NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG của NỒNG độ ALBUMIN máu với TÌNH TRẠNG NẶNG ở TRẺ đẻ NON tại KHOA sơ SINH BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHAN TH KIU OANH

NGHIÊN CứU GIá TRị TIÊN LƯợNG CủA NồNG Độ
ALBUMIN MáU VớI TìNH TRạNG NặNG ở TRẻ Đẻ
NON
TạI KHOA SƠ SINH BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG

LUN VN THC S Y HC

H NI 2018
B GIO DC O TO

B Y T


TRNG I HC Y H NI

PHAN TH KIU OANH

NGHIÊN CứU GIá TRị TIÊN LƯợNG CủA NồNG Độ
ALBUMIN MáU VớI TìNH TRạNG NặNG ở TRẻ Đẻ NON
TạI KHOA SƠ SINH BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh: Nhi khoa
Mó s:8720106
LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
TS.Nguyn Th Qunh Nga

H NI 2018


LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến tất cả các thầy cô, anh chị
bác sỹ tại các bệnh viện, những bệnh nhân trong quá trình học và làm việc tại bệnh
viện là những người thầy đã tận tình giảng dạy, chỉ bảo và giúp đỡ tôi thực hiện
nghiên cứu và số liệu trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu tại Trường Đại học
Y Hà Nội.
Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến TS.
Nguyễn Thị Quỳnh Nga – giảng viên Bộ môn Nhi trường Đại học Y Hà Nội là người
thầy côđã nhiệt tình, tận tâm giảng dạy, truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm chuyên
môn, lòng yêu nghề, động viên và giúp đỡ cho tôi trong suốt quá trình thực hiện và
hoàn thiện luận văn này.
Với tất cả tấm lòng kính trọng, tôi xin gửi lời cảm ơn tói các Giáo sư, Phó giáo
sư, Tiến sĩ trong hội đồng thông qua đề cương và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp
đã cho tôi nhiều chỉ dẫn quý báu để đề tài đi tới đích.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Bộ môn
Nhi trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Nhi Trung Ương, Khoa Sơ
Sinh bệnh viện Nhi Trung ương đã quan tâm giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong
suốt quá trình nghiên cứu, học tập tại nhà trường và bệnh viện. Cảm ơn các anh chị,
bạn bè đồng nghiệp đã đóng góp nhiều ý kiến, động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình
học tập và hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng tôi xin gửi tặng luận văn này tới bố mẹ tôi - người đã luôn yêu
thương, động viên, giúp đỡ, hy sinh để chấp cánh cho ước mơ của tôi, là động lực cho
sự phấn đấu nỗ lực của tôi ngày hôm nay.

Hà Nội, ngày

tháng

Tác giả
Phan Thị Kiều Oanh

năm 2018


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Phan Thị Kiều Oanh, học viên lớp Bác sĩ Nội trú khóa 41, chuyên ngành
Nhi khoa của Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS.
Nguyễn Thị Quỳnh Nga.
2. Nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công
bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực
và khách quan.
Hà Nội, ngày

tháng năm 2018

Người viết

Phan Thị Kiều Oanh


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BC

: Bạch cầu

CPAP

: Continuous Positive Pressure
(Thông khí áp lực dương liên tục)

CRIB

: Clinical risk index for babies
(Thang điểm về chỉ số nguy cơ lâm sàng đối với trẻ sơ sinh)

ĐN

: Đẻ non

DTBS

: Dị tật bẩm sinh

ROC

: Receiver operating characteristic

SAQT

: Siêu âm qua thóp

SHH

: Suy hô hấp

SIRS

: Systemic inflammatory respone syndrome
(Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống)

TV

: Tử vong

TVSS

: Tử vong sơ sinh

WHO

: World Health Organization
(Tổ chức Y tế Thế giới)

XHN-MN

: Xuất huyết não – màng não

CRP

: C – Reactive Protein

(Protein phản ứng C)

