NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG của CHỈ số đuôi SAO CHỔI TRÊN SIÊU âm PHỔI ở BỆNH NHÂN SUY TIM có PHÂN số TỐNG máu GIẢM

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHAN TH LAN ANH

NGHIÊN CứU GIá TRị TIÊN LƯợNG CủA CHỉ
Số
đuôi SAO chổi TRÊN SIÊU ÂM PHổI ở BệNH
NHÂN
SUY TIM có PHÂN Số TốNG MáU GIảM
Chuyờn ngnh
Mó s

: Tim mch
: 60720140

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. PGS.TS. Nguyn Th Bch Yn
2. TS. Khng Nam Hng


HÀ NỘI – 2018


LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp, với tất cả sự kính trọng và
lòng biết ơn, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:

Ban giám hiệu và phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội,
Ban lãnh đạo Viện Tim Mạch Việt Nam, Phòng siêu âm tim – Viện Tim Mạch
Việt Nam nơi tôi học tập.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Thị Bach Yến
nguyên phó viện trưởng Viện Tim Mạch Việt Nam, cô đã hết lòng dạy bảo và
tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập, người đã cho tôi ý tưởng
cũng như hướng dẫn tôi để có bản luận văn tốt nghiệp ngày hôm nay.
Tôi xin cảm ơn TS. Khổng Thị Nam Hương phó khoa C1 – Viện Tim
Mạch Việt Namnh Pôn, người đã hướng dẫn và chia sẻ cho tôi kinh nghiệm
lâm sàng để hoàn thành luận văn tốt nghiệp
Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị em đồng nghiệp tại tất cả các
khoa điều trị và phòng siêu âm tim của Viện Tim Mạch Việt Nam đã giúp đỡ
tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và học tập tại viện.
.Xin gửi lời cảm ơn đến bạn bè, những người đã yêu quý và động viên
tôi trong những giai đoạn khó khăn.
Đặc biệt, tôi xin gửi lời yêu thương nhất đến bố mẹ, những thành viên
trong gia đình đã luôn cổ vũ tinh thần và cổ vũ tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 30 tháng 8 năm 2018

Phan Thị Lan Anh


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Phan Thị Lan Anh, học viên cao học khóa XXV, chuyên ngành Tim
Mạch- trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của
PGS.TS. Nguyễn Thị Bạch Yến và TS. Khổng Nam Hương.
2. Công trình này không trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào đã được
công bố ở Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn trung thực, chính xác
và khách quan, được sự xác nhận của cơ sở nghiên cứu.
Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 30 tháng 8 năm 2018

Phan Thị Lan Anh


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ACC/AHA

: Trường môn tim mạch Hoa kỳ/ Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ

AIS

: Alveolar-interstitial syndrome – Hội chứng phế nang-kẽ

A-lines

: Dòng A

ANP

: Atrial Natriuretic Peptide

B-lines

: Dòng B hay còn gọi là dấu hiệu “đuôi sao chổi”

BLUE

: Beside Lung Ultrasound in Emergency
Siêu âm phổi tại giường trong cấp cứu

BMI

: Body Mass Index- Chỉ số khối cơ thể

BN

: BN

COPD

: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Dd

: Đường kính thất trái tâm trương

ĐKNT (LA)

: Đường kính nhĩ trái

ĐTĐ

: Đái tháo đường

ECG

: Electrocardiogram - điện tâm đồ

EF

: Ejection fraction - Phân suất tống máu thất trái

ESC

: European Society of Cardiology - Hội Tim mạch châu Âu

KLS

: Khoang liên sườn

NMCT

: Nhồi máu cơ tim

NT-proBNP

: N-Terminal proBNP

NYHA

: New York Heart Association
Phân độ khó thở theo hiệp hội Tim mạch New York

OR(CI 95%)

: Tỷ suất chênh, khoảng tin cậy 95%.

THA

: Tăng huyết áp

EDV

: Thể tích thất trái cuối tâm trương

ULCs

: Ultrasound Lung Comets (đuôi sao chổi trên siêu âm phổi)

X ± SD

: Trung bình ± độ lệch chuẩn

PCWP

: Áp lực mao mạch phổi bít


MỤC LỤC


DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tim là một hội chứng thường gặp trên lâm sàng, là giai đoạn diễn biến
cuối của các bệnh lý tim mạch. Bệnh có tỉ lệ hiện mắc, tử vong và chi phí điều trị

cao. Do vậy suy tim hiện vẫn là mối quan tâm hàng đầu trong chăm sóc sức
khỏe cộng đồng. Theo ESC (2012) tần suất suy tim 1-2% trên quần thể người
trưởng thành ở các quốc gia phát triển và tăng đến > 10% trên dân số những
người > 70 tuổi. Thống kê tại Mỹ năm 2005 có trên 5 triệu người bị suy tim với
chi phí điều trị ước đoán 27,9 tỷ đô la Mỹ [1, 2].
Mặc dù điều trị nội khoa tối ưu kết hợp với điều trị can thiệp đã giúp cải
thiện đáng kể các triệu chứng và dấu hiệu của suy tim nhưng kết cục sau ra
viện của các bệnh nhân (BN) suy tim vẫn còn rất tồi. Nghiên cứu ESC-HF
pilot (2010) cho thấy tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong 12 tháng ở BN
suy tim sau nhập viện là 17%, suy tim mạn tính ổn định theo dõi ngoại trú là
7% và tỉ lệ tái nhập viện tương ứng trên 2 quần thể này là 44% và 32%[3].
Suy tim cấp hay những đợt mất bù cấp của suy tim mạn là nguyên nhân
chính dẫn đến tái nhập viện, trong đó tình trạng sung huyết phổi do tăng áp lực
của thất trái và nhĩ trái là một trong những lý do chủ yếu khiến các BN suy
tim phải nhập viện [4]. Tình trạng sung huyết phổi được chứng minh là xảy ra
trước khi có các biểu hiện lâm sàng khởi phát vì vậy đánh giá tình trạng ứ
huyết phổi sẽ giúp tiên lượng sớm tình trạng suy tim mất bù sắp xảy ra, là vấn
đề chính trong chẩn đoán và tiên lượng cho các BN suy tim. Tuy nhiên việc
đánh giá tình trạng ứ huyết phổi sớm vẫn còn là thách thức và chưa có tiêu
chuẩn vàng.


