từ các nhà sảnxuất uy tín và chất lượng có giấy chứng nhận đăng ký lưu hành đối với trang thiết bịy tế. Trang thiết bị này thường bao gồm máy ly tâm, hệ thống phân lớp máu, và cácloại ống tiêm có khả năng lấy máu và tách huyết tương giàu tiểu cầu một cách hiệuquả, danh sách các trang thiết bị theo khảo sát của tác giả được đính kèm trong phầnkết quả 2.4.3
</div>