PCT

: Procalcitonin


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................3
1.1. Trẻ đẻ non ...............................................................................................3
1.1.1. Định nghĩa ........................................................................................3
1.1.2. Dịch tễ học .......................................................................................3
1.1.3. Đặc điểm hình thể ngoài ..................................................................6
1.1.4. Đặc điểm sinh lý bệnh ......................................................................6
1.2. Các thang điểm đánh giá tình trạng nặng ở trẻ sơ sinh ..........................9
1.2.1. Các thang điểm áp dụng cho trẻ sơ sinh ...........................................9
1.2.2. Thang điểm CRIB ..........................................................................11
1.3. Tình hình tử vong sơ sinh .....................................................................12
1.3.1. Tình hình TVSS trên thế giới .........................................................13
1.3.2. Tình hình TVSS tại Việt Nam ........................................................13
1.3.3. Nguyên nhân TVSS ........................................................................14
1.4. Tổng quan về albumin máu ..................................................................15
1.4.1. Nguồn gốc của albumin trong huyết thanh ....................................15
1.4.2. Sự tổng hợp albumin.......................................................................16
1.4.3. Vai trò của albumin ........................................................................17
1.5. Giảm albumin máu ...............................................................................18
1.5.1. Định nghĩa giảmalbumin máu ........................................................18
1.5.2. Các cơ chế gây giảm albumin máu ................................................19
1.5.3. Giảm albuminmáu liên quan đến tình trạng nặng ..........................20

CHƯƠNG2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU...........24
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ........................................................24
2.2. Đối tượng nghiên cứu ...........................................................................24
2.3. Phương pháp nghiên cứu ......................................................................24
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................24
2.3.2. Cỡ mẫu ...........................................................................................24
2.4. Các biến số thu thập trong quá trình nghiên cứu ..................................25


2.4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ..........................................25
2.4.2. Các biến số của thang điểm CRIB .................................................25
2.4.3. Biến số về lâm sàng và cận lâm sàng .............................................26
2.4.4. Biến số về tình trạngnặng ...............................................................28
2.5. Phương pháp tiến hành .........................................................................29
2.6. Xử lý số liệu .........................................................................................30
2.7. Nội dung nghiên cứu ............................................................................31
2.7.1. Cho mục tiêu 1 ...............................................................................31
2.7.2. Cho mục tiêu 2 ...............................................................................32
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu ....................................................................32
2.9. Khống chế sai số. .................................................................................33
CHƯƠNG3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................34
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ................................................34
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi thai và cân nặng ...............................34
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi lúc vào viện ......................................34
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo kết quả điều trị ........................................35
3.1.4.Phân bố kết quả điều trị theo giới ...................................................35
3.1.5. Phân loại bệnh lý trong nhóm nghiên cứu .........................................36
3.1.6. Phân bố kết quả điều trị theo nồng độ albumin máu tại thời điểm nhập viện
...................................................................................................................36
3.1.7. Phân bố kết quả điều trị theo mức độ giảm albumin máu tại thời điểm nhập

viện ...........................................................................................................37
3.1.8. Phân bố kết quả điều trị theo điểm CRIB trong 24h đầu nhập viện ........38
3.2. So sánh giá trị tiên lượng của nồng độ albumin máu với thang điểm CRIB đối
với tình trạng nặng. .....................................................................................38
3.2.1. Khả năng phân tách của nồng độ albumin tại thời điểm nhập viện .........38
3.2.2. Hồi quy logistic đơn biến của albumin đối với tình trạng nặng .....41
3.2.3. Khả năng phân tách của thang điểm CRIB ....................................42
3.2.4. So sánh diện tích dưới đường cong ROC của nồng độ albumin và điểm số
CRIB, cân nặng, tuổi thai .........................................................................45
3.2.5. Khả năng tiên lượng của nồng độ albuminmáu trong nhóm trẻ có tuổi thai <
28 tuần và nhóm trẻ có tuổi thai 28-32 tuần. ............................................46


3.3. Một số yếu tố liên quan đến giảm albumin máu ở trẻ đẻ non. .............48
3.3.1. Đặc điểm chung của nhóm giảm albumin máuvà nhóm có nồng độ albumin
bình thường ..............................................................................................48
3.3.2. Nồng độ albumin trung bình ở một số nhóm bệnh........................ 49
3.3.3. Mối liên quan giữa giảm albumin máu và một số bệnh lý .............50
3.3.4. Một số yếu tố liên quan đến tình trạng nặng ở trẻ đẻ non ..............51
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................52
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ................................................52
4.1.1. Đặc điểm tuổi thai và cân nặng ......................................................52
4.1.2. Đặc điểm về tuổi ............................................................................53
4.1.3. Đặc điểm về giới ............................................................................53
4.1.4. Phân loại bệnh lý của đối tượng nghiên cứu ..................................53
4.1.5. Kết quả điều trị của nhóm nghiên cứu ...........................................54
4.2. So sánh giá trị tiên lượng của nồng độ albumin máu với thang điểm CRIB với
tình trạng nặng ở trẻ đẻ non .........................................................................54
4.2.1. Khả năng phân tách của nồng độ albumin máu .............................55
4.2.2. Hồi quy logistic đơn biến của nồng độ albumin với tình trạng nặng .........56

