Nghiên cứu giá trị tiên lượng của chỉ số xung tĩnh mạch phổi và các chỉ số Doppler động mạch phổi chính ở những thai chậm tăng trưởng trong tử cung
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (3.45 MB, 176 trang )
<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">
<b>HUẾ - 2024ĐẠI HỌC HUẾ </b>
<b>TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC</b>
<b>PHẠM MINH SƠN</b>
<b>NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA CHỈ SỐXUNG TĨNH MẠCH PHỔI VÀ CÁC CHỈ SỐ</b>
<b>DOPPLER ĐỘNG MẠCH PHỔI CHÍNHỞ NHỮNG THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG</b>
<b>TRONG TỬ CUNG</b>
<b>LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2"><b>TRONG TỬ CUNG</b>
<b>CHUYÊN NGÀNH: Sản Phụ khoaMã số: 9 72 01 05</b>
<b>LUẬN ÁN TIẾN SĨ YHỌC</b>
<b>Người hướng dẫn khoa học: GS. TS. NGUYỄN VŨ QUỐCHUY</b>
<b>TS. TRẦN ĐÌNH VINH</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến:
- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học của Trường Đại học Y DượcHuế - Đại học Huế đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho quá trình học tập, nghiêncứu và hoàn thành luận án này.
- Ban Giám đốc, Phòng Tổ chức, Phòng Kế hoạch tổng hợp của Bệnh việnPhụ sản Nhi Đà Nẵng đã tạo mọi kiện thuận lợi cho tơi có cơ hội được theo họcchương trình nghiên cứu sinh và hồn thành luận ánnày.
- Gs.Ts. Cao Ngọc Thành, Ban chủ nhiệm và quý thầy cô của Bộ môn PhụSản - Trường Đại học Y Dược Huế đã chỉ dạy, giúp đỡ tôi trong suốt quá trìnhhọctập.
- Ts. Phạm Chí Kơng và các Khoa thuộc khối Phụ Sản của Bệnh viện PhụsảnNhiĐàNẵngđãhếtsứchỗtrợtơiđểtồnbộsốliệunghiêncứuđượcthuthập một cáchthuận lợinhất.
- KhoaXétnghiệm,KhoaNhisơsinh,PhịngCơngnghệthơngtin,Bộphận Quản lý lưutrữ bệnh án của Bệnh viện Phụ sản Nhi Đà Nẵng đã tạo điều kiện thuận lợi để tơi có thể thuthập số liệu trong quá trình nghiêncứu.
- Ban Chủ nhiệm và quý đồng nghiệp của Khoa Chẩn đốn trước sinh –BệnhviệnPhụsảnNhiĐàNẵngđãgánhvácmọicơngviệccủatơitrongsuốtthời gian tơi theohọc chương trình đào tạo nghiên cứusinh.
- Qđồngnghiệp,qthânhữuđãlnđộngviên,khíchlệtơitrongsuốt thời gianhọctập.
- Cácsảnphụcũngnhưgiađìnhcácsảnphụđãnhiệttìnhhợptác,chophép tơiđượcthuthập số liệu để hồn thành nghiêncứu.
Tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Gs.Ts. Nguyễn Vũ Quốc Huy đã tận tìnhhướngdẫn,chỉdạy,đưatơiđếnnhữnggiớihạnmớivàcaohơnvớichínhbảnthân tơi trongnghiên cứu khoa học, cơng bố quốc tế cũng như hồn thành luậnán.
Cuốicùng,luậnánnàyxinđượcgửitặngchamẹvàgiađìnhcủatơi,nếukhơng có sự hậuthuẫn của những người thân yêu thì quá trình học tập và nghiên cứu không thể thànhhiệnthực.
Huế, tháng 9 năm 2024
<b>Phạm Minh Sơn</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4"><b>LỜI CAM ĐOAN</b>
Tôi xin cam đoan luận án này là cơng trình nghiên cứu khoa học củariêngtơi.Cácsốliệutrongluậnánlàtrungthực,chínhxác,kháchquanvàchưa từng được các nhàkhoa học khác công bố dưới bất kỳ mọi hìnhthức.
<b>Tác giả luận án</b>
<b>Phạm Minh Sơn</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5"><b>CÁC TỪ VIẾT TẮT</b>
-Liên đoàn sản phụ khoa quốctế
and Gynecology - Hội siêu âm sản phụ khoa quốctế
Đơn vị chăm sóc sơ sinh tích cực
</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">REDF : Reversal End Diastolic
Flow-Đảo ngược dịng chảy cuối thì tâm trương
Hội y học mẹ và thai nhi TLTN: Trọng lượng thai nhi
</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7"><b>Chương 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU...28</b>
<b>3.3. GiátrịtiênlượngcủachỉsốxungtĩnhmạchphổivàcácchỉsốDopplerđộngmạch phổi thainhi đốivớisứckhỏe thaivàtrẻsơsinhởthai chậm tăngtrưởng72Chương 4.BÀN LUẬN...86</b>
4.1. Đặc điểmchungcủamẫunghiêncứu...86
4.2. Các chỉsốDopplercủa tĩnhmạchphổivàđộngmạchphổichínhởthaităngtrưởngbìnhthườngvàthai chậmtăngtrưởng...97
4.3 Giá trị tiên lượng của chỉ số xung tĩnh mạch phổi và các chỉ số Dopplerđộngmạchphổithainhiđốivớisứckhỏethaivàtrẻsơsinhởthaichậmtăng trưởng....112
<b>KIẾN NGHỊ...124</b>
<b>TÀI LIỆUTHAMKHẢO...125</b>
<b>DANHMỤCCÁCCƠNGTRÌNHKHOAHỌCLIÊNQUANĐẾNLUẬNÁN ĐÃCƠNGBỐ...144</b>
<b>PHỤLỤC...146</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8"><b>DANH MỤC BẢNG</b>
nnghịvềtăng cântrongthaikỳtheoViệnyhọcMỹ...32
Bảng 2.2: Phân loại CTGtheo FIGO...44
Bảng 2.3: Bảng điểm đánh giá chỉsốApgar...47
Bảng 2.4: Giá trị chẩn đốn của mộtxétnghiệm...48
Bảng 2.5: Phân nhóm giá trị của phương pháp chẩn đốn bằng diện tích dướiđường biểudiễnROC...49
Bảng 3.1: So sánh một số đặc điểm chung giữa hai nhómnghiêncứu...52
Bảng 3.2: Phân nhóm thai chậm tăng trưởng theo trọng lượng vàtuổithai...53
Bảng 3.3: Mối liên quan giữa phương pháp sinh với phân loại tăng trưởng thainhi. .53Bảng3.4:Sosánhđặcđiểmkếtcụcthaikỳởthờiđiểmngaysausinhtheophânloạităngtrưởng...54
Bảng 3.5: Mối liên quan giữa kết cục sơ sinh bất lợi với phân loại tăng trưởngthainhi...54
Bảng3.6:Mốiliênquangiữacácđặcđiểmcủakếtcụcsơsinhbấtlợiv ớ i phânloại tăng trưởngthainhi...55
Bảng 3.7: Mối liên quan giữa các đặc điểm của kết cục sơ sinh bất lợi vớimứcđộ nặng của thai chậmtăngtrưởng...56
Bảng 3.8: So sánh chỉ số xung động mạch rốn theo phân loại tăng trưởng thainhi và kết cụcsơsinh...57
Bảng 3.9: So sánh tỷ số não – bánh nhau và tỷ số rốn - não theo phân loại tăngtrưởngthai nhi...59
Bảng 3.10: Công thức hồi quy của các chỉ số Doppler của tĩnh mạch phổi theotuổithai...65
Bảng 3.11: Các công thức hồi quy cho các chỉ số Doppler của động mạchphổithai nhi theotuổithai...70
Bảng 3.12: Đặc điểm tỷ số AT/ET và chỉ số xung của động mạch phổi theotăng trưởngthai nhi...71
Bảng 3.13: Phân bố số lượng thai chậm tăng trưởng theo pH động mạch rốn(điểm cắt: 7,20) kết hợp PI tĩnh mạch phổi (điểm cắt:BPV95<small>th</small>)...74
Bảng3.14:GiátrịchẩnđoánvàtiênlượngcủachỉsốxungtĩnhmạchphổitrênBPV 95<small>th</small>đối với pH máu động mạch rốn < 7,20 ở thai chậmtăngtrưởng...75
</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">Bảng 3.15: So sánh sự phù hợp của các mơ hình hồi quy tuyến tính trong tiênlượng pH máu động mạch rốn ở thai chậmtăngtrưởng...76Bảng3.16:Phântíchvaitrịcủacácbiếnsốtrongcácmơhìnhhồiquyđabiếnđể tiên lượng pH máu động mạch rốn ở thai chậmtăngtrưởng...77Bảng 3.18: Giá trị chẩn đoán và tiên lượng của tỷ số AT/ET động mạch phổidưới
Bảng 3.19: Các biến số trong mơ hình hồi quy logistic đối với tiên lượng suyhô hấp sơ sinh ở thai chậmtăngtrưởng...85
Bảng 4.1: So sánh tuổi thai phụ giữa cácnghiên cứu...86Bảng 4.2: So sánh giá trị trung bình của chỉ số xung động mạch rốn ở một
