khảo sát sử dung ks và tình hình kháng thuốc tại khoa hồi swucs cấp cứu bv trưng vương

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH ðỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN
TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ðỘC
BỆNH VIỆN CẤP CỨU TRƯNG VƯƠNG
ThS. BS. Bùi Nghĩa Thịnh
1
, BS CKII. Phạm Anh Tuấn
2
, BS. Phạm Thị Huỳnh Giao
3
, ThS. BS. Nguyên Hồng Trường
1
,

BS Hòa
3
, ThS. BS. Nguyễn Thiên Bình
2
, BS. Nguyễn Thị Phương Lan
2
, BS. Nguyễn Anh Trí
2
, TS. BS ðỗ Quốc Huy
1,4

1
: Bộ môn Cấp Cứu Hồi Sức và Chống ðộc, ðại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch;
2
: Khoa Hồi Sức Tích Cực và Chống ðộc, bệnh viện Cấp Cứu Trưng Vương
3
: Khoa Xét Nghiệm bệnh viện Cấp Cứu Trưng Vương
4

: Bệnh viện Cấp Cứu Trưng Vương
Abstract: We conducted an study to investigate the patent of nosocomial bateria, and their resistance. The investigation
showed that the top 5 bacteria inducing hospital acquired infections (HAIs) in ICU, the Emergency Trưng Vương
hospital included Acinetobacter baumannii (32,3%), Staphylococcus aureus (15,4%), Klebsiella spp. (13,8%), E.coli
(9,7%), and Pseudomonas aeruginosa (7,7%). In which A. baumannii, Staphylococcus aureus, Enterococcus spp. is a
leading bacterium causing pulmonary infection (39,3%), blood side stream infection (40%) and urine track infection
(35%) respectively. A. baumannii resist over 80% to all most available antibiotics in the hospital, and only
cefoperazone/sulbactam seem to have effectiveness but the resistance rate is already 43,3%. E. coli and Pseudomonas
aeruginosa showed simmilar resistance patent. Staphylococcus aureus are almost MSSA accounting for 72,7%.

1. ðặt vấn ñề:
Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là một trong những thách thức và mối tuân tâm hàng ñầu tại
Việt Nam cũng như trên toàn thế giới. Những nghiên cứu gần ñây cho thấy NKBV làm tăng tỷ
lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện, tăng việc sử dụng kháng sinh, tăng ñề kháng kháng sinh
và tăng chi phí ñiều trị. Thống kê cho thấy tỷ lệ NKBV khoảng 5-10% ở các nước phát triển và
ở một số nước ñang phát triển tỷ lệ này lên ñến 25%
1
và tỷ lệ này còn cao hơn ở các khoa Hồi
Sức Tích Cực. NKBV cũng làm gia tăng tỷ lệ tử vong bệnh viện. Tại Cộng ðồng Châu Âu, tỷ lệ
tử vong do nhiễm trùng bệnh viện là 37.000 ca/năm
2
, còn tại Mỹ tỷ lệ này lên tới 99.000
ca/năm
3
. Các bệnh nguyên gây NKBV có mức ñộ ñề kháng kháng sinh cao hơn với các bệnh
nguyên gây nhiễm khuẩn cộng ñồng. ðồng thời các NKBV có thời gian nằm viện trung bình dài
hơn, từ 7-14 ngày. Do ñó, chi phí cho NKBV thường tăng gấp 2-4 lần so với các trường hợp
không NKBV. Chi phí phát sinh do NKBV tại Anh quốc là khoảng 1 tỷ ñô-là
1
còn tại Mỹ là 28-