4.2.3. So sánh khả năng phân tách của nồng độ albumin máu với thang điểm
CRIB và một số yếu tố khác ....................................................................57
4.3. Một số yếu tố liên quan đến giảm albumin máu ở trẻ đẻ non ..............59
4.3.1. Đặc điểm chung của nhóm giảm albumin máu và nhóm có nồng độ
albumin máu bình thường. .......................................................................59
4.3.2. Mối liên quan giữa tình trạng giảm albumin máu và một số bệnh lý ........62
4.3.3. Một số yếu tố liên quan đến tình trạng nặng ..................................65
4.4. Hạn chế của nghiên cứu .......................................................................66
KẾT LUẬN ...................................................................................................67
KIẾN NGHỊ ..................................................................................................69
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo tuổi thai và cân nặng .........................34

Bảng 3.2.

Phân bố bệnh nhân theo tuổi ....................................................34

Bảng 3.3.

Phân bố kết quả điều trị theo giới ............................................35

Bảng 3.4.

Phân bố kết quả điều trị theo nồng độ albumin máu ................36

Bảng 3.5.

Phân bố kết quả điều trị theo mức độ giảm albumin máu ........37

Bảng 3.6.

Phân bố kết quả điều trị theo điểm CRIB ................................38

Bảng 3.7.

Liên quan của nồng độ albumin máu với tình trạng nặng ........40

Bảng 3.8.

Khả năng phân tách của albumin theo giới tính .......................40

Bảng 3.9.

Khả năng phân tách của albumin theo nhóm tuổi ....................41

Bảng 3.10.

Liên quan của điểm số CRIB và tình trạng nặng .....................43

Bảng 3.11.

Khả năng phân tách của điểm CRIB theo giới tính................. 44

Bảng 3.12.

Phân bố diện tích dưới đường cong ROC của điểm CRIB theo nhóm
tuổi ............................................................................................44

Bảng 3.13.

Phân bố tình trạng nặng theo nồng độ albumin của 2 nhóm trẻ < 28
tuần và 28-32 tuần ....................................................................46

Bảng 3.14.

Đặc điểm chung của nhóm giảm albumin máu và nhóm albumin máu
bình thường.............................................................................. 48

Bảng 3.15.

Nồng độ albumin trung bình ở một số nhóm bệnh.................. 49

Bảng 3.16.

Phân tích hồi quy logistic đơn biến mối liên quan giữa giảm albumin
máu và một số bệnh lý .............................................................50

Bảng 3.17.

Phân tích hồi quy logistic đa biến xác định một số yếu tố nguy cơ của
tình trạng nặng ..........................................................................51

Bảng 4.1.

So sánh diện tích dưới đường cong ROC của nhóm chúng tôi với các
tác giả khác ...............................................................................56



DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.

Kết quả điều trị của nhóm nghiên cứu ...................................35

Biểu đồ 3.2.

Phân loại bệnh lý trong nhóm nghiên cứu ..............................36

Biểu đồ 3.3.

Nồng độ albumin trung bình ở nhóm nặng và không nặng ....38

Biểu đồ 3.4.

Diện tích dưới đường cong ROC của nồng độ albumin .........39

Biểu đồ 3.5.

Mối tương quan của nồng độ albumin và tình trạng nặng .....41

Biểu đồ 3.6.

Điểm số CRIB trung bình ở nhóm nặng và không nặng ........42

Biểu đồ 3.7.

Diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm CRIB ........43

Biểu đồ 3.8.

So sánh diện tích dưới đường cong ROC của nồng độ albumin, điểm
số CRIB, cân nặng và tuổi thai ...............................................45

Biểu đồ 3.9.

Nồng độ albumin trung bình theo tình trạng nặng của 2 nhóm trẻ < 28
tuần và 28-32 tuần ..................................................................47


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Tỷ lệ sống của trẻ theo tuổi thai từ 1990 – 2012.........................5

Hình 1.2.

Dạng điện di protein huyết thanh bình thường..........................15

Hình 1.3.

Cấu trúc phân tử albumin..........................................................16

Hình 1.4.

Sơ đồ trao đổi nước giữa lòng mạch và khoảng kẽ...................17

Hình 1.5.

Phân tử albumin liên kết với các chất.......................................18
DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1.

