phẫu thuật bảo tồn chi ung thư xương- bệnh viện chấn thương chỉnh hình thành phố hồ chí minh

ỦY BAN NHÂN DÂN TP.HCM BỘ Y TẾ
SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ BV CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH TP HCM





BÁO CÁO NGHIỆM THU








PHẪU THUẬT BẢO TỒN CHI UNG THƯ XƯƠNG





PGS TS BS LÊ CHÍ DŨNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
THÁNG 6/ 2009

ỦY BAN NHÂN DÂN TP.HCM
SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ






BÁO CÁO NGHIỆM THU
(Đã c thu) hỉnh sửa theo góp ý của Hội đồng nghiệm




PHẪU THUẬT BẢO TỒN CHI UNG THƯ XƯƠNG

CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI







PGS TS BS LÊ CHÍ DŨNG


CƠ QUAN QUẢN LÝ CƠ QUAN CHỦ TRÌ








BS CKII TRẦN THANH MỸ



THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

THÁNG 6 / 2009
PHẪU THUẬT BẢO TỒN CHI
UNG THƯ XƯƠNG

Lê Chí Dũng, Lê Văn Thọ, Nguyễn Quang Đạm,
Nguyễn Văn Thắng, Nguyễn Văn Hiến, Diệp Thế Hòa,
Đoàn Long Vân, Bùi Hoàng Lạc, Lê Vũ Quốc Hiền

TÓM TẮT
Đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu:
Ở Việt Nam, đoạn chi là phẫu thuật thường được sử dụng nhất để điều trị
các ung thư xương trong khi khuynh hướng hiện nay của thế giới là bảo tồn chi. Vì
vậy, nghiên cứu nầy được thực hiện nhằm xác định tính khả thi cũng như kết quả
của phẫu thuật bảo tồn chi trong điều ki
ện hiện nay của Việt Nam.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:
Đây là nghiên cứu tiền cứu được thực hiện trong 11 năm từ 1996-2007 tại
Khoa Bệnh Học Cơ-Xương-Khớp, Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh hình TP Hồ
Chí Minh. Phẫu thuật bảo tồn chi được thực hiện cho 112 bệnh nhân với 113 ung
thư xương bao gồm 48 sarcôm tạo xương, 32 sarcôm sụn, 9 sarcôm cận vỏ, 7
sarcôm màng xương, 7 bướu ác mô bào sợ
i, 4 sarcôm Ewing, 3 bướu men răng, 2
sarcôm sợi và 1 sarcôm bề mặt độ ác cao Tất cả các bướu ác đều được cắt rộng.
Hóa trị tân hỗ trợ được sử dụng cho các ung thư độ ác cao. Tái tạo cấu trúc xương
sau đó được thực hiện bằng các kỹ thuật như ghép xương tự thân (tự do, có cuống
mạch máu), ghép xương đồng loại (tươi hoặc đông khô), kéo dài cal xương, kết
hợp xương, khớ
p nhân tạo, xi măng xương… hoặc phối hợp. Có 28 trường hợp
không cần tái tạo cấu trúc xương vì ung thư xảy ra ở các xương nhỏ, không chịu
lực hoặc do phần xương còn lại bảo đảm được chức năng chi.

Kết quả và thảo luận:
Qua theo dõi từ 2 năm đến 12 năm cho thấy: (1) có khả năng thực hiện phẫu thuật
bảo tồn chi ở Việt Nam một cách thường quy dù còn rất nhiều khó khăn và thiếu trang
thiết bị; (2) kết quả về ung thư học: 94 tốt, 19 xấu bao gồm 6 tử vong, 5 di căn phổi, 8 tái
phát vì bướu quá lan rộng hoặc do không cắt rộng được mô bướu; (3) kết quả về chức
nă
ng chi của 94 bệnh nhân còn sống và hiện không mang bệnh: 72 tốt, 16 trung bình và 6
xấu; (4) 4 trường hợp bị nhiễm trùng điều trị lành bằng kháng sinh và săn sóc vết thương.
Kết luận:
Phẫu thuật bảo tồn chi có thể thực hiện ở Việt Nam để điều trị các ung thư
xương. Đây là phương pháp điều trị có hiệu quả, mang tính nhân bản cao.





i
SUMMARY

LIMB-SALVAGE SURGERY FOR MALIGNANT BONE TUMORS
Le Chi Dung et al

Introduction and objectives of study:
In Vietnam, limb amputation is usually applied for malignant bone tumors
although the actual tendency in the world is limb-salvage treatment. The aims of
study are to determine if the limb-salvage surgery can be realized in Vietnam and
to evaluate the results of this method of treatment for malignant bone tumors.

Materials and methods of study:
This prospective study is done during 11 years from 1996 to 2007 at the

Department of Orthopaedic Oncology, Hospital for Traumatology & Orthopaedics
of Hochiminh City. The limb salvage surgery is applied for 112 patients with 113
malignant bone tumors including 48 osteogenic sarcomas, 32 chondrosarcomas, 9
parosteal sarcomas, 7 periosteal sarcomas, 7 malignant fibrous histiocytomas, 4
Ewing’s sarcomas, 3 adamantinomas, 2 fibrosarcomas and 1 high malignant
surface sarcoma,. The large resection is applied for all malignant tumors. The neo-
adjuvant chemiotherapy is used in the cases of high grade malignant tumors. The
bone reconstruction is realized by autografts (free, vascularized fibular grafts),
allografts (frozen fresh, lyophilized), callostasis, prosthesis, internal fixation, bone
cement or a combination of these techniques…. There are 28 cases where the bone
reconstruction is not needed.

Results and discussion:
With the follow-up period from 2 to 12 years, the results show: (1) This
method of treatment can be applied in Vietnam although there are many
difficulties and lack of equipments ; (2) oncological results: good in 94 cases, bad
in 17 other cases including 6 deaths, 5 lung metastasis and 8 recurrences because
the lesion is too extensive or the large resection of tumor cannot be performed; (3)
limb functions of 94 disease-free cases: 72 good, 16 moderate and 6 bad cases; (4)
4 infections healed by antibiotics and local care.

Conclusion:
The limb-salvage surgery could be applied in Vietnam for treating
malignant bone tumors. This is an effective method expressing a human
philosophy of treatment against bone cancers.

ii
MỤC LỤC


Trang
Tóm tắt i
Summary ii
Mục lục iii
Danh sách các chữ viết tắt iv
Danh sách bảng v
Danh sách hình ảnh vi

Phần mở đầu 1

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2

CHƯƠNG II: NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 7
Mục tiêu nghiên cứu 7
Vật liệu và phương pháp nghiên cứu 7

Chương III: KẾT QUẢ và THẢO LUẬN 8
Xác định khả năng bảo tồn chi trong điều trị các ung thư xương 8
Phân loại các ung thư x
ương đã được điều trị bảo tồn chi 8
Giai đoạn các ung thư xương 9
Kỹ thuật giải phẫu 10
Điều trị theo loại ung thư xương sau cắt rộng bướu 12
Điều trị theo vị trí 17
Điều trị phối hợp 21
Kết quả về ung thư học, chức năng chi và các biến chứng 22

Kết quả về ung th
ư học 22
Kết quả về chức năng chi 24
Biến chứng 24
Chỉ định phẫu thuật bảo tồn chi 25

IV. KẾT LUẬN & ĐỀ NGHỊ 26

Tài liệu tham khảo 27




iii

DANH SÁCH CÁC CHỮ VIẾT TẮT

VIẾT TẮT THUẬT NGỮ TIẾNG VIẾT
CT (CT-scan) Chụp cắt lớp điện toán
KHX Kết hợp xương
MRI Hình ảnh cộng hưởng từ
PT Phẫu thuật
SOFCOT Hội Chấn Thương Chỉnh Hình
Pháp
t. Tuổi
t.h. Trường hợp
TP Thành phố
X-Q X-quang (tia X)

iv


DANH SÁCH BẢNG

SỐ TÊN BẢNG SỐ LIỆU TRANG
1.
Phân loại các ung thư đã được điều trị bảo tồn chi
6
2.
Giai đoạn các ung thư xương
7
3.
Các kỹ thuật giải phẫu và tái tạo xương sau cắt rộng
bướu (85 t.h.)
9
4.
Các kỹ thuật giải phẫu và tái tạo xương sau cắt rộng
sarcôm tạo xương (48 t.h.)