45 tỷ ñô-la
3
.
Một trong những biện pháp ñể kiểm soát và không chế nhiễm trùng bệnh viện là chiến lược sử
dụng kháng sinh thích hợp và hiệu quả, bao gồm sử dụng kháng sinh dựa vào kinh nghiệm và
liệu pháp xuống thang. Việc lựa chọn ñúng và dùng ñúng thời ñiểm kháng sinh còn có tác dụng
(kháng sinh còn nhạy) quyết ñịnh tới thành công của ñiều trị. Tuy nhiên, mô hình vi khuẩn
kháng kháng sinh thay ñổi theo chính sách sử dụng kháng sinh của từng bệnh viện, từng khoa;
thói quen sử dụng kháng sinh của các bác sỹ. Do vậy các bệnh viện khác nhau sẽ có mô hình vi
khuẩn kháng kháng sinh khác nhau, trong cùng bệnh viện các khoa khác nhau sẽ mô hình vi
khuẩn kháng kháng sinh khác nhau. Thậm chí trong cùng một khoa, mô hình vi khuẩn kháng
kháng sinh cũng sẽ thay ñổi theo thời gian. Trong thời gian qua bệnh viện Cấp Cứu Trưng
Vương chưa có một nghiên cứu nào về tình hình NKBV tại khoa HSTC cũng như vi khuẩn và
tính kháng thuốc của các tác nhân thường phân lập ñược tại khoa HSTC nói riêng và nhiều khoa
khác trong bệnh viện nói chung.
Nhằm bước ñầu xác ñịnh mô hình vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện và ñánh giá tình hình
kháng thuốc của các vi khuẩn này, qua ñó góp phần giúp các bác sỹ làm việc trong khoa Hồi
Sức Tích Cực và Chống ðộc dễ dàng lựa chọn ñược thuốc kháng sinh còn có tác dụng cho các
bệnh nhân bị nhiễm trùng bệnh viện, chúng tôi tiến hành ñề tài khảo sát tình hình ñề kháng
kháng sinh của vi khuẩn tại khoa Hồi Sức Tích Cực và Chống ðộc, bệnh viện Cấp Cứu Trưng
Vương.
2. ðối tượng và phương pháp nghiên cứu:
Thiết kế nghiên cứu: ðây là nghiên cứu hồi cứu có phân tích, dựa trên việc nghiên cứu hồ sơ
bệnh án của khoa Hồi Sức Tích Cực và Chống ðộc bệnh viện Cấp Cứu Trưng Vương và kết quả
cấy vi khuẩn của khoa Xét Nghiệm bệnh viện Cấp Cứu Trưng Vương trong thời gian từ
1/1/2010 tới 30/6/2010.
ðối tượng nghiên cứu:
- Chọn bệnh: Tất cả các hồ sơ bệnh án có kết quả vi khuẩn ñược phân lập dương tính từ các
bệnh phẩm ñược lấy từ các nhiễm trùng của bệnh nhân nằm ñiều trị tại khoa Hồi Sức Tích
Cực và Chống ðộc trong thời gian 1/1/2010 tới 30/6/2010. chỉ chọn các vi khuẩn ñược phân

lập từ các bệnh phẩm có giá trị (vd bệnh phẩm ñàm: có bạch cầu > 25, tế bào biểu mô < 10
trên vi trường x 100; bệnh phẩm nước tiểu khi có lượng vi khuẩn > 10
5
CFU/ml…). Các vi
khuẩn ñược thực hiện kháng sinh ñồ với các thuốc hiện có trong ñiều kiện bệnh viện Cấp
Cứu Trưng Vương
- Loại trừ: ðối với các bệnh phẩm tạp nhiễm.
Thu thập số liệu: sử dụng bảng câu hỏi. Số liệu ñược quản lý bằng phần mêm Access.
Phân tích số liệu: sử dụng phần mềm Exel và phương pháp thống kê mô tả.

