Bệnh Án hậu phẫu

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

<b>BỆNH ÁN HẬU PHẪUI.Hành chính </b>

1. Họ và tên : NGUYỀN TRỌNG LIỄN 2. Tuổi : 49

3. Giới tính : Nam 4. Dân tộc : Kinh

5. Địa chỉ : Văn Môn – Yên Phong – Bắc Ninh

6. Ngày giờ vào viện: 12 giờ 10 phút, ngày 09/05/2024

<b>II.Lý do vào viện: </b>

Khám vào viện:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm mạc hồng

Huyết động ổn định, sốt 38ºCTim đều, phổi rõ, bụng mềmẤn điểm niệu quản (T) đau nhói NP Vỗ hơng lưng (T)<small>(+)</small> đau nhức nhiều

Chạm thận (T)<small>(+)</small>

2. Chuẩn đoán trước mổ

Ứ mủ thận (T) do sỏi khúc nối bể thận niệu quản (T)3. Các xét nghiệm cận lâm sàng giúp chuẩn đốn

 Cơng thức máu BC: 16,12 G/L

BC đa nhân trung tính: 12,67 G/L Máu lắng 18mm

 Sinh hóa máu

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

Urê: 7,1 mmol/l Creatimin: 120 umol/l Nước tiểu:

pH: 6

HC, BC, Pr, Ure, Bili (-)  Siêu âm:

- Thận trái: kích thước bình thường, nhu mơ dày bình thường,dài bể thậm giãn độ II,không sỏi, niệu quản đoạn trên giãn ~14mm đến đoạn cách bể thận 50mm, sỏi kích thước~14x8mm.

- Thận (P): kích thước bình thường, nhu mơ dày bình thường, dài bể thận khơng giãn,khơng sỏi, NQ khơng giãn khơng có sỏi.

- Bàng quang: thành giãn đều, nước tiểu trong, khơng có sỏi. Kết luận: Giãn dài bể thận NQ (T) do sỏi NQ đoạn 1/3 trên.

 X_quang: - Bóng thận 2 bên khơng to

- Hình ảnh cản quang dạng sỏi ngang mức L 3,4 trái4. Tường trình PT

- Ngày/giờ PT: 17 giờ 48 phút, ngày 09/05/2024, kết thúc mổ 20 giờ 22 phút ngày 09- Phương pháp PT: Lấy sỏi đặt JJ bể thận – NQ (T)

- Trình tự PT:

+ Đặt trocar lưng (T), tạo khoang sau phúc mạc

+ Kiểm tra khoang sau phúc mục thâm nhiễm, viêm dính nhiều tổ chức mỡ xungquanh

+ Kiểm tra bể thận giãn, viêm nhiễm nhiều, dễ chảy máu, nguyên nhân do khúcnối bể thận niệu quản kích thước 1x1,5cm

+ Mở nhỏ

+ Mở bể thận thấy dịch nước tiểu đục + Lấy sỏi

+ Bơm rửa thận + Đặt JJ

+ Khâu lại bể thận – NQ + Đặt dẫn lưu sau PM + Đóng vết mổ 5. Chuẩn đoán sau mổ

- Ứ mủ thận (T) do sỏi khúc nếr bể thận NQ (T)6. Diễn biến sau mổ

- HP ngày 1: Bệnh nhân tỉnh

Sonde tiểu ra khoảng 400ml nước tiểu vàng trong 4 giờ, nước tiểu màu hồng Vết mổ khô, đau nhiều, không tấy đỏ.

- HP ngày 2: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Sonde tiểu ra khoảng 2l nước tiểu trong vàng hồng

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

Dẫn lưu vết mổ ra ít dịch hồngVết mổ khơ, đau ít tại vết mổ - HP ngày 3, 4: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Sonde tiểu ra được ~2l nước tiểu trong Dẫn lưu ra ít dịch

Khơng sốt, không phù Không XHDD

Tuyến giáp không to

Hạch vi ngồi khơng sờ thấy  Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 80ml/phHA: 120/80mml/lgNhiệt độ: 36,5ºCNhịp thở: 20l/ph2. Khám bụng

- Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở

- Vết mổ khô, chân chỉ không sưng đỏ, vết mổ không đau - Ống dẫn lưu ra khoảng ít dịch hồng

3. Hô hấp

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - RRPN rổ

- Khơng có bệnh lý4. Tuần hoàn

- Mỏm tim đập ở KLS V đường giữa đòn (T)- Tim nhịp đều, tần số 78l/ph

- Khơng có tiếng tim bệnh lý 5. Các cơ quan khác

- Chưa phát hiện bất thường V. Tóm tắt bệnh án

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

Bệnh nhân nam, 49 tuổi, vào viện vì đau vùng thắt lưng (T), tiền sử sỏi thận bên trái 2năm trước, BN được chuẩn đoán ứ mủ thận (T) do sỏi khúc nếr thận NQ (T), đã phẫu thuậtsoi NQ (T). Hiện tại hậu phẫu ngày thứ 5 qua hỏi bệnh và thăm khám thấy:

HC tắc nghẽn niệu quản (-)

HC nhiễm khuẩn tiết niệu (-), HC th N pháp vỗ hông lưng (-) , chạm thận (-)Vết mổ khô, không sưng tấy đỏ

</div>