VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN (Kỳ 5) pps

VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN
(Kỳ 5)
2. Điều trị ngoại khoa:
a. Mục đích cơ bản của điều trị ngoại khoa cho VNTMNK là lấy đi những
mảnh sùi hoặc hoại tử mà không thể điều trị nội khoa đợc, sửa lại van hoặc thay
van bị tổn thơng.
b. Chỉ định điều trị ngoại khoa cho VNTMNK là một quyết định khó khăn
nhng rất cần thiết trong một số hoàn cảnh. Khi chỉ định phải cân nhắc nhiều yếu tố
và phải chú ý tới thời điểm can thiệp (bảng 16-4).
c. Suy tim tiến triển là một trong những chỉ định chính, vì có tới 90 % chết
vì suy tim nếu không đợc can thiệp kịp thời.
d. VNTMNK ở van nhân tạo thờng đòi hỏi kết hợp điều trị nội và ngoại
khoa.
e. Thời khoảng dùng kháng sinh sau khi mổ ở bệnh nhân VNTMNK còn
cha thống nhất. Các tác giả cho rằng, nếu mảnh sùi (hoặc áp xe lấy ra trong mổ
cấy có vi khuẩn thì thời gian điều trị sau mổ phải dài bằng một liệu trình đầy đủ
cho điều trị VNTMNK.
Bảng 16-4. Chỉ định phẫu thuật khi VNTMNK.
Chỉ định rõ ràng:
- Suy tim không khống chế đợc do tổn thơng van.
- Van nhân tạo không ổn định.
- Không khống chế đợc hoặc không thể khống chế đợc nhiễm khuẩn (ví dụ
do nấm hoặc Enterocuccus kháng thuốc kháng sinh).
- Tắc mạch tái phát.
Chỉ định tơng đối:
- Tổn thơng lan rộng quanh van (dò, ápxe).
- Tổn thơng van tự nhiên sau khi đã điều trị tối u.
- VNTMNK mà cấy máu âm tính có sốt dai dẳng không giải thích đợc.
- Mảnh sùi to (>10mm) với nguy cơ tắc mạch cao.
VI. Phòng ngừa VNTMNK
Đây là công tác đặc biệt quan trọng đòi hỏi tất cả các thầy thuốc thực hành

cần nắm rõ. Về nguy cơ đã đợc trình bày ở bảng 16-5, trong đó những bệnh nhân
có nguy cơ cao và vừa cần phải đợc phòng ngừa đúng mức khi làm các thủ thuật.
Bảng 16-5. Thủ thuật có nguy cơ VNTMNK cao và vừa.
Các thủ thuật răng miệng, họng:
- Các thủ thuật răng miệng có thể gây chảy máu.
- Cắt amidan hoặc nạo VA.
- Soi thanh quản bằng ống soi cứng.
Các thủ thuật tiêu hoá:
- Các phẫu thuật liên quan đến niêm mạc ruột.
- Thủ thuật gây xơ trong giãn tĩnh mạch thực quản.
- Phẫu thuật đờng mật.
- Nội soi đờng mật.
Các thủ thuật đờng tiết niệu:
- Soi bàng quang.
- Nong niệu đạo.
- Phẫu thuật tiền liệt tuyến.
Các thủ thuật khác: Chích, dẫn lu các ổ nhiễm trùng.
Bảng 16-6. Chế độ kháng sinh phòng ngừa VNTMNK trong một số thủ
thuật.
Bệnh cảnh Loại kháng sinh Liều dùng
A. Chế độ cho các thủ thuật răng,miệng, đờng hô hấp, thực quản
Ch
ế độ
phòng chuẩn.
Amoxicillin 2g, uống 1 giờ tr
ớc khi
làm thủ thuật.
Tr
ờng hợp
không uống đ