3. Kết quả nghiên cứu:
Có 184 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn ñược ñưa vào nghiên cứu, trong ñó có 94 nam, 90 nữ,
với ñộ tuổi trung bình là 67,6 (nhỏ nhất là 18 tuổi, lớn nhất là 101). Từ các bệnh nhân này chúng
tôi thu thập ñược 476 mẫu bệnh phẩm chủ yếu là ñàm (229 mẫu), máu (152 mẫu) và nước tiểu
(67 mẫu). Trong ñó hầu hết là các mẫu bệnh phẩm ñơn nhiễm và chỉ có 16 mẫu bệnh phẩm ña
nhiễm.
Hình 1 cho thấy nhóm nghiên cứu có tỷ lệ nam
nữ là khá cân bằng, và hầu hết các bệnh nhân
trong nhóm nghiêu cứu có ñộ tuổi khá lớn
(nằm ở ngưỡng 70-90 tuổi). ðây là nhóm bệnh
nhân có sức ñề kháng và khẳ năng miễn dịch
suy giảm nên rất dễ phát triển các NKBV
Có khoảng 40% mẫu bệnh phẩm cho kết quả
dương tính, trong ñó chủ yếu là bệnh phẩm
ñàm. Khả năng dương tính trong các mẫu bệnh
phẩm máu là 16,4% khá thấp khi so với mẫu
bệnh phẩm ñàm (61,1%). Các mẫu cấy máu
chủ yếu chỉ ñược làm 1 lần chiếm 68%.
Khi khảo sát các mẫu bệnh phẩm dương
tính, chúng tôi nhận thấy 5 vi khuẩn hàng

ñầu gây nhiễm khuẩn bệnh viên là
Acinetobacter baumannii (32,3%),
Staphylococcus aureus 15,4%, Klebsiella
spp. (13,8%), E.coli (9,7%), Pseudomonas
aeruginosa (7,7%). Trong ñó Acinetobacter
baumannii ñược phân lập chủ yếu tại bệnh
phẩm ñàm (39,3%), và cũng là nguyên
nhân gây bệnh tại phổi nhiều nhất.
Staphylococcus aureus chủ yếu ñược phân
lập trong máu (40%) và Enterococcus spp.
ñược phân lập chủ yếu trong nước tiểu
(35%).
Kết quả phân tích mức ñộ ñề kháng của
A. baumannii với các kháng sinh sẵn có
-5
5
15
25
35
45
Ac
i
St
a
ph
Kle
b
E.C
ol
i

Ps
e
u
EnteroC
Str
ep
Pr
o
t
eus
St
eno
Khá
c
Hình 2: Phân bố vi khuẩn theo mẫu bệnh phẩm
Máu ðàm Nước tiểu khác Chung
Hình 3: Mức ñề kháng kháng sinh của Acinetobacter baumannii
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
AC Cr Cz Cm Gm Ak Tb Ne Ci Im Me SCf SAm TiC Cl
Mức ñề kháng kháng sinh

trong bệnh viên Cấp Cứu Trưng Vương ñược trình bày trong hình 3. Phân tích cho thấy
Acinetobacter baumannii có mức ñộ ñề kháng rất cao với hầu hết các kháng sinh. Hầu hết các
kháng sinh ñều kháng tới hơn 80% như Gentamycin (95,5%), Cefepime (89,9%), Tobramycin
(87%), Ceftazidime (81,5%). Thậm chí 2 kháng sinh chủ lực thường ñược sử dụng như cứu
cánh cuối cùng trong khoa HSTCCð cũng có tỷ lệ rất cao: Imipenem/Cilastatin 79,3% và
Meropenem 77,4%. Trong số các kháng sinh sẵn có trong bệnh viện chỉ còn có
Cefoperazone/Sulbactam là có có tác dụng với A. baumannii tuy nhiên tỷ lệ kháng cũng ñã lên
tới 43,4%.
Tỷ lệ ñề kháng của E.coli với các kháng sinh sẵn có trong bệnh viện ở mức ñộ khá cao. Kháng
sinh hàng ñầu Gentamycine và kháng sinh ưa chuộng ceftriaxone bị ñề kháng lần lượt tới 51,1%
và 77,8%. Thậm chí Imipenem/Cilastatin và Meropenem cũng có tỷ lệ ñề kháng lên tới khoảng
20% (lần lượt là 21,4% và 18,8%)
Kết quả phân tích mức ñề kháng kháng
sinh của Pseudomonas aeruginosa ñược
trình bày trong hình 4. Tỷ lệ kháng của P.
aeruginosa với Imipenem/Cilastatin là khá
cao lên tới 50%, trong khi ñó Meropenem
chỉ có 18,2%. Một ñiều ñặc biệt là
Ceftazidime và Cefepime có mức kháng
khá thấp với Pseudomonas aeruginosa với
tỷ lệ lần lượt là 11,1% và 10%.
Klebsiella spp. có mức ñộ ñề kháng kháng
sinh thấp nhất trong số các vi khuẩn gây
NKBV tại khoa HSTCCð. Mức ñộ ñề kháng cao nhất là Ceftazidime (27,3%),
Cefoperazone/Sulbactam (23,1%). Các kháng sinh mạnh là Imipenem/Cilastatin và Meropenem
còn khá nhậy với Klebsiella spp. với tỷ lệ kháng lần lượt là 5,6% và 4,3%.
Staphylococcus aureus có tỷ lệ nhậy khá cao với Oxacillin (72,7%) và Vancomycin (60,7%).
Tuy nhiên Ampicilin, Penicillin và Erythromycin ñã bị kháng hoàn toàn.
Enterococcus spp. có tỷ lệ kháng gần như hoàn toàn với Erythromycin, Oxacillin, nhưng còn
khá nhậy với Ampicillin, Vancomycin và Chloramphenicol với tỷ lệ nhậy tương ứng là 66,7%,