siêu âm phổi được xem như là một phần mở rộng thêm của siêu âm tim,
Ứng dụng chủ yếu của siêu âm phổi trong thực hành tim mạch là đánh giá dấu
hiệu “đuôi sao chổi” (Ultrasound Lung Comets: ULCs) hay còn gọi là dấu
hiệu B-lines. Tổng số các “B-line” thu được trên các của sổ siêu âm phổi sẽ
cho ra chỉ số đuôi sao chổi (chỉ số ULCs), là một thông số giúp định lượng
mức độ ứ huyết phổi. Nhiều nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy, siêu âm
phổi là một phương tiện chẩn đoán nhanh (chỉ cần khoảng 5 phút), rất dễ thực
hiện với độ chính xác cao và không gây hại [9]. Siêu âm phổi đã được công

nhận trong báo cáo khoa học của Hội Tim mạch châu Âu (ESC) từ năm 2010
như một “phương pháp hữu ích để đánh giá ứ huyết phổi” và năm 2015 Hội
suy tim (ESC/HFA) và Hội cấp cứu (EUSEM) châu Âu đã đưa ra khuyến
cáo ‘’Siêu âm phổi nên là xét nghiệm đầu tiên để đánh giá ứ huyết phổi ở
những bệnh nhân nghi ngờ suy tim cấp’’ [10].
Trong 5 năm gần đây, một số nghiên cứu của các tác giả trên thế giới đã
chứng minh được vai trò của chỉ số ULCs trên siêu âm phổi, không chỉ giúp
chẩn đóan các nguyên nhân khó thở cấp do tim hay không do tim, định lượng
mức độ ứ huyết phổi mà còn có giá trị tiên lượng các biến cố tái nhập viện và
tử vong sau ra viện ở bệnh nhân suy tim (). Điều này rất có ích cho các bác sĩ
lâm sàng, giúp họ có thể phân tầng tiên lượng các bệnh nhân suy tim sau ra
viện, thuận lợi cho công tác quản lý theo dõi các bệnh nhân suy tim mạn tính
ngoại trú.
Tại Việt Nam, hiện nay chỉ số ULC vẫn chưa được áp dụng phổ biến trong
thực hành tim mạch, các nghiên cứu liên quan đến chỉ số này còn rất hạn chế và
chưa có nghiên cứu nào đề cập đến giá trị tiên lượng tái nhập viện và tử vong
của chỉ số ULCs . Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu giá trị tiên
lượng của chỉ số đuôi sao chổi trên siêu âm phổi ở BN suy tim có phân suất
tống máu giảm” với hai mục tiêu sau:


1.

Tìm hiểu mối liên quan giữa chỉ số đuôi sao chổi trên siêu âm phổi lúc
nhập viện với một số thông số khác trong đánh giá mức độ suy tim.

2.

Tìm hiểu giá trị của chỉ số này trong tiên lượng tái nhập viện, tử vong
tại viện và tử vong ngắn hạn (sau 3 tháng) ở các BN nói trên.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về suy tim
1.1.1. Định nghĩa suy tim
Theo khuyến cáo ESC 2016: “Suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc
trưng bởi các triệu chứng điển hình (VD: khó thở, phù chân và mệt mỏi) mà
có thể đi kèm với các dấu hiệu (VD: tĩnh mạch mạch cổ nổi, ran phổi và phù
ngoại vi) gây ra bởi bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim mạch, dẫn đến
cung lượng tim giảm và/hoặc áp lực trong tim cao lúc nghỉ hoặc khi gắng
sức/tress ”[16]
1.1.2. Dịch tễ học suy tim
1.1.2.1. Tỷ lệ mắc suy tim
Tỷ lệ mắc suy tim tăng dần theo tuổi, nam giới cao hơn so với nữ giới.
Trong nghiên cứu Framingham, tỷ lệ mắc bệnh thường niên của suy tim ở
nam giới 3/1000 người trong độ tuổi 50-59 và 27/1000 người trong độ tuổi
80-89. Tỷ lệ này ở phụ nữ 2/1000 người trong độ tuổi 50-59 và 22/1000 người
trong độ tuổi 80-89[17]. Gần đây một nghiên cứu lớn được tiến hành tại
Scotland từ tháng 4/1999 đến tháng 3/2000 cho thấy, tỷ lệ mắc suy tim ở nam
giới độ tuổi 45-64 là 4,3/1000 người và 134/1000 người ở độ tuổi trên 85. Với
nữ giới tỷ lệ này là 3,2/1000 người và 85,2/1000 người ở độ tuổi trên 85[18]
1.1.2.2. Tỷ lệ tử vong trong suy tim
Tử vong trong suy tim thường do 2 nhóm nguyên nhân chính là suy bơm
và rối loạn nhịp. Tỷ lệ tử vong ở BN suy tim là rất cao. Tỷ lệ này cũng tăng
lên theo tuổi. Nghiên cứu Framingham cho thấy tỷ lệ tử vong do mọi nguyên
nhân trong 1 năm của BN suy tim là 57% ở nữ và 64% ở nam. Tỷ lệ sống sót sau
5 năm ở nam 25% và ở nữ 38%[17]. Trong một nghiên cứu tại Scotland, tỷ lệ tử
vong trong 30 ngày sau ra viện là 10,41% ở nhóm tuổi dưới 55 và tỷ lệ tư vong
trong 5 năm là 46,75%[18]. Ngược lại tỷ lệ này ở nhóm tuổi 75-84 tuổi là

21,18% trong 30 ngày sau ra viện và 88% trong vòng 5 năm.