sốnghiêncứu...93Bảng 4.3: Phương trình hồi quy tính vận tốc đỉnh tâm thu của tĩnh mạch phổitheo tuổi thai của cácnghiên cứu...98Bảng 4.4: Phương trình hồi quy tính vận tốc đỉnh tâm trương của tĩnh mạchphổi theo tuổi thai của cácnghiên cứu...99Bảng4.5SosánhsựtươngquancủacácchỉsốDopplertĩnhmạchphổithainhiở 2 mẫu nghiên cứutrên cùng mộtquầnthể...103Bảng 4.6: Đặc điểm của vận tốc đỉnh thì tâm thu động mạch phổi trong cácnghiêncứu...105Bảng 4.7: Đặc điểm về sự tương quan giữa thời gian tăng tốc của động mạchphổi với tuổi thai trong cácnghiên cứu...106Bảng 4.8: Đặc điểm về sự tương quan giữa thời gian tống máu của động mạchphổi với tuổi thai trong cácnghiên cứu...107Bảng 4.9: Sự tương quan giữa tỷ số AT/ET của động mạch phổi với tuổi thaitrong cácnghiêncứu...108Bảng 4.10: Đặc điểm về sự tương quan giữa chỉ số xung động mạch phổi vớituổi thaitrong cácnghiêncứu...109Bảng4.11:SosánhsựtươngquancủacácchỉsốDopplerđộngmạchphổithainhi ở 2 mẫu nghiên cứu trên cùng mộtquần thể...110
</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10"><b>DANH MỤC HÌNH ẢNH</b>
Hình 1.1: Khảo sát bánh nhau bằng Doppler màu qua siêu âm đường bụng củathai
chậm tăng trưởng36 tuần...6
Hình1.2:Sựtiến triểncủa bấtthường Dopplerdịngmáuởđộngmạchrốn.10Hình 1.3: Sự tiến triển của Doppler dịng máu qua ống động mạch từ bìnhthường đếnbất thường, đặc trưng bởisónga...11
Hình 1.4: Phân bố các chỉ định sinh cho thai chậm tăng trưởng theo tuổi thai,cânnặng thai nhi ước tính bằng siêu âm, trắc đồ sinh vật lý, các dấu hiệuDoppler thai vàCTG vitínhhóa...13
Hình 1.5. Sơ đồ minh họa các kiểu hình tái cấu trúc củatimthai...23
Hình 2.1: Phương pháp đo BPD và HCthainhi...34
Hình 2.2: Phương pháp đo ACthainhi...35
Hình 2.3: Phương pháp đo FLthainhi...35
Hình 2.4: Phương pháp đo chỉ sốnướcối...36
Hình 2.6: Khảo sát Doppler động mạch não giữathai nhi...39
Hình 2.7: Khảo sát Doppler ống tĩnh mạchthai nhi...40
Hình 2.8: Khảo sát các chỉ số Doppler của tĩnh mạch phổithainhi...41
Hình 2.9: Khảo sát Doppler động mạch phổi chínhthainhi...43
Hình 2.10: Dạng sóng Doppler của động mạch phổithainhi...43
Hình 2.11: Sơ đồ theo dõi và xử trí thai chậmtăngtrưởng...45
Hình 2.12: Sơ đồnghiêncứu...51
</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11"><b>DANH MỤC BIỂU ĐỒ</b>
Biểuđồ3.1:MốitươngquangiữachỉsốxungđộngmạchrốnvớipHmáuđộngmạch rốn ở thai tăng
Biểuđồ3.2:MốitươngquangiữachỉsốxungđộngmạchrốnvớipHmáuđộngmạch rốn ở thai chậmtăngtrưởng...58
Biểuđồ3.3:BiểuđồROCcủachỉsốxungđộngmạchrốntrongtiênlượngđốivới kết cục sơ sinhbất lợi ở thai chậmtăngtrưởng...58
Biểuđồ3.4:BiểuđồROCcủatỷsốnão–bánhnhauđốivớitiênlượngkếtcụcsơ sinh bất lợi ở thaichậmtăngtrưởng...59
Biểu đồ 3.5: Biểu đồ ROC của tỷ số rốn – não đối với tiên lượng kết cục sơsinh bất lợi ở thai chậmtăngtrưởng...60
Biểu đồ 3.6: Vận tốc đỉnh tâm thu tĩnh mạch phổi theotuổi thai...61
Biểu đồ 3.7: Vận tốc đỉnh thì tâm trương tĩnh mạch phổi theotuổithai...62
Biểu đồ 3.8: Vận tốc cuối thì tâm trương tĩnh mạch phổi theotuổithai...63
Biểu đồ 3.9: Chỉ số vận tốc đỉnh của tĩnh mạch phổi theotuổithai...64
Biểu đồ 3.10: Chỉ số xung tĩnh mạch phổi theotuổithai...65
Biểu đồ 3.11: Vận tốc đỉnh tâm thu động mạch phổi thai nhi theo tuổithai.66Biểu đồ 3.12: Thời gian tăng tốc của động mạch phổi theotuổi thai...67
Biểu đồ 3.13: Thời gian tống máu của động mạch phổi theotuổithai...68
Biểu đồ 3.14: Tỷ số AT/ET của động mạch phổi theotuổithai...69
Biểu đồ 3.15: Chỉ số xung của động mạch phổi theotuổithai...70
Biểuđồ3.16:Đặcđiểmchỉsốxungtĩnhmạchphổithainhit h e o phânloạităngtrưởngthai nhi...71
Biểu đồ 3.17: Sự tương quan giữa chỉ số xung tĩnh mạch phổi với chỉ số xungđộng mạch rốn ở thai chậmtăngtrưởng...72
Biểu đồ 3.18: Sự tương quan giữa chỉ số xung tĩnh mạch phổi với chỉ số xungđộng mạch rốn ở thai tăng trưởngbìnhthường...72
Biểu đồ 3.19: Sự tương quan giữa chỉ số xung tĩnh mạch phổi với tỷ số não –bánh nhau ở thai chậmtăngtrưởng...73
Biểu đồ 3.20: Mối tương quan giữa chỉ số xung tĩnh mạch phổi với pH máuđộng mạch rốn ở nhóm thai chậmtăngtrưởng...73
Biểu đồ 3.21: Mối tương quan giữa chỉ số xung tĩnh mạch phổi với pH máuđộng mạch rốn ở nhóm thai tăng trưởngbìnhthường...74
</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">Biểuđồ3.22:Biểuđồtầnsốphầndưchuẩnhóatrongphươngtrìnhhồiquyđabiến để tiên lượngpH máu động mạch rốn ở thai chậmtăngtrưởng...78Biểu đồ 3.23: Biểu đồ phần dư chuẩn hóa trong phương trình hồi quy đa biếnđể tiênlượng pH máu động mạch rốn ở thai chậmtăng trưởng...78Biểu đồ 3.24: Biểu đồ phân tán giữa các phần dư chuẩn hóa và giá trị chuẩnhóa trongphương trình hồi quy đa biến để tiên lượng pH máu động mạch rốnở thaichậmtăngtrưởng...79Biểu đồ 3.25: Biểu đồ ROC của chỉ số xung tĩnh mạch phổi trong dự báo kếtcục sơsinh bất lợi ở thai chậmtăngtrưởng...79Biểu đồ 3.26: So sánh độ chính xác giữa chỉ số xung động mạch rốn và chỉ sốxungtĩnh mạch phổi đối với tiên lượng kết cục sơ sinh bất lợi ở thai châmtăngtrưởng...80Biểu đồ 3.27: Biểu đồ ROC của tỷ số AT/ET động mạch phổi thai nhi trongtiênlượng pH máu động mạch rốn<7,20...81Biểu đồ 3.28: Đường biểu diễn ROC của chỉ số xung động mạch phổi thai nhitrongtiên lượng pH máu động mạch rốn< 7,20...82Biểu đồ 3.29: Biểu đồ ROC của tỷ số AT/ET động mạch phổi trong tiên lượngsuy hôhấp ở thai chậmtăngtrưởng...83Biểu đồ 3.30: Biểu đồ ROC của tỷ số AT/ET động mạch phổi trong tiên lượngsuy hơhấp ở thai tăng trưởngbìnhthường...83
</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">1.7.3.4.Cáctiêuchuẩntươngđốiđểchỉ định sinhđốivới thai chậm tăngtrưởng(có xem xéttuổithai)...15
1.9.3 Đặc điểm phổi thai của thaichậmtăngtrưởng...24
1.9.3.1 Nhữngthayđổivềsinhlýbệnhvàbiểu hiệnDopplerdòng máucủaphổiởthaichậmtăngtrưởng...24
1.9.2.2Cácđặcđiểmcủaphổithaichậmtăngtrưởng...26
</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">2.1.2.2 Tiêuchuẩnriêng của nhóm thaichậmtăngtrưởng(nhómbệnh)...28
2.1.2.3 Tiêuchuẩnriêng của nhóm thai tăngtrưởngbìnhthường (nhómchứng)292.1.3. Tiêuchuẩnloạitrừ...29
</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">2.3.6.4 KhảosátDopplerốngtĩnhmạch...39
2.3.6.5 KhảosátcácchỉsốDopplercủadịngmáuởtĩnhmạchphổithainhi.402.3.6.6 KhảosátcácchỉsốDopplercủadịngmáuởđộngmạchphổithainhi.412.3.7 Theodõiđườngbiểudiễntimthaivàcơngotửcung(CTG)...44
3.1.1 Đặc điểm chung của hai nhómnghiêncứu...52
3.1.2 Đặc điểm của nhóm thaichậmtăngtrưởng...53
3.1.4 Đặcđiểmkếtcụcthaikỳtheophânloạităngtrưởngthainhi...54
3.1.4.1 Thờiđiểm ngaysausinh...54
3.1.4.2 Kếtcụcsơsinh...54
3.1.5 Mốiliênquangiữacácđặcđiểmcủakếtcụcsơsinhbấtlợivớiphânloạităngtrưởngthainhi...55
3.1.5.1 Mốiliênquangiữacácđặc điểmcủakết cụcsơsinh bất lợi vớiphânloạităngtrưởngthainhi...55
3.1.5.2 Mốiliênquangiữacácđặc điểmcủakết cụcsơsinh bất lợi vớiphânnhóm của thai chậmtăngtrưởng...56
3.1.6 Giátrịdựbáocủachỉsốxungđộngmạchrốnđốivớikếtcụcsơsinhbấtlợi...56
3.1.6.1 Sosánhchỉsốxungđộngmạchrốntheophânloạităngtrưởngvàkếtcụcsơsinh 563.1.6.2 Mốitươngquangiữachỉsốxung độngmạchrốn vớipHmáuđộngmạchrốnởthai tăngtrưởngbìnhthường...57
3.1.6.3 Mốitươngquangiữachỉsốxung độngmạchrốn vớipHmáuđộngmạchrốnởthaichậmtăngtrưởng...58
3.1.6.4 Giátrịdựbáocủachỉsốxungđộngmạchrốnđốivớikếtcụcsơsinhbất lợiởthai chậmtăngtrưởng...58
3.1.7 Giátrịdựbáocủatỷsốnão-bánhnhauvàtỷsốrốn–nãođốivớikếtcụcsơsinhbấtlợi...59
</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">3.1.7.1 Đặc điểmtỷsốnão–bánh nhauvàtỷsốrốn-nãotheo phân