60%, và 88,9%.

4. Bàn luận:
Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện ở khoa Hồi Sức Tích Cực và Chống ðộc, bệnh viện
Cấp Cứu Trưng Vương tương ñồng với báo cáo của ASTS Việt Nam năm 2006 khi khảo sát vi
khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại các bệnh viện lớn như bệnh viện Bạch Mai, Chợ Rẫy,
Trung Ương Huế. Tuy nhiên trong báo cáo của ASTS 2006, Acinetobacter baumannii (12,2%)
4

chỉ ñứng hàng thứ 3, con kết quả của chúng tôi, Acinetobacter baumannii ñứng hàng ñầu với tỷ
lệ nhiễm lên tới 32,3%. ðiều này ñược lý giải bởi tỷ lệ viêm phổi do thở máy khá cao ví dụ tại
các khoa hồi sức Chợ Rẫy là 45%, Nhân Dân Gia ðịnh là 45,2%. Tỷ lệ viêm phổi do thở máy
tại khoa Hồi Sức Tích Cực và Chống ðộc là do Acinetobacter baumannii lên tới 39,3%. Tỷ lệ
nhiễm Staphylococcus aureus là rất cao (15,4%) khi so sánh với tỷ lệ nhiễm Staphylococcus
aureus của khoa Hồi Sức Tích Cực bệnh viện Chợ Rẫy (8,8% năm 2003 và 5,9% năm 2004). Tỷ
lệ này càng có ý nghĩa hơn khi so sánh với tỷ lệ 7,7% bị nhiễm trùng vết mổ do Staphylococcus
aureus ở các nhóm bệnh nhân ñã mang mầm bệnh trong mũi
5
. Tỷ lệ trong nhiễm khuẩn máu do
Staphylococcus trong nghiên cứu là rất cao lên tới 40%. Việc nhiễm khuẩn Staphylococcus
aureus cao có thể liên quan tới tỷ lệ loét tỳ ñè rất cao, việc phát triển và phổ biến các kỹ xâm lấn
mạch máu gần ñây và tỷ lệ rửa tay rất thấp của các nhân viên y tế trong khoa Hồi Sức Tích Cực
và Chống ðộc.
Hình 4: Mức ñề kháng kháng sinh Pseudomonas aeruginosa
0
10
20
30
40
50