1.1.2.3. Tỷ lệ nhập viện do suy tim.
Nhờ những tiến bộ về các phương pháp điều trị cho BN suy tim mà tỷ lệ
sống sót ở BN suy tim đã được cải thiện rõ rệt. Tuy nhiên tỷ lệ tái nhập viện
vì suy tim vẫn tăng từ 92/1000 người trong năm 1990-1991 đến 124/1000
trong năm 1997-1998
Tái nhập viện ở BN suy tim chiếm một phần đáng kể trong gánh nặng
nhập viện của các bệnh lý tim mạch. Theo Feldman và cộng sự có khoảng
16,6% đến 22% BN tái nhập viện trong vòng 30 ngày và từ 46,7% đến 49,4%
trong vòng 6 tháng[19]
1.1.2.4. Phân loại suy tim : Có nhiều cách phân loại dựa trên các cơ sở
- Hình thái định khu: Suy tim phải, suy tim trái và suy tim toàn bộ
- Tình trạng tiến triển: Suy tim cấp và suy tim mạn tính.
- Cung lượng tim: Suy tim giảm cung lượng và suy tim tăng cung lượng
- Theo cơ chế sinh lý: Suy tim do tăng tiền gánh và suy tim do tăng hậu gánh.
- Thuật ngữ phân loại suy tim theo tiến triến:
+ BN đã biết suy tim trước đây trong 1 khoảng thời gian được gọi
là suy tim mạn (chronic HF) gồm 2 loại: Suy tim mạn ổn định (stable
chronic HF) với triệu chứng và dấu hiệu không thay đổi trong thời gian ít
nhất 1 tháng, suy tim mạn mất bù (decompensated chronic HF) khi triệu
chứng và dấu hiệu suy tim xấu hơn, tình trang xấu đi có thể diễn tiến chậm
hoặc đột ngột và thường là nguyên nhân khiến BN phải nhập viện.
+ Suy tim cấp (acute HF) để chỉ những trường hợp bệnh khởi phát đột
ngột hoặc xấu đi của triệu chứng và/hoặc dấu hiệu suy tim trước đó, nó có thể
xảy ra lần đầu gọi là suy tim cấp lần đầu (first occurrence of acute HF)
hoặc xảy ra nhiều lần là hậu quả của những đợt mất bù cấp của suy tim mạn
(acute decompensation of chronic HF).
- Suy tim sung huyết (congestive HF) là thuật ngữ mô tả suy tim mạn

hoặc cấp với bằng chứng quá tải thể tích.


- Suy tim tiến triển (advanced HF) được sử dụng ở những BN có triệu
chứng nặng, mất bù tái phát và rối loạn chức năng tim nặng.
- Phù phổi cấp là một thuật ngữ lâm sàng để chỉ BN với triệu chứng và
hình ảnh X-Quang sung huyết phổi diễn tiến nhanh do tăng áp lực mao mạch
phổi bít.
1.1.3. Phân độ chức năng và giai đoạn trong suy tim
Bảng 1.1. Các giai đoạn của suy tim theo AHA/ACCF 2013 và phân độ suy
tim theo NYHA[22, 23]
Các giai đoạn của suy tim theo Phân độ chức năng theo NYHA
AHA/ACCF
A
Có nguy cơ cao bị suy tim Khôn
nhưng chưa có bệnh lý về cấu g
trúc tim hoặc triệu chứng của
suy tim
B
Có bệnh lý về cấu trúc tim I
Không giới hạn về hoạt động
nhưng chưa có dấu hiệu hoặc
sinh. Các hoạt động sinh lý
triệu chứng của suy tim
bình thường không gây ra
các triệu chứng của suy tim
C
Có bệnh lý cấu trúc tim đi I
Không giới hạn về hoạt động
kèm với các triệu chứng

sinh. Các hoạt động sinh lý
trước đây hoặc hiện tại của
bình thường không gây ra
suy tim
các triệu chứng của suy tim
II
Có giới hạn hoạt động sinh
lý ở mức độ nhẹ. Khi nghỉ
ngơi thì không sao, nhưng
hoạt động sinh lý bình
thường sẽ gây ra các triệu
chứng suy tim.
III
Giới hạn hoạt động sinh lý
rõ. Lúc nghỉ ngơi thì không
sao, nhưng những hoạt động
sinh lý mức độ nhẹ cũng có
thể gây ra triệu chứng của
suy tim
D
Suy tim kháng trị cần có IV
Không thể thực hiện được
những biện pháp can thiệp
bất cứ hoạt động sinh lý nào
đặc hiệu
vì triệu chứng khó thở hoặc
có triệu chứng của suy tim
ngay cả khi nghỉ ngơi.

1.1.4. Chẩn đoán suy tim
1.1.4.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Theo ESC 2016: có 3 nhóm tiêu chuẩn chính tham gia trong chẩn đoán
suy tim là
-Tiêu chuẩn thứ 1: Triệu chứng và/hoặc dấu hiệu suy tim gộp lại thành 1
tiêu chuẩn.
- Tiêu chuẩn thứ 2: Peptide lợi niệu Na là một tiêu chuẩn thu
- Tiêu chuẩn thứ 3: Có bất thường cấu trúc và/ hoặc chức năng thất trái
(dày thất trái, lớn nhĩ trái, RLCN tâm trương).
Phân số tống máu thất trái EF sẽ giúp phân làm 3 loại suy tim. Và khi BN có
EF < 40% cùng với triệu chứng và/hoặc dấu hiệu suy tim thì không cần các
tiêu chuẩn khác.
Bảng 1.2: Định nghĩa suy tim theo EF[16, 24]
Tiêu
chuẩn

1

2

3

Suy tim EF
giảm(HFrEF)
Triệu chứng ±
dấu hiệu (dấu hiệu
có thể không có
trong giai đoạn
sớm của suy tim
hoặc ở những BN