10
5.
Các kỹ thuật giải phẫu và tái tạo xương sau cắt rộng
sarcôm sụn (32 t.h.)
12
6.
Vị trí các ung thư xương (113 t.h.)
15
7.
Các biến chứng sau ghép xương đồng loại trong phẫu
thuật bảo tồn chi
22
8.
Các biến chứng theo loại phẫu thuật bảo tồn chi
23












v

DANH SÁCH HÌNH ẢNH


SỐ TÊN HÌNH ẢNH TRANG
Hình
1.
Tăng trưởng của ung thư xương và các bờ phẫu thuật
cắt bướu.
4
Ảnh
1.
Nam 20t, sarcôm tạo xương đầu-đầu thân dưới xương
đùi, đã phẫu thuật bảo tồn chi năm 1999 và lành bệnh
sau 10 năm theo dõi.
13
Ảnh
2.
Nam 32t, sarcôm màng xương thân xương đùi, được mổ
cắt rộng bướu và ghép xương đồng loại…
19

vi


PHẦN MỞ ĐẦU


1. Tên đề tài/dự án: Phẫu thuật bảo tồn chi ung thư xương
Chủ nhiệm đề tài: PGS TS BS Lê Chí Dũng
Cơ quan chủ trì: Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình TP Hồ Chí Minh
Thời gian thực hiện: 12/2005 – 12/2007
Kinh phí được duyệt: 180.000.000đ
Kinh phí đã cấp: 162.000.000đ theo TB số 273 / TB-SKHCN ngày 08 / 12 / 2005
(110.000.000đ) và TB số 62 / TB-SKHCN ngày 03 / 05 / 2007 (52.000.000đ).

2. Mục tiêu: 3:
1. Xác định khả năng bảo tồn chi.
2. Xác định kết quả về ung thư học, về chức năng chi và các biến chứng.
3. Chỉ định phẫu thuật bảo tồn chi.

3. Nội dung:

Nghiên cứu tiền cứu 112 bệnh nhân với 113 ung thư xương được điều trị tại Khoa
Bệnh học Cơ-Xương-Khớp, Bệnh viện Chấn thương Chỉ
nh hình TP. Hồ Chí Minh từ
1996-2007. Thời gian theo dõi từ 2-13 năm (trung bình 6,9 năm), thời điểm 2 năm đủ để
đánh giá hầu hết các trường hợp tái phát và di căn.
1. Nhằm xác định khả năng bảo tồn chi, nghiên cứu đã phân loại, xác định giai đoạn
cũng như vị trí các ung thư xương.
2. Nhằm xác định kết quả về ung thư học, về chức năng chi và các biến ch
ứng,
nghiên cứu đã đánh giá kết quả về tỷ lệ tử vong, tái phát và di căn xa; về các biến
chứng như nhiễm khuẩn, tổn thương mạch máu, thần kinh và về chức năng chi.
3. Nhằm đề ra được các chỉ định phẫu thuật bảo tồn chi, nghiên cứu dựa vào tiêu
chí là tránh để bướu tái phát tại chỗ và bảo đảm chức năng của chi.

4. Sản phẩm củ
a đề tài:
1. Phác đồ bảo tồn chi ung thư xương
2. Các phương pháp tái tạo cấu trúc xương sau cắt rộng ung thư xương.
3. 14 bài báo cáo và đăng tạp chí chuyên ngành.









1
CHƯƠNG I.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

I.1. Lược sử tình hình nghiên cứu ngoài nước
2,5,8,12,14,16,22,23,30,32,33,35,40,45,48,54
:
- Ung thư xương đã được biết đến từ lâu trong lịch sử y học. Các sarcôm xương
cánh tay và xương đùi được tìm thấy trên các xác ướp đặt trong Kim Tự Tháp Ai Cập
cách đây 5000 năm. Năm 1920, Hội đồng về Bướu xương của Hội Phẫu thuật viên Hoa
Kỳ được thành lập gồm EWING, CODMAN, BLOODGOOD và đưa ra bảng phân loại
đầu tiên. Năm 1939, EWING đưa ra bảng phân loại bổ sung. Bảng phân loại nầy ít hữu
dụng vì còn nhiều thiếu sót nhưng là nền tảng cho những sửa đổi về sau.
- Năm 1940, JAFFE đề ra “tam giác” hợp tác giữa 3 bác sĩ chuyên khoa lâm sàng,
X-quang và giải phẫu bệnh trong việc xác định chẩn đoán và điều trị các bướu xương.
Quan niệm nầy được tất cả các chuyên gia về bướu xương đồng ý và vẫn còn giá trị cho
đến nay.Năm 1951, LICHTENSTEIN ở California đã đề ra bảng phân loại khá đầy đủ về
b
ướu xương trong đó ông chia làm 3 nhóm: bướu lành, bướu ác và một số bướu ác có
hình ành vi thể giống với bướu lành. Bảng phân loại của ông được nhiều người chấp
nhận. JAFFEE và LICHTENSTEIN đã đóng góp công lao rất lớn trong việc định danh và
chẩn đoán các bướu xương.
- Năm 1957, DAHLIN đã tổng kết 2.000 bướu xương ở Bệnh viện Mayo Clinic,
Hoa Kỳ. Năm 1963, AEGERTER ở Philadelphia đã nghiên cứu kỹ lại các bướu xương và
chia ra làm 3 nhóm: tổn thương phản ứng, mô thừa dạng bướu và “bướu thật sự” đồng
nghĩa với bướu ác.
- Năm 1971, SPJUT, DORFMAN, FECHNER và ACKERMAN thuộc Viện Bệnh
lý học quân đội Hoa Kỳ đã xuất bản sách bằng hình ảnh về bướu xương và sụn. Các ông
đưa ra bảng phân loại dựa theo sự biệt hóa của tế bào và chất căn bản của mô bướu.
- Các tác giả trên đây cũng như ASHLEY, CABANNE, FOREST, MIRRA… v
ề

sau nầy đã mô tả chi tiết những đặc điểm lâm sàng, hình ảnh y học và giải phẫu bệnh của
từng loại bướu xương và đều đưa ra những bảng phân loại riêng.
- COLEY, POSTEL, NEZELOF, SIMON, TRIFAUD đã giới thiệu các phương
pháp chẩn đoán và nghiên cứu các bướu xương như sinh thiết, sinh thiết tức thì, động
mạch đồ, nhiệt ký, nhấp nháy đồ… và đề ra các bước chẩn đoán các bướ
u xương.
- Năm 1972, CORTES sử dụng Doxorubicin và sau đó JAFFEE và cộng sự đã
dùng Methotrexate liều cao để điều trị Sarcôm tạo xương di căn phổi. Từ đó, đa hóa trị đã
nâng tỷ lệ sống 5 năm của sarcôm tạo xương từ 0-5% của những năm trước 1970 lên đến
35-75% hiện nay. Điều trị hỗ trợ có vẻ đạt kết quả nhờ tiêu di
ệt các tổn thương nhảy cóc .
Điều nầy cho phép cắt rộng các ung thư có độ ác cao, đồng nghĩa với việc điều trị bảo
tồn chi thay vì phải đoạn chi. Nhờ đó, ở các nước tiên tiến, phẫu thuật bảo tồn chi đã trở
thành thường quy từ hơn 20 năm nay và đạt nhiều kết quả khả quan, nhấ
t là đối với
sarcôm tạo xương
5,11,16,22,24,32,40,51,52,53
.