3.1.7.2 Giá trịdựbáo củatỷsốnão–bánh nhau đối với kết cụcsơsinh bấtlợiởthai chậmtăngtrưởng...59
3.1.7.3 Giátrịdựbáocủatỷsốrốn–nãođốivớikếtcụcsơsinhbấtlợiởthaichậmtăngtrưởng...60
3.2 CÁCCHỈSỐDOPPLERCỦATĨNH MẠCHPHỔIVÀĐỘNGMẠCHPHỔIỞTHAITĂNG TRƯỞNGBÌNHTHƯỜNGVÀTHAI CHẬMTĂNGTRƯỞNG...61
3.2.1 Khoảnggiá trị thamchiếucủa cácchỉsốDopplertĩnhmạchphổiởthaităngtrưởngbìnhthường...61
3.2.1.1 Vậntốcđỉnhthìtâmthutĩnhmạchphổithainhitheotuổithai...61
3.2.1.2 Vậntốcđỉnhthìtâmtrươngtĩnhmạchphổithainhitheotuổithai.623.2.1.3 Vậntốccuối thì tâmtrươngtĩnhmạchphổi thainhitheo tuổi thai633.2.1.4 Chỉsốvậntốcđỉnhtĩnhmạchphổithainhitheotuổithai...64
3.2.1.5 Chỉsốxungtĩnhmạchphổithainhitheotuổithai...65
3.2.1.6 CáccơngthứchồiquychocácchỉsốDopplercủatĩnhmạchphổithainhitheotuổithai...65
3.2.2 KhoảnggiátrịthamchiếucủacácchỉsốDopplerđộng mạch phổiởthaităngtrưởngbìnhthường...66
3.2.4 ĐặcđiểmtỷsốAT/ET,chỉsốxung độngmạchphổi của thai tăngtrưởngbìnhthườngvàthai chậmtăngtrưởng...71
3.3. GIÁ TRỊTIÊNLƯỢNGCỦACHỈSỐXUNG TĨNH MẠCHPHỔIVÀCÁCCHỈSỐDOPPLERĐỘNGMẠCHPHỔITHAINHI ĐỐI VỚISỨCKHỎETHAIVÀTRẺSƠSINHỞTHAICHẬMTĂNGTRƯỞNG...72
</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">3.3.1 Mốitươngquan giữa chỉsốxung tĩnhmạchphổi vớichỉsốxungđộngmạchrốn...723.3.1.1 Mốitươngquan giữa chỉsốxung tĩnhmạchphổi thainhivớichỉsốxungđộngmạchrốnởthaichậmtăngtrưởng...723.3.1.2 Mốitươngquan giữa chỉsốxung tĩnhmạchphổi thainhivớichỉsốxungđộngmạchrốnởthaităngtrưởngbìnhthường...723.3.2 Mốitươngquan giữa chỉsốxung tĩnhmạchphổi vớitỷ sốnão–bánhnhauởthai chậmtăngtrưởng...733.3.3 MốitươngquangiữachỉsốxungtĩnhmạchphổithainhivàpHmáuđộngmạchrốn 73
tĩnhmạchphổivàpHmáuđộngmạchrốnởthai tăngtrưởngbìnhthường...743.3.4 GiátrịtiênlượngcủachỉsốxungtĩnhmạchphổithainhiđốivớipHmáuđộngmạchrốnởthai chậm tăngtrưởng...74
3.3.4.1 PhânbốsốlượngthaichậmtăngtrưởngtheopHmáuđộngmạchrốnkếthợpvớichỉsốxungtĩnhmạchphổithainhi...743.3.4.2 Giátrịchẩnđốnvàtiênlượng củachỉ sốxung tĩnhmạchphổithainhi(>báchphânvị95)đốivớipHmáuđộngmạchrốn(<7,20)ởthaichậmtăngtrưởng 75
3.3.5 Phân tíchgiá trị của chỉsốxung tĩnhmạchphổithainhitrongmơhìnhtiênlượngpHmáuđộngmạchrốnởthaichậmtăngtrưởng...76
3.3.5.1 Sosánhsựphùhợp củacác mơhìnhhồi quytuyếntính
trongtiênlượngpHmáuđộngmạchrốnởthaichậmtăngtrưởng...763.3.5.2 PhântíchvaitrịcủacácbiếnsốtrongcácmơhìnhhồiquyđabiếnđểtiênlượngpHmáuđộngmạchrốnởthaichậmtăngtrưởng...773.3.5.3 Đánh giágiảđịnh hồiquycủamơhìnhhồi
quyđabiếndựbáopHmáuđộngmạchrốnởthaichậmtăngtrưởng...783.3.6 Giátrịdựbáokếtcụcsơsinhbấtlợiởthaichậmtăngtrưởngbằngchỉsốxung tĩnhmạchphổithainhi...793.3.7 Sosánhgiátrịdựbáogiữachỉsốxungđộngmạchrốnvàchỉsốxungtĩnhmạchphổithainhiđốivớikếtcụcsơsinhbấtlợiởthaichậmtăngtrưởng...80
</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">3.3.8 GiátrịtiênlượngcủatỷsốAT/
3.2.8.1TiênlượngpHmáu động mạch rốn<7,20ởthai chậmtăngtrưởngbằngtỷsốAT/ETcủađộngmạchphổithainhi...81
3.3.8.2TiênlượngpHmáu động mạch rốn<7,20ởthai chậm tăngtrưởngbằng chỉsốxungđộngmạchphổithainhi...82
3.3.9 GiátrịchẩnđốnvàtiênlượngcủatỷsốAT/ETđộngmạchphổithainhiđốivớisuyhơhấpsơsinh...83
3.3.9.1 GiátrịtiênlượngsuyhơhấpsơsinhởthaichậmtăngtrưởngbằngtỷsốAT/ETđộngmạchphổithainhi...83
3.3.9.2 GiátrịtiênlượngsuyhơhấpsơsinhởthaităngtrưởngbìnhthườngbằngtỷsốAT/ETđộngmạchphổithainhi...83
3.3.9.3 Phânbốsuyhơhấpsơsinh theo phânloạitỷsốAT/ET(BPV5<small>th</small>)ởthaichậmtăngtrưởng...84
3.3.9.4 Giá trịchẩn đoánvàtiên lượngcủa tỷ sốAT/ETđộngmạchphổithainhidướibáchphânvị thứ 5 đốivớisuyhô hấp sơ sinhởthaichậmtăngtrưởng...84
3.3.9.5 Mơ hìnhtiênlượngsuyhơ hấp sơ sinh ở thai chậmtăngtrưởngbằnghồi quynhịphân...85
4.1.4.1 Sosánhchỉsốxungđộngmạchrốnvàtỷsốnão–bánhnhaugiữathaităngtrưởngbình thườngvàthaichậmtăngtrưởng...92
</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">4.1.4.2 Mốitươngquangiữachỉsốxung độngmạchrốn
vớipHmáuđộngmạchrốn...934.1.4.3 Giátrịtiên lượngcủa chỉsốxungđộngmạch rốnđốivớikếtcụcsơsinh bất lợiởthai chậmtăngtrưởng...944.1.4.4 Giátrịtiênlượngcủatỷsốnão–bánhnhauvàtỷsốrốn–
nãođốivớikếtcụcsơsinhbấtlợiởthaichậmtăngtrưởng...954.2 CÁCCHỈSỐDOPPLERCỦATĨNH MẠCH PHỔIVÀĐỘNGMẠCHPHỔICHÍNHỞTHAITĂNGTRƯỞNGBÌNHTHƯỜNGVÀTHAI
chỉsốDopplertĩnhmạchphổiởthaităngtrưởngbìnhthường...974.2.1.1 Vậntốcđỉnhthìtâm thuvàvận tốcđỉnh
tâmtrươngtĩnhmạchphổithainhitheotuổithai...974.2.1.2 Vậntốccuốithìtâmtrươngtĩnhmạchphổithainhitheotuổithai99
4.2.1.3 Chỉsốvậntốcđỉnhvàchỉsốxungcủatĩnh mạch phổi thainhitheotuổithai100
4.2.1.4 Tínhđồng nhấtvềmốitươngquan giữacácchỉsốDopplercủa
tĩnhmạchphổi trong quần thểnghiêncứu...1024.2.2 KhoảnggiátrịthamchiếucủacácchỉsốDopplerđộng mạch
phổiởthaităngtrưởngbìnhthường...1034.2.2.1 Vậntốcđỉnhtâmthuđộngmạchphổithainhitheotuổithai...1034.2.2.2 Thờigiantăngtốc(AT)củađộngmạchphổithainhitheotuổithai106
4.2.2.4 TỷsốAT/ETcủađộngmạchphổithainhitheotuổithai...1074.2.2.5 Chỉsốxungđộngmạchphổithainhitheotuổithai...1084.2.2.6 TínhđồngnhấtvềmốitươngquangiữacácchỉsốDopplercủaĐMPtrong quầnthểnghiêncứu...1094.2.3 Đặcđiểmchỉsốxung tĩnhmạchphổi thainhitheo
phânloạităngtrưởngthainhi...1104.2.4 ĐặcđiểmtỷsốAT/
CHỈSỐDOPPLERĐỘNGMẠCHPHỔITHAINHI ĐỐI VỚI SỨCKHỎETHAIVÀ TRẺ SƠSINHỞTHAI CHẬM TĂNGTRƯỞNG113
</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">4.3.1 Giátrịtiênlượngcủachỉsốxungtĩnhmạchphổiđốivớisứckhỏethaivàtrẻsơsi
4.3.1.1 MốitươngquangiữachỉsốxungtĩnhmạchphổithainhivớipHmáuđộngmạchrốn...113
4.3.1.2 Giátrịchẩnđoánvàtiênlượng củachỉ sốxung tĩnhmạchphổi thainhiđốivớipHmáuđộngmạchrốn...115
4.3.1.3 VaitrịcủachỉsốxungtĩnhmạchphổiởthaichậmtăngtrưởngtrongmơhìnhtiênlượngpHmáu độngmạchrốn...115
4.3.1.4 Giátrịdựbáokếtcụcsơsinhbấtlợiởthaichậmtăngtrưởngbằngchỉsốxungtĩnhmạchphổithainhi...117
4.3.2 GiátrịtiênlượngcủacácchỉsốDopplerđộngmạchphổiđốivớisứckhỏethaivàtrẻsơsinhởthaichậmtăngtrưởng...118
4.3.2.1 GiátrịdựbáopHmáuđộngmạchrốn(<7,20)bằngtỷsốAT/ET,chỉsốxungcủađộngmạchphổiởthaichậmtăngtrưởng...118
4.3.2.2 GiátrịchẩnđốnvàtiênlượngsuyhơhấpsơsinhbằngtỷsốAT/ETcủa động mạch phổithainhi...118
<b>PHỤLỤC...146</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21"><b>ĐẶT VẤN ĐỀ</b>
Thai chậm tăng trưởng được định nghĩa là sự tăng trưởng của thai nhikhôngđápứngđượctiềmnăngcủathaidoyếutốbệnhlý.Nguyênnhânthường gặp nhất là do rốiloạn chức năng bánh nhau. Thai chậm tăng trưởng chiếm tỷ lệ từ 3% - 7% trong tổng số thaikỳ và cũng là nguyên nhân hàngđầugây ra thai chết lưu, tử vong sơ sinh và cácbệnhlýtrong giai đoạn sớm hoặc về sau [47, 135]. Do đó, bệnh lý này được chú trọng nghiêncứu và nhiều khuyến nghị về quản lý bệnh liên tục được cập nhật. Tại Việt Nam,phác đồ điều trị của Bộ Y tế cho thai chậm tăng trưởng được ban hành vào năm 2015[1]. Trong 3 năm gần đây, các hiệp hội y học trong lĩnh vực sản khoa như Hội sảnphụ khoa Mỹ (ACOG) [21], Hội y học mẹ và thai nhi (SMFM) [163], Liên đoàn sảnphụ khoa quốc tế (FIGO) [116], Hội siêu âm sản phụ khoa quốc tế (ISUOG) [101] đãcông bố các khuyến nghị mới nhất cho thực hành lâm sàng đối với thai chậmtăngtrưởng.