đã điều trị lợi tiểu)
EF < 40%

Suy tim EF khoảng
giữa(HFmrEF)
Triệu chứng ± dấu hiệu
(dấu hiệu có thể không
có trong giai đoạn sớm
của suy tim hoặc ở
những BN đã điều trị
lợi tiểu)

Suy tim EF bảo
tồn(HFpEF)
Triệu chứng ± dấu hiệu
(dấu hiệu có thể không
có trong giai đoạn sớm
của suy tim hoặc ở
những BN đã điều trị
lợi tiểu)

EF 40-49%
1. Peptide lợi niệu Na
tăng (BNP > 35
pg/ml, NT-proBNP >
125 pg/ml)
2. Có ít nhất 1 trong
các tiêu chuẩn thêm
vào sau:
a. Dày thất trái

và/hoặc lớn nhĩ trái
b. RL chức năng
tâm trương

EF ≥ 50%
1.Peptide lợi niệu Na
tăng (BNP > 35
pg/ml, NT-proBNP >
125 pg/ml)
2.Có ít nhất 1 trong
các tiêu chuẩn thêm
vào sau:
a. Dày thất trái
và/hoặc lớn nhĩ trái
b. RL chức năng tâm
trương


EF được dùng phân loại suy tim và khi BN có EF < 40% cùng với triệu
chứng và/hoặc dấu hiệu suy tim thì không cần các tiêu chuẩn khác.
Bảng 1.3: Các triệu chứng và dấu hiệu suy tim[16]
Triệu chứng
Điển hình
Khó thở
Khó thở tư thế
Khó thở kịch phát về đêm
Giảm dung nạp gắng sức
Mệt mỏi
Phù chân
Ít điển hình

Ho về đêm
Thở khò khè
Cảm giác sưng phồng
Ăn mất ngon
Lẫn lộn (đặc biệt người lớn tuổi)
Trầm cảm
Đánh trống ngực
Choáng váng
Ngất

Dấu hiệu
Đặc hiệu
TMC nổi
Phản hồi gan TM cổ
Tiếng tim thứ 3 (nhịp Gallop)
Diện đập mỏm tim lệch
Ít đặc hiệu
Tăng cân (> 2 kg/tuần)
Giảm cân (trong HF tiến triển)
Tiếng thổi tim
Phù ngoại biên
Ran phổi
Tràn dịch MP
Nhịp tim nhanh
Mạch không đều
Thở nhanh
Nhịp thở Cheyne Stokes
Gan to
Cổ trướng
Chi lạnh

Thiểu niệu
HA kẹt

1.2. Ứ huyết phổi ở BN suy tim
Trong suy tim do sự tăng áp lực của thất trái và nhĩ trái, dẫn tới sự tăng
áp lực trong các tĩnh mạch phổi và mao mạch phổi, máu bị ứ trệ trong các
mao mạch phổi làm tăng áp lực mao mạch phổi bít (PCWP) có thể dẫn đến sự
phân bố lại dịch dư thừa trong phổi, kết quả là phù nề phổi và phế nang, đặc
trưng cho những gì chúng ta có thể định nghĩa cho sự sung huyết phổi [21].
Các dấu hiệu lâm sàng sung huyết phổi bao gồm khó thở, phù, rales ẩm ở phổi
và tĩnh mạch cổ nổi, đây là những triệu chứng và dấu hiệu điển hình khiến
phần lớn BN suy tim phải nhập viện [21] [22].


Tình trạng tiến triển của suy tim thường thường không được để ý cho
đến khi những triệu chứng hay dấu hiệu này xuất hiện và tăng lên, mặc dù
phần lớn BN suy tim đều có tình trạng quá tải dịch, đặc biệt là tình trạng
sung huyết phổi được xác nhận bằng hình ảnh X-quang ngực (bóng tim to,
rốn phổi đậm, đường Kerley B đáy phổi, có thể có tràn dịch màng phổi...).
Sinh lý bệnh của tình trạng ứ huyết phổi: PCWP bình thường là 8-10
mmHg. Khi áp lực mao mạch phổi tăng cao vượt quá các kháng lực duy trì dịch
bên trong lòng mạch máu: Áp lực keo của huyết tương, áp lực thuỷ tĩnh của mô kẽ
thì dịch từ lòng mạch sẽ thoát quản và tích tụ trong khoang mô kẽ phổi gọi là phù
mô kẽ phổi (giai đoạn đầu). Khi áp lực mao mạch phổi tăng nặng thêm thì các phế
nang sẽ tràn ngập dịch và các hồng cầu cùng với các đại phân tử khi đó được gọi
là lụt phế nang, dẫn đến rối loạn trao đổi khí gây đến hạ Oxy máu [21] [23].
Các nguyên nhân tăng áp lực mao mạch phổi: Suy thất trái hậu quả của
nhiều bệnh, do cản trở dòng máu qua van hai lá (hẹp van hai lá, kẹt van 2 lá, u
nhầy nhĩ trái), các bệnh tắc nghẽn mạch phổi [21] [17].
Ứ huyết phổi là tình trạng phổ biến ở các BN có những đợt mất bù cấp

của suy tim mạn. Nó liên quan đến nhiều cơ chế không đồng nhất như: tình
trạng quá tải dịch trong thất trái ở BN phân suất tống máu giảm hoặc sự tái
phân bố dịch trong phổi [20]. Triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng đặc trưng cho
tình trạng ứ huyết phổi thường biểu hiện muộn. Việc xác định ứ huyết phổi
bằng phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn đáng tin cậy và khách
quan sẽ mang lại lợi ích về sinh lý học, chẩn đoán, điều trị và tiên lượng cho
bác sĩ lâm sàng. Ở những BN suy tim suy tim mạn có tình trạng mất bù cấp
sắp sảy ra, thường có thời gian ủ bệnh nhiều ngày và nhiều tuần, trong đó có
sự tích tụ dần dịch trong khoảng kẽ giữa các phế nang. Phát hiện và điều trị ứ
huyết phổi trước khi nó thực sự có các biểu hiện rõ ràng trên lâm sàng có thể
ngăn ngừa được việc tái nhập viện và tiến triển của suy tim. Khi tình trạng ứ
huyết phổi được giải phóng tiên lượng BN sẽ tốt hơn.