2
- Từ năm 1979, chụp XQ cắt lớp điện toán (CT-scan) và từ năm 1983, hình ảnh
cộng hưởng từ nhân (MRI-scan) rồi PET-scan được sử dụng để nghiên cứu các bướu
xương đặc biệt về mức độ lan rộng của bướu trong xương và xâm lấn vào phần mềm nên
đã giúp ích rất lớn trong việc điều trị và theo dõi bệnh nhân
5,8,11,16,33
.
- Các tác giả khác như CARNESAL, DELEPINE, DUBOUSSET, LANGLAIS,
MERLE D’ AUBIGNÉ, SCHNEIDER, SHIVES… đã mô tả và phân tích các phương

pháp điều trị kinh điển và hiện đại, đặc biệt về việc phối hợp phẫu-hóa-xạ trị và phương
pháp bảo tồn chi cho các ung thư xương với việc sử dụng các khớp nhân tạo, ghép xương
sụn đồng loại
9,11,13,22,32,33
.

I.2. Lược sử tình hình nghiên cứu trong nước
18,23,24,25,26,36,37,38,39,49
:
Ở Việt Nam, công bố đầu tiên về bướu xương là của P. HUARD, PHẠM BIỂU
TÂM và TRẦN NGỌC NINH nhận xét về 13 bướu ác bộ xương ở Miền Bắc từ năm
1951-1954. Năm 1967, NGUYỄN THANH GIANG thống kê 71 bướu xương trong 8
năm từ 1956-1964 ở Bệnh viện Bình Dân. Năm 1971, NGUYỄN VĂN BÍCH báo cáo 40
ung thư xương ở Bệnh viện Bình Dân, trong đó chỉ có 23 trường hợp có chẩn đoán giải
phẫ
u bệnh. ĐỖ BÁ HIỂN ở Bệnh viện K Hà Nội ghi nhận 240 ung thư xương, chiếm tỷ lệ
1,8% các ung thư từ năm 1955-1969 nhưng không cho biết rõ đặc điểm và loại bướu. Ở
Bệnh viện Ung Thư TP. Hồ Chí Minh, LƯƠNG TẤN TRƯỜNG và cộng sự đã điều trị
275 ung thư xương trên tổng số 10.260 ung thư các loại từ năm 1976-1981, nhưng không
phân loại các bướu n
ầy. Năm 1986, LÊ CHÍ DŨNG đã báo cáo đối chiếu lâm sàng-X
quang-giải phẫu bệnh 705 trường hợp bướu xương trong 28 năm (1955-1983) tại Bệnh
viện Bình Dân, TP. Hồ Chí Minh. Tại các cơ sở điều trị tại Việt Nam, phẫu thuật đoạn
chi, tháo khớp được áp dụng một cách thường quy cho các trường hợp ung thư xương. Tỷ
lệ tử vong 5 năm của Sarcôm tạo xương từ 95-100%. Từ thậ
p niên 90 của thế kỷ 20, ở
Trung tâm Chấn Thương Chỉnh Hình và Trung tâm Ung Bướu TP. Hồ Chí Minh đã bắt
đầu sử dụng hóa trị để điều trị hỗ trợ cho các ung thư xương nhưng chỉ có một báo cáo về
hóa trị Sarcôm tạo xương của LÊ CHÍ DŨNG và ĐOÀN LONG VÂN. Năm 1995, LÊ
CHÍ DŨNG nghiên cứu 324 trường hợp đối chiếu giải phẫu bệnh-lâm sàng-X quang.

Năm 1999, Khoa Bệnh Học Cơ-Xương-Kh
ớp Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình TP.
Hồ Chí Minh đã tổ chức hội thảo “Điều trị bảo tồn chi bướu ác xương và phần mềm”
trong đó LÊ CHÍ DŨNG đã báo cáo kết quả ban đầu điều trị 35 ung thư xương với 2
trường hợp tái phát và 3 di căn xa sau thời gian theo dõi trung bình 25,5 tháng. Năm
2000, LÊ CHÍ DŨNG nghiên cứu về xuất độ, giai đoạn của 1357 trường hợ
p bướu xương.
Năm 2003, NGUYỄN QUANG ĐẠM nghiên cứu về lâm sàng và hình ảnh học của 97
trường hợp Sarcôm tạo xương.

Như vậy, ở Việt Nam các công trình nghiên cứu về bướu xương nói chung và ung
thư xương nói riêng tập trung chủ yếu ở Bệnh viện Bình Dân và Chấn Thương Chỉnh
Hình TP. Hồ Chí Minh, rải rác ở một số bệnh viện khác. Tuy nhiên, hầu hết chỉ là những
số liệu thống kê, bàn v
ề phân loại hoặc đặc điểm lâm sàng, hình ảnh y học và giải phẫu
bệnh. Chưa có một nghiên cứu nào được thực hiện một cách đầy đủ về phẫu thuật bảo tồn
chi các ung thư xương với số lượng lớn và thời gian theo dõi lâu dài.


3
I.3. Cơ sở lý luận cho phẫu thuật bảo tồn chi:
I.3.1.
Sinh học và tăng trưởng của ung thư xương:


B
PHẪU THUẬT
BẢO TỒN CHI ĐOẠN CHI
U XƯƠNG
BƯỚU XƯƠNG

-Cắt triệt
để
-Cắt rộng
-Cắt trọn
-Cắt trong
tổn thương
BƯỚU
PHẦN MỀM
Cắt triệt
để
Cắt rộng
Cắt trọn
Cắt trong
tổnthương

Hình 1: Tăng trưởng của ung thư xương và các bờ phẫu thuật cắt bướu.