tửcungđểtrưởngthànhvềmặtchứcnăng.Trongtrườnghợptrưởngthànhphổi khơng tồn vẹn sẽ dẫnđến suy hơ hấp, đó cũng là ngun nhân chính của tử vong và mắc bệnh ở giai đoạn sơ sinh.Trước khi phổi đạt được đầy đủ chức năng thì cấu trúc phổi phát triển đồng thời với sự hình thànhcủa hệ mạch máu trong phổi. Đường thở của phổi thai nhi sẽ kết thúc giai đoạn túi phế nang saukhoảng23lầnphânchia,vàsốlượtphânchiathườngtrongkhoảng18–30lần do hình dạng củaphổi. Các động mạch trước trục được hình thành từ đám rốimaomạchbaoquanhcácchồiphổiđangpháttriển.Cácđộngmạchtrongnang phát triển dựa vàosự tăng sinh mạch [153]. Với đặc điểm phát triển như vậy, kháng lực trong hệ mạch phổitương đối cao nên lưu lượng máu từ tâm thấtphảiđếnphổisẽgiảmnhiều.Tâmthấtphảichứakhoảng60%thểtíchmáucủa cung lượng tim vàlượng máu đó được thất phải bơm vào động mạch phổi, nhưng chỉ có 21% lưu lượngmáu đến phổi và 39% còn lại đi qua ống động mạch để đổ vào động mạch chủ xuống
phổivàđộngmạchphổiđãđượcquansátthấykhithaichậmtăngtrưởng.Trong bệnh lý thai chậm tăngtrưởng, chỉ số xung của tĩnh mạch phổi và động mạchphổicủathainhităngcaosovớithaităngtrưởngbìnhthường[32,86,167].
</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">Nghiên cứu của Lee J. và cộng sự đã chứng minh chỉ số xung tĩnh mạch phổi có giátrị chẩn đốn thai nhỏ so tuổi thai [99]. Trên khía cạnh động mạch phổi của thai chậmtăng trưởng, nghiên cứu của Sun L. và cộng sự cho thấy dòng máu trong động mạchphổi có tương quan với nồng độ oxy máu của thai nhi.Đồngthời,sựthayđổiphổsóngcủavậntốcdịngmáuởcácnhánhđộngmạch
phổicóthểlàdấuhiệusớmcủasuythai[167].Ngồira,tăngchỉsốxungđộng mạch phổi của thainhi có giá trị tiên lượng trẻ sơ sinh bị suy hô hấp, chuyển đến điều trị tại đơn vị chăm sóc sơsinh tích cực[86].
Theocáckhuyếnnghịgầnđây,Dopplercủaốngtĩnhmạchvàđộngmạch rốn, nhịp giảm và thờigian của nhịp biến đổi trên biểu đồ đo cơn go tử cung -timthaiđóngvaitrịlàcácyếutốquyếtđịnhtrongchẩnđốn,quảnlývàxửtrí
đốivớithaichậmtăngtrưởng[21,101,116,163].VaitrịcủaDopplerhệtuần hồn phổi thai nhitrong quản lý thai chậm tăng trưởng vẫn chưa được đề cập.Đồngthời,cácbiếnđổicủaDopplerhệtuầnhồnphổiởthaichậmtăngtrưởng liệu có đóng gópthêm những giá trị tiên lượng đối với sức khỏe thai nhi hoặc kết cục sơ sinh hay
<b>khơngvẫncịn chưa được cơng bố. Từ những lý do trên, chúng tôi thực hiện:“Nghiên</b>
<b>cứu giá trị tiên lượng của chỉ số xung tĩnhmạchphổivàcácchỉsốDopplerđộngmạchphổichínhởnhữngthaichậm tăng trưởng trongtử cung”, với hai mục tiêusau:</b>
<i>1. Khảo sát chỉ số xung tĩnh mạch phổi và các chỉ số Doppler độngmạchphổi của thai tăng trưởng bình thường và thai chậm tăngtrưởng.2. Nghiên cứu giá trị tiên lượng của chỉ số xung tĩnh mạch phổi và các</i>
<i>chỉsố Doppler động mạch phổi đối với sức khỏe thai và trẻ sơ sinh ởthai chậm tăngtrưởng.</i>
</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23"><b>1.1. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI THAI CHẬM TĂNGTRƯỞNG</b>
Thuật ngữ thai chậm tăngtrưởng (TCTT) trongtửcungđãcónhiềuthayđổitheothờigian.Từnăm2019, “thaihạn chếtăng trưởng”là cụmtừthaythếđượcsử dụngmột cáchphổbiến bởi cáchộisảnphụ khoatrênthếgiới [21, 101,163].Thaichậmtăngtrưởngđượcđịnhnghĩalàtìnhtrạngthainhikhơngđápứng
đượctiềmnăngtăngtrưởngdoyếutốbệnhlý,thườnggặpnhấtlàdorốiloạnchức năng bánh
phảnánhbằngsựgiảmsútbáchphânvịcủacácchỉsốsinhtrắchọcthainhitrongsuốtthaikỳ.Tuynhiên,rấtkhó xácđịnhtiềmnăngtăngtrưởngcủathainhi.Đồngthời,việcđánhgiáliêntiếpcácchỉsốsinhtrắchọcthainhiđểpháthiệnsựsụtgiảmbáchphânvịcủatrọnglượngthainhi(TLTN)ướctínhthườngkhóthựchiệnđượcvìnhiềulý dokhác nhau.Thay vàođó,nhân viênytếthườngchỉướctínhtrọng lượngcủathainhi tạimột thời điểm nhất định.Vìvậytrong
tínhhoặcchuvibụng(AC)thainhidướimộtngưỡngnhấtđịnhnhưbáchphânvịthứ10hoặcthứ3thườngđượcsửdụngnhấtđểphânloạithaicónguycơchậm tăng trưởng[116].
Nhiều nghiên cứu cho rằng nên mở rộng phân loại TCTT dựa trên tuổithaitạithờiđiểmchẩnđoán,baogồmTCTTkhởiphátsớm(<32tuần)vàTCTT khởi phát muộn (≥32tuần) [163]. Phân loại này dựa trên sự khác biệt giữa hai phân nhóm theo điểm cắt của tuổi thai (32
trọng,bệnhsử,cácdấuhiệuvềDoppler,mốiliênquanvớicácbiếnchứngtăng huyết áp, các biểuhiện ở bánh nhau thai và thái độ xử trí [23,101].
TCTTkhởiphátsớmchiếmtỷlệ1%-2%,thườngnặnghơnvàcónhiều khả năng liênquan đến bất thường Doppler động mạch rốn (ĐMR) nhiều hơn so với TCTT khởi phátmuộn. Những bệnh lý cơ bản của bánh nhau ở TCTTkhởiphátsớmthườngquansátthấytươngtựnhưtrongcáctrườnghợptiềnsản giật khởi phát sớm.Điều này đã giải thích mối liên quan chặt chẽ giữa TCTT khởi phát sớm với tiền sản giật. Dovậy, TCTT khởi phát sớm thường dễ phát hiện hơn, và bệnh sử sẽ có xu hướng tuân theo mộtchuỗi thay đổi về Doppler có thể dự đoán được tại ĐMR và ống tĩnh mạch. Thách thức chínhtrong các trường hợp TCTT khởi phát sớm đó là xác định thời điểm chỉ định sinh [64],bởivìphảicânbằngtốiưugiữanguycơthailưuvànguycơcủathainontháng.
</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">ThaichậmtăngtrưởngkhởiphátmuộnthườngphổbiếnhơnTCTTkhởi phát sớm vàchiếm tỷ lệ khoảng 3 - 5%. TCTT khởi phát muộn thường ít biến chứng hơn và ít liênquanđến tiền sản giật. Đặc điểm DopplerĐMRbìnhthườngcũngthường phối hợp
vìthế,tháchthứcliênquanđếnTCTTkhởi phátmuộnlà chẩnđốn, bởivìxửtrí trườnghợpnàytương đối đơn giản hơn [64].CáctrườnghợpTCTT khởiphátmuộnthườngđượcpháthiệnkhi thaikỳcónguycơsinhnon sau 32tuầnhoặcđủtháng nênnhữngnguycơliên quanđếntrẻsơsinh sẽ giảmđiđángkể.ChẩnđoánTCTT khởiphátmuộn chủ yếudựavàosựtái phânbố của tuầnhoànthai nhi,với sựthay đổiđáng chú ýđượcpháthiệnởDoppler dòng chảy của động mạchnãogiữa(ĐMNG).Bởivì Doppler ĐMRvàốngtĩnh mạchítthayđổitrong cáctrườnghợpnày,dovậyTCTT khởiphát muộnítđượcdựbáo.Đây là nguyên nhân dẫn đến thai suy đột ngột và chếtlưu.
<b>Bảng 1.1: Các đặc điểm chính trên lâm sàng của thai chậm tăng trưởngkhởi phát sớm và khởi phát muộn [101]</b>
<b>Đặc điểmTCTT khởi phát sớmTCTT khởi phát muộnThách thức chính trên </b>
Tái phân bố tuần hồn ở não thai nhi
<b>Trắc đồ sinh vật lý</b> Có thể bất thường Có thể bất thường
<b>Rối loạn tăng huyết áp </b>
Các dấu hiệu ở bánhnhau ít đặc hiệu, chủyếulà những thay đổi lantỏa
<b>Tình trạng huyết động tim mạch của mẹ</b>
Cung lượng tim thấp, trở kháng cao ở mạch máungoại biên
Các dấu hiệu vềtimmạch của mẹ ít thểhiện
</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25"><b>1.2. BỆNH NGUYÊN THAI CHẬM TĂNGTRƯỞNG1.2.1 Nguyên nhân từ thainhi</b>
- Nhiễm trùngbàothai:nhómnguyên nhânnàychiếmtới10% cáctrườnghợpdẫn đếnTCTT. Trongsốđó,TORCH (toxoplasmosis,giang mai,rubella,cytomegalovirusvàHIV) đượccoilànhững nguyên nhân hàngđầu.