Phân loại trẻ đẻ non theo tuổi thai...............................................3

Sơ đồ 2.1.

Sơ đồ nghiên cứu.......................................................................30


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trẻ đẻ non là trẻ được sinh ra trước 37 tuần tuổi thai. Trong vài thập kỷ
qua, tỷ lệ trẻ đẻ non đang có xu hướng gia tăng nhanh. Theo Tổ chức Y tế Thế
giới, trên toàn cầu cứ 10 trẻ sinh ra thì có một trẻ đẻ non. Theo thống kê của
các bệnh viện phụ sản trên cả nước, tỷ lệ trẻ đẻ non, nhẹ cân (500 – 1500g)
chiếm khoảng 10% tỷ lệ trẻ sơ sinh và ngày càng tăng. Theo báo cáo của Bộ
Y tế (2011) Việt Nam có tỷ lệ trẻ đẻ non/nhẹ cân chiếm 19% trong mô hình
bệnh tật của trẻ sơ sinh. Tỷ lệ tử vong sơ sinh chiếm 40% số tử vong trẻ dưới
5 tuổi và trên 50% tử vong trẻ dưới 1 tuổi. Hầu hết (99%) tử vong sơ sinh xảy
ra ở những nước có thu nhập thấp và trung bình, chỉ 1% xảy ra ở các nước có

thu nhập cao. Nguyên nhân gây tử vong sơ sinh có rất nhiều: ngạt, đẻ non,
chấn thương sản khoa, dị tật, nhiễm khuẩn từ mẹ… trong đó nguyên nhân do
đẻ non, nhẹ cân chiếm tới 25%. Tỷ lệ TVSS trong những năm gần đây đã có
xu hướng giảm, nhưng ước tính mỗi năm ở Việt Nam vẫn còn khoảng trên
10.000 trường hợp TVSS. Do đó, trong lĩnh vực hồi sức sơ sinh, tử vong, tiên
lượng tình trạng nặng của trẻ luôn là vấn đề được được quan tâm. Nghiên cứu
tỷ lệ tử vong,tiên lượng tình trạng nặng của trẻ đẻ non là vấn đề rất quan
trọng, bởi vì đây là nhóm trẻ có tỷ lệ tử vong cao nhất trong TVSS nói chung
[1] [2].
Giảm albumin máu là tình trạng rối loạn nội môi sớm và thường gặp ở
những bệnh nhi nặng tại các đơn vị hồi sức với tỷ lệ là 30% ở người lớn và
56,7% ở trẻ em, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh non tháng [3]. Albumin đóng vai trò
rất quan trọng trong việc duy trì áp lực keo huyết tương, vận chuyển các chất


2

phân tử nhỏ, tham gia hệ đệm giữ pH trong giới hạn bình thường, “dọn dẹp”
các gốc tự do trong viêm hay tham gia chức năng đông máu [4]. Do đó giảm
albumin máu ảnh hưởng đến thăng bằng toan kiềm, làm giảm khoảng trống
anion âm, làm lu mờ tình trạng toan chuyển hóa, nặng thêm rối loạn đông
máu [3]. Một vài nghiên cứu trên thế giới chỉ ra rằng giảm albumin máu làm
trầm trọng thêm tình trạng bệnh và tăng nguy cơ tử vong [5][6][7][8]. Tuy
nhiên, tại Việt Nam tầm quan trọng của hạ albumin máu ở trẻ đẻ non vẫn còn
là một vấn đề rất lớn và cần được quan tâm. Hiện nay chưa có nghiên cứu nào
về giá trị tiên lượng của nồng độ albumin máu với tình trạng nặng ở trẻ đẻ
non. Vì vậy tôi thực hiện đề tài“Nghiên cứu giá trị tiên lượng của nồng độ
albumin máu với tình trạng nặng ở trẻ đẻ non tại khoa sơ sinh Bệnh viện
Nhi Trung Ương” nhằm 2 mục tiêu:
1. So sánh giá trị tiên lượng của nồng độ albumin máu với thang điểm

CRIB đối với tình trạng nặng ở trẻ đẻ non.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến tình trạng hạ albumin máu ở
trẻ đẻ non.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Trẻ đẻ non
Thời kỳ sơ sinh là từ khi trẻ ra đời cho đến hết tuần thứ tư (28 ngày)
sau đẻ, là giai đoạn trẻ thích nghi với cuộc sống bên ngoài tử cung. Trong
thời kỳ này trẻ có những đặc điểm về sinh lý và bệnh lý riêng, thay đổi theo