Khi bướu phát triển thường tạo nên vỏ bao giả quanh tổn thương gồm các tế bào bướu
bị ép lại. Bên ngồi vỏ bao giả, cơ thể phản ứng lại với tổn thương bằng vùng mơ phản
ứng sợi mạch gồm mơ hạt viêm, phù nề và mạch máu tân tạo. Chiề
u dày của vùng phản
ứng khác nhau, tùy thuộc vào độ ác và loại sinh mơ của bướu. Tất cả các bướu ác đều có
tế bào ung thư trong vùng phản ứng. Những đám tế bào nầy được gọi là tổn thương vệ
tinh. Điểm khác biệt giữa bướu có độ ác cao và bướu có độ ác thấp là ung thư độ ác cao
còn cho “ di căn trong khoang” ngồi vùng phản ứng. Các vùng tổn thương nầ
y khơng
liên tục với bướu chính và được gọi là tổn thương nhảy cóc hay di căn nhảy cóc. Các
ung thư đều có thể cho di căn xa, thường đến phổi, đơi khi đến xương và các cơ quan
khác
1,5,7,8,9,14,17,21,27,40,43,44,45,46,47,51,52,53

. Đây là cơ sở để Enneking phân giai đoạn và chọn
được bờ phẫu thuật thích hợp cho các ung thư xương
12,47
. Bảng phân giai đoạn các ung
thư xương theo Enneking
12
:
- IA: Ung thư độ ác thấp, trong khoang ( trong xương )
- IB: Ung thư độ ác thấp, ngồi khoang
- IIA: Ung thư độ ác cao, trong khoang
- IIB: Ung thư độ ác cao, ngồi khoang
- IIIA: Ung thư trong khoang, có di căn xa
- IIIB: Ung thư ngồi khoang, có di căn xa

4
Bờ phẫu thuật được áp dụng cho cả 2 loại phương pháp mổ cắt bỏ chi và bảo tồn chi
bị bệnh. Các bờ phẫu thuật tương ứng với các phương pháp phẫu thuật cắt bướu được xác
định như sau
5,7,8,11,12,17,27,29,41,42,46,51,53,54
:

- Bờ phẫu thuật trong tổn thương (intralesional margin) / Cắt trong tổn thương
(intralesional resection) : đường mổ xẻ dọc tổn thương và lấy bướu từ bên trong ra, ví
dụ nạo bướu. Phương pháp phẫu thuật nầy để sót mô tổn thương nên chỉ có thể áp
dụng cho các tổn thương giả bướu hoặc các bướu lành không hóa ác.

-
Bờ phẫu thuật cắt trọn (marginal margin) / Cắt trọn bướu (marginal resection of the
tumor): lấy bướu cùng với vỏ bao giả. Phương pháp phẫu thuật nầy để sót tổn thương
vệ tinh và tổn thương nhảy cóc nên chỉ áp dụng cho các bướu lành, không thể áp dụng

cho các bướu ác.

-
Bờ phẫu thuật cắt rộng (large, wide margin) / Cắt rộng bướu (large, wide resection of
the tumor): lấy bướu cùng với vỏ bao giả và vùng tổn thương phản ứng xung quanh.
Đường mổ nằm trong mô bình thường bao quanh bướu. Phương pháp phẫu thuật nầy
để sót tổn thương nhảy cóc nên chỉ áp dụng cho các bướu ác có độ ác thấp, nếu dùng
cho bướu độ ác cao thì có thể xảy ra tình trạng tái phát .

-
Bờ phẫu thuật cắt triệt để, tận gốc (radical margin) / Cắt triệt để bướu (radical
resection of the tumor): lấy bướu cùng với toàn bộ khoang chứa bướu. Nếu bướu nằm
trong xương thì tháo khớp trên bướu, nếu bướu đã xâm lấn phần mềm thì phải cắt bỏ
toàn bộ các cơ bị bệnh từ nguyên ủy cho đến nơi bám tận. Như vậy, nếu khối ung thư
xương đã xâm lấn phần mềm (giai đoạn IIB) thì phải đoạn chi, tháo khớp ít nhất là ở

mức trên một khớp. Phương pháp phẫu thuật nầy quá tàn phá, áp dụng cho các ung thư
độ ác cao nhưng trong thực tế ít khi thực hiện được đúng như lý thuyết.


* Như vậy nếu chưa có di căn xa, phẫu thuật cắt rộng bướu điều trị được các bướu độ
ác thấp nhưng không đủ để trị khỏi các bướu độ ác cao vì còn để sót tổn thương nh
ảy
cóc.

5

I.3.2.
Tiến bộ về hóa trị liệu:
Trước kỷ nguyên hóa trị hỗ trợ, điều trị sarcôm tạo xương chủ yếu là đoạn chi, nên di
căn đến phổi và các xương khác thường xuất hiện trong 24 tháng, tỷ lệ sống 2 năm từ 5-
20 %, sống 5 năm từ 0-5%. Nhưng từ khi Cortes (1972) sử dụng doxorubicine, sau đó
Jaffe và cộng sự dùng methotrexate liều cao để điều trị sarcôm tạo xương di căn phổi. Từ
đó, đa hóa trị đã nâng tỷ lệ sống 5 năm của sarcôm tạo xương từ 0-5% của thập niên 1970
lên đến 30-75% hiện nay
5,7,8,14,20,21,22,24,27,29,31,33,42,44,45,47,53,54,55
.
Đối với các bướu độ ác cao, phẫu thuật cắt rộng thường để lại di căn nhảy cóc trong
khoang. Do hóa trị chủ yếu tác dụng lên giai đoạn phân bào của tế bào ung thư nên có thể
có hiệu quả trên bướu độ ác cao. Hóa trị làm rõ giới hạn của mô bướu và có thể tiêu diệt
các tổn thương nhảy cóc. Vì vậy nếu hóa trị đạt hiệu quả trong trường hợp bướu độ ác
cao, thay vì phải c
ắt triệt để bướu thì chỉ cần cắt rộng bướu. Hóa trị tuy không làm thay
đổi được giai đoạn của bướu nhưng giúp thay đổi bờ phẫu thuật. Như vậy đối với các
bướu độ ác cao, cần kết hợp phẫu trị với hóa trị hỗ trợ.
Trong trường hợp bướu ác độ ác thấp, do mức độ sinh sản tế bào ít nên hóa tr
ị không
có hiệu quả. Như vậy, việc sử dụng hóa trị cho các loại bướu nầy vừa không có hiệu quả,
vừa không cần thiết (vì phẫu thuật cắt rộng là đủ để loại bỏ bướu tại chỗ) và chỉ có hại
cho bệnh nhân.

Kết luận:
- Đoạn chi trong điều trị các bướu ác xương trong nhiều trường hợp là 1 phẫu thuật tàn
phá và quá mức cần thiết.
- Phẫu thuật bảo tồn chi áp dụng tốt cho:

• các bướu độ ác thấp (không cần hóa trị hỗ trợ)
• các bướu độ ác cao, nhạy với hóa trị hỗ trợ.












6
CHƯƠNG II.
NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
Đối với ung thư xương ở hầu hết các cơ sở điều trị tại Việt Nam, phẫu thuật đoạn
chi-tháo khớp vẫn được thực hiện một cách thường quy. Đoạn chi là một phẫu thuật tàn
phá nặng nề về mặt thể xác lẫn tinh thần cho bệnh nhân cũng như thân nhân. Tuy vậy, kết
quả điều trị v
ẫn rất xấu với tỷ lệ sống 5 năm là 0-5% cho các sarcôm tạo xương. Khoảng
hai thập kỷ gần đây nhờ sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, hình ảnh y học, miễn dịch học,
hóa trị liệu, sinh học phân tử…, triết lý điều trị đã có sự thay đổi, từ an ủi, chuẩn bị cho
cái chết được báo trước, cũng như đo
ạn chi, đến cải thiện chất lượng sống và đặc biệt là
bảo tồn chi. Ngày nay trên thế giới, đa hóa trị đã giúp cải thiện rất đáng kể dự hậu của
bệnh cũng như giúp thực hiện được việc bảo tồn tay chân bệnh nhân. Ở Việt Nam, đã
thực hiện hóa trị nên vấn đề bảo tồn chi đối với ung thư
xương trở thành nỗi mong ước

