ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH (Kỳ 3) pps

ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH
(Kỳ 3)
Điều trị
Tuỳ từng trường hợp cụ thể mà ta bắt đầu bằng các phương pháp điều trị
thích hợp. Điều trị nội khoa là nền tảng và bắt đầu cho mọi trường hợp. Các biện
pháp điều trị tái tạo mạch (can thiệp nong hoặc đặt Stent ĐMV, phẫu thuật làm
cầu nối chủ-vành) rất quan trọng và là điều trị mang tính triệt để, cần được cân
nhắc trong từng tình huống cụ thể.
Mục tiêu của điều trị nội khoa
Nhanh chóng dùng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu.
Làm giảm đau ngực bằng các thuốc chống thiếu máu cục bộ cơ tim.
Các bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa cần được chỉ định can
thiệp cấp cứu. Với những bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị nội khoa cũng cần
được sàng lọc và xem xét chụp động mạch vành để quyết định tiếp hướng điều trị
tái tạo mạch cho bệnh nhân (nong ĐMV và/hoặc đặt Stent, mổ cầu nối ).
Các ưu tiên trong điều trị
Aspirin.
Giảm đau ngực bằng Nitrate và/hoặc chẹn bêta giao cảm.
Chống đông máu bằng Heparin hoặc Heparin trọng lượng phân tử thấp
(LMWH).
Các thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa tiểu cầu.
Thuốc chống ngưng kết tiểu cầu đường uống
Aspirin:
Cơ chế chống ngưng kết tiểu cầu của Aspirin là thông qua chẹn con đường
Thromboxan A2 làm bất hoạt tiểu cầu.
Tuy tác dụng của Aspirin được coi là yếu trong chống ngưng kết tiểu cầu
nhưng nhiều nghiên cứu đã chứng minh được là nó có thể làm giảm tới 50% tử
vong hoặc NMCT ở bệnh nhân ĐTNKÔĐ.
Thuốc có thể phát huy tác dụng ức chế Thromboxan A2 trong vòng 15
phút, nên cần cho ngay khi bệnh nhân nhập viện. Nên cho loại hấp thu nhanh
(BabyAspirin viên 81 mg nhai 4 viên). hoặc gói bột Aspegic (gói 100 mg) uống 3

gói.
Tuy còn bàn cãi về liều duy trì nhưng liều lượng ngay lúc đầu nên dùng
khoảng 300 mg để có thể đạt được khả năng tác dụng tối đa chống ngưng kết tiểu
cầu trong ngày đầu, những ngày sau có thể dùng liều từ 81 - 325 mg/ngày.
Tilcopidine (Ticlid) và Clopidogrel (Plavix):
Các thuốc này chống ngưng kết tiểu cầu thông qua con đường ức chế ADP
có liên quan hoạt hoá tiểu cầu, do đó khả năng chống ngưng kết tiểu cầu mạnh hơn
Aspirin.
Ticlopidine cần khoảng 2-3 ngày để đạt được hiệu quả tác dụng tối đa. Với
Clopidogrel thì thời gian này ngắn hơn đôi chút.
Tác dụng phụ: Ticlid có thể gây hạ bạch cầu máu (0,2 -5 % các trường
hợp), có thể gây hạ tiểu cầu máu kèm theo. Tác dụng phụ này ít gặp hơn đối với
Clopidogrel.
Liều lượng: Ticlid cho ngay 500 mg sau đó cho 250mg x 2 lần/ngày trong
những ngày sau. Plavix cho liều ban đầu 300 mg sau đó 75 mg/ngày.
Chỉ định: Vì lý do giá thành còn tương đối cao và vì tác dụng phụ nặng có
thể xảy ra nên các thuốc này chỉ nên chỉ định trong trường hợp bệnh nhân kém
dung nạp với Aspirin. Trong trường hợp có can thiệp đặt Stent ĐMV thì nên cho
thêm thuốc này phối hợp với Aspirin. Sau khi đặt Stent các thuốc này được dùng
tiếp trong 2-4 tuần rồi ngừng và chỉ tiếp tục cho Aspirin
Các thuốc chống đông
Heparin:
Vì cơ chế hình thành cục máu đông trong ĐTNKÔĐ, nên việc cho thuốc
chống đông là bắt buộc.
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc dùng Heparin phối hợp với Aspirin
trong ĐTNKÔĐ làm giảm nguy cơ tử vong và NMCT tới 33 % so với chỉ dùng
Aspirin đơn độc.
Thời gian dùng Heparin nên kéo dài khoảng 3-7 ngày, nếu dùng dài quá có
thể làm tăng nguy cơ gây hạ tiểu cầu máu của Heparin.
Hiệu ứng bùng lại (rebound) thiếu máu cơ tim cục bộ khi ngừng Heparin có

thể gặp là do hình thành huyết khối liên quan đến kích thích hoạt hoá tiểu cầu. Do
đó việc duy trì liên tục Aspirin là biện pháp tốt để phòng tránh hiệu ứng này.
Nên dùng Heparin theo đường truyền TM.
Liều dùng: Liều khuyến cáo hiện nay là liều tương đối thấp, tiêm ngay TM
60 UI/kg sau đó truyền TM liên tục liều 15 UI/kg/giờ. Cần kiểm tra thời gian
aPTT mỗi 6 giờ sao cho thời gian này đạt khoảng 50-70 giây.
Heparin có trọng lượng phân tử thấp (LMWH):
Lợi thế so với Heparin thường là: có thời gian tác dụng kéo dài, liều cố định
do dùng tiêm dưới da mà ít cần theo dõi bằng các xét nghiệm liên tục, ức chế cả
yếu tố Xa và IIa của tiểu cầu, ít gây giảm tiểu cầu máu.
Một số nghiên cứu cho thấy LMWH làm giảm 17 % tỷ lệ NMCT hoặc tử
vong ở bệnh nhân ĐTNKÔĐ so với dùng Heparin thường.
Liều lượng: Có nhiều loại LMWH trong đó có những loại hay được dùng:
tiêm dưới da:
Enoxaparin (Lovenox): 1mg/kg mỗi 12 giờ,
Dalteparin: 120 U/kg mỗi 12 giờ,
Nadroparin (Fraxiparin): 0,1 ml/10kg cân nặng, tiêm dưới da chia 2 lần
trong ngày.
Thuốc ức chế trực tiếp thrombin (Hirudin, Hirulog): Các thuốc này ức
chế trực tiếp thrombin nên có tác dụng chống đông khá mạnh. Tuy nhiên, cho đến
nay chúng chưa được chấp nhận để dùng thường quy trong ĐTNKÔĐ thay thế cho
Heparin. Chúng chỉ nên được dùng ở những bệnh nhân có tiền sử bị giảm tiểu cầu
do dùng Heparin.