Một số phương pháp vẫn đang được dùng để đánh giá tình trạng ứ huyết
phổi như: X-quang ngực ( ứ huyết phổi thường biểu hiện trên X-quang ở giai
đoạn muộn và không chính xác, độ nhạy và độ đặc hiệu không cao), chụp cắt
lớp vi tính (phức tạp và không được chỉ định rộng rãi), đo áp lực mao mạch
phổi bít qua catherter (phương pháp này có độ chính xác cao tuy nhiên đây là
phương pháp xâm lấn, và không được sử dụng rộng rãi).
Đánh giá tình trạng ứ huyết phổi bằng siêu âm phổi thông qua chỉ số Bline là một thăm dò đơn giản, dễ thực hiện, chi phí thấp có thể lặp lại nhiều
lần để chẩn đoán và theo dõi điều trị [21], [22], [25].
1.3. Một số yếu tố tiên lượng ở BN suy tim
1.3.1. Tiên lượng qua độ NYHA
Độ NYHA là một chỉ số đơn giản, được sử dụng nhiều nhất để tiên
lượng BN suy tim. Sau khi được điều trị nội khoa tối ưu, những BN có chức
năng tâm thu thất trái giảm có tỷ lệ tử vong hàng năm là 10 – 15% NYHA I
và II, 15-20% NYHA III và 20 – 50% NYHA IV. Tỷ lệ này sẽ cao hơn nếu đi
kèm các yếu tố nguy cơ khác nhau như suy thận và hạ Natri máu. Nguy cơ đột
tử cũng tăng lên nếu độ NYHA càng cao [25].

1.3.2. Tiên lương qua các chỉ số siêu âm tim: EF, Dd, LA
Dd và EF là các thông số có giá trị dự báo mạnh tỷ lệ tử vong đặc biệt
khi BN có độ NYHA III và IV. Những BN có độ NYHA IV và EF < 25% tỷ
lệ sống sót trong 2 năm nếu Dd < 70 mm. Nhưng nếu cùng nhóm BN đó có
Dd > 85 mm thì tỷ lệ sống sót lại giảm xuống rất nhanh còn 20%. Dd lớn và
EF giảm phản ánh trung thực tình trạng suy cơ tim và suy bơm[26]
Theo Rafael Vazquez và cộng sự LA > 26 mm/m2 có ý nghĩa tiên lượng tử
vong ở BN suy tim mạn tính[10, 27].
1.3.3. Một số dấu ấn sinh học (NT- pro BNP, troponin T)
BNP và NT- ProBNP được sinh ra do sự căng dãn quá mức của tế bào cơ
tim. Chính vì vậy mà nồng độ BNP và NT – pro BNP tỷ lệ thuận với mức độ


suy tim. Có rất nhiều nghiên cứu đã chứng minh NT – Pro BNP là yếu tố tiên
lượng độc lập ở BN suy tim mạn tính. Theo Masson Serger và Latini Roberto,
tỷ lệ tử vong tăng rõ rệt ở những BN suy tim mãn có nồng độ NT – pro BNP
> 1000 mg/ml [28].
Troponin T đặc hiệu cho cơ tim và có liên quan trực tiếp đến mức độ
hoại tử của cơ tim đang được ứng dụng rộng rãi trên lâm sàng trong việc chẩn
đoán và tiên lượng nhồi máu cơ tim. Tuy nhiên, trong những năm gần đây
nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh việc tăng nồng độ Troponin T
làm tăng nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch và nguy cơ tử vong trong
nhóm BN suy tim mạn [29]. Theo Eduardo R. Per và cộng sự tăng Troponin T
là yếu tố tiên lượng xấu cho BN suy tim mạn . Theo Stanton, Eric B và cộng
sự trên 211 BN suy tim mãn NYHA III, IV theo dõi sau 1 tháng cho thấy BN
có troponin T tăng sẽ tăng nguy cơ tử vong [30].
1.3.4. Thang điểm tiên lượng
- Thang điểm MUSIC: Năm 2003 Rafael Vazquez và cộng sự tiến hành
khảo sát trên 992 BN suy tim mạn từ 4/2003 đến 12/2004, với thời gian theo
dõi trung bình là 44 tháng. Trong quá trình nghiên cứu các nhà nghiên cứu đã

chọn ra 10 thông số có giá trị tiên lượng độc lập. Bằng thuật toán phân tích
hồi quy đa biến các nhà nghiên cứu đã xây dựng lên thang điểm MUSIC
Bảng 1.4. Thang điểm MUSIC[10]
Thành phần
Tiền sử AVE
LA > 26 mm/m2
EF ≤ 35%
Rung nhĩ
LBBB hoặc IVCD
NTT/T hoặc NNTKBB
MLCT < 60 ml/phút/1,73 m2
Na+/máu ≤ 138 mEq/l
NT-proBNP > 1000 ng/l
Troponin dương tính
Tổng điểm tối đa
BN nguy cơ cao nếu tổng điểm >

Tử vong
chung
(M1)
3
8
5
3
3
4
3
7
4
40

20

Tử vong
do tim
(M2)
3
9
5
4
4
3
7
5
40
20

Suy
bơm
(M3)
9
5

Đột tử
(M4)
8
11
7
7

5

4
10
7
40
20

7
40
20


- Thang điểm Seattle Heart Failure Model: Ra đời năm 2006 dựa trên
nghiên cứu PRAISE1 [37], giá trị tiên lượng của SHFM đã được kiểm chứng
qua 5 nghiên cứu ELITE2 [38] , Val – HeFT [39], UW [40], RENAISSANCE
[41] và INCHF [42]. SHFM dự đoán chính xác khả năng sống còn của những
bệnh nhân với việc sử dụng 21 thông số thông dụng. Thời điểm đánh giá biến
cố tử vong 6 tháng.
Bảng 1.5. Thang điểm Seattle Heart Failure Model [43](A)
STT
Yếu tố tiên lượng
1
Tuổi (Thập niên)
2
Giới (Nam)
3
NYHA
4
100/EF
5
Bệnh tim thiếu máu