của bệnh nhân, thân nhân và thầy thuốc Chấn Thương Chỉnh Hình, Ung Thư nói chung và
Bệnh học Cơ – Xương – Khớp nói riêng.
II.1. Mục tiêu nghiên cứu:
Chúng tôi thực hiện công trình nầy nhằm 3 mục tiêu:
1. Xác định khả năng bảo tồn chi.
2. Xác định kết quả về ung thư học, về chức năng chi và các biến chứng.
3. Chỉ định phẫu thuật bảo tồn chi.
II.2. V
ật liệu và phương pháp nghiên cứu:
II.2.1.
Vật liệu:
Gồm 112 bệnh nhân với 113 trường hợp ( t.h) ung thư xương được phẫu thuật bảo
tồn chi tại Khoa Bệnh Học Cơ - Xương - Khớp trong 11 năm từ 1996 đến 2007. Thời
gian theo dõi từ 2 đến 13 năm (trung bình 6,9 năm). Thời gian 2 năm đủ để đánh giá các
trường hợp tái phát và di căn xa.
II.2.2.
Phương pháp:
Nghiên cứu tiền cứu mô tả theo mẫu bệnh án thống nhất.
* Xác định chẩn đoán dựa vào hình ảnh vi thể của bướu (giải phẫu bệnh) có kết hợp
với các dữ kiện lâm sàng và hình ảnh y học.
* Xếp giai đoạn của bướu theo Enneking
9
:
* Chỉ định phương pháp phẫu thuật và thực hiện kỹ thuật giải phẫu bao gồm:
- Cắt rộng bướu
- 28 trường hợp không cần tái tạo cấu trúc xương vì ung thư xảy ra ở các xương
nhỏ, không chịu lực hoặc do phần xương còn lại bảo đảm được chức năng chi.
- 88 trường hợp phải tái tạo cấu trúc xương và phần m
ềm theo các phương pháp:
(1) ghép xương [tự do (tự thân, đồng loại), có cuống mạch], (2) kéo dài cal

xương, (3) kết hợp xương, (4) hàn khớp, (5) thay khớp nhân tạo, (6) chuyển vạt
da cơ, (7) xi măng… hoặc kết hợp một số phương pháp với nhau. Hóa trị được
sử dụng phối hợp cho các ung thư độ ác cao (giai đoạn II).
• Đánh giá kết quả điều trị về ung thư học, chức nă
ng chi.
• Từ các kết quả và thảo luận sẽ đề ra các chỉ định phẫu thuật bảo tồn chi cho ung
thư xương.

7

CHƯƠNG III.

KẾT QUẢ và THẢO LUẬN

III.1. XÁC ĐỊNH KHẢ NĂNG BẢO TỒN CHI TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC UNG
THƯ XƯƠNG:

III.1.1.
Phân bố theo năm các trường hợp ung thư xương được phẫu thuật bảo
tồn chi:
- Năm 1996: 05 t.h. - Năm 1997: 10 t.h. - Năm 1998: 11 t.h.
- Năm 1999: 07 t.h. - Năm 2000: 04 t.h. - Năm 2001: 06 t.h.
- Năm 2002: 08 t.h. - Năm 2003: 05 t.h. - Năm 2004: 04 t.h.
- Năm 2005: 22 t.h. - Năm 2006: 18 t.h. - Năm 2007: 12 t.h.
Nhận xét: Phẫu thuật bảo tồn chi các ung thư xương được thực hiện đều đặn trong tất
cả các năm từ 1996 đến 2007.
Ở Việt Nam, cho đến nay phẫu thuật bảo tồn chi cho các ung thư xương chỉ mới được
thực hiện tại Khoa Bệnh Học Cơ-Xương-Khớp, Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình TP
Hồ Chí Minh.

III.1.2.
Phân loại các ung thư xương đã được điều trị bảo tồn chi:
Bảng 1: Phân loại các ung thư đã được điều trị bảo tồn chi (113 t.h.)
Số thứ tự Loại ung thư Số trường hợp Tỷ lệ %
1 Sarcôm tạo xương 48 42,48%
2 Sarcôm sụn 32 28,32%
3 Sarcôm cận vỏ 9 07,96%
4 Sarcôm màng xương 7 06,19%
5 Bướu ác mô bào-sợi 7 06,19%
6 Sarcôm Ewing 4 03,54%
7 Sarcôm sợi 3 02,65%
8 Bướu men răng 2 01,77%
9 Sarcôm bề mặt độ ác cao 1 00,88%
Cộng Các ung thư xương 113 100%

Nhận xét: Phẫu thuật bảo tồn chi được thực hiện cho hầu hết các loại ung thư xương,
nhiều nhất là 2 loại có xuất độ cao nhất: sarcôm tạo xương và sarcôm sụn.

8
Chẩn đoán, xếp loại và xác định đô mô học của ung thư xương dựa vào hình ảnh vi
thể, có kết hợp với các dữ kiện lâm sàng và hình ảnh y học. Trong các trường hợp khó và
cần thiết như sarcôm Ewing, lymphôm…, sử dụng thêm hóa mô miễn dịch
1,5,9,23,27,30,45
.

III.1.3. Giai đoạn các ung thư xương:
Bảng 2: Giai đoạn các ung thư xương (113 t.h.)
UTX/ Giai đoạn IA IB IIA IIB Cộng
Sarcôm tạo xương
1 1 2 44 48

Sarcôm sụn
4 22 - 6 32
Sarcôm cận vỏ
- 9 - - 9
Sarcôm màng xương
- 2 - 5 7
Bướu ác mô bào sợi
- - 3 4 7
UTX/ Giai đoạn IA IB IIA IIB Cộng
Sarcôm Ewing
- - - 4 4
Bướu men răng
- 3 - - 3
Sarcôm sợi
- - - 2 2
Sarcôm bề mặt độ ác cao
- - - 1 1
5
(4,42%)
37
(32,74%)
5
(4,42%)
66
(58,40%)
Cộng
42 độ ác thấp
(37,17%)
71 độ ác cao
(62,82%)

113
ung thư
xương
(100%)

Nhận xét:
- Phẫu thuật bảo tồn chi được thực hiện cho các loại ung thư xương có độ ác cao (71
t.h. # 62,82%) cũng như độ ác thấp (42 t.h. # 37,17%).
- Trong các trường hợp phẫu thuật bảo tồn chi, đa số bệnh nhân đều đến muộn với
các ung thư xương đã xâm lấn phần mềm (ngoài khoang, giai đoạn IB và IIB), gồm 103
t.h., chiếm tỷ lệ 91,14%.
- Không có trường hợp di căn xa nào được phát hiện khi nhập viện.

9
Thảo luận:

Xếp giai đoạn trong điều trị các ung thư xương được thực hiện một cách thường quy
trên thế giới
5,7,8,11,12,14,27,32,33,41,43,47,50,51,53,54
. Tuy nhiên, tại Việt Nam đây là 1 bước đột
phá trong điều trị các ung thư xương vì đã cho phép chọn lựa chiến lược điều trị thích
hợp, dự hậu chính xác hơn, tiên đoán nguy cơ sẽ xảy ra cho bệnh nhân khi tiến hành điều
trị, cung cấp một “tiếng nói chung”, tăng cường thông tin giữa các bác sĩ trong khoa cũng
như các đơn vị bạn. Ngoài ra, nó góp phần trong đánh giá kết quả đi
ều trị và nghiên cứu
sau nầy.
Chúng tôi xếp giai đoạn theo ENNEKING vì hệ thống giai đoạn nầy phục vụ tốt cho
phương pháp phẫu thuật
11,12,23,41,51
.