- Đa thai: chiếm tỷ lệ khoảng 3% trong tổng số các trường hợp TCTT.Sau thời điểm thai 28 tuần, tốc độ tăng trưởng thai nhi trong song thai sẽ giảmbớt theo sinh lý. Tuy nhiên, nếu chỉ có một thai nhi bị TCTT thì đó có thể làchỉ dấu của những bất thường về di truyền, nhiễm trùng thai kỳ hoặc gợi ý cácbiến chứng của song thai một bánhnhau.
<b>1.2.2 Các nguyên nhân từmẹ</b>
- Các nguyên nhân từ mẹ liên quan đến suy giảm chức năng bánh nhau:đâylà nguyên nhân chính gâyra TCTT vàchiếmtỷ lệkhoảng3%trongtấtcảcáctrườnghợpmangthai.Suygiảmchứcnăng bánhnhaucóliên quan chặt chẽvớiTCTT vàtăng nguycơdẫn đếnthaichếtlưu. Trênthựctế cókhoảng10–43/1000thaichếtlưulànhữngtrườnghợpthaibịTCTT[161].
- Bệnhlýnộikhoa:tănghuyếtápmãntính,tiềnsảngiật,đáitháođườngtrướcmangthai,suythậnmạn,bệnhlupusbanđỏhệthốngvàhộichứngkhángphospholipidảnhhưởngđếnvituầnhồnnhauthai.Tănghuyếtápnặngdothai
kỳlàmgiảmtrọnglượngthaikhisinhkhoảng10%.Tiềnsửsinhconbịnhẹcân trước đó cũnglà yếu tố nguy cơ quan trọng làm giảm trọng lượng thai nhi[4].
- Mẹ hút thuốc lá trong thời kỳ mang thai: hút hơn 15 điếu thuốc mỗingày, liên quan đến việc giảm khả năng vận chuyển oxy và có liên quan chặtchẽđếngiảmcânnặngcủathainhikhisinh.Nếuphụnữmangthaibỏhútthuốc trước tuổi thai30 tuần, cân nặng của trẻ sơ sinh cao hơn so với những người không bỏ hút thuốc[172].
</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">- Ngồira,kíchthướccủatrẻkhisinhphụthuộcvàonhiềuyếutố,baogồm: chủngtộc, giới tính,số lầnsinh, cânnặngvàchiều caocủamẹ,dinhdưỡng đượccungcấpchongườimẹ[8,11]vàkhảnăngcungcấpoxytừmáumẹ.
<b>1.2.3. Các nguyên nhân từ bánhnhau</b>
- Cácnguyênnhânthườnggặpcónguồngốctừbánh nhau, bao gồm: nhaubongnon,bệnhlýlắngđọngfibrinlàmtắcđộngmạchvàhoạitửthiếumáucụcbộởcácnhungmao,loạnsảntrungmôbánhnhau[120],dâyrốnbámmàng,nhaucàirănglược.
- Các yếutố tácđộngđến sựphát triển nhau thai giai đoạn sớm,baogồm:bánh nhau phát triển kém,sựxâm lấn kém củanguyênbào ni vàocơtửcungv à mơitrườngđiềuhịamiễndịchbịbấtthường.Cácqtrìnhnàycóthểlầnlượt kíchhoạtsựthayđổivềcungcấpchấtdinhdưỡng,phảnứngđốivớisựthiếuoxy,và/hoặcmộtloạtcácphảnứngviêmcóliênquanđếnkếtquảchusinhbấtlợi.
<b>Hình 1.1. [38]: Khảo sát bánh nhau bằng Doppler màu qua siêu âm đường</b>
<i><b>bụng của thai chậm tăng trưởng 36 tuần.(P: bánh nhau)Nhiều thương tổndạng</b></i>
<i>nang (*) tương ứng với huyết khối vùng giữa các nhung mao trên giải phẫu bệnhhọc. Hình (A): tăng hồi âm quanh các thương tổn do mơ nhung mao</i>
<i>bị thối hóa và bám vào các fibrin lắng đọng. Hình (B): động mạch tử cung –bánh nhau từ vùng đáy (BP) cung cấp máu cho thương tổn.</i>
<b>1.2.4 Biến chứng qua trung gian bánh nhau</b>
Nhiều bệnh lý sản khoa rất đáng để quan tâm được dự báo dựa trên các dấu ấnsinh học của bánh nhau.Tuynhiên, đâylànhữngtìnhtrạngbệnhlýchịusựtác động
môitrường.Gầnđây,côngnghệgenhiệnđạiđãxácđịnhđượccácdấuấnsinhhọcproteinvà axitnucleic của bánh nhau. Nhiều dấu ấn sinh học và axit nucleic đã có những thay đổi bấtthường trong TCTT [111]. Trong tương lai, sự kết hợp các dấu ấnsinhhọccùngvớicácthơngsốlâmsàngcủamẹvàthainhicóthểsẽgiúphiểu rõ hơn về bệnh lýnhau thai và tối ưu hóa việc đánh giá nguy cơ thaikỳ.
</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27"><b>1.3. SINH BỆNHHỌC</b>
vàgâyraTCTT.Sựpháttriểncủathainhitrongmôitrườngtửcungphụthuộc nhiều yếu tố, trongđó bánh nhau đóng vai trịhếtsức quan trọng. Dinh dưỡng và oxy từ bánh nhau cungcấp là cơ sở để thai nhi phát triển số lượng tế bào. Từ 16 tuần đến 32 tuần, số lượngtế bào được tăng sản một cách nhanh chóng.Sautuầnthaithứ32,cânnặngthainhitănglênchủyếudosựgiatăngsốlượng
vàkíchthướctếbào,cũngnhưtăngdựtrữchấtbéovàglycogen.Cácthaichậm tăng trưởng khởi phátsớm là kết cục của q trình giảm số lượng tế bào,trong khi đó khởi phát muộn đến từ việc giảm kích thước tếbào[12].
<b>1.4. CÁCNGUYCƠCỦATHAIKỲCÓTHAICHẬMTĂNGTRƯỞNG</b>
Cácnguy cơ đối vớithai chậm tăng trưởngbao gồmcácvấnđềliênquanđếnthainhivàcácbiếnchứngsảnkhoa.Biếnchứngnghiêmtrọngnhấtlàthaitửlưuvànguycơnàytươngquannghịchvớibáchphânvị(BPV)cânnặngcủathainhi[37].ĐiềunàycàngrõrànghơnkhibệnhlýTCTTkhởipháttrước30tuầnsẽ tửlưunhiềuhơnsovớisauthờiđiểmđó[80].
Mặcdù đãcó nhiềutiếnbộtrong chămsócsơsinh, nhưng TCTTvẫnlàmộttrongnhững nguyên nhân chínhdẫn đến giatăngtỷ lệ tửvongsơsinhvà tỷ lệmắc bệnh. Những
lệcáckếtcụcchusinhbấtlợi,nhưcầnđượchỗtrợhơhấpgấp3lầnvàthởmáygấp10lầnsovới cáctrườnghợpkhơngcó bấtthường [53].Tìnhtrạngthiếuoxyvà dinhdưỡngkhithai bịTCTTcóthểảnhhưởngnghiêmtrọngđếngiaiđoạnsơ sinh. Các biến chứng sớm có thể xảy ra baogồm:chuyểnđổi tuầnhồntim - phổigặpkhókhăn, ngạtchu sinh,hítphânsuhoặctăngápđộng mạchphổi(ĐMP)kéo dài.Thêmvào đó, các biếnchứng kháccókhảnăngxảy ra ở giaiđoạnsơ sinhnhưhạ thânnhiệt,hạ hoặctăng đườnghuyết,vàngda,khóni dưỡng, khôngdungnạp thứcăn,viêmruột hoạitử,nhiễm trùnghuyếtkhởi phátmuộn,xuấthuyết phổi[155].
<b>1.5. DỰ BÁO SỚM THAICHẬM TĂNGTRƯỞNG</b>
ĐốivớidựđốnTCTT,hiệntạichưacóxétnghiệmnàođủkhảnăngcho kết quả dự báo ởmức mong muốn. Chính vì thế, sự áp dụng thường quy các mơ hình dự báo TCTT vào thựchành nên được xem xét một cách thậntrọng.
</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">Mộtnghiêncứutiếncứugồm4970thaiphụđểdựbáoSGAbằngsựkết A,betaHCG,huyếtápvàDopplerđộngmạchtửcungcủamẹ. Kết quả của nghiên cứu này đãcho thấy tỷ lệ phát hiện khoảng 73% cho SGA xuất hiện trước 34 tuần thai và giảm cịn
thai[49].Mộtnghiêncứuthuầntậpbaogồm9150thaiphụnhằmtìmkiếmmơ hình dự báo TCTTdựa vào huyết áp 3 tháng đầu, chỉ số xung động mạch tử cung, PlGF và sFlt-1. Mơ hìnhnày có tỷ lệ phát hiện TCTT kèm theo mẹ bị tiền sản giật là 74%, và giảm xuống 62% đốivới TCTT nhưng mẹ không bị tiền sản giật [50]. Trong nghiên cứu SCOPE, kết quả chothấy nếu kết hợp các yếu tố nguy cơ lâm sàng, chỉ dấu sinh học lúc thai 15 tuần và kết quảsiêu âm 20 tuần sẽ mang lại giá trị dự báo SGA chỉ ở mức trung bình. Trong đó giá trị dựđốn dương tính là 32% và giá trị dự đốn âm tính là 91%[113].
<b>1.6. PHÁT HIỆN THAI CHẬM TĂNGTRƯỞNG</b>
Đánh giá sự phát triển của thai nhi bằng đo sinh trắc học thai nhi trongmộtlầnsiêmlàtiêuchuẩnthựchànhlâmsàng,mặcdùsiêmthainhiduy
nhấtmộtlầnthìchỉcóthểxácđịnhkíchthướcchứkhơngphảikhảosátsựtăng trưởng. Hiện nay,phương pháp chính xác nhất để xác định kích thước thai nhilàướclượngcânnặngthainhi.Vìmụcđíchnày,cácphépđosinhtrắchọccủa thai nhi thườngđược sử dụng và bao gồm: đường kính lưỡng đỉnh (BPD), chu vi đầu (HC), chu vi bụng(AC), và chiều dài xương đùi (FL). Sự kết hợp cácchỉsốsinhtrắchọcsẽchoTLTNướctínhcủathainhi.Nócóthểlànhữngước
tínhđơngiảnvàphùhợplâmsàngđểđánhgiásựtăngtrưởngcủathainhi.Một số công thức khácnhau để ước tính TLTN từ các chỉ số sinh trắc học trên siêu âm thai đã được công bố. Tuynhiên, công thức ước tính cân nặng thai nhi do Hadlock và cộng sự đề xuất vào năm 1985vẫn là một phương pháp chính xác nhất [13, 77] và được sử dụng rộngrãi.