60
70
80
90
100
Cz Cm Gm Ak Tb Ne Ci Im Me SCf
Mức ñề kháng kháng sinh
Về mức ñộ kháng, chúng tôi nhận thấy Acinetobacter baumannii có mức ñộ kháng rất cao với 2
thuốc kháng sinh chủ lực dùng cho các nhiễm trùng bệnh viện là Imipenem 79,3% và
Meropenem là 77,4%. Khi so sánh với kết quả nghiên cứu của Phạm Hùng Vân và nhóm
MIDAS năm 2009 (Imipenem kháng 51,1% và Meropenem kháng 47,3%), thì tỷ lệ của chúng
tôi là cao hơn rất nhiều và ñạt mức ñộ nguy hiểm. Có thể ñối tượng nhóm nghiên cứu của tác giả
Phạm Hùng Vân là bệnh phẩm phân lập từ các bệnh nhân ở các khoa lâm sàng, còn trong nghiên
cứu của chúng tôi, các bệnh phẩm ñều ñược phân lập từ các bệnh nhân nằm ñiều trị tại khoa Hồi
Sức Tích Cực và Chống ðộc. A. baumannii tại khoa HSTCCð bệnh viện Trưng Vương có một
ñặc ñiểm riêng biệt là kháng khá cao với Carbapenem và chỉ còn nhậy với
Cefoperazone/Sulbactam, trong khi tại các ñơn vị bạn A. baumannii vẫn còn nhậy với
Carbapenem. ðặc ñiểm này giống với sự phát triển của Acinetobacter ña kháng thuốc tại Hy
Lạp và Nam Mỹ
7,8
. Sự khác biệt này có thể ñược giải thích bằng sự ñột biết của chủng A.
baumannii tại bệnh viện Trưng Vương dưới áp lực của chọn lọc tự nhiên trong ñiều kiện sử
dụng rộng rãi Imipenem tại ñây. Giả thiết này cần có các nghiên cứu phân tích ñịnh gen vi
khuẩn ñể khẳng ñịnh. Như vậy trong bối cảnh khoa HSTCCð, các nhiễm khuẩn bệnh viện nói
chung và viêm phổi do thở máy nói riêng ñều có nguy cơ lớn nhiễm vi khuẩn A. baumannii với
tỷ lệ ñề kháng lên rất cao. Kháng sinh lựa chọn hàng ñầu trong trường hợp này là
Cefoperazone/Sulbactam. Tuy nhiên do tỷ lệ kháng của kháng sinh này cũng ñã lên tới 43,4%,
nên việc phối hợp thêm kháng sinh khác trong ñiều trị nhiễm khuẩn bệnh viện do A. baumannii
là cần thiết (có thể lựa chọn phối hợp với Colistin hoặc phối hợp với carbapenem liều cao). Gần
ñây nhiều tác giả nhiều tác giả ñã tiến hành sử dụng sulbactam liều cao lên tới 12g ñể ñiều trị A.

baumannii ña kháng thuốc
9
. Rất tiếc trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ ñặt khoanh giấy
Ampicillin/Sulbactam rất thấp nên không có ñủ cỡ mẫu ñể xác ñịnh mức ñộ kháng của
Ampicillin/Sulbactam.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, Pseudomonas aeruginosa ñề kháng mạnh với Imipenem (kháng
tới 50%) nhưng còn khá nhậy với Meropenem (kháng có 18,2%). ðối chiếu với kết quả của
Phạm Hùng Vân và nhóm MIDAS với tỷ lệ kháng của Pseudomonas aeruginosa cho Imipenem
20,7% là và Meropenem là 15,4% , chúng tôi thấy Pseudomonas aeruginosa tại khoa HSTCCð,
bệnh viện Trưng Vương có mức ñộ ñề kháng mạnh với Imipenem.
Một ñặc ñiểm ñặc trưng riêng trong mô hình vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện là tỷ lệ nhiễm
rất cao Staphylococcus aureus, nhưng lại là các trường hợp MSSA (chiếm tới 72,7%). Do không
ñịnh gen ñược vi khuẩn nên chúng tôi không biết liệu có chủng MSSA nào kháng với
Vancomycin hay chủng MRSA nào nhậy với Vancomycin. Tuy nhiên trong tình hình nhiễm
Staphylococcus aureus máu cao như hiện nay, việc ñiều trị dự phòng cho vi khuẩn này là cần
thiết ở các bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết.
5. Kết luận:
5.1. Mô hình vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện
- Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Hồi sức Tích cực và Chống ñộc là
Acinetobacter baumannii (32,3%), Staphylococcus aureus (15,4%), Klebsiella spp.
(13,8%), E.coli (9,7%), Pseudomonas aeruginosa (7,7%)
- Acinetobacter baumannii là vi khuẩn hàng ñầu gây nhiễm khuẩn hô hấp (39,3%)
- Staphylococcus aureus là vi khuẩn hàng ñầu gây nhiễm khuẩn máu (40%)
- Enterococcus spp. là vi khuẩn hàng ñầu gây nhiễm trùng ñường niệu (35%)
5.2. Mức ñộ kháng thuốc của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện
- A. baumannii có mức ñề kháng rất cao tới hơn 80% với hầu hết các loại kháng sinh
trong bệnh viện. ðặc biệt Imipenem và Meropenem tỷ lệ kháng cũng ñã lên tới lần lượt
là 79,3% và 77,4%. Chỉ duy nhất còn Cefoperazone/Sulbactam là còn nhậy với a.
baumannii nhưng tỷ lệ kháng cũng ñã lên tới 43,4%
- Staphylococcus aureus còn khá nhậy với Oxacillin (72,7%) và Vancomycin (60,7%)