Việc xếp giai đoạn được thực hiện trước và sau sinh thiết, trước lần mổ chính thức.
+ Trước sinh thiết:
Nếu X-Q kinh điển gợi ý một bướu ác, chúng tôi tiến hành thêm các kỹ thuật hình ảnh
y học khác (CT, MRI ) để xếp giai đoạn. Dựa vào việc xếp giai đoạn tạm thời nầy sẽ cho
phép phỏng định ra một chiến lược điề
u trị thích hợp ( bảo tồn hoặc không bảo tồn chi)
kể cả dự kiến đường mổ sinh thiết (đường sinh thiết phải nằm trên đường mổ bảo tồn chi
sau nầy).
+ Sau sinh thiết:
Khi có kết quả giải phẫu bệnh, chúng tôi tiến hành xếp giai đoạn chính thức và xác
định chiến lược điều trị cho bệnh nhân. Trong nghiên cứu nầy hầu hết các ung thư xương
ở ngoài khoang (IB, IIB). Điều nầy chứng tỏ đa số bệnh nhân đến trễ. Đây là một yếu tố
góp phần làm ảnh hưởng không tốt đến kết quả điều trị.
Đối với trường hợp có hóa trị tân hỗ trợ, chúng tôi đánh giá đáp ứng của bướu với hóa
trị trước khi tiến hành phẫu thuật bảo tồn chi dựa vào đáp ứng lâm sàng, so sánh tổn
thương trên X-Q qui ước, CT/MRI qua 2 lần chụp trước khi sinh thiết và trước khi mổ.

III.1.4.
Kỹ thuật giải phẫu:

III.1.4.1. Cắt rộng bướu đơn thuần (28 t.h.): áp dụng cho các bướu xảy ra ở:
- các xương nhỏ, ít chịu lực hoặc chức năng ít quan trọng như đầu dưới xương trụ, đầu
trên xương mác…
- các xương lớn (đùi, chày…) nhưng phần xương còn lại sau khi cắt bướu đủ sức chịu
đựng các lực tải mà không cần ghép xương.
- xương bả vai.
Ngoài ra có 2 trường h
ợp sarcôm tạo xương đầu trên xương cánh tay và 1 trường hợp cắt
bán phần xương gót cho bướu ác mô bào sợi.

10
III.1.4.2. Cắt rộng bướu kèm:
Bảng 3: Các kỹ thuật giải phẫu và tái tạo xương sau cắt rộng bướu (85 t.h.)

Loại phẫu thuật Số trường hợp Tỷ lệ %
Bất động ngoài kéo dài cal xương 32
37,65 %
Ghép xương đơn thuần 17
20,00 %
Ghép xương có cuống mạch nuôi 7
08,24 %
Ghép xương tự thân + Kết hợp xương 7
08,24 %
Ghép xương tự thân + Kết hợp xương + Hàn khớp 6
07,06 %
Ghép xương tươi đồng loại 6
07,06 %
Ghép xương tự thân + Thay khớp nhân tạo 3
03,53 %
Xi măng 3
03,53 %
Ghép xương tự thân + Xi măng 2
02,35 %
Chuyển vạt da-cơ 1
01,18 %
Kết hợp xương đơn thuần 1
01,18 %
Tổng cộng 85 100 %

@ Ghép xương tự thân:
- tự do: nguồn xương ghép chủ yếu từ mào chậu (xương vỏ và xốp),
xương mác (thân +/- đầu trên xương mác) và từ các xương dài lớn khác như xương đùi,
chày sử dụng cho các phẫu thuật hàn khớp gối sau cắt bướu (phẫu thuật Juvara cải tiến).
- có cuống mạch nuôi: tất cả xương ghép đều sử dụng xương mác.
@ Ghép xương đồng loạ
i tươi: sử dụng xương đùi hoặc chày. Việc cung
cấp xương ghép đồng loại tươi rất hạn chế, thỉnh thoảng mới có (nguồn cung cấp từ Ngân
hàng Mô thuộc Viện Bỏng Quốc Gia Lê Hữu Trác, Hà Nội và Ngân hàng Mô Trường Đại
Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch TP Hồ Chí Minh.
@ Kéo dài cal xương: theo nguyên lý Ilizarov, một ổ nếu đoạn khuyết
hổng xương ngắn hơn 10cm hoặc
hai ổ nếu dài hơn 10cm (nhằm rút ngắn thời gian kéo).
@ Thay khớp nhân tạo: chỉ mới sử dụng khớp háng nhân tạo nhưng
chưa có loại dành riêng cho ung thư xương.
@ Kết hợp xương khi cần thiết nhằm bất động xương: sử dụng đinh nội
tủy, nẹp ốc, bất động ngoài…

Nhận xét:
- Có rất nhiều phương pháp (đơn thuần hoặc kết hợp) để tái tạo xương, lấp đầy ổ
khuyết hổng sau cắt bướu đã được thực hiện.
- Hai phương pháp được sử dụng nhiều nhất là ghép xương tự thân (đơn thuần
hoặc kết hợp với các kỹ thuật khác: 42 t.h. # 49,41 %,) và kéo dài cal xương (32 t.h. #
37,65 %).
Thảo luận:
Phẫu thuật bảo tồn chi là siêu phẫu thuật nên phải tuân thủ những chỉ định chung
liên quan đến phẫu thuật và riêng cho mổ ung thư xương. Thực hiện được phẫu thuật nầy

11
là nhờ sự tiến bộ của gây mê hồi sức, hình ảnh y học, phương tiện chỉnh hình hiện đại

cũng như sự kết hợp chặt chẽ với Khoa Vi phẫu-Tạo hình.
Kỹ thuật giải phẫu:
- dựa vào hình ảnh y học (nhất là MRI) và quan sát đại thể cho phép cắt đủ rộng mô ung
thư, giảm thiểu tỷ lệ tái phát. Tuy nhiên, trong lúc cắt rộng bướu, vì chưa có phương tiện
sinh thiết tức thì ở bờ phẫu thuật nên đã có 8 trường hợp tái phát sau mổ.
- tái tạo các ổ khuyết hổng của xương bằng cách ghép xương [tự do (tự thân, đồng loại),
có cuống mạch máu], dùng xi măng và của phần mềm bằng chuyển vạt da cơ có cuống
mạch máu.
- kết hợp xương hoặc các biện pháp, kỹ thuật khác nhằm đảm bảo được tối đa chứ
c
năng của chi, giúp bệnh nhân đạt chất lượng sống tốt hơn.

III.1.5.
Điều trị theo loại ung thư sau khi cắt rộng bướu:
III.1.5.1. Sarcôm tạo xương (48 t.h.):

Bảng 4: Các kỹ thuật giải phẫu và tái tạo xương sau cắt rộng sarcôm tạo xương
(48 t.h.)