4

từng tuần.
1.1.1. Định nghĩa
Theo Tổ chức Y tế thế giới, trẻ đẻ non (ĐN) là trẻ ra đời trước thời hạn
bình thường trong tử cung, có tuổi thai < 37 tuầnhoặc ít hơn 259 ngày kể từ
ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng và có khả năng sống được. Trẻ có khả
năng sống được là trẻ có tuổi thai ≥ 22 tuần hoặc cân nặng≥ 500g.
ĐN lại được chia thành 3 nhóm dựa vào tuổi thai: đẻ non vừa (32 – 37
tuần), đẻ rất non (28 – 32 tuần) và đẻ cực non (< 28 tuần).
22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

Đẻ cực non
Đẻ rất non

Đẻ non vừa
Sơ đồ 1.1. Phân loại trẻ đẻ non theo tuổi thai
1.1.2. Dịch tễ học
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, trên toàn cầu cứ 10 trẻ sinh ra thì có một trẻ
đẻ non. Mỗi năm trên thế giới có khoảng 15 triệu trẻ đẻ non được sinh ra,
riêng ở Hoa Kỳ là 60.000 trẻ đẻ non/năm, ở Việt Nam con số này là 100.000 –
120.000 trẻ đẻ non/năm. Trong số những trẻ đẻ non này, khả năng sống sót
tăng dần theo tuổi thai: dưới 22 tuần hầu như không có khả năng sống, trẻ


5

được 23 tuần thì khả năng sống sót là 19%, 24 tuần là 40%, 25 tuần là 66%,
26 tuần là 77%, 27 tuần là 87%, 28 tuần là 92% và 29 tuần tương ứng với
95%. Theo một nghiên cứu năm 2011: có 0,7% trẻ sinh ra trước 24 tuần,
31,2% trẻ sinh ra lúc 24 tuần, 59,1% ở tuần 25 và 75,3% ở tuần thứ 26 sống
sót sau khi xuất viện. So với năm 1997, tỷ lệ trẻ sơ sinh sống sót không mắc
bệnh trầm trọng trong năm 2011 tăng 14,4% (P <0.001) ở tuần lễ 25 đến 29 và
6% (P < 0.001) ở 30 đến 31 tuần nhưng không thay đổi đáng kể đối với những
trẻ sinh ra dưới 25 tuần [9].
Năm 2010, ước tính có khoảng 14,9 triệu trẻ sơ sinh ĐN, chiếm 11,1%
tổng sinh sản trên toàn thế giới, từ 5% ở một số nước châu Âu đến 18% ở một
số quốc gia ở châu Phi. Hơn 60% trẻ sơ sinh chào đời sinh ra ở Nam Á và tiểu
vùng Sahara, nơi có 52% số người sinh sống trên toàn cầu. ĐN cũng ảnh
hưởng đến các nước giàu, ví dụ Hoa Kỳ có tỷ lệ cao và là một trong mười
quốc gia có số ĐN cao nhất [9].Tại Việt Nam, theo nghiên cứu gần đây tại
bệnh viện phụ sản trung ương của Trần Quang Hiệp, tỷ lệ ĐN trong 3 năm từ
1998 – 2000 là 10,32% [10].
ĐN liên quan đến tỷ lệ tử vong sơ sinh và tỷ lệ mắc bệnh lâu dài như các
vấn đề về hô hấp, học tập, bại não và các vấn đề về hành vi. Trẻ ĐN có rất

nhiều nguy cơ: suy hô hấp liên quan đến bệnh màng trong hoặc chậm tiêu
dịch phổi, xuất huyết não – màng não do sự chưa trưởng thành về mặt cấu
trúc và chức năng não nói chung và hệ thống mạch máu não nói riêng, các
bệnh lý tim bẩm sinh, hạ thân nhiệt do trung tâm điều nhiệt chưa hoàn chỉnh,
viêm ruột hoại tử do nhu động ruột còn yếu hay các bệnh lý rối loạn chuyển
hóa bẩm sinh…
Mỗi năm trên thế giới có khoảng 4 triệu trẻ sơ sinh tử vong (TVSS)
trong 4 tuần đầu của cuộc đời, trong đó 98% các trường hợp TV này xảy ra ở
các nước đang phát triển. Trong số TVSS thì 70% TV trong tuần đầu sau sinh
(TVSS sớm) và 30% TV trong giai đoạn sơ sinh muộn. TVSS chiếm khoảng
40% trong tổng số trẻ TV dưới 5 tuổi và chiếm trên 50% số trẻ TV dưới 1