6
Huyết áp tâm thu (mỗi 10 mmHg)
7
Liều lợi tiểu (mg/kg/ngày)
8
ƯCMC
9
Chẹn beta giao cảm
10 ƯCTT
11 KTTA
12 Statin
13 Allopurinol
14 Statin
15 Máy tạo nhịp hai buồng
16 ICD
17 Máy tạo nhịp hai buồng + ICD
18 Natri máu (138 – natri máu, mEq/l)
19 100/cholesterol (dl/mg)
20 Nếu hemoglobin < 16, 16 – hemoglobin (g/dl)
21 Nếu hemoglobin > 16, hemoglobin – 16 (g/dl)
22 Bạch cầu lympho (mỗi 5 %)
23 Acid uric (mg/dl)
Thang điểm Élan – HF[31]

HR
1,090
1,089
1,600
1,030
1,354

0,877
0,877
0,770
0,660
0,850
0,740
0,630
1,571
0,630
1,000
0,730
0,790
1,050
2,206
1,124
1,336
0,897
1,064

Thang điểm Élan – HF là một thang điểm mới ra đời năm 2014 dựa trên
nghiên cứu nền tảng gồm 1301 BN nhập viện vì suy tim, đánh giá tiên lượng
tỷ lệ tử vong trong vòng 3 tháng. Khác biệt lớn nhất của thang điểm Élan –


HF so với các thang điểm tiên lượng khác trong suy tim là chỉ số NT –
proBNP được phân chia khá kỹ và nó rất có giá trị đánh giá nguy cơ tử vong.
Hơn nữa các thông sô thu thập cho việc tính điểm lại khá đơn giản, rất thuận
tiện cho việc áp dụng thang điểm này trên lâm sàng. Thời điểm đánh giá biến
cố tử vong là 3 tháng phù hợp với mốc thời gian đánh giá trong nghiên cứu
của chúng tôi.

Bảng 1.6. Thang điểm Élan – HF
STT
1

Yếu tố tiên lượng
Mức độ giảm NT – proBNP ≤ 30%

Điểm
1

NT – proBNP khi ra viên, pg/ml
1500 – 5000

1

5001 – 15000

3

> 15000

4

3

Tuổi ≥ 75

1

4

Phù chân lúc nhập viện

1

5

Huyết áp tâm thu khi nhập viện ≤ 115 mmHg

1

6

Natri máu khi nhập viện < 135 mmol/l

1

7

Ure máu khi ra viện ≥ 15 mmol/l

1

8

NYHA khi ra viện III/IV

1

2

1.4. Tổng quan về siêu âm phổi [60-61-62]
1.4.1. Lịch sử, nguồn gốc, nguyên lý hình thành dấu hiệu ‘’Đuôi sao chổi »
1.4.1.1. Lịch sử và nguồn gốc của dấu hiệu ‘’đuôi sao chổi’’
Năm 1989 khi Daniel Lichtenstein đã mô tả “đuôi sao chổi” như là một
dấu hiệu siêu âm của hội chứng phế nang – kẽ. Cho đến nay đã có rất nhiều
tác giả nghiên cứu về vấn đề này: Picano, Volpicelli, Jambrik, Gargani, Frassi,
Lichtenstein, Soldati, Copetti, Mallamaci, Donadio… [27], [28]. Đuôi sao
chổi là tên ban đầu được các tác giả đặt sau đó nhiều tác giả đã đồng thuận về


thuật ngữ ‘’B-line’’ là tên chính thức được chọn để đặt cho các đuôi sao chổi
này [27] [22].

A: Phổi bình thường
Dấu hiệu A-Line

B: Phổi ứ huyết
(Dấu hiệu B-lines)

C: Phù phổi ( B-line
hoà lẫn vào nhau)

Hình 1.2. A: Phổi bình thường , B: Dấu hiệu “Đuôi sao chổi”, C: Phù phổi
Phổi bình thường biểu hiện trên siêu âm là màu đen, có các đường cơ
bản của nhu mô phổi theo trục ngang: Dấu trượt màng phổi, A-line. Khi phổi
ứ huyết trong hội chứng kẽ - phế nang biểu hiện trên siêu âm phổi là sự xen lẽ
giữa màu đen và màu trắng (tức là có sự xuất hiện của dấu hiệu đuôi sao chổi)
.Trường hợp có phù phế nang thì phổi trắng hoàn toàn (là sự kết hợp hoàn
toàn và hoà lẫn của các B-line). ( chú thích hình)

* Nguyên lý tạo thành và đặc điểm của dấu hiệu B-line .
Hình ảnh siêu âm phổi bản thân nó là những hình ảnh giả do phản xạ của
sóng siêu âm từ đường màng phổi lá thành theo mặt phân cách giữa khí và
dịch của vách liên thùy. Sóng siêu âm đi qua tổ chức phổi bình thường ứ khí
sẽ hình thành các hình ảnh giả do phản xạ hoàn toàn của sóng siêu âm tạo ra
các đường nằm ngang lặp đi lặp lại với những khoảng cách bằng với khoảng
cách từ lá thành màng phổi đến da. Những đường đó gọi là đường A-Lines
[32] (hình 1.2).
Trong hội chứng mô kẽ, dịch tích tụ trong khoảng mô kẽ giữa các phế


nang, nhiều hơn dịch tích tụ trong lòng các phế nang. Sóng âm khi đến màng
phổi, gặp dịch tích tụ trong mô kẽ - phế nang sẽ bị giữ lại. Sóng âm di chuyển
tới lui và phản hồi liên tục trong hỗn hợp khí- dịch dẫn đến hiệu ứng cộng
hưởng, tạo ra dấu hiệu đuôi sao chổi (B-Lines).(hình 1.3)

Hình 1.3. Cơ sở vật lý của sự hình thành B-Line trên siêu âm phổi
- Chẩn đoán đường B-line (Hình1.4) trên siêu âm phổi cần thỏa mãn
đủ 4 đặc điểm sau [9] [25]:


- Bắt đầu từ đường màng
phổi đến gờ màn hình
- Di chuyển đồng bộ với
dấu phổi trượt
- Những đường tăng âm,
dài, không bị mờ đi theo trục
dọc (giống tia laser)
- Xóa những đường ngang
cơ bản của nhu mô phổi (Aline).