Loại phẫu thuật Số trường hợp Tỷ lệ %
Kéo dài cal xương bằng bất động ngoài Ilizarov 30
62,50 %
Cắt rộng bướu đơn thuần (đầu trên xương cánh tay,
xương mác)
4
08,33 %
Ghép xương tươi đồng loại 3
06,25 %
Ghép xương có cuống mạch nuôi 3
06,25 %

Loại phẫu thuật Số trường hợp Tỷ lệ %
Ghép xương (tự thân, đồng loại) + Đinh nội tủy đùi-
chày + hàn khớp gối (PT Juvara, Enneking)
3
06,25 %
Ghép xương tự thân đơn thuần 2
04,17 %
Hàn khớp cổ chân bằng xương ghép tự thân 2
04,17 %
Thay khớp háng đơn cực và ghép xương kèm xi măng
ở đầu trên xương đùi
1
02,08 %
Tổng cộng 48 100 %

Nhận xét:
- Phương pháp tái tạo xương hiện đang sử dụng nhiều nhất là kéo dài cal xương
một hoặc hai ổ (32 t.h. # 66,67 %) sử dụng khung Ilizarov tự chế.
- Phẫu thuật Enneking thường được thực hiện trước đây nay ít sử dụng (3 t.h.#
6,25%) vì biến chứng gãy đinh nội tủy và gãy xương ghép.
- Ghép xương tươi đồng loại chưa được phổ biến do thiếu nguồn cung cấp xương
ghép (3 t.h.# 6,25%).
- Ghép
xương tự thân có cuống mạch nuôi được sử dụng cho 3 t.h. sarcôm tạo
xương đầu trên xương cánh tay, mang lại kết quả tốt về thẩm mỹ.

12

A. CT B. MRI

N, 20 t -
Sarcôm tạo xương đầu dưới xương đùi
Hóa trò + Cắt u - Hàn khớp gối theo Enneking

C. Đại thể D. XQ sau mổ
E.
8
N
Ă
M
S
A
U
M
Ổ

Ảnh 1: Nam, 20 t., sarcơm tạo xương đầu-đầu thân dưới xương đùi, đã phẫu thuật
bảo tồn chi năm 1999 và lành bệnh sau 10 năm theo dõi.
A) Hình ảnh CT B) Hình ảnh MRI
C) Hình ảnh đại thể khi cắt rộng ung thư xương. Mơ bướu bị hoại tử gần hồn
tồn sau 3 đợt hóa trị.
D) Hình ảnh XQ sau mổ: cắt rộng bướu, ghép xương, hàn khớp gối
E) Ảnh chụp bệnh nhân 8 năm sau mổ.

13
Thảo luận:
• Trong điều trị sarcôm tạo xương cũng như các ung thư xương có độ ác cao, cần gởi
đến các chuyên gia có kinh nghiệm để làm sinh thiết. Nếu sinh thiết được thực hiện
bởi các bác sĩ không kinh nghiệm thì sẽ gây biến chứng gấp 10 lần, kể cả gây đoạn
chi và tử vong

42
.
• Vì 80% bệnh nhân sarcôm tạo xương khi nhập viện đã có di căn “vi thể” ở phổi, do
đó cần hóa trị tân hỗ trợ
42,53
. Ngay sau phẫu thuật bảo tồn chi, cần dùng ống dẫn lưu
để giảm thiểu nguy cơ tạo khối máu tụ, nhiễm trùng, khối u tái phát sớm. Cần tập
phục hồi chức năng để tránh đơ khớp, yếu và teo cơ. Sớm cho bệnh nhân tập thụ
động bằng máy và tập chủ động nhẹ. Tập chịu lực trên đầu ngón chân trong 6 tuần
rồi tập chịu sức nặng bán ph
ần trên bàn chân trong 6 tuần
42
.
• Vẫn có thể áp dụng phẫu thuật bảo tồn chi cho các bệnh nhân có di căn phổi, sau đó
mở lồng ngực cắt bỏ khối di căn
42
.
• Hầu hết các sarcôm tạo xương phát triển ở vùng đầu thân xương, sụn tiếp hợp là
hàng rào cản không cho bướu xâm lấn vào đầu xương. Vì vậy, có thể giữ lại đầu
xương trong một số trường hợp, lúc đó có thể ghép xương lấp đầy lỗ khuyết hổng.
Nếu không giữ được đầu xương thì dùng khớp nhân tạo. Bờ phẫu thuật cắt rộng cho
mô xươ
ng là 1-2cm nếu nhạy với hóa trị và 2-3cm nếu không nhạy với hóa trị
42
.

III.1.5.2. Sarcôm sụn (32 t.h.):
Bảng 5: Các kỹ thuật giải phẫu và tái tạo xương sau cắt rộng sarcôm sụn (32 t.h.)

Loại phẫu thuật Số t.h. Tỷ lệ %

Cắt rộng bướu đơn thuần (7 x.đùi, 6 x.bả vai, 3 x.chậu, 2 x.mác,
1 x.đốt ngón tay)
19
59,37 %
Ghép xương tự thân (đơn thuần) 6
18,75 %
Thay khớp háng nhân tạo + ghép xương 2
06,25 %
Ghép xương trượt để hàn khớp cổ chân (sarcôm sụn đầu dưới
xương chày)
2
06,25 %
Ghép xương tự thân + Xi măng 1
03,13 %
Ghép xương tự thân + Kết hợp xương ở đầu trên xương chày 1
03,13 %
Chuyển vạt da-cơ 1
03,13 %
Tổng cộng 32 100 %

Nhận xét:
- Phương pháp phẫu thuật được sử dụng nhiều nhất là cắt rộng bướu đơn thuần
(19 t.h. # 59,37 %) cho các sarcôm sụn ngoại vi ở các xương đùi, chậu… hoặc ở xương
bả vai, xương mác cho cả 2 loại sarcôm sụn ngoại vi và trung tâm.
- Phẫu thuật ghép xương tự thân (đơn thuần, kết hợp) được sử dụng rộng rãi cho
các trường hợp khác (12 t.h.# 37,50 %).

14
- Ghép xương tự thân kiểu trượt từ thân xương chày thường được sử dụng cho các
sarcôm sụn đầu dưới xương chày (2 t.h.# 6,25%).

Thảo luận:
Hầu hết sarcôm sụn có độ ác thấp (70%), phương pháp điều trị duy nhất có hiệu
quả là cắt rộng bướu. Sarcôm sụn không nhạy với hóa cũng như xạ trị. Nếu cắt không đủ
rộng, tỷ lệ tái phát rất cao (70-80%). Vì sarcôm sụn thường có độ ác thấp nên vào thời
điểm phát hiện bướu thì chưa có di căn phổi, do đó nếu phẫu thuật cắt rộng được mô ung
th
ư thì tỷ lệ sống sẽ rất cao (80-90% đối với bướu độ ác thấp)
3,53
.

III.1.5.3. Sarcôm cận vỏ (9 t.h.):
- Cắt rộng bướu đơn thuần ở đầu dưới xương đùi 2 t.h. và xương bả vai 1 t.h.
- Ghép xương tự thân kèm kết hợp xương ở thân xương đùi 2 t.h., cánh tay 1 t.h. và
quay 1 t.h.
- Ghép xương tự thân có cuống mạch nuôi cho 1 t.h. ở thân xương cánh tay.
- Ghép xương đồng loại tươi khối lớn: 1 t.h. ở thân xương đùi.
Thảo luận: Sarcôm cận vỏ có độ ác thấp, không nhạy với hóa cũng như xạ trị. Chỉ có
những khối u rất lớn mới tiến hành mổ đoạn chi. Do bướu phát triển ra sau nên sẽ đẩy
thần kinh tọa và bó mạch khoeo. Tuy nhiên vì ung thư có độ ác thấp nên không cần thiết
phải hy sinh bó mạch khoeo. Bờ phẫu thuật ở phía xương cách mô bướu 2cm. Khớp nhân
tạo thường được sử dụng. Tỷ lệ
tái phát tại chỗ là 5%, di căn xa 10%. Biến chứng gồm
nhiễm trùng 5-10%, tắc mạch do huyết khối, hư khớp nhân tạo 60-85% ở thời điểm 10
năm sau mổ
3,52
. Tỷ lệ sống sống 5 năm rất cao, từ 75-90%
33,53
.