- Pseudomonas aeruginosa kháng cao với Imepenem (50%) còn nhậy với Meropenem
(18,2%)
- E. coli kháng hầu hết các loại kháng sinh nhưng vẫn còn nhậy với Imepenem và
Meropenem
- Klebsiella spp. còn khá nhậy với hầu hết các loại kháng sinh.
6. Kiến nghị
6.1. ðối với ñiều trị
- ðối với các trường hợp nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm
khuẩn tại khoa Hồi Sức Tích Cực và Chống ðộc nên phối hợp ñiều trị dự phòng tụ cầu
vàng. Có thể sử dụng kháng sinh nhóm oxacillin hoặc vancomycin
- ðối với các nhiễm trùng hô hấp tại khoa Hồi Sức Tích Cực và Chống ðộc, cần phải
ñiều trị bao vây Acinetobacter baumannii với kháng sinh lựa chọn hàng ñầu là
Cefoperazone/Sulbactam. Cân nhắc việc ñiều trị phối hợp với Colistin hoặc Sulbactam
ñơn chất trong trường hợp kháng Cefoperazone/Sulbactam.
6.2. ðối với khoa Xét Nghiệm
- Tiến hành thường xuyên nghiên cứu giám sát vi khuẩn kháng kháng sinh tại khoa Hồi
Sức Tích Cực và Chống ðộc cũng như toàn bệnh viện 6 tháng/1 lần.
- Chuẩn bị các ñĩa kháng sinh cho kháng sinh Colistin ñể phục vụ công tác giám sát
kháng kháng sinh trong thời gian tới
6.3. ðối với khoa Chống Nhiễm Khuẩn
- Phối hợp với khoa Hồi Sức Tích Cực và Chống ðộc giám sát ca NKBV thường quy và
phản hồi kịp thời cho nhà lâm sàng và KSNK.
- Tiến hành chương trình giám sát rửa tay thường xuyên tại khoa HSTCCð
- Tiến hành giám sát các trường hợp bị mắc MRSA, VRE, ESBL và vi khuẩn ña kháng
thuốc
7. Tài liệu tham khảo
1. WHO. World Alliance for Patient Safety. Global Patient Safety Challenge Program 2005-
2006. Geneva Switzerland.
2. European Center for Disease Prevention and Control. Annual Epidemiological Report on
Communicable Diseases in Europe. Available at:

Accessed July
2009.
3. Ayesha Mirza, Haidee T Custodio;. Hospital-Acquired Infections. Available at
Accessed 20/6/2010
4. Nghiên cứu ASTS 2006,
5. Lonneke G.M. Bode et al. Preventing Surgical-Site infections in Nasal Carriers ò
Staphylococcus aureus
6. Phạm Hùng Vân và nhóm nghiên cứu MIDAS. Nghiên cứu ña trung tâm về tình hình ñề
kháng của trực khuẩn gram (-) dễ mọc kết quả trên 16 bệnh viện tại Việt Nam.
7. Falagans ME, et al. Secular trends of antimicrobial resistance of blood isolates in a newly
founded Greek hospital . BMC 2006, 6:9.
8. Guzmán-Blanco M, et al. Bacterial resistance to antimicrobial agent in Latin America. Infect
Dis Clin North Am 2000; 14: 67-81