Cách tiếp cận sàng lọc TCTT được áp dụng phổ biến nhất là thơng qua siêu âmvì nó cho phép đánh giá độ lệch của kích thước thai nhi so với một quần thể thamchiếu đã được xác định theo kinh nghiệm. Theo cách thức đó, SGA được định nghĩalà những thai nhi có TLTN ước tính dưới bách phân vị thứ 10 theo tuổi thai. Tuynhiên, trái ngược với TCTT thì phần lớn SGA là những thai nhi có thể tạng nhỏnhưng khỏe mạnh và không cần phải can thiệp. Cách tiếp cận này vẫn còn những hạnchế bởi trên thực tế lâm sàng, nó có thể bỏ qua những thai nhi bị suy giảm tăngtrưởng và tăng nguy cơ kết cục thai kỳ
</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">bất lợi nhưng AC và TLTN ước tính của nó vẫn trên BPV thứ 10. Do đó, các biệnpháp bổ sung để xác định thai nhi không đạt được tiềm năng tăng trưởng là cần thiếtđể chẩn đoán TCTT. Đồng thời, trong thực hành lâm sàng thì định nghĩa TCTTthường dựa trên sự kết hợp của đo kích thước thai nhi phối hợpvớicáckếtquảbấtthườngvềDopplercủadịngmáu.Tuynhiên,SGAmứcđộ nặng cũng khơngcó kết cục lâu dài thuận lợi, ngay cả khi nó khơng có các bất thường về chỉ dấu Doppler.Vì vậy, trong trường hợp khơng có dị tật bẩm sinh thai nhi, sự đồng thuận gần đây đã địnhnghĩa AC hoặc TLTN ước tính dưới BPV thứ 3 theo tuổi thai là những chỉ số sinh trắc họcđộc lập cho phép chẩn đoán TCTT[101].
<b>1.7. QUẢN LÝ THAI CHẬM TĂNGTRƯỞNG1.7.1 Quản lý thai chậm tăng trưởng khởi phát sớm</b>
ThửnghiệmTRUFFLElànghiêncứungẫu nhiêncó đốichứngduy nhấtchứngminhtínhhiệuquả củasựchuẩnhóa đối vớitheodõiTCTTvàthời điểmsinh choTCTT sớm.Trong nghiên cứu này,tất cảcác tiêu chuẩnđểsinhthai nhiantoàn bao gồm: mất
biếnđổitrongthờigianngắn<2,6mschothaidưới29tuầnvà<3,0mschothaitừ29đến32tuần,nhịpgiảmtựphát trên biểuđồghicơngo tửcungvànhịp timthai(CTG),đảongượcdịngchảycuối thìtâmtrương(REDF)ĐMR chothaitừ 30đến32tuần, mấtdịngchảy cuốithìtâmtrương (AEDF)ĐMR chothai giữa32 và 34tuần, hoặcchỉsố xung (PI)ĐMR>BPVthứ95sautuổithai34tuần [30].Kết quả củanghiên cứuTRUFFLEchothấyDopplerốngtĩnhmạchlàthôngsốquan trọng nhấtđể dựđốnnguy cơtửvongtrongngắn hạnđối vớiTCTT sớm. Mất hoặcđảongượcsóngacủa dịngmáu trong ốngtĩnhmạchcóliênquanđến:tăng nguycơthai chết trongtửcung(40–70%),tình trạng nhiễm toan máuởgiaiđoạn muộnmàkhơngphụthuộcvàotuổi thaikhisinhvà sựxuấthiệncácnhịpgiảmxảyratrướcđótrênCTG.PI ống tĩnhmạch trên BPV95cũng cóliênquanđếnnguycơcaovềcáckết quả bấtlợi,mặcdùmứcđộ nguy cơcủanóthấphơnsovớiAEDF hoặc REDF.
ngắnbấtthườngtrongtrườnghợpsuythaivàcógiátrịtươngtựnhưnhữngthayđổimuộnởốngtĩnh mạchđốivớidựđốn ngắnhạnvề thai chết trongtửcung.Vớinhững TCTT trongkhoảngtừ26đến32tuần,dựkiến quảnlýthaikỳ có thểđược chấp nhận trong trườnghợp nếuchỉ có ống tĩnhmạch hoặc khoảng biếnđổitrong thờigianngắnbấtthường.Sựxuấthiệnnhịpgiảmcủatimthaimộtcáchtựphát,lặp
</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">đilặp lạihoặc cácchỉ định của mẹlànhững khuyếnnghịđểkhởi phátchuyểndạsinh.Dấuhiệunàyhoàn tồnđộclập vớisựthối biếncủa dịngmáu trongốngtĩnhmạchvàkhoảng biếnđổitrong thời gianngắntrên CTGvitính hóa.DữliệutổngthểtừthửnghiệmTRUFFLEvàcácphântích nhómcủa nóđãcho thấy kếtcục chu sinh tốt
TheoquytrìnhcủaTRUFFLE,DopplerĐMNGhoặctỷsốnão–bánhnhau khơngđóng
dữliệutừnhómthuầntậpcủanghiêncứuTRUFFLEđãkhơngthểchứngminhđượcbấtkỳtácđộngnàocủaPIĐMNGđượcđogầnkhisinh.Đồngthời,nócũngkhơngtìmthấy các thayđổi nhờvào PIĐMNG đối vớikết quảphát triển thầnkinh của trẻsơsinhvàtrẻ2tuổi.Dovậy, cácnhà
<b>Hình 1.2. [117]: Sự tiến triển của bất thường Doppler dòng máu</b>
<b>ởđộng mạch rốn.(A): Giảmdòng chảycuốithìtâmtrương. (B): mất dịngchảy cuối thìtâmtrương. (C):đảongược dịng chảy cuối thìtâmtrương.</b>
Liên quanđếnthời gian theodõi, mộtphân tíchthứ cấp từ nghiên cứuTRUFFLEđãchỉrarằngkhơngthểdựđốnsựxuấthiệnbấtthườngcủakhoảng biến đổi trong thời gianngắn của nhịp tim thai hoặc sóng a để chỉ định sinh. Do vậy, khoảng biến đổi trong thời gian ngắn củanhịp tim thai nên được theo dõi ít nhất là một lần mỗi ngày đối với những TCTT nặng. Mặt khác,Doppler thai nhi có thể được đo 1-2 lần mỗi tuần hoặc vào những ngày sau đó trong trường hợp thainhi bị nặng hơn[180].
</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">Trong quy trình của TRUFFLE, sinh trắc đồ vật lý và CTG thường quykhơngđóngvaitrịtrongtheodõiTCTTsớm.Tươngtựnhưvậy,việcđánhgiá Doppler độngmạch tử cung không được khuyến khích do thiếu dữ liệu chứngtỏsựhữchcủanótrongquảnlýTCTTsớm.Hơnnữa,cũngkhơngcódữliệu liên quan đến quyếtđịnh quản lý TCTT theo hướng nội trú hay ngoại trú. HầuhếtcáctrườnghợpTCTTđơnđộcđượctheodõingoạitrúmặcdùtheodõinội
trúcóthểđượcthựchiệntheocácquyếtđịnhchủquantrênlâmsàng.Mặtkhác, khoảng 60% - 70% cáctrường hợp TCTT sớm có liên quan đến tăng huyết ápthaikỳhoặctiềnsảngiậtnặng.Trongnhữngtrườnghợpnhưvậy,nhậpviệnđể quản lý thai kỳ đượckhuyến khích mặc dù thiếu bằng chứng lâm sàng[30].
<b>Hình 1.3 [117]: Sự tiến triển của Doppler dịng máu qua ống động mạchtừ bình thường đến bất thường, đặc trưng bởi sóng a (A).</b>
(1): sóng a bình thường. (2): giảm sóng a. (3): đảo ngược sóng a
<b>1.7.2 Quản lý thai chậm tăng trưởng khởi phát muộn</b>
Với tần suấttươngđốicao, TCTT khởi phát muộnlànguyênnhân gâyra50%trườnghợpthaitửlưu.ĐốivớiTCTTkhởiphátsớm,đãcósựđồngthuậndựatrêncácbằngchứ
nhiênnàođểcóthểđưaranhữngbằngchứngchophươngcáchquảnlýcácTCTTkhởiphátmuộn.
</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">Thử nghiệm PORTO đã chứng minh rằng TLTN ước tính dưới BPV
chậm tăng trưởng thainhi.
Đối với thai kỳ trên 32 tuần, thời điểm chỉ định sinh khơng cịn dựa vào ốngtĩnh mạch và khoảng biến đổi trong thời gian ngắn của nhịp tim thai màphảicăncứvàoDopplerĐMR.Chỉđịnhsinhnênđượcđặtranếumấtdịngchảy
trongquảnlýTCTTmuộnvẫnchưađượcxácđịnhvìchưacóbằngchứngđểxác địnhtỷ sốnão–
thíchứnghaycácthươngtổnđangthựcsựdiễnratrongthainhi[63,115].CácnghiêncứuchothấyTCTT muộnvới bấtthườngtỷ sốnão–bánh nhaucó thểlàcácyếutốnguycơ đối vớithai chếttrongtửcung, can thiệpsản khoacaohơndosuythai trong chuyểndạ.Ngoài ra,trẻ sinh ra
cácTCTTmuộnchỉdựatrênsựbấtthườngtỷsốnão–bánhnhauvẫnchưarõcómanglại lợi íchhaykhơng[63].
CTGvitínhhóacũnglàmộttrongsốcácphương thức chínhđểtheodõiTCTT khởi
cắtcủakhoảngbiếnđổitrongthời gian ngắn của nhịp tim thai liên quan đếntìnhtrạngnhiễmtoan thainhiđểdẫn đến quyết định chỉ định sinhtrướckhithaiđủtháng.Dođó,
theodõiDopplervàCTGvitínhhóamộtcách chặt chẽ,với tầnsuấtmột lần đến hai lầnmỗituần giữa tuổi thaitừ 32đến37tuầnvàchỉ địnhsinh khi thai37tuần.Hiện nay, nghiêncứu ngẫu nhiêncó đốichứng TRUFFLE2 đãđược tiến hành.N ó có khảnăng
ngắnhạnvàdàihạnchonhữngTCTTkhởiphátmuộnhaykhơng[34].
</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33"><b>Hình 1.4 Phân bố các chỉ định sinh cho thai chậm tăng trưởngtheo tuổi thai, cân nặng thai nhi ước tính bằng siêu âm, trắc đồsinh vật lý, các dấu hiệu Doppler thai và CTG vi tính hóa [116]1.7.3 Thời điểmsinh</b>
Thời điểm sinh đối với TCTT được quyết định dựa trên tuổi thai, mức độ nặngcủa TCTT, các dấu hiệu xuất hiện trong quá trình theo dõi TCTT và các triệu chứngcủa người mẹ (Hình 1.1).