ợc
kháng sinh.
Ampicillin 2g, tiêm TM ho
ặc TB 30
phút trớc thủ thuật.
Tr
ờng hợp dị
ứng với Penicillin.
Clindamycin hoặc
Cephalexin hoặc
600mg, uống 1 giờ tr
ớc
thủ thuật.
Azithromycin. 2g, uống 1 giờ tr
ớc thủ
thuật.
500 mg, 1 giờ tr
ớc thủ
thuật.
B. Cho các thủ thuật đờng sinh dục tiết niệu, dạ dày ruột
Ở bệnh nhân
nguy cơ cao.
Ampicillin kết hợp với

Gentamicin (30 phút
trớc thủ thuật)
tiếp theo d
ùng
Ampicillin
hoặc

Amoxicillin (6
giờ sau).
2g, tiêm TM hoặc ti
êm
bắp.
1,5mg/kg, tiêm TM ho
ặc
tiêm bắp.
1g, tiêm TM hoặc ti
êm
bắp.
1g, uống.
Ở những
bệnh nhân nguy c
ơ
cao, d
ị ứng với
Penicillin.
Vancomycin k
ết hợp
với
Gentamycin (trong
1g, truy
ền TM trong
vòng 1-2 giờ.
1,5mg/kg tiêm TM ho
ặc
vòng 30 phút trớc thủ thuật). TB
Ở bệnh nhân
nguy cơ vừa.

Amoxicillin hoặc
Ampicillin.
2g, uống 1 giờ tr
ớc thủ
thuật.
2g, tiêm TM hoặc ti
êm
bắp trong vòng 30 phút tr
ớc thủ
thuật.
B
ệnh nhân
nguy cơ v
ừa, dị ứng
với Penicillin.
Vancomycin. 1g, truyền TM trong 1-
2
giờ và kết thúc 30 phút tr
ớc khi
làm thủ thuật.

Thực hành BỆNH TIM MẠCH NGUYỄN LÂN VIỆT (Chủ biên)
Tài liệu tham khảo
1. Baue A, Geha AS, Hammond GL, Laks H, Naunheim KS, eds. Glenn's
thoracic and cardiovascular surgery, 6th ed. Norwalk, CT: Appleton & Lange,
1996:1915-1930.
2. Braunwald E, ed. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine,
5th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1997:1077-1104.
3. Child JS, ed. Diagnosis and management of infective endocarditis.
Cardiol Clin North Am 1996;14.

4. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, et at. Prevention of bacterial
endocarditis: recommendations by the American Heart Association. Circulation
1997;96:358-366.
5. Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of
infective endocarditis: utilisation of specific echocardiographic findings. Am J
Med 1994;96:200-209.
6. Durack DT. Prevention of infective endocarditis. N Engl J Med
1995;332:38-44.
7. Farmer JA, Torre G. Endocarditis. Curr Opin Cardiol 1997;12:123-130.
8. Fauci AS, ed. Harrison's principles of internal medicine, 14th ed. New
York: McGraw-Hill, 1998:785-791.
9. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of
infectious diseases, 4th ed. New York: Churchill-Livingstone, 1995:740-799.
10. Mexander RW, Schlant RC, Fuster V, eds. Hurst's the heart. New
York: McGraw-Hill, 1998:2205-2239.
11. Murphy M. Infective endocarditis. In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ,
eds. Manual of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven, 2000.
12. Otto C. The practice of clinical echocardiography. Philadelphia: WB
Saunders, 1997:389-403.
13. Topol EJ, ed. Textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia:
Lippincott-Raven Publishers, 1998:607-637.
14. Von Reyn CF, Levy BS, Arheit RD, Friedland G, Crumpacker CS.
Infective endocarditis: an analysis based on strict case definitions. Ann Intern Med
1981;94: 505-518.
15. Wilson WR, Karchmer AW, Dajani AS, et al. Antibiotic treatment of
adults with infective endocarditis due to streptococci, enterococci, staphylococci,
and HACEK microorganisms. JAMA 1995;274: 1706-1713.