6

tuổi. Năm 2015 có trên 850.000 trẻ tử vong ở 22 và 23 tuần tuổi thai. Chính vì
vậy ĐN thực sự là vấn đề rất đáng lo ngại, với hơn 1 triệu trẻ em tử vong mỗi
năm do biến chứng của đẻ non, hầu hết ở các nước đang phát triển [11].
Ở Việt Nam, theo ước tính của Bộ Y tế, tỷ lệ TVSS chiếm khoảng
18/1000 số trẻ sinh ra. Theo các thống kê hàng năm, TVSS chiếm tới 1/3 tổng
số TV chung và nguyên nhân chính gây TVSS vẫn là ĐN. Theo Vũ Thị Vân
Yến và Nguyễn Ngọc Lợi (2012) nghiên cứu trong tổng số hơn 29.000 trẻ
sinh ra tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương thì tỷ lệ TVSS chiếm 13,7%. Trong
đó, đa số là ĐN (< 28 tuần tuổi thai) và có cân nặng thấp (< 1000g). Theo Chu
Văn Tường, tỷ lệ TVSS do ĐN chiếm 50% tổng số TVSS nói chung. Còn
theo thống kê của Bệnh viện Nhi Trung ương, mỗi năm có khoảng 4000 –
5000 trẻ sơ sinh nhập viện tại khoa Sơ sinh và có khoảng 700 trẻ TV và nặng
xin về. Những năm gần đây tỷ lệ này đang có xu hướng giảm dần, năm 2008
là 21,8%, năm 2009 là 17,59%, năm 2010 là 14,76% và năm 2012 còn dưới
10%. Còn tính chung cả nước, theo thống kê của tổ chức Save the Children tại

Việt Nam cho thấy, tỷ lệ TVSS đã giảm rõ rệt theo từng thập niên nhưng vẫn
ở mức cao.
(%)

15

12

< 37 tuần
11.55


7

9

< 2500gr
7.99

6

< 1500gr

< 32 tuần
3

1.93
1.42

1990

2000

2010

2012

Hình 1.1. Tỷ lệ sống của trẻ theo tuổi thai từ 1990 – 2012
1.1.3. Đặc điểm hình thể ngoài
- Cân nặng < 2500 g
- Chiều dài < 45 cm
- Da: càng non tháng da càng mỏng, đỏ, nhiểu mạch máu dưới da nổi rõ,
tổ chức mỡ dưới da phát triển kém. Trên da có nhiều lông tơ, tổ chức vú và
đầu vú chưa phát triển.


8

- Tóc ngắn, phía trán và đỉnh ngắn hơn phía chẩm. Móng chi mềm, ngắn
không chùm các ngón.
- Xương mềm, đầu to so với tỷ lệ cơ thể (1/4), các rãnh xương sọ chưa liền,
thóp rộng, cơ nhẽo, trương lực cơ giảm, tai mềm, sụn vành tai chưa phát triển.
- Các chi luôn trong tư thế duỗi (càng non tháng chi càng duỗi thẳng).
- Thần kinh: luôn li bì ức chế, ít phản ứng, tiếng khóc nhỏ, các phản xạ
bẩm sinh yếu hoặc chưa có.
- Sinh dục ngoài: trẻ trai tinh hoàn chưa xuống hạ nang, trẻ gái môi lớn
chưa phát triển không che kín âm vật và môi nhỏ, không có hiện tượng biến
động sinh dục như sưng vú, ra huyết…
1.1.4. Đặc điểm sinh lý bệnh
+ Hô hấp:

Lồng ngực trẻ đẻ non hẹp, xương sườn, cơ liên sườn chưa phát triển làm
hạn chế di động lồng ngực, trẻ khóc yếu, thở không đều, thời gian ngừng thở
dài. Phổi chưa trưởng thành, phế nang khó giãn nở, dịch phổi tiêu chậm, các
mao mạch phổi tăng tính thấm nên dễ sung huyết hoặc xuất huyết, kém tổng
hợp surfactant, thể tích khí thở rất thấp (trẻ 1500g là 15 ml/lần bằng 1/2 trẻ đủ
tháng) do đó trẻ rất dễ bị suy hô hấp, đặc biệt là bệnh màng trong. Ngoài ra
trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh nên trẻ có cơn ngừng thở, đặc biệt trẻ dưới
35 tuần thai.