<i>1.7.3.1. Các nguy cơ liên quan tuổi thai ở thai chậm tăngtrưởng</i>
Thai kỳ trong khoảng 24-28 tuần, nếu tuổi thai được kéo dài thêm mỗi ngày thìsẽ giảm bớt 2% tử vong sơ sinh. Tỷ lệ sống sót của những trường hợp này là dưới50% và tỷ lệ sống mà không biến chứng cho những TCTT có tuổi thai đến 28 tuầncũng ở dưới mức 50% [27].
</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">Từ 28 đến 30 tuần, tỷ lệ sống sót của trẻ sơ sinh tăng lên 0,7% nếu tuổithaithêmmộtngày.Sau30tuần,tỷlệsốngsótcủatrẻsơsinhvượtquá90%[158]vàgiảm
đángkểcác biến chứngsơsinh nghiêm trọngtừkhoảng 35%ởtuầnthứ30xuốngdưới10%ởtuầnthứ34[116], cũngnhư giảm nguy cơchậm pháttriểnthầnkinhởtuổithainày.Trẻcóchậmtăngtrưởngtrongthaikỳnếusinhtrước30tuầnthì tỷlệphát
đượcnguycơvềcác biến chứngsơ sinhnghiêm trọng.ĐốivớinhữngtrườnghợpSGAnhưngvẫn chưa sinh ở thời điểm sau 38 tuần, nguy cơ thaichếtlưusẽtănglêngấpđôisaumỗituầnvàsẽchạmđếnngưỡng60/10000cho những thai kỳ kéodài đến sau sinh dự đoán[173].
<i>1.7.3.2. Chiến lược quản lý theo tuổithai</i>
Yêu cầu cân bằng về các nguy cơ của hai giai đoạn - thai nhi và trẻ sơ sinh - đãdẫn đến các chiến lược quản lý khác nhau dựa trên tuổi thai. Do vậy, mục tiêu củaquản lý TCTT là chuyển từ tăng khả năng sống của trẻ sinh ra từtuầnthứ26,đếncảithiệnkhảnăngsốngsausinhcũngnhưgiảmtỷlệmắcbệnh
ởtrẻsơsinhvàcácvấnđềliênquanđếnpháttriểnthầnkinhbằngcáchtrìhỗn 36tuần.Sựgiatăngtỷlệthaitửlưulàmộtyếutốdẫnđến quyết định nên chấm dứt thai kỳ khithai đủ 36tuần.
sinhđếnkhithai34-Thời điểm sinh đối với TCTT được xem xét dựa trên một số nghiên cứu ngẫunhiên có đối chứng. Thử nghiệm GRIT được tiến hành trên các thainhicó sinh trắchọc bất thường và Doppler ĐMR được thực hiện trong quá trìnhchờđợiđểhồnthànhliệutrìnhtrưởngthànhphổibằngcorticosteroidrồichấm dứt thai kỳ ngay, sovới chấm dứt thai kỳ chỉ dựa cảm giác không an tâm của bác sĩ điều trị trong quá trình điều trịbảo tồn [74]. Tuy nhiên, các tiêu chí để theo dõi và chỉ định chấm dứt thai kỳ không được nêurõ. Nghiên cứu này đã chỉrarằngnếukhơngcócáctiêuchícụthểthìkếtcụcchusinhcủa2cáchtiếpcậnđểquảnlýthaichậmtăngtrưởngnhưđãnêusẽkhơngcósựkhácbiệt.Nếu
chấmdứtthaikỳmuộnsẽlàmtăngnguycơthaichếtlưu,trongkhiđósinhsớm sẽ dẫn đến các biếnchứng nặng nề do thai non tháng, trong đó có tử vong sơ sinh hoặc tăng tỷ lệ chậm phát triểnthầnkinh.
</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">Một thử nghiệm can thiệp ngẫu nhiên cho những trường hợp thai chậm tăngtrưởng bất cân xứng (DIGITAT) đã được tiến hành. Những thai kỳ trong nghiên cứunày được khởi phát chuyển dạ hoặc chỉ theo dõi trong khoảng tuổithaitừ36đến41tuần[31].Chỉđịnhđượcđưaradựatrênmộtsốtiêuchuẩnvề sinh trắc học thai nhivà không phụ thuộc vào Doppler ĐMR. Kết quả nghiêncứuđãchothấyviệcchỉđịnhkhởiphátchuyểndạđãkhôngảnhhưởngđếncác kết cục về sản khoavà sơ sinh, nhưng sinh trước 38 tuần đã dẫn tới tỷ lệ trẻ sơsinhphảichuyểnvàoNICUcaohơn.Kếtquảnàyđãchứngminhrằngvìnguy cơ đối với cácbiến chứng sơ sinh, chỉ định sinh nên được thực hiện khi tuổi thai đã đạt được 38 tuần.Nếu các thai kỳ chậm tăng trưởng vẫn tiếp diễn sauthờiđiểmđó,cácchỉđịnhsinhvìthaichậmtăngtrưởngcókhảnăngngănngừa thai chết lưu. Trongcác tình huống phải chỉ định sinh để giảm các biến chứng sơ sinh, nếu sinh trước thời điểmthai 30-32 tuần thì sẽ có nhiều nguy cơhơn.
<i>1.7.3.3Cáctiêuchuẩntuyệtđốiđểchỉđịnhsinhđốivớithaichậmtăngtrưởng(khơng phụthuộc vào tuổithai)</i>
Cáctiêuchuẩntuyệtđốiđểchỉđịnhsinhlànhữngdấuhiệucóliênquan mật thiết với nguycơ cao về sức khỏe của người mẹ hoặc thai nhi. Nó địi hỏi bác sĩ phải chỉ định sinh màkhông cần xem xét đến yếu tố tuổi thai (Hình 1.1) [116]. Chỉ số trắc đồ sinh vật lý trong30 phút từ 0 đến 2 điểm, hoặc 4 điểm trong 60 phút sẽ phản ánh độ pH máu thai nhi dưới7,20 và địi hỏi phải có chỉ định sinh để tránh nguy cơ thaitửlưu. Tim thai có nhịp giảmlập lại, nhịp tim thai hình sin, dao động nội tại kém kết hợp với nhịp giảm muộn lặplại, hoặc nhịptimchậmlàcácdấuhiệudựbáothainhibịnhiễmtoanvàkếtcụcchusinh bất lợi. Đâylà những bất thường đòi hỏi phải đưa ra chỉ định sinh nếu như các dấu hiệu đó không biếnmất.
<i>1.7.3.4. Các tiêu chuẩn tương đối để chỉ định sinh đối với thai chậmtăngtrưởng (có xem xét tuổithai)</i>
Thử nghiệm TRUFFLE đánh giá hai chiến lược theo dõi và các tiêu chuẩn đặchiệu để chỉ định sinh đối với TCTT khởi phát sớm [100]. Các bệnh nhân được chọnlựa ngẫu nhiên theo một trong ba tiêu chuẩn đặc hiệu để chỉ định sinh: (1) bất thườngCTG vi tính hóa; (2): bất thường ống tĩnh mạch mức độnhẹ;(3)bấtthườngốngtĩnhmạchmứcđộnặngvớicácdấuhiệumấthoặcđảongượcsóng a.Ngồi
làmtiêuchuẩntươngđốichochỉđịnhsinh.Cáctiêuchíđượcchọndựavàobằngchứngcó
</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">nàyhướngđếnchỉđịnhsinhtừ32tuầnsẽcólợihơnvìtỷlệtửvongsơsinhtừ tuần thai thứ 33 sẽthấp hơn số đó[39].
TCTT.Việcchờđợimấthoặcđảongượcsóngacủaốngtĩnhmạchđểxácđịnh liệu chỉ định sinh ởthời điểm đó có mang lại những kết cục tốt đã dẫn đến tỷlệthaichếtlưutănggấp4lầnsovớinhómTCTTchỉđượctheodõibằngCTG vi tính hóa vàDoppler ĐMR. Ngồi ra, mất sóng a ở ống tĩnh mạch chỉ chiếm 10% trong tổng số mẫunghiên cứu của thử nghiệm này. Do vậy, tần suất đưa ra quyết định sinh cho TCTT dựatrên nhịp tim thai bất thường đã nhấn mạnh đến tầm quan trọng của việc theo dõi bằngsự phối hợp của nhiều phươngthức khác nhau [116].
Mặcdùtrắcđồsinh vậtlýchưa được nghiên cứuởcácthửnghiệmcanthiệpngẫunhiênđốivớiTCTT,nhưngnólàmộtcơngcụđãđượcthiếtlậpđểtheodõitình trạngthai nhikhiđường biểu diễnnhịptim thai khôngđápứng. Bất thường trắcđồsinh vậtlýởTCTTsẽ dựbáo bấtthườngpHmáu ĐMRthainhi với độchínhxáctươngtựnhư CTGvitínhhóa. Vìvậy,nó làmộtyếu tốđộc lậpdẫn đếnkhởi phát chuyểndạvới tầnsuất tươngđươngvới CTGvitính hóa.Từquý2thai kỳ, điểmsốtrắcđồ sinhvậtlýtươngquan
</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">Các tiêu chuẩn để xác định thời điểm tối ưu cho chỉ định sinh đối với tuổi thaitừ 32 tuần chưa được xác lập bởi các nghiên cứu ngẫu nhiên và mới chỉ dựa vào sựđồng thuận. Các chỉ định tương đối cho khởi phát sinh có thể được áp dụng với tuổithai sớm hơn so với thường quy ở những cơ sở y tế có khả năng chăm sóc tốt trẻ sơsinh có thai kỳ chậm tăng trưởng [116].
<i>1.7.3.5 Phương pháp sinh và những xem xét trong chuyển dạ</i>
Bệnh lý TCTT không phải là một chỉ định tuyệt đối để thực hiện mổ lấy thai,nhưng trong bối cảnh TCTT mức độ nặng và khả năng thành cơng sinh đường âmđạo ở mức thấp thì mổ lấy thai là sự lựa chọn hợp lý [116].
TCTT qua trung gian bánh nhau dường như ít có khả năng chịu đựngđượccácáplựcđếntừchuyểndạvàcónhiềunguycơphảimổlấythaicấpcứu trong chuyển dạ khinhịp tim thai khơng đáp ứng. Do đó nên chỉ định mổ lấy thai cho các trường hợp có tiênlượng khởi phát chuyển dạ khó thành cơng. Bệnh cảnh để chỉ định mổ lấy thai tuyệt đối
tuổithai,mứcđộthaichậmtăngtrưởng,sựthayđổiDoppler,phốihợptiềnsản giật, số lần sinh, chỉsố Bishop và mong muốn của bệnhnhân.