III.1.5.4. Sarcôm màng xương (7 t.h.):
- Cắt rộng bướu đơn thuần (2 t.h) gồm 1 ở đầu trên xương mác, 1 ở đầu dưới
xương cánh tay.
- Ghép thân xương mác và hàn khớp cổ chân ở đầu dưới xương mác : 1 t.h.
- Kéo dài cal xương theo chiều ngang của thân xương mác với khung Ilizarov –
ghép thân xương mác đối bên có cuống mạch máu nuôi vào thân xương chày: 1 t.h.
- Ghép xương cho bướu xương trụ 1 t.h. và xương đùi 1 t.h
- Kéo dài cal xương cho bướu ở thân xương đùi: 1 t.h.

III.1.5.5. Bướu ác mô bào sợi (7 t.h.):
- ghép xương tự thân và kết hợp xương: 2 t.h. ở xương đùi
- ghép xương tự thân: 2 t.h. ở xương chày
- xi măng: 2 t.h. ở xương đùi và chày
- cắt rộng bướu đơn thuần: 1 t.h. cắt ½ xương gót.


15
III.1.5.6. Sarcôm Ewing (4 t.h.):
- kéo dài cal: 1 xương đùi
- ghép xương đồng loại tươi khối lớn : 1 xương chày
- ghép xương tự thân kèm kết hợp xương: 1 xương chày
- cắt rộng bướu đơn thuần: 1 xương đòn

Thảo luận:
• Sarcôm Ewing là ung thư xương có độ ác cao. Các bệnh nhân trẻ tuổi có dự hậu tốt
hơn nhiều và bệnh nhân nữ chưa di căn xa có dự hậu khá hơn nam giới. Ngược lại,
số lượng bạch cầu cao, tăng tốc độ lắng máu là dấu hiệu của bệnh tiến triển và có dự
hậu xấu. Nồng độ LDH/máu cao là biểu hiện của bướu tái phát hoặc di căn xa và có
dự
hậu xấu

53
.
• Các yếu tố ảnh hưởng tốt lên dự hậu của sarcôm Ewing là đáp ứng với hóa trị và
phẫu thuật cắt bướu. Cắt rộng bướu đã nâng tỷ lệ sống 5 năm từ 22 lên 55%.
• Trước đây, James Ewing cho rằng bướu nhạy với xạ trị. Tuy nhiên, tỷ lệ sống 5 năm
sau xạ trị rất thấp, dưới 10% (Wilkins, 1986) và tỷ lệ tái phát cao hơn 30%
(Pritchard, 1975)
53
.
• Hóa trị mang lại kết quả tốt hơn. Tỷ lệ sống 5 năm sau hóa trị 1 loại thuốc là 25%
(Phillips & Hiaienbotham, 1967) và 55% với đa hóa trị nhiều chu kỳ phối hợp với
phẫu thuật cắt bướu hoặc xạ trị (Wilkins 1986, Nesbit 1990)
53
.
• Phẫu thuật cắt rộng bướu mà không cần xạ trị hỗ trợ sẽ giúp tránh ung thư thứ phát
sau xạ trị cũng như bướu tái phát. Tuy nhiên, nếu xạ trị được tiến hành trước khi
phẫu thuật bảo tồn chi thì tỷ lệ biến chứng khá cao (11-25%) như nhiễm trùng nặng
vết mổ, hoại tử vạt da, hư khớp nhân tạo, gãy xương bệnh lý, không liền xương
ghép đồng loại và liệt thần kinh
53
.

III.1.5.7. Bướu men răng ở thân xương chày (3 t.h.): 2 t.h. ghép xương mác có
cuống mạch nuôi và ghép xương mào chậu và 1 t.h. đóng đinh nội tủy và ghép xương
chậu sau khi cắt rộng bướu.

III.1.5.8. Sarcôm bề mặt độ ác cao (1 t.h.): ghép xương đồng loại tươi khối lớn
kèm đóng đinh nội tủy thân xương đùi.

III.1.5.9. Sarcôm sợi (2 t.h.): kéo dài cal xương cho 1 t.h. ở đầu thân dưới xương

đùi và ghép xương mác cho 1 t.h. sau cắt bướu đầu d
ưới xương quay.


16
III.1.6. Điều trị theo vị trí:

Điều trị phẫu thuật: Các kỹ thuật giải phẫu được tiến hành tùy thuộc vào vị trí,
hình ảnh y học cũng như bản chất của bướu.
Bảng 6: Vị trí các ung thư xương (113 t.h.)
Vị trí t.h
Đầu dưới xương đùi
Đầu trên xương chày
Đầu trên xương đùi
Xương bả vai
Đầu trên xương mác
Thân xương chày
Đầu trên xương cánh tay
Thân xương đùi
Thân xương cánh tay
Đầu dưới xương quay
Đầu dưới xương trụ
Đầu dưới xương chày
Các vị trí khác
35
17
10
7
6
6

5
4
4
4
3
3
9
Cộng 113
•
Các vị trí khác: chậu (2), đòn (1), đốt ngón tay (1),
ụ ngồi (1), thân xương mác (1), đầu dưới xương
mác (1), bàn chân (1), gót (1).


Nhận xét:
- Ung thư xương hay gặp nhất ở vùng gối 58/113
t.h. # 51,33 %.
- Vị trí xa khuỷu chỉ gặp trong 12 t.h. # 10,62 %.



+
Bướu ở đầu trên xương cánh tay:
Đối với 5 sarcôm đầu trên xương cánh tay, chúng tôi tiến hành cắt rộng bướu và
ghép chỏm-thân xương mác có cuống mạch nuôi và kết hợp xương nẹp ốc cho 3 trường
hợp. Khi cắt chỏm xương mác thì lấy kèm dây chằng để may vào khớp vai. Hai trường
hợp đầu tiên không được tái tạo cấu trúc xương mà chỉ treo thân xương cánh tay vào
xương đòn và bả vai, sau đó cho mang nẹp vải.

Thảo luận:

• Phương pháp phẫu thuật đơn giản nhất là cắt bỏ bướu cùng đầu trên xương cánh tay
và không tái tạo cấu trúc xương, treo xương cánh tay vào phần còn lại của xương
đòn và xương sườn để tránh làm căng bó mạch và mạng thần kinh nách
29
.
• Có thể sử dụng ghép xương-sụn đồng loại, kết hợp xương bằng nẹp ốc và may phục
hồi các dây chằng-bao khớp. Giữ tay trong bột, tư thế dang vai tối đa, trong 8 tuần.
Sau đó, tháo bột và mang nẹp từ 2-7 ngày rồi tập phục hồi chức năng
29
.
• Phẫu thuật thay khớp nhân tạo đơn thuần hoặc phối hợp với xương ghép đồng loại
được sử dụng rộng rãi. Đối với trẻ em đang tăng trưởng thì dùng khớp nhân tạo kéo
dãn được, với nhiều khó khăn hơn so với ở vùng gối vì dễ làm tổn thương mạng
thần kinh nách và mất vững khớp vai
29
.

17