9

+ Tuần hoàn:
Tim to tròn, tỷ lệ tim ngực > 0.55, thất phải lớn hơn thất trái do đó điện
tâm đồ có trục phải. Ống động mạch và lỗ Botal đóng chậm sau đẻ vài tuần vì
vậy khi trẻ bị suy hô hấp các shunt ở phổi tăng thì càng đóng chậm, nhịp tim
phụ thuộc hoàn toàn vào hô hấp. Mạch dao động tù 90 – 220 lần/phút, các
mao mạch nhỏ, số lượng ít, tổ chức thành mạch chưa phát triển, dễ vỡ, dễ
thoát quản, các tế bào máu và cá yếu tố đông máu đều giảm, tiểu cầu ít, chức
năng kém; các vitamin A, D, E, K… đều thiếu do đó trẻ đẻ non rất dễ bị
nhuyễn não chất trắng do thiếu oxy, dễ bị xuất huyết nhất là xuất huyết não –
màng não.
+ Thần kinh:
Tổ chức não chứa nhiều nước, não mềm nhẽo, mặt não nhẵn lì. Hồi não
chưa hình thành, thần kinh vỏ não chưa hoạt động, các phản xạ bẩm sinh yếu
hoặc chưa có. Các mạch máu não có tính thấm cao và thiếu các men chuyển
hóa nên dễ bị tổn thương, xuất huyết. Trung tâm điều nhiệt chưa hoàn chỉnh
nên rất dễ hạ thân nhiệt.
+ Tiêu hóa:
Dạ dày nhỏ tròn, nằm ngang và cao sát cơ hoành, dung tích nhỏ chỉ 5 –

10 ml dễ giãn nên trẻ dễ nôn trớ sau ăn, các men tiêu hóa nói chung ít nên khả
năng hấp thu kém, phản xạ bú yếu hoặc chưa có ở những trẻ quá non (< 28
tuần), nhu động ruột yếu dễ viêm ruột hoại tử.


10

Gan chưa trưởng thành, chức năng gan kém, hầu như không có glycogen
vì glycogen chỉ tích lũy ở gan từ tuần thứ 35 bào thai, gan không sản xuất
được một số men chuyển hóa như carboic anhydrase, glucuronyl –
transferase… do đó trẻ đẻ non thường có vàng da đậm kéo dài, dễ hạn đường
máu, thiếu oxy, tan máu.
+ Chức năng thận:
Thận chưa trưởng thành, hoạt động kém, chức năng lọc và đào thải chưa
hoàn chỉnh, những ngày đầu sau đẻ thận giữ nước và muối nhiều nên dễ bị
phù, giữ các chất độc, điện giải nên kali thường cao.
+ Chức năng chuyển hóa các chất:
Tỷ lệ nước trong cơ thể của trẻ đẻ non cao hơn trẻ đủ tháng, nước ở gian
bào nhiều, thải kali chậm, dự trữ sắt ít, thiếu hầu hết các vitamin, chuyển hóa
protid kém vì thiếu men, sự hấp thụ và chuyển hóa lipid đều hạn chế, do đó
càng cần sữa mẹ.
+ Nội tiết:
Tuyến yên hoạt động ngay sau sinh giúp trẻ nhanh chóng thích nghi với
môi trường bên ngoài.
Tuyến giáp hoạt động từ tháng thứ 3 trong thời kỳ bào thai, thyroxin xuất
hiện từ tháng thứ 6 – 8 thai kỳ. Khi ra đời, nhiệt độ bên ngoài thấp, tuyến giáp
tăng tiết thyroxin để huy động chất béo tăng cung cấp năng lượng. Nhưng khả


11

năng này hạn chế ở trẻ đẻ non.
Tuyến phó giáp trạng hoạt động chưa hoàn chỉnh, dễ bị suy nếu thường
xuyên thiếu calci máu.
Tuyến tụy hoạt động ngay sau sinh, tiết insulin nên trẻ dễ hạ đường huyết.
Tuyến thượng thận tương đối to, hoạt động sớm hơn cả phần vỏ lẫn phẩn
tủy, ở trẻ đẻ non rất dễ xuất huyết.
+ Điều hòa thân nhiệt:
Trung tâm điều nhiệt chưa hoàn chỉnh, da mỏng, diện tích da tương đối
rộng do cân nặng thấp, khả năng điều nhiệt kém, dễ mất nhiệt, làm cho nhiệt
độ cơ thể của trẻ đẻ non phụ thuộc hoàn toàn vào nhiệt độ môi trường.
+ Khả năng miễn dịch:
Khả năng bảo vệ cơ thể chống nhiễm khuẩn rất kém, chưa phát triển
hoặc phát triển không đầy đủ:
Bạch cầu, đại thực bào chưa trưởng thảnh, hoạt động kém.
Bổ thể không qua rau thai nên không có.
Globulin thiếu hụt cả về chất và lượng, IgG do mẹ truyền qua rau thai nhưng
do đẻ non nên có ít, IgA, IgM…chưa có, khả năng tự tạo miễn dịch yếu.