Đối với các trường hợp TCTT khởi phát sớm, mục tiêu chính là kéo dài tuổithai và kéo dài sựtrưởng thànhcủathainhibằngcác biệnpháp quản lýdựkiến.Điềunàyđượcdiễnradướisựtheodõichặtchẽchođếnkhicónhữngbằng
chứngvềthayđổiquantrọngđốivớiDopplertrongĐMR(AEDVhoặcREDV),hoặc sựthoáibiếncủaốngtĩnhmạch, hoặc bấtthường nhịptimthai.Do đó, tạithờiđiểmchỉđịnhsinhtrongtrườnghợpTCTTkhởiphátsớmmứcđộnặng,thainhicóthểđãbịthiếuoxyhoặcnhiễmtoan.Trongtrườnghợp nàykhảnăngthainhichịu được chuyểndạ sẽ ởmứcthấpvà tỷ lệ mổ lấy thai có thể lớn hơn 80% [141]. Ngồi ra, khởi phát chuyển dạ nóichung ít có khả năng thành công đối với thai non tháng[160].Vìnhữnglý
</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">phátchuyểndạcóthểđượcchỉđịnh.Mộtnghiêncứuthuầntậpbaogồm509thaikỳđượckhởiphátchuyểndạvìSGAkhởiphátmuộn.Kếtquảchothấymơhình dự báo về cáckếtcục thai kỳ bấtlợi đãđược thiết lập vớigiátrịdự báodươngtính là36%và âmtínhlà 88%[65].
Cách tiếp cận tối ưu để làm cổ tử cung chín muồi trong các trường hợp TCTTđược khởi phát chuyển dạ vẫn chưa rõ ràng. Nghiên cứu phân tích gộp bao gồm 12thử nghiệm làm chín muồi cổ tử cung của các thai kỳ SGA hoặc TCTT đã cho thấycác phương pháp cơ học dường như có liên quan đến nguy cơ thấp về mổ lấy thai vàcác biến chứng trong chuyển dạ khi so sánh với Dinoprostone, Misoprostol [60].Ngoài ra, theo dõi nhịp tim thai liên tục được khuyến nghị trong suốt quá trìnhchuyển dạ. TCTT cũng nên sinh ở các cơ sở y tế có khả năng xử trí, chăm sóc sơ sinhphù hợp.
SựđồngthuậntạihộithảoởAmsterdamđãđưarakhuyếnnghịnênthực hiện đánh giá mơbệnh học cho các bánh nhau sau khi sinh ở các trường hợpTCTT.Cáccơchếkhácnhauđượctìmthấytrongrốiloạnchứcnăngbánhnhau xảy ra ở nhóm TCTTbị tái lập ở những lần mang thai sau so với nhóm TCTT mới xuất hiện [104]. Do đó, khảo sátmô bệnh học bánh nhau với chất lượng cao sẽ giúp khẳng định tính chính xác của chẩn đốn vàcung cấp nhữngthông tin về khả năng tái lập TCTT trong những lần mang thai sauđó.
<b>1.8. CÁC CAN THIỆP NỘIKHOA</b>
<b>1.8.1 Trưởng thành phổi bằngcorticosteroid</b>
Hiệu quả của corticosteroid trước sinh đối với TCTT đã được đặt ra bởivìnồngđộcortisolnộisinhtrongnhómthaimắcbệnhlýnàysẽcaohơnsovới nhóm thai tăngtrưởng bình thường. Ngồi ra, sự tương tác giữa steroid ngoạisinhvớiTCTTvốnđãcócácthayđổiđặctrưngriêng(vềtimmạch,nộitiếttố, chuyển hóa) dẫnđến lo ngại sức khỏe thai nhi có thể xấu hơn. Các nghiên cứuđãchứngminhcorticosteroidlàmthayđổiDopplerởTCTTdotăngdòngchảy tâm trương thoángqua ở ĐMR và ĐMNG. Đó là kết quả của sự giãn mạchngoạivihoặctăngcunglượngtimvàtăngáplựctrongtuầnhồnthainhi.Mặc
trướcsinh[17].Trưởngthànhphổithainhibằngcorticosteroidđượcđặtrakhithai nhi có nguycơ sinh non. Sự tối ưu của phương pháp dự phịng này đạt được khi liệu trình điều trịđược thực hiện trong khoảng 2-7 ngày trước sinh [17,171].
</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">Nếuđiềutrịtrưởng thành phổichonhữngtrườnghợp TCTT mứcđộnặngvàcónhữngbiểuhiệnDopplerởgiai đoạn muộn thì cần điều trịnội trúđểcóthể theodõi sát tìnhtrạngthainhi. Mộtđiềuquantrọng cần phải nhấn mạnhlàcác dấuhiệu Doppler trongĐMRđược
nhau.Ngồira,nếukhơngcósựcảithiệndịngchảycuốithìtâmtrươngcủaĐMRtrongkhiđiềutrịcorticosteroidtrướcsinhthìđólàmộtchỉdấuđángchúý,bởivìnhómTCTTnày cónguycơ caovề nhiễm toan hoặc tử vong[119].
<b>1.8.2 Bảo vệ thần kinh thai nhi bằng Magnesiumsulfate</b>
chứngminhcóvaitrịbảovệthầnkinhchotrẻ,bởivìsẽlàmgiảmbớtnguycơ tử vong chu sinh, bạinão và các rối loạn vận động thô [87]. Cáccơ chế có liênquanđếnnhữngtácđộngcólợicủaMagnesiumsulfatebaogồmgiảmnồngđộ canxi ở trong tế bào,ổn định huyết áp và dòng máu trong não, ngăn chặn cáctácđộngcủacácchấtdẫntruyềnlàmkíchthíchthầnkinhnhưglutamate,chống oxy hóa và khángviêm. Tuy nhiên, hiện tại chưa có một quy trình tối ưu và rõ ràng cho liệu trình điều trịMagnesium sulfate để bảo vệ não. Đồng thời các liệu trình đang được dùng cũng có những thayđổi nếu xét trên các khía cạnh như khoảng thời gian chỉ định, giới hạn trên của tuổi thai, liềulượng, khoảng kéo dài điều trị, và sự cần thiết phải lập lại liệu trình[35].
Các dữ liệu ở trẻ sinh ra đủ tháng của thai kỳ chậm tăng trưởng có nồngđộMagnesium sulfateởtrong dâyrốncao hơn sovới nhữngtrẻ cóthaikỳtăngtrưởngbìnhthường.Về mặt lýthuyết, điềunày dẫn đến nguy cơ có hạicho những thaichậm tăng trưởng.Tuynhiên, theo khuyến nghị củaFIGOthìviệc ngoạisuyhiệuquảcủaMagnesium sulfatevới cácphânnhómđặcthùcủa thaikỳ làhợplý,trongđó bao gồm cảcácbiến chứngthai kỳ do thaichậm tăng trưởngphối hợp sinh non.Trongbốicảnh thaichậm tăng trưởnglàmộtyếutố độc lập cótăngnguy cơ bại não, Magnesium Sulfate làmột chỉ định nên được thực hiện cho đến thời điểm hiện tại [116].
<b>1.8.3 Các hướng thử nghiệm điều trị đang được nghiêncứu</b>
Một số thử nghiệm đang được tiến hành để khảo sát khả năng cải thiện cho sựthiếu hụt tưới máu giữa tử cung và nhau thai. Tuy nhiên, hiện tại chưacóphươngphápcanthiệpnàochứngminhcóhiệuquảchocáctrườnghợpthai
chậmtăngtrưởng.Đồngthờitấtcảcácthămdịnàychỉnênđượcthựchiện
</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">trongmộtmơitrườngnghiêncứuđãđápứngđầyđủcácquychuẩn.Mộttrong những thành phầncó thể làm thay đổi nitric oxide có sẵn trong cơ thể để làmgiãnmạch,đólàcácchấtứcchếPhosphodiesterasetype-
5(nhưSildenafilcitrate).VềmặtlýthuyếtthìnócóthểgiúpcảithiệnDopplertrongĐMRvàĐMNG[169].Tuynhiên trongthửnghiệm STRIDERbao gồm 135TCTT khởi phátsớmmứcđộnặng cho thấySildenafilđãkhôngkéodài thaikỳhoặc cải thiện cáckếtcụcthaikỳ[157]. Ngoài ra,mộtnghiên cứu ngẫu nhiêntươngtựgần đâyđã bịkếtthúcsớmsovớidựđịnhdothiếu cácbằngchứngvềlợiích,cũng nhưnhữnglongại rằngSildenafilcóthể gâytăng áp phổi ở trẻ sơ sinh[136].
Một phương pháp tiếp cận khác nhắm vào mục tiêu điều trị là tuần hoàn tửcung – bánh nhau bằng liệu pháp gen, trong đó sử dụng yếu tố tăng trưởng nội mơmạch máu của mẹ để cải thiện tình trạng giãn mạch cục bộ và tân sinh mạch [73].Trên lâm sàng, việc chuyển vectơ vào động mạch tử cung có thể được thực hiện nhờvào kỹ thuật can thiệp bằng điện quang. Hướng tiếp cận điều trị này đang được tiếnhành trong thử nghiệm EVERREST.
Trong thực hành invitro, các thuốc ức chế bơm proton đã cho thấy cókhảnănglàmgiảmsFlt-1vàendoglinhịatan,cũngnhưcảithiệncácdấuhiệu của rối loạn chứcnăng nội mơ. Tuy nhiên, trong một thử nghiệm bao gồm120 thai kỳ non tháng và tiền sản giật,esomeprazole đã không cải thiện được kết cục thai kỳ[43].
Pravastatincótácdụngkhángviêm,chốngoxyhóavàcácđặctínhtrong tiền tân sinh mạch.Tuy vậy, trong thử nghiệm (StAmP) ngẫu nhiên có đối chứng bao gồm 62 thai kỳ bị tiền sảngiật khởi phát sớm được uống 40 mg Pravastatin mỗi ngày, kết quả cho thấy Pravastatin
Ở người trưởng thành, máu từ tâm thất trái được đưa vào hệ tuần hồnhệthốngrồiđổvềphầntimbênphải.Sauđó,máuđượclưuthơngquaphổiđể tái tạo oxy. Tuynhiên, mơ hình tuần hồn này khơng phù hợp với thai nhi bởi vì q trình làm giàu oxycho máu thai nhi xảy ra ở bánh nhau. Vì vậy, sự lưuthơngmáuởthainhidiễnratrênhaihệtuầnhồnsongsong.Cơchếnàyđược
</div>