Hình 1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán B-lines
Cần lưu ý rằng siêu âm phổi thấy 1 - 3 B-line có thể là bình thường, đặc
biệt B-lines là ở vùng sau dưới khi BN nằm lâu. Thực chất cơ chế của việc xuất
hiện B-line là tất cả các nguyên nhân gây ra tụ dịch trong mô kẽ - phế nang như:
Phù phổi cấp, viêm phổi, bệnh phổi mô kẽ, dập phổi… [9].
Về mặt giải phẫu, khoảng cách giữa các phế nang khoảng 3mm, khoảng
cách giữa các vách liên tiểu thùy phổi khoảng 7mm. Do đó khi siêu âm phổi
nếu thấy khoảng cách giữa các B-lines là 7mm thì khả năng là phù mô kẽ, nếu
khoảng cách giữa các B-lines là 3mm thì có khả năng dịch đã tràn vào các phế
nang (phù phế nang). Khi theo dõi BN khoảng cách giữa các B-lines càng
ngắn thì bệnh càng nặng và ngược lại [9].
1.4.1.2. Vai trò của B-line trong đánh giá tình trạng ứ huyết phổi.
Các nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới cho thấy, B-line tương quan
chặt chẽ với các tiêu chuẩn chẩn đoán ứ huyết phổi trên CT-scaner [34] và Xquang [30] [35]. B-line có tương quan với các dấu hiệu lâm sàng (NYHA),
với NT-proBNP, EF [36] và áp lực mao mạch phổi bít [37] [32].
Trong một phân tích gộp bao gồm 1075 BN từ 07 nghiên cứu khác nhau
cho thấy B-line rất hữu ích trong chẩn đoán các nguyên nhân khó thở cấp tại các


phòng cấp cứu với độ nhạy 94% và độ đặc hiệu 92% trong chẩn đoán suy tim
mất bù cấp(). Các kết quả này cũng được chứng minh trong một nghiên cứu đa
trung tâm tiến hành trên 1005 BN từ 07 trung tâm của Italya và cho thấy phương
pháp siêu âm phổi chính xác hơn so với các triệu chứng lâm sàng, X-quang ngực
và nồng độ NT-proBNP trong đánh giá tình trạng ứ huyết phổi [6]. Siêu âm phổi
cũng là một công cụ hữu ích để đánh giá sự thay đổi của tình trạng ứ huyết
phổi sau khi có can thiệp của điều trị [39] [47], [48].
Bảng 1.7. Các nghiên cứu chứng minh vai trò của siêu âm phổi trong đánh
giá suy tim sung huyết.
Nghiên

Phương pháp
cứu
Lichtenstei Nghiên cứu trên 146
n et al 1998 bệnh nhân: 40 BN phù
[59]
phổi cấp do tim, 26 BN
COPD đợt cấp, 80 BN
không có rối loạn hô hấp.
Các bệnh nhân đều được
làm siêu âm ULCs, so
sánh với X-quang ngực.

Kỹ thuật

Kết quả

BN ở tư thế nửa
nằm nửa ngồi. Quét
theo chiều dọc ở
phía trước và phía
bên thành ngực.
Vùng quét dương
tính khi có ít nhất 3
B-line cách nhau
không quá 7mm.
Jambrik et Nghiên cứu trên 121 BN, Siêu âm phổi được
al 2004 được làm siêu âm phổi tiến hành trên 28
[39]
và X-quang ngực, so cửa sổ quét.
sánh với nhau trong đánh

giá xung huyết phổi.
Agricola et Nghiên cứu trên 72 BN: Siêu âm phổi được
al 2006 53 BN có EF<40%, 19 tiến hành trên 28
[49]
BN có chức năng thất trái cửa sổ quét.
bình thường. Siêu âm phổi
để đánh giá sự thay đổi
mức độ xung huyết phổi,
so với siêu âm tim 2D
đánh giá chức năng thất
trái, trước trong và sau
gắng sức.

Với chẩn đoán phù phổi
do tim, siêu âm phổi cho
kết quả:
Độ nhạy 100%
Độ đặc hiệu 92%

Frassi et al Nghiên cứu 340 BN nội Siêu âm phổi được
2007 [60] trú tại khoa tim mạch, tiến hành trên 28
được làm siêu âm phổi cửa sổ quét.
và siêu âm tim 2D.

Số điểm B-lines tăng,
tương ứng với chức năng
thất trái giảm và độ
NYHA tăng lên.

Có sự tương quan tuyến

tính giữa X-quang phổi
và dấu hiệu B-line trên
siêu âm phổi trong đánh
giá xung huyết phổi
Siêu âm phổi có thể đánh
giá được sung huyết phổi
và những thay đổi của nó
trong quá trình gắng sức.


Gargani et Nghiên cứu 149 BN khó Siêu âm phổi được
al 2008 thở cấp tính, trong đó tiến hành trên 28
[36]
122 BN khó thở do suy cửa
sổ
quét.
tim. So sánh với BNP
trong chẩn đoán phù phổi
do tim.
Volpicelli
và cộng sự
2008
[35]

Nghiên cứu trên 81 BN
được chẩn đoán xác định
là suy tim mất bù. Được
làm siêu âm phổi,Xquang phổi, các triệu
chứng lâm sàng, BNP so
sánh lúc vào viện và lúc

ra viện.