12

Da mỏng, độ toan thấp nên ít có tác dụng kháng khuẩn.
Do đó trẻ đẻ non rất dễ bị nhiễm khuẩn và có tỷ lệ tử vong cao.
1.2. Các thang điểm đánh giá tình trạng nặng ở trẻ sơ sinh
1.2.1. Các thang điểm áp dụng cho trẻ sơ sinh
Trước đây tình trạng nặng ở trẻ sơ sinh chỉ đánh giá dựa vào cân nặng
hoặc tuổi thai, giá trị tiên lượng không cao. Hiện nay các nhà sơ sinh học dựa
vào một số thang điểm sau [12]:
+ CRIB (Clinical Risk Index for Babies): thang điểm về chỉ số nguy cơ

lâm sàng đối với trẻ sơ sinh, áp dụng cho trẻ có cân nặng < 1500g và/hoặc
tuổi thai < 31 tuần trong 12 giờ đầu tiên sau sinh. Thang điểm này gồm 6 biến
số: tuổi thai, cân nặng, DTBS, kiềm dư max, FiO2 min, FiO2 max.
+ CRIB – II: là thang điểm được cải tiến từ thang điểm CRIB và được
công bố gần đây, chưa được sử dụng rộng rãi. Thang điểm này áp dụng cho
trẻ có tuổi thai < 32 tuần và gồm 5 biến số: cân nặng theo tuổi thai, nhiệt độ,
giới tính, kiềm dư. Tuy nhiên cách tính điểm khá phức tạp vì ứng với mỗi cân
nặng và tuổi thai tương ứng với 1 điểm khác nhau.
+ SNAP (Score for Neonatal Acute Physiology): là thang điểm sinh lý
cấp cho trẻ sơ sinh trong giai đoạn chu sinh. Thang điểm này gồm 28 biến số
được thu thập trong 24 giờ tuổi đầu tiên trên lâm sàng và kết quả các xét
nghiệm máu.
+ SNAP – PE (SNAP Perinatal Extension): thang điểm sinh lý cấp đối


13

với trẻ sơ sinh mở rộng. Thang điểm này gồm thang điểm SNAP cộng thêm 3
biến: cân nặng, Apgar < 7 trong 5 phút, tuổi thai.
+ SNAP II: thang điểm sinh lý cấp đối với trẻ sơ sinh trong giai đoạn chu
sinh. Được cải tiến từ thang điểm SNAP để cho dễ thu thập số liệu, chỉ gồm 6
biến số: HA trung bình, nhiệt độ thấp nhất, tỷ lệ PaO 2/FiO2, pH, co giật phức
tạp, lượng nước tiểu.
+ SNAPPE – II: thang điểm SNAP II cộng thêm 3 biến số (cân nặng <
749g, Apgar < 7 trong 5 phút và tuổi thai).
+ MAIN (Morbidity Assessment Index for Newborns): thang điểm đánh
giá tình trạng bệnh cho trẻ sơ sinh. Thang điểm này gômg 47 biến số, chia
làm 4 mức độ dựa vào số điểm MAIN ≤ 300: bệnh rất nhẹ; 301 – 600: bệnh
nhẹ; 601 – 2000: bệnh nhẹ đến trung bình; > 2000: bệnh từ trung bình đến
nặng. Thang điểm này phức tạp, mất nhiều thời gian thu thập số liệu, khó

đánh giá.
+ NTISS (Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System): thang
điểm liệu pháp can thiệp. Thang điểm này gồm 59 biến số, dựa vào điều trị
nhiều hơn là đo các yếu tố bệnh lý do đó nó không có khả năng so sánh giữa
các bệnh viện.
+ Berlin score: được sử dụng ở Đức, gồm 5 biến số: cân nặng, mức của
RDS, điểm Apgar trong 5 phút, thông khí nhân tạo, kiềm dư.
+ NMPI (Neonatal Mortality Prognosis Index): là thang điểm dự đoán tử