BN nằm ngửa.
Ngực được chia
thành 11 khu vực: 3
trước, 3 bên (Bên
phải) và 2 trước, 3
bên( bên trái).

Mallamaci
và cộng sự
2010
[61]

Nghiên cứu 75 BN chạy
thận nhân tạo, siêu âm
phổi và siêu âm tim được
làm trước và sau chạy
thận. Tổng lượng nước
cơ thể được ước tính
bằng cách phân tích trở
kháng điện sinh học.

Siêu âm phổi được
tiến hành trên 28
cửa
sổ.B-lines
được chia thành
các mức độ:
Nhẹ: 5-15 B-lines

TB: 16-30 B-lines.
Nặng: > 30 B-lines
Siêu âm phổi được
tiến hành trên 28
cửa
sổ.B-lines
được chia thành
các mức độ:
Nhẹ: 5-15 B-lines
TB: 16-30 B-lines.
Nặng: > 30 B-lines

Nghiêm
Ngọc
Khánh và
cộng sự
2016

Nghiên cứu trên 53
bệnh nhân vào viện vì
suy tim điều trị tại Viện
Tim mạch – Bệnh viện
Bạch Mai.

Số điểm B-lines trên siêu
âm phổi tương quan với
mức độ BNP, Siêu âm
phổi có độ nhạy 76% và
độ đặc hiệu 88,8% để
chẩn đoán phù phổi do

tim.
Số điểm B-lines trên siêu
âm phổi tương quan với
X-quang, lâm sàng và
BNP khi nhập viện. Có
sự giảm đáng kể số Blines sau điều trị. Thay
đổi về số điểm B-lines
tương quan với X-quang,
lâm sàng và BNP.
Tình trạng sung huyết
phổi liên quan chặt chẽ với
chức năng tâm thu thất trái
trước và sau điều trị.
Không liên quan giữa xung
huyết phổi và tổng lượng
nước dư thừa trong cơ thể.
ULCs có tương quan
tuyến tính với NYHA và
nồng độ NT-ProBNP,
EF (nhóm BN EF <
40%)
Sau điều trị chỉ số ULCs
giảm rõ rệt so với lúc
vào viện

1.4.1.3. Vai trò của chỉ số ULCs trong tiên lượng BN suy tim.
Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy vai trò của B-line trong tiên
lượng BN suy tim [41] [42] [7], hội chứng vành cấp [43] và chạy thận [44].
Số lượng B-line ở thời điểm trước khi ra viện có liên quan đến tiên lượng tái
nhập viện của BN suy tim [45] [46]. Các BN suy thận giai đoạn cuối có kèm

theo suy tim thì tình trạng ứ huyết phổi rất nặng (chỉ số ULCs > 60 B-line) có
nguy cơ tử vong cao gấp 4,2 lần so với BN ứ huyết phổi mức độ nhẹ (chỉ số
ULCs < 15 B-line) [44]. Chỉ số ULCs có giá trị tiên đoán độc lập và có tương


quan tuyến tính với các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng như: mức độ suy tim
theo NYHA, EF, và nồng độ NT-proBNP [41].
Bảng 1.8. Nghiên cứu giá tri tiên lượng của chỉ số ULCs ở BN suy tim
Nghiên
Phương pháp
cứu
Elke Platz Nghiên cứu 185 BN
et al 2016 suy tim mạn tính
[14]
ngoại trú được theo
dõi 6 tháng, đánh giá
tái nhập viện vì suy
tim và tử vong do
mọi nguyên nhân.

Luna
Gargani
và cộng
sự 2015

Nghiên cứu trên 100
BN suy tim trái cấp
nhập viên. Các biến
cố được đánh giá
sau ra viện tại các

thời điểm 3 tháng và
6 thang. Tiêu chí
chính là nhập viện vì
suy tim và tử vong
do mọi nguyên nhân

Kỹ thuật siêu âm
phổi
Đầu dò siêu âm bỏ túi
BN tư thế nằm ngửa
hoặc ngồi. Lồng ngực
2 bên chia thành 8
vùng. Lấy lát cắt dọc
có số B-line cao nhất
đại diện cho mỗi
vùng. Tổng B-line 8
vùng phân 3 nhóm:0
B-line,1-2 B-line,
≥3B-line
Siêu âm phổi được
tiến hành trên 28 của
sổ quét.
Chỉ số ULCs là tổng
số B-Line trên 28 cửa
sổ siêu âm.

Kết quả
27% BN tái nhập viện
va tử vong sau 6
tháng.

Nhóm BN ≥3 B-line
có nguy cơ tử vong và
tái nhập viện cao gấp
4 lần nhóm 0 B-line
HR:4,08 95%CI: 1,95
– 8,54
18% bệnh nhân tái
nhập viện và tử vong.
Chỉ số ULCs ra viện >
20 là yếu tố tiên lượng
các biến cố sau ra viện
3 tháng. Chỉ số ULCs
ra viện > 15 là yếu tố
tiên lượng độc lập các
biến cố tại thời điểm 6
tháng..

1.4.2. Ưu điểm và hạn chế của phương pháp siêu âm phổi khảo sát B-line
1.4.2.1. Ưu điểm
- Siêu âm phổi là phương pháp an toàn, BN không phải chịu một lượng
ion phóng xạ như chụp X-quang.
- Thời gian tiến hành kỹ thuật nhanh, chỉ mất có vài phút, trung bình từ
5-7 phút, nhiều tác giả đã ghi nhận thời gian tiến hành kỹ thuật < 3 phút.
- Mọi đầu dò đều có thể sử dụng làm siêu âm phổi tuy nhiên các tác giả
khuyến nghị nên sử dụng đầu dò tim vì kích thước nhỏ có thể dễ dàng đặt vào
các khoang liên sườn, và độ đâm sâu đủ lớn để thăm dò đầy đủ cấu trúc phổi.